Esofaguectomía/Ascenso GástricoConsideraciones Anestésicas

Carlos Arturo Sánchez Montoya

Conclusiones

• Esofagectomía/ascenso gástrico es una Cxfrecuente de alto mortalidad en centros de referencia

• Pacientes con comorbilidades cardiopulmonares tienen mayor riesgo de morbimortalidad

• Manejo intraoperatorio requiere líquidos guiados por metas y medidas de protección pulmonar

• Mantener presiones de perfusión adecuadas en paciente normovolemico

Contenido

• Bibliografía

• Contexto Clínico

• Problemas

• Manejo anestésico

• Conclusiones

Bibliografía

Bibliografía

Bibliografía

Bibliografía

Contexto Clínico

• 14 marzo 1913 Frank Torek resección esofágica exitosa – Anestesia Dr Carl Eggers

• Mortalidad 30%: 1960- 1979 – 1988 : 13%

– 1999 – 2002 : 13.7% Cancer Group

– 1991 – 2001 : 9.8% Veteran

• Centros médicos mejores desenlaces – Numero de cx por medico

– No factor determinante anestesiólogos entrenados?

• Diferencia oriente vs occidente

Problemas

• Morbimortalidad alta– Factores quirúrgicos?

– Factores anestésicos?

– Factores médicos?

• Complicaciones – Pulmonares

– Fistula

• Manejo? – Mejores desenlaces?

Factores Quirúrgicos

• Técnicas quirúrgicas

– Abiertas

• Transhiatales

– Mínimamente invasivas

• Toracoscopia

• Laparoscopia

• Mediastinoscopia

• Laparotomía

• Toracotomia

• Falta de consenso – Cual es superior

– Indicaciones

• Manejo a favor– MIE posición supina

• Manejo– Ventilación protectora durante la ventilación de

único pulmón

– Peridural mejora la perfusión de la anastomosis

Factores médicos

• Edad

• Estadio tumoral

• Disfunción pulmonar

• Tabaquismo y abuso de alcohol

• Disfunción cardiaca

• Disfunción hepática

• No ofrecer cirugía a pacientes cuya sobrevida sea menor al impacto Qx

Desenlaces

• Fistula anastomosis– Sobrecarga hídrica

– Hipoperfusión

• Complicaciones pulmonares– Injuria pulmonar aguda

– Sx distres respiratorio agudo

• Arritmias cardiacas 20-60%– Banignas vs sintomáticas

– Fibrilación auricular

Factores Anestésicos

Factores Anestésicos

Fisiopatología

• Tono vasomotor gástrico

• Congestión venosa

• Superalimentación

• Isquemia previa

• Edema intersticial

Factores anestésicos determinantes

• Analgesia peridural– Thoracic epidural analgesia (TEA)

• Mejora perfusión?– Perfusión microvascular tubo gástrico distal

– Disminuye la presentación de fistulas

– Bolos agresivos compromete perfusión

• TAS disminuye > 30%

• Desenlaces mínimo 48 horas– Disminuye neumonía, reintubación, días de UCI,

mortalidad, eventos cardiopulmonares

Factores anestésicos determinantes

• Presión perfusión

– Riesgo de fistulas: vasopresor vs hipotensión

– Uso de vasopresor en normovolemia

• Uso de fenilefrina y efedrina

– No asociado a fistula POP

• Vasopresor seguro en paciente a quien se le descarto hipovolemia

Ventilación Pulmón Único

• MIE

– Mayor duración

– Menor perdida sanguínea?

– Posición prona

• Ventilación mecánica protectora

Ventilación protectora en ventilación pulmón única

• No hay una formula ideal– Vt: 5 – 7 ml/kg

– PEEP > curva del punto de infección bajo

– PICO < 35 cm H2O

– PIP: < 25 cm H2O

– Presión vs volumen

• Disminución de respuesta proinflamatoria

• Mejora ventilación / menor hipoxia

• Menor tiempo ventilatorio

Manejo de fluidos

Manejo de fluidos

Normovolemia

Compromiso

de la perfusiónEdema intersticial

Premisas

• Ley de Starling vs glicocalix

• Tercer espacio

Glicocalix

• No farmacologicos

– Evitar sobrecarga hídrica

Goal-Directed Fluid Therapy

• Monitoria de parámetros hemodinámicos y uso racional de líquidos basados en esta información buscando optimizar la perfusión tisular

• Predecir respuesta a volumen

– Medidas dinámicas vs medidas estaticas

• VPP/VVL

• Eco transesofagico

• PiCCO (pulse contour cardiac output)

Consideraciones

• VPP 13% vs VVL 12%

• Ventilación pulmón Único

– Vt: 6 ml/kg vs 8 ml/kg

• > 6 % - 8 % moderada correlación

Principios del manejo de fluidos

1. Balance + total en 24 hores menor de 20 ml/kg

2. Cristaloides < 2000 ml intraoperatorio, < 3000 ml en las 24 del pop

3. Coloides solo usar reemplazo de sangre (Hb > 8), máximo volumen 1 L

4. GU > de 0,5 ml/kg/h es innecesario en el POP a menos que haya factores de riesgo para AKI

5. Paciente normovolemico con perfusión comprometida inicio de vasopresor