Ergotamina y Eritromicina

7/24/2019 Ergotamina y Eritromicina

1/8Neuroeje 25 (2) Julio-Diciembre 2012 ISSN-1011-5684 23

Reporte de caso

Resumen

El ergotismo es una entidad poco frecuente,pero con elevada morbilidad y con potencial dedejar secuelas graves. Consiste en la constriccinimportante de vasos sanguneos, debido al efectovasoespstico de la ergotamina, que produce is-quemia a los tejidos regionales. El ergotismo essecundario a la ingesta de altas dosis de ergotami-na en forma general, aunque tambin puede pre-sentarse con dosis recomendadas pero al asociarotros medicamentos que pueden inhibir su meta-bolismo y potenciar su accin. Su diagnsticose basa en un alto ndice de sospecha que toma

en cuenta el interrogatorio, el examen fsico y elcuadro clnico, y es importante que se haga enforma oportuna para evitar complicaciones aso-ciadas. El tratamiento se basa en la suspensinde la ergotamina y de los factores exacerbantes.Se presenta un reporte de caso tpico de ergotis-mo en una mujer migraosa con uso excesivo deergotamina, que recibi eritromicina en formareciente, con mejora clnica posterior a su retiroy al manejo sintomtico brindado.

Palabras clave: ergotismo, ergotamina, eritro-micina, vasoconstriccin, interaccin medica-mentosa

Abstract

Ergotism is a rare entity, but with high morbi-dity and potential for serious aftemath. It invol-ves signi cant constriction of blood vessels, dueto the vasospastic effect of ergotamine, whichproduces ischemia to regional tissue. Ergotismoccurs secondary to ingestion of high doses of er-gotamine, but may also occur with recommendeddoses of ergotamine but associating other drugsthat may inhibit their metabolism and potentiatetheir action. Diagnosis is based on a high indexof suspicion considering the interrogation, phy-sical examination and the clinical picture, and

it is important to be done in a timely manner toavoid complications. The treatment relies on thesuspension of ergotamine and exacerbating fac-tors. It is reported a typical case of ergotism ina migraineous woman with overuse of ergotami-ne and who received erythromycin recently, withclinical improvement after its withdrawal andsymptom management.

Key words: Ergotism, Ergotamine, Erythromy-cin, Vasoconstriction, Drug interaction.

Ergotismo asociado a interaccin entreergotamina y eritromicina: presentacin deun caso clnico y revisin de la bibliografa

Ergotism associated to an interaction betweenergotamine and erythromycin: a clinical casepresentation and literature review

Dr. Lionel Garca Chinchilla

1. Mdico Residentede Neurologa. HospiSan Juan de Dios.

Caja Costarricense deSeguro Social.Correspondencia a:[email protected]

Introduccin

E l ergotismo se re ere a las manifestacionestxicas de los derivados del ergot, derivadotxico del hongo Claviceps purpurea o cornezue-lo del centeno. Desde hace ms de 2 000 aos sedocumenta la toxicidad por ergotamnicos. 1,2

La incidencia estimada de ergotismo entrelos pacientes que consumen preparados de ergo-tamina es de 0.01%. 1

Los casos modernos de envenenamiento porergot son frecuentemente iatrognicos y ocurrencuando alcaloides del ergot son tomados en exce-so, 3 principalmente tartrato de ergotamina, aun-


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Reporte de caso

que se han informado casos con el uso de otrosderivados ergotamnicos, como metisergida y di-hidroergotamina. 1

La principal caracterstica es la vasoconstric-cin intensa, predominantemente en los vasosde mediano calibre de los miembros inferiores,de forma bilateral. 1 Pero alteraciones sensoriales

neurolgicas como parestesias y dolores seme- jantes a causalgia son descritos frecuentemente. 3

Caso Clnico

Se presenta el caso de una femenina de 44aos, portadora de Epilepsia sin tratamiento y deMigraa sin control, en tratamiento con tartratode ergotamina. Es valorada en abril de 2012 enel Hospital San Juan de Dios por historia de 3

meses de evolucin con dolor y adormecimientoen pies, asociado a claudicacin a los 150 metros.Desde hace 1 mes re ere frialdad distal a nivelde pies.

El da de su consulta aqueja pesadez y pa-restesias en miembros inferiores, evolucionandoa impotencia funcional para caminar, con dolorasociado, frialdad y disminucin sensitiva a nivelde miembros inferiores. Asocia cefalea crnicapersistente que se ha automedicado con ergota-mina 1mg 3-4 veces por da va oral desde hace 1ao. Adems re ere infeccin de vas respirato -

rias superiores en la ltima semana, en tratamien-to con eritromicina 500mg cada 12 horas va oral.

A su llegada se documenta a nivel de miem-bros inferiores cianosis distal, frialdad, pielmarmrea, impotencia funcional, disminucinsensitiva, llenado capilar mayor a 3 segundos yausencia de pulsos poplteos, tibiales y pedios enforma bilateral. Sus exmenes de laboratorio ge-neral no documentaron alteraciones.

Se le realiza Ultrasonido Doppler arterial demiembros inferiores, documentando engrosa-miento de la pared del rbol arterial de ambas ex-tremidades inferiores desde arteria iliaca externahasta el nivel poplteo, el cual produce adelga-zamiento difuso de los vasos, causando esteno-sis hemodinmicamente signi cativa, mayor al50%; a nivel poplteo, oclusin del ujo provo -cando ausencia de ujo a nivel distal.

Se solicit TAC de trax, que solo documentaneurisma sacular pequeo de la porcin inferiordel arco artico, con 12mm longitud y dimetroartico de 26mm. Es valorada por Neurologa,

documentando d cit sensitivo y motor en miem -bros inferiores predominio derecho.

Se le indica Velocidad de Conduccin Ner-viosa, cuyo reporte fue normal. Es manejadacon solucin salina en bolos y de mantenimien-to, amlodipina 5mg por da va oral, amitriptilina10mg por da va oral, ibuprofeno 400mg cada 8

horas va oral, dextrn al 40% y alprostadil 5mgpor da intravenoso por 15 das, y se indic evi-tar ergotamnicos y triptanes para el manejo de sumigraa.

Al da siguiente evoluciona satisfactoriamen-te, con resolucin de la frialdad y de la cianosisde los miembros inferiores, y con recuperacinde los pulsos distales, aunque continuando condolor a nivel del miembro inferior derecho y condisminucin sensitiva de los miembros inferiores,por lo que se re ri a Rehabilitacin.

Discusin

El ergotismo tiene su primera referencia quedata del siglo IX a.C. 1 En el ao 600 a.C., unatabla asiria aluda a una pstula nociva en la es-piga del grano. 2 El efecto notable del cornezue-lo del centeno ingerido durante el embarazo hasido reconocido durante ms de 2000 aos y fueutilizado primero por los mdicos como agenteestimulante uterino hace 400 aos. 2

Con el curso de los siglos, se dieron grandesepidemias en Europa, Escandinavia, Bohemia yRusia, desde el siglo IX hasta el XIX. 1 De 1085a 1929 epidemias de ergotismo convulsivo sedieron en Europa del este. En Europa oeste sepresent ergotismo gangrenoso.4 La ltima granepidemia se registr en Francia en 1951. 1

En la edad media, el ergotismo doloroso,caracterizado por sensacin quemante en extre-midades, era conocido como Fuego de San An-tonio, llamado as por los monjes de la Ordende San Antonio, quienes trataban a los pacien-tes afectados, en forma exitosa, probablementeporque el pan que ah se serva estaba libre decontaminacin del hongo causante del ergotismo(Figura 1). 5,1 Tambin se conoci como FuegoSagrado, ante casos graves de gangrena en queel tejido se momi caba y los miembros momi -cados se separaban del cuerpo sin hemorragia; sedeca que los miembros haban sido consumidospor el Fuego Sagrado y ennegrecan como car-bn. 2



Reporte de caso

En esa poca media, el Fuego de San Antoniofue responsable de decenas de miles de muerteshumanas en Europa, resultado de la ingestin dealcaloides ergotamnicos provenientes de granosde centeno ( Secale cereale L .) contaminado conergot, micotoxina natural producida por hongos,incluyendo miembros de hongos Claviceps y

Neotyphodium .6

Woakes en 1868 fue el primero en reportar eluso de ergot para migraa, pero no fue bien acep-tado en tratamiento de migraa hasta que la er-gotamina pura lleg a estar disponible en 1918,4al ser aislada por Stoll, junto a su sal tartrato deergotamina. 1

Los casos de ergotismo son muy raros actual-mente, y la mayora casi siempre son resultado desobredosi cacin de un medicamento ergotam -nico en vez de consumo de alimentos contamina-dos naturalmente. Esta tendencia es debida a lamejora en la gentica y en el manejo de cosechasy tcnicas de limpieza del grano para remocindel sclerotium del centeno que contiene el hon-go y sus alcaloides, y a protocolos de monitoreotoxicolgico en los granos para alimentos. 6 Sinembargo, en la actualidad se han comunicado demanera ocasional pequeas epidemias de ergotis-mo en pases del Tercer Mundo, como en Etiopaen 1977, 1 sin la trascendencia colectiva de la in-toxicacin sucedida en Francia en 1951.

Cuadro 1. Inhibidores potentes de CYP3A4contraindicados con el uso concomitante deergotamina. 5

Hoy en da, la intoxicacin ergotamnica esrara en los pases occidentales, pero se ha reporta-do luego de ingerir ciertos medicamentos ergota-mnicos comnmente prescritos para tratamientode migraa, como metilergometrina, ergotaminao ergotoxina. 5 Sin embargo, se ha descrito ergo-tismo con pergolide, un agonista dopaminrgico

derivado del ergot y utilizado para el tratamientodel sndrome de piernas inquietas y enfermedadde Parkinson. 7

Las dosis recomendadas de ergotamina de noms de 4 mg por da o de no ms de 10 mg porsemana, han demostrado ser seguras y lejanas alos niveles crticos asociados con eventos isqu-micos. 5,12 El ergotismo puede ocurrir cuando unabaja dosis de ergotamina o de dihidroergotaminase toma asociada con otro medicamento que inhi-ba su metabolismo heptico (ver cuadro 1). 5,8

Figura 1. Imagen dePiezas de Altar, deGrnewald

Inhibidores de proteasa -Amprenavir-Fosamprenavir-Darunavir-Indinavir-Lopinavir-Nelnavir-Ritonavir-Saquinavir-Tipranavir

Inhibidores nonuclesidos detranscriptasa inversa -Efavirenz-Nevirapina

Antibiticos macrlidos-Claritromicina -Eritromicina -Telitromicina

Antimicticos Azoles-Fluconazol-Itraconazol-Ketoconazol-Posaconazol-Voriconazol

Antiarrtmicos-Amiodarona -Diltiazem-Verapamil

Antidepresivos-Fluoxetina -Fluvoxamina -Nefazodona

Se muestra a San Antonio (centro) luchando contrademonios y protegiendo a un paciente de Fuego

Sagrado (parte inferior izquierda). 5



Reporte de caso

La ergotamina es un sustrato del citocromoP450 isoenzima 3A4 (CYP3A4), siendo catali-zada con metabolismo de primer paso extenso ymuy baja biodisponibilidad. Como resultado, sucoadministracin con ciertos inhibidores potentesde CYP3A4 puede causar un aumento pronuncia-do en los niveles de ergotamina, con efectos txi-

cos potencialmente severos. 5Dentro de los medicamentos que interactan

con la ergotamina, los macrlidos tienen muchaimportancia. Estn asociados con gran nmerode interacciones medicamentosas. El mecanis-mo de interaccin ms comn es la inhibicin deCYP450 y P-Glicoprotena. La eritromicina inhi-be CYP450 no competitivamente al formar com-plejos ferrico-nitrosoalcano, entonces el iniciode la interaccin potencial es rpido. Al inhibirCYP3A4, que como se mencion es la isoenzimadel citocromo P450 que cataliza a la ergotami-na, hay mayores concentraciones plasmticas delmedicamento. 9 La troleandomicina y la eritromi-cina son los inhibidores ms potentes; azitromici-na y espiramicina no han sido incriminados. 8

La ergotamina a veces se combina con otrosmedicamentos como los inhibidores de proteasadel virus de inmunode ciencia humana, que tam -bin inhiben al CYP3A4.4 Ritonavir es un in-hibidor de proteasa de VIH potente que tambinacta como inhibidor de distintas isoenzimas delCYP450, por lo que es capaz de enlentecer el me-

tabolismo de varios medicamentos, entre ellos laergotamina o dihidroergotamina. 8 Nel navir esotro agente inhibidor de proteasa que se ha des-crito relacionado con ergotismo. 10

Existe riesgo de la combinacin abusiva deergotamina y aspirina, como precipitante de acci-dente cerebrovascular hemorrgico en el contex-to de pacientes migraosos que consumen ergota-mina en dosis crnicas. 11

Los alcaloides derivados del cido lisrgi-co, son: agonistas del receptor de 5-HT1B/1Dy agonistas del receptor de 5-HT2, que llevan aconstriccin arterial; agonistas del receptor dedopamina; antagonistas del receptor de alfa-no-radrenalina que causa vasoconstriccin, e induc-tores de la contraccin del msculo liso uterino. 1,4 Centralmente tambin estimulan la emesis e inhi-ben la secrecin de prolactina. 1

Un efecto directo en el msculo liso arterialva alfa adrenoreceptores que lleva a vasocons-triccin se ha propuesto como mecanismo pato-gnico. La accin vasoconstrictora de la ergo-

tamina, mediada por sus efectos agonistas en losreceptores 5-HT 1B/1D , puede producir espasmoarterial diseminado, aunque el ujo sanguneoen la arteria cartida interna tiende a ser menosafectado que el ujo en el resto del sistema arte -rial. La lesin endotelial asociada con espasmoarterial puede causar trombosis local y gangrena

subsecuente. En la fase vasoespstica del ergo-tismo, las extremidades (particularmente las pier-nas) son ms severamente afectados, y a menudosimtricamente. Los sntomas incluyen dolor deextremidad que aumenta por ejercicio, palidezcutnea, y amplitudes de pulso perifricos dis-minuidas. Puede continuar con gangrena, y t-picamente es asimtrica. La isquemia inducidapor ergotamina, puede involucrar otras partes delcuerpo, como el tracto gastrointestinal, riones,miocardio, cara, lengua y raramente cerebro. 4,12

Una dosis rectal de 2mg de ergotamina en el em-barazo tardo se ha reportado como nociva para elfeto debido a contraccin uterina excesiva. 4

Algunas patologas agravan el efecto vaso-constrictor de la ergotamina, como ebre, sepsis,desnutricin, tirotoxicosis, embarazo, enferme-dad heptica y/o renal, hipertensin arterial, en-fermedad de las arterias coronarias, enfermedadvascular perifrica previa, hipovitaminosis A yC y presencia de regulacin autonmica anormalpor traumatismo o patologa neurolgica. 1

La dihidroergotamina se une a receptores de

serotonina en el asta dorsal de la mdula, que esel sitio de los cambios neuropatolgicos en elergotismo convulsivo. Los cambios patolgicosprincipales se encontraban en la mdula espinal,en donde la comisura posterior, las astas dorsalesy las columnas posteriores estaban degeneradas.Tambin se presentaba prdida de bras mielini -zadas, un aumento en el nmero de astrocitos, yla presencia de corpsculos granulares. Se des-cribi adems cambios difusos en la corteza ce-rebral, con cromatolisis y atro a celular y reasde in amacin paquimenngea y leptomenngea.

La ergotamina tiene una absorcin pobre eirregular en el tracto gastrointestinal, llevando aun pobre efecto va oral (50% de efectividad ver-sus 80% va rectal y 90% va parenteral), debidoa su baja concentracin sangunea por su meta-bolismo heptico. La vida media en plasma esde dos horas; sin embargo, la vasoconstriccinque produce persiste hasta por 48 horas. 1 Lacafena aumenta la absorcin oral y rectal de laergotamina; no obstante, aunque la administra-



Reporte de caso

cin concurrente de cafena (50-100mg por 1mgde ergotamina) mejora la velocidad y el grado deabsorcin, es probable que la biodisponibilidadde la ergotamina oral en dichos preparados seamenor del 1%. 2

ToxicidadRara vez el ergotismo espordico ocurre lue-

go de una dosis teraputica simple de ergotamina,pero generalmente se da posteriormente a la in-gesta de varias dosis en un corto lapso que acu-mulativamente excede la dosis recomendada. 4

Se han reportado casos de ergotismo con do-sis tan bajas como 10mg en 1 semana y fatalida-des con dosis de 26mg por semana o ms. Seha descrito claudicacin intermitente, parestesia,

sensacin quemante en miembros superiores ymiembros inferiores. Se cree que son secunda-rios a isquemia pero se han reportado en ausenciade vasoconstriccin intensa. 3

Se han descrito cuatro formas de intoxica-cin: 1

- Ingestin crnica de dosis teraputicas- Ingestin aguda de dosis altas- Ingestin aguda de dosis teraputicas en pa-

cientes con hipersensibilidad al frmaco- Administracin parenteral de dihidroergota-

mina en pacientes con regulacin autonmica

anormal (traumatismos o neuropatas).

Clnica

Se ha considerado al ergotismo como un si-mulador importante, al producir sntomas simi-lares a otras enfermedades, entre ellas la enfer-medad aterosclertica oclusiva, la enfermedadtromboemblica, la arteritis, la displasia bro -muscular y el fenmeno de Raynaud. 1

Debe ser considerado en adultos jvenes, conenfermedad vascular perifrica, diarrea, vmitoso cefalea crnica diaria. Puede simular las ca-ractersticas clnicas y radiolgicas de un procesoartertico. 12

Histricamente, los sntomas iniciales de lasformas gangrenosa y convulsiva se describieroncomo similares. Luego de un periodo de sntomasvagos, tal vez con algunos sntomas gastrointes-tinales, la primera manifestacin del trastorno era

una sensacin de hormigueo en las extremidades,principalmente las inferiores, y luego se desarro-llaba dolor local en los miembros.

Si haba progresin del cuadro, las manifes-taciones clnicas se separaban en dos patrones:

Ergotismo gangrenoso , en donde la isquemia,principalmente en los miembros, era asociada

con cambios distales del color de la piel y algunaprdida sensitiva. La gangrena subsecuente po-dr resultar en necesidad de amputacin.

El ergotismo convulsivo o neurgeno ,13 ini-ciaba como distorsin del tronco y miembros,

exin involuntaria dolorosa de los dedos y mu -ecas, y exin de los tobillos. Adems somno -lencia, delirios, letargia, melancola o mana yalucinaciones y diplopia, sudoracin profusa, e -bre, rigidez muscular y sacudidas. Conforme elcuadro progresaba, el tronco se afectaba tanto porel espasmo en extensin que adquira una posturasimilar al opisttono, lo cual era muy doloroso yduraba de minutos a horas, y recurra de horas adas luego. En algunos casos luego se manifes-taban convulsiones, que eran indicadoras de malpronstico.

La mayora de brotes duraba varias semanasy poda recurrir en aos subsiguientes. Parlisisresidual, catarata, prdida de visin, y un cuadrode tipo tabtico, con ausencia de re ejos aqui -leanos y rotulianos, ataxia y alteracin sensitivasuper cial y profunda, tambin se report, este

ltimo por degeneracin de las columnas poste-riores, races dorsales y nervios perifricos. 13 La fase de recuperacin se asociaba comn-

mente con diarrea, sudoracin de manos y am-pollas en los pies. La mortalidad era de 10-20%.En resumen, era el ergotismo convulsivo un pro-blema de salud importante, pero una vez que sucausa fue reconocida y que se tomaran medidasde salud pblica adecuadas, terminaron las epi-demias de ambos ergotismos, convulsivo y gan-grenoso. 4

Las caractersticas clnicas del ergotismoconvulsivo son similares a las del sndrome se-rotoninrgico. Luego de exposicin a un agenteserotoninrgico conocido (como ergot) para eldiagnstico de sndrome serotoninrgico, se re-quiere de al menos 3 manifestaciones de las si-guientes: cambios en el estado mental, agitacin,diaforesis, diarrea, ebre, incoordinacin, mio -clonias, hiperre exia, y temblor, en ausencia deotras etiologas o de uso de neurolpticos. Di eredel sndrome serotoninrgico, en que en el ergo-



Reporte de caso

tismo convulsivo tiende a tener exacerbacionesen semanas en vez de estar presente continua-mente. 4

Los sntomas se pueden dividir en efectosal sistema nervioso central, como alucinaciones,mana, psicosis y convulsiones, y en efectos va-soconstrictores causados por efectos alfa agonis-

tas y simpatolisis central.5

Los sntomas especiales asociados al sobreu-so de ergotamnicos son: extremidades fras, ta-quicardia, parestesias, sndrome del intestino irri-table, bradicardia, hipertensin, dolor muscularde las extremidades, debilidad en las piernas. 14

Adems otros efectos incluyen cambios enElectrocardiograma, como taquicardia, bradicar-dia y datos de isquemia miocrdica. 15

Existen reportes de casos de mononeuropa-tas aisladas, transitorias, incluyendo neuropataperoneal y popltea lateral. Se sugiere que lasmononeuropatas son resultado de isquemia delnervio, posiblemente secundaria a vasoconstric-cin difusa; sin embargo, la evidencia clnica yelectro siolgica limitada es convincente parasoportar esta a rmacin. 16

Diagnstico

La importancia de un diagnstico tempranoes que permite un tratamiento apropiado y exito-

so. 12 Se requiere un alto ndice de sospecha parahacer el diagnstico, ya que la mayora de los pa-cientes no re ere de manera espontnea la ingestacrnica de derivados ergotamnicos. 1

Se debe de sospechar ante un cuadro clni-co acompaado de manifestaciones que sugieranvasoespasmo en alguna zona y el antecedente deadministracin de derivados de ergotamina. Laangiografa con rma el diagnstico, y sus altera -ciones ms frecuentes son el espasmo vascular,la circulacin colateral y la trombosis intravas-cular. 1

Tratamiento

La descontinuacin de la ergotamina 1-2-12 yde los factores agravantes (como tabaco, cafena,gestgenos orales, betabloqueadores) deben serlas primeras medidas. Luego se toman medidasgenerales sintomticas, estas incluyen los esfuer-

zos para mantener una perfusin adecuada en lossitios afectados 2.

En cuanto al tratamiento vasodilatador, nohay estudios que evidencien alguno con mejorpronstico: se han usado empricamente medica-mentos intravenosos como nitroprusiato, nitrogli-cerina y prostaglandinas, adems de tratamiento

va oral con captopril, prazosn y nifedipina, demanera exitosa 12. El uso de heparina pro lcticaen todos los casos es recomendado por varios au-tores 12.

El ergotismo debido a la interaccin entre ri-tonavir y los derivados de ergotamina pueden sertratados con un anlogo de prostaciclina. 8

Las recomendaciones de tratamiento paraergotismo son similares para otras enfermedadesrelacionadas con vasoespasmo, como el fenme-no de Raynaud o angor pectoris variante.

Debido a la baja incidencia de ergotismo se-vero, la evidencia para opciones de tratamientoespec co se basa principalmente en reportes decasos. En la revisin de casos hecha por Frhlich 5

el primer y ms importante paso al tratar los sn-tomas vasoespsticos es el retiro inmediato de er-gotamina. Incluso en el caso de medicacin con-comitante para VIH, su discontinuacin tambinpareci tener resultados favorables.

Si ha habido uso de ergotamina de largo pla-zo, el vasoespasmo puede continuar por variosdas, y deben considerarse intervenciones tera-

puticas. El paciente debe evitar otros agentesque causen vasoespasmo, como cafena, nicotinay betabloqueadores, y debe evitar la exposicina temperaturas fras. Los efectos positivos de laterapia vasodilatadora con prostaglandinas, blo-queadores de canales de calcio o nitroglicerinay nitroprusiato en pacientes con isquemia crticahan sido publicados en varios reportes de casos.

La angioplastia con baln fue usada en dospacientes con vasoespasmo severo persisten-te refractario a terapia vasodilatadora. La tera-pia intervencionista con aspiracin del materialtrombtico o trombolisis puede ser consideradaen casos que involucren oclusin trombtica oembolizacin dista 5.

Pronstico

En muchos casos, los pacientes se recupera-ron completamente luego de la descontinuacinde la ergotamina. Las anormalidades radiolgi-



Reporte de caso

cas pueden estar presentes an semanas despusde que los primeros signos de recuperacin clni-ca se hayan observado 12, y son reversibles, siem-pre y cuando no exista necrosis tisular.

En algunos pacientes la sintomatologa puedeno restaurarse a pesar de la recuperacin de lospulsos perifricos, tal vez como manifestacin de

un dao permanente a las bras nerviosas perif -ricas, que deja episodios de parestesias intermi-tentes 1.

Prevencin

La medida preventiva ms importante paraergotismo es el uso correcto de preparaciones conergot. No prescribir ergotamnicos a pacientescon hepatopata, nefropata, enfermedad vascular

perifrica, enfermedad arterial coronaria, hiperti-roidismo, trombo ebitis, fenmeno de Raynaud,tabaquismo o embarazo. Adems, hay que adver-tir a los migraosos acerca de no usar ms de 4mg por da ni ms de 10 mg por semana de tartra-to de ergotamina. La ergotamina no provee ma-yor bene cio clnico que el placebo en la mayorade cefaleas comunes en la poblacin general, porlo que otros analgsicos seran ms apropiadospara pacientes con cefalea tensional 12.

Los cambios circulatorios sintomticos pue-den ser fcilmente observados en el paciente nor-

mal. Un caso particular que requiere cuidado esel paciente parapljico, el cual, al tener prdidasensitiva en miembros inferiores, no percibe lossntomas de presentacin como adormecimien-to, parestesia, frialdad o dolor, y el diagnsticopuede retardarse hasta que ocurran cambios vas-culares irreversibles. Por lo tanto, el uso de er-gotamina debe ser evitado en cualquier pacienteque no tenga capacidad de advertir los primerossntomas adversos del medicamento 15.

Adems, se debe tomar en cuenta aquellospacientes tratados con inhibidores de proteasa,los cuales deben estar informados acerca de lasinteracciones potenciales con otros medicamen-tos y deben evitar la autoprescripcin de medi-camentos de libre acceso sin discutirlo con unprofesional en salud capacitado 5,10 .

La cefalea por sobreuso de medicamentos esun problema de salud importante alrededor delmundo, y al tomar en cuenta los efectos secun-darios potenciales del sobreuso crnico de medi-

camentoso en otros sistemas, entre ellos, insu -ciencia renal crnica, lceras gastrointestinaleso ergotismo, es mandatorio, para estudiantes demedicina y todo el personal mdico que trate pa-cientes con cefalea, la educacin acerca de cefa-lea por abuso de medicamentos. 14

Asimismo, se deben de tomar en cuenta los

medicamentos que puedan interactuar al inhibirel metabolismo de la ergotamina, con el n deprevenir la potenciacin de su efecto, como se re-

ej en el caso que se presentado, tanto por partede los prescriptores de medicamentos como porparte de los mismos pacientes, quienes tienden aautomedicarse.

Contribuciones

El autor realiz la totalidad de la investiga-cin y de la elaboracin del artculo. Se efectuuna bsqueda en PubMed con los trminos ergo-tism, ergot y ergot poisoning. Las referen-cias fueron seleccionadas segn disponibilidadde texto completo, importancia, facilidad de ac-ceso y oportunidad. Se seleccion informacinen ingls y en espaol, con un periodo de 1980a 2011.

Con ictos de inters

Nada por declarar.

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