ESTREÑIMIENTO Y ENCOPRESIS: OTRA VISIÓN DEL...

ESTREÑIMIENTO Y ENCOPRESIS: OTRA VISIÓN DEL PROBLEMA

Dra. Gemma Castillejo de VillasanteGastroenterologia pediátrica

Hospital Universitario Sant Joan de Reus

Dr. Xavier Bruna PérezGRINDOPE. BARCELONA

CAP Puig-reig. ABS Baix Berguedà. Barcelona. Institut Català de la Salut

41 Curso de Pediatría Extrahospitalaria

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ESTREÑIMIENTO Y ENCOPRESIS:OTRA VISIÓN DEL PROBLEMA

Dra. Gemma Castillejo

INTRODUCCIÓN

El estreñimiento es un trastorno gastrointestinal muy común en la edad pediátrica. Constituye el motivo de consulta en pediatría en el 3 % de los casos y hasta en el 25 % de las consultas de gastroenterología pediátrica, aunque la prevalencia según los estu-dios varía entre el 0.7 y el 30 %, siendo la media del 12 %. Existe un pico alrededor de la edad preescolar (en el 17-40 % de los niños, la clínica se inicia durante el primer año de vida). Las diferencias en cuanto a la prevalencia del estreñimiento en los diferentes estudios se deben fundamentalmente a la dificultad en la recogida de datos (utilizando definiciones antiguas o criterios diferentes).

Actualmente, para realizar estudios de cualquier tipo, se recomienda utilizar los criterios diagnósticos de Roma III (1-2) , publicados en el año 2006 (Tablas 1 y 2). Estos crite-rios utilizan datos de la historia clínica para unificar el diagnóstico, dividiendo a los pa-cientes en dos grupos de edad: lactantes/ preescolares y niños/adolescentes.

TABLA 1. CRITERIOS DE ROMA III PARA LACTANTES Y PREESCOLARES

Debe incluir 1 mes de al menos dos de los siguientes síntomas en lactantes y niños hasta 4 años de edad:

– dos o menos deposiciones por semana– al menos un episodio por semana de incontinencia, una vez adquirido correcto control de esfínteres– historia de retención fecal– historia de defecación dolorosa o heces duras– presencia de gran masa fecal en el recto– historia de heces muy grandes, que pueden embozar el WC

Además, puede haber irritabilidad, anorexia y/o saciedad precoz que mejora tras la emisión de una gran deposición.



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TABLA 2. CRITERIOS DE ROMA III PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

Una vez por semana y al menos 2 meses antes del diagnóstico, el paciente debe presentar dos o más de

los siguientes síntomas en niños con una edad mental de al menos 4 años de edad:

– dos o menos deposiciones por semana en el WC

– al menos un episodio por semana de incontinencia

– historia de retención fecal voluntaria o posturas de retención

– historia de defecación dolorosa o heces duras

– presencia de gran masa fecal en el recto

– historia de heces muy grandes, que pueden llegar a embozar el WC

En las recomendaciones para la evaluación y el tratamiento del estreñimiento funcional publicadas por la ESPGHAN y la NASPGHAN en febrero de 2014 (1), se consideran adecuados estos criterios, excepto en la duración de la clínica, ya que los expertos consideran que esperar dos meses puede retrasar excesivamente el inicio del trata-miento en algunos niños estreñidos.

Existen algunos estudios que muestran una mayor prevalencia en niñas, aunque otros no hallan diferencias por sexo (4).

Debemos tener en cuenta que alrededor de 1/3 de los niños con estreñimiento funcio-nal continuarán con síntomas más allá de la pubertad, a pesar del tratamiento y el se-guimiento médico (5). Por ello, a pesar de no tratarse de un problema de salud severo y de no presentar complicaciones vitales, existe un consenso cada vez mayor en reco-nocer que estos pacientes tienen una calidad de vida peor que la población no estreñi-da. Esta discapacidad está relacionada tanto con la esfera emocional como con el bienestar físico y es comparable a la observada en otros procesos crónicos gastroin-testinales o no (6).

FISIOPATOLOGÍA. CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO

La fisiopatología del estreñimiento es multifactorial y no muy bien conocida, tan sólo una minoría de los pacientes tienen una causa orgánica que lo justifique (Tabla 3).



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TABLA 3. CAUSAS ORGáNICAS DE ESTREÑIMIENTO EN LACTANTES / NIÑOS /

ADOLESCENTES

– Enfermedad celíaca

– Hipotiroidismo, hipercalcemia, hipokalemia

– Diabetes mellitus

– Alergia a las proteínas de leche de vaca

– Fármacos (antidepresivos, opioides, anticolinérgicos, quimioterapia, metales pesados: Pb)

– Intoxicación por vitamina D

– Botulismo

– Fibrosis quística de páncreas

– Enfermedad de Hirschsprung

– Acalasia anal

– Inercia cólica

– Malformaciones anatómicas (ano imperforado, estenosis anal)

– Masa pélvica (teratoma sacro)

– Alteraciones de la médula espinal, trauma, anclaje medular

– Musculatura abdominal anómala (Prune-Belly, gastrosquisis, Sd.Down)

– Pseudoobstrucción (neuropatías viscerales, miopatías, mesenquimopatías)

– Neoplasia endocrina múltiple tipo 2B

En los niños, sobretodo en los más pequeños, la clínica suele iniciarse tras uno o varios episodios de defecación dolorosa, lo que provoca miedo y rechazo a defecar, creando un círculo vicioso que se debe romper incidiendo sobre el principal obstáculo para de-fecar: el dolor (Figura 1).

hECES MáS DURAS (y dolorosas)

ENLENTECIMIENTOTiempo Tránsito intestinal

DEFECACIÓNDOLOROSA

BLOQUEO VOLUNTARIO DE LA DEFECACIÓN

RETENCIÓN FECAL

REABSORCIÓN AGUA

Figura 1. Fisiopatología del estreñimiento funcional.



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Los acontecimientos que solemos encontrar como factor iniciador de la defecación dolorosa son: cambios en la alimentación (paso de lactancia materna a artificial, cam-bios de fórmula, inicio alimentación complementaria o paso de triturados a sólidos), lesión perianal-anal (candidiasis, eccema, perianitis estreptocócica, fisura), cambios en la rutina diaria (inicio guardería o colegio, retirada pañal, cambio de domicilio, nacimien-to de un hermano, enfermedad grave de un familiar cercano), otros como escasa in-gesta de líquidos, dieta baja en fibra o exceso de lácteos.

DIAGNÓSTICO: EVALUACIÓN CLÍNICA / hISTORIA

Debemos realizar una historia detallada que incluya (Tabla 4): Antecedentes familiares: ¿existe alguna enfermedad gastroenterológica o de cual-quier tipo en la familia? ¿alergias, intolerancia a algún alimento, como el gluten? A menudo los padres refieren antecedentes de estreñimiento en la familia, esto puede ser debido a una combinación de factores genéticos, ambientales y dietéticos. Antecedentes sociales: ¿ha habido algún cambio reciente en el entorno del niño? Inicio escuela o guardería, nacimiento de algún hermano, cambio de domicilio, separa-ción de los padres…? ¿cómo fue la retirada del pañal, costó mucho o fue fácil?Antecedentes neonatales: ¿el parto fue pretérmino, estuvo ingresado al nacimiento? ¿cuándo realizó el primer meconio? Antecedentes patológicos médicos o quirúrgicos del paciente. Medicación habitual o puntual, que pueda iniciar/empeorar el estreñimiento, como los antitusígenos o la codeína.Tratamientos utilizados hasta el momento para tratar el estreñimiento.historia dietética, relacionando los cambios en la dieta con el inicio del estreñimiento, si es posible: ¿recibió lactancia materna, artificial, introducción de alimentación comple-mentaria, tipo de dieta actual, come fruta y verdura, cuántas veces por semana y de qué tipo?

TABLA 4. DATOS DE LA hISTORIA CLÍNICA QUE SON úTILES EN LA EVALUACIÓN

DE UN PACIENTE CON ESTREÑIMIENTO

– Antecedentes familiares (historia familiar de defecaciones), personales y sociales– Antecedentes patológicos– Descripción del hábito defecatorio del niño – Fecha de inicio y duración de los síntomas– Severidad de los mismos. Otros síntomas acompañantes.– Dificultades en el entrenamiento de esfínteres– Factores precipitantes– Uso de laxantes orales, supositorios, hierbas… tipo, número y frecuencia. Otras medicaciones.– Historia dietética-ingesta de fibra y líquidos (encuesta de 3 días)



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Es muy importante analizar los síntomas exactos y no quedarnos con que el niño «va estreñido»… ¿las heces son duras, pero pequeñas en forma de bolitas o son grandes y secas? ¿existe dolor al defecar? ¿hay sangrado? ¿el niño ensucia la ropa interior? Para ello es útil tener los criterios de Roma III cerca (Tablas 1-2) y también nos puede ayudar la escala de Bristol (Figura 2) (7).

Figura 2. Escala de Bristol.

Utilizando los criterios de Roma, preguntaremos por el número de deposiciones por semana, lo que nos indicará la frecuencia de las mismas, la forma, consistencia y tamaño (escala Bristol, los números 1, 2 y 3 muestran heces compatibles con estre-ñimiento) y el síntoma más importante, ya que independientemente del aspecto y la frecuencia de las heces, su presencia nos indicará que debemos iniciar el tratamiento lo antes posible, el dolor.

También preguntaremos a los padres por la presencia de maniobras de retención (aprieta las nalgas, se pone en cuclillas debajo de la mesa, se esconde haciendo fuer-za en un rincón, mueve las piernas como si se estuviese aguantando el pipí…), a veces interpretadas como intentos por defecar, cuando en realidad indican lo contrario, ya es una maniobra realizada por el niño para evitar la defecación, evitando de este modo el dolor producido por la misma.



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Algunos niños además presentan también incontinencia fecal, de la cual hablaremos más adelante.

Estos síntomas deberán estar presentes durante un mes en lactantes y preescolares y durante dos meses en los niños más mayores (si queremos realizar un estudio, pero en la práctica diaria, cuando unos padres nos digan que el niño presenta dolor al defecar, iniciaremos el tratamiento cuanto antes).

Además de los síntomas propios del estreñimiento, el paciente puede presentar otros como: dolor abdominal, generalmente de tipo cólico, náuseas/vómitos o emisión de sangre fresca con las heces o al limpiarse tras la defecación, debido generalmente a una fisura anal.

Existen datos en la historia clínica que nos sugieren que la etiología del estreñimiento es funcional, como por ejemplo, el inicio coincidiendo con cambios en la dieta, el en-trenamiento de esfínteres o la presencia de conducta de retención, pero también po-demos encontrar signos de alarma (Tabla 5) que nos hagan pensar en la posibilidad de diagnosticar una enfermedad orgánica que lo esté provocando, ya que no debemos olvidar que el estreñimiento es un síntoma, no una enfermedad. En la Tabla 1 podemos ver causas de estreñimiento de origen orgánico.

TABLA 5. SIGNOS DE ALARMA

- Retraso en la evacuación de meconio (>48h)- Inicio durante el primer mes de vida- Historia familiar de enfermedad de Hirschsprung- Heces con forma de cinta- Retraso pondoestatural / psicomotor- Distensión abdominal persistente- Vómitos (sobretodo si biliosos) / Anorexia- Abdominalgia severa- Fiebre- Ampolla rectal vacía en el tacto rectal- Fístula perianal- Posición anómala del ano- Disminución tono, fuerza o reflejos de EEIIs- Hoyuelo o pelo en zona medular- Sacral dimple- Desviación del pliegue del glúteo- Sangrado rectal no debido a fisura anal- Alteraciones vesicales- Ausencia de reflejo cremastérico o anal- No incontinencia fecal ni retención- Anal scars- Miedo intenso a la exploración anal- No respuesta al tratamiento convencional



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DIAGNÓSTICO: DIARIO DE DEPOSICIONES / DIETA

Podemos pedir a los padres que nos aporten un diario de la ingesta del paciente, esto nos puede ayudar a valorar la cantidad, el número y la calidad de las frutas y verduras ingeridas.

También nos será útil recoger un diario de deposiciones, que nos ayudará a valorar realmente el número y consistencia de las mismas, además de servir como refuerzo positivo para los padres en casa y para el pediatra en la consulta.

En el diario podremos observar a qué horas defeca el niño, ya que un factor predispo-nente es el fallo en responder a la urgencia fisiológica para defecar tras la ingesta; un niño al que no le guste defecar fuera de casa y que pase muchas horas en el colegio, puede mejorar quedándose a comer una temporada en casa, si es posible.

DIAGNÓSTICO: EXPLORACIÓN FÍSICA

Una exploración física cuidadosa nos puede ayudar a reconocer enfermedades sisté-micas que pueden causar estreñimiento.

Debemos realizar:– parámetros de crecimiento (peso y talla);– examen abdominal, donde valoraremos el tono muscular, la posible distensión o la

palpación de una masa fecal, sobretodo en el cuadrante izquierdo;– inspección de la región perianal, determinaremos la posición anal, la presencia de

heces alrededor del ano o en la ropa interior, eritemas, repliegues cutáneos («skin tags»), fisuras anales o prolapso rectal;

– examen de la zona lumbosacra, descartando la presencia de hoyuelos, pelos, des-viación de la línea glútea, agenesia de sacro o nalgas planas;

– examen neurológico con valoración de reflejos anal y cremastérico y el tono, fuerza y reflejos tendinosos de las extremidades inferiores;

– tacto rectal, para valorar la presencia de estenosis anal o de masa fecal. La eva-cuación de heces explosivas tras retirar el dedo del ano sugiere enfermedad de Hirschsprung. Si el explorador no tiene mucha experiencia, es preferible evitar la manipulación del niño, ya que la información que aportará será escasa y sólo se conseguirá que nos tenga (más) miedo, sobretodo en el caso de los lactantes. Sí



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debemos inspeccionar la región perianal en todos los casos, como he comentado anteriormente,

– debemos tener presente siempre la posibilidad de abuso sexual.

En este momento, si hemos efectuado correctamente la historia clínica y la exploración física, tendremos el diagnóstico de estreñimiento funcional en el 95 % de los casos, por lo que podríamos pasar directamente a tratar al pa-ciente. Si hallamos signos o síntomas de alarma, nos plantearemos realizar exploraciones complementarias.

DIAGNÓSTICO. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

– Radiografía abdominal: No debe realizarse de rutina. No es útil para diagnosticar el estreñimiento funcional (3). La realizaremos cuando sospechemos que el paciente presenta una impactación fecal pero la exploración física no es posible o no es concluyente.

– Análisis de sangre: no es necesario realizarlo de rutina en el paciente sin signos de alarma y con buena respuesta al tratamiento. En caso de que se plantee realizar-los, pediremos hemograma, bioquímica, calcio, TSH, RAST para proteína de leche de vaca y anticuerpos antitransglutaminasa.

– Tiempo de tránsito colónico, manometría anorectal, ecografía rectal o enema de Bario son pruebas a realizar por el especialista en casos concretos, no como ex-ploraciones de rutina.

TRATAMIENTO

Como ya hemos comentado, para diagnosticar el estreñimiento funcional utilizaremos los criterios de Roma III, que nos indican que estos síntomas deben estar presentes durante un mes en lactantes y preescolares y durante dos meses en los niños más mayores. Esto quiere decir que debemos esperar uno o dos meses para poder iniciar el tratamiento?… No

Se trata de un proceso largo, sobretodo si la clínica lleva mucho tiempo instaurada, por ello, el tratamiento precoz y adecuado es muy importante, ya que se relaciona con unos índices de curación superiores (8).



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Las guías de tratamiento del estreñimiento en niños se habían elaborado basándose más en la experiencia que en la evidencia (12), hasta la reciente publicación de las nuevas recomendaciones de la NASPGHAN y la ESPGHAN (3), que se pueden en-contrar en http://www.naspghan.org/user-assets/Documents/pdf/CME/JPGN %20CME/February %202014/Evaluation_and_Treatment_of_Functional.24.pdf

Siguiendo estas recomendaciones, nos encontramos que respecto a los tratamientos no farmacológicos, sigue habiendo pocos estudios que evalúen su eficacia, como ocu-rre con la actividad física, la ingesta de líquidos extras, el uso de pre o probióticos, la terapia conductual o el biofeedback. En cuanto a el uso de medicinas alternativas (acu-puntura, homeopatía, osteopatía, quiropraxis, yoga o terapias cuerpo-mente), no existe ninguna evidencia que demuestre la eficacia de su uso y por consiguiente, no están recomendadas.

El tratamiento farmacológico lo dividimos en dos fases, la primera sería la desimpacta-ción y restauración de un hábito intestinal regular sin dolor ni molestias y la segunda, el tratamiento de mantenimiento, para evitar la reacumulación de heces (11).

La desimpactación es necesaria antes de iniciar el tratamiento de mantenimiento, en los niños que llevan mucho tiempo presentando síntomas y en los que en la exploración física, hallamos signos de impactación o retención fecal (por palpación abdominal o presencia de heces duras en la ampolla rectal).

Se puede utilizar la vía rectal, la vía oral o una combinación de ambas. Estudios recien-tes han demostrado que la eficacia de los enemas vs dosis elevadas de polietilenglicol (PEG) por vía oral, es similar y que ambos tratamientos producen molestias similares en los pacientes. Aunque el PEG se relaciona con mayor número de episodios de in-continencia fecal durante la desimpactación, debido a su mejor administración por vía oral, es el tratamiento de elección según las nuevas recomendaciones.

Las dosis recomendadas de PEG para desimpactar son de 1 - 1.5 g/kg/día durante 3 a 6 días consecutivos y por vía rectal. Si no se dispone de PEG, se recomienda admi-nistrar un enema diario de suero fisiológico durante 3 a 6 días.

El tratamiento de mantenimiento se inicia tras la desimpactación, para evitar la re-acumulación de heces o, en niños no impactados al diagnóstico, podemos iniciarlo di-rectamente. Este tratamiento, de entrada lo realizaremos con fármacos laxantes; tras conseguir un periodo de defecaciones correctas, incidiremos más en la intervención



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dietética y las medidas higiénicas. Se recomienda realizar el tratamiento en este orden, ya que pretender conseguir que un niño estreñido solucione el problema empezando por la dieta o las medidas higiénicas, nos conducirá al fracaso en un porcentaje eleva-do de casos.

Los laxantes que pueden ser utilizados en pediatría son:

Laxantes osmóticosSe trata de iones (como sales de magnesio) o moléculas (azúcares o polietilenglicol) que, o no se absorben correctamente, o no se absorben en absoluto, provocando un gradiente osmótico en la luz intestinal que arrastra agua hacia su interior. El aumento de líquido intestinal distiende la luz, provocando estimulación de los movimientos in-testinales además de reblandecer las heces y aumentar su volumen, facilitando su salida.

– Lactulosa (Duphalac®, lactulosa genérica), lactitol (Emportal®). A pesar de su am-plio uso, no existen ensayos clínicos randomizados controlados que evalúen su eficacia, pero sí que existen algunos estudios que muestran su eficacia y seguridad respecto a otros laxantes, como leche de magnesia y aceites minerales, por lo que serán la segunda opción de tratamiento cuando el PEG no esté disponible.

En cuanto al perfil de seguridad y los efectos adversos reportados de los la-xantes osmóticos a corto y largo plazo, existen pocos datos, probablemente porque los efectos secundarios de los laxantes están relacionados con síntomas gastrointestinales, que son similares a las quejas manifestadas por los pacientes estreñidos, como diarrea, hinchazón, flatulencia, náuseas y dolor abdominal có-lico. A las dosis habituales utilizadas, es excepcional hallar complicaciones más severas.

– Polietilenglicol o macrogol (Movicol® Casenlax®) Existen varias revisiones siste-máticas que evaluaron la eficacia del PEG con o sin electrolitos para el tratamien-to del estreñimiento crónico en niños. Actualmente se considera que es el fárma-co que mejor cumple los criterios de efectividad, seguridad y buena tolerancia, por lo que se recomienda como primera elección para tratar el estreñimiento en niños.

Las dosis de mantenimiento recomendadas son de 0.4-0.8 g/Kg/día. Esta dosis se irá ajustando en función de la respuesta clínica.

El PEG3350 con electrolitos (Movicol®) y el PEG4000 sin electrolitos (Casenlax®) parecen seguros a corto y largo plazo, con efectos secundarios similares a los descritos en los laxantes osmóticos y eventos adversos esporádicos.



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– Leche de magnesia o fármacos que contienen magnesio, como la Eupeptina®. Los laxantes que contienen magnesio se han relacionado con toxicidad e hiper-magnesemia en niños pequeños con y sin trastornos renales de base. Dada su menor eficacia y seguridad, no se recomiendan como tratamiento de primera lí-nea.

Productos que ablandan las heces– Aceite mineral (Emuliquen® Hodernal® Aceite acalórico Ordesa®), algún estudio

pequeño mostró mayor eficacia que la lactulosa en cuanto a conseguir mayor número de deposiciones; otro estudio mostró menos eficacia del aceite respecto al PEG. El aceite de parafina utilizado en niños sanos mayores de 2 años se considera un tratamiento seguro, pero no de primera línea. Al tratarse de un lu-bricante, no se asocia con efectos secundarios digestivos, aunque cuando se inicia la mejoría clínica, es frecuente el escape del aceite (de color naranja) por la ropa interior. Tampoco se recomienda en niños menores de 2-3 años por el po-sible riesgo, con resultados contradictorios en los diversos estudios, de malab-sorción de vitaminas liposolubles. Existe el riesgo de neumonía por aspiración en niños que no tragan bien, por lo que se desaconseja su uso en este grupo de pacientes.

Laxantes estimulantesExiste poca evidencia sobre su uso en pacientes pediátricos. Además, los laxantes estimulantes como la senna o el bisacodilo producen efectos secundarios en niños, derivados del mecanismo de acción del fármaco. Estimulan la peristalsis del intestino y producen dolor abdominal cólico y diarrea líquida. No está establecida la seguridad en niños.

EnemasNo existen datos sobre el rol de los enemas en el tratamiento de mantenimiento de los niños o adultos con estreñimiento crónico. En un estudio reciente, se demostró que aunque la frecuencia de las deposiciones se normalizó antes tras el tratamiento laxan-te oral combinado con enemas vs laxante oral solo, a largo plazo los resultados de ambos grupos eran comparables, por lo que no se obtiene mayor beneficio añadiendo enemas al laxante oral en el tratamiento de mantenimiento. Por todo ello, en las nuevas recomendaciones tampoco se contempla añadir enemas al tratamiento de manteni-miento, aunque sí se pueden utilizar para tratar la impactación fecal, cuando no se disponga de PEG.



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Los enemas que contienen suero fisiológico (Fisioenema®, Enema salino Lainco®), fosfato de sodio (Enema Casen® ) o aceite mineral (Micralax®, Paidolax®, Verolax®) son los más utilizados. Estos fármacos provocan distensión del recto y pueden producir dolor abdominal. Los enemas de fosfato sódico pueden provocar disbalances electro-líticos (hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipernatremia, hipokalemia y acidosis metabóli-ca), sobretodo en niños pequeños y con comorbilidad asociada. Cuando no se produce la defecación, el líquido con osmolaridad elevada administrado en el intestino, puede provocar el arrastre de agua hacia el mismo, produciendo deshidratación. Si el fosfato es retenido en la luz intestinal puede ser absorbido, provocando hipernatremia e hiper-fosfatemia graves, descritas en la literatura, en niños con patologías de base como epilepsia, prematuridad, trasplante de hígado o ano imperforado con colostomía. Pero en general los enemas han sido ampliamente utilizados sin efectos secundarios remar-cables.

Los microenemas de aceite mineral o los supositorios de glicerina se utilizan (errónea-mente) a menudo como primera opción terapéutica y sí que a veces solucionan el problema momentáneamente pero son una mala opción a largo plazo.

Otros fármacos que están siendo investigados, sobretodo en adultos (12), son el lubiprostone, linaclotide y prucalopride, pero no existen estudios en niños.

¿hasta cuándo mantenemos el tratamiento laxante?Las dosis de PEG las podemos regular fácilmente para conseguir una defecación ade-cuada con la menor cantidad de fármaco posible.

Nunca retiraremos el tratamiento de golpe, ya que los síntomas suelen reaparecer. Los niños con una historia de estreñimiento de larga evolución, deberán estar como mínimo dos meses sin clínica antes de ir retirando el tratamiento gradualmente.

Mientras los pacientes siguen el tratamiento laxante, iremos explicando otras medidas que serán importantes para complementar la medicación: las medidas higiénicas y la ingesta de fibra.Las medidas higiénicas que recomendaremos son: – vigilar la postura en el orinal o el váter. Si es necesario, colocar un reductor de la

tapa o un taburete para poder apoyar los pies, si éstos quedan colgando y al niño le resulta incómodo,

– aprovechar los movimientos peristálticos fisiológicos después de las comidas para animar al niño a ir al lavabo, durante unos 5-10 minutos, diciéndole que haga



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movimientos de contracción-relajación del ano para estimular la defecación. Res-ponder con gran alegría si el niño consigue defecar, pero no hacer comentarios negativos si no lo consigue. Utilizar el refuerzo positivo es siempre mucho más efectivo,

– conseguir una rutina gracias a estas prácticas será importante para poder estable-cer un hábito defecatorio correcto.

La ingesta de fibra será uno de los pilares siempre que hablemos de estreñimiento. Se ha demostrado que la baja ingesta de fibra se relaciona con mayores tasas de es-treñimiento, tanto en niños como en adultos, ya que las fibras no digeridas atraen agua, lo que produce unas heces de mayor tamaño y más blandas.

En cuanto a su utilidad como tratamiento en casos de estreñimiento crónico, los estu-dios no muestran evidencia suficiente como para recomendar su uso una vez que la clínica se ha establecido. Sí será importante remarcar la importancia de seguir una dieta rica en fibra para poder disminuir y/o suprimir los laxantes, una vez que se haya normalizado el tránsito intestinal y se haya conseguido una frecuencia adecuada. Son muchas las ocasiones en las que no es posible suspender del todo el tratamiento laxan-te debido a la escasa ingesta de fibra por parte del paciente.

Existen en el mercado varios preparados de fibra, muchas veces difíciles de administrar en niños debido a su escasa palatabilidad. Existen dos presentaciones agradables para su uso en la edad pediátrica. La primera es el Casen fibra júnior®, ya que tanto en su presentación en forma de solución líquida en botella (5 ml=2,5 g), como en sobres de fácil disolución o sobres con presentación líquida listos para tomar (1 s= 2,5 g), pueden ser administrados sin que el niño lo note, ya que no aportan sabor. La segunda es el Agiocao®, con gusto de cacao ya que la fibra que aporta (3,8 g por sobre), procede de la cáscara del cacao (13).

Como ventajas del uso de la fibra, destacar que no produce efectos adversos y gene-ralmente es bien tolerada, aunque puede provocar distensión abdominal y borborigmo si se administran cantidades elevadas de forma rápida (se sugiere ir aumentado la dosis progresivamente, según tolerancia).

En las Tablas 6 y 7 se puede encontrar un resumen de los fármacos nombrados ante-riormente, con su nombre comercial, presentación y dosis recomendadas.



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TABLA 6. FáRMACOS UTILIzADOS PARA TRATAR EL ESTREÑIMIENTO

PEG 3350 (con electrolitos)

Movicol® Desimpactación: 1-1,5 g/Kg/d (máx. 6 días)Mantenimiento: 0,2-0,8 g/Kg/día

Movicol pediátrico (6,9 g) Sabores neutro

y chocolateMovicol (13,8 g) Sabor

neutro

PEG 4000 (sin electrolitos)

Casenlax® Mismas dosis que para PEG 3350

Casenlax sobres 4 g (sabor fresa)

Casenlax sobres 10 g (sabor manzana)

LactulosaDuphalac®

Lactulosa genérica1-2 g/Kg una o dos veces al día

Sobres 10 gSolución oral 3,3 g /

5 cc

Lactitol Emportal®, Oponaf®

Se recomiendan 2-3 dosis/día1-6a: 0,5-1,5 g/Kg/día 6-12a: 10-30 g/día 12-18a: 20-60 g/día

Emportal sobres 10 g Oponaf sobres 10 g ambos sabor neutro

Aceite mineral Hodernal®

Emuliquen simple®

2-18a: 1-2 ml/Kg/día, en una toma o varias.Máx. 90 cc día

Hodernal sol oral 4,5 g / 5 ml

Emuliquen emulsión oral 2,39 g / 5 ml - Sobres 7,7 g

Fibra fermentable 75 % y no fermentable 25 % Casenfibra junior®

2,5 a 7,5 g al día, en función edad y dieta

Suspensión líquida botella 5 cc = 2,5 g

Sobres polvo o líquido 1 sobre = 2,5 g

Fibra cacao Agiocao® 1 sobre cada 12-24 horas en función de edad y dieta

1 sobre = 3,8 g



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TABLA 7. PRODUCTOS PARA USO RECTAL

NOMBRE COMERCIAL DOSIS RECOMENDADAS PRESENTACIÓN COMERCIAL

Enema Casen® 2,5 cc por Kg de peso hasta un máximo de 140 ccContraindicado en <2aVigilar si comorbilidad

Botella de 80-140-250 cc

Fisioenema® o Enema Salino Lainco®

NN y lactante: 10 ml

Niños >1 año: 5-6 cc por Kg de peso 1-2 veces al día (hasta un máximo de 150 cc)

Botella de 66-250 cc

Paidolax®

Contiene glicerol1 al día, no más de 5-6 días seguidos

4 ml

Verolax®

Contiene glicerol1 al día, no más de 5-6 días seguidos

Niños- 2,5 mlAdultos- 5,4 ml

Micralax®

Contiene glicerol, dihidrato sulfato Na y acetatolaurilsulfato

1 al día, no más de 5-6 días seguidos.

No en <12a

5 ml

Kanova®

Contiene glicerol1 al día, no más de 5-6 días

seguidosNiños- 1,8 mlAdultos 7,5 ml

DISQUECIA DEL LACTANTE

Se trata de una entidad independiente reconocida en los criterios de Roma III, dentro de los trastornos de defecación.

El diagnóstico se realiza en lactantes menores de 6 meses que presentan:– Estado prolongado de esfuerzo con llanto, gritos y cara roja o púrpura.– durante 10-20 minutos,– hasta la emisión de heces blandas o líquidas,– en lactante sano.

Ante un lactante que muestre estos síntomas, deberemos realizar una buena historia clínica y dietética, con exploración física completa y evaluación de la curva de creci-miento. Ante la sospecha clínica, nuestra actitud consistirá en tranquilizar a los padres, explicándoles la fisiología y la naturaleza benigna del trastorno.



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Teniendo en cuenta que la resolución es espontánea, desaconsejaremos la utilización de tratamientos laxantes o manipulación del esfínter anal, que sólo conseguirá entor-pecer el aprendizaje por parte del lactante.

INCONTINENCIA FECAL

La incontinencia fecal, término que el panel de expertos que elaboró los criterios diag-nósticos de Roma III recomienda utilizar frente a los previamente utilizados, como encopresis o ensuciamiento (soiling), se refiere al paso repetido de heces, de manera voluntaria o involuntaria, en lugares inapropiados en niños a partir de los 4 años, por-que se considera que a esta edad ya se deberían controlar correctamente los esfínte-res, tras haberse realizado el entrenamiento de los mismos de manera satisfactoria.

La prevalencia global se estima entre el 0.8-7.8 %, según las series. Muchos estudios indican que la demanda de ayuda médica se produce alrededor de los 7-8 años de edad. Suele ser más frecuente en niños que en niñas (ratios de 3:1-6:1).

Entre los factores de riesgo se reconocen algunos de tipo social, como bajo nivel so-cioeconómico, retraso en la demanda de ayuda médica, vivir en zonas urbanas o de guerra, bullying en la escuela, maltrato del niño u hospitalización por otra enfermedad; de tipo psicológico como ansiedad, depresión, stress; o de comportamiento: niños agresivos, conductas disruptivas, exclusión social, conducta oposicionista. También ha-llamos dificultades en el aprendizaje y la educación. Recientemente se ha descrito un mayor porcentaje de estreñimiento e incontinencia fecal en niños con TDAH (14).

Muchas veces estos niños han sido tratados desde unidades de psiquiatría/psicología, pero creo que es imprescindible una valoración inicial por un gastroenterólogo, ya que demasiadas veces nos llegan niños que el único problema que tienen es un estreñi-miento crónico que no ha sido detectado y/o correctamente tratado. En estos pacien-tes el tratamiento médico es esencial para evitar repercusiones psicológicas en el futu-ro, que sí requeriran de asistencia especializada.

La clínica en todos los tipos de incontinencia es la pérdida de materia fecal que ensucia la ropa interior. Debemos saber que en algunas ocasiones, la queja de los padres pue-de ser la diarrea (diarrea paradójica), que en el caso de la incontinencia por estreñi-miento y retención detectaremos fácilmente por la presencia de abundantes heces en el abdomen en la palpación abdominal. La incontinencia fecal nocturna suele ser un signo de gran acumulación de heces en el recto.



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Es frecuente la asociación con dolor abdominal, que puede llegar a ser severo y a menudo existen síntomas urinarios, hasta un 29-34 % de los pacientes presentan escapes diurnos y un 11 % presentan infecciones del tracto urinario (15).

Al realizar la historia clínica, debemos tener presente que tanto a algunos adultos como sobretodo a los niños, suele avergonzarles hablar de la incontinencia por lo que a veces niegan tanto la presencia de heces como el olor secundario.

Podemos diferenciar dos tipos de incontinencia fecal:1. Incontinencia fecal asociada a estreñimiento funcional Hasta un 75-90 % de los niños estreñidos presentan episodios de incontinencia fecal (IF). Siendo el estreñimiento la causa más frecuente de IF, cuando en la consulta nos digan que un niño defeca en la ropa interior, deberemos asegurarnos de que no haya estreñimiento (preguntar por tamaño y consistencia de las heces, tanto las que efectúa en el WC como en la ropa interior y la frecuencia de las deposiciones).

Un dato importante es que los niños estreñidos con IF no se diferencian a nivel psico-lógico de los estreñidos sin IF.

En la Figura 3 podemos ver por qué ocurre la IF en los niños con estreñimiento crónico. El principal problema es que el hecho de retener voluntariamente grandes cantidades de heces, de manera crónica, provoca que el esfinter anal interno (EIA) se relaje y permita el escape de heces semilíquidas entre la masa fecal y la pared del recto a través del canal anal. El volumen de heces que se escapan suele ser pequeño y sólo mancha la ropa interior. Por este motivo, los niños que retienen voluntariamente las heces tienen más riesgo de presentar incontinencia fecal.

Figura 3. Fisiopatología de la incontinencia fecal.



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2. IF no asociada a estreñimiento ni retencion fecal: incontinencia fecal funcional no retentiva.

El diagnósitco lo realizaremos ante niños mayores de 4 años, que presentan durante al menos dos meses: defecación al menos una vez al mes en lugares inadecuados social-mente, sin enfermedad de base que lo justifique y sin evidencia de retención fecal.

Aunque las causas no están claras, a menudo existe asociación con trastornos del comportamiento, de atención y del espectro autista; también se relaciona con síntomas depresivos o de ansiedad. Pueden unirse a situaciones que el niño identifica como desagradables, como la visita a un padre divorciado, tener que acudir a la escuela o alguna actividad extraescolar no deseada.

En esta entidad sí que hasta 1/3 de los niños presentan problemas de comportamien-to y trastornos psicológicos. Dada la frecuente asociación a trastornos del desarrollo, se recomienda realizar una evaluación cuidadosa del desarrollo psicomotor.

La IF funcional es un diagnóstico de exclusión, por lo que deberemos descartar, mediante las exploraciones que sean necesarias, procesos orgánicos tales como: alte-raciones anatómicas o trastornos de motilidad o sensoriales que causen incontinencia fecal orgánica, como la parálisis cerebral, hipotonias o miopatías que afecten el suelo pélvico y el esfinter anal externo, retraso mental, enfermedad neurológica degenerati-va, situaciones de postcirugía de malformaciones anorectales o Hirschsprung y altera-ciones de la médula espinal como disrafismos, tumores o traumatismos.

El tratamiento de la IF funcional no retentiva debe ser multidisciplinar y habitualmente requiere la intervención un profesional de salud mental. No se han hallado beneficios con el uso de laxantes, fibra ni biofeedback. Aproximadamente el 15 % de niños con IF funcional no retentiva persisten con los mismos síntomas a los 18 años (16).



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