ESOFAGO

El esófago es un conducto cilíndrico muscular cubierto por mucosa que une la faringe como el estomago.

GENERALIDADES

Origen

Se lo ubica en el borde inferior del musculo constrictor inferior de la laringe, situado frente al borde inferior del cartílago cricoides, a nivel de la 6ta o 7tma vértebra cervical. Este origen se desplaza una vértebra según la posición de la cabeza flexionada o extendida y durante los movimientos de deglución.

Trayecto

El esófago ocupa la región prevertebral en el tercio inferior del cuello. Penetra en seguida el tórax, situado en la región posterior del mediastino superior, al que recorre verticalmente, por delante de la concavidad prevertebral, separándose de la columna a partir de la 4ta o 5ta vertebra torácica.

El esófago presenta inflexiones en el sentido transversal. Ubicado en la línea mediana a nivel de la 1era a la 4ta vertebra torácica, ocupa casi el plano medio prevertebral, luego desvía a la derecha, dejando lugar para la aorta, que alcanza el lado izquierdo de la columna vertebral. Luego el esófago se desvía a la izquierda a partir de la 7tma vertebra torácica.

De estas inflexiones surgen dos curvas laterales; primero cóncavo a la derecha , después otra inferior, cóncava a la izquierda antes de atravesar la porción muscular del diafragma, en su trayecto abdominal se orienta hacia la izquierda y llega al estomago.

Terminación

El esófago se abre en la parte medial del tercio superior del estomago por el orificio del cardias. Este se halla situado a la izquierda de la línea mediana, a la altura de la 10ma u 11va vertebra torácica.

Longitud, Forma y Diámetro

En el adulto, el esófago, término medio, 25 a 30 cm: 5 cm en la región cervical, 16 a 20 en el tórax, 1 cm para la travesía diafragmática 3 cm en el abdomen.

La longitud no es constante, varia con la situación del origen y su terminación. En la flexión y la extensión de la cabeza, el extremo superior varía unos 4 cm de acuerdo con la situación de la laringe; el extremo inferior sigue los movimientos del diafragma, por ellos está situado más bajo de la inspiración. El esófago presenta, pues, una longitud máxima en la extensión de la cabeza y la inspiración. Cuando esta vacio, su cavidad interior (luz del esófago) es estrecha, tiene la forma de una hendidura transversal de 5 a 12 mm y sus paredes se encuentran en contacto entre sí. En su porción más inferior los pliegues mucosos dan a esta luz una forma estrellada. Distendido, el esófago tiene la forma de un cilindro muy alargado que presenta tres estrechamientos: cricoideo, torácico (bronco-aórtico) y frénico (diafragmático), separados por zonas ligeramente dilatadas. La parte terminal en el abdomen adopta una forma de embudo, cuya base, dirigida hacia abajo, corresponde al estomago.

Constitución anatómica

Está formado por la adventicia, el musculo esofágico, la submucosa, y la mucosa.

La pared esofágica considerada en su conjunto, está constituida para favorecer la progresión el bolo alimenticio hacia el estomago. Es sensible a las agresiones químicas (ingestiones de cáusticos o ácidos). Puede ser asiento de tumores, con más frecuencia malignos que benignos.

Adventicia

Formada por tejido conjuntivo, excepto en la región del receso verterbromediastinico, donde las pleuras lo revisten parcialmente.

Musculo esofágico

Es un musculo liso, mezclado en su extremo superior con algunas fibras estriadas provenientes del musculo constrictor inferior de la faringe.

Este musculo está formado por dos capas:

A. Una capa longitudinal externa, aparente y vigorosa.B. Una capa circular profunda, delgada.

Esta musculatura, por la preponderancia de las fibras longitudinales, exige cuidado en las suturas quirúrgicas.

Submucosa

Comprende un plano celuloso adherente a la mucosa, que asi se puede deslizar con respecto al plano muscular.

Mucosa

Espesa y resistente, dispone de un epitelio pavimentoso estratificado y glándulas seromucosas.

RELACIONES

El esófago está rodeado por una vaina celulosa (adventicia) periesofagica, por intermedio del cual contrae sus relaciones, que se dividen en: cervicales, torácicas, diafragmáticas y abdominales.

Porción cervical del esófago

Este órgano se encuentra en la parte más profunda de la región infrahioidea mediana, entre el cuerpo de la sexta vértebra cervical y el borde superior de la 2 da vertebra torácica.

Atrás

El esófago está separado de la columna vertebral por los músculos y la hoja prevertebral de la fascia cervical. Entre esta y el esófago se interpone una capa de tejido celular laxo, limitado lateralmente por tabiques sagitales, que se continúan hacia arriba con el tejido celular retrofaringeo y hacia abajo con el tejido retroesofágico del mediastino superior. Los tabiques sagitales del esófago forman las paredes laterales del espacio retroesofágico (retrovisceral de henke), comprendido entre el esófago y la hoja prevertebral de la fascia cervical. El tejido laxo de este espacio favorece los movimientos del esófago con respecto al plano vertebral, constituyendo un sistema de deslizamiento.

Adelante

El esófago está en contacto con la cara posterior (pared membranosa) de la tráquea, a la que rebasa ligeramente a la izquierda de la 7ma vértebra cervical. Aquí toma contacto con la cara posterior del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides y con la glándula paratiroides inferior izquierda. En el Angulo traqueoesofagico se encuentra el nervio

laríngeo recurrente izquierdo, cruzado en sentido lateral por la arteria tiroidea inferior, que llega a la glándula tiroides a la altura de la parte inicial de la glándula tiroides.

Lateralmente

A la derecha, la tráquea rebasa el borde derecho del esófago, aislándolo de los elementos y órganos vecinos.

A la izquierda, la arteria carótida común izquierda esta más próxima al borde esofágico que a la derecha. A ambos lados forma con la tráquea la pared medial de la región esternocleidomastoidea. Los bordes del esófago son seguidos, casi en el mismo plano, por el tronco simpático cervical a esta altura; la arteria tiroidea inferior cruza horizontalmente su dirección, y la siguen las arterias tiroideas medias e inferiores.

El nervio laríngeo recurrente derecho sigue el borde derecho del esófago. El nervio laríngeo recurrente izquierdo, como se ha visto, transita en el ángulo traqueoesofágico. Más arriba, ambos desaparecen cubiertos por el borde inferior del musculo constrictor inferior de la laringe.

Porción torácica del esófago.

El esófago torácico se extiende desde la 2da hasta la 9na vertebra torácica. A su entrada en el tórax, el esófago siempre es retrotraqueal, pasa entre dos capsulas pleurales. Esta separado de la cúpula pleural izquierda por el arco del conducto torácico, que cruza su borde izquierdo a la altura a la altura del comienzo de la arteria subclavia izquierda.

En el tórax propiamente dicho se pueden distinguir relaciones posteriores, anteriores y laterales .estas últimas son diferentes a la derecha y la izquierda.

Relaciones posteriores

Entre el esófago y la columna vertebral, el plano celuloso descrito en el cuello se prolonga en el mediastino superior y en el posterior hasta el hiato esofágico del diafragma.

Los músculos prevertebrales llegan hasta la 2da o 3era vertebra torácica. El espacio retroesofágico contiene al conducto torácico.

En la parte posterior del mediastino, las arterias intercostales posteriores derechas pasan por detrás del esófago, del conducto torácico y de la vena ácigos. Las venas hemiácigos y hemiácigos accesoria cruzan la cara posterior de la aorta, del conducto torácico y del esófago, de izquierda a derecha para terminar en la vena ácigos.

El nervio vago derecho se aproxima cada vez más hacia abajo y se sitúa en la cara posterior del esófago.

Los troncos simpáticos derecho e izquierdo son mas laterales, en un plano posterior, por delante de las cabezas de las costillas, aplicados a ellas por la pleura parietal.

Relaciones anteriores

Son diferentes arriba y abajo.

Arriba

El esófago se relaciona sucesivamente con la cara posterior de la tráquea, luego de su bifurcación. En este lugar, está en contacto con la cara posterior del bronquio izquierdo, unido a este como a la tráquea.

En el ángulo traqueoesofagico izquierdo asciende el nervio laríngeo recurrente izquierdo, con los glangios linfáticos que lo acompañan. En el ángulo de bifurcación traquel se ubican los ganglios traqueobronquiales inferiores.

Abajo

El esófago se relaciona con la cara posterior del pericardio fibroso que corresponde al seno oblicuo del pericardio y la aurícula izquierda .el nervio vago izquierdo tiende a colocarse en la cara anterior del esófago.

Relaciones derechas

Estas se hallan en tres segmentos por el arco de la vena ácigos.

A. Arriba de la vena ácigos: el esófago es rebasado por la tráquea. El borde derecho se relaciona con la pleura parietal, porción mediastinica, que lo separa del lóbulo superior del pulmón derecho.

B. A nivel del arco de la vena ácigos: el esófago es cruzado hacia atrás hacia adelante por la vena ácigos, que describe su arco, y por la arteria bronquial derecha, originada de la 4ta arteria intercostal aortica derecha. El nervio vago derecho, que a cruzado la cara lateral de la tráquea, pasa medial al arco de la vena ácigos y alcanza así el borde derecho del esófago. Para luego entrar en contacto con el bronquio de la raíz pulmonar derecha.

C. Debajo del arco de la vena ácigos: el nervio vago derecho, que se dirige hacia la cara posterior del esófago, atraviesa en forma de X alargada su borde derecho. La vena ácigos queda por detrás y lateral. Aquí la pleura parietal de deprime entre la vena y el esófago. Formando el receso verterbromediastinico.

Relaciones izquierdas

Están divididas en tres segmentos por el arco aórtico, de mayor calibre que el arco aórtico, de mayor calibre que el arco de la vena ácigos.

A. Por encima del arco aórtico. el esófago se relaciona con la arteria carótida común izquierda, situada algo por delante de el; algo por detrás del tronco de esta, el borde izquierdo del esófago, se pone en contacto con la arteria subclavia izquierda. Entre ambas arterias desemboca el nervio vago izquierdo, hacia la cara anterior de la aorta.

B. A nivel del arco aórtico: el esófago es rechazado hacia la derecha por esta enorme arteria, cuyos latidos se observan en la esofagoscopia. Debajo del arco aórtico pasa el nervio laríngeo recurrente izquierdo, que se dirige hacia el ángulo traqueoesofágico izquierdo.

C. Debajo del arco aórtico: por su borde izquierdo, el esófago se relaciona con el espacio situado entre la raíz pulmonar izquierda adelante y la aorta descendente atrás. La pleura se deprime entre estos dos elementos y forma un receso vertical, poco profundo, que se denomina receso interaorticoesofagico, unido por detrás del esófago al receso verterbromediastinico derecho por un tejido conjuntivo más o menos espeso: el ligamento interpleural de (morosow) ambos recesos y el ligamento mencionado son muy variables en presencia y entidad.

TRAVESIA DIAFRAGMATICA

El hiato esofágico es un orificio muscular del diafragma que constituye un esfínter funcional extremo para el esófago.

Numerosos trabajos han tratado de establecer la relación entre el esófago y el diafragma: el ligamento frenoesofagico, entre el esófago y las formaciones musculares y conjuntivas adyacentes.

Los dos nervios vagos atraviesan el hiato esofágico aplicado: el derecho a la cara posterior y el izquierdo a la cara anterior del esófago.

La travesía diafragmática del esófago, situada por arriba y delante de la travesía de la aorta, está en relación atrás con la región mediastinica posterior. La aorta ocupa el centro de esta región; tiene por detrás al conducto torácico y a los nervios esplacnicos, a la derecha, la vena ácigos y a la izquierda la hemiácigos.

PORCION ABDOMINAL DEL ESOFAGO

En su trayecto abdominal se orienta hacia la izquierda y llega al estómago. Termina en el orificio del cardias, a nivel de la décima u onceava vértebra torácica. La longitud del esófago es de 25 a 30 cm. en el adulto: 5 cm. en la región cervical, 16 a 20 cm. en el tórax, 1 cm. para atravesar el diafragma y 3 cm. en el abdomen. El esófago presenta cuatro estrechamientos: unión de laringe con esófago, a nivel del cayado aórtico, del bronquio principal izquierdo, y frénico (diafragmático, rodeado por el pilar derecho del músculo). La parte terminal es en forma de embudo, para dar origen al estómago. El esófago está conformado por cuatro capas: adventicia, músculo esofágico, submucosa y mucosa.

Relaciones de la porción abdominal del esófago:

El peritoneo cubre la cara anterior del esófago. Está oculto por el lóbulo izquierdo del hígado. El borde derecho se relaciona con el vestíbulo de la transcavidad de los epiplones. El borde izquierdo se continúa hacia la vertiente derecha de la curvatura gástrica mayor. El nervio vago anterior está en la cara anterior del esófago. Las ramas esofágicas de la arteria gástrica izquierda y las ramas superiores de la arteria gástrica posterior, de la arteria esplénica, se aplican a las caras anterior y posterior del esófago.

VAZCULARIZACION E INERVACION

ARTERIAS

Son numerosas y se escalonan en toda la longitud del conducto. Se originan de las arterias vecinas:

En el cuello: Las arterias esofágicas superiores son proporcionadas por las arterias tiroideas inferiores, ramas del tronco tirocervical de la arteria subclavia.

En el tórax: las arterias esofágicas medias provienen directamente de la aorta, las arteria bronquiales y de las arterias intercostales, de la rama esofagotraqueal de la arteria tiroidea inferior que desciende por la cara lateral de la tráquea, cerca de su cara posterior. Esta rama se anastomosa en la parte derecha con la arteria bronquial, mientras que a la izquierda lo hace con ramas originadas de la aorta.

En el abdomen: las arterias esofágicas inferiores provienen de las arterias frénicas inferiores y de la gástrica posterior. De estas arterias, todas de pequeño diámetro, se originan de una red de submucosa, bastante pobre, que traduce la poca actividad funcional del esófago a este nivel.

VENAS

Provienen de un plexo submucoso desarrollados obre todo en la porción inferior, que comunica ampliamente, abajo, con el plexo submucoso del estomago. Aparece en la superficie del esófago a niveles variables y termina:

En el cuello, en las venas tiroideas inferiores. En el tórax, en las venas frénicas superiores, bronquiales, pericardicas, y

finalmente por medio de la vena ácigos, en el sistema cava superior. En el abdomen, drenan en la gástrica izquierda por intermedio de sus colaterales,

gastroesofágicas, tributarias del territorio de la vena porta hepática.

LINFATICOS

El sistema linfático del esófago tiene un gran interés. Se describen dos plexos capilares que se originan, uno en la mucosa y otro en la capa muscular. En el sentido longitudinal, este plexo se continúa hacia arriba con los linfáticos de la faringe. En el extremo inferior, en la zona del cardias, la comunicación entre el sistema linfático del esófago y del estómago está discutida. De estos capilares linfáticos que constituyen el componente mucoso y muscular, se desprenden troncos colectores que forman un plexo linfático periesofágico, el que por último, desemboca en ganglios paraesofágicos que se escalonan a lo largo del órgano. Se consideran siete grupos ganglionares periesofágicos: 1) los ganglios de la cadena yugular interna; 2) ganglios de la arteria tiroidea inferior; 3) ganglios peritraqueales derechos e izquierdos; 4) ganglios intertraqueo-brónquicos; 5) los ganglios posteriores del pedí- culo pulmonar derecho; 6) ganglios del grupo mediastinal posterior y 7) ganglios de la región celíaca Se describen dos circuitos para la circulación dela linfa. Por un lado, desde su punto de origen en la submucosa pueden atravesarla capa muscular y desembocaren ganglios regionales segmentarios respetando una distribución metamérica. Por otro lado, merced a las amplias conexiones entre los plexos, la corriente linfática puede distribuirse hacia arriba o hacia abajo en distancias variables, para luego desembocaren ganglios alejados del sitio de origen. Esto explica la distribución aparentemente caprichosa delas metástasis del carcinoma esofágico.

NERVIOS

Aseguran una inervación sensitiva, poco desarrollada, y una inervación motora, parasimpática y simpática. El sistema parasimpático llega al esófago por el nervio laríngeo recurrente izquierdo. En el segmento suprabronquial, los nervios se originan directamente del vago derecho; aquí, del lado izquierdo, son proporcionados por el nervio laríngeo

recurrente izquierdo, ramo del vago. Algunos ramos llegan al esófago y se dividen en ramos cortos, que los penetran por su cara posterior y anterior. En el segmento infrabronquial, los ramos de ambos vagos, muy ramificados y comunicado entre si, se reparten por sus paredes antes de penetrarlo.

El simpático adopta las vías de los nervios vasculares y llega al esófago con las arterias. El esófago abdominal también recibe ramas directas de los nervios esplacnicos.