ESTUDIO DE UN CASO

ESTUDIO DE CASO NÚMERO 4. CASO ADOLESCENTE CON TDAH.

1. FASE DE RECOGIDA Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

1.1. Antecedentes de la alumna. Ver informes y documentos anteriores de :

- Evaluación psicopedagógica: revisión del historial escolar y familiar del alumno,

pruebas y técnicas de evaluación utilizadas, diagnóstico realizado (partimos de la

hipótesis que en esa primera evaluación psicopedagógica ya s e le diagnosticó TDAH

pues el tratamiento farmacológico que en ese momento se receta a la alumna es el

metilfenidato, (compuesto del Rubifen o del Concerta que son medicamentos que

normalmente en nuestro país se prescriben en caso de TDAH y que estimulan e l

sistema nervioso central (VER ANEXO "Vademécum metilfenidato") y la

intervención realizada (revisión de las orientaciones para la intervención educativa).

Aunque actualmente ha iniciado el tratamiento con risperidona

- Dictamen de escolarización; si fue considerada alumna con necesidades

educativas especiales. Revisión para conocer si tiene nee y la modalidad de

escolarización que se consideró más adecuada (modalidad educativa ordinaria con

apoyos para acnees).

- Informes de derivación a Salud Mental (psiquiatra) o/y neuropediatría,

- Informes posteriores de neurología y psiquiatria . Diagnóstico dado y tratamiento

para análisis y seguimiento de los efectos de la medicación recetada

- Informe de historial académico: si ha repetido, medidas de refuerzos, a poyos,

ACIs hasta el momento, evolución de su rendimiento en estos años, ..

1.2. Contexto familiar (en coordinación con PTSC).

- Entrevista con la familia (se puede aprovechar esta entrevista para evaluar el

contexto familiar).

- Elaboración del genograma.

1.3. Contexto escolar.

- Entrevista con tutor actual y el tutor anterior para apreciar su evolución.

- Evaluar apoyos recibidos entrevistando a especialistas que hayan intervenido (

por ejemplo PT, si recibió apoyos).

- Entrevista con jefatura de estudios (para recoger información de posibles partes

de incidencia del alumno, expulsiones, actitud ante los mismos y absentismo:

análisis del informe de derivación a la mesa de absentismo municipal (PTSC).

2. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN

2.1. Evaluación psicopedagógica. En vista de toda la información recogida

anteriormente consideramos necesario actualizar la evaluación psicopedagógica a

través de estos pasos:

a) Entrevista con los padres o tutores legales de la alumna (en este caso la madre).

- Intercambio de información e informar a la madre del proceso de evaluación que

se quiere llevar a cabo.

- Firma de Autorización de la evaluación psicopedagógica.

b) Entrevista con el tutor (evaluar el comportamiento actual, absentismo, actitud,

rendimiento... ).

c) Entrevistas con otros agentes implicados como por ejemplo el "agente tutor"

(para recabar información sobre problemas de comportamiento que presenta la

alumna fuera del entorno escolar) o el responsable de salud mental que lleva el

caso actualmente (seguimiento de l tratamiento actual con risperidona. VER

ANEXO "efectos en la escolarización y socialización de la risperidona").

d) Observación del alumno a través de distintos agentes y técnicas como:

- El orientador:

Evaluación de su capacidad intelectual: para ello revisaríamos los resultados

obtenidos de la evaluación psicopedagógica anterior a través de las pruebas que se

realizaron (como por ejemplo el WISCH -R, Raven..). partiendo de la hipótesis de

que no se encontró ninguna discapacidad.

Evaluación de la atención y concentración: a través de pruebas como el D2, escalas

del grupo ALBOR-COHS

Evaluación del desarrollo comunicativo -lingüístico: ejemplo el TALE.

Evaluación del desarrollo psicomotor: información del profesor de educación física,

educación musical, etc.

Evaluación de su desarrollo socio -afectivo: TAMAI, test proyectivos (ejemplo dibujo

de la figura humana), test de autoconcepto,. O la bateria de socialización BAS -3

Evaluar el nivel de competencia curricular: prueba de nivel de competencia

curricular completada en colaboración con el profesores de la materias

correspondientes, análisis de sus producciones (trabajos, cuadernos, exámenes...),

observación directa del alumno...

- Tutor y profesores: registro anecdo tario, escalas de observación (como la escala

Conners para profesores y la prueba EDAH: evaluación del Déficit de Atención con

Hiperatividad.

2.2. Elaboración del informe psicopedagógico con devolución de sus conclusiones al

tutor y la familia.

2.3. Intervención

La evaluación psicopedagógica que realizamos está enfocada a actualizar la

información que tenemos de la alumna, y a determinar su situación actual,

valorando en qué medida sus problemas de comportamiento se encuentran

vinculados con su TDAH y pudieran derivar en algún trastorno de conducta. Todo

ello nos servirá para fundamentar el programa de intervención.

Partiendo de esta hipótesis, por los problemas que señala la madre como son:

comerse las uñas impulsivamente, fumar y consumir alcohol, conduct as antisociales

y peligrosas (como conducir sin carné, meterse en peleas, etc) pensamos que el

déficit de atención que en principio presentaba la alumna se está viendo agravado

por un mayor grado de hiperactividad e impulsividad que anteriormente no se

manifestaban en tal grado, llegando a desembocar en el inicio de comportamientos

antisociales.

En algunos casos la impulsividad y la hiperactividad pueden agravarse en la

adolescencia, aumentando los problemas de comportamiento en la escuela y la

familia. Es necesario tener en cuenta el hecho de que los sujetos con TDAH

(hipercinéticos) pueden en estas edades, y en un porcentaje considerable,

presentar trastornos de personalidad antisocial, del estado de ánimo, del consumo

de sustancias, de ansiedad, ... (Ver lectura a comentar incluída en este caso).

Teniendo todo esto en cuenta, así como el contexto familiar de alumna, planteamos

una intervención por programas, desarrollado de forma sistémica en diferentes

ámbitos:

- Personal:

*Programas de habilidades social es con el objetivo de mejorar sus relaciones entre

iguales y adultos. (PTSC y tutor).

* Programas específicos para control de la impulsividad y para mejorar la atención,

aumentar su autoestima...llevado a través de una metodología de Planificación

Centrada en la Persona (VER ANEXO. PLANIFICACIÓN CENTRADA EN LA

PERSONA)

* Seguimiento del nuevo tratamiento farmacológico y sus efectos en coordinación

con Salud Mental

- Familiar:

* Escuela de padres: celos, resolución de conflictos, actividades ocio y tiempo li bre

familiares, trastorno de conducta, TDAH, etc.

* Programa con pautas individuales para establecimientos de límites en casa,

actividades de ocio y tiempo libre y concretas para tratar el TDAH y problemas de

comportamiento.( VER ANEXO Intervención con la familia)

- Institucional:

Escolar

* Reuniones del equipo docente para dar pautas de metodología para intervención

en el aula, para ello podríamos contar con la colaboración del PT (VER ANEXO.

INTERVENCIÓN CON PROFESORADO)

* Establecimiento de los apoyos necesarios si requiriese de ACIs (en colaboración

PT)

* Programas de absentismo y seguimiento escolar.(colaboración PTSC)

* Programas de hábitos de vida saludables: prevención de drogodependencias y

adicciones y Programas de convivencia a desarrollar en tut oría (tutor)

* Favorecer la participación de la alumna en actividades extraescolares realizadas

por el propio centro (PROA, campeonatos escolares, etc).

* Medidas a nivel organizativo incluídas en los documentos de centro: PAD, RRI...)

Municipal:

- Buscar a nivel local programas comunitarios que permitan la inserción social

(deportes, ocio activo, alternativos, etc), programas de acompañamientos escolar

- Coordinación con el agente tutor (colaboración PTSC)

- Valorar necesidad de recurrir a recursos del Ayuntamiento: Servicios Sociales,

Psicólogo (teniendo en cuenta la pérdida relativamente reciente del padre de la niña

y de su tía, así como la difícil dinámica familiar que existe en el hogar...)

3. SEGUIMIENTO. PRONÓSTICO A PARTIR DE PREDICTORES

Teniendo en cuenta la complicada situación familiar de la alumna y su TDAH, así

como el inicio de problemas de comportamiento y conducta es necesario que el

programa de intervención sea objeto de un seguimiento continuo a lo largo del

curso escolar para su adaptación o reajuste. En el caso que estas medidas no

fueran suficientes y su grado de absentismo continuara se valoraría la posibilidad

de buscar alternativas de carácter más extraordinario para evitar el abandono

escolar, por ejemplo su incorporación a un Programa de Cualificación Profesional

Inicial (PCPI).

ANEXO 1. VADEMÉCUM METILFENIDATO

Comercializado como Rubifen ( Ficha técnica de la AGEMED ) y como Concerta

( liberacion prolongada) .

Indicaciones terapéuticas

Metilfenidato está indicado como parte de un programa de tratamiento integral del

trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños (mayores

de 6 años) y adolescentes cuando otras medidas, por sí mismas, son insuficientes.

El diagnóstico debe realizarse de acuerdo con los criterios DMS-IV o las directrices

de la ICD-10 y debe estar basado en la historia y evaluación completas del

paciente. Se desconoce la etiología específica de este síndrome, y no existe una

única prueba diagnóstica. Para su diagnóstic o es necesario recurrir a la psicología

médica y especial, y a los recursos sociales y educacionales. El aprendizaje podría o

no deteriorarse con la evolución de la enfermedad. Es posible que el tratamiento

farmacológico no sea necesario para todos los niñ os con este síndrome. Por tanto,

el tratamiento con Metilfenidato no está indicado en todos los niños con TDAH y la

decisión de usar el fármaco debe basarse en una evaluación muy completa de la

gravedad y cronicidad de los síntomas en relación con la edad de los niños.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

Propiedades Farmacodinámicas

Clasificación farmacoterapéutica: Psicoanalépticos, psicoestimulantes y nootrópicos,

simpaticomiméticos de acción central (Código ATC. N06B A04).

Mecanismo de acción:

El Clorhidrato de Metilfenidato es un estimulante débil del sistema nervioso central

(SNC) con efectos más destacados sobre las actividades mentales que sobre las

motoras. Su mecanismo de acción en el hombre no se conoce completamente, pero

se cree que bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona

presináptica, e incrementa la liberación de estas monoaminas en el espacio

extraneuronal. El Metilfenidato es una mezcla racémica constituida por el d -isómero

y el l-isómero.

El mecanismo por el cual el metil fenidato ejerce sus efectos mentales y de

comportamiento en niños no está claramente establecido, tampoco hay evidencia

concluyente que demuestre como estos efectos están en relación con el sistema

nervioso central

ANEXO 2. EFECTOS EN LA ESCOLARIZACIÓN Y SOCIALIZACIÓN DE LA

RISPERIDONA

Indicaciones terapéuticas:

RISPERIDONA está indicado en el tratamiento de las psicosis esquizofrénicas

agudas y crónicas, así como en otras condiciones psicóti cas en las cuales los

síntomas positivos (tales como alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento,

hostilidad, recelo) y/o síntomas negativos (tales como afectividad embotada,

aislamiento social y emocional, pobreza de lenguaje) sean notables. RISPE RIDONA

también alivia los síntomas afectivos (tales como depresión, sentimientos de

culpabilidad, ansiedad) asociados a la esquizofrenia.

RISPERIDONA es también efectivo en el mantenimiento de la mejoría clínica

durante la terapia de continuación en los p acientes que muestran una respuesta

terapéutica inicial.

RISPERIDONA está indicado en pacientes diagnosticados de demencia para el

tratamiento sintomático de los cuadros psicóticos y episodios de agresividad

severos que no responden a medidas no farmacoló gicas y para los que se hayan

descartado otras etiologías (ver secciones 4.2, 4.4 y 4.8).

RISPERIDONA está también indicado como medicación concomitante de los

estabilizadores del estado del ánimo en el tratamiento de episodios maníacos

asociados a trastornos bipolares.

Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: N05A - Antipsicóticos.

RISPERIDONA es un antagonista monoaminérgico selectivo con propiedades únicas.

Posee una alta afinidad por los receptores 5 -HT2 serotoninergicos y D2

dopaminérgicos. RISPERIDONA se une también a los receptores ?1 -adrenérgicos, y

con baja actividad a los receptores H1 -histaminérgicos y ?2-adrenérgicos.

Risperidona, no tiene afinidad por los recepto res colinérgicos. Aunque

RISPERIDONA es un potente antagonista D2 lo cual se considera que mejora los

síntomas positivos de la esquizofrenia, causa una menor depresión de la actividad

motora e inducción de catalepsia que los neurolépticos clásicos. El equi librado

antagonismo central de serotonina y dopamina puede disminuir el riesgo de efectos

secundarios extrapiramidales y extender su actividad terapéutica a los síntomas

negativos y afectivos de la esquizofrenia.

¿Medicación si o no?. LA VERDAD SOBRE EFECTOS

secundarios

Ver estudio en http://www.paidopsiquiatria.com/trabajos/farma5.pdf

ANEXO 3. PLANIFICACIÓN CENTRADA EN LA PERSONA

La Planificación Centrada en la Per sona (PCP) se basa en que un grupo de

personas, el equipo de PCP, que son significativas para el alumno coordinan sus

esfuerzos y comparten lo que saben para ayudar al alumno sin jerarquías

profesionales.

Estas personas son elegidas por el alumno para ayudarle a detectar sus metas a

largo plazo, a analizar sus puntos fuertes en los que se debe basar para

alcanzarlas,

a priorizar objetivos a corto/medio plazo que le acerquen a las metas que se ha

propuesto, a concretar programas en los que se definan los apoyos que va a utilizar

para lograr esos objetivos cercanos y a realizar el seguimiento de los programas

y la eficacia de los apoyos.

Una figura clave en este procedimiento es el "Facilitador" que es una persona,

también elegida por el alumno, que se centra en el proceso, no en el resultado y

que actúa como su mentor, como "responsable del caso"; se coordina con el tutor

y el resto de profesionales, aconseja a la familia, promueve un clima de

cooperación,

recoge los acuerdos, etc. Para que e l alumno elija de forma coherente al Facilitador,

el orientador y el tutor le ayudarán a concretar unos criterios.

Esta metodología es muy sólida porque parte del compromiso de los miembros

del equipo PCP y del Facilitador, de proporcionar apoyo al alumno con alteraciones

de conducta, para conseguir objetivos que para él son muy relevantes al

habérselos propuesto partiendo de aquellos aspectos (indicadores) que él ha

consideradoimportantes para mejorar su calidad de vida.

Por otra parte la dinámica que se c rea y las propuestas que se hacen (relacionadas

con las metas a largo plazo, los objetivos a corto/medio plazo los Planes

Personales de Intervención y/o los apoyos que se van a utilizar en dichos planes)

son muy creativas y complementarias porque las reali za un grupo muy heterogéneo

e implicado personalmente con el éxito del alumno.

ANEXO 4 . Intervención con la familia

Cooperación de la familia con el centro. En él PLAN deben concretarse una o

variaspersonas de referencia en el centro (por ejemplo el PTSC) , la periodicidad de

las reuniones, los miembros de la familia con los que se va a colaborar, (se tendrán

en cuentapara ello las características del alumno y del sistema familiar), el

contenido, de las sesiones de trabajo (concretar y priorizar objetivos, formas de

ayuda,intervenciones en momentos de crisis, seguimientos de programas

específicosy de la eficacia de los apoyos, de los efectos del a medicación...)

ANEXO 5. INTERVENCIÓN CON PROFESORADO

INFORMACIÓN AL EQUIPO DOCENTE SOBRE APOYOS ESPECÍFICOS QUE REQUIERE

EL ALUMNADO CON TDAH

- Concretar el tiempo que puede mantener la atención sostenida en la tarea y

controlada por él solo y ajustar las propuestas de tareas individuales a

periodos en los que pueda controlar su atención .

- En relación con el control de estímulos para facilitar la atención:

- Sentarle cerca del profesor o en un lugar con el menor nº de estímulos

distractores (lejos de la ventan y de la puerta, en las primeras filas, apartado de

otros compañeros inquietos...).

- Acordar con él una clave/señal que favorezca que focalice la atención.

- Acotar un tiempo para las tareas

- Programar la realización de tareas que requieran esfuerzo mental después de

periodos de movimiento motor intenso (recreos, clases de EF,

deportes...).

- Alternar tareas de alto interés con otras que le cuestan más esfuerzo.

-Respecto a mejorar el autocontrol:

- Dividir las tareas en pequeños pasos incluyendo momentos de desahogo en los

que descanse tras un periodo de trabajo intenso..

- Formular las órdenes de forma breve, clara y sencilla.

- Entrenarle en la utilización de autoinstrucciones primero en voz susurrada y

posteriormente con lenguaje interior. En estas autoinstrucciones se le pedirá que

concrete el objetivo de la tarea, que dirija su conducta

diciendo lo que tiene que hacer, que valore si lo ha hecho correctamente y por

último que se corrija o refuerce.

- Proporcionarle instrucciones por escrito para ayudarle a realizar la tarea.

- Legitimar que se levante cuando y con la frecuencia que el prof esor considere

("Respiro motor")

- Si molesta de forma deliberada sentarle aparte (mesa de sosiego :Tener

preparado un lugar algo aislado con el fin de que el alumno pueda trabajar de

forma más concentrado sin molestar a los demás (intentando controlar los

movimientos, dándose autoinstrucciones en voz baja...).

- Entrenamiento en habilidades sociales, estableciendo con él una relación cálida

pero asertiva, evitando tanto el comportamiento permisivo como el agresivo.

- Utilizar técnicas de relajación muscular.

- Animar a que siga el tratamiento farmacológico y si es necesario el

psicoterapéutico

- Dada la gran dependencia emocional de este alumnado, es importante

demostrarle afecto y reforzar sus logros y el esfuerzo

- En relación con la evaluación:

- Fraccionar la tarea, dándole instrucciones de que empiece por las preguntas que

mejor se sepa y las más cortas.

- Utilización del reloj para ajustar el tiempo de cada fracción de tarea.

-Utilizar modalidades diferentes de evaluación (orales, esc ritas, trabajos...).

- Reducir el número de preguntas, poner una por hoja y asignar a cada una de ellas

un tiempo

- Emplear un número reducido de hojas o proporcionárselas progresivamente.

- Realizar evaluaciones cortas y frecuentes, se trata de valorar lo que saben y no la

dificultad para hacer el examen.

Los miembros del equipo docente deberán disponen de una hora semanal

de coordinación para realizar un seguimiento del programa de intervención

que previamente han acordado.

ANEXO 6. LEGISLACIÓN EDUCATIVA

Para la resolución de este caso nos hemos ajustado a la legislación

educativa vigente en la Comunidad de Madrid:

- Ley Orgánica 2/2006 de 3 de Mayo de Educación (LOE)

- Ley Orgánica 8/1985 de 3 de Julio de Derecho a la Educación (LODE)

* Organización

- RD 83/ 1996 de 26 de Enero (Reglamento Orgánico de I.E.S)

- D 15/2007 de 19 de Abril (Marco regulador de la Convivencia

* Atención a la Diversidad

- RD 696/1996 (organización de la atención ACNEEs)

- Orden de 14 de febrero de 1996 (evaluación psicopedagó gica)

- Instrucciones de 19 de Julio de 2005 (sobre PAD)

- Orden 1797/2008 de 7 de Abril (PCPI

* Orientación

- Resolución de 29 de Abril de 1996 (organización y funcionamiento D.O)

- Instrucciones de 30 de Abril de 1996 (sobre PADO)

- Circular de 12 de Septiembre de 2005 (prioridades del D.O curso 2005/2006 -

según nota informativa también para curso 2007/08)

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Caso analizado por:

- Mónica Mesas

- Ana Nafría