¿Es útil la cinética peritoneal en la práctica clínica? EN...
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¿Es útil la cinética peritoneal en la práctica clínica? EN CONTRA
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¿Es útil la cinética peritoneal en la práctica clínica?
EN CONTRA
¿Para qué hacemos estudios de cinética peritoneal?
Investigar los mecanismos que gobiernan
el paso de solutos y agua a través de la
membrana peritoneal
Prescribir diálisis con mayor precisión y
seguridad
Detectar anomalías basales y cambios
evolutivos en las características de la
membrana peritoneal
Modelo de tres poros y transporte peritoneal
EN CONTRA ¿de qué?
Mantener como método de referencia el PEP
clásico con glucosa al 2,27/2,5 %
Aceptar acríticamente sus resultados para
prescribir DP, sin tener en cuenta otros datos
clínicos
Olvidar sus limitaciones e inconvenientes
Categorización del transporte peritoneal (Twardosky 1988)
La capacidad de UF no se puede extrapolar del transporte de solutos pequeños
Davies SJ, Kidney Int. 2006: 70: S76
Pruebas de cinética peritoneal
van Biesen W; NDT 2010
PEP con glucosa al 3,86% y mini PEP
Permite definir de manera estandarizada el fallo de
UF (<400 ml a las 4 horas)
Mini PEP (3,86%) mide el transporte de agua por
aquaporinas y por poros pequeños
Si se hace mini PEP al 1,36 % seguido de mini PEP
al 3,86 permite calcular la conductancia osmótica
de la glucosa
PEP combinado y Uni-PEP
La Milia 2007, KI 72:643
Simulación de UF con glucosa al 3,86%
Davies SJ, Kidney Int 2006; 70: S76
Análisis de permeabilidad peritoneal estándar (SPA)
Desarrollado por Panneeket y Krediet (1995)
PEP modificado añadiendo Dextrano 70
como marcador de volumen que permite
calcular la absorción linfática
No aplicable en la práctica clínica habitual
Examen peritoneal acelerado (Apex)
Desarrollado por Verger
(1991)
Intercambio al 3,86% de
4 horas
Cruce entre las curvas
D/P de urea y glucosa
Si es temprano: mayor
permeabilidad
Util para DPA Cortesía Dr N. Vega
Peritoneal Dialysis Capacity Test
Area Absorción Flujo poros grandes
¿Cómo ayuda el PDC?
Limitaciones a la precisión de la PEP
Volumen residual (x2)
Disfunción del cateter (x2)
Hiper / hipovolemia
Hiperglucemia
Mezcla incompleta
Demora en el procesamiento de las
muestras (disminuye urea y creatinina)
Errores de laboratorio (corrección para
glucosa)
Concordancia entre el volumen infundido y la superficie corporal
Inconvenientes menores de la PEP
Sobrecarga de glucosa: absorción promedio
del 38% de la glucosa infundida (~29 gr en
caso de 3,86% y ~17 gr si es al 2,27%)
Manipulación intrahospitalaria: riesgo de
desconexión y de peritonitis
Costes: tiempo de enfermería y médico,
analítica de sangre + 5 de líquidos.
¿Se puede prescribir DP sin PEP?
Desde luego
Precripción inicial de DP
Determinada por tres factores:
Función renal residual
Tipo de transporte peritoneal
Tamaño corporal (SC, BMI, V)
Distribución de pacientes según permeabilidad peritoneal
Esquema de pauta inicial de DP Ultrafiltración
Durante el entrenamiento se puede estimar la
capacidad de UF a partir de la observada en los
intercambios
Si el paciente presenta UF alta con glucosa a baja
concentración en permanencias superiores a 4
horas, será seguramente un trasportador bajo/lento.
En todo caso, se beneficiará de volúmenes altos y
permanencias largas
Van Biesen W, NDT 2010; 25: 2052 ERBP
Esquema de pauta inicial de DP Ultrafiltración
Si presenta escasa capacidad de UF (negativa con G
al 1,36% en permanencia superior a 180 minutos),
será verosímilmente un alto/rápido transportador.
Una vez descartada disfunción del catéter, probar
con cambios más cortos (DPA), mayor
concentración de glucosa y/o icodextrina
Van Biesen W, NDT 2010; 25: 2052 ERBP
Van Biesen W, NDT 2010; 25: 2052 ERBP
Evolución del funcionalismo peritoneal
en el tiempo
Modificaciones en la membrana peritoneal durante DP
Devuyst O et al. JASN 2010; 21: 1077
La imprecisión de la PEP puede afectar al análisis evolutivo
p<0,0005
p<0,0005
Fuente: CHUAC
¿Sesgo inespecífico?
Variabilidad del D/P de creatinina en la PEP
23% varía >20%
Davies SJ et al. NDT 1993; 8: 64
¿D/Pcr 0,45 0,65 0,85?
Fuente: CHUAC
n=90
6/19 (32%) salen del extremo (L o H)
Resumen La principal contribución de las pruebas de función peritoneal es
el estudio de la capacidad de UF y de los posibles mecanismos
del fallo de la misma. La PEP al 2,27% debe ser abandonada
No olvidar que una PEP aislada proporciona una estimación de
fiabilidad relativa, sobre todo por depender de la mecánica de
drenaje en dos cambios consecutivos
Las limitaciones en la reproducibilidad de la PEP han de tenerse
en cuenta a la hora de valorar la evolución longitudinal de la
membrana
No subestimar la utilidad de los datos de la práctica clínica
(balances, adecuación) para prescribir
Davies 2004, Kidney Int: 2437
Tipos de fallo de UF UF D/P Cribado Na Reabsorción
linfática
Significado
I N superficie/vasos
peritonitis
II N Adherencias
Esclerosis peritoneal
III N N Aumento de
linfáticos
IV N N Aquaporinas
