Estudio de seguimiento de Pacientes con ergometría positiva y perfusión miocárdica normal. Relevancia del

estudio angiográfico.

Dr. Rafael Doig BernuyServicio de Cardiología No Invasiva

Sector de Cardiología NuclearInstituto Nacional del Corazón - ESSALUD

DisclosuresInvestigador en protocolos multicéntricos: Novartis Biosciences Boheringer Ingelheim .Eventual conferencista y asesor médico: Schering-Plough

Cardiología Nuclear: PERSPECTIVA HISTÓRICA

1920`s → Hermann BlaumgartUtilizando gas RADON disuelto en solución salina, y una cámara modificada de Wilson como detector, realizó mediciones del tiempo de tránsito (flujo) a nivel de circulación central.

1940`s → Myron PrinzmetalUtilizando una placa de Ioduro de Sodio como cintilador del paso de albúmina radiomarcada para las primeras evaluaciones de función

ventricular.→ Hal O. Anger (Berkeley, California)

Desarrollo de la primera Gamma-cámara 1960`s → Carr

Identificación del isótopo de POTASIO radioactivo y sus análogos del CESIO y el RUBIDIO, como agentes de perfusión miocárdica.

1970`s → Zaret y Strauss (Travis Air Force Base, California)Evaluación de la distribución de los radiotrazadores en el miocardio en condiciones de stress cardíaco y reposo; así como la utilización del EKG

en estudios gatillados (BRAUNWALD) para evaluación de función ventricular.

Cardiología Nuclear: PERSPECTIVA HISTÓRICA

1970`s → Leibowitz (Boston)Inicio de estudios con TALIO 201 (veneno para ratas)

→ Pohorst et al.Descripción y estudio del fenómeno de redistribución

miocárdica asociado al TALIO 201. 1980`s → Du Pont Pharmaceuticals

Desarrollo de 6-hidroxi-metil-isobutil-isonitrilo (sestamibi) asociado al TECNECIO 99m como agente de perfusión miocárdica.

1983 → Gibson y BellerDeterminación estadística del valor prognóstico de las imágenes de perfusión miocárdica, posterior a infarto de miocardio.

Principales Causas de Muerte

Disease / Condition Annual Deaths Percent Lifestyle) Heart Disease 724,915 30.3 % Yes) Malignant Neoplasms (Cancer) 549,787 23.9 % 50/50) Stroke (cerebrovascular disease) 167,340 7 % 50/50) Chronic Lower Respiratory disease 124,153 5.2 % No***) Accidents (Car Accidents* - 42,437) 97,298 4.1 % No***) Diabetes Mellitus 68,379 2.9 % 50/50) Pneumonia & Influenza 63,686 2.7% No) Alzheimer's Disease 44,507 1.9 % No***

9) Kidney disease (Nephritis, nephrotic syndrome, & nephrosis) 35,524 1.5 % 50/50

0) Septicemia (toxins in the blood - known as "blood oisoning") 30,670 1.3 % 50/50Total Deaths per Year** 2,338,075 100 %

* Car accidents: About half are due to alcohol.

Fuente: USA, Balance of Nature Publishing, 1999

The 15 most costly medical conditions in descending order (1997)

Condition Total expenditure ($millions)

Number of people affected (thousands)

Heart disease 57 506 17 019 Cancer Cancer 45 526 45 526 8 732 8 732 Trauma Trauma 44 150 44 150 37 177 37 177 Mental disorder Mental disorder 29 731 29 731 20 152 20 152 Pulmonary Pulmonary conditions conditions

28 974 28 974 41 475 41 475

Diabetes Diabetes 19 660 19 660 9 938 9 938 Hypertension Hypertension 18 241 18 241 27 430 27 430

Cohen JW, Krauss NA. Health Aff 2003; 22:129-138.

15-year mortality by subgroup

Subgroup MortalityOverall (n=843)Overall (n=843) 31%31%Prior MI (n=451)Prior MI (n=451) 45%45%Diabetics (n=79)Diabetics (n=79) 65%65%EF <30% (n=not reported)

83%

Cole JH et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:521-528

Background on Remodelling

Acute infarction(hours)

Infarct expansion(hours to days)

Global remodelling(days to months)

Improvement of LV remodelling has been associated with improvement in mortality and morbidity outcomes in CHF

Por centro39

3170

444142

4855

4966

4941

5265

5451

0 20 40 60 80 100

BEL/GHECZE/PP

FIN/KUOFRA/LLRT

GER/MUNSGRE/ATCIHUN/BUDIRE/DUBITA/TV

NET/ROTPOL/CRASLO/LJU

SPA/BARSWE/MAL

UK/HLPROMEDIO

* Colesterol total < 5 mmol/l* Colesterol total < 5 mmol/l

EUROASPIRE II: Sólo 51% de Pacientes con Tratamiento para EUROASPIRE II: Sólo 51% de Pacientes con Tratamiento para Disminución Lipídica Alcanzaron la MetaDisminución Lipídica Alcanzaron la Meta

European Heart Journal (2001) 22, 554-572

0500

1000150020002500300035004000

Bajo Interm Alto Bajo Interm Alto

Costo Diagnostico Costo Seguimiento

Shawn et al J Nucl Cardiol 6,6:559-69 1999

Costos de diagnóstico y seguimiento de EAC según estrategia, en mujeres.

Cos

to ($

)

p<0.05

24902740

3687

1587 1693

2585

(542) (886) (1947) (130) (247) (859)Direct Cath

(n=3375)MPI Cath

(n=1263)

Teorema de Bayes Prueba de Esfuerzo vs. Estudio de

Perfusión100100

8080

6060

4040

2020

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 100 Probabilidad previa (%)Probabilidad previa (%)

Prob

abili

dad

post

erio

r (%

)

Tomografía Prueba de esfuerzo

Introducción VALOR

PROGNOSTICO.- La tasa anual de Infarto de Miocardio ó Muerte de los pacientes con estudio de perfusión miocárdica normal es < al 1%

Brown KA, Circulation 1991;83:363

ESTUDIO Pac. (n) Tasa Eventos(% año)

Brown & Rowen 75 0.7

Abdel-Fattah et al 97 1.1

Doat et al 52 0.7

Wahl et al 8 0

Younnis et al 36 0

Chatziiannou 86 0

TOTAL 340 0.7

NUCLEAR CARDIAC IMAGING

Iskhandrian A. y Verani M. 2003 Ed. Oxford

Introducción

Brown K, Rowen M J Nucl Med 1993;34:1467

VARIABLE Frecuencia de Muerte/IM

Tasa Anual %

Valor de p

Pico de FC≥85% FC 4/178 1.2 ns(>.6)ns(>.6)

84-60% FC 2/71 1.2<60% 0/12 0

Etapa BRUCE≥3 3/152 1.0 ns(>.6)ns(>.6)≤2 3/109 1.4≤1 0/39 0

Medic. Anti-isquem.SI 3/133 1.2 ns(>.6)ns(>.6)NO 2/128 1.2

Tto. Beta-bloq.SI 2/77 1.4 ns(>.6)ns(>.6)NO 4/184 1.1

Pacientes con estudio de perfusión

miocardica

NORMAL

p=261

Introducción El grado de obstrucción, el

número, y el tipo de vaso arterial coronario comprometido en la EAC, se correlaciona con la evolución clínica en términos de eventos cardiovasculares incluída la mortalidad (a 5 años).

Lesión > de 50%

Eagle & Guyton et al, ACC/AHA guidelines for CABG surgery. JACC 1999;34:1262-347.

# de vasos Mortalidad

01 vaso 9.9%

02 vasos 11.7%

03 vasos 17.6%

Tronco de coronaria Izq.

36.5%

HIPÓTESISPRUEBA DE ESFUERZO POSITIVA

SIN LESIONES CORONARIAS SIGNIFICATIVAS (<70%)

VALOR PROGNOSTICO: BAJO RIESGO (< 1%) PARA EVENTOS CORONARIOS A 1 AÑOPERFUSION

MIOCARDICA NORMAL

LESIONES CORONARIAS SIGNIFICATIVAS (>70%)

¿ MODIFICACION EN EL VALOR PROGNÓSTICO DE RIESGO EN SEGUIMIENTO > 1 AÑO ?

MATERIAL Y METODOS

Población estudiada: 2000 estudios realizados en INCOR –EsSALUD entre Feb. 1999 y Ene. 2002.

Población seleccionada: 19 pacientes.

Criterios de selección: PEG positiva (score de Duke intermedio) Perfusión miocárdica normal (no defecto de captación

en ningún segmento). Angiografía coronaria a menos de un año del estudio de

perfusión sin eventos isquémicos en ese período.

MATERIAL Y METODOSCriterios de exclusión: Enfermedad valvular Cardiopatías congénitas Cardiomiopatía de cualquier etiología Procedimientos de revascularización previos, percutáneos y/o

quirúrgicos. PEG no concluyente por presencia de marcapaso, bloqueos de

rama, y síndromes de pre-excitación (WPW).

Eventos cardiovasculares al seguimiento (entrevista y/o Hist. Clínica): Muerte cardiovascular Síndromes coronarios agudos Procedimientos de revascularización percutánea y/o quirúrgica. Angina refractaria al tratamiento médico.

MATERIAL Y METODOS

Prueba de Esfuerzo: Protocolo de Bruce, ejercicio interrumpido por fatiga severa, angina progresiva, TV, caída de la PA, e Infra de ST>2.0 mm. Calificada por Score de Duke.

Imágen de Perfusión miocárdica: Protocolo de 02 días, 20uCi de Tc99m + sestamibi en cada fase, adquisición de imágenes en gamma-cámara convencional a 60 frames y procesadas posteriormente según protocolo CEQUAL.

Angiograma coronario: Se realizó estudio angiográfico según protocolo institucional. Se consideró positivo si se encontraba lesión > de 70% de obstrucción sobre una arteria epicárdica principal (DA, CD, Cx, TCI). A la inversa, se consideró negativo si la lesión no alcanzaba tal porcentaje.

Análisis estadístico: Se aplicó paquete estadístico SPSS versión 11.5

RESULTADOS: Características de la población

P. NORMALCARACTERÍSTICAS N (%)Total 19 (100)Sexo masculino 14 (74)Edad >= 65 años 08 (42)HTA 17 (89)Dislipidemia 13 (68)DM 04 (21)Tabaco 02 (11)Obesidad 02 (11)

RESULTADOS: Medicación consumida

FARMACOS NORMALN (%)

Nitratos 09 (47)Betabloqueadores 13 (68)Calcio antagonistas 05 (26)Inhibidores ECA 13 (68)Aspirina 11 (58)Estatinas 11 (58)

RESULTADOS: ESTUDIO ANGIOGRÁFICO

PERFUSIÓN MIOCARDICA

NORMAL

Resultado angiográfico N (%)

Ningún vaso 09 (47)Un vaso 09 (47)Dos vasos 01 (06)Tres vasos 00 (00)Total 19 (100)

RESULTADOS: Tasa de eventos según resultados de estudio angiográfico

ANGIOGRAFIA EVENTO CV No EVENTO CV

N % N %POSITIVA 05 50 05 50NEGATIVA 01 25 03 75

Prueba exacta de Fisher = 0.580 (NS)

Tiempo de seguimiento de los pacientes

Tiempo de seguimiento

60.050.040.030.020.010.00.0

Histograma

Frec

uenc

ia

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 19.29

Mean = 24.7

N = 14.00

Tiempo de seguimiento de los pacientes

14N =

Tiempo de seguimient

70

60

50

40

30

20

10

0

DISCUSIÓN Pacientes sin lesiones coronarias y estudio de

perfusión normal, mostraron una mejor evolución clínica libre de eventos como se esperaba.

Los pacientes que presentan primariamente un estudio de perfusión miocárdica normal, no es usual que avancen a la realización de un estudio angiográfico coronario.

Aunque sin significancia estadística, 50% de los pacientes con lesiones coronarias severas, presentaron eventos coronarios a pesar de la estratificación de bajo riesgo que significaba un estudio de perfusión miocárdica normal.

DISCUSIÓN Las probables explicaciones a este resultados serían:

1. La angiografía coronaria proporciona información principalmente anatómica. La perfusión miocárdica principalmente funcional.

2. Tratamiento prolongado con betabloqueadores (0.6% de mortalidad y 0.4% para eventos isquémicos). Que enmascaran los resultados del estudio de perfusión, mas nó los futuros eventos.

3. Considerar estenosis significativas aquellas mayores a 50% (??), así como evaluar los tipos y localización de las lesiones.

4. Presencia de circulación colateral. No es aplicable el concepto de hipoperfusión balanceada en este estudio puesto que, no hubieron pacientes con lesiones tri-arteriales.

CONCLUSION En el presente estudio, los pacientes con

pruebas de perfusión miocárdica normal, presentaron similares tasas de eventos cardíacos durante el seguimiento promedio de 24.7 meses, independientemente del resultado de la angiografía coronaria.

……………….entonces,….. existe la necesidad de REDEFINIR al paciente de BAJO RIESGO………

SPECT - CT

Angiograma coronario CCG ó CT

Perfusión miocárdica x SPECT

Información Anatómica Información Funcional

SPECT - CT

NO INVASIVO

ANGIO - CT (score de calcio)

0 - 100 100 - 400 > 400

COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE CORONARY ARTERIES

Feyter, P & Krestin, G

Ed. Taylor & Francis 2005

ANGIO - CT (score de calcio)

Wackers, Frans J. Th. J Nucl Card 2005,12;4:390Cortesía General Electric

Coronaria Derecha

Descendente anterior

TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE

(TEM)

Paciente con stent permeable en 1/3 proximal de arteria DA

TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE

(TEM)

TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE

(TEM reconstrucción 3D)

FUSION SPECT-CT (eje corto)

Segmentos visibles: ANTERIOR ANTERO-SEPTAL IINFERO-SEPTAL INFERIOR INFERO-LATERAL ANTERO-LATERAL

Arterias visibles: DA, CD, Cx

Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC

FUSION SPECT-CT (eje largo vertical)

Segmentos visibles: ANTERIOR APICAL INFERIOR

Arterias visibles: DA, CD

Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC

FUSION SPECT-CT (eje largo horizontal)

Segmentos visibles: SEPTAL APICAL LATERAL

Arterias visibles: DA, Cx

Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC

Ventajas SPECT y Ventajas CT

SPECT1. Perfusión miocárdia2. Función ventricular3. Volúmen funcional de

ambos ventrículos4. Determinación de

miocardio viable5. Inferencia de

localización anatómica de lesiones obstructivas

CT1. Anatomía coronaria2. Identificación de tipo de

lesión (blandas, calcificadas, etc.)

3. Obstructivas o nó4. Función ventricular

global (VI)5. Evaluación de patencia

de injertos vasculares (puentes) y prótesis coronarias.

“The driving goal of nuclear cardiology is not to create pictures of the heart but to have an impact on patient management by providing clinically useful results from noninvasive diagnostic procedures. The present emergence of hybrid systems [SPECT / CT] is therefore an important indicator of future directions.”

Wackers, Frans J. Th. J Nucl Card 2005,12;4:390