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EPOC
CLINICA MEDICA - 07 de Octubre del 2014
Dr. Ramón Ángel RojasInvestigaciones en Patologías Respiratorias
Tucumán
• EPOC: es una enfermedad común, prevenibley tratable, caracterizada por una persistentelimitación al flujo aéreo que es usualmenteprogresiva y asociada a una aumentadarespuesta inflamatoria crónica de las víasaéreas y del pulmón a partículas y gasesnocivos. La exacerbación y comorbilidadescontribuyen a la gravedad en determinadospacientes.
• EPOC: es una enfermedad común, prevenibley tratable, caracterizada por una persistentelimitación al flujo aéreo que es usualmenteprogresiva y asociada a una aumentadarespuesta inflamatoria crónica de las víasaéreas y del pulmón a partículas y gasesnocivos. La exacerbación y comorbilidadescontribuyen a la gravedad en determinadospacientes.
Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease
NHLB/WHO. WORKSHOP REPORT
EPOC: Importancia del problema
La EPOC afecta a 210 millones de personases la 4° causa de muerte en el mundo(2.75 mill.de muertes/año)
6.5 millones diagnosticadas
Más de 16 millones podrían no estar diagnosticadas
Por cada paciente con diabetes hay dos que sufren de EPOC
En el 2020 la EPOC será la 5ta causa más frecuente deenfermedad y la 3ra. causa de muerte en el mundo
La EPOC afecta a 210 millones de personases la 4° causa de muerte en el mundo(2.75 mill.de muertes/año)
6.5 millones diagnosticadas
Más de 16 millones podrían no estar diagnosticadas
Por cada paciente con diabetes hay dos que sufren de EPOC
En el 2020 la EPOC será la 5ta causa más frecuente deenfermedad y la 3ra. causa de muerte en el mundo
EPOC: causa mayor de mortalidad mundial
Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:1498–1504.
GOLD Guidelines, 2008
Cardiopatía isquémica
Enf. cardiovascular
Infección respiratoria baja
Diarreas
Trastornos perinatales
EPOC
Tuberculosis
Sarampión
Accidentes de tránsito
Cáncer de pulmón
Cardiopatía isquémica
Enf. cardiovascular
EPOC
Infección respiratoria baja
Cáncer de pulmón
Accidentes de tránsito
Tuberculosis
Cáncer de estómago
HIV
Suicidios
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
1990 20202005
Material confidencial – Solo de uso Interno V1 – Junio 2013
Afecta a 210 millones en el mundo
1.0
2.0
1965 - 1998
3.0
0
Cambio en las tasas de muerte en USA 1965-1998
% de la tasa de 1965
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Enfermedadarterial
coronaria
AccidenteCerebro-vascular
OtrasCardio-
vasculares
EPOCEPOC Todas lasotrascausas
-59% -64% -35% +163% -7%
www.copdgold.com
40−50 50−55 55−60 60−70 years
Progresivo pesimismo
EPOC: Causas desencadenantes
Factores de riesgoestablecidos
Factores de riesgoprobables
Factores de riesgoposibles
• Consumo de tabaco
• Polvo y productosindustriales
•Déficit de α1- antitripsina
• Contaminación delaire incluyendocombustible cocinas
• Situación socio-económica
• Peso bajo al nacer
• Infeccionesrespiratorias de lainfancia
• Historia familiar
• Atopía
Historia natural de la EPOC
Diagnóstico tardío, daño estructural
Signos ó síntomas no reconocidos
Exposiciónal tabaco
Tiempo (años)
Sev
eri
dad
inicio
muerte
Umbralde
síntomas
Alteraciones funcionales
Cambios bioquímicos y moleculares
Intervención tardía
Exacerbaciones
Comorbilidades
Falla respiratoria
Muerte
Modificado de Petty. Chest 2002;121:116S-20S
BRONQUITISCRONICA
ENFISEMA
EPOC CONCOMPONENTE ASMATICO
ASMA
BRONQUITISASMATICA OASMA EPOC
ASMAEPOC
ADAPTADO DE LA ATS. STANDARS FOR THE DIAGNOSIS AND CARE OF PATIENTS WITH COPD.Am.j. Respir Crit Care Med. 1995:152:577-5121.
OBSTRUCCION DELA
VIAS AEREAS
ASMAREVERSIBLE
EPOC: DEFINIENDO LAS ENFERMEDADES
EPOC: nuevas expectativas
Sub diagnóstico
Error diagnóstico: omisión,
falso, equivocado
Manejo según severidad por espirometría
Tratamiento sin objetivos claros(centrado en PFR )
¿PORQUE UNA ENFEMEDAD SIN CONTROL?¿PORQUE UNA ENFEMEDAD SIN CONTROL?
EPOC
el 70% de los fumadores consultaal medico al menos 1 vez al año
U.S Public Health Service Report – JAMA 2000,283 : 3244 - 3254
QUE ES LO QUE SABEMOS ?
EPOC
QUE ES LO QUE SABEMOS ?
menos del 15 % de los fumadores queacudieron al medico durante el año previoa la visita, recibieron un consejo para dejarde fumar
menos del 15 % de los fumadores queacudieron al medico durante el año previoa la visita, recibieron un consejo para dejarde fumar
Goldstein MG et.al Arch. Inten. Med.1997, 157 : 1313 -1319
sabia que elcigarrillo le quita
al fumador10 años de vida?
Hazte viejo pronto, si quieres serlodurante mucho tiempo
Si…. pero son los10 últimos, no ?
EPOC
Dr. cuando fumo yme agacho me falta
mucho el aire
Dr. cuando fumo yme agacho me falta
mucho el aire No se preocupe, vayatranquilo y ya sabe:nada de agacharse...!
No se preocupe, vayatranquilo y ya sabe:nada de agacharse...!
EL 31% (1519 ENC.) DE LOS MEDICOS FUMABAN (E.P. 43 AÑOS)EL 11% DE LOS MEDICOS FUMABAN FRENTE A SUSPACIENTESCUNEO C et.al. TABACO Y MEDICOS 98 (TYM 98) REV. F.A.C. 29:155-122-2000
EPOC: PRINCIPAL CAUSA
Humo de CigarrilloMacrofago alveolar
Neutrofilo
PROTEASAS
Destrucción de la pared alveolar
ENFISEMA
Hipersecreción mucosa
BRONQUITIS CRONICA
Inhibidoresde las
Proteasas
Factores quimiotácticosde los neutrofilos
EPOC : mecanísmos inflamatorios
Elastasasde los Neutrofilos
Cathepsinas
Metaloproteinasasde la Matrix
Citoquinas (IL-8)
Mediadores (LTB4)
4
?Linfocito
CD8+
-
MCP-1
EPOC: Fenotipos ClínicosEPOC: Fenotipos Clínicos
Enfisematoso Bronquítico Crónico
Insuficiencia Respiratoria
EPOC: inflamación bronquial
Saetta et al. ARRD 1985
EPOC: pérdida de anclajes alveolares
Saetta et al. ARRD 1985
Normal EPOC
NORMAL EPOC
limitación al flujo espiratorio
V= P / R
PstV. Pst
V.
.Reducción del retoceso (P)
Obstrucción física (R)
Broncoconstricción (R)
Obstrucción espiratoria de la VA
Mahler. Presented at the ERS Meeting 2009, Vienna
Insuficiencia Respiratoria Hipoxemia
EPOC
- Bronquitis Crónica
O2
O2
O2
Q = N
V =
V/Q =
•
•
Trastornos de la relación V/QTrastornos de la relación V/Q
Hipoxemia con Hipercapnia
•
Muerte
InflamaciónEstrés oxidativo
< Masa muscular
Osteoporosis
Alteracionescardiovasculares
Anemia
Diabetes
Depresión
Limitación espiratoria al flujoManifestaciones sistémicas
Exacerbaciones
Calidad de vida relacionada con la salud
↓ Capacidadejercicio
Inactividad
Disnea
Reparación
Desuso
HIperinsuflación
Progresión de la enfermedadIncapacidad
EPOC: síntomas de presentación
Siempre:
Tos y/o expectoraciónmucosa habitual
Disnea progresiva
A veces:
Sibilancias
Infecciones respiratorias arepetición
Pérdida de peso
EPOC: Fenotipos ClínicosEPOC: Fenotipos Clínicos
Enfisematoso Bronquítico Crónico
Ref: Murray & Lopez, 1996
EPOC: Evaluación
• AntecedentesHistoria de tabaquismo
90% de pacientes con EPOC es 2rio.al tabaco82% de todas las muertes por EPOC
15% - 20% de los fumadores desarrollanán EPOC
Predictor: + 10 paquetes/año
n° cigs/día X años de fumar = paq/año20
Historia de exposición laboral
Historia familiar
EPOC: ¿Que se debe evaluar y monitorizar?
El diagnostico de la EPOC está basado en unahistoria previa de exposición a factores deriesgo y en la presencia de una limitación alflujo aéreo que no es totalmente reversible,con o sin la presencia de síntomascaracterísticos.
Exposición afactores de riesgo
1. Tabaco2. Ocupación3. Polución
Síntomas
1. Tos2. Expectoración3. Disnea
ESPIROMETRIAESPIROMETRIA
EPOC: Fundamentos diagnósticosEPOC: Fundamentos diagnósticos
ESPIROMETRIA
FEV1/FVC < 70%
PLETISMOGRAFIA PULMONAR
EPOC: EVALUACION ESPIROMETRICAEPOC: EVALUACION ESPIROMETRICA
EPOC : Historia Natural
100
5030 40 60 70 80
Predicción de la declinación en ptes. que dejan de fumar
Nunca fumadores o nosuceptibles al humo del cigarrilloNunca fumadores o nosuceptibles al humo del cigarrillo
FumadorSuceptibleFumadorSuceptible
Discapacidad
MuerteMuerte
Edad en años
25
50
75
Fletcher C & Peto R, BMJ 1977;1:1645-8
GOLD - 5 preguntas
1 – Es Ud. Mayor de 40 años ?
2 – Es Ud. un fumador actual o un ex fumador?
3 – Ud. tose la mayoría de los días ... ?
4 – Ud. expectora flema la mayoría de los días ... ?
5 – Ud. respira con mayor dificultad que otros de sumisma edad ?
EPOC: cuando solicitar una espirometría( Guías GOLD )
EPOC: Diagnostico por ImagenEPOC: Diagnostico por ImagenRx. de Torax
Enfisema B.Crónica
EPOC: Diagnostico por ImagenTAC por AR
EPOC: Diagnostico por ImagenTAC por AR
Ante imágenes como esta pensar unpoco mas en la causa que en la
consecuencia
Ante imágenes como esta pensar unpoco mas en la causa que en la
consecuencia
EPOC: Diagnostico por ImagenTAC por AR
Estadio I: EPOC leve
CaracterísticasCaracterísticas
Con o sin síntomas
FEV1/FVC < 70 %
FEV1 ≥ 80 %
el paciente no consultaprobablemente ignoreque su PF este alterada
Estadio II: EPOC moderada
CaracterísticasCaracterísticas
Con o sin síntomas
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 50% - ˂ 80%
consultan porsíntomas crónicosdisnea con esfuerzo opor una exacerbación
Estadio III: EPOC severaEstadio III: EPOC severa
CaracterísticasCaracterísticas
Con síntomas
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 30% - < 50%
aumentan los síntomasdisminuyen la capacidad deejercicioaumentan las exacerbacionesafecta la calidad de vida
Estadio IV: EPOC muy severa
CaracterísticasCaracterísticas
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% o < 50% en :
presencia de insuficiencia
respiratoria o corpulmonale
descompensado
muy mala calidad de vidaexacerbaciones frecuentesriesgo de muerte
A B
C DRie
sgo
Cla
sifica
ción
Esp
irom
étr
ica
GO
LD
Rie
sgo
His
toria
Exa
cerb
aci
ones4
3
2
1
≥2
1
0
SíntomasmMRC ó CAT
mMRC 0-1CAT < 10
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10
GOLD REPORTE 2011EVALUACION DE EPOC
EPOC: TRATAMIENTO
CONTROL: es el objetivode máxima en la terapiade una enfermedad queno se cura.
CONTROL: es el objetivode máxima en la terapiade una enfermedad queno se cura.
EPOC: Objetivos del Tratamiento(Julio 2004)
• Prevenir o reducir la progresión.
• Aliviar los síntomas.
• Optimizar la función pulmonar.
• Mejorar la tolerancia al ejercicio.
• Mejorar el estado de salud.
• Prevenir y tratar las exacerbaciones
• Prevenir y tratar las complicaciones
• Reducir la morbi mortalidad
EPOCFármacos inhalatorios (1era línea)
• Broncodilatadores de acción prolongada
• LAMAS (Tiotropio)
• LABAS (Formoterol, Salmeterol)• ULABAS (Indacaterol)
• Combinaciones de BDAP con CI• Formoterol/Budesonida• Salmeterol/Fluticasona• Tiotropio/Budesonida o Fluticasona??
LAEF 2012, Punta del Este46
Larg
ad
ura
ció
n
Rapida respuesta
FormoterolSalmeterol
Salbutamol
Broncodilatadores Inhalados:velocidad de respuesta y duración de acción
Tiotropium
Ipratropium
TerbutalineC
ort
ad
ura
ció
nLenta respuesta
EPOC: tratamiento farmacologico segunGuias GOLD
I: leveFEV1/FVC <0.70
FEV1 80% predictivo
II: moderadoFEV1/FVC <0.70
FEV150% - <80%predictivo
III: severoFEV1/FVC <0.70
FEV1 30% <50%predictivo
IV: muy severoFEV1/FVC <0.70
FEV1 <30% predictivo oFEV1 <50% predictivo +insuficiencia respiratoriacronica
Reduccion de factores de riesgo: cesacion de tabaco; vacunacion influenza; educacionde los ptes.
SABA a demanda (rescate)
Adicionar uso regular de LABA /LAMA
Adicionar rehabilitacion
Adicionar corticoides inhalados ante larepeticion de exacerbaciones
Adicionar oxigenocronico en IRCConsiderar tratamientoquirurgico
Adaptado de GOLD 2008GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
EPOC: TratamientoEstadio I: EPOC LeveEPOC: Tratamiento
Estadio I: EPOC Leve
FEV1/FEV < 70%FEV1 > 80%CON O SIN SINTOMASCRONICOS
Broncodilatadores deacción corta segúnnecesidad
EPOC: TratamientoEstadio II: EPOC Moderado
EPOC: TratamientoEstadio II: EPOC Moderado
FEV1/FVC < 70%FEV1 ≥ 50 - ˂ 80%
Broncodilatadoresacción corta (S/N)
Tratamiento regular con 1o más broncodilatadoresde acción larga
Rehabilitación
EPOC: TratamientoEstadio III: EPOC Grave
EPOC: TratamientoEstadio III: EPOC Grave
FEV1/CVF <70%
FEV1 ≥30 - < 50%
Broncodilatadores accióncorta S/N
Tto regular con 1 o más BDde acción prolongadaCorticoides inhalados sirepite exacerbación
Rehabilitación
EPOC: TratamientoEstadio IV: EPOC muy Grave
EPOC: TratamientoEstadio IV: EPOC muy Grave
FEV1/FVC < 70%FEV1 < 30%FEV1 < 50% mas
Insuficiencia respiratoriacrónica y/o I. cardiaca D
Broncodilatadores de AC S/NTto regular con 1 o másbroncodilatadores de acciónprolongadaCorticoides inhalados si repiteexacerbaciónRehabilitaciónTto complicacionesOxigenoterapia (insuficienciarespiratoria)Considerar opción quirúrgica
Exacerbación de EPOC: definición
Variación en los síntomas de EPOC, de inicioagudo, mayor que la variabilidad del día a día,que requiere un cambio en la terapia
Caracterizado por:
tos
esputo (volumen y color)
disnea
Rodriguez Chest 2000 & Anthonisen AIM 1986
Indicación de O2
Pacientes con EPOC estable, sin fumar, contratamiento farmacológico completo con una PaO2 ≤ de 55 mmHg o SaO2 ≤ a 88% con o sin hipercapnia
Pacientes con EPOC estable, sin fumar, contratamiento farmacológico completo con una PaO2entre 55 y 60 mmHg o SaO2 ≤ a 88% con:
– Hipertensión arterial pulmonar– Policitemia: hematocrito > 55%– Cor Pulmonale– Insufciencia cardíaca congestiva– Arritmias– Alteraciones en la función intelectual