Estado comatoso infantil
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ESTADO COMATOSO INFANTIL
CONSIDERACIONES INICIALES
En la práctica empleamos el término “coma”, como equivalente a trastorno de conciencia en grado variable, aunque lo correcto sería hablar de “estados de alteración de la conciencia”, como son letargia, obnubilación y estupor.
ALTERACION DE LA CONCIENCIA
Letargia: Dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable.
Obnubilación: El paciente mantiene o logra la vigilia con estímulos externos no dolorosos.
Estupor: Estadío previo al coma, el paciente sólo despierta con estímulos dolorosos.
Coma: El paciente no despierta ni con estímulos dolorosos.
DEFINICION ESTADO COMATOSO
Estado clínico de inconsciencia (reversible o no) en el que el individuo pierde la noción de si mismo y del entorno. No se mueve, no responde a estímulos, a veces abre los ojos, no consciencia, no función cognitiva, no función afectiva.
ETIOLOGIA
Neurológica: Traumatismo craneoencefálico (TCE), epilepsia, enfermedad cerebrovascular (ECV), encefalopatía, tumores.
Toxica: Alcohol, drogas psicotrópas, monóxido de carbono, metales pesados.
Metabólica: Hiperglucemia, hipoglucemia, encefalopatía hepática.
FISIOPATOLOGÍA El coma es producto de lesiones estructurales del SNC,
tales como hemorragias, tumores, inflamaciones, edemas, etc. Puede también ser consecuencia de un fallo difuso metabólico o tóxico que afectan el sistema reticular activador, un complejo bosquejo nervioso ubicado a lo largo del tallo cerebral, del cual dependen el estado de alerta y la vida de relación.
PRONOSTICO El coma puede durar de varios días a varias semanas. En los casos
más severos de un coma puede durar más de cinco semanas, mientras que algunos han durado varios años. Después de este tiempo, algunos pacientes poco a poco salen del coma, otros progresan a un estado vegetativo, y otros mueren. Algunos pacientes que han entrado en un estado vegetativo pueden recuperar un cierto grado de conciencia. Otros permanecen en un estado vegetativo durante años o incluso décadas.
La gente puede salir de un coma con una combinación de dificultades físicas, intelectuales y psicológicas que requieren atención especial. La recuperación generalmente se produce gradualmente, los pacientes adquieren más y más habilidad para responder. Algunos pacientes nunca progresan más allá de respuestas muy básicas, pero muchos recuperan la plena conciencia.
DX Y TX
En el estado de coma, el diagnóstico y tratamiento se enfocan a la causa o problema de salud que conduce a la pérdida de la conciencia. Por lo que se debe contar con una historia clínica completa que incluya el estilo de vida de la persona y el resultado de varios estudios que ayuden a determinar el problema y a eliminar otras sospechas.
PLANES DE
CUIDADOS
DOMINIO 11: Seguridad / protecciónCLASE 2: Lesión física
DIAGNOSTICO:
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)
FACTORES RELACIONADOS:
◑Inmovilización física◑ Factores mecánicos (presión, sujeciones)
Resultado (NOC)
INDICADOR ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
Integridad tisular: piel y membranas
mucosas (1101)
Hidratación
Transpiración
Textura
Grosor
Perfusión tisular
Integridad de la piel
Gravemente comprometido 1
Sustancialmente comprometido 2
Moderadamente comprometido 3
Levemente comprometido 4
No comprometido 5
Mantener a 5
Aumentar a 1
INTERVENCIÓN:MANEJO DE PRESIONES
◑Vestir al paciente con prendas no ajustadas (bata)
◑Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 hrs.
◑Vigilar el estado nutricional del paciente
INTERVENCIÓN:VIGILANCIA DE LA PIEL
◑Observar su color, temperatura, pulsos, textura, inflamación o ulceraciones.
◑Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
◑Observar si la ropa (bata) queda ajustada
DOMINIO 11: Seguridad / protecciónCLASE 2: Lesión física
DIAGNOSTICO:
Deterioro de la integridad tisular (00044) CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
-Lesión tisular (tejido tegumentario, subcutáneo)
FACTORES RELACIONADOS:
◑ Deterioro de la movilidad física ◑ Factores mecánicos (presión, fricción)
Resultado (NOC)
INDICADOR ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
Integridad tisular: piel y membranas
mucosas (1101)
Pigmentación anormal
Lesiones cutáneas
Eritema
Lesiones de la membrana
mucosa
Necrosis
Grave 1
Sustancial 2
Moderado 3
Leve 4
Ninguno 5
Mantener a 5
Aumentar a 1
INTERVENCIÓN:CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN
◑Limpiar la piel alrededor de la ulcera con jabón suave y agua.
◑Mantener la ulcera humedecida para favorecer la curación
◑ Limpiar la ulcera con solución no toxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro.
INTERVENCIÓN:MANEJO DE PRESIONES
◑Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
◑Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
◑Elevar la extremidad lesionada.
DOMINIO 11: Seguridad / protección
CLASE 1: Protección
DIAGNOSTICO: Riesgo de infección (00004)
FACTORES DE RIESGO:
◑Procedimientos invasivos (tubo endotraqueal, sonda Foley, catéter venoso central, sonda nasogástrica Levin)
RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
Control del riesgo:
proceso infeccioso
(1924)
Controla el entorno para evitar los factores asociados al riesgo de infección
Mantiene un entorno limpio
Utiliza precauciones universales
Practica la higiene de manos
Nunca demostrado 1
Raramente demostrado 2
A veces demostrado 3
Frecuentemente demostrado 4
Siempre demostrado 5
Mantener a 1
Aumentar a 5
INTERVENCION: CONTROL DE INFECCIONES
◑Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro
◑Poner en practica precauciones universales
◑Mantener un ambiente aséptico optimo mientras se cambian sistemas de nutrición parenteral total
◑Usar guantes estériles para manipulación de sondas
◑Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas I.V.
DOMINIO 5: Percepción / cogniciónCLASE 3: Sensación / percepción
DIAGNOSTICO: Trastorno de la percepción sensorial (auditiva, gustativa, táctil, olfatoria) (00122)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:-Cambio en el patrón de conducta-Cambio en las respuestas usuales a los estímulos-Alteración de los patrones de comunicación-Desorientación
FACTORES RELACIONADOS:◑ Alteración de la integración sensorial ◑Alteración de la recepción sensorial◑Alteración de la transmisión sensorial
Resultado IndicadorEscala de medición
Puntuación Diana
Función sensorial
(2405)
Capacidad para notar la estimulación cutánea
Capacidad para oír o interpretar sonidos
Capacidad para discriminar olores
Capacidad para ver imágenes
Desviación grave del rango normal 1
Desviación sustancial del rango normal 2
Desviación moderada del rango normal 3
Desviación leve del rango normal 4
Sin desviación del rango normal 5
Mantener a 1
Aumentar a 5
INTERVENCION NIC: ESTIMULACIÓN COGNOSCITIVA (4720)
◑Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas
◑Colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente.
ACTIVIDADES:
◑Disponer una estimulación sensorial planificada
◑Utilizar la televisión, radio o música como parte del programa de estímulos planificados.
◑Utilizar el contacto de manera terapéutica
DOMINIO 11: Seguridad / protecciónCLASE 2: Lesión física
DIAGNOSTICO:
Riesgo de disfunción neurovascular periférica (00086)
FACTORES DE RIESGO
◑Inmovilización ◑Compresión mecánica (torniquete, apósito, sujeción)
Resultado (NOC)
INDICADOR ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
Estado neurológico:
función sensitiva /
motora medular (0914)
Movimiento de cabeza y
hombro
Función autónoma
Reflejos tendinosos profundos
Gravemente comprometido 1
Sustancialmente comprometido 2
Moderadamente comprometido 3
Levemente comprometido 4
No comprometido 5
Mantener a 1
Aumentar a 5
INTERVENCION NIC: MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA
ACTIVIDADES:
◑
◑
ACTIVIDADES:
◑◑◑
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓNCLASE 2: LESIÓN FÍSICA
DIAGNOSTICO: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS◑Ausencia de tos◑Sonidos respiratorios adventicios◑Cambios en el ritmo respiratorio◑Excesiva cantidad de esputo
RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
Estado respiratorio: permeabilidad de
las vías respiratorias (0410)
Acumulación de esputos
Respiraciones agónicas
Disnea de esfuerzo leve
Grave 1
Sustancial 2
Moderado 3
Leve 4
Ninguno 5
Mantener a 1
Aumentar a 5
INTERVENCION : AYUDA A LA VENTILACIÓN 3390
ACTIVIDADES:◑Elevar la cabecera de la cama para que el paciente disminuya los esfuerzos respiratorios (posición fowler).
◑Realizar palmo percusión (fisioterapia pulmonar)
◑Iniciar y mantener suplemento de oxigeno; presc. medic.
◑Administracion mtos. (bronco dilatadores e inhaladores)
INTERVENCION: ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS
ACTIVIDADES:◑Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
◑Aspirar la nasofaringe con un dispositivo de aspiración
◑Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, tubo de traqueostomía o vía aérea del paciente.
DOMINIO CLASE
DIAGNOSTICO:Riesgo de confusión aguda (000173)
FACTORES DE RIESGO:◑Disminución de la movilidad◑Deterioro de la cognición
Resultado (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
INTERVENCION NIC:ACTIVIDADES:
◑
◑
ACTIVIDADES:
◑◑◑
DOMINIO 11: Seguridad / protección CLASE 2: Lesión física
DIAGNOSTICO:Deterioro de la dentición (00048)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS◑Dientes desgastados◑Exceso de placa◑Caries en la corona
FACTORES RELACIONADOS◑Barreras para el autocuidado◑Higiene oral ineficaz◑Halitosis
Resultado (NOC) INDICADOR ESCALA DE
MEDICIONPUNTUACION
DIANA
Higiene bucal (1100)
Limpieza de la boca
Limpieza de los dientes
Limpieza de la lengua
Humedad de la mucosa oral y de la lengua
Gravemente comprometido 1
Sustancialmente comprometido 2
Moderadamente comprometido 3
Levemente comprometido 4
No comprometido 5
Mantener a 1
Aumentar a 5
INTERVENCION NIC: RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL
◑Utilizar un cepillo de dientes suave para la extracción de restos alimenticios.
◑Vigilar labios, lengua, membranas mucosas y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección.
ACTIVIDADES:
◑Aumentar el cuidado bucal a una frecuencia de cada 2 horas y 2 veces por la noche.
◑Observar si hay signos de glositis y estomatitis.
◑Observar si hay sequedad de la mucosa bucal derivada de los cambios de postura del paciente.
DOMINIO 3: Eliminación e intercambioCLASE 2: Función gastrointestinal
DIAGNOSTICO:Motilidad gastrointestinal disfuncional (disminución)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS◑Distensión abdominal◑Heces duras
FACTORES RELACIONADOS◑Nutrición enteral◑Inmovilidad
Resultado (NOC)
INDICADOR ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
Función gastrointestinal (1015)
Perímetro abdominal
Consistencia de las deposiciones
Aspirados gástricos color / cantidad de residuos
Temperatura axilar
Gravemente comprometido 1
Sustancialmente comprometido 2
Moderadamente comprometido 3
Levemente comprometido 4
No comprometido 5
Mantener a 1
Aumentar a 5
INTERVENCION NIC: MANEJO INTESTINAL
ACTIVIDADES:
◑Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactacion.
◑Observar si hay sonidos intestinales
INTERVENCION NIC: ENTRENAMIENTO INTESTINAL
ACTIVIDADES:
◑Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
◑Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
DOMINIO 3: Eliminación e intercambioCLASE 2: Función gastrointestinal
DIAGNOSTICO: Riesgo de estreñimiento
FACTORES DE RIESGO:◑Disminución de la motilidad gastrointestinal
Resultado (NOC)
INDICADOR ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
Eliminación intestinal
(0501)
Patrón de eliminación
Cantidad de heces en relación con la dieta
Tono muscular para la evacuación fecal
Eliminación fecal sin ayuda
Gravemente comprometido 1
Sustancialmente comprometido 2
Moderadamente comprometido 3
Levemente comprometido 4
No comprometido 5
Mantener a 1
Aumentar a 5
INTERVENCION NIC: MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO
◑Comprobar movimientos intestinales, incluyendo forma, volumen y color.
◑Utilizar laxantes / ablandadores de heces
◑Administrar el enema o irrigación cuando proceda
INTERVENCION NIC: ENTRENAMIENTO INTESTINAL
◑Proporcionar alimentos ricos en fibra
◑Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
◑Administrar supositorios, si esta indicado.
DOMINIO 11: Seguridad / protecciónCLASE 2: Lesión física
DIAGNOSTICO: Riesgo de aspiración (00039)
FACTORES DE RIESGO:
◑Disminución de la motilidad gastrointestinal
◑Alimentación por sonda
Resultado (NOC)
INDICADORESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
Consecuencias de la
inmovilidad
Alerta disminuida
Estado cognitivo
Atención disminuida
Capacidad para actuar
Gravemente comprometido 1
Sustancialmente comprometido 2
Moderadamente comprometido 3
Levemente comprometido 4
No comprometido 5
Mantener a 1
Aumentar a 5
INTERVENCION NIC: M
◑◑◑
INTERVENCION NIC: E
◑
◑◑