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Gripe

Gripe

Partcula viral o virin del virus de la gripe.Clasificacin y recursos externos

CIE-10 J10 , J11CIE-9 487CIAP-2 R80DiseasesDB 6791MedlinePlus 000080eMedicine med/1170MeSH D007251

SinnimosGripaInfluenza

Aviso mdico

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Este artculo trata sobre la enfermedad. Para la propagacin mundial de 2009-2010 por H1N1, vase Pandemia de gripeA (H1N1) de 2009-2010.

La gripe, gripa o influenza es una enfermedad infecciosa de aves ymamferos causada por un tipo de virus de ARN de la familia de losOrthomyxoviridae. Las palabras gripe y gripa proceden de la palabrafrancesa grippe (procedente del suizo-alemn grupi) (acurrucarse), mientrasque influenza procede del italiano.

En los seres humanos afecta a las vas respiratorias, inicialmente puede sersimilar a un resfriado y con frecuencia se acompaa de sntomas generalescomo dolor de garganta, debilidad, dolores musculares (mialgias), dolorestomacal, articulares (artralgias) y de cabeza (cefalea), con tos (quegeneralmente es seca y sin mucosidad), malestar general y algunos signoscomo pueda ser la fiebre.1 En algunos casos ms graves puede complicarsecon pulmona (neumona), que puede resultar mortal, especialmente ennios pequeos y sobre todo en adultos mayores. Aunque se puedeconfundir con el resfriado comn (catarro), la gripe es una enfermedad msgrave y est causada por un tipo diferente de virus.2 Tambin puedeprovocar, ms a menudo en nios, nuseas y vmitos,1 que al ser sntomasde gastroenteritis hace que se denomine gripe estomacal o abdominal.3

La gripe se transmite desde individuos infectados a travs de gotas enaerosol cargadas de virus (procedentes de secrecin nasal, bronquial osaliva que contenga alguna de ellas4 ), que son emitidas con la tos o losestornudos o slo al hablar. Ya mucho ms raramente, a travs de las hecesde pjaros infectados. Tambin es transmisible por la sangre1 y por lassuperficies u objetos contaminados con el virus, que se denominan fmites.

Los virus de la gripe resisten ms en ambiente seco y fro. Pueden conservarsu capacidad infectiva durante una semana a la temperatura del cuerpohumano, durante 30 das a 0 C y durante mucho ms tiempo a menorestemperaturas.5 6 Puede ser fcilmente inactivado mediante detergentes o desinfectantes.7 8 9

La gripe se distribuye en epidemias estacionales que provocan cientos de miles de defunciones, que pasan a ser millones enlos aos de pandemia (epidemia global). Durante el siglo XX se produjeron cinco pandemias de gripe debido a la aparicinpor mutacin de diferentes cepas del virus. A menudo estas nuevas cepas han surgido a partir del trasvase de cepas tpicasde animales al ser humano, en lo que se denomina salto de especie o heterocontagio. Una variante mortal del virus de lagripe aviar denominada H5N1 pas por ser la principal candidata para la siguiente pandemia de gripe en humanos desdeque traspas la barrera de especie en los aos 1990 y provoc decenas de defunciones en Asia, hasta la aparicin de laneogripe A (H1N1) en 2009. Afortunadamente aquella variante aviar no mut y no puede transmitirse de persona a persona,pues slo afect a humanos desde aves contagiadas y ese contagio no es fcil pues requiere unas condiciones muyespeciales.10

En los pases desarrollados se han establecido campaas de vacunacin anual frente a la gripe para las personas conmayor riesgo de contraer la enfermedad o que son ms vulnerables a sus complicaciones,11 as como controles estrictos alas aves de corral.12 La vacuna humana habitual es la trivalente, que contiene protenas purificadas e inactivadas de las trescepas se consideran van a ser ms comunes en la siguiente epidemia: dos subtipos del virus A de la gripe y uno del virusB.13 Una vacuna elaborada un ao puede no ser eficaz al siguiente debido a las frecuentes y rpidas mutaciones (cambiosen sus antgenos) que sufre el virus, y a la dominancia variable de las diferentes cepas.

El tratamiento es slo sintomtico y en los casos graves y hospitalarios es slo de mantenimiento de constantes, pues losfrmacos antivirales tienen una eficacia muy limitada (los ms eficaces son los inhibidores de la neuraminidasa) y no carecende toxicidad. Los antibiticos slo son tiles si hay infeccin bacteriana asociada.

El pronstico es bueno con recuperacin parcial a la semana y total a los quince das, siendo, en las epidemias habituales,los exitus letalis consecuencia de la patologa o del deficiente estado inmunitario, previos a la infeccin gripal.

En Espaa la gripe es de declaracin obligatoria, no nominal y no urgente. Todos los viernes ha de remitirse a lasautoridades sanitarias el nmero de casos nuevos atendidos durante la semana. Antes de 2009 nunca se requera encuestaepidemiolgica, dada su alta morbilidad (cantidad porcentual de afectados) pero esta s debe realizarse actualmente en los

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casos de neogripe A, incluso antes de la confirmacin por el laboratorio.

ndice [ocultar] 1 Historia2 Etiologa: virologa

2.1 Tipos de virus de la gripe2.1.1 Influenzavirus A2.1.2 Influenzavirus B2.1.3 Influenzavirus C

2.2 Estructura y propiedades3 Patogenia

3.1 Infeccin3.2 Replicacin3.3 Mutaciones antignicas3.4 Dao perifrico3.5 Respuesta inmune

4 Anatoma patolgica5 Epidemiologa

5.1 Variaciones estacionales5.2 Pandemias

6 Diagnstico6.1 Sntomas y signos6.2 Sensibilidad y especificidad en los sntomas6.3 Diagnstico diferencial6.4 Laboratorio

6.4.1 Analtica general6.4.2 Tests diagnsticos

7 Tratamiento7.1 Habitual7.2 Antibiticos7.3 Antivirales

7.3.1 Inhibidores de la neuraminidasa7.3.2 Inhibidores M2 (adamantanos)

8 Complicaciones8.1 Neumona vrica8.2 Neumona bacteriana8.3 Neumona mixta8.4 Sndrome de Reye8.5 Otras

9 Pronstico10 Prevencin

10.1 Vacunacin10.2 Higiene y asepsia en el control de la infeccin

11 Investigacin12 Infeccin en animales13 Impacto econmico

13.1 Gripe humana13.2 Gripe aviar13.3 Gripe A (H1N1) de 2009

14 Brote de gripe A (H1N1) de 200915 Referencias16 Bibliografa17 Vase tambin18 Enlaces externos

Historia [editar]Los sntomas de la gripe en humanos fueron descritos por Hipcrates hace unos 2.400 aos.14 15 Desde entonces el virusha causado, adems de la epidemia anual, numerosas pandemias. Los datos histricos sobre la gripe son difciles deinterpretar porque los sntomas pueden ser similares a los de otras enfermedades, como la difteria, la neumona, el dengueo el tifus. Desde 1510 se han descrito unas 31 pandemias. El primer registro detallado de una pandemia gripal se produjo en1850. Comenz en Asia y se extendi a Europa y a frica. Las pandemias se sucedieron durante los siglos XVII y XVIII,siendo la de 18301833 especialmente virulenta y de gran morbilidad, ya que infect una cuarta parte, aproximadamente, dela poblacin expuesta.16

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Ozbekcha/Ting Vit


Variante del virus causante dela gripe de Hong Kong(aumentado unas 100,000veces).

La pandemia ms letal y conocida fue la denominada gripe espaola (virus A, subtipoH1N1), que dur desde 1918 a 1919 as denominada porque Espaa era el pas quepublicaba ms datos sobre el desastre sanitario que ocasionaba, pues muchos loscensuraban con motivo de la primera guerra mundial en la cual estaban inmersos. Lasestimaciones ms antiguas hablaban de unos 40 50 millones de muertos causados porella,17 aunque las aproximaciones ms actuales sitan la cifra entre 50 y 100 millones depersonas fallecidas por aquella gripe en todo el mundo.18 Esta pandemia ha sido descritacomo el mayor holocausto mdico de la historia, y caus al menos tantos muertos como lapeste negra.16 Esta gran mortalidad fue debida a la gran tasa de infectividad (hasta el50% de la poblacin expuesta) y a la gravedad de los sntomas causados por laproduccin masiva de citoquinas (tormenta de citoquinas).17 A esto hay que sumar quelos primeros sntomas, en 1918, fueron atribuidos a otras enfermedades como dengue,clera, o la fiebre tifoidea. Un observador escriba que "una de las peores complicacioneses la hemorragia de las mucosas, especialmente la nasal, la del estmago o la intestinal.Tambin son frecuentes el sangrado de odos y las petequias".18 La mayor parte de las muertes ocurrieron por neumonabacteriana, una infeccin secundaria provocada por la gripe, pero el virus tambin mat, directamente, a consecuencia delas hemorragias masivas y el edema pulmonar.19

La pandemia de la gripe espaola tuvo un origen geogrfico an dudoso y se extendi por todo el planeta incluso al rtico ya remotas islas del Ocano Pacfico. La gravedad inesperada de la enfermedad produjo la muerte de entre el 2 y el 20% detodos los infectados, (frente a la tasa habitual de mortalidad de la gripe comn, que est en torno al 0,1%).18 19 Otracaracterstica diferencial de esta pandemia fue que la mortalidad afect sobre todo a jvenes, con un 99% de las muertes enpersonas por debajo de los 65 aos, y ms de la mitad en adultos entre los 20 y los 40 aos.20 La gripe comn tiene susmayores tasas de mortalidad, por el contrario, en los estratos de poblacin ms joven (menores de dos aos) y sobre todoentre los mayores de 70. La mortalidad total real de la pandemia de gripe de 19181919 no se conoce con certeza pero seestima que en torno al 2.5% al 5% de la poblacin mundial muri por su causa (unos 25 millones de personas slo en lasprimeras 25 semanas). Fue la pandemia ms mortfera de la historia de la humanidad, superando a la de la peste negra.Valga como comparacin que el virus del sida ha causado esa misma cantidad de muertes en sus primeros 25 aos deexistencia.18

Con la reciente disponibilidad de muestras de fallecidos por el virus de la gripe espaola, cultivos de virus de la gripe y lasnovedosas tcnicas de biologa molecular se ha conseguido clonar el genoma completo del agente causal de la pandemiade 1918. Para ello, se ha utilizado metodologa basada en la gentica reversa para generar un virus de influenza quecontiene los ocho segmentos genticos de este virus. Este logro permite estudiar las propiedades asociadas a suextraordinaria virulencia. En marcado contraste con la influenza humana contempornea (el virus virus H1N1), en losensayos realizados in vitro el virus de la pandemia de 1918 tuvo la capacidad de replicarse en ausencia de tripsina, lo que lepermiti causar la muerte en ratones y embriones de pollo, mostrando un fenotipo de alta replicacin en las clulasepiteliales bronquiales. Por otra parte, la expresin coordinada de los 1.918 genes del virus sin duda otorga un fenotiponico de alta virulencia observada con este virus pandmico y que no se ha observado en nign otro virus de la influenzaanalizado hasta este momento.21

Las pandemias posteriores de gripe (la gripe asitica (tipo A, subtipo H2N2) y la de 1968 o gripe de Hong Kong (tipo A,subtipo H3N2) no han sido tan devastadoras pero tambin provocaron millones de defunciones. En las ltimas pandemias, ladisponibilidad de antibiticos ha servido para controlar las infecciones oportunistas y esto ayud a reducir la tasa demortalidad con respecto a la de la gripe espaola del 18.19

Pandemias de gripe ms conocidas16 22

Nombre de lapandemia

Fecha Muertes Subtipo involucrado ndice de gravedad de la Pandemia

Gripe rusa18891890

1 milln posiblemente H2N2 ?

Gripe espaola19181920

40 a 100 millones H1N1 5

Gripe asitica19571958

1 a 1.5 millones H2N2 2

Gripe de Hong Kong19681969

0.75 a 1 millones H3N2 2

A (H1N1) 2009-2010 730+ H1N1 6

La familia de virus Orthomyxoviridae es la causante (etiologa) de la gripe, y fue descrita por primera vez en cerdos porRichard Schope en 1931.23 Este descubrimiento fue seguido en breve por el aislamiento del virus en humanos por un grupode investigacin dirigido por Patrick Laidlaw y el Medical Research Council del Reino Unido en 1933.24 Sin embargo, huboque esperar hasta 1935 para que Wendell Meredith Stanley, Premio Nobel de Qumica 1946,25 estableciera la verdadera

Editar enlaces

West-VlamsWalonWinaray

YorbBn-lm-g


Orthomyxoviridae, H5N1.

naturaleza no celular de los virus.

El primer paso significativo hacia la prevencin de la gripe fue el desarrollo de una vacuna de virus muertos por ThomasFrancis, Jr en 1944. Posteriormente Frank Macfarlane Burnet demostr que los virus pierden virulencia al ser cultivados enprotena de huevo, posibilitndose as las vacunas de virus inactivados, mucho ms eficaces.

La aplicacin de esta observacin permiti a un grupo de investigadores de la Universidad de Mchigan desarrollar laprimera vacuna empleada en poblacin, 26 con la colaboracin del ejrcito de los Estados Unidos.27 La decisin del ejrcitode participar en el desarrollo de esta vacuna se debi a su experiencia con la gripe durante la Primera Guerra Mundial,cuando miles de soldados murieron por el virus en cuestin de pocos meses.18

Aunque se desataron algunos temores con la gripe del cerdo de New Jersey en 1976, en 1977 con un rebrote de la griperusa y en Hong Kong y otros pases asiticos en 1997 (con la variante H5N1 de la gripe aviar), no ha habido ningunapandemia de importancia desde la gripe de Hong Kong de 1968. En mayo de 2009 Mxico tuvo una alerta de A(H1N1) (gripeA) que mantuvo a la poblacin de la Ciudad de Mxico en cuarentena. La inmunidad adquirida con las pandemias previas ylas campaas de vacunacin parecen haber limitado la extensin del virus y pueden ayudar a prevenir futuras pandemias.22

Etiologa: virologa [editar]Tipos de virus de la gripe [editar]

El virus de la gripe es un virus ARN de la familia de los Orthomyxoviridae, quecomprende cinco gneros:28

Influenzavirus AInfluenzavirus BInfluenzavirus CIsavirusThogotovirus

Solo los tres primeros (influenzavirus) son causantes de gripe. La nomenclaturageneral de los virus de la gripe como tipos A, B o C se basa en caractersticasantignicas de la nucleoprotena (NP) y los antgenos protenicos de la matriz(M) para cada gnero. Cada gnero a su vez, se subtipifica y las cepas osubtipos se designan siguiendo este criterio:29

Tipo del virus gripalLugar de origenNmero de cepaAo de aislamientoSubtipo segn estructura H/N (Por ejemplo: A/Hong Kong/5/68 (H3N2))

Influenzavirus A [editar]

Este gnero posee una especie, el Influenza A virus.30 Las aves acuticas salvajes son los huspedes naturales de susmuchos subtipos. En ocasiones los virus pueden transmitirse a otras especies lo que puede provocar graves epidemias en lapoblacin de aves para consumo humano, o saltar directamente al hombre con la consiguiente pandemia.31 Los virus de tipoA son los patgenos ms agresivos de los tres gneros que pueden provocar la enfermedad. En funcin del anticuerpodominante pueden ser divididos en varios serotipos diferentes.32 Los serotipos que han sido confirmados en humanos son:

H1N1, causante de la gripe espaola en 1918H1N2, endmico en humanos y cerdos.H2N2, responsable de la gripe asitica en 1957H3N2, que caus la gripe de Hong Kong en 1968H5N1, responsable de gripe aviar y de la amenaza de pandemia en 200708.H7N7 responsable de gripe aviar, puede afectar a otros animales, incluyendo el hombre.33

H7N2, provoca gripe aviar y excepcionalmente afectacin humana.H7N3, causa gripe aviar y raramente afecta al hombre.34

H9N2, provoca gripe aviar y puede afectar a humanos y cerdos.35

H10N7, causa gripe aviar y en muy pocas ocasiones enfermedad en humanos en contacto con aves.36

Influenzavirus B [editar]

Este gnero comprende a la especie Influenza B virus.30 Infecta casi en exclusiva a humanos32 y es menos frecuente ymenos agresivo que el tipo A. Adems del hombre, el nico animal susceptible de ser infectado por este tipo de virus es lafoca.37 Este virus tiene una tasa de mutacin de 2 a 3 veces ms baja que el tipo A38 por lo que es genticamente menosdiverso, conocindose solamente un serotipo del grupo B.32 A consecuencia de esta carencia de variabilidad antignica uncierto grado de inmunidad frente a este tipo se adquiere normalmente desde la infancia. Sin embargo, presenta el suficientegrado de mutacin como para impedir la inmunidad completa y definitiva.39 Est reducida tasa de cambios antignicos, en


Estructura de laneuraminidasa.

Invasin y replicacin del virus de la gripe en una clula husped.Los pasos de este proceso se describen con detalle en el texto.

combinacin con su limitado rango de huspedes posibles determina la inexistencia de pandemias de virus tipo B.40

Influenzavirus C [editar]

Este gnero posee una especie: el Influenza C virus,30 que infecta a humanos y a cerdos, y que puede causar cuadrosgraves y epidemias locales en animales.41 El tipo C es menos frecuente que los otros dos tipos, y parece ser responsablecon cierta frecuencia de cuadros banales en nios.42 43

Estructura y propiedades [editar]

Los Influenzavirus A, B y C poseen una estructura muy parecida.44 Las partculas vricasalcanzan un dimetro de entre 80 y 120 nanmetros con una forma ms o menos esfrica,aunque en ocasiones pueden verse algunos ejemplares de tipo filamentoso.45 Aunqueinusual para un virus su genoma no es un fragmento nico de cido nucleico sino quecontiene siete u ocho fragmentos de ARN inverso. El genoma del tipo A codifica 11 protenas:Hemaglutinina (HA), Neuraminidasa (NA), Nucleoprotena (NP), M1, M2, NS1, NS2(NEP), PA,PB1, PB1-F2 y PB2.46

HA y NA son grandes cadenas glicoproteicas que se proyectan del exterior de la partculavrica. HA es una lectina mediadora de la fijacin del virus a la clula diana y de la entradadel material gentico en ella, mientras que NA est involucrada en la liberacin de laprogenie viral desde las clulas infectadas al exterior, mediante la ruptura de azcares queligan a las partculas virales maduras.47 Estas protenas son objetivos para los frmacosantivirales.48 Adems cumplen una funcin de antgeno al que los anticuerpos puedenfijarse. Los influenzavirus A estn clasificados en subtipos basndose en la respuesta antignica a HA y NA, dando lugar a lanomenclatura H y N como se mencion ms arriba.22

Patogenia [editar]Infeccin [editar]

Los virus de la gripe se fijan mediante hemaglutininas alos azcares de cido silico de la membrana celular delas clulas epiteliales mucosas de las fosas nasales,garganta y pulmones (ms en nasofaringe y trqueapues la afectacin bronquiolar y alveolar se da slo enlos casos graves), en los mamferos, y del intestino, enlas aves. (Paso 1 de la imagen).49

Replicacin [editar]

La clula importa el virus mediante endocitosis. Losciclos de replicacin duran entre 4 y 6 horas. En elendosoma as formado, parte de las protenas dehemaglutinina fusionan la cubierta viral con la membranavacuolar, liberando las molculas de ARN vrico,protenas accesorias y de ARN polimerasa al citoplasma(Paso 2).50 Estas protenas y el ARN forman un complejoque es transportado al ncleo celular, donde la ARNpolimerasa comienza a transcribir copiascomplementarias positivas del ARN inverso (antisentido).(Pasos 3a y b).51 El ARN vrico puede ser devuelto al

citoplasma y traducido (Paso 4), o permanecer en el ncleo. Las protenas vricas recin creadas son tambin secretadasmediante el aparato de Golgi hacia la superficie celular (en el caso de la neuraminidasa y la hemaglutinina, Paso 5b) otransportadas de vuelta al ncleo para fijarse al ARNv y formar nuevas partculas vricas (Paso 5a). Otras protenas vricastienen mltiples acciones en la clula husped, incluyendo la propia degradacin del ARN celular con el fin de emplear losnucletidos resultantes para la sntesis de ms ARNv e inhibiendo la transcripcin del ARN celular.52 El genoma vrico estcompuesto por ocho segmentos de ARN de una sola cadena (monocatenario).29

El ARN inverso formado dar lugar al genoma de futuros virus, ARN polimerasa y otras protenas virales que se ensamblarnen un nuevo virin con capacidad infectante. Las molculas de hemaglutinina y neuraminidasa se agrupan formandoprotuberancias en la membrana celular. El ARN vrico y las protenas de la nucleocpside salen del ncleo y entran en estasprotuberancias de la membrana (Paso 6). Los virus maduros se abren al exterior de la clula en una esfera de fosfolpidosde membrana, adquiriendo hemaglutinina y neuraminidasa junto con esta cubierta membranosa. (Paso 7).53 De nuevo, laspartculas vricas as formadas se adherirn a nuevas clulas husped mediante las hemaglutininas transportadas; los virusmaduros se liberan entonces una vez que las neuraminidasas rompen los residuos de cido silico de la clula husped.49


Tras la liberacin de la nueva generacin de partculas vricas, la clula husped muere.

Mutaciones antignicas [editar]

Aproximadamente una vez cada diez mil nucletidos (la longitud del ARN del virus), la ARN polimerasa comete un error en lainsercin de un nucletido (debido a la ausencia de enzimas de prueba de lectura de ARN) lo que ocasiona que casi cadanuevo virus creado porta al menos una mutacin.54 Esas mutaciones provocan la variacin antignica de los virus y lasdificultades del sistema inmunitario para identificarlos como tales y eliminarlos.

La separacin del genoma en ocho fragmentos diferentes permite recombinar los cambios si ms de una estirpe viral infectaa la misma clula. El recambio rpido resultante en el material gentico produce cambios antignicos y permite al virusinfectar nuevas especies husped y superar rpidamente los mecanismos de defensa inmunitaria.22 Esto tienetrascendencia en la fase de emergencia de las pandemias como se discutir en la seccin de epidemiologa.

Dao perifrico [editar]

La viremia es excepcional y el virus habitualmente slo es localizable en las vas respiratorias, pero en casos graves en laautopsia se han encontrado virus en hgado, bazo, corazn, riones y ganglios linfticos. Los sntomas, distales al aparatorespiratorio y habituales de la gripe (como la fiebre, la cefalea o la astenia) tienen su origen en las enormes cantidades decitoquinas y quemoquinas (como el interfern o el factor de necrosis tumoral) producidas y liberadas por las clulasinfectadas por el virus.2 55 Pero en contraste con el rhinovirus, causante del catarro comn, la gripe causa un cierto gradode dao tisular, por lo que los sntomas no son exclusivamente debidos a la respuesta inflamatoria.56

Respuesta inmune [editar]

En la defensa inmune contra el virus se implican 5 mecanismos:

Inmunidad celular especfica, muy temprana, con multiplicacin de las linfocitos T citotxicos.Respuesta inflamatoria inespecfica.Produccin de interfern.Inmunidad humoral con aparicin de anticuerpos circulantes con un mximo hacia la segunda semana que se detectanmediante IHA (inhibicin de la hemoaglutinacin), neutralizacin, fijacin del complemento, ELISA (inmunoabsorcin porenzimas) etc.Inmunidad humoral con aparicin de anticuerpos locales (IgA).

La eliminacin del virus (hacia el 8. da) seguramente es debida a los 3 primeros mecanismos pues los 2 ltimos, conproduccin de anticuerpos, son tardos.

Anatoma patolgica [editar]Las clulas de la mucosa que forma el epitelio respiratorio presentan cambios inflamatorios (tumefaccin) del ncleo y en elespacio intracelular (citoplasma) se forman vacuolas ("burbujas") fruto de dichos cambios. Finalmente la clula se necrosa(muere) y se desprende dejando la capa basal del epitelio expuesta: esta capa es mucho ms sensible, es incapaz deretener el moco y su exposicin es la causa de la mayor parte de los sntomas respiratorios del cuadro.

Cinco das despus se inicia la regeneracin que inicialmente tiene aspecto metaplsico (clulas atpicas) pero que a las dossemanas adquiere un aspecto totalmente normal.

Si se produce una neumona vrica se puede producir la prdida de epitelio ciliado en la trquea, bronquios y bronquiolos.Los alveolos pulmonares se ven con las paredes engrosadas por edema (lquido en su interior) e infiltracin y con unrevestimiento membranoso hialino (de tejido conectivo en respuesta a la inflamacin). Con ello el intercambio de oxgenoentre el pulmn y la sangre se ve comprometido y el dficit de oxgeno en sangre puede ocasionar una disminucin global deoxgeno disponible para los tejidos (hipoxia tisular), con el consiguiente deterioro funcional.

Epidemiologa [editar]Variaciones estacionales [editar]

La incidencia global se calcula en 10-20% pero la selectiva, en determinados grupos poblacionales, puede llegar al 40-50 %.

La gripe alcanza sus picos de mayor prevalencia durante el invierno, y debido a que el hemisferio norte y el hemisferio suratraviesan esta estacin en diferentes momentos existen, de hecho, dos temporadas de gripe cada ao: de octubre a abrilen el hemisferio norte y de mayo a septiembre en el hemisferio sur. Este es el motivo por el que la OMS (asesorada por losCentros Nacionales para la Gripe) hace recomendaciones para dos formulaciones vacunales cada ao: una para cadahemisferio.57 Adems del clima y la humedad, el estilo de vida de las poblaciones y otros factores estn asociados a laaparicin de la gripe.58

No est completamente claro por qu las epidemias de gripe ocurren de esta forma estacional y no de manera ms uniformea lo largo de todo el ao. Una posible explicacin es que el contacto interpersonal es ms estrecho en invierno debido a unmayor tiempo de vida en el interior de domicilios y edificios, y esto facilitara una transmisin del virus de persona a persona.


Tos, estornudos, fiebre ymialgias son los sntomas mshabituales.

Otra explicacin es que las temperaturas ms altas de los meses de verano y la mayor sequedad del aire limitara laexpulsin del moco por deshidratacin del mismo, dificultando la transmisin a travs del mecanismo de aerosol que se dadurante la tos o el estornudo. El virus tambin puede sobrevivir mucho ms tiempo en los fomites (objetos y superficiestransmisores como pomos de puertas, encimeras...) cuando el ambiente es ms fro. Los desplazamientos poblacionalesdurante las vacaciones de Navidad en el hemisferio norte tambin podran jugar algn papel.59 Un factor que puedecontribuir al fenmeno estacional es que la transmisin a travs del aerosol mucoso es mayor en ambientes fros (por debajode 5 C) y escasa humedad relativa.60 Sin embargo, los cambios estacionales en las tasas de infeccin se dan tambin enregiones tropicales y estos picos de infeccin pueden verse principalmente durante la temporada de lluvias.61 Los cambiosestacionales en las tasas de contacto durante los perodos escolares parecen jugar un rol ms importante que en otrasenfermedades escolares como el sarampin y la tos ferina. Una combinacin de estos pequeos factores estacionalespuede verse amplificada por fenmenos de resonancia dinmica con los ciclos endgenos de enfermedades regionales.62

No se conoce el mecanismo por el cual el virus subsiste entre los brotes epidmicos y se han sugerido dos hiptesis:

El reservorio es humano y hay una prevalencia interepidmica tan escasa que no es detectable y por ello no se puedeactuar contra l.El reservorio es animal, probablemente en los cerdos hacinados.

Pandemias [editar]

En las pandemias, y as se definen, la epidemia progresa hasta afectar a todo el planeta. Las cinco ltimas, del siglo XX, hansido causadas por virus de la cepa A, con la aparicin de los subtipos:

1900-1901: A(H3N8)1918-1919: A(H1N1) (gripe espaola) con 50 a 100 millones de muertes1957-1958: A(H2N2) (gripe asitica) con 70.000 fallecimientos1968-1969: A(H3N2) (gripe de Hong Kong) 47.000 fallecimientos1977: A(H1N1) (gripe rusa).2009-: A(H1N1) (gripe A).

Las tres ltimas pandemias se originaron en Asia, avanzaron hacia occidente y pasaron a Amrica.

Las pandemias tienen caractersticas comunes:

aparicin de un nuevo virus gripal de cepa A (en lo que corresponde a los antgenos hemaglutinina, neuraminidasa oambos)existencia de poblacin mundial sin inmunidad previa por ser un virus nuevo.alta capacidad infectiva (trasmisin) de la cepa.

La letalidad acumulada de las epidemias supera, en mucho, a la de las pandemias.

Diagnstico [editar]Sntomas y signos [editar]

La infeccin con virus de influenza puede ser asintomtica y subclnica sin interferir en la capacidad laboral pero con plenainfectividad. Son casos en los que el portador, y tambin transmisor, no es consciente de la enfermedad. Esto es muyfrecuente en la gripe por virus C y mucho ms raro en los tipos A y B.

En los humanos los sntomas de la gripe tienen una aparicin ms brusca, y son msgraves y ms duraderos que los sntomas del resfriado comn. La recuperacincompleta se logra en una o dos semanas. En ocasiones puede ser mortal,especialmente en pacientes debilitados (por ser ancianos o enfermos crnicos) o condeficiencia inmunolgica.22 La gripe puede agravar patologas crnicas previas:pacientes con enfisema, bronquitis crnica o asma pueden presentar episodios dedisnea durante la fase aguda de la gripe y tambin puede agravarse una patologacoronaria previa o descompensarse un cuadro de insuficiencia cardaca.63 El tabaco esotro factor de riesgo que se asocia con cuadros ms graves y un incremento de lamortalidad, pero no por su accin directa en la patogenia sino por las lesionesenfisematosas y bronquticas, previas y subyacentes por l motivadas.64

Los sntomas de la gripe comienzan de manera brusca (por ello se suele recordarincluso la hora exacta de aparicin): entre 18 o 72 horas (visto que poseen periodos deincubacin extremadamente cortos, que es cuando son proclives los contagios) tras elcontacto con el virus y la infeccin. Los primeros sntomas suelen ser estornudos con sensacin de resfriado, fiebre alta dehasta 39 C, cansancio intenso (astenia), con dolores musculares y articulares. El malestar general suele provocar elencamamiento del paciente durante dos o tres das, con dolores musculares generalizados (de mayor intensidad en espalday piernas) y con persistente dolor articular, ms intenso en ambas rodillas.


Los sntomas (lo que refiere el paciente en la anamnesis) ms habituales son:

Dolor, especialmente en las articulaciones (de ms a menos en rodillas, codos y hombros), y en la musculaturadorsolumbar y de las extremidades (es el "trancazo").Odinofaga (dolor farngeo slo con deglutir saliva) con sensacin de sequedad en la garganta.Tos generalmente seca o no productiva. La abundante mucosidad sugiere complicacin traqueal o parenquimatosa.Congestin nasal con estornudos y rinorrea (produccin de mucosidad) transparente.Fiebre con escalofros. Es alta (38 C llegando a 41 C) y dura entre uno y siete das, siendo slo 3 lo habitual. Sedenomina V gripal a la grfica trmica bifsica en la que tras un brusco descenso vuelve a subir en los das cuarto yquinto en ausencia de complicacin.Cefalea fija, no pulstil, que es slo consecuencia de la fiebre.La epiforia (lagrimeo) es habitual.Dolor retroocular que no suele referir espontneamente el paciente, pero que le aparece al pedirle que lateralice lamirada (este sntoma es muy caracterstico de la gripe).Disnea que slo suele producirse si hay patologa respiratoria previa.Expectoracin pero generalmente solamente al final del periodo febril y parte de la convalecencia.Dolor retroesternal leve relacionado con la necrosis del epitelio traqueal.Dolor abdominal (ms habitual en nios con infeccin por virus del tipo B).65

Los signos (que se evidencian con los 5 pilares de la exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin, olfatacin yauscultacin) ms frecuentes son:

Irritacin ocularCongestin de la mucosa orofarngeaEnrojecimiento de la piel, especialmente en la cara.Los ganglios linfticos cervicales estn sensibles pero sin agrandamiento.Olor a cetona del aliento por la lipolsis, tras fiebre intensa y mantenida.Auscultacin torcica generalmente normal pero ocasionalmente (8-40%) hay roncus y sibilancias y pocas vecesestertores crepitantes.Bradicardia relativa, menos frecuente que en la fiebre tifoidea.

Sensibilidad y especificidad en los sntomas [editar]

Investigaciones sobre los sntomas y signos de la gripe han demostrado que los mejores indicadores para el diagnstico degripe son:66

Indicadores para el diagnstico de gripe66

Hallazgo: Sensibilidad Especificidad

Fiebre 86% 25%

Tos 98% 23%

Congestin nasal 7090% 2040%

Notas de la tabla:

La sensibilidad es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo. Por ejemplo, el 86% de lospacientes con gripe presentaban fiebre.La especificidad es la probabilidad de definir de forma correcta a un individuo sano. En otras palabras, la mayora (el75%) de la gente con fiebre no tena gripe.Todos estos hallazgos, especialmente la fiebre, fueron menos sensibles y especficos en personas por encima de los 60aos.

Dado que los frmacos antivirales son ms eficaces en los primeros estadios de la enfermedad (primeras 48 horas) esimportante el diagnstico precoz de la gripe. La evaluacin combinada de los diferentes sntomas listados ms arriba puedemejorar la eficacia del primer diagnstico.67 No obstante incluso evaluando la aparicin combinada de sntomas se producenerrores en el diagnstico, por lo que en ocasiones se recurre al teorema de Bayes como herramienta estadstica para afinarel diagnstico, aunque hay que tener en cuenta que su aplicabilidad vara con la prevalencia de la gripe en el momento desu aplicacin: es decir, durante una epidemia de gripe o en pleno invierno es ms probable que determinada combinacin desntomas apunten a una gripe que, por ejemplo, en pleno verano y sin casos de gripe en la comunidad.68 Usando los datosde los CDC (Centros para el Control de Enfermedades-Centers for Disease Control-), la siguiente tabla muestra como laprobabilidad de gripe vara con su prevalencia:

Combinaciones de sntomas para el diagnstico de la gripe66


Combinacionesde sntomas y

signosSensibilidad Especificidad

Como se report en elestudio69

y previstos durante lasepidemias locales de

gripe

(prevalencia=66%)

Previstos durantela temporada de

gripe

(prevalencia=25%)

Previstos fuerade temporada de

gripe

(prevalencia=2%)

VPP (ValorPredictivoPositivo)

VPN (ValorPredictivoNegativo)

VPP VPN VPP VPN

Fiebre y tos 64% 67% 79% 49% 39% 15% 4% 1%

Fiebre, tos y dolorde garganta

56 71 79 45 39 17 4 2

Fiebre, tos ycongestin nasal

59 74 81 48 43 16 4 1

Dos estudios de anlisis de decisiones70 71 han sugerido que durante epidemias locales de gripe, la prevalencia estara entorno al 70%,71 y por lo tanto, los pacientes con alguna de las combinaciones de sntomas mencionadas ms arribadeberan, (si estuviesen inmunodeprimidos, que es muy improbable), ser tratados con inhibidores de la neuraminidasa sinnecesidad de la aplicacin del test. Incluso en ausencia de una epidemia local, el tratamiento estara justificado (segnalgunos pocos pues el tratamiento sintomtico y de sostn suele preferirse dada la escasa eficacia y la toxicidad de losantivirales actuales, salvo en la neogripe A de 2009), en la poblacin anciana durante la temporada "alta" de gripe ya que laprevalencia estara por encima del 15%.71

Diagnstico diferencial [editar]Resfriado comn: puede ser difcil diferenciarlo en sus primeras fases,2 pero normalmente los sntomas de la gripe sonde presentacin ms brusca (es caracterstico que el paciente recuerde incluso la hora exacta en que aparecieron) y sonms intensos y duraderos que sus equivalentes en el cuadro catarral.Faringitis estreptoccica: su clnica inicial puede ser similar pero pronto aparecen los exudados purulentos tpicos.Adenovirus: sus procesos tienen un inicio progresivo y el dolor farngeo es mayor

La mayor dificultad diagnstica, si la epidemia an no est establecida, puede darse con:

Enterovirus y arbovirus: tienen un cuadro clnico apenas distinguible pero por el contrario sin tos. Ambos tipos de virusson, con frecuencia, responsables de la llamada gripe abdominal.Dengue: tiene una clnica (conjunto de sntomas y de signos) muy similar a la de la gripe.

Laboratorio [editar]

Analtica general [editar]

La VSG est poco acelerada en contraste con la intensidad de los sntomas.

Los leucocitos pueden aumentar al inicio pero lo caracterstico es la leucopenia con linfocitosis a partir del segundo da. Unaleucocitosis superior a 15000 sugiere complicacin bacteriana.

Tests diagnsticos [editar]

La disponibilidad de tests de laboratorio para el diagnstico de la gripe contina mejorando. Los CDC de los Estados Unidospublican actualizaciones de los test de laboratorio disponibles.72 De acuerdo con los CDC, el diagnstico rpido mediantelos test de laboratorio disponibles tienen una sensibilidad del 7075% y una especificidad del 9095% en comparacin conlos cultivos del virus. Estos test pueden ser especialmente tiles durante las temporadas de gripe (prevalencia=25%) pero noen ausencia de epidemias locales o en temporada baja (prevalencia=10%).71

Los mtodos serolgicos (los antgenos virales se detectan con inmunofluorescencia o con ELISA) son poco tiles en clnica(pero s son muy tiles en epidemiologa) pues se requiere una valoracin y cuantificacin evolutivas y obtener suero de lafase de convalecencia (cuando ya ces el peligro y se retir el tratamiento), de manera que es positiva si haycuadruplicacin de las tasas de anticuerpos entre una cuantificacin y la siguiente. Se prefiere la prueba de anticuerposfijadores del complemento a la de la inhibicin de la hemaglutinacin porque esta ltima depende de las variaciones de cepao subtipo.

El test de la PCR en tiempo real (RT-PCR) positivo en la neogripe A determina el paso desde diagnstico de sospecha adiagnstico de probabilidad.

El diagnstico de certeza slo es posible con la identificacin del virus mediante la inoculacin de las secreciones farngeasen cultivos celulares de rin de mono, o ms habitualmente en la cavidad amnial de embriones de pollo.


Oseltamivir.

Amantadina.

Tratamiento [editar]Habitual [editar]

Los consejos generales para una persona afectada de gripe son reposo, ingesta abundante de lquidos, evitar el consumode alcohol (licor) y tabaco (en el caso improbable de que le apetezca al paciente, al menos los primeros das) y un frmacoque alivie los sntomas, como el paracetamol, que siendo antitrmico y tambin analgsico alivia simultneamente la fiebre yel dolor. Se puede asociar con codena (salvo en pacientes respiratorios crnicos pues deprime el centro respiratorio) paraas evitar la tos pues es improductiva y por lo tanto su supresin no es problemtica ya que no provoca acumulo desecreciones. La asociacin comercial de paracetamol con codena no sirve pues la dosis de sta slo tiene efectoanalgsico y no antitusgeno.

La aspirina no est indicada en nios y adolescentes (y el tratamiento previo parece aumentar la susceptibilidad depadecerla) con sntomas de gripe (y tampoco en cualquier otra situacin febril) para evitar la aparicin del sndrome deReye, una complicacin infrecuente pero grave del hgado y del cerebro que puede afectarles cuando toman esteantiinflamatorio en el contexto de algunas enfermedades vricas (especialmente la infeccin por Influenzavirus B).73

La neumona vrica en su fase grave suele requerir ingreso en cuidados intensivos y requerir medidas de mantenimientocomo oxigenoterapia, fluidoterapia, fisioterapia y neumoterapia.

Antibiticos [editar]

Dado que la gripe es una infeccin vrica los antibiticos (frmacos antibacterianos, pero inactivos frente a virus) no mejoranel cuadro, salvo que se prescriban por la aparicin de una infeccin bacteriana secundaria, situacin en la que suele ser tilla tincin de Gram y un antibiograma para elegir el antibitico adecuado.

No se deben administrar con fines profilcticos (preventivos), pues adems de su inutilidad, as se seleccionan cepasmicrobianas multiresistentes.

Antivirales [editar]

Los frmacos antivirales tienen una eficacia limitada, tienen toxicidad y los virus puedendesarrollar resistencias a las drogas antivirales ms empleadas. Son especialmentetiles en pacientes de alto riesgo cuando la epidemia ya est presente y no hay tiempopara vacunar, as como en brotes nosocomiales.

Los dos tipos principales de antivirales son los inhibidores de la neuraminidasa y losinhibidores M2 (derivados del adamantano).

Inhibidores de la neuraminidasa [editar]

Son de primera eleccin en la infeccin por el virus de la gripe, aunque el CDC estadounidenserecomend el uso de inhibidores M2 durante la temporada de gripe 200506.74

Lamentablemente un estudio demostr que la administracin del tratamiento antiviral en pacientes congripe provoca la aparicin de resistencia durante la terapia, alterando el pronstico de la enfermedad.Ello tiene importancia en el impacto que lleva el tratar masivamente a una comunidad (~20% de lapoblacin) durante una pandemia, lo cual puede provocar la desastrosa aparicin de cepasresistentes durante el perodo de administracin del tratamiento.75

El oseltamivir (de nombre comercial Tamiflu) y el zanamivir (Relenza) son inhibidores de laneuraminidasa que han sido diseados para detener la propagacin del virus en el organismo humano.76 Tienen un rangoalto de efectividad tanto frente a Influenzavirus A como B.77 El grupo colaborativo Cochrane para la gripe ha realizadoestudios sobre estos frmacos concluyendo que ayudan a reducir los sntomas y las complicaciones derivadas de lainfeccin.78 Las diferentes cepas de virus de la gripe presentan resistencias variables a su accin por lo que es imposiblepredecir qu grado de resistencia se encontrar en una futura pandemia.79

Se sabe que el oseltamivir es mucho ms vulnerable al desarrollo de resistencias que lo es el zanamivir, debido a ladiferencia en su modo de accin.75 Sin embargo, el zanamivir es un medicamento inhalado, de modo que puede no seradecuado para el tratamiento de una infeccin sistmica puesto que las concentraciones del zanamivir, aunque muy buenasen el tracto respiratorio, no alcanzan un efecto sistmico adecuado.75

El oseltamivir (de nombre comercial Tamiflu) se usa a dosis profilctica en los casos sospechosos de neogripe A pra pasar adosis teraputica cuando el laboratorio confirma el diagnstico.

Inhibidores M2 (adamantanos) [editar]

Los antivirales amantadina y rimantadina han sido diseados para bloquear un canal inico (protena M2) y prevenir as laentrada del virus a las clulas husped. Estos frmacos son en ocasiones eficaces frente a Influenzavirus A si se administranprecozmente, pero son siempre ineficaces frente al grupo B.77 La resistencia medida a amantadina y rimantadina en cepasamericanas aisladas de H3N2 se ha incrementado hasta un 91% en el 2005.80 La actividad de los admantanos parece ser


poco eficaz contra las cepas H5N1.75

Complicaciones [editar]Las complicaciones de la gripe ocurren ms a menudo en pacientes mayores de 64 aos de edad, as como en aquellos conciertos trastornos crnicos, como enfermedades cardacas y pulmonares, diabetes mellitus, hemoglobinopatas, disfuncinrenal e inmunodepresin.29 La pulmona es la complicacin ms grave de la gripe y puede presentarse como neumonagripal "primaria", neumona bacteriana secundaria o neumona mixta, vrica y bacteriana.

Neumona vrica [editar]Artculo principal: Neumona

Es la menos frecuente pero la ms grave de todas las complicaciones neumnicas.29 Actualmente slo aparece enpacientes con bronquitis crnica, enfisema, cardipatasgeneralmente con estenosis mitral, en deficienciasinmunolgicascomo en la diabetes mellitus, sida, etc.y ya ms raramente en el embarazo, frecuente en la pandemia de1918.

Aparece como cuadro gripal que no se resuelve y en el que hay aumento de la fiebre, expectoracin escasa perosanguinolenta, taquipnea con dificultad respiratoria intensa y, finalmente, cianosis central.

El paciente tiende a sentarse en la cama por la aparicin de ortopnea, pues respira mejor sentado que estando incorporado.

Como en todas las neumonas atpicas virales no hay consolidacin pulmonar completa, los alveolos siguen ventilando y porello la exploracin auscultatoria puede ser anodina, con murmullo vesicular normal.

Contrastando con lo anterior las radiografas de trax muestran infiltrados muy difusos que son generalmente bilaterales ycentrales (perihiliares). Es conveniente pedir la radiografa anteroposterior y tambin la lateral izquierda para as evaluarmejor la extensin neumnica. La gasometra arterial muestra intensa hipoxia.

El curso suele ser muy grave y el exitus letalis, a pesar de todas las terapias, suele sobrevenir a los 7 das.

Neumona bacteriana [editar]Artculo principal: Neumona bacteriana

Las bacterias patgenas ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae,que probablemente estn previamente en la faringe y causan la infeccin por disminuir las defensas broncopulmonaresdurante el cuadro gripal.

La neumona bacteriana suele comenzar cuando ya hay franca mejora del cuadro gripal, unos 2-3 das tras el inicio de laenfermedad.29

El esputo se hace purulento, la auscultacin es de evidente consolidacin pulmonar y las radiografas de trax muestran lossignos habituales de la neumona.

Las bacterias pueden identificar por hemocultivo y menos frecuentemente por cultivo de esputo, pero el virus gripal ya no sepuede identificar por haber transcurrido ms de una semana desde el inicio de la enfermedad.

El pronstico es mucho mejor que el de la neumona vrica dada la habitual eficacia de los antibiticos si se aplicanrpidamente, salvo que el germen responsable sea resistente a ellos.

Neumona mixta [editar]

Es un cuadro clnico mezcla de los dos anteriores pues hay empeoramiento en la fase aguda y posteriormente los sntomasson los tpicos de la neumona bacteriana y, quizs, la ms frecuente de las complicaciones neumnicas.

La extensin suele ser menor que la habitual en la neumona vrica y responde bien a los antibiticos, lo que induce apensar que las bacterias son el agente patgeno predominante.

Sndrome de Reye [editar]Artculo principal: Sndrome de Reye

En este sndrome hay encefalopata y degeneracin grasa del hgado. Aparece ocasionalmente en la infeccin por el virus Bde la gripe y menos en la infeccin por el A.29 Tambin aparece a veces con el virus varicela-zster (VVZ).

Al parecer est relacionado con la administracin de aspirina en nios y adolescentes prepuberales (hasta 16-18 aos) parael tratamiento de algunas viriasis.

Hay nuseas y vmitos durante uno o dos das, seguidos de trastornos mentales, desde letargia a coma, con hepatomegalia(aumento del tamao del hgado) y elevacin de los niveles en el suero sanguneo de las enzimas aspartatoaminotransferasa (GOT), alanina aminotransferasa (GPT) y LDH en sangre, pero permaneciendo la bilirrubina normal y sinpresentar ictericia.

La mortalidad, que antes era del 40%, actualmente ha descendido al 10%. En las autopsias de pacientes fallecidos delsndrome de Reye no se suele encontrar el virus ni en cerebro ni en hgado.


Vacunacin de personal militar.

Otras [editar]

Otras complicaciones menos frecuentes descritas en asociacin con la gripe incluyen:

Traqueitis.Exacerbacin de bronquitis crnica, que con frecuencia evoluciona a descompensacin e insuficiencia respiratorias.Sinusitis y otitis media, que tienen la sintomatologa y requieren el tratamiento habitual.Musculares, como la miositis, rabdomilisis y como consecuencia mioglobinuria.

Ya ms raramente, pero que s fueron frecuentes en la pandemia de 1918, pueden presentarse:

MiocarditisPericarditis.

Otras complicaciones neurolgicas, de presentacin muy ocasional, son parlisis de pares craneales, mielitis, sordera,afasia, hemipleja, sndrome de Guillain-Barr y psicosis, pero la relacin con el proceso gripal no est totalmentedemostrada.29

Pronstico [editar]La mayora de las personas que contraen la gripe se recuperan en una o dos semanas (una de enfermedad y otra deconvalecencia), pero algunas desarrollan complicaciones graves como neumona.58 Segn la OMS: "Cada invierno, diezmillones de personas contraen la gripe. La mayora slo enferman y se ausentan del trabajo durante una semana, pero lapoblacin anciana presenta un mayor riesgo de complicaciones mortales. Sabemos que la cantidad de fallecimientos anualeses de unos cientos de miles de individuos, pero incluso en los pases desarrollados las cifras son inciertas porque lasautoridades mdicas no suelen verificar quin muere realmente a consecuencia de la gripe y no de otros cuadrosparecidos".81 Incluso la poblacin sana puede verse afectada y a cualquier edad pueden producirse complicaciones graves.El grupo de poblacin de personas por encima de los 50 aos, los nios pequeos y la poblacin de cualquier edad conpatologa crnica tienen mayor riesgo de padecer esas complicaciones, como neumona, bronquitis, sinusitis u otitis.82

Prevencin [editar]Los suplementos vitamnicos se han demostrado intiles tanto los de vitamina C (inocua pues la sobrante se suele eliminarpor orina) como de vitamina D, con la que hay que llevar ms cuidado pues al ser liposoluble y no hidrosoluble puedeacumularse y provocar intoxicacin si se dan dosis altas.

Vacunacin [editar]

Existen vacunas y antivirales para la profilaxis y el tratamiento de las infecciones por el virus de la gripe. Las vacunas estnformuladas a partir de virus inactivados o viriones atenuados de la gripe humana H1N1 y H3N2, as como los de los virus dela influenza B. Debido a que la antigenicidad de los virus salvajes evolucionan, las vacunas se reformulan anualmente. Sinembargo, cuando la antigenicidad de las cepas que forman parte de las vacunas y la de los virus salvajes que circulan entrela poblacin no coinciden, las vacunas dejan de ser efectivas. En otras ocasiones, incluso cuando ambas antigenicidadescoinciden, se puede dar el caso de que aparezcan mutantes que escapan a la vacuna. Los frmacos ms frecuentesincluyen la amantadina, que inhibe la prdida de la envoltura de los viriones al interferir con M2, y oseltamivir, que inhibe laliberacin de los viriones de las clulas infectadas al interferir con NA. Sin embargo, los mutantes que son capaces deescapar a la vacuna se han generado, principalmente, en ex usuarios de drogas y con menor frecuencia para el ltimofrmaco.83

Se han realizado varios estudios con el objetivo de demostrar la inmunogenicidad de la vacuna inactivada contra la gripe. En1976 se encontr que dicha inmunidad persista al cabo de tres aos posterior a la vacunacin del tipo monovalente A.84 Unao despus se report que los individuos vacunados durante una epidemia de influenza tipo A presentaban inmunidad apartir del octavo o noveno da despus de la vacunacin y persista al cabo de un ao. En 1982 se comprob la eficacia dela vacuna trivalente en 75 reclutas del ejrcito italiano y cientos de otros voluntarios de otros pases.84

La vacunacin antigripal est ampliamente recomendada para grupos de altoriesgo,58 que son aqullos en los que las complicaciones de la gripe pueden sergraves:

Mayores de 60 aosMenores de 5 aosInmunodeprimidos (diabetes, sida, trasplantados, etc.).Con enfermedad grave previa especialmente respiratoria (enfisema, bronquitisetc) o cardiaca (infarto de miocardio, valvulopatas, insuficiencia, etc.).

Adems de los grupos de riesgo es habitual la vacunacin anual del personal deservicios sociales bsicos como mdicos, docentes, bomberos o militares.

En general la vacuna se administra a todo aquel con mayor indefensin ante las complicaciones por dficit inmunitario y


tambin a todo aquel que lo solicite dadas sus escasas contraindicaciones (hipersensibilidad o alergia a las protenas dehuevo o a los antibiticos usados en el cultivo de los virus), a fin de dificultar la transmisin todo lo posible.

Las vacunas frente al virus de la gripe pueden fabricarse siguiendo diferentes procesos: el ms habitual es el cultivo de virusen protenas de huevo de gallina. Tras su purificacin el virus es inactivado (mediante el uso de agentes qumicos(detergentes) o fsicos para producir una vacuna que pueden ser de virus ntegros o fraccionados, estas ltimas son deeleccin en nios por ocasionar menor nmero de reacciones febriles. Tambin pueden realizarse cultivos de virus enprotenas de huevo hasta que pierden su virulencia generando as vacunas.

Las de virus vivos atenuados para administracin nasal22 son menos aconsejables en inmunodeprimidos.

La eficacia de estas vacunas es variable y no se encuentran grandes diferencias entre las vacunas de virus fraccionado(subvirones) y las vacunas de subunidades, en trminos de inocuidad, reactogenicidad e inmunidad en adultos yancianos.85

Debido a la alta tasa de mutacin del virus una formulacin vacunal concreta confiere inmunidad durante no ms de unospocos aos. Cada ao la OMS realiza una prediccin sobre qu cepa del virus es ms probable que sea la causante de lasiguiente oleada, permitiendo as a la industria farmacutica el desarrollo de las vacunas ms apropiadas contra esascepas.57 Las vacunas tambin se pueden desarrollar para proteger a las aves de corral de consumo humano de la gripeaviar. Estas vacunas pueden ser eficaces contra mltiples cepas y son usadas junto con el sacrificio selectivo de losanimales con mayor riesgo de transmisin de cepas mutadas, como parte de una estrategia de prevencin con objeto deevitar o reducir las posibles epidemias y pandemias en humanos.86

Es posible estar vacunado y aun as contraer la gripe (uno de cada 5 casos) pues la vacuna tiene una eficacia de alrededordel 80%. La vacuna se elabora antes de cada temporada de gripe para unas cepas especficas pero puede suceder que seproduzca la propagacin de alguna cepa no prevista o mutada. Se tarda en torno a seis meses en formular y fabricarmasivamente una nueva vacuna; en ocasiones una nueva o imprevista cepa se propaga durante ese perodo y consigueinfectar a mucha gente antes de disponer de los millones de dosis vacunales necesarias (como sucedi en la epidemia degripe Fujian (H3N2) en la temporada de gripe 20032004).87 Tambin es posible infectarse justo antes de la vacunacin yenfermar con la cepa supuestamente cubierta por la vacuna, ya que la vacuna tarda unas dos semanas en lograr su mximaefectividad.82

La temporada 20062007 fue la primera en la que el CDC recomend la vacunacin anual de los nios menores de 5aos.88

Las vacunas contra la gripe son seguras y rara vez se reportan efectos adversos. Los efectos secundarios ms frecuentesson dolor, enrojecimiento y leve edema en el sitio de la inyeccin (20%), dolor de cabeza, malestar y debilidad generalizada.Con menos frecuencia se han observado mareos e hipotensin. En 1-2% de los casos hay fiebre y sntomasconstitucionales. Puede causar tambin reacciones inmunitarias que se asemejan a una infeccin real por el virus, o asntomas generales de infeccin (muchos sntomas catarrales o gripales son, en realidad, sntomas generales inespecficosde infeccin), aunque de una manera leve y transitoria.

Los casos ms graves incluyen reacciones alrgicas y broncoespasmo.85 por reaccin frente a alguno de los componentesde la vacuna (residuos de las protenas del huevo o de los antibiticos empleados para su elaboracin); no obstante estetipo de reacciones son extremadamente infrecuentes.89

Higiene y asepsia en el control de la infeccin [editar]

Unos adecuados hbitos personales de higiene son eficaces tambin para la prevencin de la infeccin. Las personas quehan contrado la gripe son ms infectivas durante el segundo y tercer da tras haberla contrado y su capacidad infectiva seprolonga durante unos diez das.90 Los nios son especialmente infectivos (ms que los adultos) y pueden propagarpartculas vricas desde antes incluso de la aparicin de sus sntomas, y hasta dos semanas despus.90 91

Dado que la gripe se contagia a travs de las gotas emitidas en aerosol con la tos, el estornudo e incluso con el habla, y atravs del contacto con superficies contaminadas, es de especial importancia recomendar a la poblacin que se cubra lacara cuando tosan o estornuden, as como el lavado frecuente de manos.88

La desinfeccin de superficies est recomendada en las zonas en las que pueda depositarse el virus.92 El alcohol es uneficaz desinfectante del virus de la gripe y si se usa junto con sales cuaternarias de amonio se incrementa notablemente sueficacia.93 En los hospitales las sales cuaternarias de amonio y diversos compuestos halogenados, como el hipoclorito desodio son habitualmente empleados para la desinfeccin de zonas sanitarias y equipamiento mdico que han sido ocupadoso usados por pacientes con sntomas de gripe.93

En anteriores pandemias el cierre de colegios, iglesias y teatros ralentiz la propagacin del virus pero no parece habertenido una influencia significativa en la disminucin de la tasa de mortalidad.94 95

Investigacin [editar]Las investigaciones sobre el virus de la gripe se estn centrando en estudios de virologa molecular, acerca de cmo el virusdesencadena los mecanismos patogenticos de la enfermedad, en la respuesta inmunolgica del husped, en la genmica


Cientfico del CDC trabajando convirus de la gripe bajo fuertesmedidas de seguridad biolgicas.

viral y en la manera en que el virus se propaga provocando oleadas epidmicas. Estostrabajos estn ayudando a desarrollar medidas de lucha ms eficaces contra el virus;por ejemplo, un mejor conocimiento de la respuesta inmunitaria del organismo ayuda aldesarrollo de mejores vacunas, y un conocimiento detallado de cmo el virus penetraen las clulas diana mejora el diseo de los nuevos frmacos antivirales. Un importanteprograma bsico de investigacin es el Influenza Genome Sequencing Project(Proyecto de Secuenciacin del Genoma del virus de la Gripe), que est creando unabase de datos de secuencias genticas del virus; esta base de datos ayudar aclarificar qu factores influyen en la mayor mortalidad o virulencia de una cepadeterminada frente a otra, qu genes estn involucrados en la mayor o menorinmunogenicidad y cmo el virus evoluciona en el tiempo.96

La investigacin de nuevas vacunas es especialmente importante, ya que las actualesson lentas y caras de producir y deben ser reformuladas cada ao. La secuenciacindel genoma del virus de la gripe y el uso de la tecnologa de recombinacin genticapueden acelerar la aparicin de la siguiente generacin de cepas vacunales,permitiendo a los cientficos colocar nuevos antgenos en cepas de vacunaspreviamente desarrolladas.97 Nuevas tecnologas estn siendo tambin desarrolladaspara permitir el crecimiento de virus directamente en cultivos celulares, mejorando lasvacunas y disminuyendo los costes.98 La bsqueda de una vacuna universal para el tipo A, dirigida contra la superficieexterna de la protena transmembrana M2 (M2e), est siendo llevada a cabo en la Universidad de Gante por Walter Fiers,Xavier Saelens y su equipo99 100 101 y ha concluido con xito la Fase I para ensayos clnicos.

Infeccin en animales [editar]Casos de gripe aviaria tipo A (H5N1) confirmados en humanos

Hasta el 10 de marzo de 2006

Pas

Fechas reportadasTotal

2003 2004 2005 2006

casos muertes casos muertes casos muertes casos muertes casos muertes

Camboya 4 4 100 % 4 4 100 %

China 8 5 62.5 % 7 5 71.4 % 15 10 75.0 %

Indonesia 17 11 64.7 % 11 10 90.9 % 28 21 75.0 %

Irak 2 2 100 % 2 2 100 %

Tailandia 17 12 70.6% 5 2 40.0% 22 14 63.6%

Turqua 12 4 33.3% 12 4 33.3%

Vietnam 3 3 100 % 29 20 69.0% 61 19 31.1% 93 42 45.2%

Total 3 3 100 % 46 32 69.6% 95 41 43.2% 32 21 65.6% 176 97 55.1%

Fuente Organizacin Mundial de la Salud (OMS) :Communicable Disease Surveillance & Response (CSR) .

El virus de la gripe puede infectar a numerosas especies animales y producirse una transferencia de cepas virales entreellas. Las aves son el principal reservorio animal del virus.102 Se han identificado hasta diecisis variedades dehemaglutinina y nueve de neuraminidasa. Todos los subtipos conocidos (HxNy) pueden aislarse en pjaros, pero muchossubtipos son endmicos de otras especies como humanos, perros, caballos y cerdos; en poblaciones de camellos, hurones,gatos, focas, visones y ballenas tambin se ha demostrado la existencia de infeccin o exposicin al virus.39 Algunasvariedades del virus se nombran en funcin de la especie a la que la cepa est adaptada o de la que es endmica. Lasprincipales cepas nombradas usando esta convencin son la gripe aviar, la gripe humana, la gripe del cerdo, la gripe delcaballo y la gripe del perro. Con el nombre de gripe del gato se hace referencia normalmente a un tipo de rinotraqueitisvrica propia de los felinos o a la infeccin por calicivirus, pero exactamente a la infeccin por alguna de las variantes delinfluenzavirus. En los cerdos, los caballos y los perros los sntomas suelen ser similares a los humanos, con tos, fiebre yprdida del apetito.39 La existencia de pandemias en animales no est tan bien estudiada como en humanos pero estregistrada una epidemia de gripe en una poblacin de focas de la costa de New England, causando aproximadamente unas500 muertes en 19791980.103 Por otra parte, las epidemias en cerdos son habituales y no suelen provocar granmortandad.39

Los sntomas de la gripe en las aves son variables y pueden ser inespecficos.104 Los sntomas de una infeccin pocopatgena pueden ser tan leves como algunas plumas encrespadas, una pequea reduccin en el nmero de los huevos decada puesta o una discreta prdida de peso con algunos leves sntomas respiratorios.105 Estos sntomas leves einespecficos dificultan el diagnstico de campo, siendo necesaria la realizacin de test de laboratorio para el diagnstico de


aves infectadas. Algunas cepas como la asitica H9N2 son extremadamente virulentas con las aves de corral y puedencausar sntomas ms graves y mayor mortalidad.106 En sus variantes ms patgenas, la gripe en los pollos y los pavosprovoca la aparicin repentina de un cuadro grave con una mortalidad cercana al 100% en cuarenta y ocho horas.107 Dadoque el virus se propaga con mucha rapidez en condiciones de hacinamiento propias de las granjas intensivas de estas aves,estas epidemias pueden causar grandes prdidas econmicas.

Una cepa muy patgena de H5N1 adaptada a las aves (llamada HPAI A(H5N1), de las siglas en ingls "Highly PathogenicAvian influenza virus tipo A, subtipo H5N1": Virus de la gripe aviar tipo A altamente patognico) provoca la gripe aviar,endmica de muchas poblaciones de pjaros, especialmente en el sudeste asitico. Esta cepa asitica de HPAI A(H5N1) seest extendiendo por todo el mundo. Es epizotica (epidmica en animales) y panzotica (puede causar epidemias enmltiples especies animales y en amplias reas geogrficas), matando decenas de millones de aves y provocando elsacrificio de cientos de millones ms para controlar la extensin de la enfermedad. La mayora de las referencias en losmedios de comunicacin sobre la gripe aviar y la variante H5N1 son sobre esta cepa especfica.108 109

Por el momento HPAI A(H5N1) provoca una enfermedad en las aves, y no existen evidencias de transmisin de humano ahumano. En casi todos los casos de infeccin en humanos se haba producido un estrecho contacto fsico con avesinfectadas.110 Se desconoce si en el futuro esta cepa podr mutar hacia una estirpe capaz de transmitirse entre humanos.Debido a su gran virulencia y letalidad, a su presencia endmica y su extensa distribucin en el reservorio biolgico aviar, elvirus H5N1 dispar las alarmas de pandemia en la temporada de gripe 200607, y se est invirtiendo una gran cantidad derecursos econmicos en prepararse para una potencial pandemia de gripe a nivel mundial.111

En abril del 2009 est habiendo una pandemia en varios estados de Mxico, en California, Texas, New York, Nuevo Mxico.

Impacto econmico [editar]Gripe humana [editar]

La influenza es una enfermedad que produce altos costos para el individuo y las naciones debido a la prdida deproductividad y al tratamiento mdico asociado a la enfermedad, as como costos indirectos de las medidas preventivas.

El impacto econmico de las pandemias del pasado no se han estudiado con intensidad, a tal punto que algunos autoreshan sugerido que la influenza espaola ms bien tuvo un efecto positivo a largo plazo en el crecimiento econmico percpita, a pesar de la gran reduccin en la poblacin trabajadora y los efectos represivos a corto plazo.112

Otros estudios han intentado predecir los costos asociados a pandemias tan graves como la gripe espaola de 1918, lasrepercusiones sobre los pases donde el 30% de los trabajadores se enfermen y 2,5% de ellos mueran. Se estima que unatasa de morbilidad del 30% para una enfermedad que dure 3 semanas debe disminuir el Producto Nacional Bruto en un 5%.Los costos adicionales provenientes del tratamiento mdico de 18-45 millones de personas sumaran unos 700 mil millonesde dlares.113

Gripe aviar [editar]

Los costos de la prevencin de la enfermedad son igualmente elevados. Diferentes gobiernos alrededor del mundo hangastado millones en la preparacin y planificacin de una potencial pandemia de gripe aviar, con costos asociados a lacompra de vacunas, as como en el desarrollo de planificacin de desastres y estrategias para la mejora del control defronteras.111 Por ejemplo, el 18 de enero de 2006, durante una conferencia internacional en China, varias nacionesinternacionales prometieron recaudar 2 mil millones de dlares para combatir la gripe aviar.114

Para 2006, se haban gastado ms de diez mil millones de dlares y se haban sacrificado ms de 200 millones de aves conel fin de tratar de contener el virus aviar H5N1.115 Sin embargo, todos estos esfuerzos han sido ineficaces en el control de ladispersin del virus, de modo que se han intentado distintos abordajes. Por ejemplo, en Vietnam, el gobierno adopt en2005 una campaa masiva combinando vacunacin, desinfeccin, desecho de aves y campaas informativas en lasciudades con produccin comercial de aves.116 Como resultado de estas medidas, el costo de criar aves ha aumentado enese pas, mientras que el precio para el consumidor ha disminuido porque la demanda ha cado por debajo de lo surtido. Elloha causado prdidas a los criaderos de aves, quienes no pueden costear las medidas demandadas por el gobierno. Lacrianza multinacional de aves se ha vuelto un mercado improductivo a medida que la gripe aviar se vuelve endmica en lasaves salvajes alrededor del mundo.117 La ruina financiera de los criadores de aves ms pobres es tan severa que lesamenaza con inanicin, a tal punto que algunos han cometido suicidio y otros han dejado de cooperar con las medidasgubernamentales en el control del virus, aumentando an ms el riesgo humano de contagio y la probabilidad de unamutacin pandmica.118 119

Gripe A (H1N1) de 2009 [editar]

La Cmara de Comercio de Mxico D.F asegur que las prdidas fueron de aproximadamente $57 millones diarios durantela primera semana.[cita requerida]

Brote de gripe A (H1N1) de 2009 [editar]


Artculo principal: Pandemia de gripe A (H1N1) de 2009-2010

La gripe A (H1N1),120 fue una pandemia causada por una variante del Influenzavirus A (subtipo H1N1), que surgi en elao 2009 descubierta por los doctores Torres y Puccio Ponte en la Universidad de Miami. Las denominaciones gripe A ygripe A (H1N1), usadas por numerosos medios de comunicacin, pueden dar lugar a confusiones, ya que ha habido otraspandemias de gripe A (H1N1) en pocas pasadas. Por esta razn, este virus fue conocido oficialmente por la OrganizacinMundial de la Salud como Virus H1N1/09 Pandmico, haciendo referencia al ao de su aparicin. Esta nueva cepa viral esconocida como gripe porcina (nombre dado inicialmente), gripe norteamericana (propuesto por la Organizacin Mundial de laSalud Animal)121 y nueva gripe (propuesto por la Unin Europea),122 nombres que han sido objeto de diversascontroversias. El 30 de abril de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) decidi denominarla gripe A (H1N1).123 124

Esta es una descripcin del virus: la letra A designa la familia de los virus de la gripe humana y de la de algunos animalescomo cerdos y aves, y las letras H y N (Hemaglutininas y Neuraminidases) corresponden a las protenas de la superficie delvirus que lo caracterizan.

El origen de la infeccin es una variante de la cepa H1N1,125 con material gentico proveniente de una cepa aviaria, doscepas porcinas y una humana126 que sufri una mutacin y dio un salto entre especies (o heterocontagio) de los cerdos alos humanos,127 para despus permitir el contagio de persona a persona.

El 11 de junio de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la clasific como de nivel de alerta seis; es decir,"pandemia en curso". Para poder clasificar una enfermedad a dicho nivel, debe verse involucrada la aparicin de brotescomunitarios (ocasionados localmente sin la presencia de una persona infectada proveniente de la regin del broteinicial).128 129 Sin embargo, ese nivel de alerta no define la gravedad de la enfermedad producida por el virus, sino suextensin geogrfica.

El 10 de agosto de 2010 la OMS anunci el fin de la pandemia, 14 meses despus y luego de haberle dado la vuelta almundo. La pandemia tuvo una mortalidad baja, en contraste con su amplia distribucin, dejando tras de s unas 19.000vctimas.130 131

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