Estrategia de atención al paciente crónico en Castilla y León

El proceso de atención integrada al paciente pluripatológico

complejo

Dra. Carmen Fernández Alonso

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en Medicina Interna

Ex-coordinadora del proceso de atención al paciente crónico pluripatológico complejo en la Dirección General de Asistencia

Sanitaria de Castilla y León.

Justificación

2.510.849 habitantes 27 hab./ Km2 2.248 municipios (87% <de 1000, hab.) el 25% de los municipios de España El 44% de la población vive en municipios < de 10.000 habitantes . El 12 % < de 500h

El 23 % del total de la población es mayor de 65 años. (17% E) Sobre envej . 4 p.

La esperanza de vida en Castilla y Leon 83, 3 años (79 V/ 85 M). En España : de 82,8 años

Centros de Salud : 247 Consultorios Locales : 3661 Hospitales públicos: 14 CEAS:192

Aislamiento y soledad :mayores solos(25 % mujeres/11 % hombres) Saldo demográfico negativo

-La dispersión geográfica

-Alto índice de envejecimiento

(23% > de 65 años y 9,4 %> de

80 años),

- El aislamiento y la soledad ,

mas acusadas que en otras

regiones

- Un elevado número de

personas mayores con

pluripatología

- necesidad perentoria de

respuestas sociales y

sanitarias conjuntas, ya

iniciadas en Castilla y Leon

desde hace años en el I y II

Planes Sociosanitarios

Ley de Promocion de la Âutonomía y Atencion a la Dependencia(2006)

Integración Asistencial en Castilla y León

Camino recorrido: MARCO NORMATIVO

I Plan Sociosanitario 1989

II Plan Sociosanitario 2003-2007

Integración Asistencial en Castilla y León

El camino recorrido : Marco Normativo en Castilla y Leon

• El I Plan Sociosanitario de 1998 Sienta los fundamentos y principios de la atención sociosanitaria en Castilla y León

• Ley de atención y protección a las personas mayores (S/2003)

•Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica

•Plan de Atención a Sanitaria Geriátrica

• El II Plan Sociosanitario

• III Plan de Salud de Castilla y León • Ley de promoción de la autonomía personal y atención a la dependencia(2006) Desarrollo normativo autonómico para su aplicación

Integración Asistencial en Castilla y León

Resultan clave en esta etapa : El II Plan Sociosanitario(2003-2007)

LÍNEAS ESTRATÉGICAS 1: Potenciar la COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA

2 Garantizar la prestación integrada de servicios en el ámbito comunitario y prevenir la dependencia

3 Mejorar la atención integral en los centros de carácter social y la continuidad de cuidados en los hospitales

:

II Plan Sociosanitario (2003-2007)

Para su desarrollo se crean las estructuras operativas de coordinación sociosanitaria: Equipos de Coorinacion de Base y Comisiones de Coordinacion de área. Metodologia: gestión de procesos.

Procesos integrados : Experiencias en los años 2003-2012 Prestación farmacéutica en Centros Residenciales de Servicios Sociales

Detección y Atención Temprana a la hipoacusia. Atención temprana a la discapacidad en la infancia

Valoración y Atención a la dependencia Psiquiatra de referencia en los centros de discapacidad

y de menores infractores ATENCION A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD POR

T. Mental Grave y Crónico

Pilotaje del proceso en un área. Se evaluó. Acreditado EFQM Resultados esperanzadores. Premio de calidad a las buenas practica del SNS Diseminación: Actualmente en marcha en todas las áreas de salud

Camino recorrido: Experiencias

Integración Asistencial en Castilla y León

Integración Asistencial en Castilla y León

PROCESO INTEGRADO DE ATENCION A LAS PERSOSNAS CON DISCAPACIDAD POR TRASTORNO MENTAL GRAVE Y CRÓNICA

Están involucrados:

• Atención Especializada( Servicio de Psiquiatria y Salud Mental, con sus dispositivos hospitalarios, periféricos y comunitarios

• Atención Primaria

• Servicios Sociales

• Corporaciones locales (EPAP)

• Asociaciones de pacientes y Organizaciones comunitarias y sus recursos, Empleo, …

Desarrollo: Inicio 2009 : Pilotaje en 1 área, evaluación, , acreditación externa EFQM, implantación formal, aprobación como modelo, adaptación de normativa y procedimientos , difusión y formación de los profesionales, diseminación a las 11 áreas.

Integración Asistencial en Castilla y León

ESTRATEGIA DE ATENCION A LOS PACIENTES CRONICOS

Objetivo Principal: es conseguir la mejora en salud y en calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas a través de una atención integral de calidad, ajustada al nivel de necesidades de cuidados , en coordinación con los servicios sociales, en un entorno de sostenibilidad

Integración Asistencial en Castilla y León

Innovación y gestión del conocimiento

Proporcionar a los pacientes crónicos una atención integral de calidad ajustada al nivel de cuidados que necesiten y en coordinación con los servicios sociales, dentro de un entorno de sostenibilidad.

Integración asistencial 1

Continuidad con la atención sociosanitaria

2

Adaptar la organización a las necesidades del paciente crónico

3

Tecnologías facilitadoras del cambio

6

Formación e investigación 7

Autocuidado, corresponsabilidad y participación

4

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad

5

Objetivo general

Líneas estratégicas Objetivos estratégicos

Asegurar la continuidad asistencial

Potenciar la autonomía y la responsabilidad del paciente

1 7 3

Proyectos 23

Objetivos y líneas estratégicas

Visión global de objetivos, líneas y proyectos de la estrategia

Objeto de intervención Ámbito Tipo de intervención

Pacientes pluripatológicos severos con necesidades de atención sanitaria elevadas y con frecuencia con necesidades sociales

Atención compartida por atención primaria, Hospital y servicios sociales con (Hospital, UCS, Domicilio/Residen-cia)

- Atención y control del proceso clínico por parte de atención primaria compartida con atención especializada (UCA) según protocolo, mediante la gestión de procesos y casos y, con la participación de los recursos sociales en cualquiera de sus ámbitos

- Promoción de la responsabilidad del paciente y de la familia en el cuidado de sus problemas de salud.

Pacientes pluripatológicos estables o con una patología en estado avanzado con necesidades de atención sanitaria moderada

Atención primaria + apoyos puntuales de especializada + At. domicilio / comunitario.(Protocolo)

- Atención y control del proceso clínico por parte de atención primaria con apoyos puntuales del médico de atención especializada según protocolo, mediante la gestión de procesos y casos

- Promoción de la responsabilidad del paciente y de la familia en el cuidado de sus problemas de salud

Pacientes con una patología en estadio estable o inicial con baja necesidad de atención sanitaria

Atención primaria + domicilio / comunitario. (Protocolo)

- Atención y control del proceso clínico en el marco de la atención primaria, según protocolo siguiendo la metodología de gestión de procesos.

- Promoción de la responsabilidad de los pacientes en el cuidado de su problema de salud

Personas sanas o con procesos agudos no significativos

Atención primaria + domicilio / comunitario

- Promoción de la salud y prevención primaria de la enfermedad.

- Control de factores de riesgo (Ej.: Programa de Actividades de Prevención y Promoción de -PAPPS-de Servicios de atención primaria).

- Promoción de la responsabilidad de las personas en el cuidado de la salud

- Educación para la salud G0

G1

G3

G2

69 %

9,63%

18,7%

2,58%

Objeto de intervención Ámbito Tipo de intervención

Pacientes pluripatológicos severos con necesidades de atención sanitaria elevadas y con frecuencia con necesidades sociales

Atención compartida por atención primaria, Hospital y servicios sociales con (Hospital, UCS, Domicilio/Residen-cia)

- Atención y control del proceso clínico por parte de atención primaria compartida con atención especializada (UCA) según protocolo, mediante la gestión de procesos y casos y, con la participación de los recursos sociales en cualquiera de sus ámbitos

- Promoción de la responsabilidad del paciente y de la familia en el cuidado de sus problemas de salud.

Pacientes pluripatológicos estables o con una patología en estado avanzado con necesidades de atención sanitaria moderada

Atención primaria + apoyos puntuales de especializada + At. domicilio / comunitario.(Protocolo)

- Atención y control del proceso clínico por parte de atención primaria con apoyos puntuales del médico de atención especializada según protocolo, mediante la gestión de procesos y casos

- Promoción de la responsabilidad del paciente y de la familia en el cuidado de sus problemas de salud

Pacientes con una patología en estadio estable o inicial con baja necesidad de atención sanitaria

Atención primaria + domicilio / comunitario. (Protocolo)

- Atención y control del proceso clínico en el marco de la atención primaria, según protocolo siguiendo la metodología de gestión de procesos.

- Promoción de la responsabilidad de los pacientes en el cuidado de su problema de salud

Personas sanas o con procesos agudos no significativos

Atención primaria + domicilio / comunitario

- Promoción de la salud y prevención primaria de la enfermedad.

- Control de factores de riesgo (Ej.: Programa de Actividades de Prevención y Promoción de -PAPPS-de Servicios de atención primaria).

- Promoción de la responsabilidad de las personas en el cuidado de la salud

- Educación para la salud G0

G1

G3

G2

69 %

9,63%

18,7%

2,58%

18,91

Segmentación de la población de Castilla y León

4,96

7,95

Pacientes Pluripatologicos complejos

Atención compartida AP , Hospital y Servicios Sociales

Dos o mas enfermedades crónicas estables

Atención Primaria y apoyo hospitalario y Aten domicilio Protocolos

Pacientes con enfermedad crónica en estadio inicial

Atención Primaria` Domicilio y A Comunitaria

Personas sanas

Atención Primaria y Comunitaria

68,18

Promoción de la autonomía personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en el cuidado de la salud

Atención Primaria

Atención Integrada A Hospitalaria Atencion

GE

STI

ÓN

CA

SO

S

GE

STI

ÓN

P

RO

CE

SO

S

Atención Integrada

A. Primaria A. Especializada A. Social

Comisión Mixta

G3

G2

G1

G0

PA

CIE

NTE

Residencia, en sus

distintos niveles de

soporte

Domicilio

UCA

U.C.S

3. Modelo de atención al paciente crónico Mapa de procesos de la atención al crónico

Procesos clínicos integrados

Procesos clínicos integrados

Procesos clínicos integrados

Procesos clínicos integrados

Procesos clínicos integrados

Procesos clínicos integrados

Procesos clínicos integrados

Atención Primaria Atención Hospitalaria Atención Social

Procesos estratégicos

Plan de Salud Estrategia calidad y seguridad paciente

Guías de práctica clínica

Legislación, derechos y deberes Voz del cliente Voz de los

profesionales Plan de Formación Plan de

Investigación e Innovación

Estrategia Gerencia Regional de Salud

Procesos clave

Procesos de soporte Estratificación de la

población según nivel de riesgo

Historia Clínica Electrónica Guías clínicas electrónicas Gestión electrónica de la farmacoterapia

Formación de los profesionales en nuevas

competencias

G3

G2

G1

G0

Tecnología soporte (comunicación,

teleasistencia, …)

Se prioriza: 1.- El proceso de atención integrada a pacientes crónicos PPC - Estratificación poblacional - Conocimiento de necesidades y expectativas de los pacientes - Creación de grupo técnico para la elaboración del proceso - Análisis de resultados de experiencias previas y pilotaje - Valorar factibilidad de creación de UCASS y UCSS - Compartir información de HCE y expectativas de integración. 2.-Preparacion de la creacion de red de pacientes y asociaciones 3.- Aula de pacientes

Metodologia: -Se crea un equipo técnico multidisciplinar para el diseño del proceso -Análisis de la situación sociodemográfica, morbimortalidad, uso de servicios y de necesidades de los pacientes -Clasificación de pacientes utilizando el sistema CRG (adaptación propia) -Diseño de un proceso integrado sanitario y social para pacientes crónicos PPC. -Creación de equipos funcionales(UCA)con profesionales de AP, hospital yS Sociales -Pilotaje, seguimiento y evaluación del proceso en dos áreas sanitarias para posterior implementación y desarrollo en toda la región (11 áreas) . Plan de comunicación y puesta en marcha y formación de profesionales -Monitorizacion y evaluación de la implantación y desarrollo.

Resultados preliminares estudio piloto

• El 63% de las consultas fueron telefónicas

• De ellas el 61.2% fueron resueltos por Tfno y 38.8% del resto requirió consulta presencial

• Tiempo de respuesta para la consulta presencial en <en menos de 48 horas en mas del 80%

• El 69% de los pacientes atendidos a través de las consultas UCA ,ingresados en camas CCU, fueron

dados de alta (<de 72h)

• El 31% fueron remitidos a servicios de medicina interna, con estancia media total de 7 días.

• Entre los pacientes G3 (incluidos en el proceso) hubo una disminución de los ingresos y reingresos ,

durante un año.

• También hubo una disminución de la estancia hospitalaria media.

• Alta satisfaction de los pacientes y familiares( evaluado solo en el area pilotaje)

Ingresos en 6 meses después de incorporación al proceso.

De una muestra de pacientes G3 de los tratados en la CCU (90 pacientes), el 43,3% de ellos eran hombres, y el 56,7% eran mujeres. La edad media fue de 82.8 +/- 8.3 a. Comparacion a los 6 meses (antes-despues)

Ingresos Antes Despues P valor Ingresos (media) por paciente 1,03 0,73 0,031

Días en el hospital (promedio) por paciente 8,97 5,07 0,008

Estancia media 4,47 2,99 0,067

Nº de ingresos

Antes Despues Antes Despues

Dias en el hospital

Tuvimos en cuenta aspectos clave para el diseño del proceso 1.-Necesidades y expectativas de los pacientes 2.- Los derechos de los pacientes 3.-Requisitos técnicos

Atención Integral Atención orientada en las personas y sus necesidades Mejores evidencias científicas disponibles Integración y continuidad (la continuidad de los cuidados : mayor expectativa para estos pacientes Papel clave de la Atención Primaria en el proceso Adecuación, al dispositivo y contexto Seguridad Autocuidado

4.-Nuestra experiencia : pilotaje en un área, evaluada, con buenos resultados.

1 2 3 4 5

Salida Identificación y captación del paciente PPC

Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención

Seguimiento

Atención integral a la descompensación

Educación al paciente

6

Etapas del proceso de Atención a los Pacientes Crónicos Pluripatológicos Complejos (PCPPC)

Se definen criterios, ámbito, roles, responsabilidades de cada uno de los intervinientes en las distintas fases del proceso Proceso de atención PCPPC: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/atencion-cronicos/atencion-paciente-cronico-castilla-leon

Captación Listado con los

pacientes estratificados

Valoración diagnóstica y terapéutica

Valoración Social

Valoración Funcional

Seguimiento Programado y Proactivo

Síntomas de alarma

Valoración

Pruebas diagnósticas, Procedimientos terapéuticas Ingreso

Alerta en historia

Plan de intervención

UCSS

UCA H

UCA: Unidades de Continuidad Asistencial . UCSS: Unidades de Convalecencia Sociosanitaria

Continuidad de cuidados

Abordaje multidisciplinar

Proceso de atención integrada a losmpacinetes crónicos Pluripatologicos complejos (PCPPC)

UNIDAD DE CONTINUIDAD

ASISTENCIAL

Detección temprana de las

descompensaciones

PATIENT CPPC (G3)

Participación de los

servicios sociales

Atención Médica contínua

Participación Paciente y Familia

Papel clave de AP gestion de casos

Referente s clínicos estables en el hospital

Actuaciones para su implantación y desarrollo

Plan de comunicación y difusión : profesionales, pacientes y lideres sociales

Implicación de líderes, equipos directivos y mandos intermedios

Formación de profesionales

Creación de UCAS y UCSS

Creación de la red de asociaciones de pacientes

Impulso de aula de pacientes

Comisión de seguimiento y evaluación de la estrategia (Equipo Técnico de la estrategia y coordinadores en las áreas)

• Presentación publica a profesionales I y Presentación Pública a pacientes II • Presentación a coordinadores y responsables de la estrategia • Jornadas con directores y responsables de enfermería. • Presentación en todos los consejos de dirección de las áreas de AP y en los 14

hospitales. • Presentación y debate técnico con mandos intermedios y profesionales UCAs en

todas las áreas. • Jornada técnica con asociaciones de pacientes • Presentación en los centros de salud por parte de los coordinadores profesionales

de la UCA y responsable del Area • Programa de formación para profesionales : enfermería, TS ; Medicos, etc

Comisión de seguimiento de la estrategia

Equipo Técnico de la estrategia Coordinadores de área de la estrategia

Plan de difusión e implantación

-Se ha realizado el seguimiento y evaluación periódica de la implantación ( estructura y proceso) mediante indicadores cuantitativos comunes ( 2013-2017) -Para pulsar la aceptación de los profesionales y su percepción de desarrollo, resistencias y utilidad, realizamos reuniones en las áreas y grupos de discusión con profesionales (2014-2017) -Evaluación de resultados intermedios y satisfacción de usuarios en área piloto Con estudio ad hoc y encuesta de satisfacción. -2017 Evaluación externa estructurada por equipo de inspección en todas las áreas -Previamente se consensuó entre el equipo de inspección y el equipo técnico de seguimiento los contendidos de la evaluación -Evaluación cuantitativa (indicadores) -Evaluación cualitativa mediantes encuestas a coordinadores de la UCA H y de AP y enfermería.

SEGUIMIENTO Y EVALUACION

• Cobertura de implantación áreas, Hospitales y EAP • Estructura, física, funcional (horario, oferta de servicios, de recursos,

humanos y materiales, consultas, camas UCA, técnicos,. • Analizar el impacto de la implementación del proceso con respecto a: a) Ingresos y reingresos b) Uso de consultas no presenciales c) Nivel de resolución de la consulta presencial y no presencial d) Accesibilidad: agilidad de respuesta, tiempo de respuesta e) Aceptabilidad y satisfacción de pacientes y familiares f) Relación primeras consultas/ sucesivas. g) Utilización de los servicios de urgencias. h) Derivaciones UCSS Método

Análisis de la actividad por registros. Encuesta: responsables y prof UCA, coordinadores de UCAH Responsables, Coordinadores, de EAP medicos y de enfermería.

Evaluación externa

Situación actual

• Estratificación: realizada. Se ha evaluado, y se han realizado cambios.

• Proceso integrado de atención a PCPPC : Implantado en las 11 áreas

• Creadas la UCAs en el 100% de las áreas.

• EAP incorporados al Proceso PCPPC 100%

• Incremento de la interconsultas telefónicas medicas y de enfermería.

• El sistema especifico de citación esta en marcha en casi todas las áreas

• Guía asistencial electrónica para PCPPC ( Medora)

• Las UCSS fase de incremento de cobertura y consolidación

• Procesos integrados por patologías: EPOC, E. Renal crónica, ELA, etc

• Información compartida entre AP y AE .Acceso a los profesionales de las UCAs y de urgencias a la HCE de Atención Primaria.

• Constituida la red de Asociaciones y Aula de pacientes (2013)

• Acceso a HCE a servicios médicos de residencias de mayores publicas (piloto)

Algunas cosas conseguidas

Continuidad de la atención (seguimiento por su médico y enfermera de atención primaria en

estrecha relación con los profesionales de referencia en el hospital Referentes clínicos únicos y estables en el hospital

Estrecha relación con su enfermera de AP y de Hospital Detección temprana de descompensaciones: control de síntomas y seguimiento cercano para

actuar pronto evitando hospitalizaciones innecesarias

Facilidad de contacto y rapidez de respuesta cuando es necesario hacer pruebas o consultar con el médico del hospital, evitando que tenga que acudir a urgencias

Atención integral y personalizada del conjunto de sus problemas de salud incorporando

además aspectos sociales

Accesibilidad, comodidad, facilidad, cercanía, seguridad, trato personalizado, mayor participación en las decisiones del paciente y la familia

Ventajas de este modelo de atención para los pacientes:

• La gestión compartida de los pacientes

• Favorece la accesibilidad a la consulta del hospital, acceso a pruebas, Trtos

• Una forma distinta de trabajo compartido y modelo de relación simétrica y cooperativa con los profesionales de distintos niveles.

• Asesoría y mayor seguridad en el manejo clínico.

• Papel relevante de enfermería en el control y seguimiento

• Mayor papel del paciente y la familia en el control y seguimiento

• Hace mas facil la gestion de los casos

Ventajas para los profesionales de Atencion Primaria

Ventajas para los profesionales del Hospital (UCAS) • Un modo de trabajo compartido y pluridisciplinar

•Una relación simétrica y cooperativa con AP con cercanía y accesibilidad • Un mejor conocimiento del paciente • Menos ingresos o en fase mas precoz de descompensación

• Gestión compartida de los pacientes

• Menor variabilidad clínica

• Cercanía en la relación con los pacientes y las familias

• Un papel nuevo y clave de los profesionales de enfermería en la coordinación y gestión de casos

•Acceso mas ágil a los recursos sociales.

Aunque solo tenemos resultados en el área piloto, encuestas pacientes y familiares, revelan. Alto grado de satisfacción

Aspectos particularmente bien valorados:

• El trato personalizado y conocer a los profesionales

• Que los profesionales de referencia del hospital sean los mismos, nos da confianza y seguridad

• La necesidad de ir al servicio de urgencias ha disminuido, (le dan gran valor).

• La coordinación de la enfermera de la UCA con la de AP y que nos gestione directamente las consultas del hospital por parte de la enfermera de la UCA

• La facilidad para acceder a una consulta de UCA

• Facilidad para la consulta telefónica que a veces evita tener que ir al hospital

• Los profesionales de AP y Hospital se comunican y acuerdan nuestro tratamiento • Se cuenta mas con pacientes y familias para tomar las decisiones

• La visita al hospital ahora es más amable, menos hostil. No nos sentimos tan perdidos. Conocemos a los profesionales y ellos nos conocen

Valoración por los pacientes y familiares :

-En la clasificación de pacientes (cambios abordados) -En la comunicación, en la información y la formación: no hemos llegado de forma suficiente a todos os profesionales implicados -Insuficiente apoyo para desarrollar el modelo de forma adecuada ( medios estructurales y recursos humanos tanto en AP como en Hospital) -Problemas de accesibilidad horaria ( un turno solo) y en alguna ocasión telefónica u organizativa para los profesionales de AP con la UCAH. -En algunas UCAs los tiempos de respuesta han sido inadecuados. -Heterogeneidad en la organización , dependiendo sobre todo de los jefes de Servicio de Medicina Interna.(Camas UCA diferenciadas, puestos Hospital de día, prioridad para técnicas o pruebas) - Problemas en el sistema de registro e información.

-Problemas tecnológicos de integración de HC, parcialmente resueltos.

Algunos problemas identificados

Desarrollo heterogéneo, en algunos aspectos funcionales y de estructura.

-Recursos humanos insuficientes en UCAH

- Falta de tiempo por sobrecarga en AP

-Diferencias en las derivaciones desde AP por áreas.

-Grandes diferencias en consultas sucesivas

-Quejas de la accesibilidad telefónica y del tiempo de respuesta en algún área

-El sistema de registro e información es deficientes en varias áreas lo que

dificulta la evaluación de algunos resultados.(estancias UCA, reingresos..)

-Insuficiente uso de la guía asistencial especifica de registro HCE

-Insuficiente conocimiento del proceso por los profesionales

Algunos problemas identificados

Barreras y elementos facilitadores

ELEMENTOS FACILITADORES • Aprender de otras experiencias y de

las mejores prácticas • Contar con líderes clínicos en el

proceso • Motivación de los responsables. • Dedicación exclusiva a la UCA (Hosp) • Capacitación de los profesionales • Accesibilidad: Comunicación

telefónica ágil y directa entre profesionales de la UCA H y AP

• Tener vías de acceso al hospital claras y definidas y flujos internos de pacientes agiles

• Rapidez de respuesta • Haber icompartido la Historia Clínica

Electrónica

BARRERAS • Inercia y resistencia al cambio • Falta de motivación para la

participación • Formación insuficiente

principalmente entre enfermeras debido a cambios de roles

• Falta de historia clínica integrada • Resistencia ante un modelo que

supone cambios frente a la practica habitual

• Sobrecarga de trabajo asistencial que limita las posibilidades de comunicación entre profesionales: consulta telefónica, sesiones clínicas conjuntas, etc por falta de tiempo.

• Resistencia en otros servicios ya que se percibe como "competencia":

• Conflictos de protagonismo y liderazgo

Liderazgo clínico /

motivacion

Compartir información

Clinica y social

Mejor comunicacion/

Mas y mejor información y

formación

Prioridad y compromiso

por los equipos

directivos : RECURSOS

Contar más con los pacientes y

las familias

• - Consolidar el desarrollo del proceso

– Llegar a los profesiones: Difusión, formación, romper barreras y prejuicios … para mejorar la implementación. Necesidad vencer las resistencias al cambio y convencer

• Ajuste de los recursos humanos a las necesidades en AP y Hospital (ampliar horarios UCAH)

• Otros – Llegar a los pacientes, a la población y conseguir su participación activa

• Las TICs: – Historia clínica integrada: Esta en fase de desarrollo del proyecto. – Sistema de información compartido con los servicios sociales (Plataforma

Sociosanitaria en fase de elaboración) – Mejorar y hacer mas fácil la guías clínicas asistenciales informatizadas de los procesos integrados

• Ampliar cobertura de UCSS • Ampliar la implantación del proceso en residencias de mayores

Algunos Retos

Creemos necesario

• El compromiso institucional sólido -el compromiso político -no coyuntural • Evitar las prisas que fuercen errores en la implantación; es necesario tener

visión de futuro, visión a largo plazo • Reconocer, incentivar, estimular, y contar con los profesionales, para

vencer las resistencias (convencer) • Apostar por el proyecto y esto, deben percibirlo los profesionales. • Cambiar el chip: El objetivo fundamental no es el ahorro, es el bienestar del

paciente, aunque esperamos que la eficiencia y la sostenibilidad sean un efecto

• Contar con los pacientes y sus asociaciones como aliados.

CONCLUSIONES Aunque el nivel de desarrollo es aun bastante incipiente en la mayor parte de las áreas, los resultados en las más avanzadas son prometedores : Mejora de la comunicación AP-Hospital, se comparte responsabilidad sobre el paciente, disminuye las consultas presenciales, mejora de la continuidad asistencial, ha mejorado la transición al domicilio que ha sido mas ordenada y planificada, disminución de ingresos de G3 y de reingresos , y la satisfacción de los usuarios en el área donde se ha evaluado en alta Los resultados aunque incipientes creemos apoyan la idoneidad del proceso. LECCIONES APRENDIDAS: La implantación de un nuevo proceso asistencial que supone un cambio cualitativo tan importante, exige analizar CON los profesionales implicados aquellos elementos que son percibidos como facilitadores para potenciarlos, y los que consideran obstáculos o riesgos para tratar de gestionarlos adecuadamente. Contar con ellos, motivarles. INFORMAR, ESCUCHAR, TENER EN CUENTA LA EXPERIENCIA Y LAS OPINIONES de profesionales y pacientes es imprescindible a la hora de gestionar un cambio tan trascendente como es el paso a un modelo de atención integrada a la cronicidad y sobre todo a los PCPPC

Tres años después de la puesta en marcha del proceso, podemos afirmar que solo un proceso que integra servicios de salud (atención primaria y atención hospitalaria) y servicios sociales, puede evitar el peregrinaje de los pacientes a través de los diferentes dispositivos del sistema, exponiéndoles a riesgos innecesarios.

La atención personalizada a los pacientes teniendo en cuenta su contexto, sus preferencias, sus valores y respetando sus decisiones sobre lo que desean para su vida, es clave para hacer que un plan de atención sea realmente satisfactorio para los pacientes.

Conclusiones:

Intervención endoscópica paliativa 36 horas. hospitalizada.

Cuidados en domicilio por EAP y familia.

10 días mas tarde…

Si desean mas información: Dra. Carmen Fernandez Alonso

Muchas gracias.

Mas información: http://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/atencion-cronicos Mail de contacto: mcfernandeza@saludcastillayleon.es. carmenferal@gmail.com