ESTUDIO DE CASO DE EVALUACIÓN DE CALIDAD · editorial y técnica estuvo a cargo de Lani Marquez y...

P R O Y E C T O

D E G A R A N T Í A

D E C A L I D A D

Center for Human Services • 5404 Wisconsin Ave., Suite 800 • Chevy Chase, MD 20815-4811 • USA

Evaluación del desempeño enAIEPI de los trabajadores

de salud en Kenya

ESTUDIO DE CASO DE EVALUACIÓN DE CALIDAD

El Proyecto de Garantía de Calidad (Quality Assurance Project)es financiado por la Agencia para el Desarrollo Internacional delos EE.UU. (USAID), en virtud del Contrato número HRN-C-00-96-90013. El proyecto sirve a países que son elegibles de recibirayuda de la USAID, apoyando a las misiones de USAID y a otrasagencias y oranizaciones no gubernamentales que cooperan conUSAID. El equipo del Proyecto de Garantía de Calidad consistedel Center for Human Services (CHS), como contratista principal,la Joint Commission Resources y Johns Hopkins University(incluyendo la Facultad de Salud Pública, el Centro de Progra-mas de Comunicación y el Programa para la EducaciónInternacional en Salud Reproductiva de Johns Hopkins). Enconjunto, estas organizaciones aportan experiencia técnicareferente al diseño, la administración y la aplicación de progra-mas de garantía de calidad en los países en desarrollo. El CHS,filial sin fines de lucro de University Research Co., LLC, aportaasistencia técnica en investigación, diseño, administración,mejoramiento y monitoreo de sistemas de atención de salud yprestación de servicios en más de 30 países.

QUALITYASSURANCE

PROJECT

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Acerca de esta serie

En la Serie de Estudios de Caso se presentan aplicacionesreales de métodos de Garantía de Calidad (QA) en países endesarrollo, en diferentes niveles del sistema de salud, desde elnacional al comunitario. El enfoque de la serie está puesto enaplicaciones de garantía de calidad en salud maternal yreproductiva, supervivencia infantil y enfermedades infecciosas.Cada estudio de caso se centra en un área principal de laactividad de garantía de calidad, como diseño de calidad,mejoramiento de calidad, comunicación y desarrollo deestándares y evaluación de calidad. En algunos casos se presentamás de una de estas actividades.

La evaluación de la calidad es la medición de la calidad delos servicios de salud en términos de la diferencia entre eldesempeño esperado y aquel realmente alcanzado y su fin esidentificar oportunidades de mejoramiento. Para la mayoría de losaspectos de la calidad, como la competencia técnica, la efectivi-dad, la eficiencia, la seguridad y la cobertura, se pueden estable-cer estándares de desempeño y una vez establecidos, la evalua-ción de la calidad mide el nivel de cumplimiento. En el caso de lasdimensiones de calidad más difíciles de identificar, como lacontinuidad de la atención o el nivel de acceso, una evaluación dela calidad describe el nivel de desempeño actual con el objetivode mejorarlo.

Para superar los sesgos inherentes a cada método de recopila-ción de datos, la evaluación de la calidad suele combinar diferen-tes métodos, entre los que se incluyen observación directa de loscontactos entre paciente y prestador, entrevistas al personal,grupos representativos de pacientes, revisiones de los registros einspecciones de las instalaciones. Es frecuente que la evaluaciónsea el primer paso de un proceso de mayor envergadura quepuede incluir la entrega de retroalimentación a los trabajadores dela salud sobre el desempeño, la capacitación y la motivación paraque el personal emprenda mejoras a la calidad y además diseñesoluciones para reducir la brecha en la calidad.

Este estudio de caso describe la evaluación realizada porcinco instructores y supervisores expertos en Atención Integradaa las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), respecto alconocimiento y las habilidades de los proveedores para llevar acabo una AIEPI en 38 establecimientos de dos distritos de Kenya.

Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya

ReconocimientoEste estudio de caso describe el trabajo efectuado por elMinisterio de Salud de Kenya. Los autores son Ya-Shin Lin yPaula Tavrow, con aportes de Dina Towbin. La revisióneditorial y técnica estuvo a cargo de Lani Marquez y DianaSilimperi.

Cita recomendadaLin Y. y Tavrow P. 2000. Evaluación del desempeño en AIEPIde los trabajadores de salud en Kenya. Estudio de Caso delProyecto de Garantía de Calidad. Publicado para la Agenciapara el Desarrollo Internacional de EE.UU. (USAID) por elProyecto de Garantía de Calidad (Quality Assurance Project):Chevy Chase, Maryland, EE.UU.


Antecedentes

Alrededor de dos tercios de lapoblación de Kenya está expuestaa la malaria endémica, lo que incluyea 3,5 millones de niños menores decinco años. Desde la década de losochenta, esta epidemia ha aumentado su frecuencia ygravedad en las áreas de mayor densidad demográfica eimportancia económica de las zonas montañosas de Kenya,como el distrito de Bungoma. La malaria es la dolencia máscomún en los establecimientos de salud de las áreas quepresentan endemismo y es responsable de casi el 30% de lasvisitas ambulatorias y del 20% de las hospitalizaciones entodo el país.1 En dicha nación, mueren unos 26.000 niños alaño como consecuencia directa de la infección por malaria. Aldía mueren alrededor de 702 y se estima que este mal esresponsable de entre el 20 y el 25% de las muertes de niñosen el distrito de Bungoma.3

En enero de 1998, el Gobierno de Kenya y la USAID lanzaronla Iniciativa contra la Malaria en el Distrito de Bungoma (BDMI,por su sigla en inglés), administrada por la Fundación Africanade Educación e Investigación Médica (AMREF, por su sigla eninglés), una organización no gubernamental con sede enNairobi. El objetivo de la BDMI es reducir la morbi-mortalidadpor malaria a través de un enfoque múltiple que incluye unamejor gestión de casos infantiles, usando las pautas de la

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Evaluación del desempeño en AIEPIde los trabajadores de saluden Kenya

ESTUDIO DE CASO DE EVALUACIÓN DE CALIDAD


Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de laInfancia (AIEPI), creadas por la Organización Mundial de laSalud (OMS) y UNICEF. La AIEPI proporciona una estructuraque permite evaluar en forma integral, clasificar los síntomas,tratar a los niños y ofrecer orientación a los padres o adultos acargo para múltiples enfermedades, entre ellas la malaria.

Si bien este sistema no ha sido lanzado de manera oficial entoda Kenya, gracias a la asistencia técnica prestada en 1996por los Centros para el Control y la Prevención de las Enfer-medades de EE.UU. (CDC, por su sigla en inglés), se realiza-ron capacitaciones sobre su protocolo para el personal desalud de Bungoma y el distrito adyacente de Vihiga. Unaevaluación patrocinada por el CDC en 1997 indicó, empero,que los trabajadores de la salud de estos dos distritos ruralesde Kenya occidental aún no llevaban a cabo la AIEPI demanera eficaz. Discusiones en grupos representativos delpersonal incluso revelaron que muchos prestadores dejaronde aplicar totalmente el sistema. Una vez lanzada la BDMI, en1998, se retomó la capacitación sobre AIEPI en Bungoma.

Con el fin de respaldar la BDMI, el Proyecto de Garantía deCalidad (QAP) elaboró un estudio de investigación operativaen estos dos distritos para probar los efectos que tendría lasolución sistemática de problemas en equipo en el desempe-ño de los prestadores en relación a la AIEPI. El estudioinvolucraba la conformación de equipos de solución deproblemas en los establecimientos, los que se capacitaríarespecto de cómo desarrollar, implementar y evaluar solucio-nes para el problema de la escasa consideración de losestándares de la AIEPI. Estas soluciones podían consistir enapoyo a los prestadores capacitados en la AIEPI por medio demejoras en el flujo de pacientes, reorganización de lasresponsabilidades, capacitación práctica o materiales deapoyo, según las necesidades de cada establecimiento.Además, el QAP propuso una evaluación de la calidad basedel desempeño de los prestadores de salud durante laatención a niños enfermos para comprender mejor el nivel deconocimientos y actitudes de los trabajadores de la saludrespecto de la AIEPI e identificar las principales limitacionespara un mejor desempeño.

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Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya ■ 3

Diseño y preparación de la evaluación

Definición de estándares de desempeño y diseño deinstrumentos. Para orientar la primera capacitación detrabajadores de salud realizada en 1996, el CDC adaptó losestándares de la AIEPI elaborados por la OMS a las condicio-nes de Kenya occidental. Al prepararse para la evaluación delínea base, personal del QAP revisó las herramientas creadaspor el CDC para la evaluación de los trabajadores de saluddurante la etapa de supervisión y diseñó tres instrumentospara dicha evaluación:

■ Un lista de comprobación de lo observado (Anexo 1)

■ Un cuestionario respecto de los conocimientos y lacompetencia del prestador (Anexo 2)

■ Una lista de comprobación del inventario del establecimiento

Después de incorporar algunas sugerencias del personal deAMREF, se realizaron pruebas piloto de los instrumentos en elhospital municipal de Bungoma con la asistencia de uninstructor en AIEPI. Se aclararon las preguntas malinterpre-tadas durante la prueba piloto y se estandarizaron losprocedimientos de observación.

Selección de establecimientos y evaluadores decalidad. Para la evaluación, se seleccionaron todos losestablecimientos estatales con al menos un trabajador capaci-tado en AIEPI. El equipo del QAP ofreció un seminario demedio día para crear conciencia respecto a la garantía decalidad y también para explicar los objetivos de la evaluación yla intervención de la investigación operativa. A este seminarioasistieron algunos miembros de los equipos de gestión desalud de ambos distritos y los directores de los 38 estableci-mientos sujetos a evaluación. Una vez terminado el taller, losequipos de gestión de salud distrital designaron a cuatropersonas capacitadas en AIEPI en 1996 para que llevaran acabo la evaluación.

Capacitación de los recopiladores de datos. En mayode 1998, se capacitaron estas cuatro personas designadassobre el uso de los instrumentos de evaluación. Sin embargo,no todos dominaban la AIEPI de manera suficiente como pararealizar una evaluación. El QAP solicitó a los miembros del

Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya4 ■

equipo de gestión de salud distrital nombrar nuevos observa-dores, los que debían ser ya sea entrenadores o supervisoresde la AIEPI. Se seleccionaron entonces tres funcionarosclínicos y las dos enfermeras supervisoras del distrito, quienesparticiparon en una intensa sesión de capacitación de dosdías. Esta incluyó discusión de preguntas, juegos de roles,estandarización de registro de respuestas a partir de entrevis-tas simuladas y una prueba piloto final de los instrumentos endos establecimientos. Para asegurar la confiabilidad entreobservadores, los cinco seleccionados completaron formula-rios de observación para la misma interacción prestador—cliente, para luego analizar sus diferencias y lograr acuerdos alrespecto. Este ejercicio fue repetido hasta que se logró casi el90% de confiabilidad entre observadores.

Recopilación de datos sobre la calidad

Luego de la sesión de capacitación, se dio inicio a la evalua-ción en junio de 1998. Los recopiladores de datos permane-cieron 14 días en Bungoma y 10 días en Vihiga. Durante losdos primeros días en cada sito, trabajaron en equipos de dospara mejorar la confiabilidad entre sí. Los observadoreshicieron observaciones respecto del rendimiento en AIEPI de74 trabajadores de la salud en sesiones clínicas con 739niños en 38 establecimientos (21 en Bungoma y 17 en Vihiga).Se observó a cada trabajador de la salud atender a 10 niñosenfermos de edades que fluctuaban de dos meses a cincoaños. Debido a la sobrecarga de pacientes por el período demalaria, en la mayoría de los casos los datos se obtuvieron enun solo día en cada establecimiento. En promedio, los cincoobservadores observaron a cuatro prestadores en dos o tresestablecimientos cada día. Luego de las diez observaciones,un observador entrevistó a cada prestador usando uncuestionario sobre conocimientos y actitudes frente a la AIEPIy luego realizó un inventario rápido de la disponibilidad demedicamentos e insumos necesarios para el dicho programade atención. El tiempo utilizado para completar tanto elcuestionario como el inventario fue de 10 minutos cada uno,mientras que la observación demoró dos a tres minutos másque la duración de la consulta.


Figura 1. Desempeño de los prestadores en la AIEPIen 1998, por distrito y año de capacitación deltrabajador de la salud

* Las fechas indican el año en que el prestador fue capacitado; N se refiere a lacantidad de prestadores

100

80

60

40

20

0Classificatión

correcta

Por

cent

aje

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Tratamientocorrecto

Orientaciónadecuada

Bungoma, capacitado en 1998 (N=15)*

Bungoma, capacitado en 1996 (N=29)

Vihiga, capacitado en 1996 (N=29)

Resultados: Análisis y aplicación de loshallazgos de la evaluación

Compilación de datos sobre la calidad de la atención.Una vez terminada la evaluación, el personal de AMREFingresó los datos y un equipo conjunto de AMREF y el QAP losdepuró y analizó.

Hallazgos sobre el cumplimiento de los estándares deAIEPI. Los datos de la lista de comprobación de la observa-ción revelaron deficiencias graves en el cumplimiento de lostrabaja-dores de la salud en cuanto a los estándares de laAIEPI. Por ejemplo, en más de un tercio de los niños observa-dos, los prestadores no buscaron todas las señales de peligroy, en dos tercios, tampoco revisaron los síntomas másimportantes. Menos del 10% de los niños recibió una evalua-ción completa en la que se siguieran todos los pasos de laspautas de AIEPI con precisión. Se clasificó (terminología de la


Figura 2. Competencia en métodos de evaluación dela AIEPI de los trabajadores de salud,por distrito y año de capacitación

AIEPI que significa diagnosticar) en forma correcta a menos deun quinto de los niños y sólo el 60% de los niños enfermosrecibieron un tratamiento adecuado (Figura 1).

Hallazgos sobre el conocimiento de la AIEPI de lostrabajadores de salud. Los datos recopilados en el cuestio-nario de los prestadores mostraron diferencias considerables encuanto a su conocimiento de la AIEPI entre los distritos (ver laFigura 2), sin considerar el haber o no sido capacitados en1996 ó 1998.

* Las fechas indican el año en que el prestador fue capacitado; N se refiere a la cantidadde prestadores. (Estos resultados provienen del Anexo 2, pregunta 5).

100

80

60

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20

0Rigidez de

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Edema Emaciación Signo delpliegue

Tirajesubcostal

Competenteen todos los

métodos

Bungoma, capacitado en 1998 (N=15)*

Bungoma, capacitado en 1996 (N=29)

Vihiga, capacitado en 1996 (N=29)

Además, los prestadores mostraron gran frustración al aplicarla AIEPI por considerarla un método muy complejo y lento. Másde la mitad expresó que toma mucho tiempo aplicarla o queésta sobrecarga su jornada de trabajo. Más aún, cuatro decinco prestadores dijeron que a menudo no disponían de losmedicamentos o insumos necesarios (ver la Figura 3).

Presentación de los hallazgos. En agosto de 1998, el QAPy la AMREF llevaron a cabo un taller de un día para presentarlos hallazgos por distrito a los dos equipos distritales de


Figura 3. Cinco principales dificultades para llevar a cabo laAIEPI según los trabajadores de salud*

* Estos resultados provienen del Anexo 2, Pregunta 6 (abierta).

20%

22%

29%

40%

82%

200 40 60 80 100

No se dispone de medicamentoso insumos

Demasiado trabajo

Toma mucho tiempo

Madres piden inyecciones

No se recibe apoyo de otro personal

Porcentaje de prestadores que informaron

gestión de salud, en total unos 25 participantes. Los datos nose presentaron por establecimiento sino que se combinaronpor distrito, para centrar la atención de los participantes en lasoportunidades de mejoramiento a nivel distrital. Estoshallazgos generaron mucha discusión entre los miembros delos equipos de gestión.

Identificación de las oportunidades para solucionarproblemas. Luego de escuchar los hallazgos, los dosequipos de gestión se reunieron por separado para analizarestrategias a nivel distrital y redactar breves planes de acciónque abordaran los problemas identificados. Las tres principa-les estrategias identificadas por ambos grupos fueron lassiguientes:

■ Intensificar la supervisión de los trabajadores de la salud

■ Reasignar algunos de los fondos comunes para adquiririnsumos y equipos para la AIEPI

■ Asegurar que todos los establecimientos cuenten conespacios para llevar a cabo la terapia de rehidratación oral(TRO). (Un espacio para TRO es un lugar dentro de unestablecimiento dispuesto especialmente para que lasmadres o los adultos a cargo de los niños puedan adminis-trar la TRO a sus niños deshidratados durante varias horas.)


Recopilación de datos complementarios. Para profundi-zar aún más en los resultados de la evaluación, el QAP y laAMREF convocaron a un grupo representativo compuesto por11 prestadores capacitados en AIEPI del distrito de Bungoma.En una discusión dirigida, se les solicitó a los prestadores quedetallaran los problemas que enfrentan al intentar llevar a cabola AIEPI. La mitad reconoció que no podía llevar a cabo laatención en forma regular. También mencionaron varios pasosque se omiten con frecuencia, como controlar el estadonutricional del niño. Además, los prestadores sugirieronestrategias para ahorrar tiempo a fin de que la aplicación de laspautas de la AIEPI sea más factible.

Seguimiento con un proceso sistemático de soluciónde problemas en equipo. En octubre de 1998, 20 miembrosde los dos equipos de gestión de salud distritales, incluyendoentre ellos supervisores y entrenadores en AIEPI, asistieron a uncurso de tres semanas de capacitación de facilitadores sobregarantía de calidad. Durante esas sesiones, los participantesconocieron los resultados de la evaluación de línea base paracada establecimiento, con el fin de usarlos para conformarequipos de solución de problemas. Durante los siguientes seismeses, los facilitadores de los equipos de gestión distritalformaron equipos en 23 establecimientos y comenzaron acapacitarlos en las técnicas de solución de problemas. Comoparte de la capacitación de una semana realizada en cadaestablecimiento con su equipo de solución de problemas, losfacilitadores ayudaron al personal del establecimiento acomprender los resultados de la evaluación.

Desde un comienzo, todos los equipos se concentraron en lasdebilidades de los trabajadores de salud respecto a laimplementación del algoritmo de la AIEPI, en particular, en elproblema de la evaluación incompleta y el tratamiento inade-cuado de los niños. El primer paso para mejorar la calidad deldesempeño de los trabajadores fue asegurar el uso constantedel algoritmo. Durante el año siguiente, la AMREF supervisó alos equipos y orientó a los instructores.

En marzo de 2000, se llevó a cabo una evaluación de segui-miento para medir el impacto del trabajo sistemático desolución de problemas sobre el desempeño en la AIEPI. Secompararon los establecimientos con equipos con aquellos que


no los tenían y los resultados revelaron mejoras considerablesen relación con la gestión de casos de AIEPI en los estableci-mientos con equipos. La diferencia fue aún mayor al hacercomparaciones con equipos que contaban con una granhabilidad para solucionar problemas.

Conocimiento alcanzado en relación conla evaluación de la calidad

Este estudio de caso ilustra cómo la evaluación de la calidadpuede convertirse en un impulso para solucionar problemasa nivel de establecimiento y de distrito. Pese a haber sidocapacitados en las pautas de la AIEPI, los prestadores noimplementaban la técnica en forma coherente o cabal y losmotivos por esta situación no estaban del todo claros.Debido a su éxito en otros contextos, se escogió la soluciónsistemática de problemas en equipo para aumentar elcumplimiento de las pautas de AIEPI. La evaluación de lacalidad sirvió de línea base para medir los efectos de lasintervenciones de los equipos. Este proceso brindó lassiguientes lecciones:

La participación del equipo de gestión de saluddistrital en el proceso de evaluación asegura elcompromiso local para mejorar el desempeño de laAIEPI. Los equipos de gestión de salud participaron entodas las etapas y durante todo el proceso, desde laplanificación y las pruebas piloto, hasta en la capacitaciónen calidad de observadores, el lanzamiento y la realizaciónde la evaluación, la discusión y el análisis de los datosobtenidos, la discusión de temas pertinentes, la fijación deprioridades y la aplicación de técnicas de solución deproblemas para encontrar salidas adecuadas.

La evaluación de la calidad dirige la atención de losprestadores hacia propias habilidades y les hacesentir que su trabajo es importante, en especial enestablecimientos pequeños y alejados. Los estableci-mientos de salud recibieron por primera vez retroalimenta-


Notas

1. Informe Anual de la Iniciativa contra la Malaria en el Distritode Bungoma, 1999.

2. Wellcome News, http://www.wellcome.ac.uk/en/1/biosfginttrpinfbig.html, 1999.

3. Revisión a mitad de término de la Initiativa contra la Malariaen el Distrito de Bungoma (BDMI), Junio de 2000.

ción sobre su desempeño gracias a la evaluación. Muchosprestadores agradecieron haber sido evaluados en sudesempeño y manifestaron su esperanza de que estaactividad se realice en forma regular.

La metodología de la evaluación de la calidadrequiere una adaptación y perfeccionamientopermanentes. La evaluación de seguimiento de Kenya fuesometida a cambios para hacerla más eficiente, lo queincluyó reducir la cantidad de casos observados porprestador y simplificar el formulario de observación parafacilitar las tareas de inspección y registro de los observado-res. Otra mejora consistió en hacer coincidir en el tiempo larecopilación y el ingreso de los datos, para que los resulta-dos estuviesen disponibles en un plazo máximo de dos díasdespués de terminada la actividad de recopilación. Paragarantizar la calidad de los datos, se usaron instructorescapacitados en AIEPI como asesores tal como se hizodurante la primera evaluación.


Página 1

ANEXO 1

Evaluación del proceso de desempeñode la AIEPI (páginas 1 y 2 de 4)


ANEXO 1

Página 2

Evaluación del proceso de desempeñode la AIEPI (páginas 1 y 2 de 4)


Evaluación rápida de la competenciadel prestador

ANEXO 2

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Evaluación del desempeño en AIEPIde los trabajadores de salud enKenya: Resumen

A mediados de 1998, cinco instructores / supervisoresclínicos de nivel distrital realizaron una evaluación delínea base sobre el desempeño de 74 prestadores desalud con respecto al algoritmo de la AtenciónIntegrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia(AIEPI). Los cinco observadores evaluaron la atenciónclínica que recibieron 739 niños en 38 establecimien-tos en dos distritos de Kenya (21 establecimientos enBungoma y 18 en Vihiga), con la asesoría técnica delProyecto de Garantía de Calidad (QAP). Los equiposde gestión de salud distrital participaron de todo elproceso, desde la selección de los observadores, laparticipación en la capacitación inicial y la recopilaciónde datos hasta la interpretación y aplicación de losresultados para la planificación a nivel de distrito. Esteenfoque participativo generó un compromiso local conel que se buscaba mejorar el cumplimiento de laAIEPI. También marcó un hito por cuanto los trabaja-dores de salud pudieron por primera vez comparar eldesempeño de su establecimiento de salud con el deotros establecimientos.

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