Estado de choque para descargar
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02/03/2013
1
M U
OBJETIVOS:
1) Describir aspectos históricos, epidemiológicos y definiciones del Estado de Choque.
2) Definir la fisiopatología del choque y su repercusión a nivel sistémico.
3) Identificar los puntos clave en la reanimación con líquidos en el estado de choque.
Historia.
Samuel D. Gross 1859:
Su Obra: “A System of Surgery; pathological,
diagnostic, therapeutic, and operative”.
“Desquiciamiento de la maquinaria de la
vida.”
Samuel D. Gross: pioneer academic trauma surgeon of 19th century America.
J Trauma. 1990 May;30(5):528-38.
George Crile 1899:
Su Obra: “An Experimental Research into
Surgical Shock".
“La hipotensión por pérdida de sangre es
la característica principal del estado de
choque.”
George Washington Crile.
Journal of Medical Biography, May 1994, 2: 78-83.
Walter Bradford
Cannon 1923:
Su Obra: “Traumatic
shock” continúa con la
reposición de volúmen
intravascular con líquidos
y sangre.
The Way of an Investigator: A Scientist's Experiences in Medical Research Ed W.W.Norton 1998.
Alfred Blalock 1927.
Difusión de la
hemotransfusión y
clasificación del estado
de choque:
Hematológico.
Neurológico.
Vasogénico.
Cardiogénico.
Alfred Blalock.
Journal of Medical Biography, July 1994, 4: 112-120.
02/03/2013
2
G.Tom Shires 1970:
“El estado de choque es proporcional
a la reducción del potencial de
membrana celular.”
Trauma. Keneth L Matoxx. 5a ed. Ed McWrall Hill. 2004
EPIDEMIOLOGÍA.EPIDEMIOLOGÍA.
1% del total de atenciones en el SU.
Rara vez se enlista como una cause directa de muerte.
Mortalidad mayor del 20%.
Medicina de Urgencias. P Rosen .5a ed. Ed Elsevier. 2003
CHOQUE SÉPTICO.
150 000 muertes por
año en Europa.
200 000 por año en
EU.
La mortalidad de las
UCI es de aprox 50%.
Molecular Mechanisms Involved in the Pathogenesis of Septic Shock
Archives of Medical Research 35 (2004) 465–479
Cardiovascular management of septic shock
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3
CHOQUE
NEUROGÉNICO.
20,000 cada año en EU.
20% muere antes de
llegar al hospital.
50–70% están entre los
15 y 35 años.
Spinal cord injury. Review
Resuscitation; March 2005: 1 –13
CHOQUE
ANAFILÁCTICO.
100 – 500 casos en EU.
Mortalidad de 0.4%.
2 terceras partes por
obstrucción de la vía
aérea superior.
El resto por hipotensión
y arritmias (edad
avanzada). Applied physiology: understanding allergy
Current Paediatrics (2002) 12, 376-381
Definición.
Transición entre la vida y la muerte.
Disfunción celular, orgánica y
sistémica.
Critical care in the emergency department: shock and circulatory support
Emerg Med J 2005;22:17–21.
Cuidados intensivos en el paciente con Estado de Choque. Ed Prado. 2005
P Rosen.5a ed. Ed Elsevier. 2003
02/03/2013
3
Condición en la cual la perfusión
tisular es inadecuada e incapaz de
mantener el metabolismo celular,
desarrollando hipoxemia que
conlleva a una disfunción orgánica,
falla orgánica múltiple y muerte.
Critical care in the emergency department: shock and circulatory support
Emerg Med J 2005;22:17–21.
Cuidados intensivos en el paciente con Estado de Choque. Ed Prado. 2005
P Rosen.5a ed. Ed Elsevier. 2003
HIPOVOLEMICO
DISTRIBUTIVO OBSTRUCTIVO
CARDIOGENICO
ESTADO DE
CHOQUE
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Cuidados intensivos en el paciente con Estado de Choque. Ed Prado. 2005
CHOQUE HIPOVOLÉMICO:CHOQUE HIPOVOLÉMICO:
Condición en la cual la alteración
hemodinámica principal radica en la
disminución del volúmen intravascular.
Cuidados intensivos en el paciente con Estado de Choque. Ed Prado. 2005
1. Hemorrágico
2. No hemorrágico
a) 3er. Espacio
b) Pérdidas GI
c) Pérdidas
urinarias
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Cuidados intensivos en el paciente con Estado de Choque. Ed Prado. 2005
CHOQUE CARDIOGÉNICO:
TAS < 90 mmHg o menos de 30 mmHg por debajo de la basal durante 1 hra que no responde a la administración de líquidos y que es secundaria a una disfunción cardiaca.
IC por debajo de 2.2 l/min/m2.
Presión capilar pulmonar > 15 mmHg.
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Cuidados intensivos en el paciente con Estado de Choque. Ed Prado. 2005
1. Miocárdico.
a) IAM.
b) Contusión.
miocárdica.
c) Miocardiopatías.
2. Alteraciones estructurales.
a) Rotura.
b) Comunicación IV.
c) Aneurisma Ventricular.
3. Arritmias.
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque 2005. Vol. 7
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Estudio SHOCK (1160 pacientes) :
Disfunción del ventrículo izquierdo 78.5 %
Disfunción del ventrículo derecho 2.8 %
Complicaciones mecánicas 12 %
1. Insuficiencia mitral severa 6.9 %
2. Rotura septal 3.9 %
3. Taponamiento cardiaco 1.4 %
Otras causas 8 %
Judith S, et,al, SHOCK investigators
N. Engl J. Med. 1999;341:625-34
CHOQUE OBSTRUCTIVO:
Obstrucción mecánica al flujo de sangre
que ocasiona una poscarga disminuida y
una inadecuada perfusión tisular.
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Neumotórax a tensión.
TEP masiva.
Taponamiento cardiaco.
Estenosis mitral o aórtica aguda.
Pericarditis obstructiva.
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
CHOQUE DISTRIBUTIVO:
Cambios en las resistencias vasculares
(vasodilatación) que conlleva a una
hipoperfusión tisular generalizada.
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Séptico.
Anafiláctico.
Neurogénico.
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
SIRS + Foco infeccioso demostrado.
= SEPSIS.
SEPSIS grave: Hipoperfusión, hipotensión,
acidosis metabólica, oliguria, alteraciones
del estado de alerta.
CHOQUE SÉPTICO: Hipotensión inducida
por sepsis que no responde a líquidos y
amerita el uso de aminas.
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
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Localización foco
infeccioso:
Pulmón
Abdomen
Tracto uriario
La etiología común
son bacterias
gramm negativas
Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic shock
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 11 (Suppl.)
CHOQUE ANAFILÁCTICO:
Reacción alérgica aguda y generalizada de
gran severidad que puede ser
potencialmente letal.
Applied physiology: understanding allergy
Current Paediatrics (2002) 12, 376-381
Antibióticos.
Analgésicos.
Alimentos.
Picadura de
insectos.
Medio de
contraste.
Applied physiology: understanding allergy
Current Paediatrics (2002) 12, 376-381
CHOQUE NEUROGÉNICO:
Alteración hemodinámica resultante de la
interrupción de la vía simpática por lesión
medular.
Spinal cord injury. Review
Resuscitation; March 2005: 1 –13
Accidentes
vehiculares (40%).
Caidas (21%).
Violencia (15%).
Niños:
Deportes (24%).
Actividades
recreacionales
(13%).
Spinal cord injury. Review
Resuscitation; March 2005: 1 –13
HIPOVOLEMICO CARDIOGÉNICO OBSTRUCTIVO DISTRIBUTIVO
GC
PCP
N
PVC
N
N
RVS
N
TO2
VO2
N
EO2
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Monitorización Hemodinámica.
No invasiva.
1. SV y datos clínicos.
2. TA, PAM, FC, FR, Temp y color de la piel, llenado capilar, estado mental y flujo urinario.
3. Bioimpedancia transtorácica.
4. Ecografía transtorácica.
Diagnosis and monitoring of hemorragic shock during initial resuscitation of multiple trauma patients.
J Emer Med 2003 (24) 4; 422 – 422.
Invasiva.
1. Método de Fick.
2. Cateter de Swan Ganz (Termodilución).
3. Línea arterial.
4. Determinación de PVC.
5. pH Gástrico.
6. Marcadores séricos de Choque.
a) Lactato.
b) Déficit de base.
Diagnosis and monitoring of hemorragic shock during initial resuscitation of multiple trauma patients.
J Emer Med 2003 (24) 4; 422 – 422.
Lactato.
Reflejo de hipoperfusión tisular, producto de
la glucólisis anaerobia.
Valores por arriba de 4 mmol/L se asocia
solamente con 11% de sobrevida (90%
mortalidad).
Valores por arriba de 2.5 mmol/L alta
incidencia de FOM.
Diagnosis and monitoring of hemorragic shock during initial resuscitation of multiple trauma patients.
J Emer Med 2003. 24: 4; 422 – 422. Methods of Monitoring Shock. Sem Resp Crit Care Med 2004. 25:6; 629 – 44.
Lactato.
Normalización (< 2.5 mmol/L) :
1. En las primeras hrs de reanimación
100% de sobrevida.
2. En las 24 – 48 hrs 78% de sobrevida.
3. Posteriores 48 hrs 14% de sobrevida.
Diagnosis and monitoring of hemorragic shock during initial resuscitation of multiple trauma patients.
J Emer Med 2003. 24: 4; 422 – 422. Methods of Monitoring Shock. Sem Resp Crit Care Med 2004. 25:6; 629 – 44.
Déficit de Base.
Aproximación global del grado de acidosis e indirectamente el grado de perfusión tisular.
Clasificación de Davis.
Severidad del Choque.
a) 2 a – 5 Leve.
b) – 6 a – 14 Moderado.
c) Mayor – 15 Severo.
Base deficit as a guide to volume resuscitation. J Trauma 1988;28:1464
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EO2
VO2 DO 2
SVO 2
Gasto Cardiaco
Precarga
Post-carga
Contractilidad
Frecuencia Cardiaca Compliance
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
Quimiorreceptores
Mecanismos
Neuro-reflejos
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
FALLA DE
MICROCIRCULACION
Vía Eicosanoides
Quininas
Plaquetas
Eritrocitos
Leucocitos
ICAMs (Selectinas, Igs,
IL)
Shunt A-V
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
MODULADORES DE LA
RESPUESTA
INFLAMATORIA
Endotelinas
Factor III
IL-1
γ –Interferon
Prostaciclina (PG12)
Factor Activador de plaquetas
Factor relajante vascular
Radicales libres
Enzimas lisosomales
PROTEOLISIS
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
RESPUESTA
ENDROCRINO –
METABOLICA
Catecolaminas
Cortisol
GH
Glucagón
Prolactina
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
FNTα, IL 1β (membranas).
ICAMs, Neutrofilos,
Monocitos, PMN, IL 8.
Alteración de la micro-
vasculatura.
Lesión de lechos
vasculares.
Descenso de surfactante.
Perdida CFR
Volúmenes
SDRA
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
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FG
Vasoconstricción
Renina
Aldosterona
Factor relajante endotelial
Factor natriurético atrial
Obstrucción túbulo renal
Redistribución del FG
Na<20mmol/l
Osm. 450mOsm/l
Cr Orina/plasma +40
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
Pérdida de barrera
Contaminación local y
sistémica
Secuestro intersticial
Hemorragia
Necrosis
Acidosis de mucosas
Pérdida de nucleótidos
de adenina
PHi gástrico
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
Necrosis centro-lobulillar
Falla Hepática
fulminante
Transaminasas
Hiperbilirrubinemia
Factores de coagulación
Síntesis proteínas
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
Extracción de O2
PAM 50-60mmhg
Hidrolasas
Neurotransmisores
Tirosina-Triptofano
Muerte celular
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
PAM
PPC
Glicólisis anaeróbica
Disfunción de receptores β-
adrenérgicos
Acortamiento de los potenciales
de acción
Distensibilidad
Disfunción ventricular
Afección FE
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
PROGRESION DE LA DESTRUCCION CELULAR
I. Célula normal
II. Alteraciones en permeabilidad al Na, K, Ca, Mg. Protrusiones en membrana
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
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III. Edema lisosomal.
Disminución síntesis proteica.
IV. Edema mitocondrial.
Liberación fosfolípidos y ácidos grasos.
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
V. Edema mitocondrial
masivo. Calcificaciones
mitocondriales
VI. Disminuye RNA y
DNA. Digestión de
componentes celulares
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
VII. Disgregación
celular
Calcificaciones
extensas
Muerte celular
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
HIPOVOLEMIA
Flujo sanguíneo
R= Neuroendocrina
R=Microcirculación Fenómeno de
no reflujo Redistribución del flujo
Vasodilatación
Resistencia a
catecolamina
Activación de
neutrofilos Isquemia a órganos
Lesión capilar
Permeabilidad
Lesión y
muerte
R=Inflamatoria
Mediadores
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque. 2005. Vol. 7
CHOQUE HIPOVOLEMICO.
Estado patológico asociado a procesos cuyo denominador
es la hipo-perfusión con hipoxia celular, secundaria a la
pérdida de volumen circulante; intra o extravascular.
1. Hemorrágico.
2. No hemorrágico.
Emerg Med Pract.2000; 1(1):1-19.
Avances en Emergencias y resucitacion.2001.
Carrilo R. E. Cuidados Intensivos en e paciente en estado de choque . 2005. Vol. 7
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GRADO I II III IV
PERDIDA ML. 750 750-1500 1500-2000 >2000
PERDIDA % 15 15-30 30-40 >40
FC <100 >100 >120 >140
FR 14-20 20-30 30-40 >35
TA NL NL
PRESION
PULSO NL o
DIURESIS ml/h >30 20-30 30-40 >35
ESTADO MENTAL Ansiedad Ansiedad Confusión Letargo
RESTITUCION Cristaloides Cristaloides Cristaloide +
Coloide Hemoderivados
American College of surgenous 1997.
Tratamiento prehospitalarioTratamiento prehospitalario
Tratamiento intrahospitalarioTratamiento intrahospitalario
Tratamiento Prehospitalario:Tratamiento Prehospitalario:
02/03/2013
11
Tratamiento PrehospitalarioTratamiento Prehospitalario
Tratamiento prehospitalario:Tratamiento prehospitalario:
Falta evidencia sobre la utilidad
de la terapia volumétrica
agresiva.
Elegir un catéter adecuado.
¡No se debe retrasar el traslado
del paciente!
Fluid resuscitation in prehospital trauma care. Emerg Med J 2002; 19: 494-498
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
Tratamiento prehospitalario:Tratamiento prehospitalario:
Cristaloides de primer instancia
(Hartman, Salina 0.9%)
Solución salina hipertónica
(7.5%)
Salt of the earth or drop in the ocean? A pathophysiological approach to fluid resuscitation. Emerg Med J 20:306, 2003.
Fluid resuscitation and blood replacement in patients with polytrauma. Clin Ortho and related research, 2004;422:37-42.
Tratamiento prehospitalario:Tratamiento prehospitalario:
Solución salina hipertónica: Posee propiedades inmunomoduladoras.
Limita el Sx de fuga.
capilar.
Administración de menos.
volumen.
No se aconseja su uso rutinario.
Salt of the earth or drop in the ocean? A pathophysiological approach to fluid resuscitation. Emerg Med J 20:306, 2003.
Fluid resuscitation and blood replacement in patients with polytrauma. Clin Ortho and related research, 2004;422:37-42.
Tratamiento prehospitalario:Tratamiento prehospitalario:
Pantalones antichoque no
son recomendados.
Solo se redistribuye 4ml/ Kg.
No se demostraron beneficios.
Aumentan mortalidad en
trauma torácico.
An evaluation of the pneumatic antishock garment (PASG) in various clinical settings. Prehosp Emerg Care 1:36, 1997
Use of pneumatic anti-shpck garment (PASG). Prehosp Emerg Care 1:32, 1997.
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Tratamiento prehospitalario:Tratamiento prehospitalario:
Acciones que mejoran la supervivencia:
Vía aérea permeable
Ventilación
Inmovilización
¡Transporte rápido!
Fluid resuscitation in prehospital trauma care. Emerg Med J 2002; 19: 494-498
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
Tintinalli, Medicina de Urgencias, Ed. Mc Mc Graw Hill, 5ta edición, Vol I, México 2002.
Tratamiento Intrahospitalario:Tratamiento Intrahospitalario:
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
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Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Vías de acceso:
Catéteres cortos y
gruesos (14-16Ga)
Venas periféricas
Catéteres centrales
Acceso intraóseo
Fluid resuscitation in prehospital trauma care. Emerg Med J 2002; 19: 494-498
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
14 G
16 G
18 G
20 G
22 G
24 G
Tamaño de cateter periférico
276 ml/min
234 ml/min
104 ml/min
60 ml/min
42 ml/min
21 ml/min
GeneralidadesGeneralidades
¿Cristaloides o coloides?
GeneralidadesGeneralidades
¿Cual cristaloide?
GeneralidadesGeneralidades
¿Qué cantidad debo infundir?
GeneralidadesGeneralidades
¿Cuándo hemotransfundir?
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Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario Fluidos:
Cristaloides
Coloides
Sangre y hemoderivados
Sustitutos de la sangre
Avances y emergencias en resucitación, Tomo IV, 2001
Volumen infundido Tipo de solución Expansión
(ml) del plasma(ml)
1 000 Sol Glucosada 5% 100
1 000 Sol Hartman 250
250 Sol Salina 7.5% 1 000
500 Albúmina 5% 375
100 Albúmina 25% 450
500 Voluven 500
Crystalloids and Colloids in Trauma Resuscitation.
J Trauma. 2003;54:S82–S88.
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario Soluciones
cristaloides: ¿Mas ventajas?
Ringer lactato
Hartman
Salina al 0.9%
Salinas hipertónicas
Soluciones mixtas
Fluid resuscitation in prehospital trauma care. Emerg Med J 2002; 19: 494-498
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
p
H
Osmolaridad
Glucosa
Na Cl K Ca
Lactato
Salina al 0.9%
5
308
154
154
Salina al 3%
1026
513
513
Salina al 7.5%
2400
1283
1283
Ringer lactato
6.
5
274
130
109
4
2.7
28
Hartman
6.
5
274
130
109
4
2.7
28
Glucosa al 5%
277
50***
Glucosa al 10%
555
100***
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario Soluciones cristaloides:
Se recomiendan a partir de una clase II
Se prefiere sol. Ringer lactato o Hartman
Se prefiere evitar la solución salina al 0.9%
¡Importante conocer la vida media!
Salt of the earth or drop in the ocean? A pathophysiological approach to fluid resuscitation. Emerg Med J 20:306, 2003.
Fluid resuscitation and blood replacement in patients with polytrauma. Clin Ortho and related research, 2004;422:37-42.
02/03/2013
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Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Soluciones cristaloides:
Volumen a administrar:
Infusión en relación
3 a 1 ?????
“Hipotensión permisiva”
Calidad y no cantidad
¿Cual es nuestra meta?
Prospective evaluation of preoperative fluid resuscitation in hypotensive patients with penetranting truncal injury.
J Trauma, 1992; 33: 354-362. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetranting torso injuries.
N Engl J Med, 1994;331: 1105-1109.
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
“Hipotensión permisiva”
Estudios de Bickel y col. 1992 y 1994
598 pacientes con lesión penetrante de
tórax
Terapia antes y al llegar al hospital
Mejor supervivencia
Prospective evaluation of preoperative fluid resuscitation in hypotensive patients with penetranting truncal injury.
J Trauma, 1992; 33: 354-362. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetranting torso injuries.
N Engl J Med, 1994;331: 1105-1109.
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
“Hipotensión permisiva” Estudios de Reino Unido 2000
Total 1309 pacientes
La rápida infusión se asocia a mayor
mortalidad
A randomized controlled trial of pre-hospital intravenous fluid replacement therapy in serious trauma.
Health Technol Asses. 2000; 4:1-57.
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Complicaciones de las soluciones cristaloides:
Administración de grandes volúmenes
Favorece resangrado
Acidosis hiperclorémica
Sx compartamental
Sx fuga capilar
Salt of the earth or drop in the ocean? A pathophysiological approach to fluid resuscitation. Emerg Med J 20:306, 2003.
Fluid resuscitation and blood replacement in patients with polytrauma. Clin Ortho and related research, 2004;422:37-42.
Tratamiento Intrahospitalario.Tratamiento Intrahospitalario.
Solución Salina hipertónica:
Primera referencia en 1984
Nakayama; Solución salina 7.5%
4ml/kg.
Necesita menos volumen de infusión.
Tiene efectos sobre la macro y
microcirculación.
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
The next generation in shock rescutitation . The Lancet 363:1988-1996, 2004
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Solución Salina hipertónica:
Efectos sobre macrocirculación:
Aumento de la precarga
Vasoconstricción periférica
Disminución de las RVS
Mejora aporte de O2
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
The next generation in shock rescutitation . The Lancet 363:1988-1996, 2004
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Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Solución Salina hipertónica:
Efectos sobre microcirculación:
Previene Sx fuga capilar
Disminuye edema
Menor activación de neutrófilos
Disminuye lesión por reperfusión
Disminuye la PIC
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
The next generation in shock rescutitation . The Lancet 363:1988-1996, 2004
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Solución Salina hipertónica:
Dosis de 4 a 6 ml Kg. Al 7.5%
Infundir en 15 a 20 minutos
Complicaciones potenciales
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
The next generation in shock rescutitation . The Lancet 363:1988-1996, 2004
Tratamiento Intrahospitalario.Tratamiento Intrahospitalario.
Solución Salina hipertónica:
DESVENTAJAS:
Soluciones salinas con concentración > 10% causan hemólisis.
Aumento de la osmolaridad sérica (>350 mOsm/l).
Hipernatremia (160 mEq/l).
Riesgo de acidosis hiperclorémica.
Riesgo de necrosis tisular en el sitio de extravasación.
Shock 2000; 14: 503 – 508.
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Soluciones coloides:
Se recomiendan a partir de una clase
III
Preferentemente almidones en trauma
Se recomiendan soluciones de alto
flujo y baja presión
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
The next generation in shock rescutitation . The Lancet 363:1988-1996, 2004
Composición
(gr/dl)
Osmol
(mOsm/
L)
Presión
oncótica
Vida
media
plasmátic
a
Dosis
máxima
(ml/kg/
h)
Reacciones
anafilácticas
Alteración
en la
coagulación
Albúmina
5%
25%
5gr
24 gr
308
1500
20 mm Hg
100mm Hg
16 h
Raras
Raras
No
No
Dextrano
40
5%
10%
Polisacárido
310*
27 mm Hg
170 mm Hg
4 a 6 h
40
20
Raras
Raras
Si
Si
Dextrano
70
6%
Polisacárido
310*
59 mm Hg
6 h
20
Raras
Si
Gelatinas
puente urea
Poligelina
391
30 mm Hg
3.5 h
20
Raras
Posible
Gelatina
fluido
modificada
Gelatina
succinilada
320
30 mm Hg
3.5 h
20
Raras
Posible
Hidroxietil
almidón
200
6%
Polímero
amilopectina
310*
25 mm Hg
4-12 h
20
Excepcionale
s
Posible
Hidroxietil
almidón
450 6%
Polímero
amilopectina
310*
30 mm Hg
25.5 h
20
Excepcionale
s
Posible
Penta
almidón
10%
Polímero
amilopectina
354*
55 mmHg
12-24 h
Excepcionale
s
Posible
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Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Complicaciones de los coloides:
Reacciones anafilácticas
Alteraciones en coagulación
Sobrecarga
IRA
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
The next generation in shock rescutitation . The Lancet 363:1988-1996, 2004
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Productos sanguíneos y hemoderivados:
Se usan a partir de la clase
III y IV
¿Es útil el reporte de BH?
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
The next generation in shock rescutitation . The Lancet 363:1988-1996, 2004
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario Productos sanguíneos y hemoderivados:
Hemotransfusión por pruebas cruzadas
Hemotransfusión por Grupo y Rh
Hemotransfusión por pruebas rápidas
Avances y emergencias en resucitación, Tomo IV, 2001
Cuidados intensivos en el paciente con estado de choque. Ed Prado. 2005
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Complicaciones de los productos sanguíneos
y hemoderivados:
Hemotransfusión masiva
Mayor riesgo de infecciones
Reacciones anafilácticas
Avances y emergencias en resucitación, Tomo IV, 2001
Cuidados intensivos en el paciente con estado de choque. Ed Prado. 2005
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Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Sustitutos de la sangre:
Hemoglobina derivada de animales
Hemoglobina recombinante
Perfluorocarbonos
Otros
Avances y emergencias en resucitación, Tomo IV, 2001
Cuidados intensivos en el paciente con estado de choque. Ed Prado. 2005
Tratamiento IntrahospitalarioTratamiento Intrahospitalario
Sustitutos de la sangre:
Fase experimental
Avances y emergencias en resucitación. Tomo IV, 2001
The next generation in shock rescutitation . The Lancet 363:1988-1996, 2004
Receptores
alfa
Receptores
B1
Receptores
B2
Receptore
s dopa
Dopamina ++ ++ ------ +++
Dobutamina + +++ + -----
Noradrenalina +++ + ------ -----
Adrenalina +++ +++ +++ -----
Avances y emergencias en resucitación, Tomo IV, 2001
Cuidados intensivos en el paciente con estado de choque. Ed Prado. 2005
Fármacos vasoactivos:Fármacos vasoactivos:
Vasopresina: • Se recomienda en el choque en fase de
vasodilatación.
• La causa mas común es en choque séptico.
• Niveles séricos de 4pg/ml.
• En condiciones fisiológicas tiene poco efecto en el control de la TA.
• Es un vasopresor débil con integridad del SNA.
Avances y emergencias en resucitación, Tomo IV, 2001
Cuidados intensivos en el paciente con estado de choque. Ed Prado. 2005
Fármacos vasoactivos:Fármacos vasoactivos:
Vasopresina: • Publicaciones de Landry, Malay,Holmes,
Argenziano, etc
• Estudios actuales de serie de casos, descriptivos, no controlados y muestras pequeñas
• Recomendación en base a medicina basado en evidencia escaso
Avances y emergencias en resucitación, Tomo IV, 2001
Cuidados intensivos en el paciente con estado de choque. Ed Prado. 2005
Fármacos vasoactivos:Fármacos vasoactivos:
Vasopresina: • Dosis empleada en los estudios de 0.01 a 0.04 U/min
• Tiempo de infusión promedio de 4 a 96 horas
• Contraindicada en paciente con falla orgánica múltiple
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Cuidados intensivos en el paciente con estado de choque. Ed Prado. 2005
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Metas de reanimación Parámetro Meta a corto plazo Meta a largo plazo
Presión sanguínea sistólica 80-100 mmHg >100 mmHg
Frecuencia cardiaca < 120 latidos x´ < 100 latidos x´
pH arterial > 7.20 Normal
Hematócrito > 25% > 20%
Lactato en suero < 6 Normal
Flujo urinario > 15 ml/kg/h > 30ml/kg/h
Presión de oclusión de AP No medida usualmente > 18 mm Hg
Índice cardiaco No medida usualmente > 3 L/min/m2
Liberación de oxígeno (DO2) No medida usualmente > 600 ml/min/m2
Consumo de oxígeno (VO2) No medida usualmente > 150 ml/min/m2
Saturación de mezcla venosa No medida usualmente > 70%
Recordar siempre:
¡¡¡ Corregir la causa que origino el
choque !!!
Tratamiento volumétrico del
estado de choque