EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN PACIENTES …
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TESIS DOCTORAL EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN PACIENTES CON EPILEPSIA REFRACTARIA INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE A TRAVÉS DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO CONTROLADO DURANTE 12 MESES. RAMOS PERDIGUÉS, Sònia DIRECTOR: PINTOR PÉREZ, Luís BAILLÉS LÁZARO, Eva TUTOR: VALDÉS MIYAR, Manuel Barcelona, Septiembre de 2018 Doctorado en Neurociencias Universitat de Barcelona Departamento de Psiquiatría
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TESIS DOCTORAL
EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN PACIENTES CON
EPILEPSIA REFRACTARIA INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE A TRAVÉS DE UN ESTUDIO
PROSPECTIVO CONTROLADO DURANTE 12 MESES.
RAMOS PERDIGUÉS, Sònia
DIRECTOR: PINTOR PÉREZ, Luís
BAILLÉS LÁZARO, Eva
TUTOR: VALDÉS MIYAR, Manuel
Barcelona, Septiembre de 2018
Doctorado en Neurociencias
Universitat de Barcelona
Departamento de Psiquiatría
AGRADECIMIENTOS
La finalización de esta Tesis Doctoral no hubiera sido posible sin la ayuda y el soporte de muchas
personas que me han acompañado durante este camino. Me gustaría transmitir mi agradecimiento
en las siguientes líneas.
Quiero empezar agradeciendo al Dr. Pintor, director de Tesis y referente en esencia. Gracias por
facilitarme mi inicio en la neuropsiquiatría, por tu soporte constante, por tus sabios consejos, tu
sentido del humor y tu capacidad de hacerme sentir la adversidad como una anécdota.
A la Dra. Eva Baillès, psicóloga y codirectora de la tesis por tus aportaciones clínicas y científicas a
nuestro trabajo.
A todos los profesionales del equipo de Epilepsia que han contribuido en que este trabajo fuera
posible, así como todos los pacientes por su buena disposición y generosidad.
También quiero agradecer su ayuda a la Dra. Mané por motivarme a iniciar la tesis, ayudarme con
su conocimiento y críticas. Gracias por ser un ejemplo a seguir más allá de lo profesional.
A Montserrat Caballero por ser en esta etapa final la persona que ha confiado en mí, me enseña
día a día y me ha facilitado poder seguir con el desarrollo de la tesis.
A ti Eduard, por animarme a iniciar un proyecto tan duro, por transmitirme la seguridad que podía
seguir adelante y ayudarme a optimizar el tiempo con el tratamiento informático de los datos.
En la parte emocional quiero agradecer a toda mi familia su apoyo y cariño que me ha ayudado a
poder seguir con este proyecto.
Especialmente a mi padre, por demostrarme que a pesar de las adversidades todo es posible, que
solo es necesario luchar y a mi madre, por su cuidado constante y soporte incondicional, por
haberme enseñado lo esencial de esta vida y estar a mi lado cada día.
I NDICE
RESUMEN ...................................................................................................................................... 1
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
OBJETIVOS ............................................................................................................................. 1
MATERIAL Y MÉTODO ........................................................................................................... 1
RESULTADOS ......................................................................................................................... 1
CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 1
INTRODUCCIÓN. ............................................................................................................................ 2
EPILEPSIA ................................................................................................................................... 2
EPILEPSIA Y PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA .................................................................................... 7
EFECTO DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA EN LA PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA ............................ 9
JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO. ..................................................................................................... 13
DECLARACIÓN DE INTERESES. ................................................................................................. 13
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS GENERALES ........................................................................................... 14
HIPÓTESIS ................................................................................................................................ 14
OBJETIVOS GENERALES ........................................................................................................... 15
MATERIAL Y MÉTODO. ................................................................................................................ 16
DISEÑO .................................................................................................................................... 16
SELECCIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LOS PARTICIPANTES ............................................................... 16
PROCEDIMIENTO DE MUESTREO ........................................................................................ 16
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .............................................................................. 17
ETICA Y LEGISLACIÓN .......................................................................................................... 17
PROCEDIMIENTO Y MATERIAL ................................................................................................ 18
PROCEDIMIENTO ................................................................................................................. 18
MATERIAL ............................................................................................................................ 19
ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................................ 21
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL ....................................................................... 21
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA .................................................................................................. 21
COMPARACIÓN ENTRE GRUPOS ......................................................................................... 21
COMPARACIÓN ANTES-DESPUÉS. ....................................................................................... 22
ANÁLISIS DE REGRESIÓN ..................................................................................................... 22
RESULTADOS. .............................................................................................................................. 23
PROCESO DE OBTENCIÓN DE LA MUESTRA ............................................................................ 23
RESULTADOS A LOS 6 MESES DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA ............................................... 25
RESULTADOS A LOS 12 MESES DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA ............................................. 26
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA .............................................................................................. 26
DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA ............................................................................................ 27
CAMBIOS A LOS 12 MESES TRAS LA CIRUGÍA ...................................................................... 33
EFECTO DE LA INTERACCIÓN CIRUGÍA TIEMPO EN LOS RESULTADOS PSIQUIÁTRICOS ...... 38
PREDICCIÓN A LOS 12 MESES TRAS CIRUGÍA ...................................................................... 39
DISCUSIÓN. .................................................................................................................................. 41
LIMITACIONES ......................................................................................................................... 46
CONCLUSIONES. .......................................................................................................................... 48
PUBLICACIONES Y COMUNICACIONES PRODUCIDAS .................................................................. 49
PUBLICACIONES EN REVISTAS ................................................................................................. 49
COMUNICACIONES .................................................................................................................. 50
NACIONALES ........................................................................................................................ 50
INTERNACIONALES .............................................................................................................. 50
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 51
ANEXOS ....................................................................................................................................... 56
1
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
La epilepsia afecta entre un 4 -10 por 1000 personas en los países desarrollados y la co-
morbilidad psiquiátrica existe hasta en un 50% de los pacientes. Un 33% de los pacientes
epilépticos presentan resistencia al tratamiento farmacológico y la cirugía es la mejor
alternativa terapéutica para tratar las convulsiones. Sin embargo, la evidencia actual sobre los
efectos de la cirugía en los trastornos psiquiátricos no es concluyente.
OBJETIVOS
Nuestro objetivo es describir la psicopatología en un grupo de pacientes con epilepsia
refractaria y clarificar como la cirugía influye en los trastornos psiquiátricos de éstos a largo
plazo.
MATERIAL Y MÉTODO
Utilizando un estudio prospectivo controlado, analizamos los resultados psicopatológicos de
pacientes con epilepsia resistente, comparando aquellos que se sometieron a cirugía con
aquellos que no lo hicieron por no ser adecuados candidatos quirúrgicos. Los candidatos
quirúrgicos se emparejaron (n = 84) con los candidatos no quirúrgicos inmediatamente
posteriores en el tiempo (n = 68). Ambos grupos continuaron con su tratamiento habitual. Se
analizaron los cambios de los síntomas psiquiátricos para cada grupo, se analizaron los casos
de novo y de remisión. Las evaluaciones se realizaron durante la evaluación pre-quirúrgica, y a
los 6 meses y 12 meses tras la cirugía. Finalmente, se determinaron los factores predictores
para los síntomas psiquiátricos postquirúrgicos.
RESULTADOS
A los 12 meses, utilizando la Escala de Depresión y Ansiedad Hospitalaria (HADS), la ansiedad
mejoró en ambos grupos (p = 0.000), mientras que la depresión mejoró solo en el grupo
quirúrgico (p = 0.016). Además, todas las dimensiones del cuestionario Síntoma Checklist-90-R
(SCL-90), así como la gravedad, el distrés y los síntomas totales, disminuyeron solo en el
grupo quirúrgico. Estas mejoras no solo alcanzaron significación estadística, sino también
significación clínica para la depresión (HADS) (p = 0.014) y el trastorno disfórico interictal (p =
0.013). Los principales predictores de la psicopatología post-quirúrgica fueron los siguientes:
los antecedentes de trastornos psiquiátricos, la psicopatología basal y a los 6 meses de la
cirugía, las crisis, la ausencia de cirugía y algunos fármacos.
CONCLUSIONES
La cirugía de la epilepsia podría mejorar algunos síntomas psiquiátricos a los 6 y 12 meses tras
la cirugía.
2
INTRODUCCIÓN.
EPILEPSIA
Una crisis es una alteración neurológica causada por una descarga excesiva e
hipersincronizada de las neuronas del cerebro. Se utiliza el término ‘crisis epilépticas’ para
denominar una crisis causada por un funcionamiento neuronal anormal y diferenciarlo de las
crisis psicógenas o secundarias a una patología reversible (hipoglicemia, fiebre…). La epilepsia
es una enfermedad crónica que causa crisis epilépticas de forma recurrente. Esta disfunción
neuronal responde a diversas causas. (1)
La epilepsia es una enfermedad crónica y a menudo devastadora que afecta entre un 4 -10 por
1000 de la población en países desarrollados. (2)(3) Esta enfermedad, en el 75% de casos,
debuta en la infancia. (1)
Las crisis epilépticas se dividen en tres categorías: generalizadas, focales o parciales y
espasmos epilépticos. Las crisis focales se caracterizan por originarse y limitarse a un
hemisferio del cerebro. Las crisis generalizadas se extienden a ambos cerebros. Una crisis
epiléptica puede iniciar focalmente y posteriormente generalizarse. Además, su origen puede
ser cortical o subcortical. A través de una historia clínica detallada, los estudios electro-
encefalográficos y las técnicas de imagen cerebrales se suele conocer el foco epileptógeno.
Los principales subtipos de crisis generalizadas son las tónico-clónico generalizadas (TCG),
ausencias, miolcónicas y las atónicas, presentando una semiología característica.
En las crisis TCG se producen movimientos bilaterales simétricos con pérdida de conciencia,
las ausencias consisten en ausencia de respuesta a estímulos externos, en ocasiones con
parpadeo o cabeceo, las crisis mioclónicas producen repentinos y breves movimientos de uno
o diversos músculos sin alteración de conciencia y las crisis atónicas consisten en la pérdida
del tono muscular conllevando habitualmente caídas.
3
Las manifestaciones de las crisis focales dependen del área del córtex afectado. En la zona
occipital suelen ocasionar alucinaciones visuales, en la zona del giro pre-central movimientos
clónico-tónico rítmicos y del giro post-central clínica sensitiva como parestesias. Cuando hay
alteración de la conciencia durante una crisis focal esta recibe el nombre de crisis parcial
compleja (CPC), siendo éstas típicas de la afectación temporal.
En ocasiones las crisis están precedidas por una aurea que es una crisis focal en la que el
paciente mantiene la conciencia y describe síntomas motores, sensoriales, autonómicos o
psíquicos. Las auras preceden en unos segundos o minutos una crisis focal compleja o
generalizada y son típicas en la epilepsia temporal.
Los espasmos epilépticos se manifiestan por repentinas extensiones o flexiones de las
extremidades mantenida durante algunos segundos y posteriormente en clústers. (1)
El origen de las crisis ocurre cuando el balance normal entre excitación e inhibición del cerebro
se altera. Las causas de esta disfunción cerebral en la epilepsia son diversas y van desde
causas genéticas (alteraciones en circuitos neuronales hasta receptoriales o de canales
iónicos), hasta daños cerebrales adquiridos como por ejemplo los tumores o los traumatismos.
Se disponen de más de 20 fármacos para el tratamiento de la epilepsia. Estos tratamientos
disminuyen la actividad eléctrica del cerebro y evitan la despolarización neuronal bloqueando
los canales de sodio o de calcio o potenciando los canales de potasio, inhibiendo la excitación
mediada por glutamato o promoviendo la inhibición mediada por GABA. (4) La eficacia de estas
medicaciones depende de la etiología. Los pacientes sin etiología conocida tienden a
responder mejor, especialmente si tienen un desarrollo y una exploración neurológica normal.
La decisión de iniciar un tratamiento u otro se basa en la etiología, tipos de crisis, edad, otras
medicaciones y perfil potencial de efectos secundarios. A menudo se utilizan tratamientos de
amplio espectro si se desconoce el tipo de clínica presentada. Actualmente el levetiracetam se
utiliza como tratamiento de primera línea por su eficacia, rápida iniciación y perfil de efectos
4
secundarios. Previamente, se había utilizado la carbamazepina como primera elección en crisis
focales y el ácido valpróico para las crisis generalizadas.
Como regla general, las medicaciones se inician a dosis baja para evitar efectos secundarios y
se aumentan si es necesario para conseguir controlar las crisis con la menor dosis. Cuando un
tratamiento fracasa la mayoría de clínicos añaden un segundo tratamiento y posteriormente
retiran, o no, el primer tratamiento. Debido a las interacciones farmacológicas y el riesgo de
toxicidad se intenta utilizar monoterapia, no obstante algunas combinaciones proporcionan
sinergias.
Debido a su mecanismo de acción todos los tratamientos tienen efectos secundarios sobre el
sistema nervioso central (SNC), siendo habitual la sedación. Algunos neurólogos consideran
suspender el tratamiento si no hay recurrencia de crisis en dos años.
No obstante, a pesar de los avances farmacológicos aproximadamente entre el 20 y 40 % de
los epilépticos no responden al tratamiento farmacológico. (5) (6) Se considera no respuesta al
tratamiento farmacológico la imposibilidad de controlar las crisis tras el uso adecuado dos o
más tratamientos antiepilépticos. (1) En estos casos se utiliza dieta cetogénica, cirugía
restrictiva (resección de la lesión) o cirugía paliativa (estimulación o callostomia).
La cirugía es el tratamiento de elección ya que ha demostrado ser la mejor alternativa para el
tratamiento de la epilepsia refractaria. (7) Sin embargo, el objetivo de la cirugía de la epilepsia
no es únicamente eliminar las crisis sino incrementar la calidad de vida de los pacientes. (8) El
éxito de la operación en cuanto a las crisis es variable y depende del tipo de epilepsia, su
localización, la patología subyacente y la duración (9). Se estimó en un meta análisis de 2005
un 66% de éxito para las resecciones temporales, un 46% para las occipitales y parietales y un
27% para las frontales. (10)
El éxito de la cirugía se clasifica según su utilidad en eliminar las crisis, en este contexto se
creó la clasificación de Engel que agrupa en función de los resultados en términos de crisis.(11)
5
Clasificación de Engel:
No obstante, la cirugía comporta unos riesgos que incluyen déficits cognitivos, deterioro
psicosocial, déficits neurológicos, trastornos de conducta y alteraciones psiquiátricas, siendo
éstas también comorbilidades de la epilepsia.
Anteriormente se había considerado que las comorbilidades eran secundarias al mal control de
las convulsiones o por los efectos secundarios de la medicación. Sin embargo, actualmente se
reconocen como una parte integral de la enfermedad, que en ocasiones preceden a las
convulsiones y se atribuyen al trastorno subyacente de redes neuronales. Además, son estas
comorbilidades las que en muchas ocasiones producen a los pacientes y a sus familias un
agotamiento mayor que la epilepsia en sí. (12)
Los efectos secundarios de la cirugía de la epilepsia se han estudiado y abarcan distintas
áreas:
Clase I: Libre de crisis incapacitantes a
A: Completamente libre de crisis desde la cirugía
B: Crisis incapacitantes parcial simples únicamente tras la cirugía.
C: Algunas crisis incapacitantes después de la cirugía, pero sin convulsiones incapacitantes durante al menos 2 años.
D: Convulsiones generalizadas solo al discontinuar los antiepilépticos.
Clase II: ataques incapacitantes raros ("casi sin crisis")
A: Inicialmente libre de crisis incapacitantes, pero con alguna crisis en la actualidad.
B: Alguna crisis incapacitante desde la cirugía.
C: Más que alguna crisis incapacitante desde la cirugía pero , solo alguna en los últimos 2 años.
D: Sólo crisis nocturnas
Clase III: Mejora relevante b
A: Reducción relevante de las crisis.
B: Intervalos prolongados sin crisis que ascienden a más de la mitad del período de seguimiento, pero inferior a 2 años.
Clase IV: Sin mejora que valga la pena
A: Reducción significativa de las crisis
B: Sin cambios apreciables
C: Empeoramiento de las crisis. peores
a Excluye las crisis postoperatorias tempranas (primeras semanas).
b La determinación de una "mejora que valga la pena" requerirá un análisis cuantitativo de datos adicionales, como el porcentaje de
reducción de las convulsiones, la función cognitiva y la calidad de vida.
6
Los déficits cognitivos han estado ampliamente estudiados, siendo la pérdida de memoria
verbal el mayor efecto adverso de la cirugía temporal izquierda (44%) y derecha (20%). No
obstante, la percepción subjetiva del déficit por parte de los pacientes es menor que el déficit
objetivo. Las dificultades para nominar, que difieren de la memoria verbal se objetivaron
también en el 34% de los pacientes con cirugía temporal izquierda. Sin embargo, la cirugía
temporal no altera el cociente intelectual. La edad en la que se realiza la cirugía y el
funcionamiento cognitivo premórbido influencian también en el funcionamiento cognitivo
posterior a la resección. No obstante, las crisis continuadas también afectan a la memoria,
objetivándose déficits similares en pacientes de larga evolución operados y no operados. (13)
Respecto al funcionamiento psicosocial que incluye las relaciones interpersonales, estado civil,
el empleo, la capacidad para conducir... Los estudios sobre las diferencias entre el índice de
empleo entre pacientes operados y pacientes que mantienen tratamiento son poco
concluyentes. (13)
De entre las complicaciones neurológicas, se deben diferenciar las secundarias al proceso
quirúrgico como: infecciones y meningitis, hidrocefalia, complicaciones hemorrágicas,
vasoespasmo y éxitus (0.4% de las resecciones temporales, y 1.2% en extra-temporales) y las
secuelas neurológicas persistentes (0.8-9.7% de las resecciones temporales, y en 3.2-9%
extra-temporales o multifocales). (13)
La localización y el volumen de tejido resecado obedece al balance entre, el suficiente para
cesar la actividad epiléptica y minimizar los déficits neurológicos. Delinear la zona
epileptogénica a través de las exploraciones complementarias es un procedimiento complejo.
Las exploraciones utilizadas son la resonancia magnética nuclear (RMN), el
electroencefalograma (EEG), EEG intracraneal y vídeo EEG, el Single Photon Emission
Computed Tomography (SPECT) ictal, la RMN funcional y positron emission tomography (PET)
combinado con el EEG para detectar, no únicamente el foco de inicio, sino también la actividad
interictal. Siendo las pruebas funcionales especialmente importantes cuando no se objetiva
lesión en las pruebas de imagen. (9)
7
Únicamente un 3% de los estudios tras cirugía describen los resultados psiquiátricos por lo la
información sobre la relación entre la cirugía de la epilepsia y los resultado psiquiátricos es muy
limitada. (13)
EPILEPSIA Y PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
La morbilidad psiquiátrica en la epilepsia es ampliamente conocida, con prevalencias a lo largo
de la vida de hasta el 50%, particularmente elevadas en epilepsia de la zona temporal. (14) Los
pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento presentan un mayor riesgo de desarrollar
síntomas psiquiátricos.(15) Esta comorbilidad juega un papel relevante en la calidad de vida
(8)(16), incluso independientemente del control de las crisis y otras variables. (17)
Las patologías más frecuentes son la depresión, la ansiedad y la psicosis interictal. (18)
La depresión ocurre frecuentemente en pacientes con epilepsia, especialmente en los casos de
epilepsia refractaria, pero habitualmente está infradiagnosticada o no recibe tratamiento. La
prevalencia real es desconocida (14) a pesar de que algunos estudios en epilepsia temporal
describen prevalencias que alcanzan desde el 5 al 50% dependiendo de las metodologías y el
sistema diagnóstico. (18) No obstante, la clínica depresiva puede ser atípica y no estar incluida
en los sistemas de clasificación convencionales. En los pacientes con epilepsia se han descrito
cambios afectivos donde la depresión se caracteriza por humor depresivo intermitente,
irritabilidad, ansiedad, anergia e insomnio, recibiendo esta entidad el nombre de trastorno
disfórico inteterictal (IDD). (19)
Los factores asociados a la depresión son poco claros. Algunos estudios asociaron la
depresión a la epilepsia temporal pero otros no. También en pacientes con epilepsia temporal
la depresión se asoció a la disfunción frontal y con el uso de ciertos antiepilépticos. No se ha
objetivado una clara asociación entre la depresión en epilepsia y el género, edad de inicio de la
epilepsia, duración o lateralidad. Las tasas de suicidio son superiores a las de la población
8
general y pueden ser más frecuentes en la epilepsia temporal, siendo la depresión un factor de
riesgo para el suicidio en pacientes con epilepsia. (14)
Los trastornos de ansiedad han sido menos estudiados en pacientes con epilepsia pero son
frecuentes y pueden asociarse a la depresión a pesar de que también pueden aparecer
aislados. Su prevalencia es del 10 al 30% siendo más frecuente en epilepsia temporal que en
otros tipos de epilepsia. No se ha encontrado asociación con la lateralidad (14). La prevalencia
de los síntomas ansiosos en la epilepsia temporal fue extremadamente variable, del 0 al 48%,
probablemente debido a los diferentes métodos utilizados en diagnosticar y medir la
psicopatología. (18)
Como la depresión, también se ha asociado a determinados tratamientos antiepilépticos o a su
discontinuación.
La psicosis es más frecuente entre pacientes con epilepsia que en la población general. De
acuerdo con su relación con las crisis se clasifica en ictal, postictal e interictal. Mientras que la
psicosis ictal representa una expresión de las crisis, la psicosis postictal habitualmente sigue un
clúster de crisis. Los síntomas psicóticos pueden emerger pronto en el periodo de confusión
postictal o después de un intervalo lúcido entre unas horas o pocos días después de las crisis.
La psicosis postictal afecta entre el 6 y 10% de los pacientes y se resuelven en unos pocos
días. Entre el 10 y 15% de los pacientes con historia de psicosis postictal acaban desarrollando
una actividad psicótica crónica.
La psicosis interictal habitualmente se desarrolla unos años después del inicio de la epilepsia y
ocurre en un 4-10% de los pacientes con epilepsia, predominantemente con epilepsia temporal.
Clínicamente se diferencia de la esquizofrenia porque el afecto y la personalidad premórbida
están mejor conservados. (14)
El trastorno biopolar y los trastornos alimentarios son infrecuentes, no obstante los trastornos
del desarrollo se diagnostican en un 19%.
9
EFECTO DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA EN LA PATOLOGÍA
PSIQUIÁTRICA
A pesar de la elevada comorbilidad de la patología psiquiátrica con la epilepsia, la investigación
centrada en las complicaciones psiquiátricas tras la cirugía de la epilepsia es limitada.
Únicamente un 3% de los estudios tras cirugía describen los resultados psiquiátricos. (13)
Cabe destacar que las complicaciones psiquiátricas pueden conllevar un distrés para el
paciente y la familia incluso después de una mejora en las crisis. Estas complicaciones pueden
ser exacerbación de patología preexistente o bien aparecer de novo. En este contexto existe
controversia sobre si la clínica psiquiátrica debería ser una contraindicación para la cirugía. (14)
La evaluación psiquiátrica se incluye como parte del protocolo pre-quirúrgico en muchos
centros. No obstante, no existen guías establecidas sobre los protocolos a seguir.
Las complicaciones psiquiátricas durante el postoperatorio son el resultado de una compleja
interacción entre factores endógenos, genéticos, terapéuticos y ambientales. (20) Además de la
vulnerabilidad de cada persona, influyen las expectativas y las capacidades de afrontamiento
del paciente. Los antecedentes de enfermedad mental son probablemente un factor de riesgo
para no poder afrontar el periodo de estrés tras la cirugía. No obstante, para pacientes sin
antecedentes psiquiátricos los meses posteriores a la cirugía son a menudo estresantes y
extenuantes. (21)
Las complicaciones psiquiátricas se dividen en tres fases diferentes según la temporalidad: la
fase postoperatoria temprana que incluye el procesamiento del estrés y finaliza tras el alta
hospitalaria; la fase de afrontamiento durante los primeros meses después del alta en la que se
debe producir una adaptación a los cambios; y la fase de reorientación que se produce a partir
del año. En la fase de reorientación, la adaptación pertenece al pasado para aquellos pacientes
que están libres de crisis y sin complicaciones psiquiátricas mientras que en los pacientes que
presentan síntomas psiquiátricos, éstos tienden a persistir. (21)
10
Los trastornos del ánimo son las complicaciones psiquiátricas más frecuentes tras la cirugía. A
menudo son transitorias y ocurren en los tres primeros meses después de la cirugía. (14)
Actualmente los resultados que comparan la depresión antes y después de la cirugía temporal
son inconsistentes. Algunos estudios encuentran mejorías en la depresión después de la
cirugía, definidas como reducción en el número de pacientes que cumplen los criterios clínicos
para depresión, o mejoras significativas en las escalas de depresión. Mientras que otros grupos
no encuentran cambios en la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo entre antes y
después de la cirugía. Además, algunos estudios no informaron de las depresiones de novo
.(18)
En estudios que solo incluyeron pacientes con lobectomía temporal, las tasas de prevalencia
de depresión de novo oscilaron entre el 4% (22) y el 18% (23). La depresión de novo ocurre
con frecuencia dentro de los 3-12 meses después de la cirugía y tiende a persistir hasta 11
meses. No obstante, determinar la evolución de la depresión fue difícil debido a las variaciones
temporales en que se evaluó la función psiquiátrica.
El principal factor predictor de depresión post-operatoria ha sido la presencia de depresión pre-
operatoria. (14) Con respecto a los predictores de depresión posquirúrgica, algunos estudios
concluyeron que las mejoras en la depresión tras la cirugía estaban relacionadas con el control
de las convulsiones mientras que otros estudios no confirmaron esta relación. Se han
propuesto diversos factores de riesgo preoperatorios para la depresión postoperatoria como:
auras de miedo, lateralidad, temporal versus extratemporal, mujeres, mal funcionamiento
psicosocial… Sin embargo, debido a las limitaciones metodológicas estos resultados no han
sido concluyentes. (18)
El trastorno bipolar es poco común en los pacientes con epilepsia. Los datos de manías post-
quirúrgicas son limitados. En un estudio retrospectivo de pacientes con resección temporal
anterior se objetivaron prevalencias del 3.9%, siendo los síntomas transitorios con una duración
de 1 a 3 meses y remisión al año en la mayoría de casos. Los factores de riesgo asociados a la
11
manía post-quirúrgica no son concluyentes, habiéndose propuesto la psicosis postictal, las
crisis post-quirúrgicas y las anomalías pre-quirúrgicas en la zona temporal bilateral entre otros.
La mayoría de los estudios que evaluaron epilepsia temporal objetivaron una reducción de la
ansiedad tras la cirugía entre los 3 meses y 12 años después de la cirugía. Sin embargo, cuatro
estudios encontraron un aumento postoperatorio en la prevalencia de los trastornos de
ansiedad y un estudio no encontró cambios en cuestionarios autoinformados. Siete estudios
informaron de casos de ansiedad de novo, que van del 3 hasta el 26% siendo la tasa de
prevalencia más alta al mes de la cirugía temporal. (18) Se observan prevalencias más altas al
mes tras la cirugía y posteriormente estas disminuyen a partir de los 3 meses volviendo a los
valores pre-quirúrgicos. (14)
Existe cierta evidencia que indica que los predictores de ansiedad posquirúrgica son los
antecedentes de trastornos afectivos (depresión / ansiedad) y las auras de miedo
preoperatorias. Los datos relacionados con el valor predictivo de otras variables clínicas
(remisión de las crisis, localización, lateralidad…) han sido poco consistentes. (18) (14)
Los pacientes con psicosis crónica interictal raramente se consideran candidatos a intervención
quirúrgica. Diversos estudios no encuentran mejora o refieren pobres resultados psicosociales.
No obstante, en dos series de casos en pacientes con psicosis interictal objetivan buen control
de las crisis y buenos resultados psicosociales tras la cirugía temporal sin empeoramiento de la
psicosis. (14) Se han descrito casos de psicosis interictal posterior a la cirugía. Solo dos
estudios prospectivos han analizado los casos de novo obteniendo tasas del 12 y 1.1%.(18)
Además, un pequeño estudio prospectivo encontró un empeoramiento inicial durante los 6
primeros meses con una mejora posterior respecto niveles prequirúrgicos. Los síntomas
negativos persistieron o no se modificaron en la mayoría de pacientes tras un año de
seguimiento. (18) No existe clara evidencia entre el desarrollo de síntomas psicóticos y el
control de las crisis o la lateralidad.
12
Se considera que generalmente la mayoría de pacientes libres de crisis también dejan de tener
psicosis postictal. La prevalencia de psicosis post-ictal de novo tras la cirugía es baja, de
aproximadamente un 1%.
Respecto los trastornos del desarrollo, no existen estudios sobre los resultados de la cirugía en
pacientes adultos pero se asume que es poco probable que se observe una mejora en los
aspectos conductuales y es incierto si la cirugía podría deteriorar el aspecto comportamental.
13
JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO.
La evidencia actual no es suficiente para concluir si la cirugía, per se, es un factor de riesgo o
promueve una mejora en los síntomas psiquiátricos. Existen varios factores que han dificultado
un adecuado conocimiento del efecto de la cirugía sobre la clínica psiquiátrica. En la literatura
se encuentran métodos de evaluación heterogéneos y no específicamente validados en
pacientes con epilepsia. Además, los diagnósticos psiquiátricos pueden verse obstaculizadas
por presentaciones atípicas o trastornos que no aparecen en los dos principales sistemas de
clasificación diagnóstica: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) y Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE).
También se han objetivado limitaciones metodológicas: la mayoría de los estudios fueron de
transversales en grupos pequeños o heterogéneos, y los pocos estudios prospectivos en su
mayoría no tenían un grupo control o tenían un período de seguimiento limitado. En los pocos
estudios controlados, el grupo control estaba compuestos por pacientes con trastornos
psiquiátricos menos graves que los candidatos quirúrgicos. Por lo tanto, la evidencia actual se
basa principalmente en estudios observacionales, lo que podría dar lugar a sesgos si no se
tiene en cuenta la heterogeneidad. (14)
En este contexto, el presente trabajo pretende superar las limitaciones metodológicas de la
literatura a través de un estudio controlado y prospectivo a 12 meses para determinar el papel
de la cirugía en la patología psiquiátrica de los pacientes epilépticos y conocer los factores de
riesgo asociados a la psicopatología a fin de promover estrategias para mejorar el abordaje y
tratamiento.
DECLARACIÓN DE INTERESES.
El presente estudio ha estado financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria (PI040418).
Ninguno de los colaboradores de esta tesis ha declarado conflicto de intereses.
14
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS GENERALES
La prevalencia de síntomas psiquiátricos en pacientes con epilepsia refractaria es elevada. La
cirugía puede mejorar la calidad de vida de los pacientes ya que puede mejorar las crisis
epilépticas. No obstante, es un procedimiento altamente estresante y supone un cambio en el
afrontamiento que puede influir en los síntomas psiquiátricos.
En este contexto, una mayoría de pacientes pueden beneficiarse de la cirugía mejorando
además de las crisis algunos síntomas psiquiátricos como la ansiedad y depresión mientras
que otros pueden empeorar su salud mental. Probablemente, las personas con historia de
patología psiquiátrica sean más vulnerables a la misma, no obstante los factores ambientales
como el estrés de la cirugía y la fase de adaptación puedan alterar la estabilidad
psicopatológica de algunas personas y desencadenar una enfermedad mental.
El objetivo del presente trabajo es describir las características sociodemográficas y
neurológicas de un grupo de pacientes con epilepsia refractaria y evaluar los síntomas
psiquiátricos así como su evolución temporal analizando la psicopatología antes y después de
la cirugía y comparándola con un grupo control (no quirúrgico) con el fin de discernir el papel
que juega la cirugía y los factores clínicos y sociodemográficos en los resultados
psicopatológicos de los pacientes con epilepsia refractaria que se someten a cirugía.
HIPÓTESIS
H1: La prevalencia de la comorbilidad psiquiátrica en pacientes con epilepsia refractaria es
elevada.
H2: La cirugía de la epilepsia mejora la patología psiquiátrica a los 6 y 12 meses en mayor
medida que los fármacos antiepilépticos (FAEs) en pacientes con epilepsia resistente.
H3: Los antecedentes de trastorno mental son el principal factor de riesgo para desarrollar
síntomas psiquiátricos a los 6 y 12 meses tras la cirugía de la epilepsia.
H3: La cirugía es un factor protector para los síntomas psiquiátricos a los 6 y 12 meses.
15
OBJETIVOS GENERALES
O1: Describir la psicopatología asociada a la epilepsia refractaria en un grupo de pacientes que
acceden al estudio preoperatorio para la cirugía de la epilepsia.
O2: Comparar a los 6 meses y a los 12 meses a través de un estudio prospectivo la patología
psiquiátrica entre aquellos pacientes con epilepsia refractaria que son intervenidos
quirúrgicamente y aquellos que mantienen su tratamiento habitual.
O3: Identificar los factores predictores de psicopatología a los 6 meses y a los 12 meses de la
cirugía de la epilepsia.
O4: Valorar si a los 6 y a los 12 meses la cirugía de la epilepsia es un factor protector para la
psicopatología.
16
MATERIAL Y MÉTODO.
DISEÑO
Estudio prospectivo controlado en el que se analiza la patología psiquiátrica un grupo de
pacientes con epilepsia refractaria y se compara basalmente y la evolución a los 6 y 12 meses
entre los que se someten a cirugía y aquellos que no lo hacen por no ser candidatos
apropiados.
SELECCIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LOS PARTICIPANTES
PROCEDIMIENTO DE MUESTREO
Se utilizó un método de muestreo no probabilístico o incidental de los pacientes con epilepsia
refractaria que fueron derivados a la Unidad de Epilepsia del Hospital Clínic de Barcelona entre
2006 y 2012 y desearon someterse a cirugía.
La Unidad de Epilepsia recibe derivaciones de pacientes con epilepsia refractaria de toda
España por ser un centro de referencia nacional. En las consultas externas se confirmó el
diagnóstico de epilepsia refractaria (incapacidad para lograr la remisión de las convulsiones
tras dos intentos adecuados con diferentes antiepilépticos en monoterapia o combinación) y se
propuso a todos los pacientes la posibilidad de realizar un ingreso de una semana en la planta
de neurología para valorar la operabilidad de la cirugía de la epilepsia. El estudio incluía:
Evaluación neuropsicológica
Evaluación psiquiátrica
Historia clínica y examen neurológico
Vídeo EEG
Resonancia magnética estructural o funcional
F18 Positron emission tomography
17
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Todos los pacientes mayores de edad que cumplían criterios de epilepsia refractaria, firmaron
el consentimiento informado y fueron sometidos al protocolo pre-quirúrgico fueron incluidos en
el estudio.
No obstante, aquellos que presentaron factores potencialmente confusores se excluyeron
considerando como factores de exclusión las comorbilidades con:
patología médica grave
discapacidad intelectual que impedía responder todos los cuestionarios por sí mismos
demencia severa
convulsiones no epilépticas además de epilepsia
antecedentes de cirugía previa para epilepsia
ETICA Y LEGISLACIÓN
El protocolo de este estudio fue revisado y aprobado por el Comité Ético de Investigación
Clínica (CEIC) del Hospital Clínic de Barcelona. Los procedimientos efectuados han seguido
los principios éticos de la Declaración de Helsinki, que fueron revisados por la World Medical
Association (WMA) en 2013. Ver Anexo 1
El derecho de privacidad de los pacientes ha estado protegido por el consentimiento informado,
regulado por la “Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”.
Todos los pacientes que desearon participar en el estudio firmaron un consentimiento Ver
Anexo 2.
18
PROCEDIMIENTO Y MATERIAL
PROCEDIMIENTO
Todos los pacientes con epilepsia refractaria que estaban dispuestos a someterse a cirugía
para el tratamiento de la epilepsia fueron ingresados durante 1 semana en la planta de
neurología para aplicarles un amplio protocolo y valorar así la operabilidad del paciente. Allí se
les informó de la posibilidad de realizar el estudio y firmaron el consentimiento informado.
La adecuación para la cirugía fue estudiada por el comité de epilepsia, que estaba formado por:
neurólogos, neurocirujanos, neuropsicólogos, neurorradiólogos, psiquiatras, psicólogos y
especialistas en medicina nuclear.
El comité de epilepsia que se reunía de forma semanal, basándose en los resultados del
protocolo decidía en cada caso si el paciente era un candidato adecuado para someterse a la
cirugía. Cada candidato quirúrgico se emparejaba con el candidato no-quirúrgico
inmediatamente posterior, quedando así emparejados cronológicamente. Todas las
evaluaciones mantenían el mismo intervalo de tiempo respecto la cirugía.
Se recogieron en la entrevista inicial las variables sociodemográficas, neurológicas y
psiquiátricas que se describen a continuación.
Sociodemográficas: edad, género, educación, ocupación y estado civil
Neurológicas: etiología, tipo de epilepsia, foco epileptógeno, hemisferio, edad de debut de la
epilepsia, numero de crisis al debut, edad del primer tratamiento antiepiléptico, número de crisis
por mes en el último periodo, número de antiepilépticos en el último periodo, antiepilépticos
usados en el último periodo.
Psiquiátricas: El inventario de síntomas Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), la Escala de
Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), presencia de trastorno disfórico interictal Interictal
Disphoric Disorder (IDD) y psicótico interictal Interictal psychotic disorder (IPD), presencia de
diagnósticos del eje I del DSM IV según entrevista SCID, tratamiento psiquiátrico que se
agrupo en: antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas, pregabalina y gabapentina.
19
Las evaluaciones neurológicas fueron realizadas por neurólogos y neuroradiólogos, las
evaluaciones psiquiátricas fueron realizadas por un psiquiatra experto en epilepsia y se
además incluyeron escalas autoevaluadas que el paciente rellenó bajo supervisión médica.
Las evaluaciones posteriores se realizaron en las consultas externas de psiquiatría e incluyeron
la evaluación psiquiátrica y el control de las crisis (frecuencia y clasificación de Engel). Los
casos (pacientes sometidos a cirugía) fueron reevaluados a los 6 y 12 meses de la cirugía y
también se evaluaron los controles (pacientes no candidatos a cirugía) con los que se había
emparejado cronológicamente en ese mismo tiempo.
Durante todo el seguimiento todos los pacientes mantuvieron el mismo tratamiento que antes
de la cirugía. No se consideró cambio farmacológico un ajuste de dosis.
MATERIAL
En la evaluación psiquiátrica
Se utilizó para evaluar los trastornos del Eje I del DSM-IV la versión clínica de la Entrevista
Clínica Estructurada para DSM-IV (SCID-CV, versión en español). (24) Se agruparon los
trastornos psiquiátricos en seis grupos: (1) trastornos afectivos, incluyendo en este grupo los
episodios depresivos mayores, depresión recurrente, distimia, trastorno afectivo debido a
enfermedad médica o uso de sustancias, reacción de adaptación y trastorno bipolar (2)
trastornos de ansiedad, incluyendo en este grupo el trastorno de pánico, fobias, trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático y otros trastornos de ansiedad; (3)
esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y otras psicosis; (4) trastornos de la alimentación; (5)
trastorno de conducta; y (6) trastorno por uso de sustancias.
El trastorno disfórico interictal se caracterizó por la presencia de tres de ocho síntomas: estado
de ánimo depresivo, anergia, dolor, insomnio, miedo, ansiedad, irritabilidad y ánimo eufórico.
(25) El trastorno psicótico interictal se definió como un estado en el que aparecen delirios
persistentes o recurrentes, alucinaciones, o se objetiva un trastorno del pensamiento o de
comportamiento severo. Estas alteraciones están presentes en estado de plena conciencia. Se
20
considera interictal si el episodio ocurre en un período sin crisis o entre convulsiones habituales
sin crisis diferentes previas. (14)
Se utilizó la versión en español de Hospital Anxiety and Depression Scale. Es una escala de
cribado autoaplicada que se utiliza para detectar ansiedad y depresión en el medio hospitalario.
Consta de rangos de puntuaciones que indican probable ausencia o posible presencia o
probable presencia de trastornos depresivos y/o de ansiedad. Contiene 14 ítems (7
pertenecientes a la depresión y 7 perteneciente a la ansiedad). Cada ítem puntúa de 0 a 3. El
punto de corte utilizado fue de 8/21 para la ansiedad (HADS-A) y para la depresión (HADS-D).
(26). Ver Anexo 3
El cuestionario SCL-90-R es un cuestionario autoinformado que incluye 90 ítems, cada uno
puntuado de 0 a 4 según el nivel de gravedad. (8) El paciente informa como de perturbado se
ha sentido por esos problemas en la semana anterior a la evaluación. Correspondiendo 0 a
nada y 4 a mucho. Se caracterizan nueve dimensiones primarias de síntomas (somatización,
obsesiones, sensitividad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica,
ideación paranoide y psicoticismo) y se calculan tres índices: el índice de gravedad global
(GSI), que mide la gravedad global de los síntomas psiquiátricos; el total de síntomas positivos
(PST), que considera el número total de síntomas, independientemente de su gravedad; y el
índice de síntomas positivos de distrés (PSDI), que indica la intensidad de los síntomas tal y
como los perciben los pacientes. (27)(28). Ver Anexo 4
En la evaluación sociodemográfica.
Los datos sociodemográficos fueron recogidos de forma sistemática por el psiquiatra
previamente a la entrevista clínica e incluyeron la edad, género, educación, ocupación y estado
civil.
En la evaluación neurológica
La evaluación neurológica fue realizada por neurólogos que mediante la historia clínica
obtuvieron los datos de: el tipo de epilepsia, edad de debut de la epilepsia, número de crisis al
debut, edad del primer tratamiento antiepiléptico, número de crisis por mes en el último periodo,
número de antiepilépticos en el último periodo, antiepilépticos usados en el último periodo.
21
Además para conocer la etiología, el foco epileptógeno y el hemisferio requirieron de las
pruebas complementarias y colaboración de neuroradiólogos. Así utilizaron además del EEG y
vídeo EEG de 24h, pruebas de imagen (RMN) y funcionales (SPECT, PET).
Todas las evaluaciones se llevaron a cabo durante la evaluación inicial pre-quirúrgica. A los 6 y
12 meses después de la cirugía únicamente se repitieron las avaluaciones psiquiátricas y se
recogió el número de crisis y se clasificó según la escala de Engel.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
A excepción del cálculo para determinar el tamaño de la muestra, todos los procedimientos
estadísticos se llevaron a cabo mediante la Versión 21 de SPSS para Windows.
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL
Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó el programa GRANMO versión 7.12.
Aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta menor que 0.20 en un contraste bilateral, se
necesitan como mínimo 35 sujetos en cada grupo para detectar una diferencia mayor o igual a
2 unidades para la escala HADS. (29)(30) Se asumió una desviación estándar de 4.14. La tasa
estimada de la pérdida en el seguimiento fue del 10%.
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA
Se realizó un análisis descriptivo de la muestra incluyendo variables sociodemográficas así
como las principales variables clínicas tanto psiquiátricas como neurológicas. Los análisis de
los resultados cualitativos se expresaron en puntuaciones porcentuales y los resultados
cuantitativos se expresaron como puntuaciones media y desviaciones estándar (DE).
COMPARACIÓN ENTRE GRUPOS
Primero, se examinaron las distribuciones de las variables, y se utilizaron pruebas estadísticas
según éstas. Tras realizar un análisis descriptivo de todas las variables de interés, se
comprobó si existían diferencias iniciales entre ambos grupos (control y quirúrgico). Utilizando
para variables cualitativas la prueba Chi-cuadrado. Para las variables cuantitativas con
distribución normal se utilizó la prueba t-Student y el análisis de la varianza (ANOVA) y para
distribuciones no paramétricas las pruebas de Wilcoxon y Kruskal-Wallis.
22
Comparamos si existían diferencias en la psicopatología inicial dependiendo de la presencia o
ausencia de las variables en las que se habían detectado diferencias iniciales entre grupo
quirúrgico y control mediante las pruebas Chi-cuadrado, t-Student y ANOVA.
COMPARACIÓN ANTES-DESPUÉS.
En segundo lugar, comparamos en cada grupo si se habían producido cambios con el paso del
tiempo analizando los cambios en el número de crisis y en las variables psiquiátricas para cada
sujeto a los (0, 6 y 12 meses). Utilizamos para el grupo quirúrgico y el grupo control pruebas
para datos apareados. Para variables cualitativas Test de McNemar y para variables
cuantitativas t-Student para datos apareados y Wilcoxon. Los análisis múltiples fueron
corregidos por Bonferroni.
Además, comparamos mediante la prueba Chi-cuadrado si existan diferencias entre grupos
con respecto a cambios clínicamente relevantes a los 6 y 12 meses. Consideramos casos de
novo, remisión, y sin cambios para los diagnósticos del eje I, IDD e IPD, de acuerdo con sus
definiciones (25) y utilizamos los cambios mínimos percibidos por los pacientes para las
variables cuantitativas (SCL-90-R y HADS) que se agruparon, en tres categorías: sin cambios,
mejora clínica significativa y deterioro clínico significativo. De acuerdo con la literatura, en la
mayoría de circunstancias, el límite para discriminar cambios relacionados con la salud y la
calidad de vida en pacientes con enfermedades crónicas es la mitad de la desviación estándar.
(30)
Para identificar el efecto de la interacción entre tiempo y cirugía se realizó una prueba de
ANOVA de diseño mixto.
ANÁLISIS DE REGRESIÓN
Finalmente se utilizó la regresión múltiple por pasos para conocer los factores predictores de
psicopatología a los 6 y 12 meses y la contribución de cada variable en estos resultados.
En un primer paso se examinaron las variables de interés que podrían explicar la
psicopatología tras la cirugía usando las Correlaciones de Pearson y Spearman.
En un segundo paso aquellas variables que alcanzaron significación estadística se introdujeron
en análisis de regresión múltiple por pasos.
23
RESULTADOS.
Seguidamente se describen los resultados a los 6 y 12 meses, en ambos tiempos se siguió la
misma metodología y análisis. A continuación se describen los hallazgos principales de los
resultados a los 6 meses y de forma más extensa los resultados a los 12 meses.
Para conocer los resultados completos a los 6 meses y 12 meses Ver Anexo 5 y Ver Anexo 6,
respectivamente.
PROCESO DE OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
El proceso de inclusión de los pacientes se refleja en la Figura 1.
Durante el periodo de inclusión de sujetos en el estudio (2006 y 2012) se seleccionaron todos
aquellos pacientes mayores de edad con diagnóstico de epilepsia resistente que deseaban ser
intervenidos quirúrgicamente de la epilepsia e ingresaron con ese fin para la evaluación pre-
quirúrgica. Posteriormente se eliminaron aquellos que no desearon participar o que cumplían
alguno de los criterios de exclusión. Se obtuvieron un total de 164 pacientes que desearon
participar al estudio y fueron sometidos al estudio pre-quirúrgico. Tras la evaluación de todo el
protocolo pre-quirúrgico por el comité de epilepsia se decidía si eran adecuados candidatos
quirúrgicos o no y en función de esta decisión se crearon dos grupos: el grupo quirúrgico
(n=96) y el grupo control o no-quirúrgico (n=68). Finalmente 6 pacientes quirúrgicos no
desearon someterse a la cirugía y se consideraron como candidatos del grupo control.
24
Figura 1. Diagrama de flujo que muestra el proceso de reclutamiento y selección de los
pacientes que participaron en el estudio.
25
RESULTADOS A LOS 6 MESES DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA
Se publicó un primer artículo original en la revista Epilepsia con los datos a los 6 meses de los
153 pacientes que completaron el seguimiento a los 6 meses de la cirugía de la epilepsia. Ver
Anexo 5
Ramos-Perdigués, S., Baillés, E., Mané, A., Carreño, M., Donaire, A., Rumia, J., … Pintor, L.
(2016). A prospective study contrasting the psychiatric outcome in drug-resistant epilepsy
between patients who underwent surgery and a control group. Epilepsia, 57(10), 1680–
1690. https://doi.org/10.1111/epi.13497
Los hallazgos principales de este estudio fueron los siguientes:
La frecuencia de psicopatología fue elevada, un 38% de los pacientes presentaron al
menos un diagnóstico del eje I, siendo los trastornos afectivos y ansiosos los más
frecuentes. El 27% de los pacientes presentaron trastorno disfórico interictal.
El número de crisis disminuyó en el grupo quirúrgico pero no en el grupo control.
El grupo sometido a cirugía tuvo un mayor descenso en alteraciones psicopatológicas
que el grupo control. Se encontraron diferencias en variables cuantitativas pero no en
variables cualitativas. El grupo quirúrgico mejoró en algunas dimensiones del SCL-90
(somatización, ansiedad, paranoidismo) así como en los índices de severidad global,
distrés y síntomas positivos totales, mientras que el grupo control no.
La ansiedad y la depresión mejoraron en el grupo quirúrgico mientras que la depresión
empeoró en el grupo control (HADS)
La psicopatología de novo fue menos frecuente en el grupo quirúrgico, alcanzando
significación para la ansiedad, depresión y síntomas positivos totales.
El principal predictor para la psicopatología post-quirúrgica fue el estado
psicopatológico previo a la misma y la cirugía fue un factor protector independiente
para la depresión y la ansiedad.
26
RESULTADOS A LOS 12 MESES DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA
Se publicó un segundo artículo original en la revista Neurotherapeutics con los datos de los 152
pacientes que completaron el seguimiento a los 12 meses de la cirugía de la epilepsia. Ver
Anexo 6
Ramos-Perdigués, S., Baillés, E., Mané, A., Carreño, M., Donaire, A., Rumià, J., … Pintor, L.
(2018). Psychiatric Symptoms in Refractory Epilepsy During the First Year After
Surgery. Neurotherapeutics. https://doi.org/10.1007/s13311-018-0652-1
Los hallazgos principales de este estudio fueron los siguientes:
El grupo sometido a cirugía tuvo un mayor descenso en alteraciones psicopatológicas
que grupo control.
Las mejoras psicopatológicas obtenidas a los 6 meses se consolidaron y ampliaron a
los 12 meses.
Se analizó el impacto clínico de las mejoras estadísticas y se observó que los
pacientes objetivaban mejoras en la depresión y los síntomas del trastorno disfórico
interictal.
Los principales predictores de psicopatología post-quirúrgica fueron los siguientes: los
antecedentes de trastornos psiquiátricos, la psicopatología basal y a los 6 meses, las
crisis, la ausencia de cirugía y algunos fármacos.
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
La descripción del proceso de obtención de la muestra se ha descrito previamente en la Figura
1. En la Figura 2 se reflejan las pérdidas de pacientes debido a abandonos voluntarios en el
estudio así como la exclusión de pacientes por obtener resultados atípicos. Finalmente de los
96 pacientes quirúrgicos inicialmente reclutados solo 84 fueron considerados en el análisis final
ya que 2 pacientes se perdieron en el seguimiento, 4 mostraron valores atípicos y 6 rechazaron
27
la cirugía. A los 68 pacientes no quirúrgicos se le añadieron 6 pacientes que rechazaron la
cirugía, no obstante 4 se abandonaron el seguimiento y 2 mostraron valores atípicos por lo que
fueron incluidos en el análisis final como grupo control 68 pacientes. Ver Figura 2
Figura 2. Diagrama de flujo que muestra el proceso de formación de grupos así como las
pérdidas en seguimiento y por valores atípicos.
DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
Características sociodemográficas
De los 152 sujetos que finalizaron el estudio el 42.8% eran hombres y el 57.2% eran mujeres.
La edad media de la muestra fue de 37 años con una desviación estándar de 11.
A continuación se describen mediante una tabla el nivel educativo, el rol laboral y el estado civil
del conjunto de pacientes que finalizaron el estudio. Ver Tabla 1
Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes incluidos en el estudio.
%
Educación
Educación básica 43.0
Educación secundaria 41.7
Educación superior 15.2
Rol laboral
Inactivo 32.5
Ama de casa /estudiante
17.2
Activo 50.3
Estado civil
Casado 55.9
Separado /viudo 9.1
Soltero 35.0
28
Características neurológicas
La etiología de las epilepsias refractarias se clasificó entre idiopática en el 68.3% y otras
31.7% que incluían causas tumorales, post-traumáticas, infecciosas…
Además se caracterizó el tipo de epilepsia según su presentación, localización y lateralidad.
El 37.3% de pacientes presenta más de un tipo de crisis. A continuación se describen los
distintos tipos crisis presentados por los pacientes. Ver Figura 3
Figura 3. Tipo de crisis presentadas por los pacientes incluidos en el estudio.
La frecuencia de la localización del foco epileptógeno se describe en el siguiente diagrama de
sectores Ver Figura 4
Figura 4. Localización del foco epileptógeno de los pacientes incluidos en el estudio
35%
5% 11% 13%
2%
7%
2%
25%
Tamporal Mesial
Temporal Neocortical
Tamporal Dual
Multifocal
Extratemporal Lobar
Extratemporal Sublobar
Extratemporal Multilobar
Desconocido o bilateral
29
Los porcentajes correspondientes a la lateraliad se describe en el siguiente diagrama de
sectores Ver Figura 5
Figura 5. Lateralidad del foco epileptógeno de los pacientes incluidos en el estudio
También se recogieron variables cuantitativas que se habían relacionado con síntomas
psiquiátricos como la edad de debut de la enfermedad, el número de crisis al inicio, la edad de
inicio del tratamiento antiepiléptico y el número de crisis y número de antiepilépticos utilizados
en el último mes que se muestran en la siguiente tabla Ver Tabla 2 . Se muestra también el
porcentaje de pacientes que utilizan un tratamiento antiepiléptico mediante el diagrama de
barras Ver Figura 6
Tabla 2. Características de la epilepsia y del tratamiento antiepiléptico de los pacientes
incluidos en el estudio.
Media Desviación estándar
Edad (meses) de debut de la enfermedad
192.78 168.87
Número de crisis al debut 1.31 0.73
Edad (meses) de inicio del tratamiento antiepiléptico
203.55 160.39
Número de crisis al mes basal 13.87 20.70
Número de antiepilépticos basal 2.18 0.77
Figura 6. Uso de antiepilépticos por los pacientes incluidos en el estudio.
% 29
30
Características psiquiátricas
Se evaluaron dos escalas autoinformadas la SCL-90-R y la escala HADS que aportaron datos
cuantitativos. Se muestran los resultados en la siguiente tabla. Ver Tabla 3
Tabla 3. Descripción de las variables psiquiátricas cuantitativas de los pacientes incluidos en el
estudio.
Media Desviación estándar
SOM - Somatización 1.11 0.72
SCL-90-R O-C - Obsesivo-Compulsivo 1.63 0.84
INT -Sensitividad Interpersonal 1.13 0.73
DEP - Depresión 1.34 0.76
ANX - Ansiedad 1.05 0.66
HOS - Hostilidad 0.88 0.66
PHO - Fobia 0.66 0.66
PAR -Paranoidismo 1.04 0.80
PSY - Psicoticismo 0.72 0.55
GSI - Índice de severidad global 1.11 0.56
PSDI - Índice de distrés de síntomas positivos 1.97 0.48
PST - Síntomas positivos totales 48.14 17.88
ESCALA HADS
HAD-D (Depresión) 4.80 4.14
HAD-A (Ansiedad) 6.95 3.66
Los pacientes también fueron evaluados por un psiquiatra que realizó una entrevista
estructurada donde se evaluó a los pacientes según los criterios DSM-IV y según los criterios
de patologías psiquiátricas específicas de pacientes con epilepsia como el trastorno disfórico
interictal y trastorno psicótico interictal. En el siguiente diagrama de barras se muestran las
frecuencias. Ver Figura 7
Figura 7. Descripción de las variables psiquiátricas cualitativas de los pacientes incluidos en el
estudio.
31
La mayoría de pacientes no utilizaron tratamiento para su patología psiquiátrica, siendo los
antidepresivos los tratamientos más utilizados. Se describen los fármacos utilizados en la
Figura 8 Ver Figura 8
Figura 8. Uso de psicofármacos por los pacientes incluidos en el estudio.
Comparación basal entre grupo quirúrgico y grupo control
Los valores de las variables recogidas y diferenciadas por grupos se recogen en la Tabla 4. Ver
Tabla 4. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo quirúrgico y el
control en el momento basal para ninguna de las variables sociodemográficas ni psiquiátricas.
Existieron diferencias entre el número de pacientes que presentaron más de un tipo de crisis
(p= 0.001), que presentaron crisis parciales complejas (p= 0.003), la localización del foco
epileptógeno y el hemisferio.
Comparamos si existían diferencias entre las patologías psiquiátricas (SCL global y
subescalas, diagnósticos SCID, IDD e IPD) dependiendo de la presencia vs ausencia de las
crisis parciales complejas, el hemisferio, la localización del foco epileptógeno o la presencia de
más de un tipo de crisis y no se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en
ningún caso.
32
Tabla 4. Diferencias sociodemográficas, neurológicas y psiquiátricas en el momento basal entre grupo quirúrgico y grupo control
GRUPO QUIRÚRGICO
84 GRUPO CONTROL
68 (diferencias entre grupos) p<0,005
% Media D.E % Media D.E
SOCIODEMOGRAFICOS
Edad 36.85 10.45 37.49 11.66
Genero (hombre) 43.4 42.6
Educación
Educación básica 43.4 42.6
Educación secundaria 42.9 39.7 Educación superior 13.3 17.6
Rol laboral
Inactivo 24.1
42.6 Ama de casa /estudiante 19.3
14.7
Activo 56.6
42.6
Estado civil
Casado 61.5
49.2 Separado /viudo 5.1
13.8
Soltero 33.3
36.9 NEUROLOGICAS
Etiología idiopática 66.8
71.7
Tipos de epilepsia
Más de un tipo de crisis 48.8 22.7
p=0.001
Generalizadas
Tónico-clónico generalizadas (TCG) 17.9 26.5
Otras 34.5 20.6
Focales
Parcial complejas (CPS) 70.2 44.1 p=0.003
Others 23.8 25
Locus
Temporal 74.6 20.3
p=0.000
Mesial 54.2 9.4
Neocortical 9.6
Dual 10.8 10.9
Multifocal 8.4 18.8
Extratemporal 15.7 4.7
Lobar 2.5 1.5
Sublobar 10.9 1.6
Multilobar 2.4 1.6
Desconocido o bilateral 1.2 56.3
Hemisferio
Derecho 56.4
42.2
p=0.013
Izquierdo 35.9
32.8 Bilateral 7.7
15.6
Desconocido 0
9.4 Edad (meses) del debut de la epilepsia 173.59 138.81 215.26 199.10
nº crisis al debut de la epilepsia
1.31 0.73
1.31 0.74 Edad (meses) primer antiepiléptico
189.73 136.23
224.69 191.18
nº crisis por mes en momento basal
15.95 21.06
11.34 20.13 nº antiepilépticos en el momento basal
2.23 0.81
2.13 0.73
PSYCHATRIC ASSESSMENT
SCL-90-R
SOM - Somatización 1.07 0.74 1.15 0.69
O-C - Obsesivo-Compulsivo
1.68 0.85
1.58 0.83 INT -Sensitividad Interpersonal
1.10 0.75
1.17 0.72
DEP - Depresion
1.33 0.80
1.35 0.70 ANX - Ansiedad
1.03 0.67
1.08 0.65
HOS - Hostilidad
0.82 0.63
0.95 0.69 PHO - Fobia
0.72 0.65
0.60 0.67
PAR -Paranoidismo
0.95 0.77
1.15 0.83 PSY - Psicoticismo
0.67 0.48
0.77 0.62
GSI - Index de severidad global
1.08 0.55
1.14 0.57 PSDI - Índice de distrés de síntomas
positivos
1.96 0.52
1.98 0.45
PST - Síntomas positivos totales
47.24 17.46
49.18 18.44
HADS SCALE HAD-D 32.4 5.24 4.40 43.2 4.27 3.76
HAD-A 14.0 7.12 3.69 15.4 6.74 3.64
SCID
SCID Tr. Afectivo 23.5 19.4 SCID. Tr. Psicótico 4.9
3
SCID Tr. De ansiedad 16.0
14.9 SCID. Tr. Conducta alimentaria 0
0
SCID Tr. Uso de drogas 0
3 SCID Tr. De conducta 0
0
Patologías psiquiátricas asociadas a la epilepsia
Tr. Disfórico interictal (IDD) 27.8 25 Tr. Psicótico interictal (IPD) 0
0
Tratamiento psiquiátrico
Antidepresivos 17.9 14.7
Neuroleptics 1.2 4.4
Benzodiacepinas 0 1.5
Pregabalina& gabapentina 16.4 15.0
Sin tratamiento psiquiátrico 67.2 70.7
La tabla se divide en dos columnas la primera que corresponde al grupo quirúrgico y la segunda al grupo no quirúrgico. Las filas
están agrupadas de acuerdo con el tipo de variable: sociodemográficas, neurológicas o psiquiátricas. La última columna muestra la
significación de las diferencias entre grupos.
DE: Desviación estándar, %: porcentaje de pacientes
33
CAMBIOS A LOS 12 MESES TRAS LA CIRUGÍA
Cambios en variables neurológicas.
El número de crisis disminuyó significativamente en el grupo quirúrgico (p = 0,000), pero no en
el grupo de control (p = 0.398). Los grupos difirieron en la clasificación de Engel
(p = 0.000). Observamos diferencias en el número de crisis por mes (media, 8,66; desviación
estándar (D.E) = 15.50) para los controles vs el grupo quirúrgico (media: 1.63; D.E = 5.71 )
(p=0.006).
Cambios en variables psiquiátricas.
Variables psiquiátricas y relación con las crisis.
Comparamos si los cambios en los resultados psicopatológicos desde la evaluación basal
hasta los 12 meses dependían del resultado quirúrgico respecto las crisis. No se encontraron
cambios estadísticamente significativos para ninguno de los diagnósticos SCID evaluados, IDD
o IPD entre pacientes que estaban sin crisis incapacitantes ni los pacientes que sufrían crisis
incapacitantes.
Sin embargo, cuando comparamos cambios en las escalas cuantitativas (Ver Tabla 5), se
observaron cambios estadísticamente significativos en las puntuaciones de ansiedad y
depresión de HADS y para todos los dominios SCL-90, con la excepción de los dominios de
depresión y hostilidad entre los pacientes que no tenían crisis incapacitantes. También se
encontraron cambios significativos cambios para la ansiedad (SCL-90 y HADS) en pacientes
que no estaban libres de crisis incapacitantes.
34
Tabla 5. Cambios psicopatológicos cuantitativos a los 12 meses tras la cirugía según
clasificación de Engel
Engel I Engel II, III y IV
Resultados a los 12-M Diferencias (basal-12-M)
Resultados a los 12-M Diferencias (basal-12-M)
MEDIA DE MEDIA DE p MEDIA DE MEDIA DE p
ESCALA SCL-90- R
SOM - Somatización 0.63 0.60 0.39 0.51
0.000** 0.93 0.69 0.24 0.74 0.027
O-C - Obsesivo-Compulsivo
1.20 0.88 0.42 0.74 0.001**
1.44 0.92 0.06 0.71 0.347
INT -Sensitividad Interpersonal
0.82 0.75 0.39 0.58 0.000**
0.92 0.68 0.11 0.56 0.207
DEP - Depresión
0.93 0.90 0.29 0.66 0.004
1.12 0.91 0.18 0.70 0.038
ANX - Ansiedad
0.62 0.73 0.30 0.63 0.003**
0.85 0.54 0.19 0.55 0.004**
HOS - Hostilidad
0.45 0.56 0.27 0.69 0.009
0.62 0.47 0.23 0.61 0.010
PHO - Fobia
0.29 0.48 0.32 0.63 0.000**
0.54 0.64 0.03 0.57 0.696
PAR -Paranoidismo
0.60 0.62 0.41 0.67 0.000**
0.93 0.84 0.06 0.71 0.336
PSY - Psicoticismo
0.32 0.41 0.30 0.40 0.000**
0.56 0.51 0.11 0.43 0.052
GSI - Índice de severidad global
0.69 0.58 0.35 0.43 0.000**
0.92 0.56 0.14 0.42 0.011
PSDI - Índice de distrés de síntomas positivos
1.74 0.51 0.20 0.40 0.002**
1.89 0.50 0.05 0.43 0.380
PST - Síntomas positivos totales
32.35 20.86 13.36 17.19 0.000**
42.31 19.33 5.18 13.0
0 0.006
ESCALA HADS
HAD-D (Depresión) 3.11 3.04 1.55 4.17 0.021* 4.94 4.05 -0.95 4.15 0.084
HAD-A (Ansiedad)
0.29 0.46 6.47 3.63 0.000* 0.63 1.87 6.07 3.28 0.000*
La tabla está dividida en dos columnas. La primera describe al grupo que estaba sin crisis incapacitantes y la segunda al grupo en
que persistían crisis incapacitantes. Cada sujeto fue evaluado dos veces. Las primeras columnas de cada grupo muestran las
puntuaciones a los 12 meses, y la tercera columna de cada grupo muestra las diferencias medias entre la evaluación basal y a los 12
meses tras la cirugía. Las últimas columnas de cada grupo son valores p, e indican cambios significativos para las comparaciones de
cada grupo. La signifiación se estableció teniendo en cuenta la corrección por Bonferroni: HADS (p≤ 0.025 *), SCL-90 (p≤ 0.004
**). DE: desviación estándar
Variables psiquiátricas cuantitativas y relación con la cirugía
A los 12 meses se compararon las evaluaciones psiquiátricas de los pacientes con las
obtenidas basalmente, evaluando cada paciente en dos ocasiones (datos apareados). Esta
comparación se hizo para el grupo quirúrgico y para el grupo control. Los resultados se
muestran en la Tabla 6. Ver Tabla 6
35
Tabla 6. Cambios psicopatológicos cuantitativos a los 12 meses tras la cirugía.
CONTROL QUIRÚRGICO
Resultados a los 12-M Diferencias (basal-12-M)
Resultados a los 12-M M Diferencias (basal-12-M)
MEDIA DE MEDIA DE p MEDIA DE MEDIA DE p
ESCALA SCL-90- R
SOM - Somatización 0.94 0.73 0.16 0.58 0.069 0.69 0.63 0.44 0.68 0.000**
O-C - Obsesivo-Compulsivo 1.43 0.87 0.07 0.60 0.262 1.27 0.96 0.42 0.90 0.001**
INT -Sensitividad Interpersonal 0.93 0.74 0.14 0.57 0.111 0.84 0.69 0.33 0.58 0.000**
DEP - Depresión 1.12 0.85 0.13 0.64 0.097 0.99 0.97 0.34 0.70 0.001**
ANX - Ansiedad 0.83 0.56 0.14 0.50 0.011 0.71 0.73 0.35 0.64 0.000**
HOS - Hostilidad 0.63 0.50 0.17 0.65 0.117 0.48 0.52 0.33 0.63 0.000**
PHO - Fobia 0.50 0.66 0.01 0.59 0.891 0.40 0.67 0.30 0.65 0.000**
PAR -Paranoidismo 0.95 0.80 0.08 0.73 0.264 0.63 0.67 0.35 0.65 0.000**
PSY - Psicoticismo 0.48 0.44 0.16 0.40 0.008 0.43 0.52 0.23 0.44 0.000**
GSI - Índice de severidad global 0.91 0.56 0.13 0.38 0.014 0.75 0.61 0.35 0.47 0.000**
PSDI - Índice de distrés de síntomas positivos 1.85 0.50 0.05 0.41 0.422 34.49 21.06 13.22 16.99 0.000**
PST - Síntomas positivos totales 42.39 19.66 4.66 13.12 0.023 0.69 0.63 0.44 0.68 0.000**
ESCALA HADS
HAD-D (Depresión) 4.53 3.64 -1.13 3.95 0.063 3.42 3.69 1.65 4.39 0.016*
HAD-A (Ansiedad) 0.33 0.48 5.82 2.99 0.000*i 0.34 0.48 6.69 3.59 0.000*
La tabla está dividida en dos columnas. La primera describe al grupo que se sometió a cirugía y el segundo al grupo no quirúrgico.
Cada sujeto fue evaluado dos veces. Las primeras columnas de cada grupo muestran las puntuaciones a los 12 meses, y la tercera
columna de cada grupo muestra las diferencias medias entre la evaluación basal y a los 12 meses tras la cirugía. Las últimas
columnas de cada grupo son valores p, e indican cambios significativos para las comparaciones de cada grupo. La signifiación se
estableció teniendo en cuenta la corrección por Bonferroni: HADS (p≤ 0.025 *), SCL-90 (p≤ 0.004 **). SD: desviación estándar
Variables psiquiátricas cualitativas y relación con la cirugía
En una segunda fase se clasificaron los cambios según su relevancia clínica y no únicamente
según su significación estadística. En la primer tabla (ver Tabla 7) se muestran las variables
cuantitativas en las que se consideró la mínima diferencia importante (MID) que equivale a la
mínima diferencia percibida por los pacientes según los valores de la literatura. Se realizó la
siguiente clasificación: no cambio, mejora y empeoramiento. En las la segunda tabla (ver Tabla
8) se establecieron los diagnósticos psiquiátricos según la entrevista SCID realizada por un
psiquiatra y se dividieron los sujetos en no cambio que incluía sin enfermedad y presencia de
enfermedad cuando no existían cambios respecto la evaluación inicial, remisión que equivalía a
36
ausencia de diagnóstico cuando este existía previamente y de novo que equivalía a nuevo
diagnóstico en paciente sin psicopatología en el momento basal.
En las variables cuantitativas autoevaluadas se observaron diferencias entre grupos en la
depresión (HADS-D) (p=0.014) mientras que en las variables cualitativas evaluadas por
psiquiatra se objetivaron diferencias entre grupos en el IDD (p=0.013).
Tabla 7. Diferencias entre grupos de los cambios clínicos autoevaluados a los 12 meses
QUIRÚRGICO
CONTROL
p
NO CAMBIO MEJORA EMPEORA NO CAMBIO MEJORA EMPEORA
% % % % % %
HADS
HAD-D 50 36 14 65 10 53 0.014*
HAD-A 7 93 0 2 98 0 0.273
SCL-90
SOM - Somatización 44 49 7 48 37 15 0.275
O-C - Obsesivo-Compulsivo 37 48 15 54 26 20 0.080
INT -Sensitividad Interpersonal 50 43 7 50 30 20 0.111
DEP - Depresión 38 50 12 44 39 17 0.504
ANX - Ansiedad 36 50 14 52 35 13 0.235
HOS - Hostilidad 33 57 10 37 41 22 0.170
PHO - Fobia 57 38 5 63 15 22 0.005
PAR -Paranoidismo 54 37 9 57 24 20 0.168
PSY - Psicoticismo 47 44 9 39 46 15 0.516
GSI - Índice de severidad global 37 56 7 50 30 20 0.019
PSDI - Índice de distrés de síntomas positivos 35 47 18 39 37 24 0.531
PST - Síntomas positivos totales 32 58 11 48 37 15 0.107
La tabla está dividida en dos columnas. La primera describe al grupo que se sometió a cirugía y la segundo al grupo no quirúrgico.
Las columnas muestra los pacientes que no experimentaron ningún cambio y los pacientes que mostraron un cambio clínico
significativo respecto el inicio. Los valores de p en la última columna indican la significación de las diferencias entre grupos y se
estableció considerando la correcciones por Bonferroni: HADS, (p≤ 0.025), SCL-90 (p≤ 0.004) . %: porcentaje de sujetos.
37
Tabla 8. Diferencias entre grupos de los cambios clínicos heteroevaluados a los 12 meses
QUIRÚRGICO
CONTROL
p
NO CAMBIO
REMISIÓN DE NOVO
NO CAMBIO
REMISIÓN DE NOVO p<0.05
NO ENFERMEDAD
CON ENFERMEDAD
NO ENFERMEDAD
CON ENFERMEDAD
% % % % % % % %
SCID
AFECTIVO 78 5 14 3 78 5 7 10
0.234
PSICÓYTICO 90 0 5 5 94 2 2 2
0.653
ANSIEDAD 80 7 8 5 71 5 7 17
0.133
ALIMENTARIO 100 0 0 0 100 0 0 0
USO DROGAS 100 0 0 0 96 0 2 2
0.222
CONDUCTUAL 100 0 0 0 100 0 0 0
Psicopatología específica de Epilepsia
IDD 64 6 19 11 48 6 11 35
0.013*
IPD 97 0 0 3 100 0 0 0
0.387
La tabla está dividida en dos columnas. La primera describe al grupo que se sometió a cirugía y la segunda al grupo no-quirúrgico.
Las columnas muestra los pacientes que no experimentaron ningún cambio y los pacientes que mostraron un cambio clínico
significativo respecto el inicio. Los valores de p en la última columna indican la significación de las diferencias entre grupos y se
estableció considerando la corrección por Bonferroni: SCID (p≤ 0.008), IDD e IPD (p≤ 0.025)
%: porcentaje de sujetos
38
EFECTO DE LA INTERACCIÓN CIRUGÍA TIEMPO EN LOS RESULTADOS PSIQUIÁTRICOS
Hasta ahora se han expuesto los cambios que con el paso del tiempo se producían en la
psicopatología de cada grupo viendo algunas diferencias entre ellos. Para determinar el efecto
de la interacción entre las dos variables (tiempo y cirugía), realizamos un ANOVA de diseño
mixto. Solo HADS-D, paranoidismo, GSI y PST mostraron cambios significativos debido al
efecto de interacción. Se muestran los resultados completos en la Tabla 9. Ver Tabla 9
Tabla 9. Efecto de la interacción cirugía-tiempo en los cambios psicopatológicos a los
12 meses.
ANOVA DE DISEÑO MIXTO
VARIABLE EFECTO DE LA INTERACCIÓN
CIRUGÍA-TIEMPO
ESCALA HADS df MS F p-value ղp2
HADS-D 1.844 61.805 7.158 0.001* 0.077
HADS-A 2 17.369 2.604 0.076 0.025
SCL-90R df MS F p-value ղp2
SOM 2 0.264 1.958 0.144 0.022
OC 1.866 0.638 2.695 0.074 0.030
INT 2 0.246 1.555 0.214 0.018
DEP 2 0.252 1.215 0.299 0.014
ANX 2 0.346 2.418 0.092 0.027
HOS 2 0.253 1.470 0.233 0.017
PHO 1.848 0.569 3.048 0.054 0.034
PAR 2 0.797 3.995 0.020* 0.044
PSY 2 0.096 1.137 0.323 0.013
GSI 2 0.272 3.332 0.038* 0.037
PSD 2 0.150 1.869 0.160 0.021
PST 2 429.964 4.311 0.015* 0.048
La tabla está dividida en seis columnas. La primera contiene las variables psiquiátricas evaluadas. Las otras columnas contienen
datos sobre la interacción cirugía-tiempo analizada con ANOVA de diseño mixto. Los valores de p en última la columna indican la
significación de la interacción cirugía-tiempo, y los valores se establecieron usando la corrección por Bonferroni, que SPSS calculó
automáticamente.
df: grados de libertad, MS: media al cuadrado, ղ p2: parcial eta al cuadrado.
* Estadísticamente significantivo
39
PREDICCIÓN A LOS 12 MESES TRAS CIRUGÍA
Inicialmente realizamos análisis univariados para todas las variables que podrían explicar
biológicamente los cambios en los síntomas psiquiátricos: edad, sexo, tipo de epilepsia, foco
epileptogénico, lateralidad, etiología, edad al debut de la epilepsia, número de crisis en el
momento basal y a los 6 y 12 meses, la clasificación de Engel, antecedentes de trastornos
psiquiátricos, resultados psiquiátricos a los 6 meses, tratamiento de la epilepsia, tratamiento
psiquiátrico y la condición quirúrgica. Las variables que alcanzaron significación en los análisis
univariados se incluyeron en los análisis de regresión múltiple.
Las regresiones múltiples por pasos se realizaron inicialmente para GSI, PST y PSDI a los 12
meses.
Para GSI a los 12 meses se introdujeron las siguientes variables: edad, edad al debut de la
epilepsia, número de convulsiones a los 12 meses, uso de carbamazepina y topiramato,
tratamiento con antidepresivos, puntuaciones GSI basal y a los 6 meses, antecedentes de
trastornos psiquiátricos y condición quirúrgica.
Solo se incluyeron en el modelo final el GSI a los 6 meses (β = 0.509, Intervalos de confianza
del 95% [IC] [0,309, 0,671], p = 0,000), GSI basal (β= 0,351, IC 95% [0,192, 0,622], p = 0,000),
y condición quirúrgica (β = - 0.147, 95% CI [- 0.314, - 0.008], p = 0.040).
Para PST a los 12 meses después de incluir: edad, edad al debut de la epilepsia, uso de
carbamazepina y topiramato, ausencia de tratamiento psiquiátrico, pregabalina y gabapentina,
PST basal, PST a los 6 meses, antecedentes de trastornos psiquiátricos y condición quirúrgica.
Contribuyeron a predecir el modelo final: PST a los 6 meses (β = 0.586, IC 95% [0.417, 0.783],
p = 0.000), PST basal (β = 0.273, IC 95% [0.121, 0.545], p = 0.003) y carbamazepina (β = -
0.146, IC 95% [- 11.655, - 0.430], p = 0.035).
En el caso de PSDI a los 12, se incluyeron las siguientes variables: edad al debut de la
epilepsia, número de crisis a los 12 meses, condición quirúrgica, antecedentes de trastornos
psiquiátricos, PSDI basal y a los 6 meses. Solo el PSDI inicial (β = 0,471, IC del 95%) [0.275,
40
0.780], p = 0.000) y PSDI a los 6 meses (β = 0.333, IC 95% [0.108, 0.560], p = 0.004)
contribuyeron a predecir el modelo final.
Con respecto a la escala HADS, también se realizó regresión múltiple por pasos para ambas
subescalas. Para la HADS-D, introdujimos en el modelo el número de crisis a los 6 y 12 meses,
la clasificación de Engel, el uso de valproato, carbamazepina y levetiracetam, pregabalina y
gabapentina, HADS-D y HADS-A al inicio y a los 6 meses, HADS-A a los 12 meses,
antecedentes de trastornos psiquiátricos y condición quirúrgica. Solo el HADS-D a los 6 meses
(β = 0.487, 95% CI [0.290, 0.594], p = 0.000), levetiracetam (β = - 0.214, 95% CI [- 2.594, -
0.348], p = 0.011), carbamazepina (β = - 0.204, IC 95% [- 2.576, - 0.263], p = 0.017),
pregabalina y gabapentina (β = 0.193, 95% CI [0.027, 0.220]), antecedentes de trastornos
psiquiátricos (β = 0.182, 95% CI [0.094, 2.399], p = 0.034) y número de convulsiones a los 6
meses (β = 0.164, IC del 95% [0.001, 0.079], p = 0.046) fueron incluidos en el modelo final.
En el caso de la subescala de ansiedad: HADS-A, introdujimos la edad, el número de crisis a
los 6 y 12 meses, antecedentes de trastornos psiquiátricos, ausencia de tratamiento
psiquiátrico, condición quirúrgica, HADS-A basal y a los 12 meses, y HADS-D basal y a los 12
meses. Únicamente el HADS-D a los 6 meses (β = 0.443, 95% CI [0.031, 0.084], p = 0.000) y la
ausencia de tratamiento psiquiátrico (β = - 0.215, 95% CI [- 0471, - 0.014], p = 0.038)
permanecieron en el modelo final.
41
DISCUSIÓN.
El principal hallazgo de nuestro estudio fue que la cirugía de la epilepsia podría mejorar
algunos síntomas psiquiátricos a los 12 meses. Siendo estos resultado estables en el tiempo,
ya que los 12 meses corresponden a la fase de reorientación.
Inicialmente, ya a los 6 meses se objetivó una reducción de la psicopatología únicamente en el
grupo quirúrgico, observando con el paso del tiempo una consolidación e incremento de estos
beneficios. Es decir, mientras que algunos dominios del SCL-90 disminuyeron inicialmente y se
mantuvieron disminuidos, otros dominios, como el obsesivo-compulsivo, la sensibilidad
interpersonal, la depresión, la hostilidad y psicoticismo, no mejoraron hasta los 12 meses.
A los 12 meses, por lo tanto, se observó una reducción significativa en todas las dimensiones
primarias de SCL-90, así como en total de síntomas positivos, percepción de distrés y
gravedad de los síntomas. Además, la ansiedad y la depresión también mejoraron (según la
escala HADS). Estas mejoras solo se observaron en el grupo quirúrgico, a excepción de la
ansiedad a los 12 meses (HADS-A) que también disminuyó en el grupo de control. Además se
observó un empeoramiento de la depresión a los 6 meses en el grupo control (HADS-D).
Este estudio va un paso más allá y además de comparar los cambios desde el punto de vista
estadístico, comparó los cambios percibidos por los pacientes a los 12 meses ya que las
diferencias estadísticas no siempre son percibidas por los pacientes, adquiriendo así nuestros
resultados mayor relevancia clínica. Para realizar este análisis se agruparon las variables
categóricas en: no cambio y de novo versus remisión y para las variables cuantitativas: no
cambio y mejora versus deterioro clínico teniendo en cuenta las mínimas diferencias percibidas
por los pacientes, de acuerdo con los parámetros de la literatura (30). No encontramos
diferencias para ningún diagnóstico SCID, Subescalas del SCL-90, o trastorno psicótico
interictal. No obstante, cuando se compararon los resultados globales en términos de
beneficios clínicos se observaron diferencias entre el grupo quirúrgico y el grupo control para
algunos síntomas. Así, a los 6 meses se observaron mayor beneficio en el grupo quirúrgico
para la ansiedad y depresión (HADS) (p=0.004, p=0.006) y a los 12 meses se observó mayor
42
beneficio en el grupo quirúrgico para el trastorno disfórico interictal (p = 0.013) y para la
depresión (HADS-D) (p = 0.014). A pesar de que no todas las diferencias estadísticas
correspondieron a mejoras clínicas, este el primer estudio donde se analizan y diferencian
ambas mejoras.
Teniendo esto en consideración, aunque no encontramos cambios en los diagnósticos SCID
que sería lo deseable, los pacientes pueden percibir mejoras en algunos dominios psiquiátricos
después de la cirugía.
De acuerdo con la literatura, (14),(31),(32),(33) nuestro estudio replicó que la morbilidad
psiquiátrica es frecuente en la epilepsia fármaco-resistente (el 38% presentó uno o más
diagnósticos del Eje I del DSM-IV). En la evaluación basal se encontró una prevalencia
elevada de depresión (22- 37%, SCID-HAD-D) y ansiedad (15-16%, HAD-A- SCID). (14),(31) .
Además, no se encontraron diferencias iniciales entre el grupo quirúrgico y el grupo control
para ninguna de las variables psicopatológicas. Sin embargo, el grupo quirúrgico presentó una
prevalencia de crisis parciales complejas y ubicación temporal más elevada. También difirieron
en la localización del locus epileptogéno que fue con más frecuencia desconocido y bilateral en
el grupo no quirúrgico.
La epilepsia del lóbulo temporal es la forma más frecuente y común de epilepsia refractaria, así
como la más frecuentemente quirúrgica. (34) Las crisis parciales complejas aparecen
principalmente en la epilepsia temporal. (60%). Por lo tanto, es lógico pensar que la epilepsia
temporal y las crisis parciales complejas predominen en el grupo quirúrgico. Algunos autores
han observado una asociación entre trastornos psiquiátricos y ubicación (14)(31) mientras que
otros grupos no. (35) El lóbulo temporal contiene el sistema límbico (36), cuya disfunción se ha
asociado a alteraciones del ánimo (18). El trastorno disfórico interictal (IDD) ha estado
históricamente relacionado con el lóbulo temporal. (25) Se han conseguido resultados post-
quirúrgicos extraordinariamente positivos en el tratamiento de este trastorno que no se han
reproducido para otros trastornos psiquiátricos. (33) Aunque nuestro grupo no observó cambio
en el IDD a los 6 meses, a los 12 meses se objetivó mejora del IDD en el grupo quirúrgico
mientras que empeoró en el grupo no quirúrgico.
43
Los resultados psiquiátricos tras la cirugía de la epilepsia han sido controvertidos. Si bien
algunos autores encontraron deterioro (37)(22) o ausencia de cambios (37)(38), otros
encontraron mejoras en variables cuantitativas (17)(31)(38)(39)(40) y categóricas (31)(41)
(diagnóstico de DSM). Las discrepancias en la literatura podrían deberse a limitaciones
metodológicas como por ejemplo el error de tipo beta (no encontrar diferencias cuando
existen), la falta de corrección por comparaciones múltiples y la falta de un control grupo
(37)(38)(42). El grupo control ayuda a evitar sesgos debido a la variabilidad en los individuos,
cambios en el tiempo y al estado de ansiedad en la fase preoperatoria. Este último aspecto
podría explicar porqué el grupo control empeora en cuanto a ansiedad a los 6 meses y mejora
a los 12 meses.
El presente estudio pretendía superar las limitaciones de la literatura mediante un diseño
prospectivo, controlado, con un tamaño muestral adecuado, psicopatología basal similar en
ambos grupos y corrección por comparaciones múltiples.
En la literatura, los estudios que usaron la escala SCL-90 encontraron mejoras en la
sintomatología. El grupo de Cunha (39) observó mejoras a los 6 meses en todas las
subescalas excepto en hostilidad y paranoia. Como limitaciones destacó que el grupo control
únicamente fue evaluado una vez, el periodo de seguimiento fue limitado, no se realizaron
correcciones por comparación múltiple y la psicopatología no fue igual entre grupos en el
momento basal. Otros estudios no controlados realizaron seguimientos más largos, pero solo
informaron de los valores de GSI. (43)
De acuerdo con nuestros resultados, Glosser et al. observó que aunque la prevalencia de
complicaciones psiquiátricas (SCID) no cambió, hubo una disminución significativa en la
gravedad de síntomas (variables cuantitativas). No obstante el grupo de Altshuler et al. (36)
observó la remisión posquirúrgica de los episodios depresivos (diagnóstico SCID) en casi el
50% de los casos. Estas tasas son más elevadas que en nuestro estudio ya que había
considerado la historia de depresión y no la depresión en el momento basal.
En cuanto al efecto del tiempo, algunos estudios no controlados reprodujeron resultados
similares a los nuestros. Devinsky et al. (31). señaló que la mejora en la depresión y los
44
síntomas ansiosos ocurrían poco después de la cirugía, con una reducción máxima en 3 meses
y leves mejoras a los 12 y 24 meses.
Además, Spencer observó una mejoría inicial en la ansiedad y depresión, que únicamente se
mantuvo para la ansiedad a los 12 meses. (44) Otro estudio controlado, alineado con nuestros
resultados encontró mejora en la depresión pero no en la ansiedad. (45)
Los predictores de los trastornos psiquiátricos tras la cirugía han sido objeto de estudio en
diversos estudios ya que el conocimiento de estos permitiría ofrecer un tratamiento y
seguimiento más adecuado en cada caso y así una mejor calidad asistencial. De acuerdo con
otros estudios (14)(33), la existencia de antecedentes de trastornos psiquiátricos fue el mayor
predictor de psicopatología tras la cirugía. Probablemente estos suponían un factor de riesgo
para no poder afrontar el periodo de estrés post-quirúrgico. Nuestro grupo observó que los
antecedentes de trastornos psiquiátricos y la psicopatología en la evaluación inicial así como la
psicopatología a los 6 meses tras la cirugía eran predictores para los trastornos psiquiátricos a
los 12 meses. Por lo tanto, las alteraciones psiquiátricas previas a la cirugía podrían ser un
factor de riesgo para no hacer frente a la fase de reorientación y los resultados a los 6 meses
predecir los resultados posteriores.
A los 12 meses, el diseño de ANOVA de diseño mixto reflejó un efecto débil pero significativo
de la interacción entre cirugía y tiempo para las subescalas del SCL: GSI, PST, paranoidismo y
la depresión según la escala HADS; Sin embargo, la cirugía solo alcanzó significación como un
factor de protección débil para la ansiedad y depresión a los 6 meses y para el índice de
severidad global (GSI) a los 12 meses. Teniendo en cuenta todos los resultados, es razonable
sugerir que la cirugía podría tener un papel en la mejora algunos síntomas psiquiátricos porque
solo los pacientes quirúrgicos obtuvieron beneficios. A pesar de esta observación, los
antecedentes de trastornos psiquiátricos y los resultados psicopatológicos a los 6 meses
adquirieron mayor relevancia en los análisis de regresión múltiple.
A nivel farmacológico se observó que la carbamacepina actuaba como un factor protector
contra la depresión, consistente con sus propiedades estabilizadoras (46), y también
levetiracetam, a pesar de que se ha descrito clínica psiquiátrica asociada a su uso. (47)(48)
Posiblemente debido al hecho que este tratamiento no fue prescrito en pacientes con
45
trastornos psiquiátricos subyacentes por su perfil poco favorable sobre éstos, más que a un
efecto protector per se. Igualmente, la ausencia de tratamiento psiquiátrico fue un factor de
protección para la ansiedad y tomar pregabalina y gabapentina (48) son factores predictores
para la depresión post-quirúrgica. Este hecho probablemente podría explicarse más que por el
efecto depresógeno de pregabalina o gabapentina por la débil salud mental premórbida de los
pacientes que requirieron estos tratamientos.
En relación al control de las crisis, únicamente se objetivó mejora en el control de las crisis en
el grupo quirúrgico. Cuando se compararon los pacientes intervenidos que no presentaban
crisis incapacitantes con aquellos que sí, se objetivaron mayores mejoras en psicopatología
asociadas al control de las crisis incapacitantes. En la literatura, los resultados fueron
controvertidos; mientras algunos estudios (35)(49)(50) encontraron una correlación entre
psicopatología y el resultado de las crisis convulsión, otros no. (31)(40)(42) En nuestros
modelos de regresión, el resultado de las crisis únicamente fue un factor predictor para HADS-
D a los 12 meses. Estas discrepancias podrían deberse a los distintos métodos utilizados para
la evaluación de las crisis.
Alternativamente, la cirugía podría tener su propio efecto al eliminar tejido patológico y mejorar,
de esta manera, la regulación de las emociones. (17) La investigación acerca de los
mecanismos neurobiológicos que causan los trastornos psiquiátricos es limitada. A pesar de
que la epilepsia del lóbulo temporal se ha asociado históricamente con los trastornos
psiquiátricos, la disfunción del lóbulo frontal también se ha relacionado con la depresión. Se ha
descrito que existe una actividad inhibidora de serotonina y noradrenalina debido a un exceso
de la actividad excitadora por las convulsiones crónicas. La disminución de estos
neurotransmisores facilita el ‘kindling’ del foco epileptógeno. Hasta la fecha, la normalización
forzada es el mecanismo más comúnmente relacionado con las alteraciones del estado de
ánimo. La cirugía erradica el efecto estabilizador de las convulsiones sobre el estado de ánimo
al eliminar las crisis. (16)(51) Este hallazgo concuerda con el hecho de no encontrar mejora en
los trastornos psiquiátricos cuando hay un control total de las crisis a los 6 meses pero sí a los
46
12 cuando retorna la homeostasis de la actividad del tejido después de la fase de
normalización forzada.
LIMITACIONES
El presente estudio presenta una serie de limitaciones. La cirugía no fue aleatorizada por
razones éticas sino que dependió de la idoneidad del paciente para la cirugía. No obstante, en
el análisis basal no existieron diferencias a nivel psicopatológico entre grupos. Cabe destacar
que se detectaron diferencias en la lateralidad, foco epileptógeno y tipo de crisis entre grupos,
si bien no se encontraron diferencias al comparar la psicopatología existente según la
lateralidad, foco epileptogénico ni el tipo de crisis. También, con respecto al diseño, no hubo
técnica de enmascaramiento para controles ni pacientes.
En el estudio se utilizaron escalas de evaluación que no habían sido validadas en pacientes
con epilepsia. No obstante, las entrevistas fueron realizadas por personal entrenado en
enfermedades neurológicas y se incluyeron patologías específicas relacionadas con la
epilepsia. Además, el SCL- 90-R ha estado propuesto como una herramienta sensible para la
evaluación de pacientes con epilepsia.(52)
Los registros de la frecuencia de las convulsiones se debían registrar cada día antes de
acostarse según lo acordado en la primera visita. Sin embargo, no distribuimos cuestionarios
prediseñados para recoger la frecuencia de las convulsiones por lo que podría existir un sesgo
de recuerdo y comunicación.
El Hospital Clínic es un centro de referencia a nivel nacional para los pacientes con epilepsia
refractaria, el objetivo de nuestra evaluación era garantizar que no existían síntomas que
causaran un grave deterioro en el funcionamiento. Para evitar riesgo de auto o
heteroagresividad, aconsejamos a todos los pacientes acudir a su psiquiatra de referencia si
surgían síntomas psiquiátricos de alarma durante el periodo de seguimiento. De hecho, se
consideró que tres visitas serían insuficientes para un adecuado seguimiento, por lo que la
47
asistencia debía ser proporcionada por el equipo de referencia del paciente y nuestro equipo
brindar apoyo a los equipos referentes.
Se ha descrito que algunos tratamientos psiquiátricos podrían influir en los resultados
psiquiátricos (20) (44) y en las crisis (20). A pesar de ello, no hubo diferencias entre grupos con
respecto al tratamiento psiquiátrico. Se agruparon los tratamientos psiquiátricos en los
principales grupos, por lo que no se ha podido proporcionar un estudio más detallado de las
propiedades intrínsecas de cada fármaco, ni tampoco se informó de la dosis. El ajuste de dosis
no fue considerado como un cambio farmacológico a diferencia de la adición o cese de un
fármaco. La psicoterapia no fue evaluada debido a la imposibilidad de controlar las diferentes
intervenciones y variables asociadas al ser realizadas por los equipos de referencia. Sin
embargo, a pesar de que numerosas intervenciones psicoterapéuticas han mostrado que
mejoran la psicopatología en la epilepsia en revisiones sistemáticas se ha encontrado limitada
evidencia para el mindfulness (53) y para la terapia cognitivo conductual. (54) Además, los
rasgos desadaptativos de personalidad tampoco se recogieron aunque podrían haber influido
en la persistencia de los síntomas psiquiátricos.
Finalmente, a pesar de que la literatura considera que la fase de adaptación postoperatoria
termina a los 12 meses porqué el funcionamiento psicológico tiende a persistir en el tiempo, un
seguimiento más largo proporcionaría más información sobre los síntomas psiquiátricos a largo
plazo.
48
CONCLUSIONES.
Este estudio muestra que la cirugía para la epilepsia refractaria podría tener un papel en la
mejora de algunos dominios psicopatológicos a los 6 y 12 meses ya que solo se observó
mejora en los síntomas psiquiátricos en el grupo quirúrgico.
Los principales predictores para los trastornos psiquiátricos post-quirúrgicos fueron los
antecedentes psiquiátricos previos, el estado psicopatológico previo a la cirugía y los
resultados psiquiátricos a los 6 meses post-cirugía. También influyeron la frecuencia de las
crisis y algunos tratamientos antiepilépticos y psiquiátricos.
La cirugía alcanzó significación estadística como un factor protector débil para el índice de
severidad global de SCL-90.
Se requiere ampliar la investigación en este ámbito para ampliar el conocimiento del impacto
de la cirugía en los distintos dominios psicológicos y ofrecer así un mejor tratamiento y
seguimiento a estos pacientes.
49
PUBLICACIONES Y COMUNICACIONES
PRODUCIDAS
PUBLICACIONES EN REVISTAS
Ramos-Perdigués, S., Baillés, E., Mané, A., Carreño, M., Donaire, A., Rumia, J., … Pintor, L.
(2016). A prospective study contrasting the psychiatric outcome in drug-resistant epilepsy
between patients who underwent surgery and a control group. Epilepsia, 57(10), 1680–
1690. https://doi.org/10.1111/epi.13497 (IF: 5.295)
Ramos-Perdigués, S., Baillés, E., Mané, A., Carreño, M., Donaire, A., Rumià, J., … Pintor, L.
(2018). Psychiatric Symptoms in Refractory Epilepsy During the First Year After
Surgery. Neurotherapeutics. https://doi.org/10.1007/s13311-018-0652-1 (IF: 5.719)
50
COMUNICACIONES
NACIONALES
S. Ramos-Perdigués , L. Pintor , E.Baillés. A. Mané, Cambios en la ansiedad y la
depresión tras la cirugía de la epilèpsia . XIX Congreso Nacional de Psiquiatría.
Mallorca. 2016
S. Ramos-Perdigués, E.Baillés A. Mané. L. Pintor ,Comorbilidad psiquiátrica en la
epilepsia resistente. XIX Congreso Nacional de Psiquiatría. Mallorca. 2016
S. Ramos-Perdigués , E.Baillés A. Mané, L. Pintor. Factores asociados a
psicopatología en pacientes con epilepsia resistente. . XIX Congreso Nacional de
Psiquiatría. Mallorca. 2016
INTERNACIONALES
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Psychiatric Disturbances in Patients with Refractory Epilepsy. 25th European Congress
of Psychiatry (EPA 2017), Florencia, Italia. 2017
S. Ramos-Perdigués , L. Pintor , E.Baillés. A. Mané, The Unnoticed Interictal Disphoric
Disorder. European Congress of Psychiatry (EPA 2017 Florencia, Italia. 2017
L. Pintor , S. Ramos-Perdigués ,E.Baillés A. Mané, A prospective study contrasting the
psychiatric outcome in resistant epilepsy between patients who underwent surgery and
a control European Association of Psychosomatic Medicine conference. Luleå, Suecia.
2016
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56
ANEXOS
57
Anexo 1
58
59
Solicitud de consentimiento informado
En este estudio que se está realizando en el Hospital Clínic de Barcelona titulado “Análisis del
cambio en el estilo de afrontamiento, la calidad de vida y la psicopatología en pacientes
epilépticos resistentes al tratamiento farmacológico sometidos a cirugia de la epilepsia” se
pretende evaluar el estado emocional, y aspectos de su vida psíquica en relación con su epilepsia
refractaria al tratamiento farmacológico.
Para ello le someteremos a una evaluación de estos aspectos antes comentados durante la
semana que esté usted ingresado en la Unidad de Epilepsia de nuestro Hospital y
posteriormente de forma ambulatoria en 3 ocasiones más durante un año. Estas 3 evaluaciones
se realizarán de igual modo sea usted candidato a cirugía o no lo sea finalmente, tras las pruebas
que se le realicen en el servicio de Neurología-Neurocirugía.
A lo largo de las cuatro entrevistas programadas se efectuarán una serie de pruebas y entrevistas
psicológicas (son todas ellas cuestionarios de lápiz y papel), con la finalidad de determinar los
posibles cambios producidos en su capacidad de afrontamiento de sus diversos eventos vitales,
su calidad de vida y sus trastornos psiquiátricos si los ha presentado en algún momento a lo
largo de su vida.
La aceptación para entrar en este estudio debe ser realizada libre y voluntariamente, por lo que
usted es libre de abandonarlo en cualquier momento, sin que ello comprometa su tratamiento
posterior ni altere su relación con el equipo médico.
Los investigadores se comprometen a preservar en todo momento la identidad del paciente, así
como a utilizar las pruebas realizadas y toda la información que se recoja únicamente con fines
de investigación y con fines clínicos, preservando el anonimato.
Puesto en antecedentes del objetivo del estudio y de lo que conlleva, acepto voluntariamente
formar parte del mismo.
Firma de la persona a la que Firma del médico
se le practica el estudio: encargado del estudio:
Nombre: Dr.
Fecha: Fecha:
Anexo 2
60
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión
Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su médico sepa cómo se siente usted afectiva y
emocionalmente. No es preciso que preste atención a los números que aparecen a la izquierda. Lea cada pregunta y
subraye la respuesta que usted considere que coincide con su propio estado emocional en la última semana. No es
necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas espontáneas tienen más valor
que las que se piensan mucho.
A.1. Me siento tenso/a o nervioso/a:
3. Casi todo el día
2. Gran parte del día
1. De vez en cuando
0. Nunca
D.1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre:
0. Ciertamente, igual que antes
1. No tanto como antes
2. Solamente un poco
3. Ya no disfruto con nada
A.2. Siento una especie de temor como si algo
malo fuera a suceder:
3. Sí, y muy intenso
2. Sí, pero no muy intenso
1. Sí, pero no me preocupa
0. No siento nada de eso
D.2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de
las cosas:
0. Igual que siempre
1. Actualmente, algo menos
2. Actualmente,mucho menos
3. Actualmente, en absoluto
A.3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones:
3. Casi todo el día
2. Gran parte del día
1. De vez en cuando
0. Nunca
D.3. Me siento alegre:
3. Nunca
2. Muy pocas veces
1. En algunas ocasiones
0. Gran parte del día
A.4. Soy capaz de permanecer sentado/a
tranquilo/a y relajado/a:
0. Siempre
1. A menudo
2. Raras veces
3. Nunca
D.4. Me siento lento/a y torpe:
3. Gran parte del día
2. A menudo
1. A veces
0. Nunca
A.5. Experimento una desagradable sensación de
«nervios y hormigueos» en el estómago:
0. Nunca
1. Sólo en algunas ocasiones
2. A menudo
3. Muy a menudo
D.5. He perdido el interés por mi aspecto personal:
3. Completamente
2. No me cuido como debería hacerlo
1. Es posible que no me cuide como
debiera
0. Me cuido como siempre lo he hecho
A.6. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar
de moverme:
3. Realmente mucho
2. Bastante
1. No mucho
0. En absoluto
D.6. Espero las cosas con ilusión:
0. Como siempre
1. Algo menos que antes
2. Mucho menos que antes
3. En absoluto
A.7. Experimento de repente sensaciones de gran
angustia o temor:
3. Muy a menudo
2. Con cierta frecuencia
1. Raramente
0. Nunca
D.7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o
con un buen programa de radio o televisión:
0. A menudo
1. Algunas veces
2. Pocas veces
3. Casi nunca
Anexo 3
61
SCL-90-R
A continuación le presentamos una lista de problemas que tiene la gente.
Lea cada uno de ellos y marque su respuesta con una cruz en la casilla correspondiente, pensando en cómo se
sintió, en qué medida ese problema le ha preocupado o molestado durante la última semana (7 días).
Tiene cinco (5) posibilidades de respuesta: NADA - MUY POCO - POCO – BASTANTE – MUCHO.
No hay respuestas buenas o malas: todas sirven. No deje frases sinresponder.
NADA
MUY
POCO
POCO
BASTANTE
MUCHO.
1.Dolores de cabeza.
2. Nerviosismo.
3. Pensamientos desagradables que no se iban de mi
cabeza.
4. Sensación de mareo o desmayo.
5. Falta de interés en relaciones sexuales.
6. Criticar a los demás.
7. Sentir que otro puede controlar mis pensamientos.
8. Sentir que otros son culpables de lo que me pasa.
9. Tener dificultad para memorizar cosas.
10. Estar preocupado/a por mi falta de ganas para hacer
algo.
11. Sentirme enojado/a, malhumorado/a.
12. Dolores en el pecho.
13. Miedo a los espacios abiertos o las calles.
14. Sentirme con muy pocas energías.
15. Pensar en quitarme la vida.
16. Escuchar voces que otras personas no oyen.
17. Temblores en mi cuerpo.
18. Perder la confianza en la mayoría de las personas.
19. No tener ganas de comer.
20. Llorar por cualquier cosa.
21. Sentirme incómodo/a con personas del otro sexo.
22. Sentirmme atrapada/o o encerrado/a.
23. Asustarme de repente sin razón alguna.
24. Explotar y no poder controlarme.
25. Tener miedo a salir solo/a de mi casa.
26. Sentirme culpable por cosas que ocurren.
27.Dolores en la espalda.
28. No poder terminar las cosas que empecé a hacer.
29. Sentirme solo/a.
30. Sentirme triste.
31. Preocuparme demasiado por todo lo que pasa.
32. No tener interés por nada.
33. Tener miedos.
34. Sentirme herido en mis sentimientos.
35. Creer que la gente sabe qué estoy pensando.
36. Sentir que no me comprenden.
37. Sentir que no caigo bien a la gente, que no les gusto.
38. Tener que hacer las cosas muy despacio para estar
seguro/a de que están bien hechas.
39. Mi corazón late muy fuerte, se acelera.
40. Náuseas o dolor de estómago.
41. Sentirme inferior a los demás.
42. Calambres en manos, brazos o piernas.
Anexo 4
62
NADA
MUY
POCO
POCO
BASTANTE
MUCHO.
43. Sentir que me vigilan o que hablan de mí.
44. Tener problemas para dormirme.
45. Tener que controlar una o más veces lo que hago.
46. Tener dificultades para tomar decisiones.
47. Tener miedo de viajar en tren, ómnibus o subterráneos.
48. Tener dificultades para respirar bien.
49. Ataques de frío o de calor.
50 Tener que evitar acercarme a algunos lugares o
actividades porque me dan miedo.
51. Sentir que mi mente queda en blanco.
52. Hormigueos en alguna parte del cuerpo.
53. Tener un nudo en la garganta.
54. Perder las esperanzas en el futuro.
55. Dificultades para concentrarme en lo que estoy
haciendo.
56. Sentir flojedad, debilidad, en partes de mi cuerpo.
57. Sentirme muy nervioso/a, agitado/a
58. Sentir mis brazos y piernas muy pesados
59. Pensar que me estoy por morir.
60. Comer demasiado.
61. Sentirme incómodo/a cuando me miran o hablan de mí.
62. Tener ideas, pensamientos que no son los míos.
63. Necesitar golpear o lastimar a alguien.
64. Despertarme muy temprano por la mañana sin
necesidad.
65. Repetir muchas veces algo que hago: contar, lavarme,
tocar cosas.
66. Dormir con problemas, muy inquieto/a.
67. Necesitar romper o destrozar cosas.
68. Tener ideas, pensamientos que los demás no entienden.
69. Estar muy pendiente de lo que los demás puedan
pensar de mí.
70. Sentirme incómodo/a en lugares donde hay mucha
gente.
71. Sentir que todo me cuesta mucho esfuerzo.
72. Tener ataques de mucho miedo o de pánico.
73. Sentirme mal si estoy comiendo o bebiendo en público.
74. Meterme muy seguido en discusiones.
75. Ponerme nervioso/a cuando estoy solo/a.
76. Sentir que los demás no me valoran como merezco.
77. Sentirme solo/a aún estando con gente.
78. Estar inquieto/a; no poder estar sentado/a sin moverme.
79. Sentirme un/a inútil.
80. Sentir que algo malo me va a pasar.
81. Gritar o tirar cosas.
82. Miedo a desmayarme en medio de la gente.
83. Sentir que se aprovechan de mí si los dejo.
84. Pensar cosas sobre el sexo que me molestan.
85. Sentir que debo ser castigado/a por mis pecados.
86. Tener imágenes y pensamientos que me dan miedo.
87. Sentir que algo anda mal en mi cuerpo.
88. Sentirme alejado/a de las demás personas.
89. Sentirme culpable.
90. Pensar que en mi cabeza hay algo que no funciona
bien.
63
Anexo 5
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Anexo 6
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