Erge
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Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
DefiniciónERGE como enfermedad
• ERGE: – Es una condición que se desarrolla
cuando el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago causa “molestias” o complicaciones
The Montreal Consensus:Am J Gastroenterol 2006;101:1900
Severidad ERGE
Presencia esofagitis
Gastroenterology 2004;126:660
Moduladores del EEIIncrementan el tono del EEI
Disminuyen el tono del EEI
Hormonas y péptidos Gastrina
Motilina
Substancia P
Secretina
Somatostatina
VIP
CCK
Alimentos Proteínas Grasas
Chocolate
Menta
Agentes neurales Alfa agonistas
Beta blqueadores
Colinérgicos
Alfa antagonistas
Beta agonistas
Anticolinérgicos
Factores misceláneos Histamina
Antiácidos
Metoclopramida
Domperidona
Cisaprida
Cinitaprida
Prostaglandina F 2 alfa
Teofilina
Prostaglandina E2 , I2
Serotonina
Meperidina
Morfina
Dopamina
Calcio anatagonistas
Diazepam y barbitúricos
Med Clin North Am 2005;89:243
Factores de riesgo epidemiológico para ERGE
• Demográficos– Edad – Sexo masculino– Raza blanca– Países occidentales– Familiares con ERGE
• Sociales – Alcohol– Tabaco– Estrés psicológico
• Dieta – Obesidad – Dieta alta grasa – Chocolate– Café y cafeína
Med Clin North Am 2005;89:243
Factores patogénicos ERGE
• Factores motilidad – Hipotensión EEI– Relajación transitoria
EEI– Dismotilidad
esofágica
• Factores anatómicos– Hernia Hiatal
• Factores nocivos y protectores– Glándulas
esofágicas – Moco esofágica – Hipercloridria– H.pylori– Reflujo duodeno-
biliar– Saliva
Mecanismos de Reflujo
• Relajación EEI transitorias – Independiente de la deglución – Persiste más de 10 segundos – Acompañan de relajación de la crura del
diafragma – Mediados vagalmente
• Factores que determinan reflujo en rEEIt– Esfuerzo abdominal – Hernia hiatal – Acortamiento esofágico– Duración de la relajación
Mecanismos de Reflujo
• Relajación EEI inducido por la deglución – 5-10% episodios de reflujo– Se asocian a peristalsis ineficaz– Más común asociado a hernia hiatal
• Presión del EEI hipotenso – Reflujo inducido por esfuerzo– Se observa con presiones menores de 5 mmHg– Poco común – En pacientes con esofagitis severa es la causa del
25%– Asociado a Hernia hiatal
Relajación transitoria del EEI
Gastroenterology 2006;131:1725
Gastroenterology 2006;131:1725
Mecanismos de protección contra el reflujo
• Aclaramiento del ácido esofágico– Aclaramiento volumen
• Peristalsis primaria y secundaria • Disfunción peristática (contracción hipotensa
<30)• 25% esofagitis leve, 50% esofagitis grave
– Secreción salival y glandular esofágica • Neutraliza pequeñas cantidades de ácido• Tabaquismo, xerostomía, fármacos
– Resistencia del tejido • Defensa epitelial
Factores Gástricos para Reflujo
• Secreción ácida gástrica – Normal en la mayor proporción de sujetos – Elevada en estados de hipersecreción – Papel del H. pylori
• Hipoclorhidria relativa • Mejoría de la secreción ácida despúes del
tratamiento de erradicación con aumento del ERGE
• Reflujo duodenogástrico• Gastroparesia
Cuadro clínico
• Síntomas típicos – Pirosis – Regurgitación
• Síntomas atípicos
– Odinofagia– Hipo – Erupto – Naúsea– Vómito – Dolor abdominal
• Asintomático
• Manifestaciones extraesofágicas – Dolor torácico – Asma – Laringitis por reflujo
• Ronquera• Globo faríngeo• Aclaramiento garganta • Dolor faríngeo
– Tos (ERGE es la tercera causa de tos crónica despúes del asma y el goteo retronasal)
Síndromes Esofágicos Síndromes Extraesofágicos
Síndromes Sintomáticos
Síndromes con Daño esofágico
Asociaciones establecidas
Asociacionespropuestas
1. Síndrome típicoERGE2. Síndrome dolortorácico
1.Esofagitis por reflujo2.Estenosis por reflujo3.Esófago de Barrett4.Adenocarcinoma
1.Síndrome tos por reflujo2.Síndrome Laringitis 3.Síndrome Asma 4.Síndrome erosión dental
1.Faringitis2.Sinusitis3.Fibrosis pulm4.Otitis mediarecurrente
ERGE como síndrome
Diagnóstico diferencial
• Divertículo de Zenker
• Gastroparesia
• Colecistolitiasis
• Enfermedad Ulceropéptica
• Dispepsia funcional
• Cardiopatía isquémica
Med Clin North Am 2005;89:243
Trastornos médicos y condiciones asociados a ERGE
• Condiciones– Embarazo– Hernia hiatal– Hipo crónico
• Neuromusculares – Parálisis cerebral– Síndrome de Down
• Tumores – Gastrinoma
• Complicaciones postoperatorias – Miotomía Heller – Banda gástrica – Gastrectomía Billroth II
• Autoinmunidad – Escleroderma– CREST– EMTC– Sjögren
• Endocrinas – DM– Hipotiroidismo– FQ
• Relacionado procedimientos– SNG– Dilatación neumática – Gastrostomía
Prueba terapéutica con IBP
• Método más simple y definitivo para dx • Respuesta asegura una causa efecto • Debe de ser el primer paso en el paciente
que acude con ERGE por primera vez sin datos de alarma
• Valora respuesta en dos a tres semanas • Usa dosis dobles • Sens 68-83% pirosis, sens 78%, espeif 80%
en dolor torácico
pHmetría
• Estándar de oro para determinar reflujo patológico• Un episodio de reflujo se define con un pH < de 4
– Sujetos normales tienen el pH > 4 en el 98.5% del tiempo
• En pacientes con esofagitis, la sensibilidad es del 77-100% y la especificidad del 85-100%
• No hay un valor umbral absoluto para identificar los pacientes con ERGE
• Único estudio que correlaciona síntomas con los episodios de reflujo
• Sólo 20% de los episodios de reflujo se relacional con síntomas
Severidad y Correlación sintomática
Anormal Indice sintomático > 50%Indice sensibilidad síntomas > 10%
Guías de pHmetría ACG
• pHmetría es útil – Documentar exposición anormal al ácido
en pacientes con endoscopia negativa contemplados para cirugía. Se requiere correlación sintomática
– Evaluación de pacientes con endoscopia negativa refractarios a IBP
• En IBP: pHmetría prolongada con periodos off-on en IBP, capacidad diagnóstica limitada
• Análisis de correlación sintomática para valorar causalidad
Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
Guías pHmetría ACG
• pHmetría pudiera ser útil – Valorar respuesta del control del ácido en
pacientes con IBP con esofagitis, estenosis o Barrett, evidencia limitada
– Evaluar pacientes con síntomas atípicos con endoscopia negativa refractarios a IBP
• En IBP en sujetos con alta probabilidad pre test de ERGE y sin IBP en sujetos con baja probabilidad
• Realizar correlación sintomática en dolor torácico
• NO está indicado el monitoreo proximal del pH
Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
Guías pHmetría ACG
• La bioimpedancia con pHmetría puede ser útil – Evaluación de pacientes con pirosis o
regurgitación refractarios a IBP con endoscopia negativa en el cual el estudio va a cambiar el manejo
– No está probado en síntomas atípicos o extraesofágicos
Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
Manometría
• No tiene un papel diagnóstico en ERGE
• Principal utilidad – Evaluación preoperatoria del paciente que
va a cirugía antireflujo para valorar la peristalsis, la presión del EEI y descartar otras patologías
– Una alteración de la peristalsis es una contraindicación relativa para cx antireflujo
Tratamiento Modificación estilo vida
• Posicional – Elevación cabecera
cama (30-45º)– Dormir decúbito
lateral izquierdo– Evitar el supino 2 hrs
postprandial
• Dietéticas – Alto grasa – Cítricos – Tomate
– Café (incluido el descafeinado)
– Chocolate – Alcohol– Menta
• Otros – Dejar de fumar – Pérdida de peso– Evitar B2 agonistas,
calcio antagonistas, anticolinérgicos
Antiácidos
• El carbonato de calcio fue el primer antiácido usado por los griegos para la dispepsia
• Estos agentes proven alivio rápido pero transitorio, requiriendo múltiples dosis
• Es controversial la efectividad para quitar síntomas
• No han demostrado curar la esofagitis
Agentes procinéticos
• Efecto modesto en los estudios con ERGE• Perfil alto de eventos adversos• Metoclopramida (D2 antagonista)
– Temblor, distonía, ansiedad, diskinesia tardía
• Cisaprida (5HT4 agonista)– Arritmias y muerte cardiaca
• Domperidona (D2 antagonista)– No cruza la barrera HE, Poca ginecomastia y
galactorrea
Antagonistas H2 • Inhiben la secreción ácida uniéndose a los
receptores H2 en la membrana basolateral de la célula parietal.
• Histamina es un agente paracrino producido por las cél. Enterocromafines
• 50-75% eficacia en aliviar los síntomas • Más efectivos en inhibir el ácido nocturno
• EC: taquifilaxia, delirio (ancianos), interacción CYP450 (cimetidina)
Inhibidores de bomba de protones
• Agentes más efectivos para tratar el ERGE
• Actuán bloqueando la H+/K+ ATPasa localizado en la membrana apical de la célula parietal
• Son prodrogas, absorben en yeyuno
• pK de 5, inactivos hasta que son protonados en el estómago
• Sólo se adhieren a bombas activadas
• El tiempo apropiado para admonistrarse es antes de los alimentos
H2 antag vs IBP en ERGE erosivo
Reflujo nocturno
• 73% tienen ph >4 más de 60 minutos por la noche • 75% pacientes usan meds OTC para alivio de los
síntomas nocturnos • 50% pacientes mencionan que el reflujo nocturno es
el más molesto• Interfiere con la calidad de vida y del sueño • H2 antagonistas bloquean más el ácido nocturno,
los IBP inhiben más la secreción inducida por los alimentos
• H2 antag. Bloquean en un 96% el ácido nocturno comparado con 56% con IBP
Estrategias para mejorar la satisfacción del paciente
• Usar agentes apropiados para la severidad del ERGE
• IBP ofecen benificio significativo para aquellas personas que requieren tratamiento diario
• Abordar el escape del ácido nocturno– Añadir segunda dosis de IBP– Añadir H2 antagonistas por la noche – Añadir antiácidos PRN – Considerar farmacocinética, etnias al escoger IBP
ERGE refractario
• Pacientes que continuán con síntomas a pesar de tratamiento farmacológico máximo
• ¿cuáles son las causas que mi paciente continúe con síntomas?– No apego al tratamiento – Administración equivocada – Respuesta idiosincrática a diferentes IBP– Estado de hipersecreción gástrica – Trastorno funcional – Reflujo biliar
NISSEN 360º
TOUPET270º
Cirugía antireflujo
• Incrementa la presión basal del EEI
• Disminuye los episodios de relajación transitoria del EEI
• Inhibe la relajación completa del EEI
Indicaciones cirugía
• Paciente sano con síntomas típicos o atípicos con buena respuesta a IBP que desean un tratamiento alternativo a la medicación
• Pacientes con regurgitación de volumen y síntomas de aspiración no controlados con IBP
Pruebas diagnósticas indicadas antes de una cirugía antireflujo
• Endoscopia– Descartar estenosis, Barrett o displasia
• Esofagograma – Identificar hernia hiatal no reductible, esófago corto
• Manometría– Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis
que excluyan la cirugía • pHmetría
– Pacientes con pobre respuesta a IBP
UN DIAGNÓSTICO DIFERENTE O UNA MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICAQUIRÚRGICA PUEDE OCURRIR HASTA EN EL 25% DE LOS CASOS
La cirugía NO esta indicada
• En pacientes sin evidencia de reflujo– Endoscopia normal – No respuesta a IBP (dosis altas)– pHmetría o Bioimpedancia normales
• En pacientes con síntomas atípicos con respuesta pobre a IBP
• Pacientes con diagnóstico alterno– Acalasia – Escleroderma
Cirugía antireflujo
• Alivia los síntomas en el 90% de los casos
• Recurrencia de los síntomas de 15% a 5 años (centros especializados)
• Centros de bajo volumen recaída del 32%
• 7% requieren de nuevo una cirugía correctiva
• 60% regresan a IBP a 15 años de la cirugía
Complicaciones Cx antireflujo
• Disfagia
• Incapacidad de eruptar
• Diarrea
• Flatulencia excesiva
25% CASOS25% CASOS
SÍNTOMAS PERSISTENTES POR MÁS DE UN AÑO INDICAN Fundoplicatura muy cerrada Fundoplicatura desplazada Daño inadvertido al nervio vago
GRACIAS