Cirugía estomatológica en adultos I

Esterilización

I. Introducción

Se denomina esterilización al proceso por el cual se obtiene un producto libre de microorganismos viables. El proceso de esterilización debe ser diseñado, validado y llevado a cabo para asegurar que es capaz de eliminar la carga microbiana del producto o un desafío más resistente.

Dado que la esterilidad no puede demostrarse de manera absoluta sin causar la destrucción completa de todas las unidades del lote de producto terminado, se define la esterilidad en términos probabilísticos, en donde la probabilidad de que una unidad de producto esté contaminada es aceptablemente remota. Se considera que un producto crítico es estéril cuando la probabilidad de que un microorganismo esté presente en forma activa o latente es igual o menor de 1 en 1.000.000 (coeficiente de seguridad de esterilidad.

Los agentes que matan microbios son denominados microbicidas (cida= matar) o más comúnmente denominados “germicidas”. Si el agente específicamente destruye bacterias, es llamado bactericida; si mata hongos es denominado fungicida. Tras una exposición del objeto esterilizado al aire o a sus alrededores, éste se habrá contaminado de nuevo con microorganismos.

Los métodos térmicos de esterilización son comúnmente los más utilizados para eliminar los microorganismos, incluyendo las formas más resistentes como lo son las endoesporas.

En definitiva es el proceso mediante el cual se alcanza la muerte de todas las formas de vida microbianas, incluyendo bacterias y sus formas esporuladas altamente resistentes, hongos y sus esporos, y virus. Se entiende por muerte, la pérdida irreversible de la capacidad reproductiva del microorganismo.

Se trata de un término absoluto, donde un objeto está estéril o no lo está, sin rangos intermedios.

Cirugía estomatológica en adultos I

II. Requisitos de infraestructura

La Central de Esterilización CE debe cumplir con ciertos requerimientos generales como contar con agua destilada o desmineralizada permanentemente que será usada tanto para la limpieza como para alimentar los autoclaves de vapor; los pisos y paredes deben ser de materiales lavables, que no desprendan fibras ni partículas; los techos deberán ser construidos de manera que no queden ángulos expuestos y presenten una superficie única (ángulos sanitarios) para evitar la condensación de humedad, polvo u otras posibles causas de contaminación.

No se permitirá la instalación de ventiladores en la CE, pues generan gran turbulencia de polvo en el aire y también microorganismos que se proyectan desde el piso a las mesas de trabajo. Es deseable que el ambiente mantenga una temperatura estable entre 18ºC y 25ºC, una humedad relativa ambiente de 35-50%. Mayor temperatura y humedad favorecen el crecimiento microbiano, y por debajo de los niveles recomendados, pueden quedar afectados determinados parámetros de la esterilización, como la penetración del agente esterilizante.

II.1. Sección de acondicionamiento, empaquetamiento, preparación y esterilización

A esta sección ingresarán los objetos completamente limpios y secos. Aquí, el instrumental y los equipos son revisados para velar por su limpieza, integridad y funcionalidad. El tránsito de las personas será estrictamente controlado, y sólo quien esté adecuadamente vestido ingresará al área. Los dispositivos, las cajas de instrumentos, la ropa, etc. son preparados para el proceso de esterilización. Debe tener: pisos y paredes lavables, sillas, lupas para confirmación de la limpieza, lavamanos para el personal, estante para mantener el material no estéril.

II.2. Sección de almacenado del material estéril

A esta sección ingresará únicamente el equipo o instrumental estéril, envuelto, para ser colocado en estantes abiertos o armarios cerrados. Todos los paquetes estériles deben ser almacenados a una distancia mínima de 30 centímetros del piso. El tránsito de las personas está prohibido, y sólo el personal autorizado y adecuadamente vestido ingresará al área. Debe tener: Pisos y paredes lavables, armarios para guardar el material después del proceso de esterilización, antes de la entrada contar con un lavamanos para el personal.

II.3. Área de apoyo

Esta sección debe estar constituida, al menos, por: Un vestidor, para el cambio de la ropa de calle, resguardo de la misma y de los objetos personales. Un área de depósito de los productos químicos, detergentes y

Cirugía estomatológica en adultos I

productos de limpieza. Esta área debe contar con una pileta adicional para el lavado de los accesorios utilizados en la limpieza del ambiente

II.4. Transporte y procesamiento de instrumental contaminado crítico o semicrítico.

Los instrumentos contaminados deben ser manejados con cuidado para evitar lesiones percutáneas (en piel no intacta, o membranas mucosas de los ojos, nariz y boca), para lo cual deben ser colocados en recipientes inmediatamente después de su uso para su posterior transporte al área de procesamiento.

El procesamiento de instrumentos requiere múltiples etapas para conseguir la esterilización o desinfección de alto nivel. La esterilización es un proceso complejo que requiere de equipo especializado, infraestructura física adecuada, personal calificado que reciba formación continua permanente y un seguimiento regular para el aseguramiento de la calidad.

La correcta limpieza, embalaje, procedimientos, métodos de carga del esterilizador, esterilización o métodos de alto nivel de desinfección se deben seguir para asegurar que un instrumento está debidamente procesado y seguro para su reutilización en los pacientes.

II.5. Limpieza y descontaminación

La limpieza debe preceder a cualquier tipo de desinfección y proceso de esterilización, debe involucrar la remoción de desechos, así como la descontaminación orgánica e inorgánica. La eliminación de los desechos y la descontaminación se logra ya sea por lavado con un agente tensoactivo, detergente y agua; si el residuo visible o la materia orgánica o inorgánica, no se elimina, interferirá con la inactivación microbiana y puede poner en peligro el proceso de desinfección o esterilización.

Después de la limpieza, los instrumentos deben ser enjuagados con agua para eliminar el residuo químico o detergente. Las salpicaduras deben minimizarse durante la limpieza y desinfección. Antes de la desinfección o esterilización definitiva, los instrumentos deben ser manejados como contaminados.

Si la limpieza no se realiza inmediatamente, los instrumentos se mantendrán en remojo en un recipiente con tapa resistente a la punción con detergente, o un limpiador enzimático evitando así el secado del material y facilitando la limpieza y ahorrando tiempo. El lavado del instrumental se realizará con un cepillo de mango largo para mantener las manos lejos de los instrumentos y para evitar lesiones por instrumentos cortantes. Los instrumentos cortopunzantes reutilizables (fresas, limas, etc.) deben depositarse en

Cirugía estomatológica en adultos I

contenedores diferentes del recipiente donde se deposita el resto del instrumental, de no poseer estos contenedores debe contar con pinzas para retirar estos elementos.

II.6. Preparación y Empaque

Este procedimiento se llevará a cabo en la sección de empaque dispuesta para este fin, allí debe verificarse que los instrumentos y otros suministros se encuentren perfectamente limpios y se clasifican para su empaque, teniendo en cuenta que cuando un paquete es abierto y expuestos al aire, eventualmente puede contaminarse, porque permite la exposición al polvo y organismos transportados por el aire, perdiendo por tanto su estado estéril.

No olvidar que los instrumentos articulados deben empacarse abiertos y desbloqueados. Los materiales de empaque deben ser diseñados para el tipo de proceso de esterilización que utiliza.

Entre ellos encontramos: envolturas de esterilización tejidos y no tejidos, bolsas plásticas o de papel, recipientes, cubetas de instrumental perforadas que permiten la penetración del agente de esterilización y mantienen la esterilidad del material procesado después de la esterilización y durante su transporte y almacenamiento.

Todo paquete debe presentar un control de exposición, una identificación o rotulado del contenido, servicio, lote, caducidad e iniciales del operador.

Esta etapa comprende la inspección y verificación de los artículos, la selección del empaque, el empaque propiamente dicho, el sellado, la identificación del paquete y la evaluación del mismo.

a. Materiales de empaque

El material de empaque debe: cumplir con las normas nacionales, internacionales u otra normativa vigente a la fecha, ser adecuado para el método de esterilización usado, debe permitirla penetración del agente esterilizante, confiable, no ser un vehículo bacteriano, durable, eficiente al usar, a prueba de integridad, resistente a la abrasión, rotura y humedad, repelente al agua, resistente a los líquidos, fácil de abrir, flexible, estar libre de perforaciones, aún las más pequeñas, estar libres de toxinas o colorantes, ni desprender pelusas o fibras, no reaccionar con el agente esterilizante, permeable al agente esterilizante, no reaccionar con el material que se empacará, no desprender olor, económico y disponible. El uso de tambores metálicos, papel de diario y envoltorios de material reciclado estarán prohibidos.

Cirugía estomatológica en adultos I

b. Criterios para seleccionar un sistema de empaque

El propósito principal que debe alcanzar cualquier material para envolver es, básicamente, el de contener los objetos, mantener la esterilidad de su contenido y facilitar su presentación aséptica. Al mismo tiempo, debe ser económicamente efectivo.

Existen algunos factores a tener en cuenta para la selección del sistema de empaque a utilizar

- Para calor húmedo

Se recomiendan los siguientes envoltorios como pueden ser- cajas organizadoras metálicas con perforaciones.- cajas organizadoras metálicas con filtro.- cajas plásticas con perforaciones y termorresistentes.- cajas organizadoras plásticas con filtro y termorresistentes, - frascos y tubos de vidrio con tapón de gasa y papel, papel grado

médico, bolsas doble faz papel grado médico/polietileno, tejido 140 hebras/pulgada2 o algodón doble, polipropileno y policarbonatos y papel crepado.

c. Elementos utilizados para el empaque

Material de empaque a utilizar: - Cinta adhesiva de control químico externo. - Indicador o integrador químico interno. - Protectores de instrumentos cortopunzantes. - Selladora en el caso de utilizar empaques mixtos. - Empaques mixtos o simples de polietileno.

d. Modelos de empaque

Se reconoce mundialmente la confección manual de los siguientes modelos para el empaque de los productos de uso médico: - Tipo sobre: para elementos pequeños, redondeados y livianos. La

apertura se hace sobre la mano del operador.

- Tipo rectangular: para elementos grandes y pesados (cajas de instrumentos y paquetes de ropa). La apertura se hace sobre la mesa.

- Bolsas de papel: existe un considerado rango de tamaños que requieren plegarse y sellarse con cinta o por sellado con calor por medio de máquinas. Deben ser de papel grado médico, con fuelle que facilite la apertura aséptica, poseer la cara interna satinada, si

Cirugía estomatológica en adultos I

posee testigo químico impreso, debe ser indeleble al vapor. El adhesivo de las bolsas debe ser resistente a los procesos de esterilización.

- Mangas o papel ventana (papel - film): Es un empaque que tiene sólo un frente transparente y se encuentra sellado a un papel por acción del calor. Pueden estar formados por poliéster y polietileno, o poliéster y polipropileno.

e. Identificación del paquete o rotulado

El rotulado debe ser claro, fácil de interpretar y conocido por los usuarios debe estar identificado con los siguientes datos:

- Nombre del responsable - Nombre del contenido- Número de la carga- Fecha de esterilización- Fecha de caducidad

La adecuada rotulación del paquete permite una identificación de la carga almacenamiento, período de caducidad y posibilidades de rastrear los paquetes esterilizados en caso que ocurran problemas de orden técnico con el equipamiento o algún evento infeccioso atribuido a la falla del proceso de esterilización.

Se pueden usar para ello etiquetas adhesivas o cinta adhesiva, código de barras o una etiquetadora manual. Se debe establecer un sistema de registro de almacenamiento y distribución de los artículos y todos los usuarios deben conocer este sistema de registro.

III. Técnicas de Esterilización

Para esto contamos con procedimientos físicos o químicos. Estos últimos ya han sido vistos al considerar los desinfectantes de alto nivel. Los procedimientos físicos se dividen en energéticos y mecánicos.

Dentro de los primeros se encuentran: el calor y las radiaciones, dentro de los segundos, la filtración.

III.1. Destrucción de microorganismos mediante calor.

La energía térmica es la forma más efectiva de esterilización. Esta puede utilizarse como calor húmedo o seco.

Cirugía estomatológica en adultos I

III.1.1. calor húmedo

Al igual que los procesos de desinfección, la esterilización térmica destruye a los microorganismos en forma gradual; es por esto que no hay un único mecanismo de acción, sino más bien la suma de distintos eventos complejos que se van sucediendo a medida que aumenta la temperatura. Así, aunque el efecto final de la esterilización por calor húmedo a 121ºC es la desnaturalización y coagulación de las proteínas, son importantes otros mecanismos de destrucción, que justifican la utilización de calor húmedo a temperaturas inferiores, como veremos más adelante.

El primer efecto letal sería la producción de rupturas de cadena única en el ADN que provocarían la muerte celular por activación o liberación de enzimas con actividad de endonucleasas. El punto crítico aquí, para la supervivencia de la célula sería su capacidad para reparar la lesión, función que depende del estado genético y fisiológico de la bacteria.

A medida que aumenta la temperatura se agregaría la pérdida de la integridad funcional de la membrana citoplásmica, lo que produciría interferencias en el intercambio con el medio externo, los procesos respiratorios y la síntesis proteica. Por último, las temperaturas más elevadas activarían ribonucleasas que degradando el ARNr producen la pérdida de viabilidad de las células expuestas.

Las temperaturas a la cual puede usarse el calor húmedo son: Por debajo de 100ºC - pasteurización A 100ºC - ebullición y tindalización Por encima de 100ºC - autoclavado y pasteurización lo cual se utiliza para la destrucción de gérmenes patógenos, con resistencia térmica similar o inferior a M.tuberculosis, Brucella y Salmonella. a. Autoclavado

Se utiliza vapor de agua a 121ºC durante 15'o 20'. Esta temperatura se logra si se obtiene una presión de una atmósfera relativa (dos atmósferas absolutas), ya que el aumento de la presión provoca aumentos proporcionales en el punto de ebullición del agua. Es el mecanismo de destrucción microbiana más efectivo, y bien utilizado asegura esterilización. El equipo que se utiliza es la autoclave, del cual existen distintos tipos, como son:

- Vertical de manejo manual.Consta de dos recipientes cilíndricos, uno externo con tapa de cierre hermético que se asegura por múltiples tornillos y uno interno donde se pone el material a esterilizar. El recipiente externo contiene además, una válvula de seguridad, un manómetro o termómetro y

Cirugía estomatológica en adultos I

una llave de salida o escape. La fuente de calor puede venir incluida en el equipo, como una resistencia eléctrica o se le suministra aparte desde abajo, generalmente mediante gas.

- Que opera por gravedad.Son equipos eléctricos, automáticos o manuales. El vapor se produce dentro de una doble pared y se libera desde la parte superior de la autoclave, de manera de desplazar por gravedad el aire hacia abajo, ypromover su escape por una llave de salida inferior. Como

precaución debe introducirse el vapor lentamente para que no se caliente el aire al salir. Luego del purgado, las etapas son iguales a las de la autoclave vertical.- De esterilización rápida.

Son automáticos y consiguen un ciclo de esterilización en 20'. Si bien en sus partes fundamentales son similares a los anteriores, su

funcionamiento es diferente. Poseen una bomba de vacío que extrae rápidamente el aire del equipo. De este modo se reduce la presión; cuando esta llega a 15 o 20 mmHg, se libera el vapor, que en estas condiciones se distribuye en forma homogénea por todo el espacio

en breves minutos. En estas autoclaves, se puede reducir el tiempo de esterilización a 3' ya que se puede llevar la presión a 3 Atm. absolutas (134ºC).

Mediante el autoclavado se pueden esterilizar una gran variedad de objetos y líquidos, siempre que no contengan por Ej.: antibióticos que pueden perder actividad, proteínas que coagulen, azúcares que se caramelicen, etc. Así se esterilizan guantes, telas, algodón, papel, líquidos, filtros, algunos plásticos y gomas, etc.

Los líquidos a esterilizar deben estar fraccionados en frascos cerrados pero con la tapa de rosca floja, de modo que pueda salir el aire y entrar el vapor.

Cirugía estomatológica en adultos I

Aquellos materiales que no se encuentren dentro de algún recipiente que los proteja de la re contaminación al sacarlos del autoclave, deberán ser envueltos con una doble capa de papel, de manera de formar pequeños paquetes; entre estos objetos se encuentran: guantes, ropa, placas de Petri, pipetas, tubos de ensayo, etc.

Se debe de tener cuidado de no sobrecargar el autoclave, de manera tal que los paquetes y frascos impidan el flujo libre del vapor.

No se deben esterilizar por este método equipos que resulten corroídos por el agua como instrumentos metálicos. Tampoco polvos o aceites ya que son impermeables al vapor

III.1.2.Calor Seco

El mecanismo de acción es diferente al del calor húmedo. El calor seco (o desecación en general) provoca desnaturalización de proteínas, lesiones por oxidación y efectos tóxicos por niveles elevados de electrolitos. La acción letal es el resultado del calor trasmitido desde el material con el cual los microorganismos están en contacto, y no desde el aire caliente que los rodea.

Existen tres formas principales de esterilización por calor seco: flambeado, incineración y mediante la utilización del horno Pasteur. Hablaremos solamente de esta última. Para ello se necesita alcanzar mayor tiempo y temperatura que en el autoclave, debiéndose mantener un objeto a 160ºC durante 2hs. El motivo de estos incrementos estarían dados porque la ausencia de agua disminuiría el número de grupos polares de las cadenas peptídicas, lo que daría mayor estabilidad a las moléculas bacterianas, por lo que se requeriría mayor energía para abrirlas.

a. Horno Pasteur o Poupinell

Consiste en un recinto metálico de doble pared con aislante entre ambas (para evitar la pérdida de calor) y una puerta. La fuente de calor suele ser eléctrica y está incorporada. Posee un ventilador que facilita la circulación del aire caliente, para homogeneizar la temperatura. Un termómetro (con alcance mínimo de 200ºC) visible desde afuera, registra la temperatura del interior del recinto. Por calor seco se pueden esterilizar: materiales de inyectables, vidrios, instrumentos quirúrgicos y objetos metálicos, así como aceites, vaselinas y polvos, que como ya se ha dicho son impermeables al vapor.

- Precauciones

Cirugía estomatológica en adultos I

Colocar paquetes pequeños y espaciados, para no interferir con la difusión del calor.

La recarga del horno debe hacerse cuando este se encuentre frío, de lo contrario su interior alcanzará la temperatura antes que el material a esterilizar, por lo que se medirá mal el tiempo.

Principales Características de los Métodos de Esterilización por Autoclavado y Poupinell

III.2. Esterilización por Radiaciones

Con este fin pueden utilizarse tanto las radiaciones ultravioletas (UV) como las ionizantes y rayos infrarrojos. Con respecto a la naturaleza de la luz se acepta una combinación entre la teoría cuántica y la electromagnética. Es decir, que existe una partícula indivisible (denominada cuanto) constituida por un fotón que se desplaza a través del espacio describiendo una trayectoria ondulatoria La energía de un fotón es inversamente proporcional a la longitud de

Cirugía estomatológica en adultos I

onda de la radiación, sabiendo que longitud de onda es la distancia que existe entre dos puntos correspondientes de la trayectoria ondulante. Parte de esta energía es absorbida por los sistemas biológicos cuando estos son expuestos a las radiaciones. La fracción de energía absorbida es directamente proporcional a la intensidad de la radiación, al tiempo de exposición a la misma y a un coeficiente de absorción que es característico de cada material.

Veremos qué sucede a nivel molecular cuando las radiaciones interactúan con la materia. Cuando la radiación incidente tiene energía suficiente puede elevar el nivel energético de los electrones, hasta el punto de arrancarlos de su orbital (produciéndose ionizaciones). Si la energía es menor, los electrones aumentan su nivel de energía pero sólo temporalmente, volviendo a su estado inicial luego de un período de tiempo. Este estado elevado de energía se denomina estado excitado. La molécula excitada podrá transferir ese exceso de energía a otras, en forma de energía vibratoria (produciéndose calor); o disiparla en forma de radiación electromagnética. Debido a la relativamente baja cantidad de energía que son capaces de transmitir los rayos UV, sólo afectan a los electrones de los átomos periféricos de las moléculas, produciéndose solo estados de excitación.

- Las radiaciones ionizantes son las que pueden extraer electrones de sus orbitales. - Los rayos infrarrojos sólo pueden provocar energía vibratoria, por lo que sólo generan calor.

a. Radiaciones UV

Mecanismo de acción: el principal mecanismo del efecto letal de la luz UV sobre las bacterias, se atribuye a su absorción por el ADN y el resultante daño de este. Así provocan la formación de uniones covalentes entre los residuos de pirimidina adyacentes pertenecientes a la misma cadena, lo que provoca la formación de dímeros de pirimidina de tipo ciclobutano. Esto produce distorsiones en la forma del DNA e interfiere en el apareamiento normal de las bases.

El resultado final es la inhibición de la síntesis de ADN y secundario a esto, inhibición del crecimiento y la respiración.

- Aplicaciones

Estas radiaciones pueden producirse artificialmente con lámparas de vapor de mercurio. Son igualmente efectivas para Gram (+) y Gram(-). Su principal uso es para esterilizar el aire y superficies, ya que no penetran en sólidos y lo hacen pobremente en líquidos.

Cirugía estomatológica en adultos I

Se utilizan para la esterilización de materiales descartables como jeringas, agujas, materiales para vías, etc.

III.3. Controles de esterilización

a. Controles físicos

Están relacionados al operario que realiza el procedimiento y la vigilancia de ciertos parámetros como: presión, tiempo, temperatura, etc.

b. Controles químicos

Consiste en tiras de papel con una sustancia que cambia de color al ser expuesto a la temperatura correspondiente. La ventaja de este método, es la rapidez con que se sabe el resultado, ya que es inmediato. La gran desventaja es que dice poco sobre el tiempo de exposición, por lo que no asegura un procedimiento correcto. Estos controles deben utilizarse en todos los ciclos de esterilización

c. Controles biológicos

Consisten en exponer esporos bacterianos al ciclo de esterilización y luego verificar su viabilidad. Son los más seguros.

Dentro de una ampolla se encuentra un medio de cultivo apropiado para el desarrollo de las bacterias en estudio. Por fuera de esta, un tubo plástico, contiene una cinta de papel marcador de pH, impregnado con esporos de bacterias capaces de resistir temperaturas cercanas a los procesos realizados.

Se utilizan esporos de Bacillus estearothermophilus en el autoclave y de B.subtilis en la poupinell.

Cirugía estomatológica en adultos I

Este sistema se coloca dentro del paquete menos accesible ya sea para el calor o el vapor. Finalizado el ciclo de esterilización, se rompe la ampolla (por presión manual sobre el tubo), esto pone en contacto el medio con los esporos) y se incuba en un baño (a 60ºC para Bacillus estearothermophilus y a 37ºC para B.subtilis) durante más de 48hs.

Si existen microorganismos viables, su metabolismo provocará un cambio de pH que hará virar el color del marcador, revelando el fallo del procedimiento, por lo que deberá volverse a esterilizar todo. Este tipo de controles debe realizarse periódicamente, o cuando se dude de la efectividad del procedimiento.

d. Almacenamiento y vencimiento del material esterilizado

El almacenamiento debe cumplir los siguiente ítems

• Lugar seco, limpio y libre de polvo.• Alejada de áreas sucias o contaminadas.• Temperatura ambiental recomendada entre 18 y 22ºc• Humedad ambiental 35%- 59%.• Evitar sol directo, calor excesivo, humedad exagerada.• Evitar corrientes de aire.• Revestimientos deben ser lisos, lavables y de bordes redondeados.• Aire filtrado con filtro mínimo de 80% eficiencia.• Renovación de aire: 10 recambios por hora.

La duración de los elementos estériles, tiempo de confiabilidad de la conservación de la esterilización, depende directamente de las características del empaque, el lugar de almacenamiento, condiciones de transporte, y de manipulación de los productos estériles.

El material esterilizado manejado y almacenado incorrectamente, durará estéril solo un instante.