Estridor laringeo asociado a asma

Servicio de Medicina InternaHospital Infanta Elena

Valdemoro

CASO CLÍNICO

Paciente de 22 años que ingresa por:

-Disnea y estridor laríngeo

Antecedentes PersonalesAsma bronquial diagnosticada a los 10 años.

Desencadenantes: ejercicio, infecciones vías respiratorias y exacerbación estacional en primavera y otoño. En pubertad relación con menstruación. Estudio alergológico con sensibilización al polen del olivo.

En Abril de 2010 ingreso en UCI por crisis asmática severa.

Tratamiento con Heliox con buena respuesta (no VM).Fib i l í l

…antecedentes personales

Reingresa de nuevo en Mayo de 2010 en planta con diagnóstico de Asma agudizada tras realizar una Espirometría forzada.

Nueva Fibroscopia laríngea: normal.

En Octubre de 2010 reingresa por disnea y sensación de cuerpo extraño faríngeo.

Al alta se remite a Psiquiatría con diagnóstico de Trastorno de ansiedad. Tratamiento con Sertralina y Clorazepato de potasio.

Exámenes complementariosAnalítica completa con estudio de autoinmunidad: normal

Fibroscopia laríngea (X 2): normal

Espirometría forzada (X2): normalTest de broncodilatación negativo

Rx senos paranasales normales

TAC Tórax: normal

Ecocardiograma TT: normal

…pruebas complementariasRx senos paranasales normales

TAC Tórax: normal

Ecocardiograma TT: normal

Estudio Alergológico: sensibilización al polen del olivo.

Gastroscopia: normal. Test Ureasa:negativo

Tratamiento habitual

Seretide 2 inhalaciones al díaSingulair 1 comprimido al díaVentolín a demanda Ebastina 1 comprimido al díaAnillo vaginal Paracetamol y naproxeno casi a diario

Ingreso actual

En febrero de 2011 acude al servicio de urgencias por disnea, disfonía y dolor cervical anterior.

- HD estable, con SAO2 90 %.

- EF: destaca taquipnea, AP con espiración alargada, sibilantes dispersos inspiratorios y espiratorios.

- Analítica y gasometría arterial basal normales; Rx tórax normal.

- Se cursa ingreso a cargo de Medicina Interna con el diagnóstico de presunción de nueva de crisis asmática.

… ingreso actualEn planta: se objetivan múltiples episodios de estridor laríngeo, de características:

Duración de 1-15 minutosDolor cervical anterior (faringodinia)Sin desaturación, manteniendo SAO2 > 96 % durante los episodios referidosCeden con midazolam ivEntre los episodios de estridor laríngeo paciente niega disnea, no broncoespasmo, aunque sí tos seca persistente y disfonía grado IPaciente reconoce cierto componente de ansiedad

Diagnóstico…1. Analítica completa, con serologías y perfil de AI:

normal, salvo por Ig M positiva para Mycoplasmapeumoniae.

2. Rx de tórax: sin alteraciones.

3. Se revisan las Espirometrías realizadas en ingresos previos, en Abril y Mayo de 2010.

4. Se realiza nueva Laringoscopia

Revisión de espirometrías

Espirometría de Abril 2010:

• Volúmenes normales

• Curva flujo volumen: meseta inspiratoria

Fibroscopia directaRespiración entrecortada

CCVV de aspecto normal en posición paramedianadejando escasa luz glótica y aumento del calibre laríngeo antero- posterior.

Al pedirle que tosa no se observan límites en la abducción.

Juicio Diagnóstico:

1. Disfunción de las cuerdas vocales

2. Asma bronquial leve-moderado

3. Trastorno de ansiedad a filiar según evolución +/- trastorno de somatización

Tratamiento multidisciplinar al altaA) Farmacológico:

• Corticoides inhalados, anticolinérgicos y antagonistas del Rc de LTs (Montelukast)

• Antihistamínico (Ebastina)• IBPs (Omeprazol 40 mg/día)• Tras reevaluación por psiquiatría: ansiolíticos y ADs

(Clonazepam, Lormetazepam, Clorazepato de potasio y Sertralina)

… tratamiento multidisciplinar

B) Rehabilitación foniátrica:- Valoración inicial: actitud nerviosa, en tensión, cuello en hiperextensión con tendencia a llevarse las manos al cuello; habla con voz entrecortada e irregular respecto a la intensidad.

- Logopedia: técnicas de relajación mm cervical, respiración abdomino-diafragmática, coordinación fonorrespiratoria, control de ataque vocal, aumento de TMF y de TME.

… tratamiento multidisciplinar C) Psicología clínica:

- Valoración: autoexigente, perfeccionista, reconocía gran componente de ansiedad en las crisis. Problemas familiares: hija única de padres separados a los 9 años de edad, mala relación con su padre desde entonces.

- Terapias de relajación y terapia familiar

Evolución

Con el tratamiento, la paciente experimenta mejoría en el último año.

Presenta episodios menos frecuentes y breves de estridor laríngeo por los que no precisa acudir a urgencias.

Disfunción de cuerdas vocales

Dunglison en 1842 describe desorden de mm laríngea en mujeres con histeria, lo denomina “croup histérico” .

… disfunción de cuerdas vocales …

DCV se caracteriza por la aducción paradójica de las mismas durante la inspiración limitación de flujo aéreo a nivel de la laringe

… disfunción de cuerdas vocalesIncidencia y curso de la enfermedad son desconocidos

En revisión de 1161 casos, se observó 71 % adultos (rango 20-50 años), el resto adolescentes; con predominancia femenina 2:1.

Clínica: sibilancias, tos, disnea episódica, estridor inspiratorio, disfonía y dolor torácico o cervical anterior.

… disfunción de cuerdas vocales…

Etiología:

Históricamente se asociaba a desórdenes psicológicos, pero en los últimos años se han encontrado múltiples causas orgánicas que lo desencadenan.Causas orgánicas más relevantes: asma, ejercicio, irritantes (amonio, disolventes, humo, …), RGE, infección de VAS.Causas psicogénicas: desórdenes de conversión, de somatización, estrés emocional, depresión, abuso físico/psicológico /sexual.

… disfunción de cuerdas vocales …

Diagnóstico diferencial de la DCV

• Asma (sobre todo el inducido por ejercicio, y el refractario a tratamiento con esteroides)

No esputo, síntomas nocturnos poco frecuentes y sibilancias en región superior del tórax.Aunque puede coexistir con el asma (incluso desencadenante de DVC)o En serie de 95 pacientes con DCV: el 56 % coexistía

DCV con asma, y el 44 % fueron diagnosticados previamente de asma (demora diagnóstica, un 28% de los mismos precisaron intubación)

… disfunción de cuerdas vocales …

• Patogenia:• Hiperreactividad laríngea colinérgica por factor inflamatorio

inicial (causas orgánicas)• Disbalance autonómico con respuesta laríngea exagerada y

repetitiva (causas psicógenas)

• Diagnóstico: • LARINGOSCOPIA DIRECTA “gold estándar”: aducción de los dos

tercios anteriores de las CCVV • ESPIROMETRÍA sólo en el paciente sintomático: disminución de

FEV1 y de la CVF, conservándose el cociente FEV1/CVF (imagen de meseta inspiratoria). • En revisión de 1161 casos, sólo el 28.2 % presentó alteración

espirométrica.

… disfunción de cuerdas vocales …

Tratamiento:

En FASE AGUDA: posición de estornudo, pronunciando letra “S”, oxigenoterapia, y mezclas de Helio, anticolinérgicos; así como sedantes y/o ansiolíticos. Toxina botulínica A (experiencia limitada).

En FASE CRÓNICA: manejo multifisciplinario:Educar al paciente para reconocer y prevenir el ataque agudo. Rehabilitación foniátricaPsicoterapia, terapias de relajación y terapia familiarTratamiento etiológico: IBPs, ADs, ansiolíticos, inhaladores anticolinérgicos, y esteroideos, …

Conclusiones del caso clínico

Sospecha diagnóstica: asma refractario, episodios autolimitados de disnea de inicio brusco con estridor y con SAO2 normal, componente funcional importante…Diagnóstico: espirometría y laringoscopia directa en el momento del episodio. Diagnóstico diferencial con el asma, aunque ambas patologías pueden asociarse (peak-flow, …)Descartar patologías que puedan actuar como desencadenantes.Manejo multidisciplinar: educación del paciente, técnicas de RH foniátrica, si coexiste asma, buen control del mismo, tratamiento de la causa desencadenante (IBPs, ansiolíticos,…)

¡ Gracias !

Thamar Capel AstrúaResidente de Medicina Interna

Hospital Infanta Elena Valdemoro Madrid