ESTADIAXE DO CANCRO COLORECTAL CÁNDO E CÓMO Dra. M. Jorge Fernández Sección de Oncología...
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ESTADIAXE DO CANCRO COLORECTALCÁNDO E CÓMO
Dra. M. Jorge FernándezSección de OncologíaHospital Xeral-Cíes de Vigo
INTRODUCCIÓN
Incidencia en España: 21.800 casos/añoMortalidad en España: 11.900 casos/año
Muertes estimadas por Cáncer en US en 2007*
ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2007.
Hombres 289,550
Mujeres270,100
26% Lung & bronchus
15% Breast
10% Colon & rectum
6% Pancreas
6% Ovary
4% Leukemia
3% Non-Hodgkin lymphoma
3% Uterine corpus
2% Brain/ONS
2% Liver & intrahepaticbile duct
23% All other sites
Lung & bronchus 31%
Prostate 9%
Colon & rectum 9%
Pancreas 6%
Leukemia 4%
Liver & intrahepatic 4%bile duct
Esophagus 4%
Urinary bladder 3%
Non-Hodgkin 3% lymphoma
Kidney 3%
All other sites 24%
Tasas de muerte por cáncer , para hombres, US,1930-2003
*Age-adjusted to the 2000 US standard population.Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959,National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006.
0
20
40
60
80
100
1930
1935
1940
1945
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Lung & bronchus
Colon & rectum
Stomach
Tasa por 100,000
Prostate
Pancreas
LiverLeukemia
TNM cáncer colorrectal Tis: Carcinoma in situ o
intramucosa. Confinado a la mucosa.
T1: El cáncer se extiende a través de la mucosa y se extiende a la submucosa.
T2: El cáncer ha crecido a través de la mucosa y de la submucosa y se extiende a través de la muscular .
T3: El cáncer crece a través de la mucosa, submucosa, muscular y se extiende a subserosa y serosa.
T4: El cáncer se extiende a través de la pared e invade tejidos o órganos cercanos.
N0: no infiltración ganglionar. N1: 1-3 ganglios regionales infiltrados. N2: 4 o más ganglios regionales
infiltrados . M0: No diseminación a distancia. M1: diseminación a distancia.
Estadio Categoria TNM
Estadio 0: Tis, N0, M0
Estadio I: T1, N0, M0 T2, N0, M0
Estadio IIAEstadio IIB:
T3, N0, M0 T4, N0, M0
Estadio IIIAEstadio IIIB:Estadio IIIC:
T1-T2, N1, M0T3-T4, N1, M0cualquier T, N2, M0
Estadio IV: cualquier T, cualquier N, M1
Incidencia de cáncer colorrectal en EE.UU. y Europa Occidental en 2006
(n ~ 300.000)
Estadio IEstadio I24%24%
Estadio IIEstadio II26%26%
Estadio IIIEstadio III29%29%
Estadio IVEstadio IV22%22%
Posibles candidatos para la quimioterapia
adyuvante n ~ 160.000
T4 Perforación Oclusión Componente mucinoso > 50% G3 Invasión venosa intramural CEA preoperatorio elevado
Factores pronósticos clásicosFactores pronósticos clásicosEstadio II alto riesgoEstadio II alto riesgo
Tratamiento adyuvante del cáncer Tratamiento adyuvante del cáncer de colon estadio IIIde colon estadio III
Years
No benefit of chemotherapy
Cured bychemotherapy
Cured by surgery already
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
expo
sed to
toxicity
Surgery alone
Surgery plus Chemotherapy
12 to 20%
%
Ove
rall
Sur
viva
l
¿Cuándo?
ADYUVANCIA (II alto riesgo y III)Resección completa
PREOPERATORIODescartar metástasis E IV
POSTOPERATORIO?
¿Cuándo?
5 fluoracilo-leucovorin: clinica mayo, infusión continua.
Fluoropirimidinas orales: capecitabina, tegafur, ftorafur.
MOSAIC: folfox 4 (oxaliplatino y 5-fu infusión continua).
Pronóstico individualizado: www.clinicamayo.org/cals www.adjuvantonline.com
Tratamiento adyuvanteTratamiento adyuvante
Tratamiento adyuvanteTratamiento adyuvanteMOSAIC. SLE. Estadio IIIMOSAIC. SLE. Estadio III
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 10 20 30 40 50
DFS (months)
Hazard ratio: 0.76 [0.62-0.92]
3-años
FOLFOX4 (n=672) 72.2%LV5FU2 (n=675) 65.3%
Diferencias absolutas a 3 años: 6.9%
24% reducción de riesgo en pacientes con estadio IIIAndre T et al. NEJM 2004
Probabilidad
ToxicidadToxicidad
FOLFOX-4: • neuropatía acumulativa
5FU/LV (Mayo Clinic):• Estomatitis• Diarrea• Hematológica
Capecitabina:• Síndrome mano-pie• Epigastralgia
Modelo de supervivencia a cinco años
Estadio II T3 N0 74 82Estadio II T4 N0 63 74Estadio IIIA T1-2 N1 71 81 Estadio IIIB T3 N1 53 66Estadio IIIB T4 N1 37 53Estadio IIIC T1-2 N2 51 64Estadio IIIC T3 N2 27 44Estadio IIIC T4 N2 13 27
Cx Cx+FULv
Gill 04
¿Dónde buscar? VIAS DE DISEMINACIÓN
Crecimiento local: circunferencial (invasión perineural-10cm- 2.5 veces riesgo).Diseminación linfática:Diseminación hematógena: vía portal-colon y recto (hemorroidales superiores) hígado
vía cava (hemorroidales inferiores y medias)-recto pulmón.
vía portal (venas paravertebrales) pelvis y columna lumbosacra
Implantación: manipulación en cirugía
¿Dónde buscar?
Recurrencia local: 8-10%. Recurrencia locorregional: 19 %. 30% recae exclusivamente en hígado . 2/3 de los fallecidos tienen enfermedad
hepática. 10 % enfermedad pulmonar (70% de los
resecados vivos a los dos años). pT4N0M0, pT3N1M0 y pT4N1-2M0 de 30-
50% recurrencia locales.
SEGUIMIENTO:
SEGUIMIENTO:
RECOMENDACIONES DE LA ASCO: TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA
TC anual de abdomen y tórax durante 3 años:pacientes con alto riesgo que son candidatos a cirugía curativa.
TC pélvico(cáncer de recto):En aquellos pacientes no tratados con radioterapia.
SEGUIMIENTO: En los pacientes con imágenes de
hígado se reduce un 25% la mortalidad comparado con aquellos en los que no se hacen.
Se recomienda hacer TC torácico anual en pacientes de riesgo aunque existen controversias en este punto.
SEGUIMIENTO:
No hay datos para especificar la frecuencia de la TC.
No está justificado hacer TC en pacientes que no puedan ser resecados.
El alto riesgo será establecido por el médico en función. los factores de riesgo del paciente.
¿Por qué? 40-60 % de pacientes operados
recaen. 37-58% de supervivencia a 5 años en
metástasis completamente resecadas. 80-90% son irresecables. 23% de pacientes inicialmente
irresecables son rescatados con quimioterapia de inducción (FOLFOX y cetuximab-ACROBAT).
SEGUIMIENTO:
ENFERMEDAD METASTÁSICA Basal
Cada tres ciclos
Trimestrales tras fin de tratamiento
¿Cómo? RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors) Enfermedad medible: >20mm ó 10mm si CT
espiral. Medida basal lo más cerca al inicio del
tratamiento y no más de 4 semanas. Todas las medidas se deben grabar en una
notación métrica. Lesiones diana: 5 por órgano, y 10 en
total(máx). Suma del diámetro máximo de todas las
lesiones diana. Las lesiones no diana deben ser grabadas.
Respuesta completa(CR): desaparición de las lesiones.
Respuesta parcial(PR): disminución del 30% de la suma de las lesiones diana.
Progresión(PD): aumento del 20% o aparición de nuevas lesiones.
Enfermedad estable: (SD): entre las dos anteriores tomando siempre como medida la suma menor desde que el tratamiento empezó.
Confirmación de respuesta: 4 semanas si CR o PR, 6-8 semanas si SD.
¿Cómo?
Respuestas globales para todas las combinaciones posibles de respuestas tumorales en lesiones diana y no diana con o sin aparición de nuevas lesiones*
Lesiones diana No lesiones diana Nuevas lesiones Respuesta global
RC RC No RCRC RP/EE No RPRP No-EP No RPEE NoEP No EEEP cualquiera Sí o no EPCualquiera EP Sí o no EPCualquiera cualquiera Sí EP
*RC = respuesta completa; RP = respuesta parcial; EE =enfermedad estableEP = enfermedad progresiva. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 3, February 2, 2000
¿Cómo?
DESVENTAJAS: - Variabilidad del observador.- Bordes irregulares del tumor y consistencia del mismo. CONSIDERACIONES:- Buena concordancia con el sistema WHO en cuanto a
respuestas pero no en tiempo a la progresión.- En muchos centros se pueden obtener imágenes en tres
dimensiones.- Los ganglios se deben medir en el eje corto.- Los cambios en la consistencia del tumor deben ser
notificados para una evaluación del tumor más fiable.- Las lesiones quísticas no deben ser excluidas.- ¿10 lesiones?- Se puede utilizar RNM para medir enfermedad ósea.- Se debe dar información sobre el uso de contraste.- Nueva versión RECIST2.0
¿Cómo?
Enfermedad metastásica: tratamiento
Poliquimioterapia:-FOLFOX (oxaliplatino y 5-FU i.c.)-FOLFIRI (irinotecan y 5-FU i.c.)-XELOX (capecitabina y oxaliplatino)- + Bevacizumab(AVASTIN):
- anticuerpo monoclonal anti-VEGF
- + cetuximab (ERBITUX):- anticuerpo monoclonal anti-EGFR
Enfermedad metastásica: tratamiento
Poliquimioterapia:
- Respuestas en torno al 50 %.- Supervivencia global :18-20 meses.- Neoadyuvancia de metástasis hepáticas
irresecables – esquemas con FOLFOX-cetuximab
- Toxicidad más frecuente: neutropenia, diarrea, mucositis,neurotoxicidad.
- Cetuximab: diarrea, rash cutáneo.
Enfermedad metastásica: tratamientoSelected Adverse Events Associated With the Use of Bevacizumab
00 66 1212 1818 2424
Avances en la supervivencia Avances en la supervivencia global en el CCRmglobal en el CCRm
Supervivencia global mediana (meses)Supervivencia global mediana (meses)
Oxaliplatino-fuoropirimidinaOxaliplatino-fuoropirimidina+ VEGF + inhibición EGFR+ VEGF + inhibición EGFR
3030
??
IFL + bevacizumab
Oxaliplatino-fluoropirimidina+ bevacizumab
Años 60: mejor terapia de apoyo
Años 70-80: 5-FU
Años 90: 5-FU/LV
IFL
FOLFOX
Secuencia FOLFOX/FOLFIRI
CONCLUSIONES Las técnicas de imagen son necesarias para la
estadificación inicial, seguimiento y reevaluación de los tumores.
La técnica más usada es el TAC. Son fundamentales las mediciones de las
lesiones para el correcto seguimiento de las respuestas al tratamiento.
RECIST es el método más usado para la evaluación de las respuestas.
Son necesarias nuevas técnicas para la valoración de los nuevos fármacos.