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Introducción a la CirugíaIntroducción a la Cirugía

Dr. David Hernández MújicaDr. David Hernández Mújica

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

Etapas y Planos AnestésicosEtapas y Planos Anestésicos

AnestesiaAnestesia

Etapas de la Anestesia Etapas de la Anestesia generalgeneral

Mecanismo de acciónMecanismo de acción de de los anestésicos generaleslos anestésicos generales

• Interacciones fisicoquímicas que Interacciones fisicoquímicas que modifican la matriz lipídica de la modifican la matriz lipídica de la membrana disminuyendo la actividad membrana disminuyendo la actividad de las células neuronales al interferir de las células neuronales al interferir con la entrada de sodio necesario con la entrada de sodio necesario para la generación del potencial de para la generación del potencial de acción.acción.

DefiniciónDefinición

La anestesia general es un La anestesia general es un estado transitorio, reversible, estado transitorio, reversible, de depresión del sistema de depresión del sistema nervioso central (SNC) inducido nervioso central (SNC) inducido por drogas específicas y por drogas específicas y caracterizado por pérdida de :caracterizado por pérdida de :

DefiniciónDefinición

• Conciencia (pérdida de la conciencia y Conciencia (pérdida de la conciencia y amnesia)amnesia)

• Sensibilidad (analgesia)Sensibilidad (analgesia)• Motilidad (relajación del músculo Motilidad (relajación del músculo

estriado)estriado)• Reflejos (inhibición de los reflejos Reflejos (inhibición de los reflejos

sensoriales y autónomos) sensoriales y autónomos)

El 21 de noviembre de 1846, el Dr. El 21 de noviembre de 1846, el Dr. Oliver Wendell Holmes propuso el Oliver Wendell Holmes propuso el término anestesia para referirse al término anestesia para referirse al estado de insensibilidad producido estado de insensibilidad producido por la inhalación del éter.por la inhalación del éter.

El doctor Guedel habló de El doctor Guedel habló de estados de anestesia estados de anestesia

tomando como referencia:tomando como referencia:• Características de la respiración,Características de la respiración,• Magnitud y cambios de la P.A.Magnitud y cambios de la P.A.• Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca • Tamaño de la pupila Tamaño de la pupila • Tono muscular Tono muscular • Presencia o ausencia de Presencia o ausencia de

determinados reflejos.determinados reflejos.

Describió cuatro etapas y al Describió cuatro etapas y al tercero lo dividió a su vez en tercero lo dividió a su vez en cuatro planos, a saber :cuatro planos, a saber :

• Etapa I o etapa de la analgesiaEtapa I o etapa de la analgesia• Etapa II o etapa de delirioEtapa II o etapa de delirio• Etapa III, en la que hay relajación muscular, Etapa III, en la que hay relajación muscular,

con depresión de los reflejos que permite la con depresión de los reflejos que permite la ejecución de la operaciónejecución de la operación

• Etapa IV, de sobre-dosificación con parálisis Etapa IV, de sobre-dosificación con parálisis bulbar.bulbar.

Etapa I de inducción o Etapa I de inducción o analgesiaanalgesia

Comienza con la administraciónComienza con la administración

del anestésico general.del anestésico general.

• Amnesia. Amnesia. • Inducción de anestesia y perdida Inducción de anestesia y perdida

de conciencia.de conciencia.• Se modifica el umbral del dolor.Se modifica el umbral del dolor. • Termina cuando el paciente Termina cuando el paciente

pierde la conciencia.pierde la conciencia.

II Etapa de excitación o II Etapa de excitación o deliriodelirio

Comienza con la pérdida de la Comienza con la pérdida de la conciencia y termina cuando comienza conciencia y termina cuando comienza la respiración regular.la respiración regular.

En esta etapa hay pérdida de la En esta etapa hay pérdida de la conciencia y amnesia pero el paciente conciencia y amnesia pero el paciente puede presentar excitación, delirios, puede presentar excitación, delirios, forcejeos, la actividad refleja esta forcejeos, la actividad refleja esta amplificada, la respiración es irregular y amplificada, la respiración es irregular y pueden presentarse nauseas y vómitos. pueden presentarse nauseas y vómitos.

La descarga simpática aumentada La descarga simpática aumentada puede provocar arritmias cardíacas.puede provocar arritmias cardíacas.

Etapa II:Etapa II:• Comienza con Comienza con

la pérdida de la la pérdida de la concienciaconciencia

• Termina Termina cuando cuando comienza la comienza la respiración respiración regular.regular.

• Pérdida de la Pérdida de la concienciaconciencia

• AmnesiaAmnesia• ExcitaciónExcitación

• DeliriosDelirios• ForcejeosForcejeos• Actividad Actividad

refleja esta refleja esta amplificada amplificada

• Respiración Respiración irregularirregular

• NauseasNauseas• Vómitos.Vómitos.• Arritmias Arritmias

cardíacas.cardíacas.

TERCER ESTADIOTERCER ESTADIOQUIRURGICOQUIRURGICO

Este estadio se ha dividido, según Este estadio se ha dividido, según sabemos, en cuatro planos cuya sabemos, en cuatro planos cuya

profundidad de anestesia va profundidad de anestesia va aumentando y que se acompaña aumentando y que se acompaña de modificaciones significativas y de modificaciones significativas y

de los reflejosde los reflejos

Etapa III:Etapa III:

• Comienza con la regularización de la Comienza con la regularización de la respiraciónrespiración

• Termina con parálisis bulbar. Termina con parálisis bulbar. • No hay respuesta al estímulo doloroso No hay respuesta al estímulo doloroso • No hay reflejos somáticos ni respuesta del No hay reflejos somáticos ni respuesta del

sistema autónomo. sistema autónomo. • Etapa indicado para intervención Etapa indicado para intervención

quirúrgica.quirúrgica.• En esta etapa se han descrito 4 planos En esta etapa se han descrito 4 planos

diferentes para caracterizar mejor el nivel diferentes para caracterizar mejor el nivel de profundidad de depresión del SNC. de profundidad de depresión del SNC.

PLANOSPLANOS

PRIMER PLANOPRIMER PLANO

Inicio de la respiración pendular, con Inicio de la respiración pendular, con una frecuencia fija y un volumen de una frecuencia fija y un volumen de corriente muy elevado que origina una corriente muy elevado que origina una ligera hiperpnea; esta respiración ligera hiperpnea; esta respiración pendular es característica de este pendular es característica de este estadio III; La frecuencia se enlentece estadio III; La frecuencia se enlentece progresivamente a lo largo de su progresivamente a lo largo de su desarrollo.desarrollo.

El reflejo oculo-palpebral esta El reflejo oculo-palpebral esta presente; en el diámetro pupilar carece presente; en el diámetro pupilar carece de significación; movimientos de los de significación; movimientos de los globos oculares intensificados, después globos oculares intensificados, después de disminuidos y luego reaparecen.de disminuidos y luego reaparecen.

El trazado de E.E.G se enlentece con El trazado de E.E.G se enlentece con alternancias de ondas lentas y de alternancias de ondas lentas y de algunas salvas de ritmo rápido.algunas salvas de ritmo rápido.

Plano I (anestesia ligera).- reflejo pupilar y los reflejos el tragar y respiración regular.

SEGUNDO PLANOSEGUNDO PLANO

Esta caracterizado por una disminución Esta caracterizado por una disminución de la amplitud respiratoria que significa de la amplitud respiratoria que significa el principio de la parálisis intercostal y el principio de la parálisis intercostal y de un enlentecimiento progresivo de los de un enlentecimiento progresivo de los movimientos oculares; el diámetro movimientos oculares; el diámetro pupilar debe de servir de referencia pupilar debe de servir de referencia para la evolución ulterior.para la evolución ulterior.

Plano II ( inicio de la anestesia Plano II ( inicio de la anestesia “quirúrgica”).- las pupilas llegan a ser “quirúrgica”).- las pupilas llegan a ser fijas y la respiración es regular. fijas y la respiración es regular.

TERCER PLANOTERCER PLANO Esta caracterizado por la parálisis total de Esta caracterizado por la parálisis total de

los músculos intercostales y una los músculos intercostales y una respiración estrictamente diafragmática, respiración estrictamente diafragmática, con disminución de la amplitud torácica.con disminución de la amplitud torácica.

En este plano desaparece totalmente el En este plano desaparece totalmente el reflejo oculopalpebral y el diámetro pupilar, reflejo oculopalpebral y el diámetro pupilar, estabilizado, comienza a aumentar.estabilizado, comienza a aumentar.

Plano III (anestesia quirúrgica profunda).-Plano III (anestesia quirúrgica profunda).-comienza a perder la capacidad de utilizar comienza a perder la capacidad de utilizar los músculos respiratorios y la respiración los músculos respiratorios y la respiración llega a ser baja; puede requerir la llega a ser baja; puede requerir la ventilación asistidaventilación asistida

CUARTO PLANOCUARTO PLANO

Esta caracterizado por una disminución Esta caracterizado por una disminución progresiva de la actividad respiratoria progresiva de la actividad respiratoria estrictamente asegurada por el diafragma; estrictamente asegurada por el diafragma; esta disminución acaba con la parada esta disminución acaba con la parada respiratoria que señala la entrada en el cuarto respiratoria que señala la entrada en el cuarto estadio. Con el inicio del desfallecimiento estadio. Con el inicio del desfallecimiento cardiocirculatorio, se establece, poco a poco, cardiocirculatorio, se establece, poco a poco, una midriasis que evoluciona la dilatación una midriasis que evoluciona la dilatación pupilar total.pupilar total.

Plano IV.-pierde todo el esfuerzo respiratorio, y la Plano IV.-pierde todo el esfuerzo respiratorio, y la respiración puede parar. respiración puede parar.

Al mismo tiempo, la actividad eléctrica Al mismo tiempo, la actividad eléctrica cerebral se encamina hacia el trazado cerebral se encamina hacia el trazado isoeléctrico entrecortado por algunas isoeléctrico entrecortado por algunas raras salvas ondas cada vez mas raras salvas ondas cada vez mas apaciadas; esta actividad traduce, a la apaciadas; esta actividad traduce, a la vez, la impregnación toxica y la hipoxia vez, la impregnación toxica y la hipoxia cerebral, progresiva.cerebral, progresiva.

IV Etapa de parálisis IV Etapa de parálisis bulbar.bulbar.

Etapa IV:Etapa IV:

• La intensa depresión del centro La intensa depresión del centro respiratorio y vasomotor del bulbo respiratorio y vasomotor del bulbo ocasionan el cese completo de la ocasionan el cese completo de la respiración espontánea (apnea) y respiración espontánea (apnea) y colapso cardiovascular (hipotensión colapso cardiovascular (hipotensión arterial).arterial).

• Profundidad.Profundidad.• Se produce por sobre dosificaciónSe produce por sobre dosificación• No se debe llevar el paciente a este No se debe llevar el paciente a este

estado.estado.• Si se presenta debe finalizarse Si se presenta debe finalizarse

inmediatamente la anestesia.inmediatamente la anestesia.

Siguiendo la clasificación de Guedel, el Siguiendo la clasificación de Guedel, el cuarto estadio representa el estadio cuarto estadio representa el estadio terminal:terminal:

a) El electro encefalogramaa) El electro encefalograma

Se a definido como una función de Se a definido como una función de estadios de la anestesia con éter según estadios de la anestesia con éter según Guedel, obteniéndose una evolución del Guedel, obteniéndose una evolución del E.E.G. bajo anestesia general.E.E.G. bajo anestesia general.

Esta evolución sigue a la del trazado Esta evolución sigue a la del trazado registrado, a lo largo del sueño lento registrado, a lo largo del sueño lento fisiológico, pasando progresivamente de las fisiológico, pasando progresivamente de las actividades rápidas, y sincronizadas con actividades rápidas, y sincronizadas con ritmo alpha a las ondas cada vez mas ritmo alpha a las ondas cada vez mas amplias y cada vez mas lentas.amplias y cada vez mas lentas.

A partir del periodo estable de ondas lentas de A partir del periodo estable de ondas lentas de gran amplitud la profundización de la narcosis, gran amplitud la profundización de la narcosis, origina una disminución de la altura de los origina una disminución de la altura de los complejos y la aparición de periodos de complejos y la aparición de periodos de silencio: morfología que no existe en el trazado silencio: morfología que no existe en el trazado del sueño fisiológico.del sueño fisiológico.

El paso de los diferentes estadios encéfalo El paso de los diferentes estadios encéfalo gráficos depende de la duración proporcional, a gráficos depende de la duración proporcional, a la acción de la droga y de la vi a de la acción de la droga y de la vi a de administración.administración.

b) Modificaciones según la droga:b) Modificaciones según la droga:

Los diferentes agentes anestésicos Los diferentes agentes anestésicos utilizados comúnmente, no originan utilizados comúnmente, no originan niveles de narcosis idénticos.niveles de narcosis idénticos.

Por tanto la vigilancia eléctrico cerebral Por tanto la vigilancia eléctrico cerebral debe de mantenerse ya que se trata de debe de mantenerse ya que se trata de una verdadera resultante: una verdadera resultante:

paciente-intervención-droga.paciente-intervención-droga.

La anestesia general requiere de La anestesia general requiere de cuatro tipos de bloqueos: bloqueo cuatro tipos de bloqueos: bloqueo mental (pérdida de la conciencia), mental (pérdida de la conciencia), bloqueo sensitivo (analgesia), bloqueo sensitivo (analgesia), bloqueo motor (relajación bloqueo motor (relajación muscular) y bloqueo muscular) y bloqueo neurovegetativo (pérdida de los neurovegetativo (pérdida de los reflejos).reflejos).

En la anestesia general equilibrada En la anestesia general equilibrada estos objetivos se alcanzan con la estos objetivos se alcanzan con la administración de diferentes administración de diferentes drogas. La utilización de un solo drogas. La utilización de un solo agente, para conseguir los cuatro agente, para conseguir los cuatro bloqueos, requeriría dosis altas bloqueos, requeriría dosis altas capaces de producir depresión capaces de producir depresión severa de los sistemas circulatorio, severa de los sistemas circulatorio, respiratorio y nervioso.respiratorio y nervioso.

Homo futboliensHomo futboliens

Bibliografía:Bibliografía:

• Anestesiología de Francois G., Anestesiología de Francois G., Cara M. editorial Masson, 1984, pp. Cara M. editorial Masson, 1984, pp. 16-19. 16-19.