EPOC

DEFINICIÓN

Es una enfermedad prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una reacción inflamatoria exagerada de la vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas o gases nocivos. Las exacerbaciones y comorbilidades que presenta cada paciente influyen en la gravedad de la enfermedad

FACTORES DE RIESGO

TABAQUISMO-Descenso acelerado del volumen de aire expulsado dentro del primer segundo de la maniobra espiratoria forzada en relación dosis-respuesta con el hecho de fumar cigarrillos-Prevalencia histórica en hombre, pero en los últimos 50 años ha aumentado en mujeres

EXPOSICIÓN LABORAL Y CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA

-Exposición generalizada a polvo en centros de trabajo-Extracción de carbón y oro en minas y polvo de algodón en algunas fabricas-En personas no fumadoras que tenían tales ocupaciones terminaron por demostrar disfunciones moderadas del FEV1

-Intensificación de síntomas de las vías respiratorias en habitantes de zonas urbanas en comparación a los de las zonas rurales-Exposición prolongada al humo producido por la combustión de biomasa es un factor de riesgo significativo(factor de riesgo menos importante que el tabaquismo)

REACTIVIDAD DE LAS VIAS RESPIRATORIAS-Personas con EPOC y Asma comparten notables síntomas de hiperreactividad de las vías respiratorias-Reactividad, Obstrucción del flujo respiratorio y síntomas pulmonares

VS

HIPOTESIS

Holandesa:Sugiere que el asma, bronquitis crónica y enfisema son variantes del mismo cuadro básico, modulados por factores ambientales y genéticos para producir entidades patológicamente diferentes

Británica:Asma y EPOC son enfermedades esencialmente distintas: la primera se considera en gran medida un fenómeno alérgico, en tanto la segunda seria consecuencia de la inflamación y una lesión vinculadas con el humo del tabaco

INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

-Normalmente no se advierten disfunciones a largo plazo después de un episodio de BRONQUITIS Y NEUMONIA-Se ha intentado valorar si estas infecciones en niños influyen en la aparición ulterior de EPOC-No se ha corroborado la relación entre las infecciones de vías respiratorias de adultos y niños, y la génesis y la evolución de la EPOC

”INFECCIONES PULMONARES SON UNA CAUSA IMPORTANTE DE LA EXACERBACIONES DE EPOC”

EXPOSICIÓN PASIVA O SECUNDARIA AL HUMO DE TABACO

-Exposición de niños al tabaquismo de la madre origina una disminución importante del crecimiento pulmonar-La exposición del feto a dicho humo también reduce de manera notable la función pulmonar postnatal.-En adultos la exposición pasiva al humo de tabaco se ha vinculado con disminuciones de la función pulmonar

“Aun no hay evidencia de que este factor de riesgo sea importante en la génesis del marcado

descenso de la función pulmonar”

CONSIDERACIONES GENÉTICAS

-Fumar cigarrillos constituye el principal factor ambiental de riesgo para que surja una EPOC, pero la aparición por obstrucción del flujo de aire es muy variable entre los fumadores-Un factor de riesgo demostrado, es el déficit marcado de antitripsina α1 -Solo el 1% a 2% de las personas con EPOC hereda la deficiencia marcada a α1AT, influyendo de manera profunda en la expresión de EPOC-1 de cada 3 000 personas hereda esta deficiencia y son propensos a contraer EPOC en etapas muy tempranas de su vida

“MAYOR VULNERABILIDAD PERSONAS DE RAZA NEGRA Y MUJERES”

EVOLUCIÓN NATURAL -Casi todas las personas tiene un incremento constante de la función pulmonar con el crecimiento desde la niñez a la adolescencia con disminución gradual durante el envejecimiento

FISIOPATOLOGÍA

-Obstrucción de Vías Respiratorias

-Hiperinsuflación

-Intercambio de Gases

ENFISEMA

Trastorno del pulmón que se expresa con aumento irreversible del tamaño de los espacios aéreos de situación distal al bronquiolo terminal unido a la destrucción de paredes de fibrosis patente

TIPOS DE ENFISEMA-CENTROACINARAfecta las partes centrales o proximales de los ácinos, integrados por bronquiolos respiratorios, mientras que los alveolos distales están conservados, por tanto en los mismos ácinos y lobulillos coexisten espacios aéreos normales y enfisematosos-Mas corriente y grave en los lóbulos superiores, sobre todo en segmentos apicales-Predomina en fumadores empedernidos-Las paredes enfisematosas suelen contener grandes cantidades de un pigmento negro

95% DE LOS CASOS

PANACINAR

La dilatación de los ácinos es uniforme desde la altura del bronquiolo respiratorio hasta los alveolos ciegos terminalesEl prefijo <<PAN>> alude al ácino en su integridad pero no al pulmón enteroRegiones inferiores y bordes anteriores del pulmónGUARDA RELACION CON LA DEFICIENCIA

DE 1a ANTI-TRIPSINA

ENFISEMA ÁCINAR (PARASEPTAL)

-En este tipo, la porción proximal del ácino es normal y la alteración prevalece en la parte distal-Llamativo en las inmediaciones de la pleura, a lo largo de los tabiques interlobulillares de tejido conjuntivo y los bordes de los lobulillos-Se da adyacente a zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasia -Mas intenso en la mitad superior de los pulmones-Hallazgos múltiples espacios aéreos agrandados y continuos, cuyo diámetro no llega a .5 cm o supera los 2cm con la producción esporádica de quistes

BASE DE MUCHOS NEUMOTORAX ESPONTANEOS EN ADULTOS JOVENES

ENFISEMA IRREGULAR

Aumento del tamaño de los espacios aéreos con fibrosis-El daño al ácino es irregular, casi siempre vinculado a alguna deformidad cicatricial-Probablemente el mas común-La mayoría de estos focos son asintomáticos e irrelevantes para la clínica

PATOGENIA

EVOLUCIÓN CLÍNICA

-NO SURGEN MANIFESTACIONES HASTA QUE SE ALTERA UN 1/3 DEL PARÉNQUIMA PULMONAR

-DISNEA ES EL PRIMER SÍNTOMA DE PROGRESIÓN CONSTANTE

-TOS O SIBILANCIAS

-PERDIDA DE PESO

-TÓRAX EN TONEL, FASE ESPIRATORIA CLARAMENTE PROLONGADA, SE SIENTA HACIA ADELANTE CON POSICIÓN ENCORVADA Y RESPIRA FRUNCIENDO LOS LABIOS

-EN ENFISEMA GRAVE, LA TOS ES ESCASA, HIPERINSUFLACION EXTENSA, CAPACIDAD BAJA DE DIFUSIÓN Y VALORES DE GASOMETRÍA RELATIVAMENTE NORMALES EN REPOSO

-APARICIÓN DE COR PULMONARE

-MUERTE POR 1)ACIDOSIS RESPIRATORIA 2)INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA 2)COLAPSO MASIVO DE PULMONES A RAÍZ DE NEUMOTÓRAX

ROSEADO JADEANTE

BRONQUITIS CRÓNICA

-En clínica se refiere a la presencia de tos constante con producción de esputo durante un mínimo de 3 meses al menos dos años consecutivos, sin ninguna otra causa identificable-Puede evolucionar a COR PULMONARE e insuficiencia cardiaca, metaplasía y displasia atípica del epitelio respiratorio que ofrece un terreno abonado para su transformación cancerosa

PATOGENIA

-Irritación mantenida del humo de tabaco, polvo de cereales, algodón y sílice-Hipersecreción de moco en las grandes vías respiratorias, vinculada a hipertrofia de las glándulas de la submucosa en la tráquea y bronquios-aumento de las células caliciformes en las vías respiratorias pequeñas

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

-Tos persistente productiva seguida de aparición de disnea de esfuerzo-Con el paso de tiempo y uso ininterrumpido del tabaco del tabaco pueden aparecer hipoxemia, ligera cianosis (abotargado azul).

BRONQUIOLITIS OBSTRUCTIVA

 -INFLAMACIÓN DE VÍA AÉREA PEQUEÑA QUE PROVOCA FIBROSIS Y REMODELADO CONDUCIENDO A OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.

SINTOMAS

DISNEATOS CRÓNICA

ESPUTO-Signos de tabaquismo activo-Tórax en tonel-Postura de trípode-Cianosis en lechos ungueales y labios-ENFISEMA: Resopladores Rosados BRONQUITIS: Obesos Cianóticos-Signo de Hoover-Signos de COR PULMONARE-Hipocratismo Digital

DIAGNÓSTICO

-Considerar probable diagnostico de EPOC y practicar una espirometría en individuos mayores de 40 años, en el que este presente cualquiera de las siguientes indicadores:

-DISNEA(Progresiva, de Esfuerzo, Persistente)-Tos Crónica: intermitente o productiva

-Expectoración Crónica-Antecedente de exposición o factores de riesgo

-Antecedentes familiares de EPOC

Presencia de un FEV1/FVC postbroncodilatador <0,70 confirma de una limitación del flujo aéreo y por, tanto la

existencia de EPOC

PUNTUACIÓN BODEPuntuación en escala BODE

Mortalidad global al año

0-2 20%

3-4 30%

5-6 40%

7-8 80%

TRATAMIENTO DE LA EPOC

-Los objetivos del abordaje de la EPOC son determinar la gravedad e la enfermedad, su impacto sobre el estado de salud y el riesgo de futuros episodios

-Aspectos de la enfermedad:*Síntomas*Grado de limitación del Flujo aéreo (mediante

espirometría)*Riesgo de exacerbaciones*Comorbilidades

-Evaluación de los síntomas:Escala de disnea del Medical Research Council británico

modificado(mMRC)COPD Assessement Test (CAT)

ESCALA DE DISNEA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL BRITÁNICO

MODIFICADO

CO

PD

ASSESSEM

EN

T T

EST

*1-10 bajo impacto

*11-20 impacto medio

*21-30 impacto alto

*31-40 impacto muy

alto

GRADO DE

LIMITACIÓN DE FLUJO

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE EXACERBACIONES

Exacerbación: Episodio agudo caracterizado por el empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente más allá de la variabilidad diaria, que obliga a un cambio en la medicación habitual

“Factor pronostico de exacerbaciones frecuentes:Dos o mas por año en un episodio previo tratado, el riego aumenta proporcionalmente al deterioro

de la limitación del flujo aéreo”

EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES

-Enfermedad Cardiovascular-Osteoporosis

-Depresión y Ansiedad-Disfunción de musculo Esquelético

-Síndrome Metabólico-Cáncer de Pulmón

Influyen en la mortalidad y las hospitalizaciones y deben tenerse en cuenta

de forma sistemática y tratarse de forma apropiada

EVALUACIÓN COMBINADA DE EPOC

SÍNTOMAS

-POCO SINTOMÁTICO (MMRC 0-1 O CAT <10): EL PACIENTE ES (A) O (C)

-MAS SINTOMÁTICO (MMRC >2 O CAT >10): EL PACIENTE ES (B) O (D)

LIMITACION DEL FLUJO AÉREO

BAJO RIESGO (GOLD 1 0 2): EL PACIENTE ES (A) O (B)

ALTO RIESGO (GOLD 3 0 4): EL PACIENTE ES (C) O (D)

EXACERBACIONES

BAJO RIESGO (<1 POR AÑO): EL PACIENTE ES (A) O (B)

ALTO RIESGO (<2 POR AÑO): EL PACIENTE ES (C) O (D)

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Evaluación de las exacerbaciones:-Medición de gases en sangre arterial: la presencia de PaO2<60 mmHg con o sin PaCO2>50 mmHg respirando a aire ambiente-La radiografía de tórax es útil para excluir diagnósticos alternativos-Un ECG puede ayudar para el diagnostico de problemas cardiacos asociados

Otras exploraciones:-Recuento total de glóbulos rojos permite identificar policitemia o sangrado-Presencia de esputo purulento durante la exacerbación puede ser un indicador suficiente para iniciar el tratamiento antibiótico empírico -Análisis General de Sangre para detectar alteraciones electrolíticas, diabetes o desnutrición.

“La causa mas frecuente de exacerbación son las infecciones del árbol bronquial (vírica o bacteriana”

“No hacer espirometría durante exacerbaciones, porque son difíciles de realizar y pueden ser no fiables”

OPCIONES TERAPÉUTICAS EN EXACERBACIÓN

Oxigeno: Meta SaO2: 88-92%

Broncodilatadores: Agonistas beta-2 de acción corta, con o sin anticolinérgicosCorticoesteroides Sistémicos: acortan el tiempo de recuperación, mejoran la función pulmonar (FEV1), y la hipoxemia arterial (PaO2)y reducen el riesgo de recaídas precoces (30-40 mg de prednisolona al día de 10-14 días)

Antibióticos:-Aumento de la disnea, aumento del volumen de esputo, incremento de la

purulencia de esputo-Incremento de la purulencia de esputo con otro síntoma principal-Que precise ventilación mecánica

Otros:Aporte apropiado de líquidos, atención principal en el uso de diuréticos y

anticoagulantes.