EVALUACIN DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE ATENCIN ODONTOLGICA AL ADULTO DESDE LA PERCEPCIN DEL USUARIO.

FACULTAD DE ODONTOLOGA. UNIVERSIDAD DE CARABOBO

Autoras:

Prof. Beatriz Biardeau Prof. Ivis TiradoValencia, Septiembre 2010

EVALUACIN DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE ATENCIN ODONTOLGICA AL ADULTO DESDE LA PERCEPCIN DEL USUARIO.

FACULTAD DE ODONTOLOGA. UNIVERSIDAD DE CARABOBO

Trabajo de Investigacin presentado por las Profesoras Beatriz Biardeau e

Ivis Tirado como requisito acadmico para ascender a la categora de Profesor

Titular en el Escalafn del Profesor UniversitarioValencia, Septiembre 2010

NDICE GENERALpp.

LISTA DE TABLAS

v

LISTA DE GRFICOS

ix

LISTA DE CUADROS

xiiiRESUMEN xv ABSTRACT xvi

INTRODUCCIN 1

CAPTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

4

Objetivo General

10

Objetivos Especficos

10

Justificacin de la Investigacin

11

CAPTULO II

FUNDAMENTACIN TERICA

Antecedentes

14

Bases Tericas

21

Bases Legales 45Operacionalizacin de Variables

49CAPTULO III

ASPECTOS METODOLGICOS

Tipo y Diseo de la Investigacin

52Poblacin y Muestra

54Tcnicas e Instrumentos de Recoleccin de Datos 55 Validez y Confiabilidad 57

Procedimiento de Recoleccin de Datos 59Tcnica de Anlisis 61CAPTULO IV

PRESENTACIN Y ANLISIS DE LOS RESULTADOS

Presentacin de los Resultados 63 Discusin de Resultados 170CONCLUSIONES195

RECOMENDACIONES 200REFERENCIAS BILIOGRFICAS201ANEXOS

Anexo 1209

Anexo 2 214

Anexo 3 216 Anexo 4 220 Anexo 5 220

Anexo 6

220INTRODUCCINLa calidad de la atencin a la salud se ha convertido en un campo de estudio de gran inters, cuyo origen es probablemente, la toma de conciencia de que en el mundo contemporneo, es un requisito indispensable de responsabilidad social y de integridad moral, adems de las razones econmicas y polticas que lleva inmersas.

Evaluar la calidad de la atencin a la salud a travs de la perspectiva del usuario, ha sido reconocida de manera creciente como un indicador de la calidad de los servicios. El abordar las inquietudes del usuario es tan esencial para la evaluacin de la atencin, como la competencia tcnica, a travs de sta, se conoce si el paciente obtiene la atencin que procura; todo ello a que los servicios de salud, adems de ser tcnicamente efectivos y econmicamente eficientes, deben ser convenientes, aceptables y agradables para el usuario, debido a que es la aceptacin del consumidor, la que finalmente valida integralmente el proceso de atencin.

Una organizacin ser competitiva, si se est entre los que, de acuerdo a criterios del mercado, si proporciona mayor satisfaccin del paciente, de tal manera que al evaluar la calidad de los servicios de salud, es requisito incorporar la perspectiva de los usuarios.

Para los profesionales de la Odontologa, estudiantes y gerentes de servicios sanitarios, es fundamental el conocimiento de los diversos factores que intervienen en la calidad de la atencin, incluyendo aquellos que permiten identificar las necesidades de los pacientes y la comunidad; todo lo cual posibilita la adquisicin de un conjunto de conceptos y actitudes asociados en relacin con la satisfaccin de la calidad de la atencin dispensada, percibida por el usuario, para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin a la salud. Este es un aspecto novedoso, que se est introduciendo con fuerza dentro del concepto global de calidad y en la cultura de la profesin. El mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud, es una de las condiciones indispensables para el logro de las metas de desarrollo humano de los pases y por lo tanto, se considera una responsabilidad ineludible de los gobiernos y un compromiso inherente a la funcin social del estado.La presente investigacin tiene como propsito, evaluar de manera sistemtica la calidad en los servicios de atencin odontolgica al adulto desde la percepcin del usuario, en la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo, con la finalidad de realizar aportes que puedan contribuir, por una parte, a detectar posibles debilidades de la calidad de la atencin dispensada, con la finalidad de realizar los correctivos oportunos y generar mecanismos que la garanticen, para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin, y por otra, con el proceso de Autoevaluacin Institucional permanente en el marco de la Acreditacin Internacional, ya que un sistema de garanta de calidad es requisito indispensable en las instituciones acreditadas internacionalmente. El estudio, se encuentra estructurado en cuatro captulos: el Captulo I, referente al Problema, plantea y delimita la situacin actual referente al tema de la calidad de la atencin a la salud, las propuestas dirigidas al mejoramiento de la misma por parte de diversos organismos internacionales, los resultados obtenidos de la Reforma del Sector Salud en Amrica Latina y en Venezuela, calidad y satisfaccin percibidas por los usuarios, la calidad de la atencin de las instituciones pblicas venezolanas, las caractersticas de la atencin odontolgica, el Objetivo General, los Objetivos Especficos y los aspectos que comprenden la Justificacin.

El Captulo II, contentivo de la Fundamentacin Terica, comprende una revisin documental de las diferentes investigaciones realizadas en el mbito internacional y nacional acerca del tema de estudio, las Bases Tericas con los aspectos conceptuales y teoras que sustentan la Calidad, Calidad en Salud, Evaluacin de la Calidad de la Atencin en Salud, La Satisfaccin de Usuarios en la Evaluacin de la Calidad de la Atencin, Modelos y/o Enfoques de Evaluacin de la Calidad de la Atencin en Salud, el Basamento Legal que sustenta la investigacin y la Operacionalizacin de la Variable de Estudio.

Posteriormente, se presenta el Captulo III, contentivo de los Aspectos Metodolgicos, que comprende el Nivel y Diseo detallado de la investigacin, la Poblacin y Muestra objeto de estudio, los Instrumentos de Recoleccin de Datos, la Validez y Confiabilidad, el Procedimiento de Recoleccin de datos y las Tcnicas de Anlisis de la informacin recopilada.

Por ltimo, el Captulo IV, contiene la Presentacin y Anlisis de los Resultados en forma tabular y grficos con sus respectivos anlisis derivados de la tcnica cuantitativa, cuadros y anlisis derivados de la tcnica cualitativa, la Discusin de Resultados, las Conclusiones y las Recomendaciones emanadas de los resultados obtenidos, las Referencias Bibliogrficas que sustentan la investigacin y los Anexos.

CAPTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

En las ltimas dcadas, ha sido notable la bsqueda del alcance de la calidad no slo en los mbitos de las empresas privadas y pblicas involucradas en el universo de las competencias, sino tambin de las instituciones educativas y prestadoras de salud.

La evaluacin de la calidad de la atencin en salud, as como el diseo de mecanismos para asegurarla y mejorarla, se ha convertido en un campo de estudio de gran inters, representando una exigencia cada vez ms necesaria debido a la naturaleza de la misin que les compete a los servicios encargados de dispensarla y la gran responsabilidad que tienen frente al individuo y la sociedad.

Para la administracin de servicios de salud, ya no slo ampliar la cobertura, analizar la productividad y eficiencia, continan siendo aspectos prioritarios. Alcanzar la meta de brindar una atencin efectiva y lograr los impactos deseados en trminos de salud, adems de la cantidad, requiere mejorar la calidad de las acciones de la atencin.

Entre los aos 1954 y 1985, se desarrollaron importantes acontecimientos referidos al tema de la calidad, como la introduccin en los Estados Unidos de algunos mtodos para evaluar la calidad de la atencin hospitalaria y su acreditacin; La incorporacin en Canad de los conceptos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica, la Ley de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica y el surgimiento de la Sociedad Internacional de Garanta de Calidad de Atencin Mdica (1).

Instituciones internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), han puesto permanentemente en marcha propuestas dirigidas a mejorar la calidad en la prestacin de la atencin en salud, recomendando reformas y transformaciones en este sector que garanticen el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin. En el ao de 1995, establecieron cinco criterios rectores basados en los principios de equidad, efectividad, calidad, eficiencia, sostenibilidad y participacin social (2).

Diversos pases han asumido importantes transformaciones en la organizacin del Sistema Nacional de Salud, involucrando a la calidad de la atencin como uno de los requisitos fundamentales de la prestacin de los servicios, promoviendo en stos, mecanismos que la garanticen y hagan sentir al usuario y a quienes lo rodean, plenamente confiados en las personas que laboran dentro de la institucin y en el alcance de los recursos de todo orden movilizados a su servicio.

La OPS, al analizar los resultados obtenidos en el proceso de reforma del sector salud en los pases de Amrica Latina y el Caribe, determin que en trminos de efectividad y calidad, slo en una minora, las reformas han contribuido a mejorar la efectividad global del sistema, la calidad tcnica y la calidad percibida. Con relacin a la situacin de la calidad en los sistemas y servicios de salud, se estableci que el nfasis se pona principalmente en la estructura y no en la evaluacin de los procesos. En cuanto a los resultados, se determin que son pocas las investigaciones realizadas que permiten determinar la calidad percibida en su doble dimensin humana y administrativa (3).

En los ltimos aos, el inters en lo que respecta a la calidad percibida por el usuario ha cobrado importancia relevante y se ha venido ampliando desde la mera percepcin del trato recibido en el momento de la asistencia, hasta abarcar todos los aspectos del proceso de atencin, figurando cada vez ms como un factor que afecta y modula notablemente a la calidad tcnica, tanto en trminos de los procesos como de los resultados.

En este sentido, se observan algunos fenmenos importantes como ciertos cambios en la actitud de los usuarios, quienes son ahora ms exigentes al demandar calidad en las acciones de la atencin y poseen ms informacin acerca de sus derechos. El creciente impacto de los medios de comunicacin y una mayor conciencia tica por parte de los profesionales, obliga a los gobiernos, a impulsar programas para mejorar continuamente la calidad de los servicios y orientarlos no slo a los aspectos estructurales, sino tambin al proceso de atencin de la salud y sobre todo a los resultados que dicho proceso genera.

La percepcin y satisfaccin de los usuarios, han sido reconocidas como indicadores de eleccin para medir el impacto de las intervenciones de reforma del sector salud en las Amricas. Existe una amplia experiencia del uso estos indicadores en los ltimos veinte aos, adems de existir a nivel internacional, diversas aproximaciones y herramientas de medicin de la satisfaccin de los usuarios de los servicios de salud (4).

Se seala que el estudio de la satisfaccin de la sociedad espaola respecto a sus servicios sanitarios, se ha convertido en un instrumento de valor creciente tanto para el marketing como para la investigacin, indicando, que el hecho de que los proveedores de estos servicios y algunos investigadores acepten que la satisfaccin del paciente es un resultado importante del trabajo realizado por los profesionales y un factor asociado a la utilizacin y a la conducta del paciente, justifica que se haya incorporado por la OMS como una medida de mejora de la calidad, adems de ser un instrumento para legitimar las diferentes reformas sanitarias (5).Entre los aos 1987 y 1999, Venezuela ha experimentado cinco grandes esfuerzos de reforma del sector de la salud. A partir de la aprobacin de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela (4), se establece la base jurdica que ha permitido la formulacin de la Propuesta de Ley Orgnica de Salud (6), actualmente en discusin en la Asamblea Nacional, que dar el nuevo contexto para el desarrollo de la reforma del sector salud en Venezuela. A pesar de los esfuerzos, la gestin pblica contina teniendo caractersticas fundamentalmente centralistas, con una multiplicidad desarticulada de instituciones dispensadoras de salud; recursos humanos y financieros limitados, baja cobertura en los niveles comunitarios, un modelo de atencin caracterizado por una limitada capacidad resolutiva frente al perfil epidemiolgico existente, centrado en programas de salud pblica aislados, bsicamente curativos, con bajos niveles de equidad, accesibilidad, eficiencia, eficacia, calidad de la atencin, sostenibilidad y participacin social, principios rectores propuestos por la OPS para la Reforma del Sector de la Salud en la regin de Amrica Latina y el Caribe (7,8,9).

La calidad de la atencin es un tema recientemente tomado en cuenta en las instituciones pblicas de salud venezolanas, desarrollndose en 1998, un taller de Garanta de Calidad con la participacin de siete estados para implantarlo posteriormente a nivel nacional. No obstante, la OPS (10), seala que no se dispone de informacin sobre el porcentaje de establecimientos que hayan implementado programas de calidad.

De la problemtica descrita, no escapan los servicios de atencin odontolgica en los pases de Amrica Latina. La OPS (11), seala que aunque la prctica odontolgica ha logrado suficientes niveles de desarrollo tcnico-cientfico, la realidad ha demostrado la tendencia a prestar distintos tipos de atencin entre los servicios privados y pblicos, en cuanto a cobertura, accesibilidad, eficacia, eficiencia y calidad de la atencin; situacin similar ocurre en Venezuela.Es importante destacar, que en el rea de la odontologa en el pas, son muy pocas las investigaciones realizadas hacia la bsqueda de la calidad de los servicios, ya que la misma, se ha hecho presente como una filosofa inherente a la aplicacin de tratamientos, fundamentalmente en el sector privado, tal como lo ha sealado la OMS (12), exponiendo que la salud bucal no ha sido contemplada como prioridad en las polticas generales de salud ni ha constituido parte de las acciones bsicas de los servicios, quedando la atencin bucal restringida en la mayora de los casos, al mbito de la prctica privada.

El reto ms importante que enfrenta la profesin, es el de producir transformaciones de la situacin planteada anteriormente, introduciendo a la calidad como principio rector fundamental de la atencin odontolgica. Conocer los diversos factores que intervienen en la calidad de la atencin, incluyendo aquellos que permiten identificar las expectativas de los pacientes y la comunidad, posibilita la adquisicin de un conjunto de conceptos y actitudes asociados en relacin con la calidad de la atencin dispensada, siendo ste un aspecto novedoso, que se est introduciendo cada vez con mayor fuerza dentro de la cultura de la profesin.

La integracin de los componentes docente, asistencial y de investigacin de la prctica odontolgica en Venezuela, se ha generado, salvo algunas excepciones, como una iniciativa de las universidades ms no de los servicios de salud. Se han venido desarrollando desde los aos sesenta en estas instituciones, polticas para vincular la enseanza y la investigacin odontolgica al proceso de produccin de los servicios de salud a travs de diferentes estrategias que han sido operacionalizadas por docentes, estudiantes y personal odontolgico de los servicios (13).

La Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo, viene desarrollando aproximadamente desde el ao 1986 a travs de la funcin Docencia-Servicio, una atencin odontolgica dirigida a nios, jvenes y adultos que acuden a los espacios de los Pabellones N 9 y N 11 ubicados en el Campus Brbula, para resolver diferentes problemas de salud bucal, siendo atendidos por estudiantes de tercero, cuarto y quinto ao de la carrera, dentro de cada una de las asignaturas comprendidas dentro del plan de estudios.

El Proyecto para la Transformacin de la Escuela de Odontologa de la Universidad de Carabobo en Facultad de Odontologa, estableci como una de las misiones de la Facultad, contribuir de manera directa en la solucin de los problemas de salud bucal de la comunidad regional en los grupos homogneos de mayor riesgo, dentro del enfoque de atencin primaria (14). Actualmente, la misin de la Facultad, seala el fortalecimiento de la integracin docencia-extensin-investigacin, a travs de sistemas de atencin de salud que den respuesta a los requerimientos del paciente de manera efectiva, con la responsabilidad de proyectar a la Facultad hacia su entorno social y promocin de la calidad de vida. As mismo, uno de los objetivos estratgicos para cumplirla, est dirigido a consolidar la relacin de la Facultad de Odontologa con su entorno, para dar respuesta a la necesidad de contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin (15).

Se hace imprescindible evaluar la calidad de la atencin dispensada ya que durante la evolucin histrica de la Facultad, no se ha desarrollado una investigacin formalmente diseada para tal fin, donde se evalen caractersticas de la estructura, proceso y resultados de la atencin desde la percepcin del usuario, permitiendo conocer un conjunto de conceptos como accesibilidad, estructura fsica, informacin oportuna, respuesta adecuada, capacidad cientfico-tcnica, actitudes y factores asociados con las perspectivas que tienen los pacientes en relacin con la atencin recibida, quienes en ltima instancia, son los receptores del proceso.

De igual manera, posibilita el analizar cmo se est proporcionando el servicio a la poblacin que acude, la accesibilidad, el uso, la continuidad e integridad de la atencin, la efectividad, la satisfaccin percibida y la calidez humana; detectando las posibles debilidades de la calidad del servicio, generndose los mecanismos adecuados para una bien fundamentada toma de decisiones, hacer los correctivos oportunos y lograr beneficios para la organizacin otorgante, a los prestadores directos y a los usuarios mismos en sus necesidades y expectativas.

Partiendo de la problemtica expuesta y con la finalidad de realizar aportes que puedan contribuir con el proceso de la Autoevaluacin Institucional permanente en el marco de la Acreditacin Internacional de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo, el propsito de la presente investigacin fue evaluar la calidad de la atencin odontolgica brindada al adulto desde la percepcin del usuario, en los espacios de docencia-servicio adscritos a los Departamentos de Estomatoquirrgica, y Prostodoncia y Oclusin, ubicados en los Pabellones N 9 y N 11 de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo, entre el perodo abril - junio 2010, a fin de detectar posibles debilidades de la calidad de la atencin dispensada y generar posteriormente decisiones que permitan la puesta en marcha de un sistema de garanta de calidad para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin, requisito indispensable en las instituciones acreditadas internacionalmente.Objetivos de la Investigacin

Objetivo General

.- Evaluar la calidad en los servicios de atencin odontolgica al adulto desde la percepcin del usuario en la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo. Objetivos Especficos

.- Determinar las caractersticas de la demanda a travs de los aspectos demogrficos edad, sexo, procedencia y nivel socioeconmico de los usuarios que acuden a los Pabellones N 9 y N11.

.- Examinar las caractersticas de la estructura para la atencin odontolgica, en los Pabellones N 9 y N 11, mediante la percepcin del usuario.

.- Determinar los atributos del proceso de la atencin odontolgica brindada en los Pabellones N 9 y N 11, mediante la percepcin del usuario.

.- Analizar el resultado de la atencin odontolgica recibida en los Pabellones N 9 y N 11, mediante la percepcin del usuario.

.- Medir el grado de satisfaccin obtenido en cuanto a la calidad de la atencin odontolgica dispensada en los Pabellones N 9 y N 11, mediante la percepcin del usuario. Justificacin de la Investigacin

En virtud de que la calidad de la atencin es un aspecto que se ha introducido en el mbito de la salud como requisito fundamental en la prestacin de los servicios para mejorar la efectividad y su pertinencia social, la justificacin del presente estudio se basa en la necesidad imprescindible de garantizarla, mantenerla y mejorarla como un compromiso moral, una obligacin social y una respuesta tica a las expectativas del individuo con derecho a exigir lo mejor para conservar el bien ms preciado que posee que es la salud. La investigacin permite evaluar caractersticas de la calidad de la atencin odontolgica dispensada al adulto en los Pabellones N 9 y N 11 de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo, verificar la eficiencia y eficacia del servicio, la estructura para la atencin, el proceso con sus aspectos de relaciones interpersonales, el resultado, la calidad y calidez humana a travs de la percepcin de los usuarios, tomando en cuenta de esta manera, un indicador de eleccin propuesto en las reformas del sector salud, permitiendo el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin dispensada, razn por la cual queda plenamente justificada.

De igual manera, reorienta las acciones desarrolladas e implementar medidas necesarias tendientes a mejorar la prctica, promoviendo una atencin ms verstil y equitativa para el cabal cumplimiento de la funcin social de la institucin, ya que la satisfaccin del paciente es un indicador predictivo del cumplimiento del tratamiento, de la adhesin a la consulta y al proveedor de servicios, lo cual es considerado til para la evaluacin de las consultas, los modelos de comunicacin y para el mejoramiento organizacional del servicio.

En este sentido, el estudio pretende orientar a las instituciones dispensadoras de salud pblicas y privadas del pas, a las universidades nacionales que dispensan atencin a la salud a travs de la funcin Docencia-Servicio y a los servicios de salud que se encuentran vinculados inter-institucionalmente con las mismas, a promover mecanismos dirigidos a garantizar la calidad en la atencin en salud como un derecho inherente al ser humano, razn que fundamenta su relevancia social, acorde con las propuestas de la OPS de Reforma del Sector Salud para los pases de Amrica Latina y del Caribe y con el marco legal que regir la Ley Orgnica de Salud en Venezuela.

La investigacin aporta valor terico en materia de garanta de calidad en salud para el desarrollo del proceso de formacin y orientacin de los estudiantes y profesionales de la odontologa, as como tambin, sirve de fundamento para futuras investigaciones relacionadas con el tema.

El estudio se encuentra inserto dentro de las reas Prioritarias de Investigacin de la Facultad de Odontologa, Salud pblica y Biotica; dentro de la Sub-rea Gerencia en Salud, la cual abarca el manejo eficiente de los recursos humanos, materiales y equipos dirigidos a la atencin en este campo, en funcin de la eficacia y productividad de los servicios, con la finalidad de enfrentar las necesidades de salud, tomando en cuenta los distintos actores sociales e igualmente en la Lnea Calidad de la Atencin, que aborda la competencia del usuario en funcin de sus expectativas por el servicio recibido.

En este orden de ideas, se encuentra adscrito a la Unidad de Estudios de Calidad de Vida y Salud (UNICAVISA), perteneciente al Departamento Salud Odontolgica Comunitaria de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo, en la cual se realizan estudios relacionados con el grado de satisfaccin que tienen las personas en relacin con diversos aspectos de su vida.

CAPTULO II

FUNDAMENTACIN TERICAEl siguiente contenido, comprende los antecedentes ms relevantes a nivel internacional y nacional relacionados con la evaluacin de la calidad de la atencin en los servicios de salud y odontolgicos desde la perspectiva de los usuarios; adems los fundamentos tericos y conceptuales que aclaran y avalan la presente investigacin, as como tambin la operacionalizacin de variables realizada en el presente estudio.Antecedentes

Al realizar una revisin de las distintas investigaciones en el nivel internacional relacionadas con el objeto de estudio destacan las siguientes:

Lara, Lpez y Morales (16), en el estudio "Satisfaccin de Usuarios de dos Servicios Odontolgicos en Tlhuac, Distrito Federal, Mxico, espacios de docencia-servicio de la Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco", se plantearon conocer la opinin de los pacientes del servicio de odontologa de los Centros de Salud Comunitarios y las percepciones sobre la eficacia y calidad humana de la atencin recibida. Los resultados obtenidos mostraron que la calidad del tratamiento recibido fue de muy buena (60%), buena (35%) y solamente (5%) la calific de regular. Se concluye que los servicios, de acuerdo a la opinin de los pacientes, fueron altamente aceptables.

Coria, Guzmn, Hernndez y Martnez (17), en su estudio "La Calidad en la Atencin Odontolgica de las Clnicas Iztacala, Acatln y Aragn, dependientes de la FES Iztacala, Mxico", determinaron la satisfaccin del paciente con respecto a la atencin odontolgica recibida, as como la percepcin sobre la eficacia, calidad humana y resultados en el tratamiento que se les dio en dichas instituciones a travs de un cuestionario autoaplicado. Los resultados obtenidos demuestran como satisfactoria la higiene y presentacin del odontlogo en las tres clnicas, (94%) de los pacientes consideran el trato recibido de respetuoso y amable. La habilidad del odontlogo fue considerada satisfactoria (89%). Los resultados en cuanto a la explicacin clara del tratamiento a recibir fueron positivos en las tres clnicas (88%). Se concluye que los servicios fueron calificados por los pacientes como competentes.

En la investigacin Valoracin de los Usuarios de un Centro de Salud Respecto a la Atencin Recibida en Materia de Salud Oral, desarrollada por Navarro, Mrquez, y Pedregal (18), realizada a travs de un estudio descriptivo de una serie de casos, se describieron las experiencias y valoraciones de usuarios de un centro de salud respecto a la atencin recibida en materia de salud oral. La muestra estuvo conformada por 399 personas entre 10 y 80 aos de edad que acudieron a la consulta odontolgica entre los meses de marzo y mayo de 2001. Se utiliz un cuestionario sobre actitudes, comportamientos y conocimientos respecto a la salud oral. Los resultados obtenidos demuestran (85,1%) de los pacientes son consciente de la necesidad de tratamiento dental, sin embargo, no acuden de forma regular al odontlogo. Prcticamente la mitad de los sujetos no est satisfecha con el servicio prestado, sealando no acudir en forma peridica por miedo y costo de los tratamientos. El servicio ms solicitado es el de los tratamientos dentales privados.

Squassi, Mercer y Bordoni (19), en el estudio Evaluacin de Calidad de los Procesos de Atencin de Salud Bucal empleando el Mtodo Basado en la Semitica de los Enunciados, plantean el abordaje de la calidad de la atencin desde una perspectiva social, aplicando modelos explicativos. La investigacin fue desarrollada en dos servicios de odontologa, de un barrio de bajo nivel socioeconmico en Buenos Aires. Se trat de un estudio de tipo exploratorio. Los resultados revelaron divergencias en cuanto al acceso al servicio de salud bucal y los horarios de atencin, el trato autoritario por parte de los profesionales, en los elementos de comunicacin, enojo de los padres por largos tiempos de espera. Se encontraron convergencias en la opinin profesional y la importancia de mantener la salud bucal.

Fornaris, Castillo, Rodrguez, Arias y Acosta (20), realizaron el estudio Evaluacin de la satisfaccin de los usuarios con la atencin estomatolgica al menor de 19 aos. El objetivo fundamental del trabajo fue identificar los principales problemas que influyen en la calidad de la atencin a nios y adolescentes, con vista a obtener una mayor cantidad de informacin til, que permita ejecutar futuras intervenciones y alcanzar la eficacia social como mxima expresin de la eficiencia. La investigacin fue de tipo descriptivo, de corte transversal, aplicando el mtodo desarrollado por la Facultad de Medicina de La Habana para determinar la calidad en la asistencia primaria de salud. Se establecieron criterios, indicadores y estndares para evaluar estructura, competencia, nivel de satisfaccin de profesionales, tcnicos de atencin estomatolgica y usuarios. Se encuestaron a 24 directores de crculos infantiles y centros de enseanza pertenecientes al rea de salud Jos Mart, a una muestra de 291 escolares de 5 a 18 aos y a 97 padres o tutores de nios de 0 a 4 aos.

Se obtuvo como principales resultados que la evaluacin del nivel de satisfaccin de los directores de crculos infantiles y centros escolares por la atencin estomatolgica brindada a los nios y adolescentes de las instituciones educacionales a su cargo, revel que de 7 criterios evaluados, slo el criterio satisfaccin con las labores en investigacin conjunta docentes-estomatlogos, fue considerado inadecuado, pues apenas (16,6%) de los profesores se mostraron satisfechos con las labores odontolgicas en investigaciones conjuntas de docentes y estomatlogos. En cuanto al nivel de satisfaccin de los escolares con la atencin estomatolgica recibida, de los 6 criterios valuados, 5 obtuvieron calificacin de adecuados por sobrepasar los estndares establecidos. Entre los criterios catalogados como inadecuados, el de peores resultados fue el concerniente al confort de la institucin donde recibi la atencin estomatolgica (62,1%). Por otra parte, el nivel de satisfaccin de los padres o tutores con las acciones de salud brindadas a sus respectivos hijos en la atencin primaria, fue adecuado en 4 de los 6 criterios escogidos.

En el Distrito Federal de Mxico, Hernndez, Navarro, Robledo y Romero (21), presentaron el estudio Encuesta de satisfaccin en pacientes externos de cinco servicios de un hospital general. El objetivo del mismo fue medir la percepcin que los pacientes tienen de la unidad mdica por la atencin recibida a travs del personal de salud. Se emple un muestreo probabilstico por conveniencia, quedando la muestra conformada por 1.322 pacientes que acudieron a la consulta externa de cinco servicios de un Hospital General. Entre los resultados se obtuvo que con relacin al tiempo de traslado de su casa al hospital, el mayor porcentaje (66.5%) report que tardaba de 1 a ms de 3 horas, el tiempo promedio de espera para recibir atencin en los cinco servicios fue de 1:36 horas y la tramitacin de la subsiguiente cita con el especialista fue de 1 a 2 das (50.8%), respecto al tiempo que esper para recibir atencin (55.9%) consider estar muy satisfechos y satisfecho con l mismo; en cuanto al trato durante la atencin, en la categora muy amable y amable, el mayor porcentaje se report en los mdicos (94.4%); en relacin a la informacin, en la categora de totalmente clara y clara, los mayores porcentajes los alcanzaron el personal administrativo (82.5)% y los mdicos (99.6%); la opinin sobre las instalaciones de la sala de espera y del consultorio, en la categora muy buenas y buenas (42%) alcanzo el mayor porcentaje. Se concluy que los resultados permiten al directivo mdico tomar decisiones que mejoren la calidad de la atencin mdica e implementar programas que eleven la satisfaccin de los pacientes y familiares que acuden a las instituciones, permitiendo elevar la percepcin de la calidad del servicio.Moura, Fonseca, Ferreira y Gimeniz (22), realizaron la investigacin Evaluacin de la calidad en la atencin bsica, cuyo objetivo fue evaluar la calidad de los servicios ofrecidos en Unidades Bsicas de Salud de la Familia (UBASF) por medio de la tcnica de entrevista de salida, aplicada en usuarios del servicio. Se trat de un estudio de naturaleza cualitativa, realizado en octubre de 2002, en dos UBASF de un municipio de la III Clula Regional de Salud de Cear. Tuvo como principio metodolgico la entrevista de salida, que es una herramienta aplicada a los usuarios despus de las atenciones recibidas en los programas de la atencin bsica, se entrevistaron 20 usuarios.

Los datos obtenidos en las entrevistas fueron evaluados de acuerdo con la propuesta de anlisis de contenido. Los resultados revelaron, que la mayora de los usuarios de las dos UBASF, procuraron el servicio de salud para recibir medicamentos y realizar consultas mdicas y odontolgicas, mientras la mejora de la calidad del servicio fue asociada al aumento de la oferta de los servicios, a la mejora de las relaciones humanas profesionales-usuarios y a la ampliacin de la estructura fsica de la UBASF. Se concluye que la entrevista de salida con usuarios, es una herramienta adecuada para la determinacin de la eficiencia de los servicios de la atencin bsica. Por lo tanto, los gestores municipales y/o los gerentes de unidades pueden aplicarla regularmente para obtener elementos que optimicen el servicio en relacin a oferta, relaciones humanas y estructura fsica.

Entre las investigaciones realizadas a nivel nacional relacionadas con el objeto de estudio destacan las siguientes:

Prez (23), en el estudio "Calidad de la atencin en opinin del usuario que asiste a las consultas en el Ambulatorio Urbano Tipo I Nuevo Barrio, Barquisimeto, Estado Lara, Enero a Febrero de 2001", tuvo como objetivo conocer la calidad de la atencin que se presta en el ambulatorio urbano en opinin del usuario. Se realiz un estudio de tipo descriptivo transversal. Los resultados demuestran que con relacin a la dimensin de estructura (87%) de los encuestados opina que el ambulatorio no est suficientemente equipado. En las dimensiones de proceso y resultados se obtuvo una mejor opinin, considerando la atencin recibida dentro de la categora buena (92%) de los pacientes recomendaran al ambulatorio.

Biardeau y Rojas (24), en la investigacin Evaluacin de la calidad de la atencin odontolgica en el Programa de Docencia-Servicio del Ambulatorio Los Arales. Facultad de Odontologa. Universidad de Carabobo. Febrero-Mayo 2005, se plantearon como objetivo evaluar la calidad de la atencin odontolgica en el programa de docencia-servicio del Ambulatorio Los Arales, durante el perodo febrero-mayo de 2005. El estudio, de tipo descriptivo, de carcter evaluativo, no experimental transversal, estuvo conformado por una muestra de 6 docentes, 26 estudiantes y 60 pacientes. Se utiliz la observacin, la encuesta y la plantilla de evaluacin de los servicios validada internacionalmente.

Los resultados obtenidos sealan que el programa docente tuvo una calidad adecuada insuficiente para la dimensin Contexto, calidad satisfactoria para la dimensin Demanda, Estructura y Resultados, y calidad ptima para la dimensin Procesos. En lo que respecta a la calidad del servicio, se obtuvo una calidad inadecuada, para la dimensin Contexto y Proceso, calidad adecuada suficiente para la dimensin Demanda, calidad adecuada insuficiente para la dimensin Estructura y calidad regular a mala para la dimensin Resultado.

La satisfaccin de usuarios mostr (96,66%) de pacientes satisfechos con la accesibilidad al servicio; (98,33%) percibieron un trato amable, oportuno y toda la informacin requerida, lo que habla a favor de la dimensin humana; (91,66%) seal adecuada limpieza, existencia de servicios sanitarios y ambiente agradable, indicando estos resultados un componente de confort, (60%) de los pacientes manifest largos tiempos de espera. Los altos porcentajes obtenidos para la respuesta oportuna al motivo de consulta, confianza en la atencin brindada, responsabilidad en la atencin, tratamiento adecuado y solucin del problema por el que acudi, permiten apreciar los altos niveles de efectividad y calidad en los tratamientos realizados, calificando (65%) de los pacientes como excelente la atencin, (30%) buena y (5%) regular, concluyendo que existe complacencia y satisfaccin del usuario con la atencin recibida.

Aranguren (25), en el trabajo titulado Medicin de la satisfaccin de los usuarios de los servicios de salud del Instituto de Previsin del Profesorado de la Universidad Central de Venezuela, realiz una medicin de calidad de servicio, orientada bsicamente en la satisfaccin de las necesidades de sus usuarios, en lo relativo a la atencin en salud, se tomo una muestra de 260 personas que asistieron al servicio mdico odontolgico del instituto, todas mayores de 18 aos y seleccionadas aleatoriamente.

Se obtuvo como resultados que en las variables de citas, en relacin a la conveniencia con el horario de atencin (31%) lo califican como malo y (24%) regular, el tiempo de espera entre citas (50%) expresan que es malo o deficiente, en la solicitud de las citas (47%) lo consideran malo y (31%) regular, el tiempo de espera para ser atendido (42%) lo califican como malo o deficiente y (43%) regular. En las variables referidas al trato de los profesionales de salud, la atencin por parte del profesional cuando est citado (87%) lo consideran entre bueno y excelente, en la atencin cuando va a la emergencia, slo (77%) ha consultado por ste servicio y de ese porcentaje (27%) la califican como buena o excelente, (42%) regular y (31%) mala, en relacin a la disposicin para escuchar planteamientos o dudas sobre el tratamiento prescrito (74%) califican entre bueno y excelente. Se concluy que entre la muestra entrevistada exista mucha satisfaccin por el trato recibido de los proveedores de salud, pero se pudo constatar insatisfaccin en la valoracin de los procesos relacionados con el sistema de citas.

La revisin de las investigaciones realizadas en distintos pases con gran experiencia relacionada con el objeto de estudio, y algunas realizadas en el pas, presentan resultados valiosos sobre el tema, ya que lo han abordado desde diversos ngulos, en una gran variedad de grupos poblacionales, situaciones y relaciones con diferentes instituciones, considerando no slo en la evaluacin de la calidad de la atencin de los servicios de salud general y odontolgicos las dimensiones de la estructura, procesos y resultados, sino tambin la percepcin de los usuarios para iniciar programas de aseguramiento de la calidad, aportando adems, diferentes metodologas utilizadas en el diseo de los estudios, la forma de obtener la informacin y el anlisis de los datos.

No obstante en Venezuela, existen muy pocos estudios relacionados con el tema, especficamente con la evaluacin de la calidad de la atencin brindada por los servicios odontolgicos y con la medicin de las expectativas que tienen los pacientes cuando acuden a los mismos a buscar atencin profesional, cmo la reciben y en qu grado quedan satisfechos, por lo que las investigaciones realizadas sern tomadas como punto de partida, tanto en los aspectos tericos como en los diversos mtodos de recopilacin, anlisis e interpretacin de la informacin, para el presente estudio.Bases Tericas

CalidadMuchas definiciones de calidad se han producido en los ltimos aos, la Real Academia Espaola la define como el conjunto de propiedades inherentes a algo que permiten juzgar su valor (26). Sin embargo, no hay una conceptualizacin nica, sino diversas acepciones que pretenden integrar variables, determinantes, indicadores y factores que comprenden principios de organizacin de procesos, sistemas de trabajo en equipo y evaluacin del desempeo, teniendo en cuenta las necesidades y expectativas de los clientes. Es un trmino que se ha mantenido en constante evolucin, por lo cual cada definicin debe estar interrelacionada con el contexto de la poca en que fue expresada.

En este sentido, se puede referir que la calidad en la empresa ha evolucionado a travs de cuatro eras, la Era de la Inspeccin, en el siglo XIX y la Era del Control Estadstico del Proceso, en la dcada de los aos treinta, basadas en la deteccin de los problemas y el control de procesos y mtodos estadsticos, donde el enfoque de calidad se orientaba hacia la fabricacin o produccin ms no hacia la calidad en el servicio (27).

En la Era del Aseguramiento de la Calidad, se establecen los conceptos de Control Total de Calidad, basado en el Enfoque Total de Sistemas, Cero Defectos, Crculos de Calidad y Control de la Calidad Total, enfoques orientados ms hacia las relaciones humanas que hacia la tcnica de fabricacin, desarrollando, diseando, elaborando y manteniendo productos de calidad que sean econmicos, tiles y que siempre satisfagan al cliente.

A partir de la dcada de los noventa, comienza la Era de la Administracin Estratgica de la Calidad Total, durante la cual se hace nfasis en el mercado, necesidades y expectativas del cliente, reconociendo que la calidad es un factor muy importante desde el punto de vista competitivo y donde se han desarrollado una gran cantidad de conceptos, tcnicas y procedimientos como el Justo a Tiempo, el Benchmarking, la Reingeniera, la Organizacin que Aprende, la Calidad en el Servicio, el Valor Econmico Agregado y la Calidad hacia la excelencia, entre los ms importantes (27).

Lo anteriormente sealado, expresa que el concepto de calidad es complejo y multidimensional, teniendo adems, diferentes significados dependiendo del contexto y/o personas de donde provenga. Calidad puede significar o estar relacionada con la durabilidad de un producto, el precio correcto, servicio oportuno, disponibilidad del servicio, buena aceptacin, relacin amigable, cumplimiento de estndares altos y satisfaccin de las necesidades.

March y Prieto (28), sealan que en el trmino calidad influyen multitud de palabras como efectividad, eficiencia, calidad cientfico-tcnica, gestin, percepcin, expectativas, comunicacin, adecuacin, coordinacin, accesibilidad, disponibilidad, distribucin, satisfaccin, privacidad, credibilidad, competencia profesional, acreditacin, apoyo estructural o seguridad.

Se conceptualiza a la calidad como aquellas cualidades con las que cuenta un producto y/o servicio para ser de utilidad a quien se sirva de l, afirmando que un producto o servicio es de calidad cuando sus caractersticas, tangibles e intangibles, satisfacen las necesidades y expectativas de sus usuarios (29).

Es importante diferenciar la calidad de un producto y la de un servicio: Horovitz (30), seala que la calidad la de un producto responde a las caractersticas externas del mismo y a su efectividad aislada para un fin determinado, mientras que la de un servicio, rene gran cantidad de factores o componentes que no pueden disociarse ya que prevalece la impresin de conjunto y no el xito relativo de una u otra accin especfica.

Se han establecido estndares para medir la calidad de un servicio. Aun cuando en muchos de stos hay criterios diversos, segn la cultura de los pases, se pueden considerar, los siguientes como los ms aceptados: Puntualidad, prontitud, atencin, amabilidad, cortesa, honestidad, rapidez de la respuesta, instrucciones para el empleo, respeto al cliente y solicitud de concepto al cliente.

Calidad en Salud

Calidad en Salud ha sido tambin un concepto difcil de precisar. Cuando se intenta definir la calidad dentro del contexto sanitario se debe estar consciente del gran nmero de posibles y legtimas definiciones que se pueden plantear en funcin del enfoque considerado y de los sujetos implicados. En este sentido, Vuori (31), seala que nunca existir un nico criterio de conjunto con el cual medir la calidad de la atencin al paciente, concibiendo a la calidad como un fenmeno multifactico, que incluye componentes susceptibles de ser medidos y capaces de ser definidos, sin embargo, expresa que a pesar de la abundante literatura existente al respecto, los problemas inherentes a la identificacin de los atributos de la calidad en el mbito de los servicios continan siendo un reto para administrativos y acadmicos en el sector sanitario.

Donabedian, mdico destacado en cuanto a aportaciones del tema de la calidad en el mundo sanitario, seala que calidad en salud es, a partir de unos recursos disponibles, lograr para el paciente los mayores beneficios, con los menores riesgos previsibles, indicando que son tres los componentes de la asistencia sanitaria que, relacionados conforman el conjunto de atributos determinantes de la calidad asistencial de un acto mdico concreto: los aspectos tcnico-cientficos, la relacin interpersonal y otros elementos del entorno (32).Por otra parte, tambin se establece que la calidad en salud es la provisin de servicios accesibles y equitativos, ofrecidos con un nivel profesional ptimo, y que teniendo en cuenta los recursos disponibles, logre la satisfaccin del usuario (33).

Suol (34), refiere que la OMS en el ao 1991 defini a la calidad de la atencin, como el alto nivel de excelencia profesional, que con el uso eficiente de los recursos disponibles, logre para el paciente los mayores beneficios, con un mnimo de riesgos y produzca un impacto final positivo en la salud, afirmando que una atencin sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento de los individuos o de la poblacin, de una forma total y precisa, destinando los recursos de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite. La Agency for Healthcare Research and Quality de los Estados Unidos (35), presenta una definicin de calidad de la atencin en trminos de hacer lo correcto, en el momento correcto, en la forma correcta, por el personal correcto y teniendo los mejores resultados posibles.

Lo anteriormente expuesto, seala que las definiciones de calidad, hacen necesario puntualizar que cuando se habla de calidad de los servicios de salud es imposible aislarla de consideraciones sobre la equidad, la accesibilidad y la disponibilidad, requisitos indispensables para que sta adquiera un sentido concreto. En efecto se distinguen tres posibles definiciones de calidad; una, a la que se denomina absolutista, por depender exclusivamente de la perspectiva del prestador de servicio; otra, llamada individualista, definicin que surgira de cada caso clnico en particular y la tercera, la definicin social de la calidad, en la que el concepto se establece en el marco de los valores y las necesidades sociales (36).

De acuerdo con esta tercera definicin, la calidad, accesibilidad, equidad y disponibilidad, deben considerarse como elementos interdependientes, sobre todo en el contexto de las instituciones pblicas del estado, cuya vocacin de origen se inscribe precisamente dentro de ese marco de valores y necesidades sociales aceptadas y deseadas.Dueas (37), seala tres dimensiones de la calidad de la atencin en salud que deben ser consideradas, la dimensin tcnico-cientfica, con la cual se pretende garantizar servicios seguros a los usuarios dentro de la balanza riesgo-beneficio, la dimensin administrativa, referida a las relaciones prestadores-consumidores que se relacionan con los procesos de atencin de que dispone la organizacin y la dimensin humana, parte fundamental de la atencin en salud, puesto que la razn de ser del servicio de salud es el ser humano como un todo biopsicosocial, advirtiendo que las definiciones de la calidad en la atencin en salud se han enfatizado mayormente en la dimensin tcnico-cientfica y administrativa, mientras que la dimensin humana, a pesar de ser la ms importante y fundamental, ha sido tradicionalmente desconocida y poco tratada.

En la dimensin administrativa de la calidad, el usuario tiene mayor capacidad de evaluar la calidad, situacin que ha generado que las organizaciones prestadoras de servicios de salud traten de buscar que los procesos de prestacin de servicio sean ms eficientes y eficaces ofertando servicios de mayor calidad a menor precio.

Otero (38), seala que todo producto, bien o servicio, tiene dos maneras como puede percibirse su nivel de calidad. Existe un primer criterio denominado calidad tcnica, referida al cumplimiento de todos los requisitos indispensables que se desarrollan acordes con lo estrictamente cientfico, es decir, con el cumplimiento de los protocolos de atencin analizados desde la ptica tcnico-cientfica y otro, conocido como calidad funcional, definida como la manera en que se brinda el servicio y cmo la persona percibe que es atendida.

Mira, Buil, Rodrguez y Aranaz, sealan que la calidad funcional o interactiva, se refiere al componente interpersonal del proceso asistencial, es decir, cmo se produce la interaccin paciente-profesional, y que en este caso, sus jueces son el propio paciente y su familia (39).

Lo anteriormente expuesto indica, que adems del componente tcnico de la calidad asistencial, hay que tener en cuenta el componente interpersonal, el cual est basado en el postulado de que la relacin entre las personas debe seguir las normas y valores sociales que gobiernan la interaccin de los individuos en general y el componente del confort, constituido por todos aquellos elementos del entorno del usuario que le proporcionan una atencin ms confortable (32).

En este sentido, se resalta que los servicios deben tener un conjunto de caractersticas tcnicas y humanas que se adecuen a las necesidades de salud de los pacientes o usuarios para el logro de los objetivos de salud perseguidos o esperados y las condiciones contextuales o amenidades son importantes en el proceso de atencin para el logro de los objetivos.

Se podra contar con unidades de atencin, ya sea hospitalaria o clnica, altamente dotados con los adelantos tecnolgicos, personal capacitado, especializado y una excelente organizacin para dar respuesta a las demandas de atencin a la poblacin, sin embargo, la carencia de personal sensible a las necesidades individuales de los pacientes, sin un trato amable e interesado autnticamente, en un ambiente de consideraciones y respeto, crea en los usuarios de los servicios reticencias que se manifiestan en un bajo nivel de adherencia y muchas veces pobres resultados mdicos, acompaados por una sub-utilizacin de los servicios con mayores costos a mediano y largo plazo. De esta manera, es importante que haya un balance ptimo entre los aspectos tcnicos y los humanos (40).

De lo anterior se deduce, que la atencin brindada en los servicios prestadores de salud, no es slo una disciplina cientfica y mecnica sino que tiene un componente humanista y social fundamental, por lo que la misma debe ser enfocada a los pacientes, respetando sus decisiones, cultura, contexto social y familiar, estructura de preferencias y necesidades especficas, valores sociales, respeto por la intimidad, con acceso a su propia informacin mdica y conocimiento clnico para poder satisfacer sus necesidades y expectativas al momento de acudir a los servicios de salud. Es relativamente comn, encontrar mencin a la satisfaccin de los pacientes en el planteamiento de los objetivos asistenciales de los servicios clnicos. La calidad percibida, que en el mbito de la salud se inici con la prctica de encuestas de opinin a los pacientes ingresados en los hospitales, en la actualidad es considerada ms adecuada para valorar el diferencial entre las expectativas y las percepciones de los pacientes atendidos, para identificar oportunidades de mejora de la calidad percibida (39).

Con base a lo anterior, es posible adoptar el concepto tcnico de calidad, definido como la manera de hacer las cosas en las que predomina el inters de satisfacer al usuario y mejorar cotidianamente los procesos y resultados. Esta conceptualizacin implica considerar a la mejora continua como manera de gestin para lograr los objetivos de la calidad. En este sentido, la calidad est dada por diversos factores en interaccin, que contemplan tanto a los prestadores del servicio, como la estructura del mismo y a los usuarios (40). Existen parmetros de calidad con los que debe contar un servicio de salud, indicando entre los ms importantes, puntualidad, presentacin del personal, prontitud en la atencin, cortesa, amabilidad, respeto, trato humano, diligencia para utilizar medios de diagnstico, agilidad para identificar el problema, destreza y habilidad para la solucin del problema, efectividad en los procedimientos, comunicacin con el usuario y su familia, interpretacin adecuada del estado de nimo de los usuarios, aceptacin de sugerencias, capacidad profesional, tica, equidad, presentacin fsica de las instalaciones, presentacin adecuada de los utensilios y elementos, as como la educacin continua a personal del servicio y a usuarios (41).

Los preceptos expuestos, evidencian que en el caso de un servicio de salud, son numerosos los factores fsicos, tcnicos, cientficos, administrativos, de comunicacin y de relaciones humanas que se establecen y no pueden disociarse, ya que en la prctica, es el usuario quien mira el punto crtico, el eslabn ms dbil de la cadena de calidad para juzgar todo el engranaje. En efecto, el paciente puede estar satisfecho con la atencin recibida an cuando siempre podr juzgar la verdadera efectividad e incluso la tica del tratamiento al que fue sometido.

Se hace necesario tomar en cuenta todos los componentes del servicio como piezas claves, ya que para alcanzar la calidad de la atencin en salud se requiere de toda una estructura que debe ser diseada desde la gerencia con una adecuada planificacin, fortaleciendo las reas crticas, preparando y motivando al personal para introducirlo en el esquema de la educacin continua hacia la calidad y disponiendo adems de los recursos fsicos o materiales necesarios para ser aplicable en la prctica (40).

Existen diferencias entre calidad y aseguramiento de la calidad, la calidad es el resultado y representacin del mximo objetivo o propsito de un servicio, mientras que el aseguramiento de la calidad es el aval fundamentado en la integracin de todas las normas, esfuerzo del personal, aplicacin de las polticas, empleo de recursos y estrategias para que el objetivo final sea una realidad. En este sentido, el aseguramiento es un medio y la calidad un fin, en otras palabras, el primero es la causa y el segundo el efecto (42). La garanta de calidad en una empresa de salud, es asegurar la calidad del servicio de modo que gane la plena confianza del usuario y su completa satisfaccin (1). A fin de lograr tales metas, se requiere de un programa de gestin que incluya cinco factores fundamentales:

.- Planeacin de la calidad: Se identifica con la planeacin estratgica del servicio en el cual la visin, misin, formulacin de estrategias, ingeniera de servicios, actividad de implementacin, operatividad y orientacin al usuario son los pilares bsicos.

.- Control de la calidad: En los servicios de salud se denomina auditora en salud, hoy concebido como una nueva cultura universal, representa un esquema de vigilancia permanente de las normas en todas las reas de la institucin de manera de prevenir posibles fallas, alertar sobre debilidades, hacer recomendaciones para mejorar ciertos pasos del proceso general. Es el organismo asesor permanente que controla todos los pasos, aspectos y componentes destinados a la meta nica que es la satisfaccin del usuario.

.- Aseguramiento de la calidad: Es el aval fundamentado en la aplicacin del manual, integracin de las normas, esfuerzo coordinado del personal, cumplimiento de las polticas y utilizacin adecuada de todos los recursos y estrategias dirigidas a revisar las condiciones en las cuales se proporciona la atencin mdica, que son supervisadas y los resultados son seguidos de manera que las deficiencias sean descubiertas y se hagan las correcciones necesarias. Los elementos centrales que lo conforman son el monitoreo y un adecuado diseo del sistema de salud. .-Mejoramiento de la calidad: Representa el compromiso permanente de la institucin construido a base de la motivacin y esfuerzo constante del equipo humano de todos los niveles, en el entendido que juegan un papel fundamental en la bsqueda continua para que todos los procesos sean mejores. Las caractersticas esenciales son responsabilidad compartida, sistema de conjunto de la organizacin, utilizacin de la estadstica para monitorear procesos y resultados y corregir posibles desviaciones.

.- Evaluacin de la calidad: Pilar fundamental para garantizar la calidad de la atencin, ya que no es posible mejorar algo cuyo comportamiento de desconoce. Considerado como el factor que mide no solamente los resultados y el impacto, sino el desenvolvimiento general del programa que comienza desde la planeacin.

Ruelas (43), indica que existen confusiones entre los trminos evaluacin de la calidad, control de la calidad, calidad total, mejora o mejoramiento contino de la calidad, aseguramiento de la calidad y garanta de calidad. Garanta es el desidertum al que se aspira mediante mltiples estrategias.

Desde esa perspectiva, la calidad total, la mejora continua y el aseguramiento de la calidad, deben interpretarse como diversas estrategias para garantizar y responder por la calidad, en este caso, de la atencin mdica. Garanta de calidad, resulta ser por consiguiente, el trmino fundamental o marco conceptual dentro del cual es posible ubicar diferentes filosofas, mecanismos y tcnicas muy concretas que no son mutuamente excluyentes sino convergentes e incluso complementarias, para conseguir los ms altos niveles de calidad esperados.

Una gran cantidad de problemas que afectan directamente la calidad de la atencin provienen de una organizacin que presenta fallas, por lo que la garanta de calidad implica necesariamente un cambio en la organizacin, que puede ser de conductas o de procedimientos que a su vez impliquen cambios conductuales. La garanta de calidad requiere de un conjunto de acciones sistematizadas para identificar problemas oportunamente, analizarlos objetivamente, proponer soluciones factibles y dar seguimiento a las acciones propuestas.

Para garantizar la calidad de la atencin a la salud, es requisito indispensable contar con un adecuado sistema de informacin. En la actualidad, brindar servicios de alta calidad para el cuidado de la salud es una actividad que depende del control sobre los procesos por los cuales la misma se garantiza y se brinda (43).

De hecho, el desarrollo de sistemas de informacin a la salud adecuados a la realidad, requiere evaluaciones peridicas ya no en trminos de cumplimiento de actividades, sino en trminos de niveles de salud logrados, es por ello que el tratamiento y la obtencin de informacin clara, precisa, confiable y oportuna para el planeamiento, la organizacin y la toma de decisiones, resulta en este contexto un factor estratgico de xito (44).

La garanta de calidad representa justamente un desafo para las instituciones dispensadoras de salud, ya que tendrn que pasar de un predominio de jerarquas a un liderazgo compartido, de una responsabilidad individual del profesional de la salud por la calidad, a una responsabilidad compartida por todos los miembros de la organizacin, de esquemas rgidos de organizacin y gestin a enfoques flexibles, de evaluaciones retrospectivas a evaluaciones concurrentes del desempeo de la organizacin para que la atencin prestada sea la ms eficaz y segura posible, sin olvidar en la dimensin interpersonal de la calidad, el concepto de calidez (44).

Evaluacin de la Calidad de la Atencin en Salud.

La evaluacin es una actividad compleja, ya que constituye una visin de la calidad o del valor de algo y por ende, est muy propensa a ser subjetiva y a depender de los intereses del sujeto que evala. Entonces, esta posibilidad de valorar, hace de ste, un proceso difcil de realizar, ya que se debe disminuir hasta su mnima expresin los mrgenes de error que le restan objetividad y aumentan los niveles de subjetividad.

En la literatura se aprecian diferentes definiciones de lo que es evaluacin. Una clsica, es la referente a la comparacin de los objetivos propuestos con los resultados esperados, otra definicin, seala que la evaluacin es el enjuiciamiento sistemtico de la vala o mrito de un objeto. Esta ltima, lleva a ampliar las conceptualizaciones al introducir el trmino valor, ya que este aspecto siempre supone un juicio. Por ende, se hace de capital importancia el recopilar una informacin de calidad y se debe poner mucho cuidado cuando se proporcione la base lgica que justifique las perspectivas de valoracin utilizadas para interpretar los resultados (45).

Existen tres usos de la evaluacin, el primero, se refiere a la informacin que se proporciona para mejorar la calidad de un servicio, el segundo uso de la evaluacin es hacer recapitulaciones o informes sumarios, los cuales se tratan de anlisis retrospectivos de proyectos ya terminados, programas o productos ya acabados, el tercer uso es la ejemplificacin, es decir sirve de base a actividades de investigacin cuando estas toman en cuenta las conclusiones de aquellas para ser utilizadas en el contexto de una investigacin que proponga una comprensin ms profunda de los objetos o procesos examinados en la evaluacin (45).

Las definiciones anteriormente expuestas, indican que la evaluacin es una herramienta fundamental para iniciar la toma de decisiones en las diferentes fases de ejecucin de los programas e intervenciones, desde su concepcin y diseo hasta su posterior valoracin en trminos de logros o impactos, ya que permite identificar y corregir errores y hacer las intervenciones ms eficientes y efectivas.La calidad de la atencin como requisito fundamental de la prestacin de los servicios de salud, conduce a la necesidad de implementar un sistema de garanta de calidad que pueda ser evaluado regularmente para lograr mejoras progresivas en dicha calidad. Este proceso de evaluacin en el campo de la salud, requiere el uso de herramientas que permitan controlar de forma adecuada por parte de los administradores y profesionales de la salud que laboran en los servicios, los procesos que all se generan.

Para evaluar la calidad de la atencin, es importante tener en cuenta los atributos que caracterizan una buena atencin en salud, por lo que se han identificado y definido las siguientes cualidades (29):

.- Oportunidad: Corresponde a la satisfaccin de las necesidades de salud en el momento requerido, utilizando los recursos apropiados de acuerdo con las caractersticas y severidad de cada caso.

.- Continuidad: Referida a la aplicacin, en secuencia lgica, de las acciones que corresponden a cada una de las etapas del proceso de atencin, bajo la responsabilidad del equipo de salud.

.- Suficiencia e integridad: Provisin suficiente y oportuna de los recursos requeridos para atender las necesidades de salud en forma integral, en sus aspectos de promocin, prevencin, curacin, recuperacin y rehabilitacin.

.- Racionalidad lgico-cientfica: Utilizacin del saber mdico y la tecnologa disponible para atender los problemas de salud, aplicando los criterios de los enfoques lgico y ptimo mencionados anteriormente.

.- Satisfaccin del usuario y del proveedor: Complacencia del usuario con la atencin recibida, con los prestadores del servicio y con los resultados de la atencin. As mismo, la satisfaccin de los proveedores con las condiciones laborales y el medio ambiente en el cual se desempean.

.- Eficiencia: Capacidad de reducir los costos de la atencin sin afectar el grado de mejoramiento de la salud.

.-Efectividad: Grado mximo de mejoramiento de la salud que es posible alcanzar con la mejor atencin disponible.

.- Optimizacin: Balance entre los costos y los beneficios de la atencin en salud.

.- Aceptabilidad: Conformidad de la atencin global con los deseos y expectativas de los pacientes y sus familiares. Incluye aspectos relativos a la accesibilidad, relacin mdico-paciente, amenidades y conformidad con los efectos y los costos del tratamiento.

.- Legitimidad: Conformidad con los principios ticos, valores, normas, regulaciones y leyes que rigen la comunidad.

.- Equidad: Conformidad con los principios que rigen la justa distribucin del cuidado de la salud y sus beneficios entre todos los miembros de la poblacin.

Varo (46), seala adems:

.- Idoneidad de los Servicios: Oportunidad o suficiencia de un servicio concreto prestado al paciente.

.- Adecuacin: Relacin entre la disponibilidad de los servicios y las necesidades de la poblacin. Su medida comprende tanto la cantidad de recursos como su distribucin geogrfica.

.- Competencia profesional: Capacidad del profesional de utilizar plenamente sus conocimientos en su tarea de proporcionar salud, confianza y satisfaccin a los usuarios. Se refiere tanto a la funcin operacional como a la relacional y tanto al profesional sanitario como a la organizacin.

.- Cooperacin del Paciente: Grado en que el enfermo cumple el plan de atencin. Depende de la relacin que se establece entre el paciente y el profesional.

.- Seguridad: Balance positivo de la relacin beneficios/riesgos. Tambin puede conceptuarse como el resultado de la accin sinrgica de la competencia y cortesa del personal sanitario. Respecto a los equipos y edificios, la seguridad se refiere a la garanta y proteccin de los mismos.

.- Costo de los Servicios: Si se quiere lograr una eficiente provisin de servicios, en ltima instancia, el coste debe ser igual al valor que tienen aquellos para el paciente. Deben utilizarse los recursos alternativos menos caros y evaluar el costo/beneficio.

En este sentido, se puntualiza, que los indicadores que se propongan para evaluar la calidad de la atencin, deben estar relacionados directa o indirectamente con la mayora de los atributos descritos anteriormente (47,48).

La Satisfaccin de Usuarios en la Evaluacin de la Calidad de la Atencin. La Satisfaccin del paciente o usuario de los servicios de salud depende de mltiples factores, pero tiene una relacin de dependencia de la atencin que se otorga con los valores y expectativas de los usuarios, determinando en gran medida el mejoramiento de la salud, grado de utilizacin de los servicios, en la adherencia al tratamiento y en los resultados que se obtengan; as mismo, los datos se integran al anlisis de estrategias para mejorar los servicios.

Conocer las expectativas y necesidades del usuario va cobrando cada vez ms fuerza como una actividad necesaria en la evaluacin y mejora de la calidad de los servicios sanitarios. Se dice incluso, que el conocimiento de las necesidades y expectativas de los usuarios es tan importante como el de la satisfaccin (49).

Las expectativas, como componente esencial de la satisfaccin, son concebidas como la probabilidad percibida por un individuo de que ocurra un evento cuando anteriormente ocurrieron varios del mismo tipo en condiciones similares. Aunque la confirmacin de expectativas es un fenmeno muy complejo e intervienen diversos factores de la propia historia del individuo, se puede plantear que cuando menos hay cuatro tipo de expectativas que utiliza en el momento en que el usuario evala los servicios: Lo ideal a lo esperado, lo mnimo al menor nivel esperado, lo esperado en relacin a la experiencia anterior y lo merecido de lo esperado (40).

Gutierrez (50), seala que cuando el usuario expresa fundamentalmente una serie de expectativas y caractersticas de un servicio de calidad que responden a su visin de la calidad y que efectivamente se correlacionan con su satisfaccin, en la medida en que estas caractersticas estn presentes en el servicio que se le ofrece, se habla de calidad expresada. Sin embargo hay otros dos tipos de expectativas, las de calidad esperada y las de calidad inesperada.

Las expectativas y calidad esperada, es todo lo que se da por supuesto y que en los servicios de salud se refiere casi exclusivamente a caractersticas cientfico-tcnicas, por ejemplo, diagnsticos y tratamientos correctos y sin complicaciones. Su presencia se considera normal y su ausencia, si se percibe, produce insatisfaccin. Las expectativas y calidad inesperadas, se refieren a sobre atenciones, detalles de trato, consideracin y rapidez, entre otras, que sorprenden al usuario porque no las considera normales ni jams va a dar por supuesta su existencia. La calidad inesperada, si aparece, maravilla al usuario y lo sobre satisface (50).Desde el modelo de confirmacin de expectativas, se afirma que la satisfaccin aumenta cuando las caractersticas del servicio utilizado son los esperados, se produce discrepancia negativa o insatisfaccin cuando el rendimiento es peor de lo que se esperaba y se experimenta discrepancia positiva o satisfaccin, cuando el rendimiento es mejor de lo que se esperaba (51). La satisfaccin del usuario depende de la resolucin de sus problemas, del resultado del cuidado de acuerdo a sus expectativas, del trato personal que recibieron y el grado de oportunidad y amabilidad con la cual el servicio fue brindado (40), sin embargo, al evaluar la satisfaccin del usuario se debe considerar que l mismo hace valoraciones respecto a los aspectos de la estructura y el proceso de la atencin, tanto de manera prepositiva como incidental y que, por lo tanto dicha evaluacin debe considerar tales componentes.

Un objetivo irrenunciable para cualquier responsable de los servicios sanitarios debe ser lograr la satisfaccin del usuario como medida de resultado y calidad de sus intervenciones. El grado se satisfaccin se obtiene de la concurrencia del binomio expectativas-calidad percibida y el mtodo mas utilizado para su medida son las encuestas de opinin, ya que permiten detectar aspectos susceptibles de mejora, insuficiencias o disconformidades (43).En este sentido, los programas de mejora de la calidad deberan centrarse en el usuario/cliente, porque se entiende que stos, deben ir dirigidos a satisfacer sus necesidades, esto, supone que los pacientes son racionales y capaces de realizar opciones pertinentes, cumpliendo as el imperativo tico de involucrarlos en la mejora de la calidad de los servicios (4). Actualmente, la mayora de las investigaciones que abordan la calidad asistencial sanitaria, coinciden en sealar la importancia que ha ido adquiriendo la satisfaccin del paciente dentro del concepto global de calidad, llegndose a afirmar que la calidad es la satisfaccin de las necesidades de los pacientes, tomando como base las expectativas de estos y la percepcin de los servicios que ha recibido (52).Modelos y/o Enfoques de Evaluacin de la Calidad de la Atencin en SaludEn el mbito de la investigacin de servicios de salud, se han llevado a cabo estudios de evaluacin encaminados a determinar cules son los factores que inciden en el comportamiento de la calidad de los servicios. Para la medicin de la calidad de la atencin en salud, se ha utilizado tradicionalmente el desarrollado por Donabedian, quien propone un modelo que evala los tres aspectos del control de la calidad, estructura, proceso y resultado, como un marco que permite organizar los diversos componentes de la atencin para identificar indicadores tiles, as como fijar estndares contra los cuales comparar los hallazgos de la investigacin emprica (53).La Estructura, se refiere a la organizacin de la institucin y a las caractersticas relativamente estables de los proveedores de la atencin, los instrumentos y recursos que tienen a su alcance, as como los lugares fsicos donde trabajan. Incluye tambin los recursos humanos y financieros, la distribucin y cualificacin profesional, as como el nmero y tamao, dotacin y la localizacin geogrfica de los dispositivos asistenciales, el origen del financiamiento, la organizacin formal e informal de la prestacin de los servicios y el sistema retributivo. El examen de la estructura de atencin a la salud constituye un mtodo indirecto de medida de la calidad de la prestacin de la atencin, basado en el supuesto de que la calidad de los medios puestos a disposicin de la prestacin del servicio, condiciona la calidad del mismo. La manera habitual en la que se asegura una estructura adecuada es mediante la "acreditacin" (40).

El Proceso, se remite a la forma de organizar, planificar, disear y prestar una determinada asistencia a un paciente, corresponde al contenido de la atencin y a la forma como la misma es ejecutada, es decir al desempeo, utilizacin y aplicacin apropiada del conocimiento disponible, de los recursos y del apego a las normas tcnicas para obtener un buen resultado. La mejor forma de asegurar la calidad de los procesos es basarse en evidencias cientficas y en sistematizar la informacin disponible mediante protocolos y guas de prctica (54).

El Resultado, resalta los logros, tanto en materia de salud como en cuanto a resultados econmicos o de valoracin por el paciente y el profesional de lo que se alcanza tras una prestacin de servicio determinada. Representa la eficacia y el impacto logrado con la atencin, en trminos de mejoras en la salud y el bienestar de las personas, grupos o poblaciones, as como la satisfaccin de los usuarios por los servicios prestados.

La evaluacin de la calidad de la atencin debe tener las caractersticas de integralidad y sistematicidad para que sea confiable y vlida, considerando componentes adecuados a la naturaleza del servicio tanto de la estructura como del proceso y el resultado (53). Asimismo, la evaluacin de la satisfaccin del usuario con el servicio, debe definir sus componentes de acuerdo con la triada arriba sealada. Elaborar estrategias e instrumentos de evaluacin de la satisfaccin implica, entonces, seleccionar componentes de la atencin que estn definidos por la naturaleza y organizacin del servicio que se ofrece en un contexto institucional y cultural determinado.

La satisfaccin, desde la prctica mdica, es un concepto multidimensional que incluye la empata de los profesionales en su trato con los pacientes, tipo y cantidad de informacin que se le presta al paciente y familiares, competencia tcnica del personal, comodidad de las instalaciones, facilidades de acceso, complejidad burocrtica del sistema, continuidad de los cuidados, resultado percibido de la atencin y, cuando proceda segn el tipo de sistema de aseguramiento o centro, una valoracin por parte del paciente del costo del tratamiento ( 55).

En este sentido, la relacin existente entre estas tres categoras permite suponer que las caractersticas de la estructura y los procesos mismos de la atencin son responsables en gran medida de los resultados de la misma. Este modelo ha sido utilizado por muchos aos en diferentes estudios e investigaciones para evaluar la calidad de la atencin de los servicios de salud y contina en vigencia.Existe una medida, aunque no directa de la calidad de la atencin, que se encuentra en los denominados aspectos psicolgicos y mentales que involucran las percepciones de los pacientes, quienes son los receptores del proceso. Estos factores se traducen en sentimientos e incluyen entre los ms determinantes, malestar, dolor, miedo, ansiedad o sus opuestos en trminos de satisfaccin. La medicin de factores como los mencionados anteriormente slo puede ser realizada con indicadores que enfaticen el punto de vista de los usuarios y que adems exploren diversos aspectos como la accesibilidad, uso, continuidad e integridad de la atencin, comunicacin con los proveedores y confianza en los mismos, efectividad percibida como resolucin de un problema y calidad humana, entre otros.

Con base en lo anterior, mltiples factores condicionan y pueden limitar tanto la calidad de la atencin como los esfuerzos para garantizar niveles mnimos aceptables. En el mbito de los sistemas y servicios de salud, se suele aceptar que la calidad tiene dos grandes dimensiones que estn relacionadas, aunque son diferentes, la calidad tcnica y la calidad percibida por los propios usuarios, por lo que en la evaluacin de la misma, se deben abarcar tres aspectos del control de la calidad: Estructura, Proceso y Resultado (56). Del modelo desarrollado por Donabedian, se han derivado otras experiencias de evaluacin, como es el desarrollado por Galn (57), ms amplio en cuanto a las reas de evaluacin y posibilidades de inferir sobre los distintos atributos de la calidad descritos anteriormente. As mismo, se han desprendido diversos estudios de evaluacin de servicios en los cuales se da una importancia especial a aquellos centrados en el punto de vista del paciente o usuario (16). En este sentido, se ha propuesto una clasificacin de diversos estudios de evaluacin de servicios centrados en el punto de vista del consumidor, haciendo hincapi en valores y necesidades percibidas por los mismos, demostrando que tiene la ventaja de reportar una visin independiente de la que sustentan los proveedores (58).

Scriven (59), seala que los estudios que toman la opinin de los consumidores tienen una alta credibilidad, puesto que no estn involucrados en sus juicios los puntos de vista de los operadores del programa sino los de los usuarios afectados por ste.

Las nuevas tendencias en el desarrollo de la prctica odontolgica al inicio del nuevo milenio, sealan el Paradigma del Consumidor en los Servicios de Salud. Luengas (60), expresa que el consumidor surge no solamente como actor en el modelo global, sino que ocupa un lugar determinante para la planificacin y el control de la calidad de productos y servicios y como centro de las reformas del Estado para algunos pases, lo que indica que lo novedoso es que se le confiere poder al pblico al colocarlo en el centro de la reforma, con lo que se pretende que el ciudadano exprese sus puntos de vista y stos sean tomados en cuenta en la toma de decisiones y en la vigilancia de los servicios pblicos.

Bajo esta perspectiva, se encuentra la calidad de los servicios de salud, donde el paciente, transformado en consumidor, cliente, usuario o enfermo, tiene derechos, y es de esta forma donde los derechos y la satisfaccin de los mismos se vuelven centrales para la atencin en salud (60), en concordancia con lo sealado por la OMS (12), para las reformas del sistema sanitario donde uno de los objetivos del sector salud es la calidad, brindando tratamientos con eficiencia tcnica, bajo costo, alto beneficio y un trato con el cual el usuario quede satisfecho con la atencin.

Es importante destacar, que el modelo o enfoque de evaluacin de Donabedian de la calidad de la atencin en salud a partir de la perspectiva del paciente, ser el desarrollado en la presente investigacin, ya que en la actualidad la percepcin y satisfaccin del usuario ha sido reconocida por la OMS como uno de los indicadores de eleccin para medir la calidad y el impacto de las intervenciones para la reforma del sector salud en las Amricas, ya que se desprende que a partir de ste, se puede obtener la opinin acerca de los aspectos de la estructura como confort, instalaciones fsicas y organizacin, de proceso, procedimientos y acciones realizadas y de resultado, cambios en el estado de salud y la percepcin general de la atencin recibida.

As mismo, se puede obtener informacin sobre aquellas caractersticas de los servicios que facilitan u obstaculizan los esfuerzos del usuario para tener atencin, como son la accesibilidad, tiempos de espera, horarios de servicio y costos de los misma, entre los ms importantes.

La estructura del modelo de Donabedian est constituida por los siguientes componentes (32):1.- Demanda: Dentro de este componente se analizan las caractersticas de los usuarios de los servicios a travs de variables demogrficas segn edad, sexo, procedencia, nivel socio-econmico, motivo de consulta y severidad del proceso patolgico, lo que permite analizar las condiciones de salud presentadas por causa, grupo etreo y la demanda efectiva atendida y no atendida. 2.- Estructura: Se estudia la organizacin y funcionamiento de la institucin de salud, considerando la accesibilidad geogrfica y de la atencin, el recurso humano, profesional de la salud, personal administrativo y asistencial, el recurso fsico, la infraestructura y dotacin, los recursos financieros para funcionamiento y los recursos tecnolgicos incluidos los sistemas de informacin vigentes.

4.- Proceso: Permite identificar la evaluacin y el monitoreo, lo que posibilita el ajuste peridico en los programas de salud establecidos. Comprende la interrelacin de los diferentes recursos humanos, fsicos y econmicos con las actividades intermedias y finales de la atencin en salud. En este sentido, evala la marcha de la atencin mdica, tiempo por actividad, perodos de espera, existencia de protocolos de manejo clnico-teraputico por especialidad de cada uno de los pacientes atendidos.

5.- Resultado: Evala cuantitativamente el producto de las acciones de salud realizadas, mide a travs de indicadores, tomando en cuenta la oportunidad, rendimiento, utilizacin, concentracin, gastos de atencin y satisfaccin de los usuarios con la atencin recibida.

6.- Impacto: Es el efecto logrado, en trminos de estudiar las variaciones del perfil epidemiolgico en un perodo de 3 a 5 aos, el cambio de actitud de los usuarios, de los prestadores del servicio y la satisfaccin de la comunidad receptora.Dentro de este modelo de evaluacin sistemtica, las caractersticas de la demanda y de la oferta o estructura constituyen las entradas al sistema (input), el proceso se refiere al procesador del mismo (throuput) y los resultados (output) e impacto (outcome) de las acciones de salud, configuran sus salidas, las cuales retroalimentan el mismo proceso.

A continuacin se presenta el esquema del modelo de evaluacin sistemtica. Esquema de Evaluacin Sistemtica

Fuente: Donabedian (32).

Con la aplicacin metodolgica de este modelo, se puede obtener la opinin del usuario acerca de aspectos de la estructura como, comodidades, instalaciones fsicas, organizacin, recursos humanos suficientes y dotacin, del proceso como, procedimientos, acciones realizadas en la consulta por el personal de salud y la habilidad como lo llevan a cabo, y de resultado, cambios en el estado de salud que ha obtenido el paciente, conocimientos adquiridos acerca de la enfermedad, recuperacin de la funcionalidad, la percepcin general de la atencin recibida, satisfaccin con la misma, deseos de volver e intencin de recomendar el servicio.

Evaluar la satisfaccin del usuario es importante porque permite determinar la calidad de la atencin sobre todo con algunos aspectos tcnicos ubicados en la estructura, el proceso y el resultado y se ha considerado que es una estrategia que ha permitido obtener informacin acerca de la eficacia de la atencin mdica y del cumplimiento, o incluso utilidad, de los estndares de los servicios y su mejora constante.

Tambin se puede obtener informacin sobre aquellas caractersticas de los servicios que facilitan u obstaculizan los esfuerzos del usuario para obtener atencin como la accesibilidad, aspecto importante a considerar, ya que en ocasiones la accesibilidad se superpone conceptualmente con la definicin de calidad, abarcando fenmenos que tienen repercusiones directas en la atencin, como son los tiempos de espera, los horarios del servicio o los costos de la misma, que en conjunto se consideran como caractersticas de la accesibilidad a las organizaciones (32).

Bases Legales

El estudio se fundamenta legalmente en la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, la Ley Orgnica de Salud, el Anteproyecto de Ley Orgnica de Salud, Ley de Universidades, la Ley del Sistema Venezolano para la Calidad. As mismo, se apoya en la 44 Resolucin del Consejo Directivo de la Organizacin Mundial de la Salud, la Declaracin de la Asociacin Mdica Mundial, la Conferencia Mundial de Educacin Mdica, la Declaracin del Instituto Centroamericano de Salud sobre la calidad de la atencin de los servicios de salud y la tica profesional, Ley Orgnica de Educacin y Ley de Universidades.

La Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, establece en el Art. 83, que la salud es un derecho social fundamental, obligacin del Estado, que lo garantizar como parte del derecho a la vida, promoviendo y desarrollando polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo, el acceso a los servicios y a la proteccin de la salud (5).

El Art. 84 seala que el Sistema Pblico Nacional de Salud, dar prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitacin de calidad, estableciendo el Art. 85, que en coordinacin con las universidades y centros de investigacin, se promover y desarrollar una poltica nacional de formacin de profesionales, tcnicos, tcnicas y una industria nacional de produccin de insumos para la salud (5).La Ley Orgnica de Salud, seala en el Art. 3 el Principio de Calidad en los establecimientos de atencin mdica, indicando que los mismos, desarrollarn mecanismos de control para garantizar a los usuarios la calidad en la prestacin de los servicios, manteniendo criterios de integridad, personalizacin, continuidad, suficiencia, oportunidad y adecuacin a las normas, procedimientos administrativos y prcticas profesionales (61).

El Anteproyecto de Ley Orgnica de Salud, establece en el Art. 10, el principio rector de la efectividad social, sealando que el Sistema Pblico Nacional de Salud deber conjugar con calidad, eficacia y eficiencia, los recursos fsicos, financieros, tecnolgicos, materiales y humanos para responder con polticas, sistemas, servicios y acciones, en forma oportuna, adecuada y permanente, generando el mayor grado de impacto en las necesidades de calidad de vida y salud para toda la poblacin (62).El Art. 32, establece el derecho de las personas a recibir atencin oportuna, continua y de calidad humana, suministrada por profesionales de la salud competentes. En concordancia con lo anterior, el Art. 37, seala que en cada institucin prestadora de servicios de salud pblica o privada, debe funcionar un Comit de Calidad que vele por el buen desempeo de los servicios, el desarrollo y la aplicacin de criterios de buenas prcticas profesionales, el cumplimiento de las normas deontolgicas y de las leyes que regulan el ejercicio de las profesiones de salud (62).

El Art. 38 establece que para facilitar las buenas prcticas profesionales, los comits deben promover el desarrollo, por parte de los clnicos en ejercicio, de protocolos de diagnstico y tratamiento para las enfermedades ms frecuentes y de mayor impacto en la poblacin, asegurar y evaluar su correcta aplicacin de manera continua e informar permanentemente a las autoridades el resultado de sus valoraciones. Indica adems, que para impulsar el diseo e implantacin de los mencionados protocolos, las autoridades de salud establecern relaciones de cooperacin con las universidades o centros de investigacin en salud (62).El Art. 141, 143 y 144 del citado proyecto, establecen un mecanismo de alianza estratgica con las Instituciones de Educacin Superior y Centros de Investigacin Nacionales dirigida a la cooperacin en diversas reas. Entre ellas; el diseo, evaluacin y mantenimiento de la infraestructura, equipos y programas de salud, el desarrollo de programas de i