Aspectos cardiovasculaes en el embarzo - Cardiac issues in pregnancy
Estados Hipertensivos Del Embarzo 10-05-2011
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ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARZO
Dr. Héctor Malaverry L.Jefe de Servicio de Cuidados Criticos
GinecoObstétricos
HERM-ESSALUD
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Objetivos
1. Definir y clasificar la enfermedad hipertensiva en el embarazo incluyendo pre-eclampsia y los sindromes asociados.
2. Conocer la fisiopatologia de la pre-eclampsia3. Hacer el diagnóstico4. Hacer una correcta evaluación 5. El manejo inicial incluyendo manejo del parto
6. Del apropiado uso del sulfato de magnesio.
7. Conocer y estar en condiciones de debatir sobre los efectos de la pre-eclampsia en el embarazo (madre y feto) y viceversa.
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I- INTRODUCCION
Causa 15% de muertes maternas en EEUU.
La incidencia mundial de HIE varía del 2% al 30%
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Se considera que existe hipertensión durante la gestación cuando: existe un incremento sostenida de la presión arterial
A. Niveles absolutos de PA sistólica alcanza o supera los 140 mm Hg y/o la diastólica alcanza o supera los 90 mm Hg
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B. La PA sistólica sufre un incremento de 20 mm Hg o más y/o la diastólica 10 mm Hg o más
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C. La PAM alcanza un valor absoluto de 105 o más y/o un incremento igual o superior a 20 mm Hg
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II- CLASIFICACIÓN
A- Hipertensión crónica: 1.-Presión arterial persistente mayor de 140/90 mmHg antes de la vigésima semana del embarazo
a) leve: sobre 140/90 mmHg b) Moderada: sobre 150/100 a 170/110 mmHg c) Severa: sobre 170/110 mmHg
2.-Hipertensión diagnosticada inicialmente en cualquier momento durante el embarazo que persiste por más de 12 semanas de postparto
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B- Hipertensión gestacional (HIE) Criterio de diagnóstico: inicio de la hipertensión después de 20 semanas de gestación.
– Presión arterial absoluta de 140/90 mmHg dos veces con intervalo de 6 horas.
– Presión arterial media absoluta de 105 mmHg. – La presión arterial vuelve al normal hasta las 12
semanas de postparto
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C- Preeclampsia: hipertensión gestacional con proteinuria, edema1- La Proteinuria se define cerca:
a) 30 mg/dL en dipstick (1+) en muestras repetidas o b) 300 mg en la colección de 24 horas de la orina
2-La Preeclampsia puede ser Leve o severa . Los criterios para preeclampsia severa sugieren el compromiso de órganos blanco.
Eclampsia: Convulsiones
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ECLAMPSIA
Incidencia: 0.5 – 4% de todos los nacimientos
Gemelares: 6 %Se produce en:
• Anteparto: 25%• Intra-partun: 50%• Post-partun: 25%
• 24 h. (mayoría)• 2-10 días 3%
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• Síndrome de HELLP Esta variante se convierte en el 10% de mujeres con preeclampsia severa.
10% de HELLP son normotensas, y se clasifican como HELLP atípicos
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• Los cambios fisiopatológicos de la preeclampsia puede ocurrir en ausencia de hipertensión y proteinuria.
• Los criterios diagnósticos tradicionales tienen más relevancia histórica que fisiopatológica.
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• A efectos del manejo, es conveniente tener en cuenta al HELLP como una variante de la preeclampsia, pero pueden ser diferentes entidades.
• Las mujeres con HELLP son más a menudo
Mayores, blancas y multíparas que las mujeres con preeclampsia.
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• No todo HELLP tiene hipertensión. Los cambios en el sistema renina-angiotensina de la preeclampsia no están presentes en HELLP.
• La progresión de la enfermedad y su terminación con el parto coiciden en un manejo similar a la preeclampsia
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D. Preeclampsia sobrepuesta en la hipertensión crónica
a) proteinuria inicia después de 20 semanas en una mujer con la hipertensión crónica
b) Aumento repentino en proteinuria, edema, o presión arterial o una cuenta de plaqueta menos que 100,000/mm3 en una mujer con la hipertensión y proteinuria crónicos antes de 20 semanas de gestación.
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IV- PRE ECLAMPSIA
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Epidemiología de la preeclampsia
A. La incidencia varía 2% al 30%
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B. Factores de riesgo
1. Historia obstétrica: a) primigrávidas 65%b) Embarazo múltiple 30% de incidenciac) Enfermedad trofoblástioca gestacional: 70% incidencia
2. Edad materna: jóvenes, mayores de 403. Historia familiar: Gen dominante con
↓penetrancia Incidencia: s 37%; d 26%4. Obesidad: incidencia directamente
relacionada al grado de obesidad 5. Hipertensión crónica: ocurre en 25% de
mujeres con hipertensión crónica.
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Factores de riesgo
• Primipaternidad.• Embarazo en adolescente.• Exposición limitada a espermatozoides.• Inseminación por donador.• Donación de oocitos.• Pareja que fue el progenitor en un
embarazo con pre eclampsia en otra mujer.
• Antecedented de preeclampsia en embrazo previo,especialmente en el 2º trimestre (riesgo 65%).
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Factores de riesgp
• Raza negra.• Déficit dietético (proteínas, vitaminas).• Intervalo entre embarazos.• Nefropatía crónica.• Obesidad, resistencia a la insulina, bajo peso al
nacer.• Diabetes gestacional, diabetes sacarina tipo I.• Resistencia a la poteina C reactiva, deficiencia de
proteina F.• Anticuerpos antifosfolipídicos• Hiperhomocisteinemia.• Drepanocitemia, rasgo drepanocítico
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Factores predisponentes
• Estrés psicosocial vinculado con el trabajo.• Exposición intrauterina al DES.• Anomalías congénitas estructurales.• Hidropesía fetal.• Hidramnios.• Anomalías cromosómicas (trisomía 13, triploidía).• Infección de vías urinarias
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V- PRE-ECLAMPSIA : Fisiopatología
A- CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS:1. Sistema cardiovascular:
a) Output cardíaco permanece igual. resistencia vascuolar periférica→ Hipertensión
b) Células endoteliales preeclámpticas generan menos prostaciclinas esto permite mayor sensibilidad vascular a la angiotensina II
2. Sistema de coagulación: CID en 10% de pac. ↓leve de procoagulantes y productos de degradación de fibrina. El daño vascu→CID
3. Función renal4. Otros signos de compromiso de órganos
blanco
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c. Sistema renina-angiotensina-aldosterona
1. Están aumentados: a. Actividad de renina plasmática y concentración de renina
plasmáticab. Angiotensinógenoc. Angiotensina IId. aldosterona
2. Sistema renina-angiotensina. Teoría. fisiop: 3 factores:a. Potente efecto vasoconstrictor de angiotensina IIb. Estimulación de aldosterona por angiotensina II→ retención Nac. Dosis alta de angiotensina II puede causar proteinuria
3. Es posible que la ↓ del volumen intravascular con vasoconstricción- sugiere ↑del intravascular→ supresión de liberación de renina
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4- Otros signos de compromiso de órganos blanco
• Trastornos visuales• Epigastralgia• RCIU y oligohidramnios:← Vasculopatía
placentaria y Insuf. Up.
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3-Función renal
a) Cambios glomerulares:1. ↓FG: ↓flujo plasm y Glomeruloendoteliosis2. Fuga de proteinas en orina: por daño glomer: ←vasoesp y
daño endotelial
b) Cambios tubulares: afecta depurac. Ac. Úrico1. Ac. Úrico se filtra en glomérulo- se reabsor en tub. Prox2. Aclaramiento de ac. Úrico es 10% de aclaram. de creat.3. La ↓de aclaramiento de ac. Úrico antecede al daño
glomerular. Etiología tubal4. Hipoxia tisular→↑ Ac úrico sérico
c) Sistema renina-angiotensina-aldosterona
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B- Hallazgos patológicos:
1. Higadoa. Inicial: vasodilatación arteriolar y hemorragia hepatocelular 66% en
eclampsiab. Tardio: infarto hepático: 40% en eclampsia
2. Riñona. Glomeruloendoteliosis: 1) Agrandamiento de células endotel, 2)
Podocitos normales, 3) Estos cambios son reversibles b. Alteración tubular poco común
3. Placenta y lecho placentario:a. Sincitio anormal, célular muertas y degeneradas, nudos sincitiales,
microvellosid densidad ↓b. Citotrofoblasto proliferativoc. Patología vascular placentaria
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3-Placenta y lecho placentario
c. Patología vascular placentaria1. En emb. Normal: Endotelio, lámina elástica y músculo liso,
reemplazados por trofoblasto
2. El la pre-eclaps esto no ocurre
3. Estos cambios se observan en I trimestre. Cambios patol. Preceden a manifesta. clínicas
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VI- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A. Signos clínicos1. Hipertensión 2. Edema3. Hiperreflexia
B. Hallazgos de laboratorio1. Función renal
a. Proteinuriab. Hiperuricemiac. ∆ creatinina sérica inversamente proporcio. a depuración
2. Hallazgos hematológicosa. hemoconcentración: Ht ↑b. Trombocitopenia
3. Hallazgos hepáticos • ↑ transaminasas, hemólisis microangiopática, coagulopatia
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Efectos multisistémicos de la preeclampsia
Cerebro Edema,hemorragia, infarto
Ojos Desprendimiento seroso de la retina, ceguera cortical.
Cardiovasc. Hipertensión.
Pulmonar Edema pulmonar, neumonía por aspiración
Hígado Congestión, hemorragia, infarto, rotura
Riñón Glomeruloendoteliosis, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda
Sangre Trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, CID
Reproductor RCIU, premadurez, DPP, óbito fetal
Piel Edema, petequias, equímosis
Mucosas edema laríngeo
![Page 32: Estados Hipertensivos Del Embarzo 10-05-2011](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062405/5571fac649795991699312bc/html5/thumbnails/32.jpg)
Fetal risks include:
1.Growth restriction 2.Oligohydramnios 3.Placental infarction 4.Placental abruption 5.Consequences of prematurity (when maternal disease necessitates delivery remote from term) 6.Uteroplacental insufficiency 7.Perinatal death
![Page 33: Estados Hipertensivos Del Embarzo 10-05-2011](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062405/5571fac649795991699312bc/html5/thumbnails/33.jpg)
Maternal risks include:
1.Central nervous system manifestations, including seizures and stroke .2.Disseminated intravascular coagulation (DIC) and its complications 3.Increased likelihood of cesarean delivery 4.Renal failure 5.Hepatic failure or Rupture 6.Death
![Page 34: Estados Hipertensivos Del Embarzo 10-05-2011](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062405/5571fac649795991699312bc/html5/thumbnails/34.jpg)
VII- MANEJO DE LA PRE-ECLAMPSIA
A. Parto: 37 semanas B. Via del partoC. Tratamiento antepartum (antes de 37 semanas)
1. Leve: reposo, PA, NST 2/s, laboratorio2. Severa: ANTIHIPERTENSIVOS
a. Antes de 24 semanas. Terminar gest.b. Antes de las 32 semanas: opción terminar gestación:
a. Manejo espectante1. Maduración pulmonar2. Interrumpir si paciente empeora3. Proteinuria e hipertensión controlada no requiere interrupción
c. Después de 32 sem. 1. Constatar maduración pulmonar2. Parto después de 48 h de maduración aún sin documentar
3. Preeclampsia severa inestable: interrumpir
![Page 35: Estados Hipertensivos Del Embarzo 10-05-2011](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062405/5571fac649795991699312bc/html5/thumbnails/35.jpg)
35
Tratamiento PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA
1. FLUIDOTERAPIA
- CINa 9%o iniciar con 250 cc en una hora y continuar según estado de hidratación y diuresis, simultáneamente iniciar medicamentos.
2. MEDICAMENTOS
- Sulfato de Magnesio 20%: 1 amp. = 2 gr. = 10 cc
MODO DE ADMINISTRACIÓN:
Dosis InicialMantenimiento:
1g/hora
SO4 Mg 20% 4 gr 6 gr
CINa 9%o 80 cc 920 cc
Tiempo de infusión 20 min (volutrol) 6 horas
Goteo300 ugotas x' o
5cc x'53 gotas x'
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36
TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA
ECLAMPSIA
1. FLUIDOTERAPIA
- CINa 9%o iniciar con 250 cc en una hora y continuar según estado de hidratación y diuresis, simultáneamente iniciar medicamentos.
2. MEDICAMENTOS
- Sulfato de Magnesio 20%: 1 amp. = 2 gr. = 10 cc
MODO DE ADMINISTRACIÓN: (cuadro)
3. OXIGENOTERAPIA: 4 – 5 Lt./minuto
![Page 37: Estados Hipertensivos Del Embarzo 10-05-2011](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062405/5571fac649795991699312bc/html5/thumbnails/37.jpg)
37
Dosis InicialMantenimiento:
2g/hora
SO4Mg 20% 6 gr 8 gr
CINa 9%o 70 cc 930 cc
Tiempo de infusión 20 min (volutrol) 4 horas
Goteo300 ugotas x' o
5cc x'80 gotas x'
ReevaluarNueva
convulsión
SO4 Mg 20% 2 gr
CINa 9%o 40 cc
Tiempo de infusión 5 a 10'
Goteo 5 cc x'
Reevaluar Sin signos pre
convulsivos 1gr/hora
6 gr
1000 cc
6 horas
57 gotas x'
MODO DE ADMINISTRACIÓN:
![Page 38: Estados Hipertensivos Del Embarzo 10-05-2011](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062405/5571fac649795991699312bc/html5/thumbnails/38.jpg)
Efectos adversos del MgSO4
• Con 1gr en infusión o 2 gr en bolo los niveles terapéuticos son de 4 a 7 meq/l.
nivel sérico
• Hiporreflexia …………… ≥ 5 meq/l• Arreflexia ……………………8 – 10 meq/l• Depresión respiratoria ≥ 10 meq/l• Paro respiratorio ……………> 12 meq/l
![Page 39: Estados Hipertensivos Del Embarzo 10-05-2011](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062405/5571fac649795991699312bc/html5/thumbnails/39.jpg)
Datos clínicos vinculados con aumento de la concentración sérica materna de magnesio
Concentración sérica de Mg (mg/dl)
Hallazgos clínicos
1.5 a 3 Concentración normal
4 a 7 Niveles terapeuticos
5 A 10 Cambios en ECG
8 a 12 Pérdida de reflejo rotuliano
9 A 12 Sensación de quemazón en la cara
10 a 12 Somnolencia, dificultad para hablar
15 a 17 Parálisis muscular, dificultad respiratorio
>30 Paro cardíaco
![Page 40: Estados Hipertensivos Del Embarzo 10-05-2011](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062405/5571fac649795991699312bc/html5/thumbnails/40.jpg)
Otros anticonvulsivantes
• Luego de convulsión: Fenobarbital 100 a 150 mg.
• Fenitoina 15 a 25 mg/h previene la crisis.
![Page 41: Estados Hipertensivos Del Embarzo 10-05-2011](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062405/5571fac649795991699312bc/html5/thumbnails/41.jpg)
INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN
1. Pre-eclampsia grave que no mejora tras 48 horas de hospitalización:
PA rebelde Recuentro plaquetario menor de 50,000/mm3 Diurésis menor de 500 ml/24 h. Aumento progresivo de creatinina sérica DHL mayor a 1000 ui/L
2. Pre-eclampsia aparentemente controlada pero que empeora en forma brusca
3. Eclampsia manifiesta
4. S.F. Crónico: Estriol bajo, monitorización fetal patológico, L.A. Teñido a la amnioscopía o amniocentésis.
5. RCIU con curvas biométricas planas con oligohidramnios.
6. Disminución de mov. Fetales
7. Flujo sanguíneo umbilical diastólico invertido.
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fin