(CAUSAS) BIOMECNICA DEL PIE Y ANATOMAComo se apuntaba en la introduccin, son varios los factores que pueden desencadenar ambos diagnsticos. Por eso, para entenderlo correctamente, es preciso remitirnos a la biomecnica del pie y a la anatoma.La fascia plantar es un tejido fibroso muy denso cuyo origen est, presumiblemente, en el tubrculo medial de la base plantar del calcneo. Desde aqu se expande en forma triangular por toda la planta del pie hasta llegar a los dedos.Su funcin es bsicamente controlar la forma del arco plantar, y contribuir al mecanismo de la marcha, es decir, que podamos andar. Es por este motivo que cuando la morfologa del pie est alterada, especialmente en pies plano y/o cavos, tambin lo est la fascia plantar, resultando de ello un sobre estiramiento -en el caso del pie plano-, y una excesiva tensin -en el cado del pie cavo-. Esto repercute directamente en la funcin mecnica de la fascia plantar, puesto que realizar su funcin con excesiva tensin y/o traccin, lo que provocar la inflamacin y/o contraccin -en pie plano y en pie cavo respectivamente-.Un sobre estiramiento o traccin excesivos, originar, a largo plazo, la tensin en la insercin. Como ya hemos dicho, la insercin est localizada en la base plantar del calcneo, y, por lo tanto, al ser hueso, ste responde creando ms hueso. En otras palabras: se calcifica, y de ah la imagen que se ve en la radiografa.

(SINTOMAS) DIFERENCIAS ENTRE LA FASCITIS PLANTAR Y EL ESPOLNCada una de estas dos patologas se manifiesta de distinta forma. Presumiblemente, en primer lugar aparece la inflamacin aguda de la fascia, y ello provoca que tras permanecer largas horas de pie y tras andar durante muchas horas consecutivas, aparezca en la planta del pie, justo donde est localizado el punto ms alto del arco plantar, un pinchazo, como si algo cortara la piel, que impide andar correctamente e incluso imposibilita permanecer de pie. Mejora con el reposo.Al contrario, el espoln de calcneo se manifiesta con dolor en la zona plantar de dicho hueso, que aparece tras episodios de dolor como el que se acaba de describir. A diferencia de la fascitis, este dolor aparece inmediatamente cuando se apoya el pie en el suelo, y va remitiendo gradualmente hasta no dar sintomatologa. Y tambin al contrario de lo que ocurre con la fascitis, el dolor no remite con el reposo, sino que sigue estando presente.TRATAMIENTO CONSERVADOR O QUIRURGICOConservador: se basa en actuar externamente al pie con la ayuda tcnica de, por ejemplo, una ortesis y/o un vendaje funcional. En el caso de inclinarse por esta opcin, se pueden tratar ambas patologas con un mismo tratamiento. La eleccin en este caso es aplicar una ortesis que cumpla dos objetivos: relajar la fascia plantar y descargar la base del calcneo -insercin de la fascia plantar-.

Quirrgico: esta opcin se limita a eliminar la calcificacin de la fascia plantar mediante ciruga.

En el caso del espoln de calcneo, una tercera va es la infiltracin, si bien sta siempre debe ir acompaada de una ortesis. A parte, no se recomiendan ms de dos infiltraciones, puesto que pueden contribuir al empeoramiento de esta patologa.Indicaciones para aplicacin de ondas de choqueFascitis plantar y espoln calcneo. El tratamiento de la fascitis es una de las aplicaciones de la onda de choque que ha sido aprobada por la FDA. Los resultados tanto en fascitis como en el espoln calcneo, han sido corroborados por varios autores. El nivel de efectividad reportada, en general, para esta enfermedad es del 56 al 75 %Contraindicaciones para aplicacin de ondasde choqueDentro de la aplicacin de las ondas de choque, se han planteado tambin un nmero de procesos en los que estara contraindicada la aplicacin, por la naturaleza fsica de la onda y por las caractersticas fisiopatolgicas de la propia lesin. Estos son: Infeccin crtica o purulenta del tejido blando/hueso. Epifisiolisis en foco. Trastornos de la coagulacin (como la hemofilia) o medicacin anticoagulante. Enfermedades primarias malignas. Embarazo. Presencia de marcapasos. Interposicin entre la lesin y la onda de choque de tejido pulmonar, mdula espinal, o nervios principales. Inmadurez esqueltica. Trombosis. Polineuropata diabtica. Nios en edad de crecimiento.Mecanismos de produccin de analgesia por ondas de choque: Las ondas de choque destruyen las membranas celulares. Los nociceptores ya no pueden producir ningn potencial generador y, por lo tanto, no pueden emitir seales de dolor. Las ondas de choque estimulan los nociceptores, de manera que estos emiten muchos impulsos nerviosos. Como est descrito en la teora de la puerta de entrada (gate control), se bloquea la transmisin de tales impulsos al sistema nervioso central. A causa de las ondas de choque, el medio ambiente qumico de las clulas es sustituido por radicales libres que producen sustancias inhibidoras de dolor. Segn la teora de la memoria asociativa de dolor (Wess), las seales de dolor aferentes se transmiten en el sistema nervioso central a travs de mltiples conexiones sinpticas que hacen, en fin, que fibras eferentes controlen la tensin muscular. El mecanismo de los reflejos funciona como un circuito de regulacin. Durante el tratamiento con ondas de choque, se transmiten fuertes seales, que estimulan procesos qumicos en los puntos de conexin sinpticos. La muestra compleja temporal y espacial de estmulos es almacenada, como un engrama, en las sinapsis en forma de modificaciones de larga duracin. El enlace asociativo patolgico entre dolor y tensin de msculo o vaso, se rompe por el tratamiento con las ondas de choque por su fuerte estmulo y permite, de esta manera, la nueva impresin de muestras naturales de movimiento. De este modo la tensin muscular vuelve a su estado normal.Metodologa de tratamiento y tcnicade aplicacin de ondas de choqueDesde el punto de vista metodolgico, se pueden utilizar dos variantes. En el primer caso el aplicador de ondas de choque se coloca sobre una regin especfica del cuerpo, donde se aborda directamente una lesin. En el segundo caso, el aplicador de ondas de choque se coloca sobre la regin de dolor, se acciona el pulsador disparador y se ajusta el modo de disparo continuo, mediante el dispositivo de retencin fijado al lado del aplicador, se toma el aplicador de ondas de choque por detrs de la corona del transmisor de choque y se mueve cuidadosamente.Se pueden utilizar tres niveles de energa, segn Rompes:32 Baja energa: hasta 0,28 mJ/cm2. Su efecto es analgsico. Media energa: desde 0,28 mJ/cm2hasta 0,6 mJ/cm2. Su efecto est basado en la estimulacin de las reacciones metablicas. Alta energa: a partir de 0,6 mJ/cm2. Sus efectos derivan de la formacin de burbujas de cavitacin.El espoln calcneo se manifiesta con dolor en la zona de insercin del tendn de Aquiles o de la aponeurosis plantar (ver articuloFascitis Plantar: Origen y definicin).Cuando hablamos deespoln calcneo plantar, hablamos de dolores punzantes en la planta del pie que dificultan poder realizar las actividades cotidianas. Estos dolores se localizan a comienzos del da, cuando realizamos los primeros pasos (dolor tras un periodo de inactividad), dolor al permanecer mucho tiempo de pie, rigidez y dolor en el taln. (Ver artculo Fascitis Plantar:Causas y Diagnstico).Cuando hablamos de la sintomatologa del espoln calcneo a nivel del tendn de Aquiles (deformidad de Haglund), nos referimos a un dolor opresivo al palpar el taln. Este dolor es provocado por un sobreesfuerzo en el tendn por la presin que se puede originar con el borde del calzado, haciendo que la piel se enrojezca y se inflame. Este tipo de espoln es el menos comn.Qu podemos hacer cuando tenemos estos sntomas?Lo primero que podemos hacer cuando presentamos estos sntomas es acudir a un especialista (mdico de familia, podlogo, traumatlogo...). El ser la persona adecuada para indicarte cual es el tratamiento ms adecuado.Diagnstico

El diagnstico de un espoln calcneo se basa en la existencia de una inflamacin de la aponeurosis de la planta del pie (fascitis plantar), las molestias y el dolor pueden aparecer antes de la calcificacin sea del hueso. Ante todo se har una exploracin para descartar posibles patologas como artritis reumatoide, gota,Mediante un examen radiolgico del hueso calcneo se podr ver si existe una protuberancia puntiforme o bursitis orientada hacia los dedos (espoln calcneo plantar) o hacia la pantorrilla, en este caso podra ser una estructura cartilaginosa (deformidad de Haglund). En ambos casos ser necesaria el uso de una tratamiento ortopdico para su mejora.FASCITIS PLANTAR:Losltimos estudias determinan que existen claramente dos fases en laFase I:Periodo inicial o inflamatorio o propiamente llamadoFASCITISFase II :Periodo evolutivo y degenerativo llamadoFASCIOSISEtiologa:Existen factores que someten a la fascia a un estado tensil,ya sea por el tipo de pie, pie plano o el pie cavo; por causa funcional como el acortamiento del tendn de Aquiles; o por el desarrollo de una actividad deportiva o laboral, as como el sobrepeso o el uso de calzado inadecuado.En todas estas situaciones estticas y dinmicas se produce un aumento dela tensin en la fascia plantar y en su lugar de insercin muscularvan a generarprocesos inflamatorios, as comoperiostitis en la apfisis medial del calcneo, con pequeosdesgarros, mnimos hematomasy posteriorescalcificaciones que pueden dar lugar a la aparicin del espoln."Nunca debemos Confundir Una fascitis con un espoln de calcaneo,debemos tener claro que el espoln nunca es la causa de la fascitis sino la consecuencia de la misma"Sntomas:El paciente acude a la consulta por presentar dolor en la cara plantar del calcneo, ligeramente interno que en ocasiones puede irradiarse en el sentido distal hacia la bveda plantar y/o dedos del pie, siendo un dolor gradual que aumenta y disminuye en intensidad. El dolor empeora al levantarse por la maana o en periodos prolongados sedestacin,el dolor puede llegar incluso a no desaparecer, siendo constante y sobretodo en los primeros pasos,de manera punzante como si algo se clavara en el taln.Segn el tiempo de evolucin la clasificaremos en:Aguda:cuando la evolucin es inferior a las 3 semanas.Subaguda:entre 6-8 semanasCrnica: evolucin superior a 8 semanas.Diagnstico:El diagnstico se basa en la clnica que presenta el paciente y esta se confirma mediante la exploracin clnica y las pruebas de imagen.Exploracin clnica:A la exploracin fsica es caracterstico que el dolor se agrave con la presin profunda selectiva en el borde interno y centro del taln, siendo esta zona el lugar de insercin proximal.Otra maniobra que puede provocar dolor es la flexin dorsal pasiva forzada del pie y dedos ya que esto provoca la tensin de la fascia inflamada, esta maniobra cuando desencadena dolor es en casos severos "Existen otras maniobras diagnsticas"Los mtodos diagnsticos de imagen son eficaces en la confirmacin en el80% de los casos:La RMN La Resonancia Magntica Nuclear.La ecografa a y7,5 MHzes un mtodo muy eficaz y es la ms barata. La Radiografa simple aporta escasa informacin

Tratamientos:Inicialmente en todo proceso inflamatorio siempre funcionan las siguientes medidas:Reposo de toda actividad deportiva hasta que remita el cuado agudo, incluido el caminar largo tiempo.Fro local, colocar una bolsa de frio en la zona del arco plantar durante diez minutos 3/4 vces al da.Antiinflamatorios: Cualquier procedimiento antiinflamatorio aliviar el cuadro, tratamiento farmacolgico en sus diversas formas (antiinflamorios por va oral, mediante infiltraciones con corticoides u homeopticas, pomadas por va tpica, o medidas fsicas en manos de un fisioterapeuta experto.Los estiramientos de la fascia plantar junto con ejercicios que estire la musculatura posterior de la piernaLa colocacin de una frula nocturna que mantenga el pie en ngulo recto tambin se debe tener en cuenta.

Si bien a pesar de utilizar las medidas anteriormente descritas,eluso de un calzado fisiolgico, y el uso desoportes plantaresson muy eficaces en las fascitis plantares en torno al 80% de efectividad. Si la causa de la fascitis inicialmentees un mal apoyo del pie, al controlar la desviacin del pie mediante un soporte plantar o plantilla este va disminuyendo paulatinamente, siempre que estos soportes plantares tengan la suficiente consistencia para controlar las desviaciones del pie, en nuestra experiencia las plantillas blandas o de silicona no suelen ser de escasa utilidad.Como nuevos mtodos de tratamiento existen:La EPI(Electrolisis Percutanea intratisular) ecodirigida es una alternativa muy util."La Electrlisis Percutnea Intratisular (EPI), va ha tener unos efectos biolgicos directos sobre el tejido necrtico y fibrtico, que a travs de las diferentes fenestraciones de las agujas y la reaccin qumica producida dar lugar a un efecto de licuefaccin e irritacin activando la respuesta inflamatoria necesaria para garantizar la fagocitosis y regeneracin de la fascia plantar"Tratamiento de la fascitis plantar con COBLACIN mediante radiofrecuencia:"Es la utilizacin de la radiofrecuencia para destruir el tejido daado (fasciosis) a una temperatura de 50 grados en impactos de 0,5 segundos. Esta destruccin tisular hace que se cree en la zona un campo de plasma, regenerando un nuevo tejido sano a raz de nuevas clulas madre del propio organismo, a lo que se le ha dado el nombre de Coblacin.""Si los Tratamientos anteriores han fracasado solo queda como alternativa la ciruga podolgica"Cul es el fin de la Ciruga? :El fin de la ciruga nunca es la de quitar el espoln de calcneo, el fin de la ciruga es realizar una fasciotoma o corte en la fascia plantar del msculo, pudindose realizar a campo abierto (forma tradicional)Omediante endoscopa:Se trata de un procedimiento con mas del 95 % de xito descrito por el Dr. Barrett .El Dr. Barrett es el Padre de la Ciruga Endoscopica del Pie .Se realiza en rgimen ambulatorio y con anestesia local.Consiste en introducir un endoscopio entre la piel y la Fascia Plantar y proceder a la Seccin de sus dos terceras partes.Tcnicamente es muy importante no efectuar la seccin completa de la Fascia. De esta manera se evitan las complicaciones postoperatorias.

4.- Y cmo se trata?Como en toda patologa hay que distinguir entre lafase aguda e hiperlgicay lafase crnica, pero siempre debemos de tener en cuenta que lo importante es la valoracin del deportista o de la persona dentro de su contexto. Estamos en contra de protocolos que valgan para todo el mundo, pues como hemos explicado anteriormente las causas pueden variar entre unas personas y otras aunque los dolores o sntomas sean los mismos. No hay que querer tratar el dolor sino las causas. El dolor nunca es el problema. El dolor es un mecanismo del cuerpo que nos avisa, y la inflamacin siempre es un mecanismo resolutivo y nunca patolgico como tal.En lafase agudase suelen recomenzar taloneras o plantillas de silicona que amortigen un poco la pisada. Evidentemente, hay que suspender la actividad deportiva y buscar un calzado cmodo y adecuado y ambos son un condicionante que puede hacer que esto vaya a ms.Y posteriormente el tratamiento suele ser trabajar desde el punto de vista manual todas las cadenas musculares que llegan al pie; elastificar bien la musculatura desde la zona lumbar y a nivel local (gemelos, tibiales, peroneos) y hacer un trabajo especfico del pie en su conjunto, dando elasticidad a sus articulaciones, buscando normalizar los apoyos. Utilizamos frecuentemente aparatos que nos facilitan mejorar la vascularizacin y oxigenacin de la fascia como es la hiertermia mdica CIM, las ondas de choque y la tecnologa SCENAR, una especia de neuralterapia que produce efectos analgsicos importantes.Pero debemos valorar el trabajo a distancia, los desequilibrios de la pelvis, columna vertebral y las alteraciones que se puedan estar dando en la zona del abdomen bajo (revisar la esfera genitourinaria, prstata, tero y ovarios, y vejiga por exceso de acidez-) e intestino delgado y grueso en su metabolismo y en su movimiento mecnico con respecto a sus tejidos de sostn y columna lumbar.En lafase crnicanuestra intencin debe de estar en buscar las repercusiones a distancia, en lesiones mal tratadas anteriormente (esguinces, problemas de rodilla, ) buscando tambin en la zona lumbosacra por tener repercusiones directas en los apoyos. Quizs ah es donde ms xitos tenemos a la hora de tratar esta patologa en combinacin con cambios en los hbitos y en la dieta que nos parecen fundamentales.A nivel local hay dos huesos en el pie, el escafoides y cuboides, cuya alteracin o fijacin por cada de la bveda anterior, va a tensar su ligamento interseo y con ello solicitar la fascia plantar, que va a proteger todo el pie.Esta patologa, sin ser nada grave, suele ser desesperante y es el peregrinar de muchos pacientes, deportistas o no, entre diferentes especialistas. Desde el punto de vista sntomtico es importante poder tratarlo para que el deportista no desespere, pero es an ms importante llegar a trabajar sobre la causa de la lesin que a menudo no se encuentra slo en el pie.Hay que tratar a la persona, y buscar qu desequilibrios pueden alterar la funcin del pie.