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ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
R2MI ALINE GARCIA ARTEAGA
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• Grupo de enfermedades
caracterizadas por inflamación de la
columna vertebral, articulaciones axiales y en algunos casos de
articulaciones periféricas con predominio de extremidades
inferiores “ENTESITIS” Inflamación de
zonas adyacentes al hueso
GENERALIDADES
Oligoartritis asimétrica
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Espondilitis anquilosante
Artritis psoriásicaArtritis
reactiva
Artritis asociada con EII
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
ESPONDILITIS
JUVENIL
ESPONDILOARTROPATIAS INDIFERENCIADAS
SINDROME SAPHO
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Generalidades
• Afecta a jóvenes▫ 30 años
• Sin predominio de sexo▫ Excepto EA H:M = 3:1
• Es poligénica
• Factor genético: MHC IHLA-B27
Arthritis & Rheumatism. March 2000; 43, 3: 485:492
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Predisposición genética
American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004)
Espondiloartropatías y asociación con HLA-B27
Espondilitis anquilosante 90%
Artritis reactiva 50-80%
Espondiloartropatía juvenil 80%
Artritis psoriásica 50%
Enfermedad Inflamatoria Intestinal 50%
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• AUSENCIA DE FACTOR REUMATOIDE
• AUSENCIA DE NODULOS REUMATOIDES
• ARTRITIS ASIMETRICA DE PREDOMINIO EN MP´S MONO U OLIGOARTICULAR
• SACROILEITIS Y FRECUENTE AFECTACION AXIAL
• MANIFESTACIONES SISTEMICAS (MUCOCUTANEAS, GENITOURINARIAS, INTESTINALES Y OCULARES)
• ASOCIACION A ANTIGENO HLAB27
• AGREGACION FAMILIAR
• PRESENCIA DE ENTESITIS
CARACTERISTICAS DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS
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FISIOPATOLOGIA
La función de la entesis: 1) crear un anclaje de tejidos blandos en el hueso
2) amortiguar el estrés en las zonas de anclaje
3) promover el crecimiento óseo.
La entesis es la unión de un tendón, cápsula articular, ligamento o fascia muscular a un hueso.
TA: tendón de Aquiles; FCE: fibrocartílago de la entesis; FCS: fibrocartílago sesamoideo; FCP: fibrocartílago periostal
Braun J, Khan MA, Sieper J. Enthesitis and ankylosis in spondyloarthropathy: what is the target of the immune response? Ann Rheum Dis. 2008;59:985-94
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Enthesis as a target element in spondylarthritides Revisión. Volumen 2, Número 1, Enero 2006
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SITIOS COMUNES DE ENTESOPATÍA EN PACIENTES CON ESPONDILOARTROPATÍAS
•Tendón de Aquiles en su inserción en el calcáneo
•Fascia plantar en su inserción en el calcáneo
•Tendón patelar en su inserción en el tuberculo tibial
•Porciones superior e inferior de la patela
•Cabeza metatarsiana•Base del quinto metatarsiano
•Inserción de los ligamentos espinales en los cuerpos vertebrales
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Criterios diagnósticos
Scand J Rheumatol 1999;28:332±5
1.- Síntomas clínicos e historia previa de: •Dolor lumbar o dorsal nocturno o rigidez matutina dorsal o lumbar 1 •Oligoartritis asimétrica 2 •Dolor de nalgas o dolor alterante 1 o 2 •Dedos de salchicha 2 •Dolor en talón o entesitis en otro sitio bien definido 2 •Iritis 2
•Uretritis no gonocócica o cervicitis dentro del mes previo al inicio de la artritis 1 •Diarrea aguda dentro del mes previo al inicio de la artritis 1 •Psoriasis, balanitis o enfermedad inflamatoria intestinal 22.-Hallazgos Radiográficos • Sacroileitis grado 2 si es bilateral, grado 3 si es unilateral 33.-Carga genética • HLA B-27 positivo y/o historia familiar de EA, AR, Ps, Uveítis o EII 2
4.-Respuesta a tratamiento
•Mejoría clara dentro 48 hrs después de iniciado en tratamiento con AINES y/o recurrencia rápida después de descontinuarlo 2
CRITERIOS DE AMOR ESPONDILOARTROPATIA
Scand J Rheumatol 1999;28:332±5
Sensibilidad 90.8 % especificidad 96.2 %>6 pts
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Criterios diagnósticos para Espondiloartropatía (European Study Group)
•Dolor de columna de tipo inflamatorio o sinovitis• Historia familiar positiva•Uretritis /cervicitis o diarrea un mes previo a la artritis •Rigidez matutina / duración mayor de 3 mesesDolor en las regiones glúteas alternando entre el lado izquierdo y el derecho
•Enfermedad Inflamatoria Intestinal•Psoriasis •Entesopatía•Sacroileítis
Sensibilidad 83.5 % especificidad 95.2 %
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ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
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• ENFERMEDAD CRONICA INFLAMATORIA DE CAUSA DESCONOCIDA
• PRINCIPALMENTE EL ESQUELETO AXIAL
• ARTICULACIONES PERIFERICAS
• AFECCION EXTRA ARTICULAR
GENERALIDADES
American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004).The Journal of Rheumatology 2006, Volume 33 Supplement 78.
Ankylos= curvado; spondylos= disco intervertebral
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•GENTE JOVEN
•MENOR DE 40 AÑOS
•PICO ENTRE 20-30 AÑOS •HOMBRES 2.5:1
•DESARROLLO LENTO Y GRADUAL
•DOLOR LUMBAR Y RIGIDEZ PROGRESIVA
•ASOCIACION CON HLA B27
GENERALIDADES
Br J Rheumatol 1985;24:242-9
Prototipo de espondiloartropatías Prevalencia varia según etnia:
Depende de la frecuencia de HLA-B27 de cada población. 67.7 por 100,000 en Europa (0.1-1.4%) 17 por 100,000 en EUA (0.1-0.2%) Baja prevalencia en raza negra y japoneses
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• HLA-B27▫ Existen 13 subtipos▫ B*2701- B*2713
B*2706 y B*2709 se asocian con EA
▫ Solo 1-3% de las personas positivas desarrollan EA
▫ El 20% de los familiares de primer grado de pacientes con EA Concordancia gemelos
Monocigóticos 63% Dicigóticos 12.5%
The Journal of Rheumatology 2006, 33,Suppl 78
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ANATOMIA PATOLOGICA
SACROILEITIS PRIMERA MANIFESTACION
•SINOVITIS•ENTESITIS
•PREVALENCIA DE MACROFAGOS•LINFOCITOS T •OSTEOCLASTOS
Br J Rheumatol 1985;24:242-9
Erosiones y esclerosis en articulaciones sacroiliacas
•REGENERACION DE FIBROCARTILAGO •OSIFICACION •OBLITERACION DE LA ARTICULACION
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MANIFESTACIONES CLINICAS
•PRIMEROS SINTOMAS AL FINAL DE LA ADOLESCENCIA O AL COMIENZO DE LA EDAD ADULTA MEDIANA 23 AÑOS
DOLOR SORDO, INSIDIOSO EN GLUTEOS Y REGION LUMBAR BAJA 75%
RIGIDEZ LUMBAR MATUTINA QUE MEJORA CON EL EJERCICIO Y REAPARECE DESPUES DE UN PERIODO DE INACTIVIDAD
A LOS POCOS MESES EL DOLOR SE VUELVE MAS PROLONGADO Y ES BILATERAL PUEDEN CURSAR CON HIPERSENSIBILIDAD
FATIGA COMO PRIMER
SINTOMA 65%
Br J Rheumatol 1985;24:242-9.
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Ann Rheum Dis 1973;32:354–63
Articulacion esternocostal
Apofisis espinosas
Crestas iliacas
Trocanter
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Hallazgos clínicos
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4)
1.- PERDIDA DE LA MOVILIDAD DE LA COLUMNA
2.- LIMITACION DE LOS MOVIMIENTOS DE FLEXION Y EXTENSION
3.- DOLOR ARTICULAR CON COMPRESION DIRECTA
CAMBIOS POSTURALES:•LORDOSIS LUMBAR •ATROFIA DE GLUTEOS •XIFOSIS TORACICA
DOLOR PERSISTENTE AL INICIO PERIODOS DE EXACERBACIONES Y
REMISIONES
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Hallazgos clínicos
• Signos clínicos
▫ Determinación de inflamación articular Prueba de Patrick (indicio de artritis de cadera) Prueba de Gaenslen (lesión sacroiliaca)
The Journal of Rheumatology 2006, 33,Suppl 78
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GRADO DE DISCAPACIDAD EXAMEN FISICO
a) COLUMNA CERVICAL ARTICULACION
COSTOVERTEBRAL: POR GRADO DE EXPANSION TORACICA • 4TO ESPACIO INTERCOSTAL•ESPIRACION E INSPIRACION PROFUNDA . > 2.5 CMS C) REGION LUMBAR: TEST DE SCHOBER
Unión lumbosacra
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ACTUAL MEDICINE
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
UVEITIS AGUDA ANTERIOR•COMPLICACION MAS FRECUENTE•40% DE LOS PACIENTES•PRECEDE A LA ESPONDILITIS • EPISODIO UNILATERAL •DOLOR •FOTOFOBIA •LAGRIMEO •RECURRENCIA EN LADO OPUESTO
ATAQUE DURA NO MAS DE 2 MESES
OCURRE EN 17 POR CADA 100 MIL PERSONAS AL AÑO
MAS DEL 50% HLA B27, CON RECURRENCIA DE 3 EPISODIOS POR AÑO
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.
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ACTUAL MEDICINE
ENTEROPATIA INFLAMATORIA
5-10%•CUCI•CHRON • ASOCIACION DEBIDA A PROCESO INFECCIOSO• SALMONELLA, KLEBSIELLA, CAMPYLOBACTER, SHIGELLA, YERSINIA • INFECCIONES DE TRACTO URINARIO
Generini S, Forri G, Matucci Cerinic M. Spondylartropathy in inflammatory bowel disease. Clin Exp Rheumatol 2002; 20 (Suppl. 28): S88-S94
•ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PIEL MEDIADA POR SISTEMAS INMUNES
•LESIONES ENGROSADAS, ESCAMADAS E INFLAMADAS •75% CON FORMA LEVE (AFECTA UNA PARTE DEL CUERPO)
•FACTORES AMBIENTALES Y GENETICOS
ARTRITIS PSORIASICA
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•INSUFIENCIA AORTICA •BLOQUEO AV DE TERCER GRADO EN PACIENTES CON SA DE LARGA EVOLUCION •1 POR CADA 100 PACIENTES
ACTUAL MEDICINE
OTRAS MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES
•LESIONES PULMONARES ASINTOMATICA•CAVERNAS •FIBROSIS DEL LOBULO PULMONAR SUPERIOR 1.5%
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ASINTOMATICA
CAUSA DESCONOCIDA BIOPSIAS TRANSBRONQUIALES CON DATOS DE FIBROSIS
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COMPLICACION MAS
IMPORTANTE -FRACTURA VERTEBRAL
-PARTE BAJA DE COLUMNA
CERVICAL LA + AFECTADA
SUELEN ESTAR DESPLAZADASLESIONAN LA
MEDULA OSEA
COMPLICACIONES
SUBLUXACIONES ESPONTANEAS- COMPRESION
DE MEDULA ESPINAL SINDROME DE
CAUDA EQUINA • POR LESION DE
NERVIOS LUMBOSACROS• DISESTESIA
• ALTERCION DE FUNCIONES
MOTORAS (VEJIGA, INTESTINALES, IMPOTENCIA)
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.
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ACTUAL MEDICINE
SIGNOS RADIOGRAFICOS DATOS DE ALTERACION DE ARTICULACION SACRO ILIACA
1.- BORRAMIENTO DEL BORDE CORTICAL DEL HUESO SUBCONDRAL2. EROSIONES3.-ESCLEROSIS 4. “PSEUDOENSANCHAMIENTO” DEL ESPACIO ARTICULAR5. ANQUILOSIS FIBROSA6.- ANQUILOSIS OSEA LAS LESIONES Y SU
TENDENCIA A EMPEORAR SUELE SER BILATERAL Y SIMETRICA
LOS CAMBIOS RX MAS ESPECIFICOS OCURREN EN ARTICULACIONES SACROILIACAS
SOLO 40% DE LOS PACIENTES PRESENTAN DATOS DE SACROILEITIS A LOS 10 AÑOS DE DX
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.
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ACTUAL MEDICINE
SIGNOS RADIOGRAFICOSCOLUMNA LUMBAR 1.ENDEREZAMIENTO
2.-ESCLEROSIS 3.- EROSION “CUERPOS
VERTEBRALES CUADRADOS”
4.- FORMACION DE SINDESMOFITOS
(Stoke ankylosing spondylitis spine) ASSS score• CAMBIOS RADIOGRAFICOS •≥ 2+ bilaterales o ≥ 3+ unilateral es positivo para sacroielitis
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.
Osificación de ligamento interespinoso, y anquilosis de
facetas.
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Rx • Rx anteroposterior de pelvis• Evidencia de sacroileítis para diagnostico definitivo de EA
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4)
Criterios de New York para evidencia radiológica de sacroileítis
0 NormalMárgenes limpios, sin esclerosis
1 Sospecha Sospechosa sin anormalidades definitivas
2 Sacroileitis mínima Evidencia de esclerosis y erosiones mínimas sin cambios en amplitud de espacio articular
3 Sacroileitis moderada Esclerosis definitiva en ambos lados de la articulación, erosiones, y ensanchamiento de espacio interóseo
4 Anquilosis Obliteración articular completa con o sin esclerosis residual
SacroileitisSensibilidad 70-75%Especificidad 80-84%
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ACTUAL MEDICINE
ESTUDIOS DE IMAGEN
TAC Y RM PUEDEN DETECTAR LESIONES
EN ESTADIOS MAS TEMPRANOS
RM : MUY SENSIBLE Y ESPECIFICA:•INFLAMACION ARTICULAR EDEMA PERIENTESITICO•CAMBIOS EN EL CARTILAGO •EDEMA SUBYACENTE DE LA MEDULA OSEA
Sacroileitis bilateral. Esclerosis periarticular y erosiones.
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134
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ACTUAL MEDICINE
ESTUDIOS DE LABORATORIO
VSG PROT C REACTIVA ANEMIA
LIQUIDO SINOVIAL
NORMAL INFLAMATORIOAPARIENCIA CLARO CLARO-OPACOWBC/mm3 <200 >200PMN <25% >50%Cultivo NEGATIVO NEGATIVO Glucosa = SERICA 25< GLUC SERICA
PRESENCIA DE ANTIGENO HLA B27 NO NECESARIA NI SUFICIENTE PARA EL DIAGNOSTICO
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ACTUAL MEDICINEETIOPATOGENIA
DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE NUEVA YORK 1.- ANTECEDENTE DE DORSALGIA 2.-LIMITACION DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA LUMBAR 3.-EXPANSION TORACICA LIMITADA 4.-SACROILEITIS RADIOGRAFICA
DOCUMENTAR EL DIAGNOSTICO EN UNA FASE
TEMPRANA ANTES QUE APAREZCA DEFORMIDAD IRREVERSIBLE
Cuarto criterio mas uno de los otros 3 es diagnostico de SA
Ann Rheum Dis 1973;32:354–63
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Criterios EA
Arthritis Rheumat. 1984; 27. 361-8
Criterios modificados de la clasificación de New York para EACriterios clínicos
Dolor lumbar y rigidez por más de 3 meses que mejora con el ejercicio pero no con el reposo
Limitación de la movilidad de columna lumbar en planos sagital y frontal
Limitación en la expansión torácica comparado con pacientes del mismo sexo y edad
Criterios radiológicos
Sacroileítis unilateral grado 3-4 o
Sacroileítis bilateral grado > 2Grado
EA definitiva si los criterios radiológicos están asociados con al menos 1 criterio clínico
EA probable si:
3 criterios clínicos
Criterio radiológico presente sin algún signo o síntoma de los criterios clínicos
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GRADO DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD1.- 4 DE 10 DX
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HABILIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES COTIDIANAS
CALIDAD DE VIDA
Arthritis Rheum 1999;42 Suppl 9:S72.
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TRATAMIENTO
ACTUAL MEDICINE
METAS 1.- ELIMINAR O REDUCIR LO MAS POSIBLE LOS SINTOMAS
2.- RESTAURAR LA FUNCION 3.- PREVENIR PROGRESION DE DAÑO ARTICULAR 4. PREVENIR ANQUILOSIS 5.- MINIMIZAR MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
TODO TRATAMIENTO INCLUIRA UN PROGRAMA DE EJERCICIO IDEADO PARA MANTENER LA POSTURA Y EL ARCO DE MOVILIDAD
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.
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TRATAMIENTO AINES • BASE DE TRATAMIENTO
• REDUCEN EL DOLOR, LA HIPERSENSIBILIDAD •AUMENTAN LA MOVILIDAD •EVOLUCION RADIOGRAFICA MAS LENTA EN PACIENTES QUE LOS TOMAN DIARIAMENTE VS PRN
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.
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Tratamiento• DMARDs
▫ Segunda línea▫ Eficacia no comprobada en EA▫ Sulfasalazina
Eficaz en artritis periférica pero no en axial No diferencia significativa vs placebo (2 gr/d)
▫ Metotrexate Eficacia inconsistente No diferencia significativa Naproxeno vs Metotrexate +
Naproxeno (7.5 mg/sem)
▫ Leflunomida No efectiva para axial, pero si mejora artritis periférica. 100 mg/d x 3d 20 mg/d x 6 meses.
J Rheum 2006; 33(Suppl 78): 12-23c
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ACTUAL MEDICINE
Etanercept
inhibidor competitivo de la unión del TNF a sus receptores de superficie celular
Adalimumab anticuerpo monoclonal anti TNFa humano
Infliximab : Anticuerpo monoclonal anti TNFa/ de ratón se une y neutraliza TNFa , logrando interrumpir la cascada secuencial de activación de las vías inflamatorias mediadas por esta citoquina
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.
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ACTUAL MEDICINE
DOSIS INFLIXIMAB
• POR INFUSION IV • 3-5 MGS /KG • SEGUNDA ADMINISTRACION A LAS 2 SEMANAS Y POSTERIORMENTE CADA 8 SEMANAS
ETANERCEPT• SUBCUTANEA•25 MGS 2 VECES POR SEMANA•50 MGS UNA VEZ POR SEMANA
ADALIMUMAB SUBCUTANEO 40 MGS CADA 2
SEMANAS
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ACTUAL MEDICINE
EFECTOS ADVERSOS
INFECCIONES (TB DISEMINADA )TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS ( PANCITOPENIA)TRANSTORNOS DESMIELINIZANTES EXACERBACION DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA AUTOANTICUERPOS RELACIONADOS CON LUPUS ERITEMATOSO REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDADHEPATOPATIA GRAVE
USO RESTRINGIDO A PACIENTES CON DX
DEFINITIVO QUE NO RESPONDA A TRATAMIENTO CON 2
AINES
TODOS LOS PACIENTES SERAN SOMETIDOS A PRUEBA DE TUBERCULINA
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.
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ACTUAL MEDICINE
CONTRAINDICACIONES•INFECCION ACTIVA •CANCER •LUPUS •ESCLEROSIS MULTIPLE •EMBARAZO •LACTANCIA MATERNA
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.
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ACTUAL MEDICINE
TERAPIA FISICA
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ARTRITIS REACTIVA
1916 Descrita por Hans Reiter
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• Sindrome de oligoartritis asimétrica que se produce durante o después de un proceso infeccioso (no siempre demostrado) con mayor afección de miembros inferiores
ARTRITIS REACTIVA
•Enfermedad propia de adultos jóvenes
•60-80% de los pacientes son HLA B27
•Predisposición familiar SINDROME DE REITER
ASOCIACION DE
•Artritis post infecciosa•Uretritis •Conjuntivitis Clin Microbiol Rev. 2004
Apr;17(2):348-69.
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Epidemiología• Prevalencia 1/1000
habitantes• Incidencia: 4.6-13/100
0000 (Genitourinaria) 5-14/100
000 (disentería)▫ Incidencia
Campylobacter 4.3/100 000
• Hombres entre 20 y 40 años. (9:1)
• Predomina en la raza blanca.
• En raza negra son HLA-B27 negativos
Nature 353, 321-325
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1.-AGENTE CAUSAL : Entérico: Shigella flexneri,
Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile
Genitourinario: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum
2.-PATRON DE AFECCIÓN : artritis mono u oligoarticular de predominio en MP´S
3-ARTRITIS REACTIVA AGUDA O CRONICA : > a 6 meses
ARTRITIS REACTIVA
Chlamydia trachomatis
Shigella Flexneri
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Factores de riesgo• Antecedentes de ETS
• Entre 20 y 40 años.
• Historia familiar de Síndrome de Reiter
• HLA-B27 +
• Ingesta de alimentos contaminados
• Hombre
• Cambio frecuente de pareja
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
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Clínica• Artritis:
▫ Comúnmente oligoartritis, aunque también se puede presentar con poliartritis y monoartritis
▫ Axial Sacroiliacas, lumbar, torácica y cervical , esternoclavicular y
costoesternal▫ Periférica
rodillas▫ Entesitis
Fascitis plantar y tendón de Aquiles.
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
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Manifestaciones Sistémicas • Síntomas Oculares:
▫ Conjuntivitis▫ Ardor o molestia con la luz,
secreción conjuntival▫ Uveítis anterior aguda. ▫ 5% desarrollan iritis▫ 30 - 50% de pacientes con
uveítis anterior tienen una enfermedad reumatológica de base
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
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Manifestaciones sistémicasARTRITIS REACTIVA
• Mucosas:▫ Ulceras orales▫ Balanitis circinada (más
frecuente 36%)▫ Disuria estéril
• Cutáneas:▫ Queratoderma blenorrágico
(15%). Si VIH se extiende y parece
artritis psoriasica pustular crónica
▫ Onicodistrofia
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
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•Síntomas Genitourinarios
▫Uretritis , cervicitis▫Iniciarse en los 3 días
siguientes a la infección, son transitorios
▫Disuria▫Secreción uretral en el
hombre▫Cistitis, hematuria y proctitis
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
Manifestaciones sistémicas
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
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Criterios de ARe Colegio Americano de Reumatología, 1981
• Artritis por más de 1 mes con uveítis o cervicitis
• Artritis por más de 1 mes y uretritis/cervicitis/conjuntivitis bilateral
• Episodio de artritis y conjuntivitis
CRITERIOS DIAGNOSTICOArtritis reactiva
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DiagnósticoLeucocitosis y neutrofilia, en
fase crónica puede aparecer anemia
Proteína C reactiva elevadaVSG elevadaHLA-B27 +
PCR de tejido sinovialTinción de Gram y cultivo
bacteriológicoEGO: hematuria y leucocituria
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21–36
INCLUSIONES POR INMUNOFLUORESCENCIA
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ComplicacionesSon raras.
Pulmonares: Neumonía, derrame pleural
Sistema nervioso: Neuropatía, alteración en el comportamiento
Cardiovascular: pericarditis, arritmias
Oculares : Uveítis
Articulares: Artritis recurrente, artritis crónica , espondilitis Anquilosante
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21–36
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Pronóstico• 75% persisten con síntomas musculoesqueléticos por más de 1 año
• 30% después de 6 años
• Síntomas articulares duran 3-5 meses; 15% crónicos
• Ataques recurrentes + HLA-B27
• Entesopatía y lesiones cutáneas persisten después de ceder los síntomas articulares
• La actividad de la enfermedad y artritis se relaciona con la degradación incrementada de Colágeno tipo I
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
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Tratamiento• Educación• Fisioterapia• Medicación aguda
▫AINE’s▫Antibióticos (controversial)▫Inyección intra -articular de esteroides
• Medicación crónica▫DMARDs▫Terapia biológica
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
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Tratamiento• Antibióticos
▫ Tetraciclinas Inhiben metaloproteinasas de la matriz y acción anti-
inflamatoria. Disminuyen la duración y severidad de los síntomas.
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
Antibiótico Bacteria Duración Resultados
Doxiciclina vs Placebo Chlamydia 3m Sin mejoría del dolor o estado funcional
Doxiciclina vs doxi/Rifampicina 9m La combinación demostró disminución de la rígidez
matutina
Ciprofloxacino vs Placebo 3m El tx agudo pudiera ser beneficioso 4-7 años después
Ciprofloxacino vs Placebo 6m Disminuye artralgia y rigidez matutina
Azitromicina 3m Tx prolongado ineficaz
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Tratamiento • DMARDs
▫ Sulfasalazina Involucro de articulaciones periféricas. Mejoría en intensidad y duración de los
síntomas No mejoría de enfermedad axial, pero si
de la periférica. MEJOR USO: Post- disentería
▫ Azatioprina y Metotrexate Menor duración de síntomas Sólo deben utilizarse en aquellos
pacientes con inflamación crónica que no responde a AINES
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
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• Terapia Biológica
▫ Infliximab▫ Anticuerpo monoclonal derivado de
ADN recombinado Antiinflamatorio Continúan en estudio.
BASE de Tx: AINE’s y Fisioterapia
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
Tratamiento
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ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
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Introducción• CUCI• Enfermedad de
Crohn
• Enfermedad celiaca• Enfermedad de
Whipple• Post- Bypass gástrico
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
MANIFESTACIONES ARTICULARES
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Epidemiología• Crohn y CUCI prevalencia 0.05-0.1%
• Afeccion H:M 1:1 • Prevalencia de artritis en EII 2-
26%• Artritis periférica 10-50%• Manifestación extraintestinal
más común• Curso de síntomas articulares
paralelo al de la afección GI • EA 1-10% • HLA-B27 + 70% de pacientes con
EII vs 15% en EII aislada o artritis periférica
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
ARTRITIS Y EII
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Presentación
Dos patrones:
1. ARTRITIS PERIFÉRICA: Comienzo agudo, simétrica y migratoria
• Rodillas, tobillos, codos y carpos• No es destructiva• No hay erosiones en Rx
1. AXIAL
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
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LESION INTESTINAL • Lesiones inflamatorias :
▫Agudas Simulan enteritis bacteriana aguda. Arquitectura intacta con infiltración de neutrofilos en lámina
propia
▫Crónicas Distorsión de las vellosidades y criptas, úlceras aftoides e
infiltración de células mononucleares en lámina propia
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
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Patogénesis • Los mecanismos patogénicos aún no se conocen bien
• Hiperproducción de TNF-α e IL-6
• En pacientes sometidos a bypass gástrico por obesidad mórbida Poliartritis asimétrica 20-80%
• Sobrecrecimiento bacteriano en muñón Aumento de la permeabilidad mucosa intestinal Aumento en absorción de complejos inmunes
• Remisión posterior a la re-anastomosis
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
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Cuadro clínico• Artritis periférica
▫ Clasificación: Tipo 1 (pauciarticular)
Menos de 5 articulaciones Aguda, autolimitada (< 10 semanas) Coincide con recaídas de EII Manifestaciones extraarticulares
Tipo 2 (poliarticular) 5 o más articulaciones Los síntomas persisten por meses – años Curso independiente a EII Asociada a uveítis pero no con otras
manifestaciones extraintestinales.
• No erosiva• Uveítis• Pioderma gangrenoso• Eritema nodoso
Tipo 1:CUCI 3.6%Crohn 6%
Tipo 2:CUCI2.5%Crohn 4%
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
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Cuadro clínico• Relación de síntomas entre artritis periférica y EII
▫ Precede la enfermedad intestinal o coincide con recaídas
▫ Si la artritis periférica remite, lo hace la enfermedad intestinal
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
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Cuadro clínico
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
CARACTERÍSTICAS DE ARTRITIS PERIFÉRICACARACTERÍSTICA CROHN CUCI
Seronegativa + +
Mono/oligoarticular + +
Asimétrica + +
Afección a grandes articulaciones + +
Carácter migratorio + +
MP's > MT's + +
Prevalencia 10-20% 10%
Distribución por sexo = =
Frecuencia HLA-B27 20-25% 20-25%
Aumento de complicaciones No Sí
Relación con localización Si (colon < íleon) No aplica
Relación con otras enfermedades extraintestinales Muy frecuente Muy frecuente
Destrucción Cartílago/hueso Raro Raro
Actividad hueso/intestino Usual Usual
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Cuadro clínico
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
CARACTERÍSTICAS DE ARTROPATÍA AXIAL EN PACIENTES CON CUCI O CROHNPrevalencia 3-5%Distribución por Sexo H>M o =
Presente antes o después de EII Frecuente
Sacroileitis asintomática Frecuente
Asociación entre síntomas articulares a intestinal Usualmente ausente
Articulaciones Sacroiliaca, espinal, cadera y hombro
Asociación con síntomas oculares o cutáneos Menos evidente que artritis periférica
Asociación con HLA-B27 50-75%
Tratamiento Sintomática, fisioterapia temprana, Sulfasalazina, Inmunosupresores??
CUADRO CLINICO
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Laboratorio
Leucocitosis y neutrofilia, en fase crónica puede aparecer anemia
Factor Reumatoide –
Proteína C reactiva elevada
VSG elevada
HLA-B27 +
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
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Tratamiento• Fisioterapia• AINE’s
▫ Pueden exacerbar síntomas de EII• Control de enfermedad intestinal• Sulfasalazina
▫ Mayor beneficio en artritis periférica y CUCI• Terapia biológica
▫ Infliximab Infusión IV por 2 hrs a dosis de 5 mg/kg
sem 0 – 2 – 6 Mantenimiento 5 mg/kg c/8 semanas
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
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ARTRITIS PSORIASICA
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IntroducciónAfección inflamatoria articular
asociada a psoriasis
• Afección articular posterior a años de afección cutánea (5-15 años)
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68
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Epidemiología• Psoriasis: 1-3% en EUA• APs 7-31% de pacientes con Psoriasis• No predominio de género• Edad: 30-50 años• 10-20 años después del inicio de Psoriasis• Raza blanca > afroamericanos• Incidencia: 6/100 000• Prevalencia: 100/ 100 000• Asociación con HLAB27 en formas con sacroileítis
bilateral 88% y 22% unilateral • No asociación en afección periférica
Dermatol Clin 22 (2004) 477 – 486Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68
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Genética• 40% familiar de primer grado con Psoriasis o APs
• HLA en cromosoma 6
• HLA-B13, B17, B38, B39, B27, DR4 y DR7 (APs)
• HLA-B27 40% APs (forma axial)
• HLA-DR4 Forma poliarticular
• HLA-B39, B27 y DQw3 progresión de enfermedad
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486
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Patogenesis
BJD 2007 157, 850:860J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1
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• 70% artritis después de años de dermatosis
• 10-15% la artritis precede a dermatosis
• 15% dermatosis + artritis al inicio
• Sólo el 35% notaron relación de la severidad de enfermedad en piel con la actividad en articulaciones
• Afección a UÑAS - (onicólisis, lesiones punteadas, e hiperqueratosis )▫ Se encuentra en 80%
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486
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Clínica• Entidad distinta a AR
▫ Oligoartritis asimétrica -<5 articulaciones- (inicial + común 50% , H:M 1:1 MT´s: MP´s 1:1 )
▫ Frecuente afección de IFD AR
▫ Poliartritis simétrica 25% -<5 articulaciones- (indistinguible a AR, > M:H, ¼ PX FR+
▫ Diferencias con AR : Onicopatía , afección de IFD, ausencia de nódulos subcutáneos
▫ Artritis distal (aislada de IFD) 5% evoluciona a afección periférica oligo o poliarticular
▫ Artritis mutilans (5%) reabsorción de falanges, metacarpianos y metatarsianos
▫ Espondiloartropatía (40%) afección de esqueleto axial (sacroileitis o espondilitis ), dolor lumbar con rigidez matutina H > M
▫ EII en el 30%
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486
La severidad de enfermedad articular no se relaciona con la actividad de enfermedad de piel
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Clínica• Entesitis
▫ Tendón de Aquiles▫ Inserción de fascia plantar
en calcáneo
• Dactilitis (“dedos de salchicha”)
• Uveítis crónica, bilateral
• Onicopatía psoriásica (90%)
Dermatol Clin 22 (2004) 477 – 486Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68
Reacción periostial y dedo de salchicha
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Clínica
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486
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Criterios y Características Específicas de Moll y Wright de PsA
•Los más simples y los más utilizados en los estudios actuales
•1.- Artritis inflamatoria (artritis periférica y/o sacroileitis o espondilitis)
2.- Presencia de psoriasis 3.- Ausencia (habitual) de pruebas
serológicas para el factor reumatoide
Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68
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Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68
Criterios CASPAREnfermedad inflamatoria articular (periférica, espinal o entesítica), con 3 o más de los siguientes:
•Presencia actual de psoriasis, historia personal o familiar de psoriasis (2)
•Onicopatía psoriásica (1)
•FR – (1)
•Dactilitis en la actualidad o historia de dactilitis (1)
•Evidencia radiológica de neoformación ósea nueva yuxtaarticular (1)
3 pts o + Sensibilidad 91%Especificidad 98%
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Diagnóstico diferencial• Osteoartritis• Gota• Artritis Reumatoide• Artritis reactiva• Espondilitis anquilosante• Artritis asociada a EII
•Dolor articular•Historia de Psoriasis•Cambios radiográficos•Historia familiar de Psoriasis
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486
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Laboratorio• VSG
• Proteína C reactiva
• Leucocitosis• Hiperuricemia
• Hipergammaglobulinemia IgA
• Fr -▫ 10% Fr + y ANA’s +
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486
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Imagen• Radiografía:
• Erosiones y disminución de espacio articular
• No osteoporosis yuxtaarticular , osteopenia como en AR
• Distribución asimétrica
• Involucro de articulaciones IFD (reabsorción) +Proliferación ósea “lápiz en copa”
• Reabsorción IFD E IFP “ lápiz-lápiz”
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486
Lápiz en copa
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Imagen
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134
Erosión que se extiende hasta capsula articular
(erosión entesítica)
Erosión entesítica con proliferación ósea de art.
metatarsofalángica
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–Axial• Sacroileítis
asimétrica • Sindesmofitos
vertebrales• Anquilosis
intervertebral• Osificación
paravertebral
Osificaciones paravertebrales. Puentes
asimétricos y segmentarios.
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Imagen•IRM
▫Más sensible vs Rx para Entesitis
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134
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Tratamiento• Frenar el proceso inflamatorio para de evitar el daño
• Obtener alivio sintomático
• Se debe sincronizar el tratamiento dirigido a resolver la enfermedad cutánea y articular
• AINE’s y tratamiento tópico para la piel en casos leves▫ No modifican el curso de la enfermedad▫ No evitan progresión de erosiones
• Glucocorticoides
BJD 2007 157, 850:860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1
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Tratamiento• Modificadores de la enfermedad
▫ Cuando no se toleran AINE’s o no se controlan los síntomas con ellos▫ Antipalúdicos (hidroxixloroquina) (mejoran sintomas
articulares , empeoran lesiones cutáneas)
▫ Metotrexate: útil en afección articular y cutánea ▫ Sulfasalazina▫ Ciclosporina A
• Casos rebeldes al tratamiento convencional terapia biológica ▫ Infliximab, etanercept y adalimumab
BJD 2007 157, 850:860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1
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TratamientoDefinición de APs leve, moderada o severa
Respuesta a tratamiento Impacto en calidad de vida
Leve AINE's Mínimo
Moderada Requiere DMARDs o bloqueadores de TNF
Impacta en tareas de la vida diaria y funciones físicas/mentales; sin respuesta a AINE´s
SeveraRequiere DMARDs o bloqueadores de TNF u otras terapias biológicas
No puede realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria; gran impacto en funciones físicas/mentales; falta de respuesta a DMARDs o bloqueadores de TNF
J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1
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Pronóstico• Curso benigno.• Indicadores de peor pronóstico:
▫ Jóvenes▫ Involucro extenso de piel▫ Ciertos HLA▫ Poliarticular
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486