Estudi radiològic del maltracte infantil
-
Upload
pediatresdeponent -
Category
Health & Medicine
-
view
472 -
download
0
Transcript of Estudi radiològic del maltracte infantil
![Page 1: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/1.jpg)
Estudi radiològic del maltractament infantil
Dr. Ignasi Barber Martínez de la Torre
Radiòleg Pediàtric
Grup de Protecció del Menor
Servei de Radiologia Pediàtrica
Hospital Vall d’Hebrón
Barcelona
15 de Gener de 2015
![Page 2: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/2.jpg)
“Acció, omissió o tracte negligent, no accidental, que privi al nen dels seus drets i el seu benestar, que amenaci i/o interfereixi en el seu ordenat desenvolupament físic, psíquic i/o social, i els autors del qual poden ser persones, institucions o la pròpia societat.”
Definició de maltractament a la infància:
![Page 3: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/3.jpg)
Tipus del maltractament infantil TIPUS ACCIÓ OMISSIÓ
Prenatal Hàbits tòxics Falta de seguiment mèdic
Postnatal
Físic Lesions cutànies, fractures, sacsada, intoxicacions
Negligència
Emocional Rebutjar, ignorar, aterroritzar, aïllar
Privació afectiva
Sexual Abús sexual No donar credibilidad o desatendre demanda d’ajuda
![Page 4: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/4.jpg)
Prevalença “El maltractament en la infància és infreqüent”
• Prevalença real desconeguda. Detecció 10-20%
• Si no se detecta: 50% nova agressió; 10% mort.
![Page 5: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/5.jpg)
Segons ha explicat en una entrevista d'Europa Press la consellera de Benestar Social i Família de la Generalitat , Neus Munté , " cada vegada afloren més casos perquè hi ha més i millors eines de detecció"
![Page 6: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/6.jpg)
Estructuració de la DGAIA Direcció General d´Atenció a la Infància i Adolescència
• Observatori del Drets de la Infància • UDEPMI: Unitat de Detecció i Prevenció
del Maltractament Infantil • RUMI: Registre Unificat de
Maltractaments Infantils • EVAMI: Equips de Valoració del
Maltractament Infantil • EAIA: Equips d´Atenció a la Infancia i
Adolescencia • EFI: Equip Funcional d’Infància • ICAA: Institut Català de l'Acolliment i
l'Adopció
![Page 7: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/7.jpg)
Diagnòstic • Història
• Exàmen mèdic-psicològic
• Proves diagnòstiques
• Dades socials
• Detecció • Registre • Notificació • Seguiment
![Page 8: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/8.jpg)
Diagnòstic per la Imatge
• 1946, John Caffey. Hematomes subdurals i fractures
• Kempe (1962) i Silverman (1972) donen nom a la “Síndrome de maltractament infantil”
• El maltractament infantil es la segona causa de TCE i fractures en lactants i nens petits
• Les lesions del SNC són la primera causa de morbi-mortalitat en el maltractament infantil
![Page 9: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/9.jpg)
Lesions esquelètiques • Signe guia
• Fractura de fèmur en <1 any
• Fractura diàfisis humeral en <3 anys
• Fractures costals incidentals
• Fractura antiga o fractures múltiples
• No hi ha correl.lació entre el patró de fractura d’ossos llargs i la probabilitat de maltractament
• 7-10 dies: formació d’os subperiòstic
• 10-14 dies: call tou • 14-21 dies: call dur
![Page 10: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/10.jpg)
Lesions esquelètiques
– Seriada òssia esquelètia • 1 de cada 3 nens maltractats te fractures
• Lesions amb alta especificitat poden ser difícils de demostrar radiogràficament i són habitualment clínicament ocultes
• Estudi indicat sempre en nens menors de 2 anys amb sospita de maltractament
• Indicat en nens entre els 2 i els 5 anys amb alta sospita de maltractament físic
![Page 11: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/11.jpg)
Tècnica d’imatge
Indicacions estudi òssi
• <2 anys amb sospita de maltractament
• Entre 2 i 5 anys amb alta sospita de maltractament
• > de 5 anys
Tècnica d’imatge
• Radiografia òssia seriada, MN en casos d’alta sospita i seriada òssia negativa
• Radiografia òssia seriada o MN
• Radiografies de les àrees d’interés clínic
![Page 12: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/12.jpg)
Seriada òssia: Tècnica
• Protocols del ACR-SPR
American College of Radiology. ACR–SPR Practice Guideline for Skeletal Surveys in Children Revised 2011 (Resolution 54)*. In. Reston, VA: American College of Radiology; 2011:1-6.
![Page 13: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/13.jpg)
Seriada òssia: Tècnica
![Page 14: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/14.jpg)
Protocol HVH (fins Agost 2013): Dx 7 Rx
Seriada òssia: Tècnica
![Page 15: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/15.jpg)
Protocol HVH (posterior Agost 2013): CR convencional 22 Rx
![Page 16: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/16.jpg)
Sistema Digital/Resolución espacial
Digital directe CR convencional CR alta resolució
CR 50 microns CR100 microns DX143 microns
Seriada òssia: Tècnica
![Page 17: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/17.jpg)
CR alta resolució CR estàndar
Seriada òssia: Tècnica
Cortesia del Dr Paul Kleinman. Boston Children’s Hospital (USA)
![Page 18: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/18.jpg)
NN Kv mAs
3 meses Kv mAs
CRANEO AP 65 10 CRANEO AP 65 12
LAT 60 6,3 LAT 60 6,3
TORAX-PARRILLA
AP 55 5 TORAX-PARRILLA
AP 55 6,3
LAT 60 6,3 LAT 60 8
OBL
60 5 OBL 60 6,3
PELVIS AP 55 3,1 PELVIS AP 55 4
FEMUR AP 55 3,1 FEMUR AP 55 4
TIBIA AP 50 2 TIBIA AP 50 2,5
PIE AP 50 1 PIE AP 50 1,6
MANO PA 50 1,3 MANO PA 50 1,6
ANTEBRAZO AP 50 1,6 ANTEBRAZO AP 50 1,6
HUMERO AP 55 2 HUMERO AP 55 2,5
C.CERVICAL LAT 60 6,3 C.CERVICAL LAT 60 8
C.LUMBAR LAT 60 8 C.LUMBAR LAT 60 10
Seriada òssia: Tècnica
![Page 19: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/19.jpg)
Study Effective Dose (mSv)
Ref
Neonate Abdomen CT 3 1
Infant Abdomen CT 2 1
Infant F-18 PET 3.2 2
High Detail SS 0.45 2
Standard Detail SS 0.15 2
Pelvic Radiograph (0-1 yo) 0.013 3
Contribution of gonads to pelvic radiograph dose (0-1 yo)
0.005 3
1. Huda. AJR (2007)188:540-546
2. Drubach. Pediatr Radiol (2008) 38:776-779
3. Frantzen. Insights Imaging (2012)3:23-32
x3
Seriada òssia: Tècnica
![Page 20: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/20.jpg)
Fractures • Alta Especificitat
– Lesió metafisària clàsica (“en cantonada” o “en nansa de galleda”)
– Fractures costals, especialment posteriors
– Fractures escapulars
– Fractures d’apòfisi espinosa
– Fractures esternales
• Moderada especificitat – Fractures múltiples (bilaterals)
– Fractures en diferents estadis
– Separacions epifisaries
– Fractures i subluxacions de vèrtebra
– Fractures digitals
– Fractures complexes de crani
– Fractures pèlviques
• Baixa especificitat – Formació d’òs subperiòstic
– Fractures de clavícula
– Fractures de la diàfisis d’òssos llargs
– Fractures de crani lineals
![Page 21: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/21.jpg)
Fractures metafisàries
• CML (Lesió metafisària clàsica)
• Traç de fx paral.lel a la fisis.
• Menors de 2 anys
• Shaking, torsió, tracció.
• “Nansa de galleda” i “cantonada”.
Kleinman PK, Marks SC Jr: Relationship of the subperiosteal bone collar to metaphyseal lesions in abused infants, J Bone Joint Surg Am 77:1471-1476, 1995.)
![Page 22: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/22.jpg)
Fractures metafisàries
Distribució:
• Fèmur distal, tibia proximal i distal, húmer proximal
• 52% femur distal / tibia proximal
• Poden ser bilaterals
![Page 23: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/23.jpg)
Kleinman PK: Diagnostic imaging of infant abuse, AJR 155:703–712, 1990. Kleinman PK, Marks SC Jr, Blackbourne BD: The metaphyseal lesion in abused infants: a radiologic-histopathologic study, AJR 146:895–905, 1986
Fractures metafisàries
Correlació radiològica – histològica de les LMC
LMC
Fisis normal
![Page 24: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/24.jpg)
Fractures metafisàries Correlació micro CT – histològica de les LMC
Tsai A. et al: High-resolution CT with histopatholical correlates of the classic metaphyseal lesion of infant abuse.Pediatric Radiology (2014) 44:124-140
![Page 25: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/25.jpg)
Fractures costals
• Compresió y sacsada
• Característiques arc posterior
• Cronologia!!!
• No fx posterior en RCP
• Obliqües!!
![Page 26: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/26.jpg)
Fractures costals
4" 6"11" 12"
17" 19" 17"11" 10" 8"
2"
3"12"
16"
28"
21"
12" 12"10"
6"
14"
22"
28"
28"
23"
10"
3" 2"2"
6"
8"
8"
11"
9"
5"3"
2"
3"
15"
19"
14"
10"
3"
0"
20"
40"
60"
80"
100"
120"
1st" 2nd" 3rd" 4th" 5th" 6th" 7th" 8th" 9th" 10th" 11th" 12th"
Fractures)n=490)
Rib)
Costochondral"n=66"(13%)"
Anterior"n=52"(11%)"
Lateral"n=137"(28%)"
Midposterior"n=119"(24%)"
Head/Neck"n=116"(24%)"
• Distribució
288; 59%
202; 41%
Left
Right
![Page 27: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/27.jpg)
Fractures costals
Tsai A. et al. Stress profile of infant rib in the setting of child abuse: a finite element parametric study. Journal of Biomechanics 45 (2012)
![Page 28: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/28.jpg)
Fractures costals
Sempre projeccions obliqües Dr i Esq!!!
![Page 29: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/29.jpg)
Seriada òssia de seguiment:
• 15 dies
• Sempre que la inicial sigui positiva o davant d’una alta sospita de
maltractament
• Aporta informació adicional en 37 % dels casos
• No inclou crani, columna o pelvis
Fractures costals
Harlan SR: Follow-up skeletal
surveys for non-accidental trauma:
can a more limited survey be
performed. Pediatr Radiol 2009
39:962-968
![Page 30: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/30.jpg)
Altres tècniques d’imatge
• TC toràcic > sensibilitat fx costals (no indicat)
• Gammagrafia òssia convencional amb 99Tc
• RM de cos sencer: insensible a lesions d’alta especificitat
• PET con F18 Na F
Perez-Rossello. AJR 2010;195:744-750
![Page 31: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/31.jpg)
F-18 NaF PET • Major resolució espacial (adquisició
3D) • Adquisició més ràpida • Dosis efectiva 3mSv (nen de 10Kg) • TC no diagnòstic (80 kv 10 mA) • Dosi 10 x SO • Requereix sedació • Disponibilitat
Altres tècniques d’imatge
![Page 32: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/32.jpg)
Fractures cranials
• Freqüents tant en accidental com en maltractament
• Atenció fx complexes, diastasades (>3mm) o fx base de crani
• TC amb reconstrucció 3D
Fx lineal Fx complexa
![Page 33: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/33.jpg)
Neuroimatge en el maltractament
• La lesió del SNC és la principal causa de morbi-mortalitat en el maltractament infantil
• Encefalopatia, crisis comicials, hipo o hipertonia, sopor, anèmia, macrocefàlia, retràs psicomotor…
• Traumatisme craneo-encefàlic
• TC primera prova d’imatge
• RM millora la valoració del parènquima i ajuda a establir la cronologia de les lesions
![Page 34: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/34.jpg)
“Shaking baby”
Sacsada vigorosa del lactant sostingut per les espatlles, tronc o cames provocant hiperextensió del cap •Hematomes subdurals •Edema cerebral difús •Hemorragia retiniana •Fractures metafisaries
Ull D Ull E
![Page 35: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/35.jpg)
Troballes extra-axials:
Fractures craneales
HSD aguda coexistint amb HSD crònica
Hemorragia interhemisfèrica o HSD de fosa posterior
Hemorragia subaracnoidea
Troballes intra-axials:
Edema cerebral difús Contusió parenquimatosa Lesions isquèmiques agudes Atròfia Encefalomalàcia
ASSOCIATS!!!!!!!!
SOSPITA DE TNA
![Page 36: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/36.jpg)
Hematoma Subdural
• La troballa més consistent en TNA
• En convexitat parietal, cisura interhemisfèrica o tentori. Extensió al sac dural ( RM de columna)
• Causat per trencament de venes pont
• HSD asincrònics molt suggestiu de TNA
![Page 37: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/37.jpg)
TNA SNC Lesions esquelètiques
Lactant de 3 mesos precipitat de 60 cm d’alçada
![Page 38: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/38.jpg)
Lesions viscerals Infreqüent
2ª causa de mort després de les lesions de SNC
< 3 anys
Òrgans sòlids (fetge i pàncrees), perforació víscera buida, hematoma duodenal
Sospita de lesió visceral tóraco abdominal: Indicació de TC
![Page 39: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/39.jpg)
Routine screening of potentially abused
children with hepatic transaminases is
recommended, using a threshold of 80 IU/L to
determine the need for further testing (sensitivity of 83.8% and specificity of 83.1%)
Trauma visceral Neuroimatge Estudi esquelètic
![Page 40: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/40.jpg)
Diagnòstic diferencial
• Estreta col.laboració amb l’equip mèdic: “Pediatra Especialista de referència”
• Incloure sempre estudi de metabolisme P/Ca i consulta genètica
![Page 41: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/41.jpg)
CASOS CLÍNICS
![Page 42: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/42.jpg)
Lactant de 2 mesos de vida. Antecedent de prematuritat (37SG) Convulsions i deteriorament del nivell de conciència
Cas 1
![Page 43: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/43.jpg)
Cas 1
RX tòrax control a UCIP.
![Page 44: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/44.jpg)
Seriada òssia de seguiment als 19 dies de l’ingrés
Cas 1
Seriada òssia portàtil a UCI-P
![Page 45: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/45.jpg)
Cas 1
RM Cranial i espinal
![Page 46: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/46.jpg)
Cas 2 Lactant de 2 mesos. Dolor i pseudoparàlisi de l’EID. La mare explica que el pare es va asseure accidentalment sobre el nen
Rx fèmur D SO
![Page 47: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/47.jpg)
Cas 2
SO de seguiment
![Page 48: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/48.jpg)
Cas 3 Lactant de 2 mesos que es portat a urgències per dificultat respiratòria. Sospita clínica de bronquiolitis aguda
RX de tòrax
![Page 49: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/49.jpg)
Cas 3
SO
![Page 50: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/50.jpg)
Cas 3
SO seguiment: 3 nuoves fx hemitòrax D
![Page 51: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/51.jpg)
Nen de 2 anys afecte d’hemiparesia dreta brusca i hematomas en extremitats
Cas 4
![Page 52: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/52.jpg)
Sèrie òssia: Fractures vertebrales per compresió de T5, T6 i T7 (evidents en la lateral, dubtosa en la AP). Fractura en la unió costo-condral del setè arc esquerre.
Cas 4
![Page 53: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/53.jpg)
Conclusions 1 • Més freqüent del que pensem
• Sèrie òssia:
• CR alta resolució > CR convencional > DX
• Davant de la sospita de maltractament
“agressivitat diagnòstica”
• Multidisciplinar, protocols d’actuació, formació
• Centres de referència? Inter-consulta telemàtica?
Trauma visceral Neuroimatge Estudi esquelètic
![Page 54: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/54.jpg)
Conclusions 2 • Cal sospitar i comunicar. Cal protegir al
denunciant!!
![Page 55: Estudi radiològic del maltracte infantil](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052606/58717d711a28ab230b8b6a8b/html5/thumbnails/55.jpg)