Acta Otorrinolaringológica Española

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ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL

Miringoplastias primarias. Resultados a los 2 años de seguimiento

Colocación de tubos de ventilación transtimpánicos en niños con otitis seromucosa: análisis de resultados y complicaciones

Estudio de la correlación entre los umbrales del reflejo estapedial inducido durante la cirugía del implante coclear y la máxima comodidad auditiva del paciente pediátrico

Dexametasona intratimpánica como opción terapéutica en hipoacusia neurosensorial súbita

Implicación clínica de la lesión iatrogénica de la cuerda del tímpano en la cirugía de la otosclerosis

Validación del cuestionario de satisfacción de los padres con los programas de cribado auditivo neonatal en español

Epidemiología y factores de riesgo para microtia en Colombia

Afección tumoral de las glándulas salivales. Nuestra experiencia

Posibilidades de tratamiento quirúrgico de la hipoacusia en pacientes afectados de osteogénesis imperfecta

Actualización en el tratamiento del schwannoma vestibular

Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas. Morfología atípica en la glándula submaxilar

El síndrome del primer mordisco

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ISSN: 0001-6519

SEORLSOCIEDAD ESPAÑOLA DEOTORRINOLARINGOLOGÍA

PCFY PAT O L O G Í AcÉRVICO-FACIAL

Marzo-Abril 2009. Vol. 60. Núm. 2

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(2):90-8

PALABRAS CLAVEImplante coclear;Programación;Refl ejo estapedial

ResumenIntroducción y objetivos: Hemos estudiado la relación entre los umbrales mínimos del refl ejo estapedial, inducidos mediante la estimulación intraoperatoria del implante coclear, y los um-brales postoperatorios de máxima confortabilidad auditiva.Métodos: Hemos valorado dicha confortabilidad auditiva al fi nal del primero y el segundo tri-mestre, tras la activación del implante coclear, momento en el que se considera que la estrate-gia de codifi cación de los estímulos y el mapa de programación utilizados ya son estables. El estudio ha sido realizado en nuestra unidad de implantes cocleares. Todos los pacientes en es-tudio, afectos de hipoacusia neurosensorial bilateral plurietiológica, tras la realización de nues-tra sistemática protocolizada de pruebas diagnósticas, fueron considerados como buenos candi-datos para la implantación coclear. La técnica quirúrgica se ha uniformizado al máximo en todos sus aspectos, a fi n de poder comparar mejor sus resultados. Todos los integrantes del estudio eran portadores de, al menos, un implante Nucleus Freedom con Contour Advance Electrode.Resultados: Este estudio se ha realizado sobre 24 implantaciones cocleares realizadas en 22 pa-cientes menores de 14 años.Conclusiones: Tras la valoración de nuestra experiencia, podemos concluir que, en el modelo Cochlear Freedom con Contour Advance Electrode, hay una relación estadística positiva entre los grados de inducción del refl ejo estapedial obtenidos peroperatoriamente y los grados de máximo confort auditivo determinados mediante técnicas de observación del comportamiento, para cada uno de los diferentes electrodos, en niños de hasta 14 años de edad.

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*Autor para correspondencia. Correo electrónico: hvalles@salud.aragon.es (H. Vallés).

ORIGINAL

Estudio de la correlación entre los umbrales del refl ejo estapedial inducido durante la cirugía del implante coclear y la máxima comodidad auditiva del paciente pediátrico

Héctor Vallésa,*, Juan Royob, Amaya Lázarob, José Ignacio Alfonsob y Raquel Artalb

aFacultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, EspañabServicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Recibido el 15 de julio de 2008; aceptado el 5 de noviembre de 2008

Refl ejo estapedial y grado de confort auditivo 91

KEYWORDSCochlear implant;Programming;Acoustic refl ex

Introducción

En la actualidad, el implante coclear se considera el trata-miento de elección para todos los pacientes afectados de hipoacusia neurosensorial severa o profunda, con carácter bilateral, y cuyo índice máximo de inteligibilidad no supera el 50 % de comprensión, en una determinación realizada en campo libre, utilizando los audífonos más potentes y ade-cuados para su caso 1. En la actualidad, incluso algunos auto-res indican el implante coclear para las situaciones con un índice de inteligibilidad menor del 70 %, obtenido en las con-diciones antes expresadas 2.

No obstante, la implantación coclear requiere, en un tiem-po posterior a la cirugía, la programación de cada uno de los electrodos, de acuerdo con diferentes estrategias de estimu-lación, para conseguir unos grados óptimos sensorioauditivos.

El proceso de activación del implante coclear se realiza con la ayuda de un procesador que utiliza las llamadas unida-des de corriente que van desde 1 hasta 225, y que se corres-ponden con unidades de medida de intensidad que oscilan entre 0,01 mA y 1,75 mA, respectivamente.

Uno de los aspectos más importantes del funcionamiento del implante coclear es el grado de confortabilidad auditiva, también denominado grado de máxima comodidad. Se refi e-re a la máxima intensidad que puede percibir el usuario del implante coclear sin que se produzcan sensaciones auditivas desagradables o molestas.

Esta comodidad auditiva del paciente y, en consecuencia, el éxito funcional en la implantación coclear dependen tan-to de la cirugía de implantación como de la idoneidad de la programación del implante coclear.

En efecto, los grados de estimulación de cada uno de los electrodos en la estrategia de estimulación elegida, es de-

cir lo que conocemos con el nombre de “mapa de estimula-ción”, deben establecerse de forma adecuada, durante los primeros meses de reeducación auditiva, y serán los causa-les de que el confort auditivo del niño (nivel C) y el umbral de audición (nivel T) sean los óptimos.

Así pues, la elección de los mencionados grados de esti-mulación de los electrodos, en cada una de las estrategias utilizadas, es un procedimiento meticuloso, en el que el pa-ciente adulto debe colaborar hasta alcanzar el mejor rendi-miento auditivo del dispositivo implantado.

No obstante, en el caso de los niños, este proceso de acti-vación y organización de la estrategia y de los grados de es-timulación del implante coclear resultará mucho más laborioso y requerirá una mayor colaboración de la familia del paciente.

Sobre todo, en el caso del lactante o el niño pequeño, los cambios de comportamiento y los refl ejos involuntarios que se puedan producir son los elementos de valoración que de-ben utilizarse en la creación de los distintos mapas de acti-vación.

Esta difi cultad se acentúa en las situaciones en que el pa-ciente, niño o adulto, además de las limitaciones propias de su edad, sufre un síndrome polidefi citario, en el que puedan existir, además, defectos cognitivos o comunicativos.

Por todo ello, en este momento de la investigación de la implantología coclear, es de gran importancia establecer pa-rámetros objetivos que, en el niño o en el paciente con im-posibilidad de colaboración, faciliten la determinación de los umbrales adecuados de estimulación.

A este respecto, el desarrollo tecnológico actual nos per-mite, en el curso de la cirugía de implantación, y de forma intraoperatoria, realizar una serie de determinaciones, como la medición de la impedancia de los electrodos, la

Study of the relationship of stapedial refl ex thresholds induced during cochlear implant surgery and the highest hearing comfort of paediatric patients

AbstractIntroduction and goals: We have studied the relationship between the minimum stapedial refl ex thresholds induced by means of the intra-operative stimulation of the cochlear implant and the post-operative thresholds of highest auditory comfort level.Methods: We have assessed the maximum auditory comfort at the end of the fi rst and second quarters following activation of the cochlear implant, by which time the strategy for codifi cation of the stimuli and the programming map are considered to be already stable. The study was carried out at our cochlear implants unit. All the patients in the study had bilateral sensorineural deafness of varying aetiology and, following our standardized battery of diagnostic tests, were considered to be good candidates for cochlear implant. All aspects of the surgical technique were kept the same in order to be able to compare the results better. All members of the study were fi tted with at least one Nucleus Freedom implant with Contour Advance Electrode.Results: This study has been carried out on 24 cochlear implants placed in 22 patients younger than 14 years old.Conclusions: After assessing our experience, we can conclude that, in the Nucleus Freedom with Contour Advance Electrode cochlear implant, there is a positive statistical relationship between the levels of acoustic refl ex induction obtained at the peri-operative stage and the levels of maximum auditory comfort, as determined by behavioural observation techniques for each of the different electrodes, in children up to 14 years old.

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92 Vallés H et al

valoración de los umbrales del refl ejo estapedial y la obten-ción de la respuesta neural frente a la estimulación, que pueden ser valoradas para obtener datos que permitan un mejor rendimiento postoperatorio del implante coclear, so-bre todo, en las situaciones antes citadas.

Estas determinaciones peroperatorias no resultan incómo-das para paciente, ya que se encuentra bajo los efectos de anestesia y analgesia general, a pesar de que se realicen en condiciones extremas de estimulación y de que se prolon-guen durante todo el tiempo necesario.

De todas las posibles determinaciones de la función audi-tiva que pueden realizarse con carácter peroperatorio, para este estudio, hemos elegido únicamente la inducción intra-operatoria del refl ejo estapedial.

El refl ejo estapedial se defi ne como una respuesta refl eja de protección del sistema auditivo frente a los sonidos de intensidad elevada, mediante la contracción del músculo del estribo fundamentalmente, si bien, de la misma mane-ra, se produce la contracción del músculo del martillo.

En la práctica clínica diaria se puede evaluar el umbral de este refl ejo mediante la utilización de timpanómetros, que puedan valorar los cambios de impedancia del sistema tím-pano-osicular. En esas condiciones de estudio, el umbral de desencadenamiento del reflejo estapedial se sitúa unos 70 dB por encima del umbral auditivo del sujeto, para esti-mulaciones verifi cadas con tonos de 50-4.000 Hz. Frente a estímulos contralaterales, en los niños, el umbral del refl ejo es ligeramente mayor.

La vía nerviosa que desencadena el refl ejo estapedial es polisináptica, ya que utiliza cuatro estaciones neuronales: la primera, el órgano de Corti; la segunda, en el núcleo co-clear ventral; la tercera, las interneuronas de la oliva supe-rior medial, isolaterales y contralaterales, y la cuarta, las neuronas mediales del núcleo motor del nervio facial.

En algunas sorderas de transmisión este refl ejo puede es-tar abolido; en las hipoacusias cocleares puede estar pre-sente con hipoacusias de 60 dB, y en las retrococleares se puede abolir, incluso con hipoacusias leves.

El objeto de nuestro estudio es comprobar si el umbral de refl ejo estapedial, establecido a través de la estimulación pe-roperatoria de los diferentes electrodos, puede ser utilizado como valor de referencia para el posterior cálculo del máxi-mo grado de confortabilidad auditiva en el niño implantado.

Métodos

En el estudio que se expone a continuación se han incluido 24 casos de implantación coclear, en 22 pacientes, con eda-des comprendidas entre los 1 y los 14 años, intervenidos por nuestra unidad de implante coclear.

Cada uno de los sujetos incluidos en el estudio se ha some-tido a una técnica quirúrgica de implantación coclear para el tratamiento de su hipoacusia neurosensorial bilateral.

Las implantaciones se han realizado durante el periodo comprendido entre julio de 2005 y junio de 2007.

Todos nuestros pacientes son portadores de un implante Nucleus (Cochlear Corporation®) tipo Freedom con Contour Advance Electrode.

A todos ellos durante la cirugía de implantación coclear se les indujo el refl ejo estapedial en los mismos 5 electrodos del haz, compuesto por 22 electrodos e introducido correc-

tamente en la cóclea, a una profundidad de inserción com-parable.

Los electrodos seleccionados para tal medición son los que ocupan las posiciones 22, 16, 11, 6 y 1 (desde el ápex hasta la espira basal).

La totalidad de la población de estudio ha sido de 22 pa-cientes, ya que 2 de nuestros casos incluyen una implanta-ción bilateral, de los que 8 (36,36 %) eran varones, y 14 (63,7 %), mujeres.

La etiología de la hipoacusia se muestra en la tabla 1.Lógicamente, hemos excluido del estudio a los pacientes

con síndrome de fi jación estapedial, malformación auditiva o neuropatía auditiva y a aquellos en que la técnica quirúr-gica o cualquier otra enfermedad hacían imposible la obten-ción de un refl ejo estapedial valorable.

Para las diferentes determinaciones electrofi siológicas se han utilizado: el software de electrofi siología Custom Sound EP v1.2.5 para el modelo de implante Freedom y el software de programación Custom Sound v1.2.6 para implantes Free-dom y procesador Freedom.

La implantación coclear se ha llevado a cabo en el servicio de otorrinolaringología del hospital, centro de referencia para el diagnóstico precoz y el tratamiento de las hipoacu-sias profundas en nuestra comunidad autónoma.

Dicho centro de implantación trabaja en el contexto del Programa de Diagnóstico y Tratamiento de la Sordera Pro-funda, desde el año 1995, fecha en que se realizó la primera implantación coclear.

Todos los diferentes aspectos de nuestra actividad se en-cuentran protocolizados en esquemas de actuación, someti-dos a revisión constante.

El procedimiento de anestesia general lo realiza siempre el mismo especialista en anestesiología, quien desarrolla su activi-dad de tal manera que ésta no pueda infl uir en las determina-ciones neurofi siológicas intraoperatorias objeto de estudio 3,4.

Los mismos cirujanos realizan siempre la intervención qui-rúrgica, quienes verifi can una introducción del dispositivo equiparable en todos los casos.

Así, tras la introducción del haz de electrodos a través del orifi cio de la cocleostomía, y de forma previa a su sellado, se procede a medir el refl ejo estapedial mediante el soft-ware y el hardware facilitados por Cochlear Corporation, ya especifi cados.

Junto con esta determinación, se verifi ca, de forma siste-mática, un test de impedancias y una determinación del test de respuesta neural.

La medición intraoperatoria del refl ejo estapedial se rea-liza sólo en 5 electrodos del total del haz que compone el implante, distribuidos, de un modo permanente, desde el 1 hasta el 22, siempre tomando como referencia los mismos electrodos en todos los pacientes de estudio: los electrodos 1, 6, 11, 16 y 22. De este modo, obtenemos mediciones de electrodos desde el ápex hasta la espira basal coclear.

La valoración del desencadenamiento del refl ejo estapedial la realiza siempre el mismo cirujano, utilizando el microsco-pio quirúrgico y un monitor de imagen que amplía extraordi-nariamente la presencia de la contracción muscular, lo que permite obtener datos muy fi ables; se considera como refl ejo positivo cualquier mínima contracción del músculo del estri-bo que acontezca tras la estimulación adecuada.

Del mismo modo, se han recogido los datos obtenidos en las sesiones de activación de los pacientes, a los 3 y los

Refl ejo estapedial y grado de confort auditivo 93

6 meses de la implantación, momento en el que se ha reali-zado una sesión de programación con la audióloga de Coch-lear, y en el que se ha creado un mapa de activación de donde se han obtenidos los umbrales de confortabilidad au-ditiva del paciente (nivel C).

Para el análisis de los datos obtenidos hemos utilizado el programa estadístico SPSS, y se realizó un estudio de co rrelación lineal mediante el coefi ciente de correlación de Pearson, que mide la relación lineal entre variables cuantitativas.

Tabla 1 Datos etiopatogénicos y epidemiológicos de nuestro grupo de estudio

Paciente Sexo Edad (años) Etiología Fecha del implante Inserción Tipo de implante

1 Mujer 4 Congénita 20-7-2005 T Contour Advanced 2 Varón 3 Congénita 21-9-2005 T Contour Advanced 3 Mujer 130 Congénita 14-12-2005 T Contour Advanced 4 Varón 3 Prematuro 25-1-2006 T Contour Advanced 5 Mujer 3 Conexina 26 15-2-2006 T Contour Advanced 6 Mujer 2 Tras meningitis 8-3-2006 T Contour Advanced 7 Varón 4 Consanguinidad 23-3-2006 T Contour Advanced 8 Varón 2 Consanguinidad 29-3-2006 T Contour Advanced 9 Mujer 4 Prematura 21-4-2006 T Contour Advanced10 Varón 7 Ototoxicidad 24-5-2006 T Contour Advanced11 Mujer 6 Ototoxicidad (?) 31-5-2006 T Contour Advanced12 Mujer 3 Congénita 28-6-2006 T Contour Advanced13 Varón 2 Congénita 30-6-2006 T Contour Advanced14 Mujer 1 Prematura 28-7-2006 T Contour Advanced15 Mujer 2 Consanguinidad 6-9-2006 T Contour Advanced16 Mujer 8 Congénita 17-11-2006 T Contour Advanced17 Mujer 5 Prematura 10-1-2007 T Contour Advanced18 Varón 2 Congénita 28-2-2007 T Contour Advanced19 Mujer 2 Congénita 23-5-2007 T Contour Advanced20 Mujer 6 Congénita 6-6-2007 T Contour Advanced21 Mujer 1 Tras meningitis 13-6-2007 T Contour Advanced22 Varón 1 Consanguinidad 20-6-2007 T Contour Advanced

P: parcial; T: total.

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Electrodo 1

Figura 1 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 1 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de confortabilidad obtenidos al fi nal del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.

94 Vallés H et al

Resultados

Exponemos los resultados obtenidos en la determinación del umbral del refl ejo estapedial, en los electrodos señalados, en las fi guras 1-5.

Se trata de gráfi cos lineales donde se muestran los valores obtenidos en la provocación del refl ejo estapedial intraope-ratorio, en cada uno de los electrodos considerados en el estudio, en todos los casos incluidos. Estos resultados se presentan agrupados en la fi gura 6.

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Electrodo 6

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Electrodo 11

ESRT Nivel C3 Nivel C6

Figura 2 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 6 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de con-fortabilidad obtenidos al fi nal del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.

Figura 3 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 11 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de con-fortabilidad obtenidos al fi nal del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.

Refl ejo estapedial y grado de confort auditivo 95

En el electrodo 1, los valores de ESRT superan una media de 52 unidades de corriente, al nivel C, al fi nal del primer trimestre, y una media de 45 unidades de corriente, al fi nal del semestre, tal como se representa en la fi gura 1.

En el caso del electrodo 6, hallamos una media de 42 y 37 unidades de corriente, en la provocación del ESRT, por encima del grado de confortabilidad auditiva, al fi nal del primero y el segundo trimestre, respectivamente, tal como se representa en la fi gura 2.

En el caso del electrodo 11, la diferencia entre el ESRT y el nivel C, a los 3 meses, nos informa de 44 unidades de corriente,

que disminuyen a 32 al estudiar el mismo electrodo en el sexto mes tras la activación, tal como se representa en la fi gura 3.

En el caso del electrodo 16, el resultado es un promedio de 37 unidades de corriente por encima del grado de confor-tabilidad (nivel C) a los 3 meses; la diferencia se acorta a 33 unidades de corriente, al sexto mes, tal como se repre-senta en la fi gura 4.

Finalmente, en el caso del electrodo 22, el ESRT supera en 52 unidades de corriente el grado de confortabilidad auditiva, a los 3 meses tras la activación, y en 46 unidades de corrien-te, a los 6 meses, tal como se representa en la fi gura 5.

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Electrodo 22

Figura 4 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 16 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de con-fortabilidad obtenidos al fi nal del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.

Figura 5 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 22 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de con-fortabilidad obtenidos al fi nal del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.

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Electrodo 22

96 Vallés H et al

En la consideración general de todos los electrodos, pue-de observarse que, durante el primer trimestre, tras la pri-mera programación, la diferencia entre el ESRT y el grado de confortabilidad auditiva es de 45,4 unidades de corrien-te, y que, al fi nal del primer semestre, la diferencia entre ambos valores es de 39 unidades de corriente.

En cuanto al tratamiento estadístico de los datos median-te la prueba de Pearson, los resultados obtenidos muestran

que, en todos los electrodos estudiados, los grados de con-fortabilidad a los 3 y 6 meses han presentado una correla-ción positiva respecto al grado del reflejo estapedial intraoperatorio.

La correlación en los niveles a los 6 meses presenta un intervalo de 0,142-0,656, y es mayor que el intervalo de los niveles a los 3 meses, que varía entre 0,07 y 0,537

Discusión

Desde siempre se ha intentado utilizar un método objetivo que permitiera la optimización de los distintos sistemas de mejoría auditiva.

Históricamente, Burnett et al 5 determinaron, en 1984, la efectividad de los refl ejos estapediales para establecer la idoneidad de las prótesis auditivas en el animal de experi-mentación.

Por otra parte, en el adulto, se ha intentado comparar el refl ejo estapedial desencadenado eléctricamente, mediante un implante coclear, y el refl ejo estapedial desencadenado acústicamente, fuera del periodo operatorio; en ambos ca-sos, los umbrales de desencadenamiento eran similares, si bien la amplitud de la respuesta y la forma de la onda de respuesta eran diferentes 6.

Jerger et al 7 y Gattaz et al 8 han realizado estudios prelimi-nares en modelos previos de implante coclear, como el Nu-cleus Contour y otros. En efecto, en estos modelos los diferentes autores señalan que los grados de estimulación eléctrica a través del implante coclear pueden resultar orien-tativos respecto de los grados de incomodidad en la programa-ción posterior de los modelos Nucleus Contour en algunos pacientes 9, y que estas determinaciones pueden servir de orientación para establecer el umbral de confortabilidad audi-tiva, si bien sus resultados deben utilizarse con prudencia 10.

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Nivel C6 × 100 / ESRT

Figura 6 Se muestran los valores de ESRT obtenidos intraoperatoriamente y los grados de confortabilidad auditiva establecidos al fi nal del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, para los distintos electrodos considerados en el es-tudio.

Figura 7 Se expresa la relación porcentual entre los valores del umbral de refl ejo estapedial, establecido a través de la es-timulación peroperatoria de los diferentes electrodos, y el pos-terior cálculo de la máxima confortabilidad auditiva, a los 6 meses de la activación del implante coclear, en cada uno de los electrodos estudiados.

Refl ejo estapedial y grado de confort auditivo 97

Posteriormente, algunos autores señalaron la coincidencia exacta entre los umbrales de desencadenamiento del refl ejo estapedial determinados eléctricamente y los umbrales de incomodidad acústica, determinados ambos con carácter postoperatorio 11.

Más tarde, se estudiaron los umbrales de incomodidad audi-tiva, determinados peroperatoriamente en los modelos Nu-cleus Contour, y se encontró una gran coincidencia entre ambas determinaciones 12,13. No obstante, estas determinacio-nes no se habían realizado, hasta ahora, en una serie sufi cien-te de pacientes implantados mediante el modelo Freedom con Contour Advance Electrode, que tiene prestaciones com-pletamente diferentes de los modelos anteriores.

Nuestro estudio determina la relación entre el umbral de refl ejo estapedial, establecido mediante la estimulación pe-roperatoria de los diferentes electrodos, y el posterior cálculo de la máxima confortabilidad auditiva (nivel C) en los actua-les modelos Freedom con Contour Advance Electrode.

Analizando los datos de la inducción del refl ejo estape-dial, en cada uno de los electrodos por separado, podemos concluir que, en todos los electrodos seleccionados, el valor obtenido intraoperatoriamente del refl ejo inducido es supe-rior al nivel C en los mapas de activación, en las condiciones de nuestro estudio, según se muestra en la fi gura 6. Ello re-sulta lógico al aceptar que la intensidad de desencadena-miento del refl ejo estapedial peroperatoria es una intensidad de incomodidad, por lo que el grado de confortabilidad pos-terior debe de ser, obligadamente, inferior.

Ello avala todavía más, si cabe, la coherencia del estudio y nos informa, además, de la estrechez del intervalo dinámi-co de la estimulación eléctrica del implante coclear y la ne-cesidad de una programación exacta a fi n de conseguir los mejores resultados de funcionalidad auditiva.

Estos datos coinciden con la bibliografía revisada 4,14,15 en determinaciones realizadas con otros modelos de implante coclear.

La especial disposición del modelo Freedom con Contour Advance Electrode hace que pueda establecerse una rela-ción numérica más exacta y con gran capacidad predictiva respecto del grado de confortabilidad del paciente.

De hecho, la valoración gráfi ca de los resultados obtenidos a los 6 meses de la activación del implante coclear permite establecer una relación exacta, en cada uno de los electro-dos del modelo Freedom, entre el umbral de refl ejo estape-dial, establecido mediante la estimulación peroperatoria de los diferentes electrodos, y el posterior cálculo de la máxi-ma confortabilidad auditiva (nivel C), tal y como se muestra en la fi gura 7.

En esta gráfi ca, puede comprobarse que en los electrodos 1, 6 y 22 la desviación porcentual es mayor que en los elec-trodos centrales 11 y 16.

Ello puede explicarse, en el caso del electrodo 1, por el hecho de que en muchos pacientes hay una cierta distancia entre la situación del electrodo y la zona de interés, hasta el extremo de que, en algunos casos, no hay refl ejo estape-dial a ese nivel.

En el caso de los electrodos 11 y 16 —cuyas intensidades de desencadenamiento del refl ejo estapedial, es decir de incomodidad auditiva, se aproximan en gran medida al máxi-mo confort, que deja reducido el intervalo de actuación a un 10 y un 2 %, respectivamente— el resultado puede expli-carse: en primer lugar, como la consecuencia de una mayor

proximidad de estos electrodos centrales a la zona de inte-rés, en la cóclea, seguramente por la especial arquitectura y la organización del haz portador de los electrodos, y por otra parte, hay que pensar que a los 6 meses de implanta-ción el concepto de confort auditivo, en el niño, es muy discutible, pues, en muchos casos, sus sensaciones iniciales, sean cuales fueren, les puedean resultar desagradables.

En el caso del electrodo 22, hay que atribuir la mayor di-ferencia entre ambos umbrales a una mayor distancia anató-mica entre el electrodo más distal y la zona de estimulación en la cóclea.

En cualquiera de los casos, los valores obtenidos en el mo-mento de la intervención quirúrgica pueden ser utilizados como predicción de cuál será el valor aproximado de confor-tabilidad auditiva; además, nos serán de gran utilidad para conocer los valores máximos que podemos alcanzar en el momento de iniciar la activación a un paciente con hipoacu-sia prelocutiva.

Conclusiones

Los valores obtenidos de la inducción intraoperatoria del re-fl ejo estapedial en cualquiera de los electrodos estudiados son superiores al nivel C de confortabilidad auditiva obteni-do en los mapas de activación en el periodo de 3 meses.

Tras 6 meses de la activación, se produce una aproxima-ción entre ambos valores, expresados en unidades de co-rriente, mediante una relación estadística que es distinta para cada electrodo.

Ello permite predecir durante la intervención quirúrgica, mediante una determinación peroperatoria para cada uno de los electrodos, valores muy aproximados de confortabili-dad auditiva, tras 6 meses de activación.

Todo esto, nos permite concluir la gran utilidad de cono-cer, en el momento de iniciar la activación del implante co-clear a un paciente, los valores máximos de funcionalidad auditiva que podemos alcanzar con posterioridad.

Esta posibilidad resulta especialmente útil en el niño im-plantado.

Confl icto de intereses

Los autores declaran no tener confl icto de intereses.

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