Estado del arte del manejo del paciente con EPOC...
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Estado del arte del manejo del paciente con EPOC.
Deshabituación tabáquica
Abel Pallarés SanmartínServicio Neumología
Unidad de Deshabituación TabáquicaComplexo Hospitalario Universitario Álvaro Cunqueiro
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Situación actual EPOC y VIH
• EPOC: contrastes– Mayor mortalidad en en paises desarrollados– Mayor prevalencia paises en desarrollo (hasta 37%
series)• Gran mayoría de casos con VIH residen en
paises en desarrollo
1.WHO global adult tobacco survey.
Tabaquismo está aumentando en esas regiones 1
Mejoría ARTMayor supervivencia de pacientes con VIH
Tabaquismo está aumentando en esas regiones 1
Mejoría ARTMayor supervivencia de pacientes con VIH
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Era TARGA y enf. pulmonaresIntroducción TARGA: Disminución infecciones oportunistas Disminución incidencia neoplasia definitorias SIDA:
Sarcoma Kaposi y LNH
Aumento cáncer de pulmón• 1a causa de mortalidad por neoplasia no asociada a SIDA
en VIH• No claro si por mayor tabaquismo o efecto
independiente de VIH/TARGA?M. Estébanez-Muñoz et al . Arch Bronconeumol. 2012;48(4):126–132Bonnet F et al. Clin Infect Dis. 2009;48:633–9.
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VIH & síntomas respiratorios
Síntomas respiratorios son frecuentes entre pacientes VIH
Estudios de cuestionarios respiratorios muestran síntomas en más del 30% de los infectados 1
Estudio 3872 participantes (procedentes del MACS y WIHS): VIH factor independiente riesgo para tos, sibilantes y disnea 2
Metanalisis 3: >or prevalencia síntomas respiratorios en VIH Tos fundamentalmente en pacientes sin TARGA Disnea en pacientes con TARGA
1. George MP et al. PloS one 2009; 4(7):e63282. Gigno MR et al. BMC pulmonary medicine 2014; 14:75.3. Brown J et al. Thorax 2017; 72(4):355-366
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VIH y función pulmonar• Síntomas respiratorios asociados a peor calidad
de vida1 . • VIH peor función pulmonar 2: – Disminución de la capacidad de difusión pulmonar, • >or proporción enfisema entre VIH (15-42%) 3
– Disminución 6MWT 4
– >or PAPm (mayor porcentaje de HTAP) 5
1. Fitzpatrick ME et al. AIDS. 2018 Jan 28;32(3):277-2922. Drummond MB et al. AIDS 2015; 29(13):1691-17003. Kuhlman JE et al. Radiology 1989; 173(1):23-26. 4. Triplette M et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2017; 74(1):e23-e29.5. Morris A et al. . AIDS 2012;26(6):731-740.
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Fisiopatología
Fitzpatrick ME et al. AIDS. 2018 Jan 28;32(3):277-292
Alveilitis linfocítica
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Factores de riesgo EPOC en VIH
Edad Tabaquismo (IPA) IMC bajo Uso de drogas parenterales Antecedente de neumonía bacteriana Colonización por por Pneumocystis Tuberculosis Co-infección hepatitis C (dudosa relación en
ausencia de ADVP)
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FR específicos VIHDatos variables, estudios pequeños
N Tabaquismo Edad media ART FR Tipo estudio
Gingo 2010 167 53% 46 años 80% Tabaquismo ADVPART
Transversal (USA)
George 2009 215 69% 44 años 83% TabaquismoEdad
Neumonía bactART
Transversal (USA)
Akanbi 2015 356 21% 44.5 años 98% Edad Trasnsversal (Nigeria)
Crothers 2013 300 74% 54 años 89% CD 4 bajoART protege
Transversal (USA)
Triplette 2016 164 84% 55 años 71% CD4 bajo Transversal (USA)
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Gran porcentaje de pacientes VIH con riesgo de padecer estas
alteraciones o con síntomas no tienen espirometría
Risso K et al. PloS one 2017; 12(1):e0169359
623 pacientesPrevalencia EPOC 9%77% pacientes no sabían que tenían EPOC90% sin espirometría previa
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Risso K et al. PloS one 2017; 12(1):e0169359
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¿TARGA FACTOR DE RIESGO O PROTECTOR?
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Subestudio 1026 pacientes CD4>500Randomización: TARGA inmediata TARGA diferida hasta CD4<350Primary outcome: disminución FEV1Seguimiento 2 años (finalización prematura estudio principal)Edad media 36 años
Munisaki KM et al. Lancet Respir Med. 2016 December ; 4(12): 980–989.
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Munisaki KM et al. Lancet Respir Med. 2016 December ; 4(12): 980–989.
No se objetivó caída FEV1
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¿Los pacientes VIH tienen más EPOC?
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151686 pacientes incluidos23 estudios (77%) bajo riesgo sesgosEdad media 33-57 añosFumadores 5-100%TB previa 1-42%
Bigna JJ et al. Lancet Glob Health. 2018 Feb;6: 2; 193-202
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Bigna JJ et al. Lancet Glob Health. 2018 Feb;6: 2; 193-202
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Bigna JJ et al. Lancet Glob Health. 2018 Feb;6: 2; 193-202
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Ronit et al. BMC Infectious Diseases (2016) 16:713Ronit A et al. Thorax. 2018 May;73(5):431-438
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Ronit A et al. Thorax. 2018 May;73(5):431-438
-200 ml -400 ml
CD4 bajo, asociado con empeoramiento FEV1 y FVC
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Tratamiento EPOC
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https://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/
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https://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/
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Corticoides inhalados aumentan neumoníasCorticoides inhalados aumentan neumonías
Corticoides inhalados aumentan TB
pulmonar
Corticoides inhalados aumentan TB
pulmonar
Corticoides inhalados e hipercortisolismo
Corticoides inhalados e hipercortisolismo
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Realidad fumador VIH
Uso concomitante alcohol y otras drogas Existencia de comorbilidades
Alto porcentaje de comorbilidad psiquiátrica Aumento depresión y ansiedad
Minimización tabaquismo Problematica socio-económica:
Coste tratamiento abandono/entorno/ bajo nivel educacional
Rahmanian S et al. Proc Am Thorac Soc.2010. 8; 313-319
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Visión subjetiva fumador VIH
Subestiman efectos del tabaquismo Afirmación tiempo de vida insuficiente Miedo a consecuencias de abandono tabáquico:
lipodistrofia TARGA (ganancia peso doble que no VIH) Forma de hacer frente a tensión generada por enfermedad
Browning KK et al. Clinics in chest medicine. 2013;34(2):181-190. Shuter J et al. Am J Health Behav . 2012;36(1):75 – 85
2/3 intento serio de dejar de fumar 75% querrían dejar de fumar
80% preocupados efectos tabaco en su salud
2/3 intento serio de dejar de fumar 75% querrían dejar de fumar
80% preocupados efectos tabaco en su salud
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Choulika S et al. Encephale. 2017 Apr;43(2):110-113
Visión general profesional
Mayor importancia del consumo de drogas
Ausencia de interés admnistraciones/gestores Falta de circuitos establecidos Ausencia de financiación de fármacos
Priorización desintoxicación heroína Trivialización tabaquismo
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¿Quién lo hace?
No hay evidencia que indique que una especialidad concreta es más adecuado
No se considera a tabaquismo como problema de salud prioritario en consulta VIH En consulta VIH en New York solo la
mitad preguntaba rutinariamente sobre tabaquismo
M Calvo-Sánchez. HIV Medicine. 2015; 16:201-210
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Medicación disponible
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Cui Q et al. AIDS Patient Care STDS. 2012 Jan;26(1):12-9
![Page 43: Estado del arte del manejo del paciente con EPOC ...agidei.org/wp-content/uploads/2018/10/abel-pallares.pdfMetanalisis 3: >or prevalencia síntomas respiratorios en VIH Tos fundamentalmente](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022071011/5fc974d73059db214022986b/html5/thumbnails/43.jpg)
Mercié P et al. Lancet HIV. 2018 Mar; 5 (3):e126-e135
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Mercié P et al. Lancet HIV. 2018 Mar; 5 (3):e126-e135
![Page 45: Estado del arte del manejo del paciente con EPOC ...agidei.org/wp-content/uploads/2018/10/abel-pallares.pdfMetanalisis 3: >or prevalencia síntomas respiratorios en VIH Tos fundamentalmente](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022071011/5fc974d73059db214022986b/html5/thumbnails/45.jpg)
Conclusiones
• Existe relación causal entre ambas patologías• Mayor supervivencia: mayor comorbilidad• Tratamiento idéntico que no VIH• Mayor incidencia tabaquismo en VIH• Falta sensibilización ante tabaquismo– Minimización: abuso otras sustancias– Ausencia apoyo instituciones– Ausencia mentalización profesionales
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