Estudio del paciente y conservación 1 de la...

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■ ESTUDIO GENERAL DEL PACIENTE

El estudio para el diagnóstico se inicia con el interrogatorio y la exploración física pertinentes, ambos susceptibles a errores de acción y omisión. La entrevista médica tiene varias fun-ciones. Se utiliza para reunir información que ayude al diag-nóstico (el padecimiento actual), estimar y comunicar el pronós-tico, establecer una relación de tratamiento y llegar a un acuerdo con el paciente sobre procedimientos diagnósticos y opciones terapéuticas adicionales. Asimismo, es una oportu-nidad para influir en la conducta del enfermo, como en las discusiones motivacionales sobre la supresión del tabaquismo o del apego terapéutico. Las técnicas de interrogatorio que evitan el dominio del médico aumentan la participación y sa-tisfacción del paciente. Una comunicación eficaz entre el mé-dico y el paciente y mayor participación de este último suelen mejorar los resultados finales en la salud.

Adherencia del pacienteEn muchas enfermedades, el tratamiento depende de cambios fundamentales difíciles de la conducta, incluyendo modifi-caciones en la dieta, llevar a cabo ejercicio, suprimir el taba-quismo, suspender el consumo de bebidas alcohólicas y adhe-rirse a los regímenes de medicamentos que con frecuencia son complejos. La adherencia es un problema en toda práctica; hasta 50% de los enfermos no logra una adherencia plena y 33% nunca toma sus medicamentos. Muchos pacientes con problemas de salud, incluso quienes tienen acceso a cuidados médicos, no buscan atención apropiada o suelen abandonarla en forma prematura. Las tasas de adherencia a tratamientos administrados por el propio paciente, por corto tiempo, son más altas que tratamientos a largo plazo y se correlacionan in-versamente con el número de intervenciones, su complejidad y costo, y la percepción del paciente de un exceso de medica-mentos.

Como ejemplo, en pacientes con infección por VIH, la adherencia al tratamiento antirretrovírico es un determinante crucial para su éxito. Los estudios demostraron de manera in-equívoca una relación estrecha entre la adherencia del enfermo y las concentraciones de RNA de VIH en plasma, recuentos de células CD4 y la mortalidad. Se requieren grados de adheren-

Estudio del paciente y conservación de la saludMichael Pignone, MD, MPH y Stephen J. McPhee, MD

cia >95% a fin de conservar la supresión vírica. Sin embargo, los estudios demuestran que más de 60% de los pacientes tiene una adherencia <90% y que tiende a disminuir con el tiempo. Las razones de los enfermos para la falta de apego terapéutico incluyen olvido simple, estar lejos de casa, ocupaciones y cam-bios en la rutina diaria. Otras razones comprenden trastornos psiquiátricos (depresión o abuso de sustancias), incertidum-bre sobre la eficacia del tratamiento, falta de conocimiento en cuanto a las consecuencias del mal apego terapéutico, comple-jidad del régimen y efectos secundarios del tratamiento.

Al parecer, los pacientes son más capaces de tomar los me-dicamentos prescritos que cumplir con recomendaciones para cambiar su dieta, hábitos de ejercicio o consumo de alcohol o llevar a cabo varias actividades de cuidado personal (como vi-gilancia de las concentraciones de glucosa en casa). En regíme-nes por corto tiempo, es posible mejorar el apego terapéutico a medicamentos, proporcionando instrucciones claras. Suele ser útil escribir recomendaciones para los pacientes, inclu-yendo cambios en los medicamentos. Por ejemplo, en Estados Unidos es común un conocimiento bajo sobre la salud (casi la mitad de los enfermos que habla inglés es incapaz de leer y comprender materiales estándar de educación sobre salud), pueden ser más eficaces otras formas de comunicación como textos sencillos ilustrados, cintas de vídeo o instrucciones ora-les. En enfermos que no hablan inglés, los médicos y los siste-mas de atención a la salud pueden actuar para proporcionar cuidados sanitarios apropiados desde el punto de vista cultural y lingüístico.

A fin de ayudar a mejorar el apego terapéutico a regímenes prolongados, los médicos pueden trabajar con los pacientes para llegar a acuerdos sobre los objetivos del tratamiento, propor-cionar información del régimen, asegurar la comprensión utilizando el método de “retroalimentación”, asesorar sobre la importancia del apego terapéutico y la forma de organizar la toma de medicamentos, reforzar la vigilancia por el propio pa-ciente, proporcionar una atención más conveniente, prescribir un régimen de dosificación simple para todos los medicamen-tos (de preferencia una a dos dosis diarias), sugerir formas para ayudar a recordar que se tomen las dosis (hora del día, las co-midas, alarmas), cumplir con las citas y proporcionar medios para simplificar la dosificación (cajas para medicamentos). Los medicamentos en presentación de blíster de dosis única suelen aumentar el apego terapéutico pero deben evitarse en pacientes que tienen dificultades para abrirlos. Son útiles las cajas para medicamentos con compartimentos que se llenan

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2 / CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

cada semana. Los dispositivos microelectrónicos pueden pro-porcionar retroalimentación a fin de indicar a los pacientes si tomaron las dosis en la forma programada o notificarles en el transcurso de un día si se omitieron dosis. El médico también puede incluir apoyo social por familiares y amigos, incorporar un monitor de apego terapéutico y proporcionar recompensas y reconocimiento a los esfuerzos del paciente para seguir el ré-gimen.

Cuando se establece una relación de confianza entre mé-dico y paciente, y este último participa en forma activa en su cuidado, también es posible mejorar el apego terapéutico; así como el realizar preguntas específicas con respecto a las con-ductas en cuestión. Cuando se pregunta, muchos pacientes admiten no cumplir con los regímenes de medicamentos, la recomendación de suprimir el tabaquismo o llevar a cabo sólo prácticas de “sexo seguro”. Aunque es difícil, es necesario dis-poner de tiempo suficiente para comunicar mensajes sobre la salud. Otras formas para valorar el cumplimiento del régimen médico incluyen cuenta de píldoras y registros de repuestos; vi-gilancia de concentraciones séricas, urinarias o salivales del fár-maco o sus metabolitos, estar pendiente de la falta de asistencia a citas y de respuesta al tratamiento, y estimar efectos prede-cibles del medicamento como cambios de peso con diuréticos o bradicardia por bloqueadores β. En algunos padecimientos, por ejemplo en el tratamiento farmacológico de la hipertensión y la diabetes mellitus, mejoran los resultados finales incluso con el apego terapéutico parcial, en comparación con la falta de éste; en otros casos, como en el tratamiento antirretrovírico para VIH o el tratamiento de la tuberculosis, el apego terapéu-tico parcial puede ser peor que el incumplimiento total.

Guía de los principios del cuidadoCon frecuencia se requieren decisiones éticas en la práctica médica tanto a nivel “micro” de la relación individual del pa-ciente con el médico como a nivel “macro” de asignación de recursos. Los principios éticos que guían el éxito del diagnós-tico y tratamiento son honestidad, beneficencia, justicia, evi-tar conflicto de intereses y el compromiso de no hacer daño. La medicina occidental incluye cada vez más a los pacientes en decisiones importantes sobre el cuidado médico, incluso en el tiempo que debe proseguirse con el tratamiento de pacientes que tienen una enfermedad terminal (véase cap. 5).

La actividad del médico no termina con el diagnóstico y tra-tamiento. Nunca se insistirá bastante en la importancia del mé-dico con empatía para ayudar a los pacientes o familiares a lle-var la carga de una enfermedad importante y la muerte. “Curar en ocasiones, aliviar con frecuencia y siempre consolar” es un dicho francés tan actual hoy en día como lo fue hace cinco si-glos, igual que la advertencia de Francis Peabody: “El secreto del cuidado del paciente se encuentra en cuidar al enfermo”.

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■ CONSERVACIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES

La medicina preventiva puede clasificarse como primaria, se-cundaria o terciaria. La prevención primaria se dirige a elimi-nar o reducir factores de riesgo de enfermedades (p. ej., inmu-nización, suprimir el tabaquismo o no iniciarlo). Las técnicas de prevención secundaria promueven la detección temprana de enfermedades o estados precursores (como la realización siste-mática del estudio de Papanicolaou a fin de detectar carcinoma o displasia de cuello uterino). Las medidas de prevención ter-ciaria tienen como fin limitar el impacto de la enfermedad es-tablecida (p. ej., mastectomía parcial y radioterapia para elimi-nar y controlar un cáncer de mama localizado). En el cuadro 1-1 se incluyen datos de mortalidad por causas prevenibles en Estados Unidos. En el cuadro 1-2 se comparan recomenda-ciones para el cuidado de la salud periódicos elaborados por la United States Preventive Services Task Force, el American College of Physicians y la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. A pesar del consenso que está surgiendo sobre muchos de los servicios, aún hay controversia sobre otros.

Cuadro 1-1. Mortalidad anual estimada por causas prevenibles en Estados Unidos en el año 2000

Número estimado de muertes Causa prevenible (% de muertes totales)

Tabaco

Mala dieta e inactividad física

Alcohol

Vehículos de motor

Armas de fuego

Uso de drogas ilícitas

435 000 (18%)

365 000 (15%)

85 000 (3%)

43 000 (2%)

29 000 (1%)

17 000 (0.7%)

Tomado de Mokdad AH et al: Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA 2004;291:1238. Fe de erratas en: JAMA 2005;293:293, 298.


■ ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD / 3

Muchos servicios preventivos eficaces son subutilizados. Un análisis concluyó que los servicios siguientes tienen la mayor posibilidad de mejorar, basándose en su eficacia y subutiliza-ción: asesoría sobre supresión del tabaquismo; detección de disminución de la agudeza visual y cáncer colorrectal en ancia-nos; detección y asesoría en adultos y adolescentes sobre abuso de alcohol; detección de infección por Chlamydia en mujeres jóvenes y vacunación de adultos mayores contra enfermedad neumocócica.

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PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSASGran parte de la disminución en la incidencia y tasas de mor-talidad de enfermedades infecciosas se atribuye a medidas de

salud pública, en especial inmunización, mejoría sanitaria y mejor nutrición.

Las inmunizaciones son aún el mejor medio para preve-nir muchas enfermedades infecciosas. En Estados Unidos, con la inmunización infantil se ha eliminado casi por completo el sarampión, paperas, rubéola, poliomielitis, difteria, tosferina y tétanos. Desde la introducción de las primeras vacunas con-jugadas se ha reducido a más de 95% la enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b. Sin embargo, en los adul-tos aún continúan ocurriendo morbilidad y mortalidad sus-tanciales factibles de prevenirse mediante vacunación como hepatitis A y B, influenza e infecciones neumocócicas. Por ejemplo, en Estados Unidos se estima que cada año ocurren de 50 000 a 70 000 muertes en adultos por influenza, hepa-titis B y enfermedad neumocócica invasora. No obstante, en 2002, sólo alrededor de 65% de personas de edad avanzada informó haber recibido vacunas para la influenza y neumo-cócica. El American College of Physicians recomienda que los médicos revisen el estado de inmunización de cada adulto a los 50 años de edad; valoren factores de riesgo que indiquen

Cuadro 1-2. Recomendaciones de expertos para el cuidado preventivo de adultos asintomáticos con bajo riesgo

Servicio preventivo

Pruebas de detecciónPresión arterial

Lípidos séricos

Detección de depresión

AsesoríaDieta sana

Actividad física

Inmunizaciones y quimioprevenciónQuimioprevención con ácido acetilsalicílico

Vacunación para la influenza

Vacunación neumocócica

USPSTF1

Recomendada para todos los adultos; intervalo no indicado

Recomendada para todos los adultos de edad madura y mayores y adultos jóvenes con múltiples factores de riesgo

Recomendada (recomendación B)3

Recomendada para pacientes con alto riesgo; prueba insuficiente a favor o en contra en pacientes de riesgo promedio

Recomendada

Recomendada para adultos con riesgo mayor de cardiopatía coronaria (CHD)

Recomendada para todos los adultos de 65 años de edad y mayores y grupos de alto riesgo selectos

Recomendada para adultos con capacidad inmunitaria mayores de 65 años y adultos menores de 65 años con mayor riesgo

CTF2

Prueba clara para inclusión en el cuidado sistemático

Prueba insuficiente a favor o en contra de inclusión

Prueba clara para exclusión del cuidado sistemático

Prueba clara para inclusión

Prueba clara para inclusión

Pruebas insuficientes a favor o en contra del uso

No se aborda

Pruebas insuficientes a favor o en contra en adultos con capacidad inmunitaria que viven solos y mayores de 55 años de edad

Otras organizaciones

Joint National Committee VII: Recomendada para todos los adultos en cada consulta

National Colesterol Education Panel Adult Treatment Panel III: Recomendada para todos los adultos de 21 años y mayores

American Heart Association: Recomendada para adultos con riesgo mayor de CHD

1United States Preventive Services Task Force; recomendaciones disponibles en http://www.ahrq.gov2Canadian Task Force on Preventive Health Care; recomendaciones disponibles en http://www.ctfphc.org/3La USPSTF recomienda que los médicos proporcionen en forma sistemática el servicio a pacientes elegibles. (La USPSTF encontró cuando menos una prueba clara que indica que el servicio mejora resultados finales importantes de la salud y concluye que el beneficio sobrepasa los riesgos.)



la necesidad de vacunación neumocócica e inmunizaciones anuales para la influenza; inmunicen de nuevo a los 65 años de edad a quienes recibieron inmunización contra neumococo más de seis años antes; comprueben que todos los adultos ter-minaron el esquema de vacunación primario para difteria y tétanos y administren un refuerzo a los 50 años de edad; y estimen la respuesta serológica después de la vacunación contra hepatitis B en todos los receptores que presentan ries-gos constantes de exposición a sangre o líquidos corporales (p. ej., lesiones cortantes, salpicaduras de sangre).

En fecha reciente se propusieron estrategias a fin de mejo-rar la vacunación contra la influenza, con polisacárido neumo-cócico y contra hepatitis B; en otras palabras, mejorar la pro-tección en adultos mayores de 65 años de edad o más jóvenes que tienen un riesgo alto de exposición o enfermedad. Las es-trategias a fin de mejorar las vacunaciones en general incluyen incrementar la demanda por la comunidad para vacunaciones, mejorar el acceso a servicios de vacunación e intervenciones basadas en proveedor o sistemas, como métodos de recorda-torio. Los médicos pueden mejorar de manera importante las tasas de inmunización utilizando órdenes y algoritmos perma-nentes, incrementando la toma de decisiones de enfermeras, con la educación del paciente e incentivos y la asociación con farmacias de la comunidad. Los informes cada vez más fre-cuentes de tosferina en adolescentes, adultos y sus contactos lactantes estadounidenses estimularon el desarrollo de vacuna-ción para grupos de edad mayor. En la actualidad se dispone de una vacuna segura y eficaz contra tétanos y difteria con cinco componentes acelulares de tosferina (Tdap) para uso en adolescentes y adultos. El 26 de octubre de 2005, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomendó el uso rutinario de dosis únicas de Tdap para adultos de 19 a 64 años de edad a fin de sustituir la siguiente dosis de refuerzo de vacuna de toxoides para tétanos y difteria (Td). La ACIP recomendó asimismo Tdap para adultos con contacto cercano con lactantes menores de 12 meses, mujeres embarazadas, y las que desean embarazarse.

En el año 2002, la ACIP aprobó un programa para la va-cunación sistemática de personas de 19 años de edad y ma-yores. Recomendó establecer los programas de inmunización para niños y adolescentes que se incluyen en el cuadro 30-4. Las personas que viajan a países en los que hay infecciones en-démicas deben tomar las precauciones que se describen en el capítulo 30. Podrían utilizarse sistemas de información compu-tarizados confidenciales basados en población, que reúnen datos sobre vacunación relacionada con todos los residentes de un área geográfica a fin de incrementar y sostener una protec-ción alta con vacunaciones.

La prueba cutánea para tuberculosis y el tratamiento de pacientes selectos reducen el riesgo de reactivación de la tu-berculosis (véase cuadro 9-12). La atención a la técnica ayuda a separar los resultados negativos de los positivos. Es posi-ble obtener una medición más precisa de la induración por el PPD, dibujando en la piel una línea con un bolígrafo me-diano, comenzando a 1-2 cm de la reacción cutánea y dete-niéndola cuando se siente resistencia. Los pacientes con infec-ción por VIH tienen un riesgo bastante alto de tuberculosis.

Este hecho y la tuberculosis resistente a múltiples fármacos se comentan en el capítulo 31.

En la actualidad, la infección por VIH es la principal en-fermedad infecciosa en el mundo y en Estados Unidos afecta de 850 000 a 950 000 personas. Como el contacto sexual es una modalidad común de transmisión, la prevención primaria se basa en eliminar conductas sexuales inseguras promoviendo la abstinencia, el inicio más tardío de la primera actividad sexual, disminución del número de parejas sexuales y uso de condones de látex. Estos últimos pueden reducir la tasa de transmisión de VIH en casi 70% cuando se emplean de ma-nera apropiada. En un estudio, las parejas con un compañero infectado que no utilizaron condones en forma consistente tuvieron un riesgo considerable de infección: se estimó que la tasa de seroconversión fue de 13% después de 24 meses. No se observaron seroconversiones con el uso consistente de con-dón. Por desgracia, hasta una tercera parte de los individuos positivos a VIH continúa con prácticas sexuales sin protección después de saber que están infectados por VIH. El diseño de intervenciones de educación en grupo dirigidas a practicar el “sexo seguro” puede reducir las conductas de riesgo de trans-misión con parejas sexuales que no son positivas a VIH. Otras conductas para prevenir la infección por VIH incluyen el tra-tamiento de infecciones de transmisión sexual, desarrollo de microbicidas vaginales y elaboración de vacunas. Cada vez se transmiten más infecciones por VIH con el uso de drogas in-yectables. Las actividades de prevención de VIH deben incluir suministro de equipo estéril para inyecciones a estos indivi-duos.

En cuanto a la prevención secundaria, en la actualidad mu-chas personas infectadas por VIH en Estados Unidos se diag-nostican en etapas avanzadas de inmunodepresión y casi todas progresarán a sida si no se tratan. Por otra parte, el tratamiento antirretrovírico altamente activo (HAART) reduce de manera importante el riesgo de progresión clínica o muerte en pacien-tes con inmunodepresión avanzada. Las pruebas de detección de VIH son bastante precisas (>99%). Si bien los beneficios de éstas parecen sobrepasar los riesgos, la detección actual suele basarse en factores de riesgo del paciente individual, la cual puede iden-tificar personas con riesgo de sida pero pasa por alto una pro-porción importante de los individuos infectados. No obstante, la rentabilidad de la detección en poblaciones de alto riego es sustancialmente mayor a la de la población general y aún hay controversias sobre la detección más amplia de la población.

En pacientes inmunodeprimidos están contraindicadas las vacunas de virus vivos, pero muchas vacunas con microorga-nismos muertos o componentes son seguras y se recomien-dan. Los pacientes con infección por VIH asintomáticos no han mostrado consecuencias adversas cuando reciben vacunas MMR ni para la influenza ni contra tétanos, hepatitis B, H. influenzae tipo b y vacunas neumocócicas, todas deben pro-porcionarse. Sin embargo, si se requiere inmunización para poliomielitis, está indicada la vacuna con poliovirus inacti-vado. En pacientes con infección por VIH sintomáticos, por lo general deben evitarse las vacunas con virus vivos como MMR, pero es segura la vacunación anual para la influenza.

Siempre que sea posible, deben concluirse las inmuniza-ciones antes de llevar a cabo procedimientos que requieren o



inducen inmunodepresión (trasplante de órganos o quimio-terapia) o que reducen las respuestas inmunógenas (esplenec-tomía). Sin embargo, si no es posible, el enfermo sólo puede mostrar una respuesta inmunitaria parcial que puede ser bene-ficiosa. Los pacientes que se someten a trasplante alógeno de médula ósea pierden la inmunidad preexistente y deben vacu-narse de nuevo. En muchas situaciones, también es necesario vacunar a los miembros de la familia a fin de proteger al pa-ciente inmunodeprimido, aunque debe evitarse la vacuna oral de poliovirus vivos por el riesgo de infectar al paciente.

En fecha reciente se informaron nuevos casos de poliomie-litis en Estados Unidos, Haití y República Dominicana, retra-sando su erradicación en el hemisferio occidental.

En Estados Unidos, en 2001 los ataques de carbunco des-pertaron la preocupación sobre la vulnerabilidad de la nación a un ataque de viruela. Se reanudó la vacunación para viruela en algún personal sanitario, policía, bomberos, etc. Sin embargo, la vacuna para viruela tiene una tasa de complicaciones más alta que cualquiera otra de las que se utilizan en la actualidad. Los efectos adversos que son de esperarse en una campaña de va-cunación masiva contra viruela incluyen fiebre (menos de un caso por cinco receptores de la vacuna), exantema (menos de un caso por 100 receptores), encefalitis (menos de tres casos por millón) y muerte (menos de dos casos por millón). A fin de re-ducir al mínimo estas complicaciones, antes de la vacunación es esencial excluir con cuidado a los individuos de alto riesgo (quie-nes presentan eccema o inmunodepresión o coronariopatía).

Durante la campaña de vacunación contra viruela de 2002 a 2004, sólo se informaron 214 eventos neurológicos entre 665 000 personas vacunadas contra la viruela, por lo gene-ral fueron leves y se curaron en forma espontánea. Ocurrie-ron con incidencias esperadas acontecimientos neurológicos importantes, como encefalitis, parálisis de Bell y síndrome de Guillain-Barré posvacunales. No se identificaron secuelas neurológicas a una tasa mayor de los estimados basales. En términos de complicaciones totales, entre 37 901 voluntarios que recibieron 38 885 dosis de vacuna para viruela en 2003, se informaron 100 eventos adversos importantes, que dieron por resultado 85 hospitalizaciones, 10 enfermedades que pu-sieron en peligro la vida, dos incapacidades permanentes y tres muertes. Entre dichos eventos, hubo 21 casos de miocarditis, pericarditis y acontecimientos cardíacos isquémicos. Los efec-tos adversos importantes fueron más comunes en personas de edad mayor, que se revacunaron, que en aquellas más jóvenes vacunadas por primera vez. Los programas de detección y en-señanza rigurosos sobre la vacunación contra viruela contribu-yeron a tasas más bajas de reacciones adversas que ponen en peligro la vida, factibles de prevenir.

La epidemia actual de influenza aviar H5N1 altamente pa-tógena en patos y poblaciones aviares en el sudeste de Asia ha originado la preocupación importante de que el reordenamiento genético dará por resultado una pandemia de influenza humana. Del año 2003 al 2005, se confirmaron 138 casos de infección humana con influenza aviar H5N1 en Vietnam, Tailandia, In-donesia, China y Camboya, con una tasa de mortalidad >50%. A fin de prevenir y prepararse para un incremento de casos en el ser humano, el personal de salud pública está trabajando para mejorar métodos de detección y acumular antivíricos eficaces,

como oseltamivir. Si bien las vacunas son el elemento funda-mental de la profilaxis contra la influenza, existen problemas técnicos y de seguridad que es necesario superar en el desarrollo de una vacuna para influenza aviar para uso en el ser humano.

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PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESLas enfermedades cardiovasculares, incluyendo cardiopatía coronaria y apoplejía, representan dos de las causas más im-portantes de morbilidad y mortalidad en países desarrollados. Varios factores aumentan el riesgo de coronariopatía y apople-jía. Pueden dividirse en aquellos factibles de modificar (p. ej., trastornos de lípidos, hipertensión, tabaquismo) y los que no es posible variar (como género, edad, antecedentes familiares de coronariopatía temprana). En esta sección se considera la detección de factores de riesgo factibles de modificar y la aten-ción de los mismos.

Durante las dos últimas décadas, en Estados Unidos se lo-graron disminuciones impresionantes en las tasas de mortali-dad específicas de edad por cardiopatía y apoplejía en todos los grupos. Las principales razones de esta tendencia favorable al parecer son la modificación de factores de riesgo, en especial el tabaquismo e hipercolesterolemia, aunadas a la detección y tratamiento más enérgicos de la hipertensión y mejor cuidado de pacientes con cardiopatía. Además, en la actualidad, al parecer la detección de aneurisma aórtico abdominal en va-rones de 65 a 75 años se ha acompañado de reducción impor-tante de la mortalidad (razón de posibilidades, 0.57 [intervalo de confianza de 95%, 0.45 a 0.74]); este beneficio no se ha encontrado en mujeres.

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TabaquismoEl tabaquismo es aún la causa más importante de morbilidad y mortalidad tempranas factibles de prevenirse. Se estima que



en el año 2000 hubo 4.8 millones de muertes prematuras en el mundo atribuibles al tabaquismo, 2.4 millones en paí-ses en vías de desarrollo y dos millones en países industrializa-dos. Más de tres cuartas partes (3.8 millones) de estas muertes fueron en varones. Las principales causas de muerte por taba-quismo fueron enfermedades cardiovasculares (1.7 millones de muertes), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) (un millón de muertes) y cáncer de pulmón (0.9 millones de muertes). La nicotina es muy adictiva, aumenta las concentra-ciones cerebrales de dopamina y produce síntomas de absti-nencia cuando se suspende. Los cigarrillos son la causa de una de cada cinco muertes en Estados Unidos y las tasas de preva-lencia han aumentado entre estudiantes de preparatoria y uni-versidades; el consumo de puros también es mayor; asimismo continúa el uso de tabaco no fumado (tabaco masticado y as-pirado), en particular en personas jóvenes. Es posible que la dependencia al tabaco tenga un componente genético.

Los fumadores tienen riesgo dos veces más de cardiopa-tía letal, 10 veces más de cáncer de pulmón y varias veces el riesgo de cánceres de boca, faringe, esófago, páncreas, riñón, vejiga y cuello uterino; una incidencia dos a tres veces mayor de apoplejía y úlcera péptica (que cicatrizan menos bien que en los no fumadores); un riesgo dos a cuatro veces mayor de fracturas de la cadera, muñeca y vértebras; cuatro veces más de enfermedad neumocócica invasora y un incremento del doble de cataratas. En Estados Unidos, más de 90% de los casos de COPD ocurre en fumadores actuales o anteriores. Tanto el tabaquismo activo como el pasivo se acompañan de dete-rioro de las propiedades elásticas de la aorta (incrementando el riesgo de aneurisma aórtico) y la progresión de ateroesclerosis de arterias carótidas. El tabaquismo también se ha asociado con riesgos mayores de leucemia, cánceres de colon y próstata, cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas que son acetila-doras lentas de enzimas N-acetiltransferasa-2, osteoporosis y enfermedad de Alzheimer. En los cánceres de cabeza y cuello, pulmón, esófago y vejiga, el tabaquismo se relaciona con mu-taciones del gen P53, la alteración genética más común en el cáncer humano. Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que continúan fumando durante la radioterapia tienen tasas más bajas de respuesta que los que no fuman. En fumadores se deterioran los sentidos del olfato y el gusto y aumentan las arrugas faciales. Quienes fuman mucho tienen un riesgo 2.5 veces mayor de degeneración macular relacionada con la edad. Los fumadores mueren cinco a ocho años antes que quienes nunca fumaron. Los hijos de fumadores tienen bajo peso al nacimiento, es más probable que presenten retraso mental, y con mayor frecuencia tienen infecciones respiratorias y fun-ción pulmonar menos eficiente, incidencia más alta de infec-ciones auriculares crónicas que los hijos de no fumadores y es más probable que se tornen fumadores ellos mismos.

Además, se demostró que la exposición ambiental al humo de tabaco aumenta el riesgo de cáncer cervicouterino y de pul-món, de enfermedades neumocócicas invasoras y cardiopatía; promueve el daño endotelial y la agregación plaquetaria, au-menta la excreción urinaria de carcinógenos pulmonares es-pecíficos del tabaco y también puede incrementar la inciden-cia de cáncer de mama. En Estados Unidos, de casi 450 000

muertes anuales relacionadas con el tabaquismo, hasta 53 000 son atribuibles al humo de tabaco ambiental.

En personas con coronariopatía la supresión del taba-quismo disminuye los riesgos de muerte e infarto del miocar-dio; reduce la tasa de muerte e infarto agudo del miocardio en quienes se llevó a cabo revascularización coronaria percutánea; aminora el peligro de apoplejía; retrasa el ritmo de progre-sión de la aterosclerosis carotídea y se acompaña de mejoría de los síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD). En promedio, las mujeres fumadoras que suspen-den el tabaquismo alrededor de los 35 años de edad añaden casi tres años a su esperanza de vida y los varones más de dos. La supresión del tabaquismo puede aumentar la esperanza de vida incluso en quienes lo suspenden después de los 65 años de edad. En Estados Unidos, por fortuna, las tasas en adultos ahora son más bajas que nunca (23%) pero están aumentando en personas jóvenes.

Aunque el consumo de tabaco constituye el problema mé-dico común más importante, se le atiende muy poco. Más de 70% de fumadores acuden a un médico cada año, pero sólo 20% de ellos recibe alguna asesoría o ayuda para suspenderlo. (Es 1.6 veces más probable que las personas cuyos médicos les acon-sejan que lo suspendan intenten dejarlo.) Alrededor de 4% de los fumadores es capaz de renunciar cada año.

En el cuadro 1-3 se resumen los cinco pasos para ayudar a los fumadores a suspender el tabaquismo. En el cuadro 1-4 se revisan los elementos comunes de los tratamientos de apoyo para cesar el tabaquismo. Es necesario implementar un sistema a fin de identificar a los fumadores y diseñar asesorías para su-primirlo al nivel de la aptitud del paciente para cambiar. La farmacoterapia para reducir el consumo de cigarrillos es inefi-caz en fumadores que no desean o no están preparados para dejarlo. Por el contrario, en pacientes que intentan renunciar, es necesario ofrecerles farmacoterapia excepto en quienes hay contraindicaciones médicas, en mujeres embarazadas o lac-tando y adolescentes. El tratamiento de reemplazo de nicotina duplica la posibilidad de éxito para renunciar. En el cuadro 1-5 se presentan lineamientos para su uso. En los cuadros 1-6 y 1-7 se incluyen sugerencias para el parche y goma de mascar de nicotina, respectivamente. Los parches, goma de mascar y tabletas de nicotina se encuentran disponibles como medi-camentos de venta libre, mientras que los pulverizadores e in-haladores nasales de nicotina están a la venta con prescripción médica. Cuando se combina el pulverizador con el parche, las tasas de supresión son bastante más altas. El medicamento an-tidepresivo de liberación sostenida, bupropión (150-300 mg/día por vía oral), es un fármaco eficaz para suprimir el taba-quismo y se acompaña de aumento mínimo de peso, aunque las convulsiones son una contraindicación para su uso. Actúa reforzando las concentraciones cerebrales de dopamina y nor-adrenalina, simulando el efecto de la nicotina. Se demostró que el bupropión, solo o combinado con un parche de nico-tina, produce tasas de abstinencia mucho más altas (30 a 35% a un año) que el parche solo o el placebo. En el programa combinado fue menor el aumento de peso (cuadro 1-8).

En la mayoría de los pacientes (80%) hay aumento de peso después de suprimir el tabaquismo. En muchos es un prome-



Cuadro 1-3. Acciones y estrategias para que los médicos de atención primaria ayuden a los pacientes a interrumpir el tabaquismo

Acción

Implementar un sistema en el consultorio que asegure que en todo paciente en toda visita a la clínica se solicite y documente el estado de uso de tabaco1

En forma clara, firme y personalizada exhortar a cada fumador a que interrumpa el tabaquismo

Preguntar a cada fumador(a), si desea hacer un intento por interrumpir el tabaquismo en ese momento

A. Ayudar al paciente con un plan de interrupción del tabaquismo

B. Fomentar el tratamiento de reemplazo de nicotina excepto en circunstancias especiales

C. Proporcionar asesoría clave sobre el éxito para interrumpir el tabaquismo

Estrategias para implementación

Paso 1. Preguntar: identificar en forma sistemática en cada consulta a todos los que consumen tabaco

Aumentar los signos vitales para incluir el uso de tabacoEl grupo de cuidados de la salud debe reunir datosDebe implementarse una acción utilizando notas de progreso impresas con anterioridad que incluyen

los signos vitales expandidos, una estampilla de signos vitales o, para registros computarizados, un renglón que valora el estado de uso de tabaco

Las alternativas de marcar los signos vitales son colocar engomados sobre el uso de tabaco en los expedientes de todos los pacientes o indicar el estado de tabaquismo utilizando sistemas de recuerdo computarizados

Paso 2. Asesorar: exhortar firmemente a todos los fumadores a interrumpir el tabaquismo

El consejo debe serClaro: “Pienso que es importante que deje de fumar ahora y ello le ayudará. No es suficiente

suspenderlo mientras se encuentra enfermo”Firme: “Como su médico, necesito que sepa que renunciar al tabaquismo es el aspecto más importante

que puede hacer para proteger su salud actual y futura”Personalizado: Ligar el tabaquismo con la salud o enfermedad actuales, los costos sociales y

económicos del uso de tabaco, o ambos, el nivel y aptitud motivacionales para interrumpir el tabaquismo y el impacto de éste en niños y otros habitantes de la casa

Alentar al personal clínico para que refuerce el mensaje de supresión y apoyar el intento de interrumpir el tabaquismo del paciente

Paso 3. Intentar: identificar a los fumadores que desean intentar interrumpir el tabaquismo

Si el paciente desea hacer el intento de interrumpir el tabaquismo en ese momento, proporcionarle ayuda (véase paso 4)

Si el paciente prefiere un tratamiento más intensivo o el médico piensa que éste es apropiado, refiere al enfermo para intervenciones administradas por un especialista en supresión del tabaquismo y seguimiento con él sobre la supresión (véase paso 5)

Si el paciente afirma con claridad que no desea hacer el intento por interrumpir el tabaquismo en ese momento, proporcionar una intervención motivacional

Paso 4. Asistir: ayudar al paciente a interrumpir el tabaquismo

Fijar una fecha para renunciar. En condiciones ideales, ésta debe ser en un lapso de dos semanas, considerando las preferencias del paciente

Ayudar al paciente a prepararse para renunciar. El paciente debe:Informar a la familia, amigos y compañeros de trabajo sobre la interrupción del tabaquismo y solicitar

comprensión y apoyoPreparar el ambiente eliminando los cigarrillos del mismo. Antes de renunciar, el paciente debe evitar

fumar en sitios en los que pasa gran parte del tiempo (p. ej., casa, vehículo)Revisar intentos previos de interrumpir el tabaquismo. ¿Qué le ayudó? ¿Qué originó la recaída?Anticipar desafíos para el intento de interrumpir el tabaquismo, en particular durante las primeras

semanas críticas

Fomentar el uso del tratamiento con parche o goma de mascar de nicotina para suprimir el tabaquismo (véanse cuadros 1-5, 1-6 y 1-7 para instrucciones y precauciones específicas)

Abstinencia: Es esencial la abstinencia total. Ni siquiera una bocanada después de la fecha de renunciaAlcohol: El consumo de alcohol se asocia en alto grado con una recaída. Quienes dejan de fumar deben

revisar su consumo de alcohol y considerar limitarlo o abstenerse de emplearlo durante el proceso de renuncia

Otros fumadores en la casa: La presencia de otros fumadores en la casa, en particular el cónyuge, se acompaña de tasas de éxito más bajas. Los pacientes deben considerar interrumpir el tabaquismo con otras personas importantes, desarrollar planes específicos para conservar la abstinencia, o ambos, en un ambiente domiciliario en el que otros aún fuman

(continúa)



dio de 2 kg (10 a 15%) pero es posible que en otros ocurra un aumento importante de peso, mayor de 13 kg.

Los médicos no deben desaprobar a los pacientes que no han suspendido el tabaquismo o no están preparados para in-tentar dejarlo. El consejo meditado que insiste en los bene-ficios de la supresión y reconoce las barreras comunes para el éxito puede incrementar la motivación para suspenderlo y las tasas de renuncias. Una enfermedad intercurrente, como bronquitis o infarto agudo del miocardio, pueden motivar a renunciar incluso al fumador más adicto. La asesoría indi-vidualizada o de grupo es muy rentable, incluso más que el tratamiento de la hipertensión. Ha resultado eficaz la asesoría telefónica (“líneas de renuncia”) para dejar de fumar. Una es-trategia adicional es recomendar que todo el consumo de ciga-rrillos se lleve a cabo en el exterior a fin de limitar los efectos del tabaquismo pasivo en familiares y compañeros de trabajo. Ello puede conducir a reducir y renunciar al tabaquismo. En el cuadro 1-3 se resume la función de los médicos en la sus-pensión del tabaquismo.

Critchley JA et al: Mortality risk reduction associated with smoking cessa-tion in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003;290:86. [PMID: 12837716]

Murphy-Hoefer R et al: A review of interventions to reduce tobacco use in colleges and universities. Am J Prev Med 2005;28:188. [PMID: 15710275]

Parmet S et al: JAMA patient page. Smoking and the heart. JAMA 2003;290:146. [PMID: 12837726]

Schroeder SA: What to do with a patient who smokes. JAMA 2005;294:482. [PMID: 16046655]

Stead LF et al: Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Data-base Syst Rev 2003;(1):CD002850. [PMID: 12535442]

Stevens LW: JAMA patient page. Kicking the habit. JAMA 2002;288:532. [PMID: 12141319]

Ziedalski TM et al: Smoking cessation: techniques and potential benefi ts. Th o-rac Surg Clin 2005;15:189. [PMID: 15999516]

Trastornos de lípidos

Las concentraciones más bajas de lipoproteínas de baja den-sidad (LDL) y los valores más altos de lipoproteínas de alta densidad (HDL) se acompañan siempre de un riesgo reducido de cardiopatía coronaria. Las concentraciones plasmáticas eleva-das de triglicéridos y lipoproteínas son factores de riesgo inde-pendientes de coronariopatía. Los beneficios absolutos de la detección y el tratamiento de concentraciones anormales de lípidos dependen de la presencia de otros factores de riesgo car-diovascular. Si existen estos últimos, es más alto el riesgo cardio-vascular y mayores los beneficios del tratamiento. Los pacientes con diabetes mellitus o afección cardiovascular conocida tienen un riesgo aún más alto y se benefician del tratamiento incluso cuando las concentraciones de lípidos son normales.

Las pruebas sobre la eficacia de los fármacos del grupo de las estatinas son mejores que las de otras clases de hipolipe-miantes. En pacientes con afección cardiovascular conocida, múltiples estudios controlados grandes con placebo, con asig-nación al azar, demostraron disminuciones importantes en la mortalidad total, algunos acontecimientos coronarios mayores y apoplejías con disminución de las concentraciones de coles-terol LDL mediante el tratamiento con estatinas. Éstas tam-bién logran reducir los acontecimientos cardiovasculares en pacientes con diabetes. En enfermos sin antecedentes cardio-vasculares, las estatinas disminuyen los trastornos coronarios en varones, pero se dispone de menos pruebas en mujeres.

En el capítulo 28 se comentan los lineamientos del trata-miento.

Collins R et al: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005. [PMID: 12814710]

Cuadro 1-3. Acciones y estrategias para que los médicos de atención primaria ayuden a los pacientes a interrumpir el tabaquismo (continuación)

Acción

D. Proporcionar materiales complementarios

Programa para vigilancia, personal o por vía telefónica1

Estrategias para implementación

Origen: Oficinas federales, incluyendo National Cancer Institute y la Agency for Health Care Policy and Research; oficinas no lucrativas (American Cancer Society; American Lung Association, American Heart Association); o departamentos de salud locales o estatales

Preocupaciones sobre la selección: El material debe ser apropiado desde los puntos de vista cultural, racial, educativo y de edad para el paciente

Localización: Disponible con facilidad en cada consultorio de la clínica

Paso 5. Organización: programar el contacto de seguimiento

Programación: El contacto de seguimiento debe llevarse a cabo poco después de la fecha de interrumpir el tabaquismo, de preferencia durante la primera semana. Se recomienda un segundo contacto de seguimiento en el transcurso del primer mes. Se programan contactos de seguimiento adicionales según esté indicado

Acciones durante el seguimiento: Felicitar por el éxito. Si ocurrió tabaquismo, revisar las circunstancias y obtener un nuevo compromiso para la abstinencia total. Recordar al paciente que puede utilizar un lapso como una experiencia de aprendizaje y no un signo de fracaso. Identificar los problemas que ya se encontraron y anticipar desafíos en el futuro inmediato. Valorar el uso y problemas del tratamiento de reemplazo de nicotina. Considerar referencia a un programa más intenso especializado

1No se requiere repetir la valoración en el caso de adultos que nunca fumaron o no lo llevaron a cabo durante muchos años y en quienes está documentada con clari-dad la información en el expediente médico.Modificado y reproducido con autorización de: The Agency for Health Care Policy and Research. Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270.



Law MR et al: Quantifying eff ect of statins on low density lipoprotein choles-terol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1423. [PMID: 12829554]

Walsh JM et al: Drug treatment of hyperlipidemia in women. JAMA 2004;291:2243. [PMID: 15138247]

HiperhomocisteinemiaLas concentraciones plasmáticas elevadas de homocisteína pue-den ser un factor de riesgo independiente de afección de ar-terias coronarias. Dichas concentraciones pueden reducirse mediante el tratamiento con folato y piridoxina y suprimien-do el tabaquismo (aunque no la reducción del tabaquismo), pero se desconoce su importancia clínica. Estudios con asig-nación al azar de complementos vitamínicos en pacientes con afección cardiovascular previa por lo general han proporcio-nado resultados negativos. En la actualidad, no existen prue-bas suficientes para justificar la detección de aumento en las concentraciones séricas de homocisteína, pero es necesario alentar a los pacientes a que conserven un consumo dieté-tico adecuado de folato, piridoxina (vitamina B6) y vitami-na B12.

Homocysteine Studies Collaboration: Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis. JAMA 2002;288:2015. [PMID: 12387654]

Tice JA et al: Cost-eff ectiveness of vitamin therapy to lower plasma homocys-teine levels for the prevention of coronary heart disease: eff ect of grain fortifi cation and beyond. JAMA 2001;286:936. [PMID: 11509058]

Toole JF et al: Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA 2004;291:565. [PMID: 14762035]

HipertensiónEn Estados Unidos, más de 43 millones de adultos padece hi-pertensión, pero 31% lo ignora; 17% lo sabe pero no se trata; 29% recibe tratamiento pero no tiene controlada su hiperten-sión (es mayor de 140/90 mmHg), y sólo 23% está bien con-trolado. En todos los grupos de edades de adultos, los valores altos de presión arterial sistólica y diastólica conllevan riesgos mayores de apoplejía e insuficiencia cardíaca congestiva. La presión arterial sistólica es un factor pronóstico más adecuado de acontecimientos patológicos que la presión arterial diastó-lica. Los médicos pueden aplicar criterios específicos sobre la presión arterial, como los del Joint National Committee, para decidir a qué niveles deben considerar el tratamiento en casos individuales. En el cuadro 11-1 se presenta una clasificación de la hipertensión basada en las presiones arteriales. La pre-vención primaria de la hipertensión puede llevarse a cabo me-

Cuadro 1-4. Elementos comunes de apoyo en tratamientos del tabaquismo

Componente

Alentar al paciente en el intento de interrumpir el tabaquismo

Comunicar cuidados y preocupaciones

Alentar al paciente a que platique sobre el proceso de interrupción del tabaquismo

Proporcionar información básica sobre el tabaquismo y el éxito en la interrupción al mismo

Ejemplos

Señalar que en la actualidad se dispone de tratamientos eficaces para suprimirlo

Indicar que la mitad de los pacientes que fumaron alguna vez han renunciado en la actualidad

Comunicar la confianza y capacidad del paciente para renunciar

Preguntar al paciente cómo se siente sobre la renuncia

Expresar en forma directa la preocupación y el deseo por ayudar

Mostrarse abierto a la expresión de temores por renunciar del paciente, dificultades experimentadas y sentimientos de ambivalencia

Preguntar sobreRazones por las que el paciente desea

renunciarDificultades encontradas durante la

renunciaEl éxito que ha logrado el pacientePreocupaciones e inquietudes sobre el

hecho de renunciar

Informar al paciente en cuanto aLa naturaleza y evolución de la abstinenciaLa naturaleza adictiva del tabaquismoEl hecho de que cualquier tabaquismo

(incluso una bocanada aislada) aumenta la posibilidad de una recaída plena

Cuadro 1-5. Lineamientos clínicos para prescribir productos sustitutivos de nicotina

1. ¿Quiénes deben recibir tratamiento de sustitución de nicotina?La investigación disponible muestra que el tratamiento de reemplazo

de nicotina suele aumentar las tasas de supresión del tabaquismo. En consecuencia, excepto en circunstancias especiales, el médico debe fomentar el uso de sustitutos de nicotina con pacientes que fuman. Se dispone de poca investigación sobre el uso del sustitutivo de nicotina en quienes fuman poco (los que fuman ≤10 a 15 cigarrillos/día). Si se va a utilizar un sustitutivo de nicotina con quienes fuman poco, debe considerarse una dosis de inicio más baja de parche o de goma de nicotina

2. ¿Es necesario ajustar el tratamiento de sustitución de nicotina al fumador individual?

La investigación no apoya el ajuste del tratamiento con parche de nicotina (excepto, como se comentó, en quienes fuman muy poco). Es necesario prescribir a los pacientes las dosis de parche que se indican en el cuadro 1-6

La investigación apoya el tratamiento con goma de nicotina. En forma específica, la investigación sugiere que debe utilizarse la goma de mascar de 4 mg en lugar de la de 2 mg en pacientes que dependen en alto grado de la nicotina (p. ej., quienes fuman >20 cigarrillos/día, los que fuman justo después de despertar, y quienes comentan historias de síntomas graves de abstinencia de nicotina). Los médicos también pueden recomendar la dosis de goma más alta si los pacientes la solicitan o no pudieron renunciar utilizando la goma de mascar de 2 mg

Modificado con autorización de: The Agency for Health Care Policy and Research. Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270.

Modificado con autorización de: The Agency for Health Care Policy and Research. Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270.



diante estrategias dirigidas tanto a la población general como a las de alto riesgo. Las últimas incluyen personas con presión arterial normal alta o antecedente familiar de hipertensión, raza negra e individuos con diversos factores conductuales de riesgo como inactividad física, consumo excesivo de sal, alco-hol o calorías y deficiente de potasio. Las intervenciones efica-ces para la prevención primaria de hipertensión incluyen dis-minución en el consumo de sodio y alcohol, pérdida de peso y ejercicio regular. Los complementos de potasio disminuyen en

forma moderada la presión arterial y una dieta alta en frutas y verduras frescas y baja en grasas, carnes rojas y bebidas que contienen azúcar también reducen la presión arterial. Las in-tervenciones de eficacia no comprobada incluyen tabletas con complementos de potasio, calcio, magnesio, aceite de pescado o fibra; modificación de macronutrientes y tratamiento del estrés. Una causa mayor de la disminución reciente impresio-nante de la mortalidad por apoplejías ha sido una mejoría del diagnóstico y tratamiento de la hipertensión. Las dietas abun-

Cuadro 1-6. Sugerencias para el uso clínico del parche de nicotina

Parámetro de uso clínico

Selección del paciente

Precauciones

Dosis1

Instrucciones de prescripción

Sugerencias

Apropiado como farmacoterapia primaria para suprimir el tabaquismo

Embarazo: Las fumadoras embarazadas deben alentarse primero a que intenten suprimirlo sin tratamiento farmacológico. El parche de nicotina debe utilizarse durante el embarazo sólo si hay una alta posibilidad de suprimir el tabaquismo, con sus posibles beneficios, sobrepasa al riesgo de reemplazar la nicotina y el posible tabaquismo concomitante. Deben considerarse factores similares en mujeres lactantes

Enfermedades cardiovasculares: Si bien no es un factor de riesgo independiente de acontecimientos miocárdicos agudos, el parche de nicotina sólo debe utilizarse después de considerar los riesgos y beneficios en grupos particulares de pacientes cardiovasculares: quienes se encuentran en el período inmediato (en el transcurso de dos semanas) después de un infarto del miocardio, pacientes con arritmias importantes y enfermos con angina de pecho grave o que empeora

Reacciones cutáneas: Hasta 50% de los pacientes que utilizan el parche de nicotina tendrá una reacción local en la piel. Las reacciones cutáneas suelen ser leves y desaparecer en forma espontánea pero pueden empeorar durante el curso del tratamiento. El tratamiento local con crema de hidrocortisona (2.5%) o de triamcinolona (0.5%) y rotar los sitios del parche suele mejorar dichas reacciones. En menos de 5% de los pacientes estas reacciones requieren suspender el tratamiento con parche de nicotina

Se ha demostrado que el tratamiento durante ocho semanas o menos es tan eficaz como períodos terapéuticos más prolongados. Con base en este hallazgo, los autores sugieren que los siguientes programas son razonables para la mayoría de los fumadores. Los médicos deben consultar las instrucciones del empaque para otras sugerencias terapéuticas. Además, deben considerar la individualización del tratamiento basándose en características específicas del paciente, como experiencia previa con el parche, número de cigarrillos fumados y grado de adicción

Duración (semanas)

4después 2después 2

4después 4

4después 2después 2

Dosis (mg/h)

21/2414/24 7/24

22/2411/24

15/1610/16

5/16

Abstinencia del tabaquismo: El paciente debe abstenerse de fumar mientras usa el parcheLocalización: Al inicio de cada día, el paciente debe colocar un nuevo parche en un sitio relativamente

lampiño entre el cuello y la cinturaActividades: No existen restricciones mientras se utiliza el parcheTiempo: Los parches deben aplicarse tan pronto despierta el paciente en su día de renuncia

1Estas recomendaciones posológicas se basan en una revisión de las publicaciones médicas y no necesariamente se ajustan a la información de las instrucciones del empaque.Reproducido con autorización de: The Agency for Health Care Policy and Research. Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270. Actualizado y revi-sado con autorización de Treating Tobacco Use and Dependence. U.S. Public Health Service. www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm



dantes en frutas y verduras también pueden proteger contra apoplejía. En el capítulo 11 se comenta el tratamiento farma-cológico de la hipertensión.

Chobanian AV et al: Th e Seventh Report of the Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pres-

sure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560. [PMID: 12748199]

Law MR et al: Value of low dose combination treatment with blood pressure

lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.

[PMID: 12829555]

Sheridan S et al: Screening for high blood pressure: a review of the evidence for

the U.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2003;25:151.

[PMID: 12880884]

Quimioprevención

Como se comenta en los capítulos 10 y 24, el uso regular de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 a 325 mg) puede reducir

la incidencia de infarto del miocardio en varones. En mujeres de edad madura, las dosis bajas de ácido acetilsalicílico disminuyen apoplejías pero no infartos del miocardio. Los complementos de vitaminas antioxidantes (vitaminas E y C y caroteno-beta) no disminuyen de manera importante la incidencia a cinco años de vasculopatía, cáncer u otros resultados finales mayores en perso-nas de alto riesgo con coronariopatía, otras enfermedades arte-riales oclusivas o diabetes mellitus, ni la mortalidad.

Hayden M et al: Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;136:161. [PMID: 11790072]

Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection Study of antioxidant vitamin supplementation in 20: 536 high-risk in-dividuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:23. [PMID: 12114037]

Ridker PM et al: A randomized trial of low-dose aspirin in the primary preven-tion of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293. [PMID: 15753114]

Cuadro 1-7. Sugerencias para el uso clínico de goma de mascar de nicotina



Precauciones

Dosis


Sugerencias

Apropiada como farmacoterapia primaria para suprimir el tabaquismo

Embarazo: Las fumadoras embarazadas deben alentarse primero a intentar suprimirlo sin tratamiento farmacológico. La goma de mascar de nicotina sólo debe utilizarse durante el embarazo si la mayor posibilidad de suprimir el tabaquismo, con sus posibles beneficios, sobrepasa al riesgo de reemplazar la nicotina y el posible tabaquismo concomitante

Enfermedades cardiovasculares: Aunque no es un factor de riesgo independiente de acontecimientos miocárdicos agudos, la goma de mascar de nicotina sólo debe utilizarse después de considerar los riesgos y beneficios entre grupos de pacientes cardiovasculares particulares: quienes se encuentran en peligro inmediato (en el transcurso de dos semanas) después de un infarto del miocardio, enfermos con arritmias importantes, y pacientes con angina de pecho importante o que empeora

Efectos adversos: Los efectos adversos comunes por masticar la goma de nicotina incluyen, dolor en la boca, hipo, dispepsia y dolor mandibular. Estos efectos suelen ser leves y transitorios y con frecuencia se alivian corrigiendo la técnica de masticación del paciente (véase más adelante “instrucciones de prescripción”)

Dosis: Se dispone de gomas de mascar de nicotina en dosis de 2 y 4 mg por pieza. A los pacientes que fuman menos de 25 cigarrillos al día se les prescribe al inicio la presentación de 2 mg. La goma de mascar de 4 mg debe prescribirse a pacientes que expresan preferencia por éste, fracasaron con la de 2 mg pero aún están motivados a renunciar, quienes fuman más de 25 cigarrillos al día, o todos ellos. La goma de mascar se prescribe con mayor frecuencia durante los primeros meses de un intento por renunciar. Los médicos deben diseñar la duración del tratamiento para que se ajuste a las necesidades de cada paciente. Los enfermos que utilizan la goma de mascar de 2 mg no deben utilizar más de 30 piezas al día, en tanto que quienes emplean la de 4 mg no deben exceder de 20 piezas al día

Abstinencia de fumar: El paciente debe abstenerse de fumar mientras usa la goma de mascarTécnica de masticación: La goma debe masticarse con lentitud hasta que se presenta un sabor “picante”,

después “dejarlo” entre la mejilla y la encía a fin de facilitar la absorción de nicotina a través de la mucosa bucal. La goma se mastica con lentitud y de manera intermitente y se descansa durante 30 min

Absorción: Las bebidas ácidas (p. ej., café, jugos, bebidas carbonatadas) interfieren con la absorción vestibular de nicotina, de tal manera que debe evitarse comer y beber cualquier cosa excepto agua durante 15 min antes y durante la masticación

Programación de dosis: Un problema común es que el paciente no utiliza suficiente goma para obtener el beneficio máximo: mastican muy pocas piezas al día y no utilizan la goma de mascar por un número de semanas suficiente. Las instrucciones para masticarla en un horario fijo (al menos una pieza cada 1 a 2 h) durante uno a tres meses pueden ser más beneficiosas que el uso a libertad

Reproducido con autorización de: The Agency for Health Care Policy and Research, Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270. Actualizado y revi-sado, con autorización, de Treating Tobacco Use and Dependence. U.S. Public Health Service. www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm



Vivekananthan DP et al: Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomised trials. Lancet 2003;361:2017. [PMID: 12814711]

PREVENCIÓN DE INACTIVIDAD FÍSICALa falta de actividad física suficiente es el segundo contribu-yente más importante a la mortalidad factible de prevenirse, tan sólo después del uso de tabaco. Un estilo de vida sedenta-rio se ha relacionado con 28% de las muertes por las principa-les enfermedades crónicas. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que cada adulto en Estados Unidos lleve a cabo 30 min o más de actividad física mode-rada a intensa casi la mayor parte de los días de la semana. Este lineamiento complementa el consejo previo que indicaba cuando menos 20 a 30 min de ejercicio aeróbico más enérgico tres a cinco veces a la semana.

Los pacientes que llevan a cabo ejercicio moderado a enér-gico regular tienen un riesgo menor de infarto del miocardio, apoplejía, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad diverticular y osteoporosis. Al parecer, los be-neficios del ejercicio también dependen de la cuantía, con una diferencia importante en el beneficio entre el ejercicio leve a moderado y ninguno y una diferencia más pequeña en el beneficio entre el ejercicio moderado y enérgico. Pruebas ac-tuales apoyan los lineamientos recomendados de 30 min de actividad física moderada casi la mayor parte de los días de la semana tanto en la prevención primaria como secundaria de

cardiopatía coronaria (CHD). De hecho, al parecer hay una relación lineal de dosis a respuesta entre la actividad física y la CHD cuando menos hasta cierto grado de actividad. La ac-tividad física durante el tiempo de ocio se acompañó de una reducción del 30 al 50% del riesgo de CHD tanto en varones como en mujeres y en personas de edad madura y mayores y varones con CHD establecida.

En varones no fumadores de edad mayor, caminar 3 km o más por día se acompañó de una mortalidad casi 50% menor relacionada con la edad. Se encontró que el riesgo relativo de apoplejía era menos de una sexta parte en varones que se ejercitaban en forma enérgica comparados con quienes eran inactivos; el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 fue alrededor de la mitad en varones que hacían ejercicio cinco o más veces a la semana en comparación con quienes lo llevaban a cabo una vez a la semana. Mejoró el control de la glucosa en dia-béticos que hacían ejercicio con regularidad, incluso a un grado moderado. En personas con vida sedentaria con disli-pidemia, grandes cantidades de ejercicio muy intenso tienen efectos beneficiosos importantes en las concentraciones séricas de lipoproteína. La actividad física se acompañó de un riesgo más bajo de cáncer de colon (aunque no de cáncer rectal) en varones y mujeres y de cáncer de mama y órganos de la re-producción en mujeres. Por último, el ejercicio con apoyo de peso (sobre todo la resistencia y actividades de alto impacto) aumentan el contenido mineral óseo y retrasan el desarro-llo de osteoporosis en mujeres y contribuyen a un riesgo menor de caídas en personas de mayor edad.

Cuadro 1-8. Sugerencias para el uso clínico de bupropión SR



Precauciones

Dosis


Sugerencias

Apropiado como farmacoterapia de primera línea para suprimir el tabaquismo

Embarazo: Las fumadoras embarazadas deben alentarse a renunciar primero sin tratamiento farmacológico. El bupropión SR sólo debe utilizarse durante el embarazo si la mayor posibilidad de abstinencia del tabaquismo, con sus posibles beneficios, sobrepasa al riesgo del tratamiento con bupropión SR y el posible tabaquismo concomitante. Deben considerarse factores similares en mujeres lactando (clase B de la FDA)

Enfermedades cardiovasculares: Suele tolerarse bien; informes raros de hipertensiónEfectos secundarios: Los efectos secundarios más comunes publicados por quienes utilizan bupropión SR

fueron insomnio (35 a 40%) y resequedad bucal (10%)Contraindicaciones: El bupropión SR está contraindicado en personas con antecedentes de trastorno

convulsivo, o de la alimentación, y en quienes utilizan otras formas de bupropión o que utilizaron un inhibidor de la MAO en los últimos 14 días

Los pacientes deben comenzar con una dosis de 150 mg cada mañana durante tres días, a continuación aumentarse a 150 mg dos veces al día. Esta última dosis debe continuarse durante siete a 12 semanas después de la fecha de renuncia. A diferencia de los productos de sustitución de nicotina, los pacientes deben iniciar el tratamiento con bupropión SR una a dos semanas antes de renunciar a fumar. Para tratamiento de sostén, se consideran 150 mg dos veces al día de bupropión SR durante seis meses

Supresión antes de la fecha de renuncia: Reconocer que algunos pacientes pierden el deseo de fumar antes de la fecha en que renuncian o que disminuyen en forma espontánea la cantidad que fuman

Programación de la dosis: Si es notable el insomnio, se toma más temprano la dosis de la noche (en la tarde, cuando menos 8 h después de la primera dosis) lo cual suele proporcionar cierto alivio

Alcohol: Utilizar alcohol con moderación

MAO, monoaminooxidasa.Modificado con autorización de Treating Tobacco Use and Dependence. U.S. Public Health Service. www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm



El ejercicio también confiere beneficios en quienes pade-cen una enfermedad crónica. Varones y mujeres con artrosis sintomática crónica de una o ambas rodillas se beneficiaron con un programa de caminata supervisado, con una mejoría del estado funcional comentada en forma personal y dismi-nución del dolor y del uso de medicamentos analgésicos. En pacientes con hipertensión leve el ejercicio produce disminu-ción sostenida de las presiones arteriales sistólica y diastólica. Además, la actividad física puede ayudar a los enfermos a con-servar un peso corporal ideal. Las personas que sostienen este último tienen un riesgo 35 a 55% menor de infarto del mio-cardio que quienes son obesos. La actividad física reduce la depresión y ansiedad; mejora la adaptación al estrés, la calidad del sueño y aumenta el ánimo, la autoestima y el funciona-miento total.

En estudios longitudinales de cohorte, fue menos probable que aumentaran de peso las personas que comentaron grados más altos de actividad física durante las horas de ocio. Por el contrario, quienes tienen sobrepeso es menos probable que permanezcan activos. Sin embargo, el grado de actividad física necesaria para controlar el peso corporal puede ser >30 min al día; quizá se requieran cuando menos 45 a 60 min de ejercicio moderado a intenso a diario a fin de lograr una pérdida de peso máxima y evitar recuperar un peso importante. Más aún, al parecer, son importantes los grados adecuados de actividad física para prevenir el aumento de peso y el desarrollo de obe-sidad. Al parecer, también tiene un efecto independiente en los resultados finales relacionados con la salud cuando se com-para con el peso corporal, sugiriendo así que grados adecuados de actividad pueden contrarrestar la influencia negativa del peso corporal en los resultados finales en la salud.

Sin embargo, el ejercicio físico rara vez puede provocar el inicio de infarto agudo del miocardio, en particular en per-sonas que suelen ser sedentarias. El incremento de la activi-dad aumenta el riesgo de lesiones musculoesqueléticas, que es posible reducir al mínimo mediante el calentamiento y esti-ramiento apropiados e incremento gradual de la actividad en lugar de hacerlo en forma súbita. Otras posibles complicacio-nes del ejercicio incluyen angina de pecho, arritmias, muerte súbita y asma. En diabéticos que requieren insulina y que lle-van a cabo ejercicio enérgico, se reduce la necesidad de ésta; la hipoglucemia puede ser una consecuencia.

Sólo 20% de adultos estadounidenses es activo a un nivel moderado y en la actualidad sólo 8% realiza ejercicio en forma más enérgica recomendado para beneficios de la salud. Por el contrario, 60% comenta no tener una actividad física o sólo irregular en las horas de ocio.

Aún hay controversias sobre la importancia de la prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de ejercicio en adul-tos de edad madura o mayores. Los pacientes con cardiopatía isquémica u otra enfermedad cardiovascular requieren progra-mas de ejercicio graduados, supervisados por un médico. El ejercicio bajo supervisión médica prolonga la vida en enfer-mos con insuficiencia cardíaca congestiva. No debe prescri-birse ejercicio a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, arritmias ventriculares complejas, angina de pecho inestable, estenosis aórtica hemodinámicamente im-portante o aneurisma aórtico significativo. El calentamiento

por 5 a 10 min y períodos de enfriamiento, ejercicios de esti-ramiento y aumentos graduales de la intensidad del ejercicio ayudan a prevenir complicaciones musculoesqueléticas y car-diovasculares.

En la rutina diaria de cualquier persona puede incorporarse la actividad física. Por ejemplo, el médico puede aconsejar a un paciente que suba por las escaleras en lugar de utilizar el elevador, camine o monte en bicicleta a cambio de conducir, lleve a cabo labores de casa o trabajos en el jardín, que des-cienda del autobús una o dos paradas antes y camine el resto del camino, estacione el automóvil al final del lote de esta-cionamiento o que camine durante las horas del almuerzo. El mensaje básico debe ser cuanto más mejor, y cualquier cosa es mejor que nada.

A fin de que la asesoría sobre el ejercicio sea más eficaz, los médicos también pueden incorporar técnicas de entrevis-tas motivacionales, adoptar un método integral (p. ej., utilizar enfermeras en capacitación para ayudar) y establecer vínculos con oficinas de la comunidad.

Los médicos pueden incorporar la conducta de las “5 A”:

1. Preguntar (en inglés ask) (identificar a quienes pueden be-neficiarse).

2. Valorar (en inglés assess) (grado actual de actividad).3. Asesorar (individualizar el plan).4. Ayudar (proporcionar una prescripción de ejercicio por es-

crito y material de apoyo).5. Organizar (en inglés arrange) (referencia y seguimiento

apropiados).

Estas intervenciones tienen un efecto moderado en la ac-tividad física comentada en forma personal y en el acondicio-namiento cardiorrespiratorio, incluso si no ayudan siempre a los pacientes a lograr un grado predeterminado de actividad física. En su planeación, los médicos deben asesorar a los pa-cientes sobre los beneficios y riesgos del ejercicio, prescribir un programa de ejercicio apropiado para cada enfermo y propor-cionar consejo a fin de ayudar a evitar lesiones o complicacio-nes cardiovasculares.

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PREVENCIÓN DE SOBREPESO Y OBESIDADLa obesidad es en la actualidad una verdadera epidemia y una crisis de salud pública que deben afrontar tanto médicos como pacientes. El peso corporal normal se define con base en el ín-dice de masa corporal (BMI), que se calcula como el peso en kilogramos dividido entre la estatura en metros cuadrados, de



<25 kg/m2; el sobrepeso se define como un BMI = 25.0-29.9 kg/m2, y la obesidad un BMI >30 kg/m2. La prevalencia de obesidad en niños, adolescentes y adultos estadounidenses ha aumentado en forma notable desde 1990. En la actualidad, 59 millones de estadounidenses (16%) tienen sobrepeso o son obesos. La prevalencia varía por raza y edad, y las mujeres es-tadounidenses de raza negra y las latinas tienen la prevalencia más alta de obesidad. Esta tendencia se ha relacionado con disminución en la actividad física e incremento del consumo calórico por dietas ricas en grasas y carbohidratos. Como se comentó, sólo casi 20% de los estadounidenses tiene activi-dad física a un nivel moderado, sólo 8% a un grado más enér-gico y 60% comenta que no llevan a cabo ninguna actividad física, o sólo en forma irregular en sus horas libres. Además, sólo 3% de los estadounidenses satisface cuatro de las cinco recomendaciones para el consumo de granos, frutas, verduras, productos lácteos y carne de la pirámide alimenticia. Sólo uno de cuatro estadounidenses come cinco o más frutas y verduras que se recomiendan a diario.

La obesidad se asocia sin duda con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, cáncer, artrosis, enfermedad cardiovascu-lar, apnea obstructiva del sueño y asma. Entre 1990 y 2000 la diabetes mellitus tipo 2 ha tenido un incremento notable del 30 al 40% como una de las secuelas más importantes del surgimiento rápido en la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Además, en la actualidad casi una cuarta parte de la población estadounidense tiene síndrome metabólico, que les confiere un riesgo más alto de desarrollo de coronariopatía. Se piensa que la relación entre sobrepeso y obesidad y diabetes, hiper-tensión y coronariopatía se debe a resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensadora. Las personas con un BMI ≥40 tienen tasas de mortalidad por cánceres 52% más altas en varones y 62% mayores en mujeres que las tasas con peso nor-mal. Con BMI más altos se observan tendencias importantes a incremento del riesgo de muerte por cánceres de estómago y próstata en varones y de mama, útero, cuello uterino y ova-rio en mujeres, y de cáncer de esófago, colon y recto, hígado, vesícula biliar, páncreas y riñones, linfoma no hodgkiniano y mieloma múltiple en ambos sexos.

En el Framingham Heart Study, el sobrepeso y la obesidad se acompañaron de grandes disminuciones de la esperanza de vida. Por ejemplo, las mujeres y varones de 40 años de edad no fumadores perdieron 3.3 y 3.1 años de vida por sobrepeso y 7.1 y 5.8 años de esperanza de vida por obesidad, respectivamente. Las mujeres y varones obesos, fumadores perdieron 7.2 y 6.7 años de esperanza de vida en comparación con fumadores de peso normal y 13.3 y 13.7 años, respectivamente, comparados con no fumadores de peso normal. Los médicos deben intentar identificar y proporcionar las mejores estrategias de prevención y tratamiento para pacientes con sobrepeso y obesos. Los en-fermos con obesidad abdominal (relación de talla de cintura con caderas alta) tienen un riesgo bastante mayor.

La prevención de sobrepeso y obesidad incluye incremento de la actividad física y modificaciones dietéticas a fin de redu-cir el consumo calórico. Los médicos pueden ayudar a guiar a los pacientes a elaborar planes de alimentación personalizados para reducir el consumo de energía, reconociendo en forma par-ticular las contribuciones de grasas, carbohidratos concentra-

dos y raciones grandes (véase cap. 29). A fin de prevenir las secuelas patológicas crónicas a largo plazo del sobrepeso o la obesidad, los médicos deben trabajar con los pacientes para modificar otros factores de riesgo, por ejemplo, supresión del tabaquismo (véase antes) y control rígido de la glucosa y pre-sión arterial (véanse caps. 27 y 11).

El tratamiento de la obesidad incluye asesoría y tratamiento dietético, farmacoterapia (véase cap. 29) y cirugía. Las inter-venciones de asesoría o farmacoterapia pueden proporcionar una pérdida de peso moderada (3 a 5 kg) sostenida durante seis a 12 meses. Al parecer, la farmacoterapia es segura a corto plazo; aún no se establece su seguridad por tiempo prolon-gado. Al parecer, la asesoría es más eficaz cuando es intensiva y se combina con tratamiento conductual. Las estrategias de sostén pueden ayudar a preservar la pérdida de peso.

En el tratamiento dietético, en un estudio clínico con asig-nación al azar en el que se comparó una dieta baja en carbo-hidratos, alta en proteínas y grasas (Atkins) con una dieta baja en calorías, alta en carbohidratos y baja en grasa (convencio-nal) la dieta baja en carbohidratos proporcionó una pérdida de peso mayor (diferencia absoluta, cercana a 4%) que la dieta convencional durante los seis primeros meses, pero las dife-rencias no fueron importantes al año. En un segundo estudio clínico con asignación al azar, personas con obesidad grave y prevalencia alta de diabetes o síndrome metabólico perdieron más peso durante seis meses con una dieta restringida en car-bohidratos que con una dieta restringida en calorías y grasas. En ambos estudios la adherencia fue mala y el agotamiento alto. Se requieren estudios más grandes y prolongados para determinar la seguridad y eficacia a largo plazo de dietas bajas en carbohidratos, altas en proteínas y grasas. Por último, un estudio clínico, reciente, con asignación al azar en el que se compararon cuatro dietas populares (Atkins, Ornish, Weight Watchers y Zone) se valoraron las tasas de adherencia a las dietas, su eficacia para perder peso y la disminución del fac-tor de riesgo cardíaco. Las personas participantes se asignaron al azar a las dietas Atkins (restricción de carbohidratos), Zone (equilibrio de macronutrimentos), Weight Watchers (restric-ción de calorías) y Ornish (restricción de grasas). Un año des-pués, cada una de estas dietas redujo en forma moderada el peso corporal (en una media de 2.1-3.3 kg), la relación del co-lesterol LDL/HDL (alrededor de 10%) y las concentraciones séricas de proteína C reactiva e insulina, pero en total, las tasas de adherencia a la dieta comentadas en forma personal fueron bajas (50 a 65%).

Las estrategias de pérdida de peso mediante dieta, actividad física o intervenciones conductuales pueden proporcionar me-jorías importantes del peso en personas prediabéticas y una dis-minución significativa en la incidencia de diabetes. Al parecer, las intervenciones de múltiples componentes incluyendo dietas muy bajas o bajas en calorías son prometedoras para lograr una pérdida de peso en adultos con diabetes mellitus tipo 2.

Los procedimientos quirúrgicos bariátricos, por ejemplo, gas-troplastia vertical con banda y derivación gástrica de Roux en Y, se reservan para pacientes con obesidad patológica cuyo BMI excede de 40 o enfermos con una obesidad menos grave (con BMI entre 35 y 40) con morbilidades concurrentes de alto riesgo como problemas cardiopulmonares que ponen en peligro la vida



(p. ej., apnea del sueño grave, síndrome de Pickwick y miocar-diopatía relacionada con obesidad) o diabetes mellitus grave. En pacientes selectos, la cirugía puede proporcionar una pérdida de peso importante (10 a 159 kg) en el transcurso de uno a cinco años, con complicaciones raras, pero en ocasiones graves.

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PREVENCIÓN DE CÁNCER

Prevención primariaEl tabaquismo es la causa más importante de cáncer factible de prevenirse. La prevención primaria del cáncer de la piel consiste en restringir la exposición a la luz ultravioleta utili-zando la ropa apropiada y filtros solares. En las dos últimas décadas, en Estados Unidos ha habido un incremento del triple en la incidencia de carcinoma epidermoide y del cuá-druple en el melanoma. Las personas que realizan ejercicio físico en forma regular y evitan la obesidad tienen tasas más bajas de cáncer de mama y colon. La prevención de cánceres inducidos por la ocupación laboral incluye reducir al mínimo la exposición a sustancias carcinógenas, como asbesto, ra-diación ionizante y compuestos del benceno. La quimiopre-vención puede ser una parte importante de la prevención primaria del cáncer (véase cap. 40). El uso de tamoxifeno, ra-loxifeno e inhibidores de la aromatasa para prevenir el cáncer de mama se comenta en los capítulos 16 y 40. La vacunación para hepatitis B puede prevenir el carcinoma hepatocelular y el desarrollo reciente de una vacuna para papilomavirus hu-mano parece alentador para prevenir el cáncer cervicouterino.

Detección tempranaSe ha demostrado que la detección previene la muerte por cán-ceres de mama, colon y cervicouterino. En el cuadro 1-9 se

muestran las recomendaciones actuales para detección de cáncer de la American Cancer Society, la Canadian Task Force on Preven-tive Health Care y la United States Preventive Services Task Force.

Hay controversias sobre la forma y frecuencia apropiadas de detección para cáncer de mama. Un estudio clínico grande, con asignación al azar de autoexploración de la mama reali-zado entre el personal de una fábrica en Shanghai no encon-tró beneficio. En una revisión sistemática por la United States Preventive Services Task Force se encontró que la mamografía es moderadamente eficaz para reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 40 a 74 años de edad. El beneficio absoluto fue mayor en las de edad avanzada y el riesgo de re-sultados positivos falsos fue alto en todas las mujeres.

Todas las recomendaciones actuales incluyen detección para cáncer cervicouterino y colorrectal. Sin embargo, hay controversias sobre la detección de cáncer de próstata, ya que ninguno de los estudios terminados ha resuelto si la detección y tratamiento precoz subsecuente al diagnóstico proporcio-nan beneficios suficientes para sobrepasar los riesgos del tra-tamiento. Se aconseja a proveedores y pacientes que comenten la forma de proceder tomando en cuenta esta incertidumbre. Al parecer, las concentraciones séricas aisladas del antígeno prostático específico (PSA) tienen una sensibilidad y especi-ficidad relativamente altas para detectar cáncer de próstata. La sensibilidad es de casi 65%, la especificidad de 80% y el valor predictivo positivo para cáncer de próstata de casi 45%. Cuando son anormales tanto el tacto rectal como el PSA sé-rico, aumenta la especificidad de este último, pero disminuye la sensibilidad (a 30%) y el valor predictivo positivo sólo aumenta un poco. Aún es necesario valorar si la detección y tratamiento tempranos modifican la evolución de la enferme-dad. No existen datos sobre los beneficios de la detección en la morbilidad y mortalidad. A diferencia del American College of Physicians, la American Cancer Society recomienda que los médicos ofrezcan pruebas de PSA anuales a varones mayores de 50 años de edad. No se recomienda detección en cualquier grupo de varones que tiene una esperanza de vida estimada menor de 10 años. Se han elaborado auxiliares para la decisión a fin de ayudar a los varones a sopesar los argumentos a favor y en contra de la detección con PSA.

La realización de pruebas de sangre oculta en heces anuales o bienales reduce la mortalidad por cáncer colorrectal en 16 a 33%. El riesgo de muerte por cáncer de colon en los pacientes en que se hace cuando menos un estudio sigmoidoscópico se reduce 60 a 80% en comparación con enfermos en que no se lleva a cabo una sigmoidoscopia. Asimismo, suele aconse-jarse la colonoscopia como examen de detección. Si bien es más precisa que la sigmoidoscopia flexible para detectar cáncer y pólipos, aún no se estudia su utilidad para disminuir la mor-talidad por cáncer de colon. Estudios recientes demostraron que la colografía con CT (colonoscopia virtual) también per-mite detectar cáncer y pólipos con una precisión razonable.

Está indicada la detección de cáncer cervicouterino con un estudio de Papanicolaou en adolescentes con vida sexual activa y mujeres adultas cada uno a tres años. No debe hacerse de-tección de cáncer vaginal con un estudio de Papanicolaou en mujeres en quienes se realizó histerectomía por una enferme-dad benigna con extirpación del cuello uterino excepto en las


Cuadro 1-9. Recomendaciones para detección de cáncer de adultos con riesgo promedio, 2003

Mama

Cuellouterino

Colon

Próstata

Otros

Prueba

Autoexploración

Exploración de la mama por un médico

Mamografía

Estudio de Papanicolaou

Sangre oculta en heces4

Sigmoidoscopia

Enema de bario de doble contraste

Colonoscopia

Tacto rectal (DRE)

DRE

Prueba sanguínea de antígeno prostático específico (PSA)

Revisión relacionada con cáncer

ACS1

Cada mes en mujeres mayores de 20 años

Cada tres años de los 20 a los 40 y después cada año

Cada año de los 40 años de edad en adelante

Cada año comenzando en el transcurso de tres años del primer coito vaginal o no después de los 21

Después de los 30 años de edad, las mujeres con tres pruebas normales pueden valorarse cada dos a tres años

Las mujeres pueden elegir suspender la detección después de los 70 años de edad si han tenido tres resultados normales (y ninguno anormal) en el transcurso de los 10 últimos años

Se recomienda la detección con la combinación de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia de preferencia sobre la prueba fecal o sigmoidoscopia sola. También se consideran como alternativas razonables la enema de bario y colonoscopia

No se recomienda

Deben ofrecerse DRE y PSA cada año a varones de 50 años de edad y mayores que tienen cuando menos una esperanza de vida de 10 años. Debe proporcionarse información a varones sobre los beneficios y riesgos y permitir que participen en la decisión. Debe realizarse detección en varones sin una preferencia clara

Cada tres años para varones de 20 a 40 y después cada año; debe incluir asesoría y tal vez exploración y valoración de cavidad bucal, tiroides, ganglios linfáticos o testículos

CTF2

Prueba clara de no utilizar autoexploración mamaria

Cada uno a dos años en mujeres de 40 a 59 años de edad

Pruebas actuales no apoyan la recomendación de incluir detección mediante mamografía o excluirla del estudio de salud periódico de mujeres de 40 a 49 años

Cada año a la edad del primer coito o alrededor de los 18 años; puede pasarse a detección cada dos años después de dos resultados normales

Prueba adecuada para detección cada uno a dos años después de los 50 años de edad

Prueba clara para detección después de los 50 años (prueba insuficiente sobre la combinación de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia)

No se aborda

Pruebas insuficientes a favor o en contra de la detección

No hay recomendaciones

Pruebas insuficientes a favor o en contra de incluirlo en el cuidado sistemático

Prueba clara contra su inclusión en el cuidado sistemático

No valorado

USPSTF3

Evidencia insuficiente para recomendarla a favor o en contra

Evidencia insuficiente para recomendarlo a favor o en contra

Se recomienda cada uno a dos años en mujeres de 40 años de edad o mayores (B)

Cada tres años a partir del inicio de la actividad sexual

Se recomienda fuertemente la detección (A), pero pruebas insuficientes para determinar el mejor estudio

No se recomienda

Pruebas insuficientes para recomendación a favor o en contra

No valorado

1Recomendaciones de la American Cancer Society, disponibles en http://www.cancer.org2Recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care disponibles en http://www.ctfphc.org3Recomendaciones de la United States Preventive Services Task Force disponibles en http://www.ahrq.gov4Prueba casera con tres muestras.

Recomendación A: La USPSTF recomienda firmemente que los médicos proporcionen de manera sistemática el servicio a pacientes elegibles. (La USPSTF encontró pruebas adecuadas que indican que el servicio mejora los resultados importantes en la salud y concluyó que el beneficio sobrepasa de manera sustancial a los riegos.)

Recomendación B: La USPSTF recomienda que los médicos proporcionen servicio a pacientes elegibles, en forma sistemática. (La USPSTF encontró cuando menos una prueba clara que indica que el servicio mejora los resultados finales importantes en la salud y concluyó que los beneficios sobrepasan de manera sustancial los riesgos.)




expuestas a dietilestilbestrol (DS) (véase cap. 17). Las mujeres mayores de 70 años que tuvieron resultados normales en tres o más estudios de Papanicolaou, pueden elegirse para suspender la detección.

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PREVENCIÓN DE LESIONES Y VIOLENCIALas lesiones son aún la causa más importante de pérdida de años potenciales de vida antes de los 65 años de edad. Las principales causas de lesiones son por tránsito en carreteras, lesiones autoinfringidas, caídas y violencia interpersonal. Las lesiones afectan sobre todo a mujeres de mayor edad y varones jóvenes y con frecuencia causan incapacidad a largo plazo. Aunque ha habido una declinación constante de la mortalidad por accidentes en vehículos de motor por millas conducidas, las lesiones por tránsito en carreteras son aún la

décima causa de muerte y la novena causa del costo por en-fermedades. Aunque el uso del cinturón de seguridad protege contra una lesión grave y la muerte en accidentes en vehícu-los de motor, cuando menos una cuarta parte de adultos y un tercio de los adolescentes no utilizan en forma sistemática los cinturones de seguridad. Las bolsas de aire protegen a los adultos pero no a niños pequeños.

En Estados Unidos, cada año sufren lesiones no letales más de 500 000 personas que montan en bicicleta. La tasa de uso de casco por ciclistas y motociclistas es bastante mayor en esta-dos con leyes al respecto. Hacia el final del año 2000 el uso de cascos por ciclistas en 15 comunidades vigiladas por los CDC National Center for Injury Prevention and Control había aumentado de 40 a 55%, excediendo el objetivo de Healthy People 2000. Es más probable que se resistan a utilizar el casco los varones jóvenes. Los médicos deben intentar educar a sus pacientes sobre cinturones de seguridad, cascos para seguridad, riesgos de utilizar teléfonos celulares cuando se conduce, con-sumir bebidas alcohólicas y conducir o utilizar otros tóxicos o benzodiazepinas de acción prolongada y conducir, además de los riesgos de tener armas de fuego en la casa.

El abuso prolongado de alcohol afecta en forma adversa el resultado final por un traumatismo y aumenta el riesgo de reingreso por un nuevo traumatismo. El uso de alcohol y drogas ilícitas se acompaña de riesgo mayor de muerte vio-lenta. Existe una relación causal entre intoxicación alcohólica y lesiones por asalto. Es posible disminuir el daño mediante medidas prácticas, como el uso de vasos y botellas de plástico en establecimientos autorizados; controlando los precios de las bebidas, y políticas dirigidas basadas en datos de la policía, ac-cidentes y de urgencias.

Los varones de 16 a 35 años de edad tienen un riesgo en particular alto de lesión grave y muerte por accidentes y vio-lencia, y el mayor peligro es en personas de raza negra y la-tinos. En conductores de 16 y 17 años de edad, aumenta el riesgo de colisiones letales con el número de pasajeros. En Es-tados Unidos, las muertes por armas de fuego han alcanzado niveles epidémicos y en poco tiempo sobrepasarán al número de muertes por accidentes en vehículos de motor. Si se guarda un arma de fuego en la casa se aumenta la posibilidad de ho-micidio casi tres veces y de suicidio cinco. En el año 2002, se estimó que 877 000 personas tendrían éxito en suicidarse. Se ha encontrado que la enseñanza a médicos para reconocer y tratar la depresión y restringir el acceso a métodos letales dis-minuye las tasas de suicidio. En pacientes de edad avanzada, es posible disminuir el riesgo de fracturas de cadera por caí-das hasta en 80% utilizando protectores para la cadera, pero sólo la mitad de las personas los utiliza con regularidad. Al parecer, los complementos orales de vitamina D, en dosis de 700 a 800 UI/día reducen el riesgo de fracturas de cadera y de otras no vertebrales, en personas de edad avanzada ambu-latorias y hospitalizadas, pero 400 UI/día no son suficientes para prevenir fracturas.

Por último, los médicos tienen una función importante en la detección, prevención y tratamiento de abuso físico o sexual, en particular, la valoración sistemática en mujeres con riesgo de violencia intrafamiliar. La inclusión de una pregunta aislada sobre violencia en los antecedentes personales no pa-



tológicos “¿En alguna ocasión su compañero la ha golpeado, pateado o lastimado físicamente o de otra manera?” aumentó la identificación de este problema común de 0 a 11.6%. Otro medio de detección consiste en tres preguntas: 1) “¿Alguna vez ha sido golpeada, pateada, o lastimada de otra manera por alguien en el transcurso del último año? Si es así, ¿Quién?” 2) “¿Se siente segura en su relación actual?” 3) “¿Hay algún compañero de una relación previa que en la actualidad la haga sentir insegura?” El planteamiento de esas preguntas aumentó la identificación de violencia intrafamiliar en 30% de mujeres en un departamento de urgencias. Hasta la fecha no se ha estu-diado bien el efecto de detección e identificación de violencia por el compañero íntimo en los resultados finales en la salud.

El abuso físico y psicológico, la explotación y el descuido o negligencia de adultos de mayor edad son problemas impor-tantes que se reconocen menos. Los indicios para el maltrato de personas de edad avanzada incluyen aspecto del paciente, visitas recurrentes para cuidado urgente, omisión de citas, ha-llazgos físicos sospechosos y explicaciones inadmisibles sobre las lesiones.

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ABUSO DE SUSTANCIAS: ALCOHOL Y DROGAS ILÍCITASEn Estados Unidos el abuso de sustancias es un problema mayor de salud pública y se estima que está presente en 41% de accidentes letales en carretera. Se piensa que la prevalen-cia de alcoholismo durante la vida es entre 12 y 16%. Alre-dedor de dos tercios de estudiantes de los últimos años de escuelas preparatorias consumen alcohol con regularidad. Es importante el subdiagnóstico de abuso de alcohol, tanto por negación del paciente como falta de detección de indicios clí-nicos. La disminución importante de mortalidad relacionada con alcohol comprueba el éxito de los esfuerzos de educación y aplicaciones de la ley para evitar el consumo de bebidas al-cohólicas y conducir vehículos. Aun así, prevalece la disminu-ción en la capacidad de conducción por alcohol, en especial en varones de 18 a 34 años de edad. En fecha reciente aumentó el consumo por parrandas en estudiantes universitarios.

Igual que con el uso de cigarrillos, la identificación y ase-soría sobre alcoholismo por el médico puede mejorar las po-sibilidades de recuperación. Casi 10% de todos los adultos que se atienden en prácticas médicas tiene problemas con el

alcohol. Se estima que 15 a 30% de enfermos hospitalizados tiene problemas con el abuso o dependencia de alcohol, pero con frecuencia se pasa por alto la relación entre las moles-tias que presenta el paciente y su abuso de alcohol. La prueba CAGE (cuadro 1-10) es sensible y específica para alcoho-lismo crónico. Sin embargo, es menos sensible para detectar el consumo intenso de alcohol o de parrandas en pacientes de edad avanzada y se ha criticado por ser menos aplicable a grupos minoritarios o mujeres. Otros recomiendan hacer tres preguntas: 1) ¿Cuántos días bebe a la semana (frecuencia)? 2) En un día que consume alcohol, ¿cuántos tragos toma (cantidad)? 3) ¿Cuántas ocasiones en el último mes consumió más de cinco tragos (parranda)? La Alcohol Use Disorder Iden-tification Test (AUDIT) incluye preguntas sobre la cantidad y frecuencia del consumo de alcohol, síntomas de dependencia de éste y problemas relacionados (cuadro 1-10). Se encontró que detecta con precisión el consumo perjudicial de alcohol y su dependencia y no parece afectarse por predisposiciones étnicas o de género. Aún hay controversias sobre la elección del tratamiento. Sin embargo, el uso de procedimientos de detección y métodos de intervención breve (cuadro 1-11 y cap. 25) puede reducir 10 a 30% el uso prolongado de alco-hol y problemas relacionados con éste. No obstante, la ase-soría y consejo breves sin seguimiento y refuerzos regulares no suelen conservar disminuciones importantes a largo plazo de conductas no saludables de consumo de alcohol. Varios fármacos son eficaces para reducir el consumo de éste. En la destoxificación aguda del alcoholismo, los regímenes estándar de tratamiento incluyen benzodiazepinas de acción prolon-gada porque son los medicamentos preferidos para esto, ya que pueden proporcionarse con un programa fijo o a través de regímenes de “carga previa” o “estimulada por síntomas”. También se utilizan medicamentos simpatolíticos coadyu-vantes para tratar síntomas hiperadrenérgicos que persisten a pesar de la sedación adecuada. Para sostén, las personas que reciben tratamiento a corto plazo con naltrexona tienen una posibilidad más baja de recaer en el alcoholismo. En compa-ración con el placebo, la naltrexona puede disminuir el riesgo del tratamiento de la abstinencia en pacientes dependientes al alcohol. No se recomienda nalmefeno para tratar la depen-dencia al alcohol.

El uso de drogas ilegales, lo que incluye cocaína, metan-fetaminas y las llamadas “drogas por diseño”, sea de manera esporádica o episódica es aún un problema importante. Las tendencias preocupantes incluyen el aumento del uso de ma-rihuana e inhalantes entre estudiantes de octavo grado y de preparatoria e incremento del abuso de medicamentos analgé-sicos de prescripción. Muchos consumidores de drogas están empleados y muchas mujeres usan drogas durante el emba-razo. El uso de cocaína o tabaco durante el embarazo tem-prano aumenta de manera importante el riesgo de aborto es-pontáneo. El uso de esteroides anabólicos-androgénicos se ha asociado con el empleo de otras drogas ilícitas, alcohol y ciga-rrillos y con violencia y conducta criminal. El reconocimiento del abuso de drogas, así como del alcohol, presenta problemas especiales y requiere que el médico considere en forma activa el diagnóstico. En el capítulo 25 se comentan los aspectos clí-nicos del abuso de sustancias.



En la actualidad, las pruebas no apoyan el uso de carba-mazepina, disulfiram, mazindol, fenitoína, nimodipina, litio, antidepresivos o agonistas de la dopamina en el tratamiento de la dependencia de cocaína. La buprenorfina tiene potencial como un medicamento para disminuir o mejorar los signos y síntomas de abstinencia de opioides y se ha demostrado que es eficaz para reducir el abuso concomitante de cocaína y opiá-ceos. La disminución gradual lenta con sustitución tempo-ral de metadona y buprenorfina acompañada de supervisión médica y fármacos auxiliares, puede reducir la gravedad de la abstinencia, pero casi todos los pacientes recaen en el uso de heroína. Es posible interrumpir la metadona utilizando bu-

prenorfina y reducir en forma subsecuente esta última. Las pruebas no apoyan el uso de naltrexona en el tratamiento de sostén de la adicción a opioides. La desintoxicación rápida de opioides surgió como un método para tratar la dependencia a éstos con la inducción de antagonistas de opioides utilizando anestesia general. Sin embargo, en una comparación con asig-nación al azar de desintoxicación rápida de opioides ayudada con buprenorfina con la destoxificación de opioides mediante inducción con naltrexona y ayudada con clonidina con la in-ducción tardía con naltrexona no se encontraron diferencias importantes en las tasas de terminación de la desintoxicación de pacientes internados, la conservación del tratamiento y las

Cuadro 1-10. Detección de abuso de alcohol

1. Prueba de detección CAGE1

¿Ha sentido alguna vez la necesidad de interrumpir el alcohol?¿Se ha sentido alguna vez turbado por críticas sobre su alcoholismo?¿Se ha sentido alguna vez culpable por su alcoholismo?¿Ha tomado alguna vez una bebida alcohólica muy temprano por la mañana?INTERPRETACIÓN: Dos respuestas afirmativas se consideran una detección positiva. Una respuesta afirmativa debe despertar la sospecha de

abuso de alcohol.

2. Prueba de identificación de trastorno de consumo de alcohol (AUDIT).2 (Las calificaciones para las categorías de respuestas se proporcionan entre paréntesis. Las calificaciones varían de 0 a 40, con una calificación límite ≥5 indican consumo peligroso, consumo perjudicial o dependencia al alcohol.)

1. ¿Con qué frecuencia consume bebidas que contienen alcohol?

0) Nunca 1) Cada mes o menos 2) Dos a cuatro veces al mes 3) Dos o tres veces a la semana 4) Cuatro o más veces a la semana

2. ¿Cuántas bebidas que contienen alcohol consume usted en un día típico cuando está bebiendo?

0) 1 o 2 1) 3 o 4 2) 5 o 6 3) 7 o 9 4) 10 o más

3. ¿Con qué frecuencia consume seis o más bebidas en una ocasión?

0) Nunca 1) Menos de cada mes 2) Cada mes 3) Cada semana 4) Diario o casi diario

4. Durante el año pasado, ¿con qué frecuencia no pudo dejar de beber una vez que había comenzado?


5. Durante el último año, ¿con qué frecuencia no pudo hacer lo que se esperaba normalmente de usted por beber?


6. Durante el último año, ¿con qué frecuencia necesitó consumir una primera bebida por la mañana para poderla pasar bien después de una sesión de consumo intenso de alcohol?


7. Durante el último año, ¿con qué frecuencia ha tenido usted un sentimiento de culpa o remordimiento después de beber?


8. Durante el año pasado, ¿con qué frecuencia no fue capaz de recordar lo que sucedió la noche anterior porque estaba bebiendo?


9. ¿Usted o alguien más se ha lesionado como resultado de su consumo de alcohol?

0) No 2) Sí, pero no en el último año 4) Sí, durante el último año

10. ¿Algún familiar o amigo o un médico u otro personal de la salud se ha preocupado sobre su consumo de alcohol o sugerido que lo suprima?

0) No 2) Sí, pero no en el último año 4) Sí, durante el último año1Modificado de Mayfield D et al: The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry 1974;131:1121.2Tomado de Piccinelli M et al: Efficacy of the alcohol use disorders identification test as a screening tool for hazardous alcohol intake and related disorders in primary care: a validity study. BMJ 1997;314:420.



proporciones de especímenes de orina positivos a opioides, y el procedimiento de anestesia se acompañó de acontecimien-tos adversos que podrían poner más en peligro la vida.

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Cuadro 1-11. Pasos básicos de la asesoría para pacientes con abuso de alcohol

Establecer una relación terapéuticaHacer del consultorio o de la clínica un área restringida para abuso de

sustanciasPresentar información sobre consecuencias negativas para la saludInsistir en la responsabilidad personal y autoeficienciaProporcionar un mensaje claro y establecer objetivosInvolucrar a la familia y otros apoyosEstablecer una relación de trabajo con recursos terapéuticos de la

comunidadProporcionar seguimiento

De The United States Department of Health Human Services, U.S. Public Health Ser-vice, Office of Disease Prevention Health Promotion. Clinician´s Handbook of Pre-ventive Services: Put Prevention Into Practice. U.S. Government Printing Office, 1994.


Estudio del paciente y conservación 1 de la...

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