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EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LA VIGILANCIA DE CHAGAS

cHuit, r; AveLLAnedA, g; cAniL de, S.; SoSA eStAni, S; AcoStA Mv; Fernández J; corLukA, A; bArrionuevo, o; SegurA, eL.

RESUMEN

El objetivo del presente estudio es efectuar el análisis del impacto de la vigilancia en sus diferentes modalidades en el control de la infección por T. cruzi y la densidad vectorial (Triatoma infestans).

Material y Métodos: El trabajo fue desarrollado en el Departamento de Capayán, en la provincia de Catamarca, Argentina. Se seleccionaron aleatoriamente 5 comunidades rurales y 3 comunidades peri-urbanas para desarrollar el estudio. Indicadores utilizados: a) infestación domiciliaria en los meses 24, 48 y 96; y b) Infección por T.cruzi de menores de 14 años.

resultados: Se observa persistencia de triatomineos durante el periodo de seguimiento y cuando se comparan los datos del estudio de base (2007) con los obtenidos en el año 2009 y 2012 existe significancia estadística (p <0.04) entre áreas. Se capturaron 1.89 insectos/intradomicilio en áreas con vigilancia activa versus 5.21 insectos/intradomicilio en áreas donde la misma no existió.

Se demuestra la existencia de infecciones recientes en niños menores de 4 años e hijos de mujeres negativas para T.cruzi en áreas sin vigilancia activa (3 niños).

ConClusión: En la presente investigación se demuestra el impacto de la vigilancia activa en sus diferentes modalidades por la no existencia de casos nuevos vectoriales en el período de seguimiento.

Palabras clave: participación comunitaria, vigilancia, chagas.

SUMMARY

The aim of this study is to perform the analysis of the impact of surveillance in its various forms in the control of infection by T. cruzi and vector density (Triatoma infestans).

Material and Methods: The work was developed in the Department of Capayán, in the Province of Catamarca, Argentina. Eight rural communities were selected to develop the study. Indicators used: a) house infestation in 24 months, 48 and 96; b) T. cruzi infection in children under 14 years.

results: Persistence of triatomine It is observed during the monitoring period as the baseline study (2007) thus obtained in 2009 compared to 2012 there is

Vol. 93 (2)-2do. semestre 2015 Vigilancia de Chagas - 233

statistical significance (p <0.04) between areas. 1.89 insect / intradomicile were captured in areas with active surveillance versus 5.21 insect / intradomicile in areas where it did not exist.

The existence of recent infections in children under four years of negative women and children for T. cruzi in areas without active surveillance (3 children) is demonstrated.

ConClusion: In this research, the impact of active surveillance in its various forms by Vector exists no new cases in the follow-up period shown.

Key words: community participation, surveillance, Chagas.

INTRODUCCIÓN

Al describirse la enfermedad de Chagas1, en un mismo momento se definió la cadena epidemiológica: agente etiológico, ambiente, vector, reservorio en poblaciones de Brasil, y en años subsiguientes, fue descrita en Argentina2, Venezuela3 y otros países de América.

Se propusieron diferentes medidas de control del vector, en 1940 se propuso la utilización de hexaclorociclohexano isómero gamma y otros insecticidas (clorados, carbamatos, compuestos fosforados y piretroides, entre otros)4.5. Las actividades de control, basadas en el uso casi exclusivo de insecticidas, se mantuvo prácticamente sin cambios hasta fines de los años 80 proponiéndose diferentes mecanismos de vigilancia6,7,8,9,10 que permitieron avanzar en zonas nuevas para el tratamiento vectorial cuidando las tratadas para evitar las re-infestaciones.

En Argentina, durante la década de los años 1990, por primera vez, se incluyó en el Programa Nacional de Chagas (PNCCH) la actividad de capacitación de efectores y pobladores en acciones de promoción de la salud para el control del vector en las viviendas rurales (mayor conocimiento = mejor control vectorial)11

La importancia de implementar este tipo de sistemas de vigilancia (participación de la comunidad y sus efectores) reside en contar con una actividad sostenible, que mantiene controlado al vector y por lo tanto, reducir o anular riesgos de infección por T. cruzi12,13. Hasta el momento estas actividades de control / vigilancia se han desarrollado de manera dispar, debiéndose esto entre otros motivos a la compleja relación que existe frecuentemente entre los pobladores y los agentes de salud.

El objetivo del presente estudio es efectuar el análisis del impacto de la vigilancia en sus diferentes modalidades en el control de la infección por T. cruzi y la densidad vectorial (Triatoma infestans).

234 - Roberto Chuit y col. Bol. A.N. de Medicina

MATERIAL Y MÉTODOS

Área geográfica y área de estudio. El trabajo fue desarrollado en el Departamento de Capayán, provincia de Catamarca, Argentina. Tiene una superficie de 4.284 km², con una población para el año 2007 de 15.357 personas.14

Se realizó una revisión del Departamento en: historia de infestación de viviendas por T. infestans realizado por el Programa Provincial / Nacional de Control de Chagas (PP/NCCH), antecedentes de control, características constructivas, sistema productivo. Se determinó el comportamiento homogéneo del área seleccionada (sin diferencias significativas entre comunidades en las variables descriptas). Al no existir variaciones importantes, se estratificaron las comunidades según acceso al sistema de salud (existencia o ausencia de Agente Sanitario), seleccionando aleatoriamente 5 comunidades rurales y 3 comunidades peri-urbanas. Como control externo se definió a las localidades trabajadas exclusivamente por el PNCCH con su metodología habitual y no seleccionadas para el seguimiento de este proyecto. De esta forma las localidades del Departamento fueron clasificadas según el diseño del estudio en 4 áreas. Tabla 1.

Estudio de base: se evaluaron entomológicamente las viviendas del área, se realizaron encuestas y con posterioridad, se roció con insecticidas (base piretroide) según lo establecido por el Programa (2 ciclos)15, instalándose inmediatamente la vigilancia para evitar la reinfestación. El seguimiento se realizó en lo relacionado al control vectorial según guías nacionales15, y seguida por 5 años. La evaluación entomológica para la detección vectorial fue desarrollada por el método hora / hombre con utilización de agentes químicos (irritantes).

Estudio serológico: estudio infección por T. cruzi de los niños de la zonas de estudio en el Laboratorio del Servicio Nacional de Chagas – Catamarca. El análisis inmuno-serológico de las muestras de sangre se realizó en dos etapas: Screening o primera selección, con sangre del pulpejo del dedo y en una segunda etapa, confirmación serológica por veno-punción. A estas muestras se les realizó Hemaglutinación Indirecta (HAI) y Enzimo inmunoensayo (ELISA) para Chagas16. Todo niño detectado reactivo en su serología por T.cruzi fue derivado al Hospital local para su control y tratamiento.

Acciones de Vigilancia. Actividades de prevención sanitaria con los vecinos17.

Detección mensual de T. infestans en cada vivienda bajo vigilancia con participación de la comunidad. Los pobladores la realizaron por espulgue de los sitios de frecuencia de instalación de las poblaciones de T. infestans y registro de los hallazgos. Notificación efectiva al área correspondiente del Hospital / Agente Sanitario. Reunión cada 2 meses con grupos de voluntarios de la población para iniciar o repasar conocimientos compartidos. Visita a cada una de las viviendas, siguiendo lo recomendado en el Manual del Agente Sanitario.

Indicadores utilizados en las evaluaciones:


A. infestación domiciliaria por T. infestans reportada como la proporción de residencias libres de T. infestans en los meses 24, 48 y 96 para cada área.

B. Infección por T. cruzi a menores de 14 años estudio de base y evaluación final.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN

Fueron incluidas la totalidad de viviendas de las áreas a estudiar que fueran intervenidas por un mismo efector (Agente Sanitario / promotor comunitario / Programa de Control Vectorial). Como criterio de exclusión fue utilizado que la vivienda censada con anterioridad haya sido destruida.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Para el análisis se trabajó con tablas de contingencia simple, utilizando para establecer la significancia, el test de chi-cuadrado (X2) corregido de Mantel-Haenszel

ASPECTOS ÉTICOS

El estudio es una investigación en seres humanos, y se realizó de acuerdo con los principios éticos de autonomía, beneficencia y no maleficencia y justicia, enunciados por la Declaración de Helsinki durante la 18º Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en 1964 y su enmienda de la 52º Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en 2000, y que son consistentes con las Buenas Prácticas Clínicas. El protocolo utiliza datos secundarios, extraídos de los registros de la red de centros y se respetó el secreto estadístico, velando por el anonimato de la información de los niños evaluados, según establece la ley Nacional 17622.

RESULTADOS

En las 8 localidades seleccionadas se censaron un total de 325 viviendas que fueron estudiadas en los años 2007 (325 viv.), 2009 (268 viv.) y 2012 (276 viv.). Se observa persistencia de triatomineos durante el periodo de seguimiento, no existieron diferencias significativas entre las localidades con promoción comunitaria en los porcentajes de positividad. Cuando se analizan los datos del estudio de base (2007) con los obtenidos en el año 2009 y 2012 existe significancia estadística (p <0.04) entre áreas que recibieron estímulo para desarrollar vigilancia participativa y aquellas que no la recibieron. Tabla 2.

Si es analizada densidad vectorial (promedio de insectos capturados en el intradomicilio por la H/H) se producen diferencias significativas (p<0.05) entre las zonas intervenidas con promoción y aquellas que no. Tabla 3.

La presencia de vectores informa de riesgo para que se produzca transmisión, que adquiere una mayor relevancia al estudiar la densidad vectorial que es la que informa de posibles focos intradomiciliarios. Es así que en áreas que se


implementaron las actividades de promoción comunitaria, la densidad de vectores fue de 1,89 vs 5,21 en las áreas control, o de 7,21 en el área con actividad irregular.

Análisis de la información serológica del proyecto

Con este objetivo, se realiza la comparación serológica de estudios efectuados en las comunidades en los años 2007 y 2011. Se observa que las áreas trabajadas por las diferentes metodologías que involucran agente sanitario no presentan casos agudos en menores de 4 años en el estudio del año 2011. En el área tomada como control, en la cual las acciones desarrolladas son las comunes por el programa se diagnosticaron 3 (7,69%) casos nuevos en menores de 4 años en el año 2011. Tabla 4.

DISCUSIÓN

Desde el descubrimiento de la existencia de la enfermedad de Chagas (Chagas, 1909), existió la preocupación de controlar la transmisión de T. cruzi en las poblaciones rurales humanas. A 100 años, y a pesar de lo logrado, sigue siendo ineficiente la vigilancia del vector teniendo dificultades en la aplicación de los procedimientos recomendados y/o reconocidos efectivos18. El reto permanente es encontrar un procedimiento que permita vigilar sostenidamente la ocurrencia de re-infestaciones o repoblaciones por Triatoma infestans y la consecuente reinstalación de la transmisión de T. cruzi 19,20 en las viviendas.

Trabajos recientes demuestran que los procesos de migración no dejan región exenta de la ocurrencia de transmisión autóctona causada por cualquiera de las siguientes rutas: vector, transfusiones21, transmisión congénita22, trasplante de órganos, o por el uso de agujas compartidas por los consumidores de drogas intravenosas.

La vigilancia entomológica puede ser realizada por los técnicos de los programas de control o con la activa participación de la comunidad, promoviendo la formación de redes sociales, que incluyan a los pobladores y a las instituciones actuantes en la comunidad. Estas intervenciones deberían organizarse teniendo en cuenta los costos y el sostenimiento de las mismas.

La investigación que describe este trabajo, se desarrolló en la provincia de Catamarca en Argentina, con una reinfestación intradomiciliarias inicial en el año 2007 del 12.1% con una cobertura de las viviendas evaluadas del 63.3%.

En los datos entomológicos disponibles desde el año 2001 del Departamento de Capayán se observa que el índice de infestación domiciliaria se incrementa con los años de un inicial post-rociado del 5,6% al 8,3% en el año 2009, que se asocia a diferentes niveles de coberturas alcanzados, mostrando que la actividad regular del programa de control del vector de Catamarca no puede mantener de manera permanente el seguimiento del 100% de las viviendas de un área a lo largo del periodo analizado (2001 a 2009).

Al analizarse en diferentes zonas el impacto de las distintas formas de hacer la vigilancia en las áreas bajo observación se advierte que la infestación por T. infestans


tiene un comportamiento de crecimiento en las evaluaciones de seguimiento, siendo similar esta observación en las diferentes áreas de trabajo. Se puede observar que la detección del vector ha sido permanente en un elevado número de domicilios de las diferentes áreas como fuera descripto por otros autores23,24.

Cuando analizamos la distribución de los vectores capturados en la unidad domiciliar entre intra-domicilio y peridomicilio se observa que aquellas áreas en las que existiera promoción de la salud brindada por los agentes sanitarios (Permanente o Irregular) y la infestación intra-domicilio es menor que la de peridomicilio; y aquellas áreas en las que no fueron desarrolladas intervenciones de promoción (Nula) o que quedaron sujetas a la actividad del Programa de Control (Control Externo) la infestación de intra-domicilio y peridomicilio es similar, en evaluaciones a número contantes de viviendas en su seguimiento.8,9,13

Al analizar densidad vectorial, las zonas peri-urbanas tienen un menor número promedio de insectos capturados. En las áreas, los insectos promedio capturados en el intradomicilio, en las que se efectuó la promoción de manera permanente, el número es de 1.89 insectos/intradomicilio versus 5.21 insectos/intradomicilio en áreas donde la misma no existió.

En este trabajo se propone utilizar la participación de la comunidad, con la asistencia del sistema de salud local y la integración de otras instituciones que comparten objetivos. Elegimos la aplicación de participación comunitaria, coincidiendo con los siguientes axiomas.“On 2 axioms: that the only way to overcome limited and uniqualy distributed resourses to ensure Health for all is through the involvement of local communities in the prevention disease and the treatment of the sick, and that without community involvement and responsibility, programmes will fail.”25 Por otra parte, el perfil social, económico y geográfico de la zona en estudio, coincide con otras investigaciones realizadas con el modelo de participación comunitaria. Más aún, científicos, médicos y sociólogos han planteado al escenario mundial la necesidad y urgencia de facilitar las condiciones que ayuden a la equidad en la distribución del recurso de salud para las poblaciones en estado de pobreza y aisladas de las grandes ciudades que permiten mejorar las condiciones de salud de las poblaciones. El principio del accionar estuvo basado en el ejercicio de la atención primaria de la salud (APS) y la reforma de los sistemas de salud. Susan Rifkin ha reconocido que la participación comunitaria tiene un lugar prominente en el diálogo global26.

En este trabajo, la observación de la situación entomo-epidemiológica en las poblaciones bajo control, demostró que la vigilancia vertical realizada por agentes o técnicos de los programas provinciales, tenía una ejecución despareja o nula a través del tiempo. Estos hechos se debieron a ausencia del conocimiento por parte del poblador, o a la falta o tardanza de recursos aportados puntualmente a las viviendas ya tratadas o a factores sociales y políticos imperantes, a través de los años.27

La actividad de vigilancia debe ser muy disciplinada y continua y no puede discontinuarse aun por falta de insumos, en este caso, es importante avisar a


la población lo que ocurre, a fin de que no pierda la confianza y continúe la actividad participativa. La actividad más crítica para instalar la vigilancia participativa es la capacitación de los promotores, sean estos investigadores o Agentes Sanitarios o voluntarios. De estos resultados se desprende que no hay AS inactivo o poco voluntario, sino AS capacitados con poca precisión del mensaje, por la falta de monitoreo de sus acciones, o por sentirse solos, sin nexo con el hospital, tal es el significado del monitoreo.

Estos resultados muestran que la promoción y las actividades que se desarrollan de manera sostenida con la población no solo modifican los índices de infestación sino que impactan sobre los indicadores de densidad vectorial. Estos valores tienen un mayor impacto en la medida que mayor es el tiempo (años) en los que se intervienen sobre la comunidad, esto es de fácil observación si comparamos la infestación del peri-domicilio que es 2½ veces superior a la infestación intra-domicilio (19,05% vs 7,14%). Es necesario también informar que al intervenir la población en el cuidado de su salud y su vivienda11, en las áreas que se trabajó permanentemente se capturaron insectos (Adultos y ninfas V), lo que podría intervenir como una acción de control por la extracción permanente de ejemplares pero no siendo suficiente este accionar para mantener libre el área de insectos.28 Las viviendas que quedaron a cuidado del Programa Provincial de Chagas son las que presentan una situación más pareja en la evaluación entomológica. Nuestros resultados demuestran y confirman una vez más que la continuidad de las actividades de control es una condición crítica para la vigilancia29,30 del repoblamiento de las viviendas por los insectos y para un corte de la transmisión de T. cruzi efectiva.

El análisis de la evaluación serológica de los niños y algunas madres mostró en el estudio de base realizado en el año 2007, 2 niños con anticuerpos anti-T. cruzi a pesar que no habían sido notificados casos agudos en el área después de 2005. Uno de los niños vivía en el área sin agente sanitario asignado a la zona (NULO) y el otro, en el área que controlaba el Programa Provincial (Control Externo). Estos datos demuestran la existencia de infecciones recientes debido a que estos niños son menores de 4 años e hijos de mujeres negativas para T. cruzi. En el estudio de seguimiento de la población efectuado en el año 2011, ya no se detectaron niños con anticuerpos en el área NULO, pero se detectaron 3 niños en la zona bajo control del Programa Provincial. Es sustancial la diferencia de protección contra las infecciones por T. cruzi entre las poblaciones vigiladas con la participación del poblador, y aquellas vigiladas por la visita de viviendas realizadas por el Programa de Control.

En las áreas vigiladas con la participación del poblador y con la presencia del agente Sanitario (PERMANENTE O ALTERNADO) son positivos a partir de los 5-9 años de edad a diferencia de las áreas sin agente sanitario (NULA) o bajo responsabilidad del Programa Provincial (Control Externo).

Todo niño que fue detectado positivo por T. cruzi fue informado el Hospital y derivado para su control y tratamiento.

El impacto del estudio sobre la población requerirá de futuras evaluaciones y nuevos repasos de las actividades prácticas, considerando que los cambios que se pretendían incluyen no solo aprendizaje de nuevos conocimientos, sino también modificación


de prácticas y hábitos de vida, ellos como se ha demostrado en otros estudios, requieren de un tiempo más extendido para lograr su instalación definitiva.

CONCLUSIÓN

En la presente investigación se demuestra sin lugar a dudas que la actividad propuesta de un sistema de vigilancia desarrollado por efectores que no son de la propia comunidad, no se les hace posible mantener las viviendas vigiladas de manera adecuada, esto manifestado por las diferentes coberturas de evaluación entomológica logradas a lo largo de los años, lo que no les permite mantener la infestación de las viviendas controladas y por lo tanto exponiendo la población a riesgos de infectarse. Por el contrario, la participación de la comunidad en la detección y control del vector permiten en el periodo observado mantenerla libre de nuevas infecciones por T.cruzi. Se hace también necesaria la existencia de un personal del sistema de salud para que monitoree y promocione la vigilancia llevada a cabo por la comunidad. La diferencia encontrada entre vigilancia IRREGULAR y la PERMANENTE es la existencia de agentes sanitarios visitando las viviendas a lo largo del año (cada 3 meses). De todo lo observado, la vigilancia IRREGULAR, es decir la desarrollada como actividad rutinaria del Programa de Control es la más desfavorable desde el punto de vista de controlar la transmisión de T. cruzi.

La sola promoción de la salud liderada por los sistemas locales de salud, no es suficiente para llegar a mantener libre de T. infestans a las comunidades, pero forma parte imprescindible de crear la alerta en la población debiendo ser apoyada la misma por acciones específicas de mejora del ambiente.

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TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DEL TIPO DE ACTIVIDADES EN LAS VIVIENDAS Y LOCALIDADES: CARACTERÍSTICAS DE LAS ZONAS GEOGRÁFICAS, SEGÚN LAS

ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA VIGILANCIA EN EL DEPARTAMENTO CAPAYÁN.

Áreas de investigación Actividades de capacitación Localidades seleccionadas

1.- Área Rural con actividad de promoción Permanente del agente sanitario en la co-munidad:

Evaluación, toma de muestras y encuestas en áreas en las cuales las acciones son desarrolladas bajo guía directa de los investi-gadores

Carranza, Telaritos, El Que-mado, Balde de la Punta (45 viv.)

2.- Área Rural con actividad de promoción Irregular del agente sanitario en la comu-nidad

Áreas en las cuales los agentes sanitarios locales pertenecientes al programa de atención primaria pro-vincial son capacitados periódica-mente por los investigadores y el AS lo traduce a la comunidad

(San Martin) (53 viv.),

3.-Área peri urbana con Nin-guna, Nula actividad de pro-moción de la comunidad por el Ag sanitario, por inexisten-cia o ausencia.

Áreas en las cuales los AS locales no desarrollaron actividades de pro-moción o no existían. Viviendas Peri urbanas (nuevas o asentamientos precarios recientes)

Barrios de Chumbicha: Hipó-dromo, San Gerónimo (par-cial), B San Martín Este (97 viv.)

4.- Área rural sin activida-des de promoción con o sin agente sanitario (CONTROL EXTERNO)

Áreas en las cuales las localida-des del departamento siguen la normativa general de la provincia y no tienen contacto ni relación con las áreas de investigación, y es así como el PNCCH trabaja en el resto de la provincia.

Resto localidades. Departa-mento Capayán. Número de viviendas evaluadas sobre el total de la localidad.

Fuente: PLANILLAS CHAGAS: con el registro de acciones de efectores: APS- Técnicos Chagas Nación - Técnicos

Chagas Provincia. INDICADORES: ID (Infestación domiciliaria) = (Número de Viviendas. infestadas *100) / Número de viviendas trabajadas; IID (Infestación Intradomiciliaria) =(Número de intradomicilios infestados *100) / Número de viviendas trabajadas; PD (Infestación Peridomiciliaria) =(Número de peridomicilios infestados *100) / Número

de viviendas trabajadas: Viv. con promoción participativa o evaluación 0 rociadas zonas tienen un comportamiento similar sin importar la tarea de vigilancia desarrollada


TABLA 2. INFESTACIÓN POR T. INFESTANS EN LAS VIVIENDAS: DISTRIBUCIÓN DE DIFERENTE LOCALIZACIÓN SEGÚN EL TIPO DE ACTIVIDAD DESARROLLADA POR

EL AS AÑOS 2007– 2012.

Actividad I N D I C A DOR

2007 2009 2012

N % N % N %

P E R M A N E N T E (45 viv.)

45 43 42

ID 22 48.9 4 9.309

21.4

IID 3 6.67 2 4.65 3 7.14

PD 20 44.44 4 9.30 8 19.05

NULA (97 viv.)

T r a b a j a -das 97 73 90

ID 37 38.1 2 2.7 17 18.9

IID 14 14.43 1 1.37 8 8.89

PD 27 27.84 2 2.74 7 7.78

IRREGULAR (53 viv.)

T r a b a j a -das 53 33 37

ID 20 37.7 5 15.2 10 27.0

IID 8 15.09 2 6.06 5 13.51

PD 13 24.53 5 15.15 7 18.92

CONTROL EX-TERNO (130 viv.)

T r a b a j a -das 130 119 107

ID 51 39.2 24 20.2 34 31.8

IID 30 23.08 20 16.81 20 18.69

PD 13 10.00 5 4.20 18 16.82

Fuente: PLANILLAS CHAGAS: con el registro de acciones de efectores: APS- Técnicos Chagas Nación - Técnicos Chagas Provincia. INDICADORES: ID (Infestación domiciliaria) = (Número de Viviendas. infes-tadas *100) / Numero de viviendas trabajadas; IID (Infestación Intradomiciliaria) =(Numero de intrado-micili0s infestados *100) / Numero de viviendas trabajadas; PD (Infestacion Peridomiciliaria) =(Numero de peridomicilios infestados *100) / Numero de viviendas trabajadas: Viv. Con promoción participativa o evaluación 0 rociadas zonas tienen un comportamiento similar sin importar la tarea de vigilancia desarrollada.


TABLA 3. ABUNDANCIA DE T. INFESTANS Y LOCALIZACIÓN DE LOS INSECTOS EN VIVIENDAS E INTRADOMICILIO, EN LAS CUATRO ZONAS BAJO DIFERENTE

PREPARACIÓN Y SOSTENIMIENTO PARA LA VIGILANCIA DE LA TRANSMISIÓN DE T. CRUZI, DESPUÉS DE 7 AÑOS DE ACTIVIDAD DE VIGILANCIA, 2012.

Zonas según activi-

dad del Agente

Sanitario

Número de Viviendas evalua-das H/H e índice

de infestación

Localización e Indices de infestación e Insectos capturados H/H

Num

ero

de in

sect

os c

aptu

-

Pro

med

io in

sect

os/ v

iv.

Pro

med

io in

sect

os /

Intra

-

visi

tada

Pos

itiva

% In

fest

ació

n

Domicilio PeridomicilioA

dulto

s

%

Nin

fas

%

Adu

ltas

%

Nin

fas

%

P e r m a -nente 42 9 6 6,1 11 11,1 38 44 99 11

Irregular 37 10 27 31 46 4 4,9 0 81 8

Nula 90 17 7 11 15 17 50 3

Con t ro l externo 107 34 110 67 11,4 180 230 587 17

Fuente: PLANILLAS CHAGAS: con el registro de acciones de efectores: APS- Técnicos Chagas Nación - Técnicos Chagas Provincia.

Leyenda de la Tabla: ID (Infestacion domiciliaria) = (Numero de Viviendas. infestadas *100) / Numero de viviendas trabajadas; IID (Infestación Intradomiciliaria) =(Numero de intradomicili0s infestados *100) / Numero de viviendas trabajadas; PD (Infestacion Peridomiciliaria) =(Numero de peridomicilios infestados *100) / Numero de viviendas trabajadas. Ad: adultas; N: ninfas.


TABLA 4. NÚMERO DE NIÑOS ESTUDIADOS Y DISTRIBUCIÓN DE SEROPOSITIVIDAD POR GRUPO DE EDAD, AÑO DE ESTUDIO SEROLÓGICO Y TIPO DE ESTRATEGIA EN LAS

INTERVENCIONES IMPLEMENTADAS EN LA VIGILANCIA.

Grupos de EDAD 0-4 años 5-9 años 10-14 años

Estrategia Zonas de estudio /Año Indicador 2007 2011 2007 2011 2007 2011

Participa-tiva

Permanente

Estudiados 2 8 8 30 9 36

infectados 0 0 0 0 0 1

% 0 0 0 0 0 2,78

Irregular

Estudiados 36 20 38 49 20 40

Infectados 0 0 0 1 0 0

% 0 0 0 2,04 0 0

Nulo

Estudiados 82 38 31 44 4 53


% 1,22 0 3,23 0 0 1,89

Vertical PPCH

Control ex-terno

Estudiados 32 39 211 36 162 40


% 3,13 7,69 0,95 0 3,09 0

Fuente: PLANILLAS CHAGAS: con el registro de acciones de efectores: APS- Técnicos Chagas Nación - Técnicos Chagas Provincia.

INDICADORES: ID (Infestación domiciliaria) = (Número de Viviendas. infestadas *100) / Numero de viviendas trabajadas;

IID (Infestación Intradomiciliaria) =(Numero de intradomicili0s infestados *100) / Numero de viviendas trabajadas;

PD (Infestacion Peridomiciliaria) =(Numero de peridomicilios infestados *100) / Numero de viviendas trabajadas: Viv. Con promoción participativa o evaluación 0 rociadas zonas tienen un comportamiento similar sin importar la tarea de vigilancia desarrollada.

247

APERTURA SESIÓN 14 DE SEPTIEMBRE DE 2015

PALABRAS DEL SEÑOR ACADÉMICO JORGE DANIEL LEMUS

El doctor Roberto Chuit se recibió de médico en la Universidad de Córdoba en 1977 y accedió al título de Doctor en Medicina en la misma universidad en 1989.

Es doctor en Salud Pública de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, en Estados Unidos, aprobando su Ph.D. en 1995. Profesor adjunto de epidemiología de la Universidad Nacional de Córdoba desde 2000 hasta la fecha. Ha sido designado Académico de Número de la Academia Nacional de Geografía este año.

Entre sus actividades profesionales figuran el Asesoramiento Regional en Enfermedades Transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud en 1997 y 1998 y el Ministerio de Salud de la provincia de Córdoba entre 2001 y 2006, la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación entre 1991 y 1996 y, actualmente, ocupa la secretaría técnica del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas de esta Academia.

Su presentación de hoy se referirá a las políticas seguidas en la epidemiología de 4 enfermedades transmisibles de gran importancia para nuestra población: paludismo, enfermedad de Chagas, fiebre hemorrágica argentina y dengue.

Le pediremos entonces al doctor Chuit que comience con su presentación, que no dudamos será de gran interés por su versación en enfermedades transmisibles de importancia epidemiológica en nuestro medio.

Muchas gracias.

248

LAS DECISIONES POLÍTICAS Y SU INFLUENCIA EN LOS PROGRAMAS DE SALUD

Chuit, R.1 , Curto, S.2, Segura, E.

resuMen

El objetivo de este trabajo es analizar la evolución epidemiológica de cuatro enfermedades de importancia sanitaria para Argentina y observar el impacto que diferentes decisiones político / administrativos / técnicas han tenido en su desarrollo histórico epidemiológico.

Analizamos la evolución histórica del Paludismo, Enfermedad de Chagas, Fiebre Hemorrágica Argentina (Virus Junín) y Dengue, asociándolos a los diferentes períodos administrativos de gobierno. La incidencia y prevalencia de estas enfermedades se dan fundamentalmente en jurisdicciones que tienen los PBI más bajos, índices generales de educación y desarrollo en los percentiles inferiores y, por lo tanto, las intervenciones dependen fundamentalmente del financiamiento y de la estructura federal.

Argentina logró el control de las poblaciones del Aedes aegipty en 1965 y con ello, la suspensión de la ocurrencia de casos de Fiebre Amarilla. Hoy el vector está distribuido más allá de sus fronteras originales produciendo epidemias de Dengue y la retransmisión de Fiebre Amarilla. En Paludismo, de más de 100.000 casos anuales ocurridos durante toda la primera mitad del siglo pasado, se logró bajar la incidencia a poco más de 400 casos en pocos años. Hoy está siendo una amenaza en amplias zonas del Norte y el Litoral de Argentina. De controlar la transmisión vectorial de Chagas, que de unos pocos casos notificados en áreas determinadas en 1996, hoy el número de Chagas agudos vectoriales no deja de aumentar año a año.

La excusa más extendida para justificar estos cambios es el calentamiento global, pero podemos afirmar con los datos de nuestro estudio, que mejorando el ambiente político, paso crítico, se pueden alcanzar muchos de los objetivos que han quedado postergados en el área de la salud pública de Argentina.

Los argentinos podríamos tener una mejor salud de la que actualmente tenemos si hubiera existido continuidad y estabilidad de las acciones que se desarrollaron en los últimos 60 años.

Palabras clave: epidemiología, programas de salud, política.

1 Instituto de Investigaciones Epidemiológicas, Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires, Pache-co de Melo 3081, (1425), Buenos Aires, Argentina. FAX: (5411) 4805 3592. e-mail: [email protected] Instituto Nacional de Parasitología ¨Dr. M. Fatala Chaben¨ y CONICET

Vol. 93 (2)-2do. semestre 2015 Decisiones políticas. Programas de Salud - 249

AbstrAct

The political decision and their influence on health programs development.

The objective of this work is to analyze the epidemiological evolution of four diseases in the course of different governmental administrations.

We analyzed the historical evolution of the Paludismo, Chagas’ disease, Argentine Hemorrhagic Fever (Junín Virus) and Dengue. The incidence and prevalence of these diseases occur fundamentally in jurisdictions that have the lowest GDP, education indices and human development are in the lower percentiles and therefore the interventions depend fundamentally on the financing and federal structures.

In the analysis of the Argentina diseases profit the control of the Aedes aegipty vector of Yellow Fever and Dengue was controlled in 1965 and the suspension of the occurrence of Yellow Fever was achieved, today, the vector is distributed beyond its original borders producing epidemics of Dengue and the broadcasting of the Yellow Fever. In Paludismo of more than 100,000 cases occurred during the first half of the last century we were able to lower it to a little more of 400 cases in a short period of time, and today is being a threat in wide zones of the Northwest and the Northeast of Argentina. From almost controlling the Chagas vector transmission in 1996, when only a few cases were reported; today, the amount of acute cases rises to nearly more than 60 cases reported per year.

The extended excuse of these occurrence is the global warming and we can affirm without being mistaken, with the data of our study, that improving the political atmosphere, will help to achieve many of the objectives that have been delayed in the area of public health in Argentina.

We, Argentineans, could have a better health than we have at the moment if it had existed continuity and stability in the actions that were developed in the last 60 years.

Keywords: epidemiology, health program, politics.

introduCCión

La condición actual de salud en Argentina es el resultado de los aciertos y desaciertos en las tomas de las decisiones políticas de las diferentes administraciones a lo largo del tiempo. Los éxitos fueron logrados cuando esas políticas actuaron en concordancia con las iniciativas mundiales, y a modo de ejemplo se puede mencionar el control de la fiebre amarilla y su vector el Aedes aegypti en la década de 1960, la erradicación de la viruela en la década de 1970, la certificación de la eliminación de la poliomielitis en 1994 y la inclusión de nuevas


vacunas en el calendario oficial de vacunación a partir de 1996. Sin embargo, son muchas las asignaturas pendientes en el área de la Salud.

La evaluación de las intervenciones de la salud pública debería ser una actividad permanente y basada en la evidencia con el objeto de analizar lo actuado por los gestores y permitir ajustes administrativos, operativos o técnicos en los problemas detectados. Este tipo de evaluaciones deberían tomar una dimensión ética ya que son administrados recursos económicos de todos los ciudadanos e involucran decisiones de política sanitaria que influyen en los resultados, afectando consecuentemente, la salud de las personas. Estas evaluaciones son en muchas oportunidades de difícil realización en tiempo real por las dinámicas propias de cada administración, programa y/o enfermedad ya que la información y/o datos a ser analizados se encuentran dispersos en discursos, leyes, resoluciones administrativas, crónicas, renuncias, designaciones o en la memoria de los individuos que integran las instituciones. Otra dificultad es que toda evaluación debe efectuarse en el contexto histórico local y/o regional en que se desarrolló y que las responsabilidades no queden diluidas en el laberinto del anonimato de la información general.

El objetivo de este trabajo es analizar el impacto que las decisiones políticas, administrativas y/o técnicas de las administraciones gubernamentales han tenido en la evolución epidemiológica de cuatro enfermedades (Paludismo, Dengue/Fiebre Amarilla, Chagas y Fiebre Hemorrágica Argentina) a lo largo de los años de “lucha sanitaria”, asociando el impacto con las intervenciones administrativas mediante una revisión sistemática de los diferentes actos administrativos .

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trabajó sobre los resultados de los programas de las enfermedades seleccionadas. Para ello consideramos que los recursos, instalaciones, equipos, materiales y el personal conforman un único sistema que acusa la influencia de fuerzas o circunstancias que le son externas y que son, precisamente, las que buscamos determinar. Esas fuerzas o circunstancias externas las diferenciamos en “activas” (leyes, resoluciones, memorandos) y “fácticas” (decisiones sin antecedentes escritos y que conforman el conocimiento institucional) y tienen consecuencias sobre los presupuestos, la renovación de personal o la priorización o no de actividades a desarrollar por la institución o los individuos.

Las variables seleccionadas para medir el impacto de las intervenciones son el número de personas infectadas, acciones de rociados, puesta en marcha de la producción de una vacuna o laboratorio productor. Éstas fueron seleccionadas por haber mantenido registros certificados y/o mecanismos de notificación uniformes en el periodo estudiado.

Se confeccionaron gráficos en los cuales la escala del eje “x” corresponde a la variable “años de existencia del programa correspondiente” (o periodo del que se cuenta con datos) y la del eje “y” corresponde a indicadores o variables que muestran, de manera cuantitativa o cualitativa, las modificaciones producidas a través del tiempo a las que la OMS denomina “variables que sirven para medir cambios”.


En el gráfico de paludismo y dengue se marcaron los años correspondientes a distintos periodos presidenciales o gestiones de gobiernos de facto y, en algunos casos, la gestión de algún especialista destacado. Para ello se utilizó bibliografía especializada en historia de la salud pública en la Argentina y de las Américas. Además se marcan los años de crisis financieras que sufrió el país. En el gráfico de la enfermedad de Chagas se marcaron crisis financieras/económicas como así condiciones administrativas que modificaron la orientación y objetivos del programa. En el Gráfico de Fiebre Hemorrágica Argentina se marcaron los adelantos y descubrimientos sobre el virus y las vacunas.

PALUDISMO

Figura 1. Número de casos autóctonos de paludismo y hechos relevantes de la historia/política. 1909-2008. Argentina

Fuente: Boletín epidemiológico Nacional / SINAVE

Si se analizan los casos ocurridos de Paludismo y se los relaciona con periodos específicos de la historia de la República Argentina, es posible observar que en los primeros 40 años del siglo pasado el número de casos anuales superaba en promedio los 100.000. Es a partir de 1944 que se observa una drástica caída en su número que pasa en los siguientes 10 años de 115.076 casos a una cifra inferior a 424 casos. Lo sucedido en esta época es la conjunción política en el gobierno nacional de un Ministro de Salud, el Prof. Ramón Carrillo y de un técnico de excelencia, el Dr. Carlos Alvarado, consultor de la OMS para el tema, que pusieron en marcha un programa de amplia cobertura geográfica, unida de criterio técnico, acciones específicas y de intervención nacional. Podría decirse que a nivel nacional es la época de oro del programa de control del Paludismo.


Esta actividad fue interrumpida a partir de 1955 cuando se rompe el orden institucional, y se observa que pasa de los 424 casos a 5,620 en 1959. El número de casos se mantiene elevado hasta 1962 cuando se inicia la gestión del Ministro Dr. Arturo Oñativia, que retoma los procedimientos aplicados entre 1950-1955 y en tres años los casos de paludismo de 4.708 pasan a 413 casos.

Una nueva interrupción democrática se produce en la Argentina en 1966, en la cual nuevamente se disminuyen las acciones de control y el número de casos vuelve a aumentar. A partir de ese momento, el programa de control entra en un período de incertidumbre que provoca que Argentina presente un brote en 1966 – 1967, manteniéndose por encima de los 600 casos, con un pico de 814 casos en 1973 con una fuerte intervención bajando el número de casos. En 1976 se produce una nueva ruptura del orden constitucional y en 1977 – 1978 se superan los 900 casos de ocurrencia. En la década de los años 80 y la primera mitad de la década de los 90 el número de casos se mantiene entre los 500 y 1.300 que se reducen en el periodo 1995 – 1997 a 150 casos luego que se organizan diferentes intervenciones sanitarias. Esta cifra se mantiene hasta que a partir del año 2004 se incrementa a más de 600 en el año 2006.

FIEBRE AMARILLA Y DENGUE

Figura 2. Número de casos de Dengue autóctono. 1997-2015. Argentina

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia e Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Dr. Julio Maistegui

En los inicios del siglo XX se reportan casos autóctonos de dengue en las provincias de Chaco, Corrientes, Formosa y Misiones. En 1916 ocurre una epidemia en Entre Ríos con más de 15.000 casos reportados, y con posterioridad a esta fecha no son informados nuevos casos, ya que se reportan solamente casos de fiebre amarilla.


En 1932-1933 se crea el Servicio de Profilaxis de Fiebre Amarilla, que desarrolla sus actividades en las provincias de Salta, Jujuy y Formosa. En 1945 la Dirección General de Paludismo y Enfermedades Tropicales crea un “Servicio de lucha integral antimosquito” con la jefatura en San Miguel de Tucumán, con personal del gobierno provincial y municipal. En 1950 se crea el Servicio Nacional de Lucha contra la Fiebre Amarilla (Decreto 25.798/50) para cumplir con el compromiso Argentino de apoyar el Programa Continental de Erradicación del Vector Aedes aegypti transmisor de la fiebre amarilla coordinado por la Organización Panamericana de la Salud que comienza en 1947. En el año 1951 se dicta la ley 14.022/51 de Profilaxis contra la Fiebre Amarilla, reglamentada por el Decreto 10.183/51. La intensificación de las acciones impulsadas por los convenios internacionales apoyados en la ley logra la certificación de la erradicación del vector en 1965.

Durante 20 años no es notificada la presencia de A. aegypti en Argentina, pero en 1986, su presencia fue registrada en las ciudades de Posadas y Puerto Iguazú (Provincia de Misiones) y en Puerto Pilcomayo y Clorinda (Provincia de Formosa). En 1991 el vector es hallado en Quilmes (provincia de Buenos Aires) y en 1994 en las provincias de Salta, Jujuy y Tucumán totalizando 150 localidades infestadas por el vector. En 1995 es detectado en Córdoba y en la ciudad de Buenos Aires. Para el año 1999 / 2000 el vector ya es detectado en más de 567 localidades de Argentina. En 1999 existían 14 provincias positivas para el vector, afectando a las áreas más pobladas de Argentina. Para el año 2001 el número de localidades positivas superan las 831, no existiendo información disponible con posterioridad a esa fecha.

Si se analiza la ocurrencia de casos, el primer antecedente es en el año 1996 cuando es detectado el primer caso en Salvador Mazza (Salta) en la frontera con Bolivia. En 1997 se diagnostican 34 casos por serología en los meses de febrero / marzo en las localidades Aguaray y General Mosconi (Salta) cercanas a la anterior. En agosto / octubre se registran 19 casos en Tartagal (Salta) y en febrero / marzo de 1998, 10 localidades de Salta registraron 374 casos diagnosticados por laboratorio y 830 casos son clasificados como sospechosos. El resto del país reporta 34 casos. En 1999 son reportados, en el país, casos aislados y clasificados como importados. Todos estos brotes estuvieron asociados al DEN-2.

En el año 2000 ocurren 8 casos en la provincia de Jujuy y un brote con 445 casos en las provincias de Misiones y Formosa, que afectaron a 10 localidades, siendo aislado en DEN-1, que es el que se mantiene en el brote de 2002 en Salta con 204 casos.

En el año 2003 circulan de manera simultánea el DEN-1 y el DEN-2 que producen en Salta 91 casos. En 2004 en las provincias de Formosa (105 casos), Jujuy (68 casos) y Salta (1310 casos), se aisló el DEN-3. Durante 2006, 2007 y 2008 ocurren 340 casos en las provincias de Corrientes, Formosa, Salta y Jujuy, circulando simultáneamente el DEN-2 y DEN-3. Durante el año 2009 en Argentina ocurre la mayor epidemia registrada de su historia con más de 25.000 casos autóctonos de DEN-1.


ENFERMEDAD DE CHAGAS

Figura 3. Número de viviendas rociadas y casos agudos de Enfermedad de Chagas por transmisión vectorial. Argentina 1962 - 2009*

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia, Programa Federal de Chagas Instituto Dr. Mario Fatala Chabén

La enfermedad de Chagas, con su epidemiología es descripta en 1909 por Carlos Chagas en Brasil , en tanto que en Argentina, Salvador Mazza inicia sus trabajos en 1926. En 1945 / 1947 Cecilio Romaña y Washington Avalos realizan la primera experiencia de control del Triatoma infestans con acciones sobre el medio mediante la utilización de insecticidas, en 1949 se crea el Comité Directivo de Investigaciones y Profilaxis de la Enfermedad de Chagas, y en 1952 se da forma al Servicio Nacional de Profilaxis y Lucha contra la Enfermedad de Chagas (Decreto Nº 2177 /1952). Entre 1957 y 1962 existen diferentes intentos de reorganizar el Programa de Control de Chagas, y se llega a tener 11 provincias bajo programa en 1965. Se cuenta con registros regulares del Programa de Control y de sus acciones desde 1962.

Entre 1962 y 1969 el número de rociados no supera las 17.000 viviendas por año, con 2 ciclos de HCH valores que se incrementan en 1982 – 1983 a un poco más de 100.000 viviendas rociadas con deltametrina periodo en que las acciones se encuentran asociadas a un primer intento de controlar la transmisión en la provincia de Santiago del Estero. Los insecticidas que se utilizaron hasta este momento fueron clorados, fosforados y carbamatos y es a partir de 1984 que se comienzan a utilizar los insecticidas piretroides para el control. En 1984 se produjo una abrupta caída del número de viviendas rociadas por el Programa Nacional de Control de Chagas a pesar de que la presidencia de la Nación había asignado un refuerzo de U$S15.000.000 con asignación específica para el programa de Chagas. Ascendiendo de manera constante el número de viviendas rociadas de menos de 33.000 en 1985 a más de 90.000 en


1989 año en que se produce una abrupta caída de rociados asociado a la crisis económica de ese año, bajando a menos de 60.000 viviendas rociadas entre 1990 y 1991.

A partir del año 1992 y hasta 1996 se observa el incremento en el número de rociados de viviendas, que supera el máximo histórico en toda la serie, con un pico en 1994 con 140.000 viviendas trabajadas, y en concordancia con la mayor adquisición de insecticidas en la historia del Programa. A partir de 1996 la adquisición de insecticidas se hace fluctuante como así también el número de viviendas rociadas que de 110.000 baja a 45.000 en 2001 y a poco más de 25.000 viviendas rociadas en 2004, los años siguientes aumenta muy poco el número de rociados superando los 30.000 rociados anuales.

La disminución del rociado extensivo de viviendas como así también la inadecuada cobertura geográfica posibilita la recolonización de viviendas por el triatoma infestans.

Al analizar el indicador de Chagas Agudo Vectorial, en el Sistema Nacional de Vigilancia desde 1994, se observa que de menos de 10 casos anuales (año 1996) se incrementa a 27 casos (año 2000). Es posible que la reducción de casos notificados en el período 2001 – 2002 no se deba a las acciones específicas, sino que esté más asociado a las dificultades de notificación ocurridas con posterioridad a la fuerte crisis económica. En el año 2003 se notifican 18 casos que mantienen su valor ascendente hasta llegar a 60 en 2008 y 40 a la semana 47 del año 2009, a partir de esa fecha se hace dificultoso obtener información consistente del número real de casos agudos vectoriales.

FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA (FHA)

La FHA se describe en el año 1953, a partir de 1958 el ministro Noblía conforma la Comisión de Estudio de la FHA, en 1959 Armando S Parodi aísla el virus Junín, se obtiene una pre-vacuna a base de virus muerto en formol con el cual se inoculan 345 personas, y más de 500 a mediados de 1959, llegando a aplicar un total de 70.000 dosis en 1961. El equipo por dificultades políticas es disuelto en 1962 por José María Guido. En 1966 se perpetró el golpe de Estado contra el presidente Arturo Umberto Illia. Se abortaron todos los estudios científicos en el país, y la cepa fue destruida. El número de casos notificados fluctúan entre 300 y 1.100, registra un pico en 1964 con 3.427 casos. En 1968, se vacunan con el antígeno XJ Clone 3 los primeros voluntarios, totalizando 636 personas de ambos sexos inmunizadas.


Figura 4. Número de casos de Fiebre Hemorrágica y número de personas vacunadas. 1953 -2008. Argentina

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Dr. Julio Maistegui

En la década de los 70 el número de casos notificados fluctuó entre 100 y 300 con pocos de ellos confirmados virológicamente. En 1976, en Buenos Aires, se desarrolla el Primer Seminario Internacional sobre Fiebres Hemorrágicas por Arenavirus. Entre sus conclusiones y recomendaciones se establece que el desarrollo de una vacuna contra la FHA debería ser considerada como prioridad. Con este objetivo se inicia un proyecto de colaboración Internacional que involucra al Gobierno Argentino, la Organización Panamericana de la Salud, al Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas y al Instituto de Enfermedades Infecciosas de la Armada de los Estados Unidos (USAMRIID). Ese mismo año se creó en Pergamino el Instituto Nacional de Estudios sobre Virosis Hemorrágicas, puesto bajo la dirección del médico epidemiólogo Julio Maiztegui (1931-1993). A mediados de los 80, ya se cuenta con un candidato de vacuna (Candid I), se desarrolla el estudio de Fase I en 83 voluntarios (USAMRIID), y se llega a 1989 con todos los estudios de fase III de la vacuna. Los ensayos clínicos en la Argentina comenzaron en 1986.

Se mantiene el número de casos entre los 100 y 300 con la ocurrencia de un brote en 1986 con casi 400 casos y otro en 1991 con 837 casos, como consecuencia de este brote, se vacuna a población adulta, y se logra en una década (1991 - 2003) la vacunación de 239.840 adultos jóvenes (en Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe) con vacuna provista por el Instituto Salk de Estados Unidos que produjo una disminución notable en la incidencia de casos de FHA .

La producción de la vacuna en su historia reciente muestra que el laboratorio demora entre su terminación y habilitación 4 años (1997 a 2001) existiendo denuncias, amparos (para que se vacune y produzca la vacuna nacionalmente – Visconti contra el Estado Nacional) y sumarios administrativos. Se recibe la habilitación por la Autoridad Sanitaria


Nacional a fines del año 2001 y en noviembre de 2002 se inició ante el ANMAT el trámite de registro del primer producido en la Argentina, Vacuna Candid # I, como Nueva Especialidad Medicinal (REM 1.2.4. PN Elab. Art 5º). En diciembre de 2002 se produjo un lote en el laboratorio de Pergamino de vacuna Candid # 1 como “granel” no formulado, cuyos controles de calidad fueron completados en abril de 2003; este lote puede generar aproximadamente 80.000 dosis de producto terminado. En setiembre de 2003 los procedimientos de producción y control de calidad fueron inspeccionados desde el punto de vista de Buenas Prácticas de Manufactura por Inspectores designados por INAME-ANMAT (Orden de Inspección Nº 1063/03), siendo liberados los lotes en setiembre de 2004 para su eventual uso en ensayos clínicos. Se inicia el ensayo clínico con la vacuna de producción nacional el 17 de agosto de 2005 con el ingreso del 1º voluntario a los exámenes de admisión, culminando el estudio en diciembre de 2006, habiendo sido registrada la vacuna por Disposición del Ministerio de Salud de Argentina Nº 4882 del 29/8/2006.

Con una vacuna disponible y probada, desarrollada por científicos argentinos que tuvieron que viajar al extranjero para finalizarla, tomó 18 años construir las instalaciones apropiadas para la producción local de una vacuna para una patología que solo afecta a los argentinos y más de 40 años para disponer la vacuna con producción y aprobación nacional.

DISCUSIÓN

Las decisiones para realizar intervenciones en salud pública deberían ser consideradas desde investigaciones basadas en la evidencia y sus resultados deberían ser trasladados rápidamente en acciones específicas. Sin embargo, en muchas oportunidades, los decisores (técnicos / políticos / administrativos) basan sus decisiones en estudios de corto tiempo, baja cobertura o en anécdotas y hacen caso omiso a la evidencia.

Se ha buscado evaluar a los sistemas de salud de diferentes maneras, ya sea por su performance o por su impacto. Se han utilizado indicadores socioeconómicos tales como la tasa de crecimiento de la población, producto geográfico bruto, tasa de alfabetismo, línea de pobreza, clasificación de la población según su ingreso económico, coeficiente de Gini, índice de desarrollo humano y otros, pero las decisiones administrativas no han sido medidas en su impacto y el caso argentino mostrado es por demás ilustrativo.

Hemos utilizado diferentes indicadores que hacen a la infección en las personas como el caso del Paludismo, Dengue y Chagas, los rociados de viviendas o la evolución del conocimiento desde la descripción de un nuevo agente (Virus Junín) hasta el desarrollo de una vacuna (Candid I) para la Fiebre Hemorrágica Argentina y construcción de facilidades adecuadas para la producción de las mismas en el país.

La OMS establece que “el proceso de gestión para el desarrollo nacional de la salud requiere indispensablemente la continuidad” . En este estudio, cualquiera


sea la variable tomada, muestra un constante ir y venir en la Salud de Argentina y sus resultados están directamente relacionados con las decisiones políticas sean ellas adecuadas o no en cada periodo analizado.

En un análisis histórico, si tomamos el punto de inicio de una patología y lo comparamos con el valor actual, pareciera que han tenido efecto las acciones desarrolladas, pero, si la misma es analizada en un contexto de secuencia histórica observamos claramente el impacto que los diferentes actores han tenido en el desarrollo, con acciones e interrupciones que conllevan a la irresolución de la patología.

Podemos afirmar sin equivocarnos, con los datos de nuestro estudio que mejorando el ambiente político, paso crítico, se pueden alcanzar muchos de los objetivos que han quedado postergados en el área de la salud pública de argentina. Los argentinos podríamos tener una mejor salud de la que actualmente tenemos si hubiera existido continuidad y estabilidad de las acciones que se desarrollaron en los últimos 100 años.

El concepto de beneficio acumulativo de buenas prácticas en salud no es adoptado masivamente y se continúa hablando de salud midiendo enfermedad, simplificando el concepto de la salud a variables biológicas de fácil visualización.

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LINFOMAS CUTÁNEOS PRIMARIOS: FRECUENCIA DE LOS TIPOS HISTOLÓGICOS EN UNA SERIE DE 500 PACIENTES

Red de Linfomas Cutáneos Primarios - Grupo Colaborativo Multicéntrico

Resumen

Objetivo: analizar las frecuencias de los tipos histopatológico de Linfomas Cutáneos Primarios (LCP) registrados por un grupo colaborativo multicéntrico (redlinfomacutaneo.org.ar). Metodología: analizamos 500 casos provenientes de 24 centros dermatológicos (públicos y privados) de Argentina y uno de Colombia, reportados entre 2010 y 2015. Se incluyeron únicamente casos histológicamente confirmados y estadificados. La información registrada cumple con la Declaración de Helsinki. Resultados: el 94,2% fueron LCP de células T (LCCT) distribuidos en: Micosis fungoide (MF), 75,4%; Desórdenes Linfoproliferativos CD30+, 5,8%; variantes de MF, 4,6%; Síndrome de Sezary, 2,6%; Linfomas T Periféricos tipo NOS, 1,0%; Linfomas de células T-NK Extranodal tipo nasal, 1,0%; Linfomas CD8+ Epidermotropo Agresivo, 1,0%; Linfomas T Pleomórfico CD4+, 0,2%; Leucemia Linfoma T del Adulto, 0,4%. Los LCP de células B (LCCB) fueron el 5,8% y se distribuyeron en: Linfomas Centrofoliculares, 2.4%; Linfomas Marginales, 1,8%; Linfomas B difusos de Células Grandes tipo pierna, 0,4% y tipo NOS, 1%. Conclusiones: confirmamos el predominio de los LCCT pero con una frecuencia de LCCT superior y de LCCB inferior a las reportadas en series europeas o de EE.UU y similar a las de países asiáticos pudiendo obedecer a un sesgo del grupo aportante que sub-registra los LCCB o a factores etiológicos y/o étnicos.

Palabras Claves: Linfomas Cutáneos, Histopatología, Registro

Abstract

Aims: to analize the frequency of histopathological types in Primary Cutaneous Lymphoma (PCL) recorded by a multicenter collaborative group (redlinfomacutaneo.org.ar). Methodology: we analized 500 cases from 24 dermatological centers (public and private) of Argentina and one of Colombia, reported between 2010 and 2015 and only being included histological confirmed and staged cases. Recorded information complies with the Declaration of Helsinki. Results: 94,2% were PCL of T cells (CTCL) distributed as follow: Nycosis Fungoides (MF), 75,4%; CD30+ Lymphoproñiferative Disorders, 5,8%; MF variants, 4,6%; SÉzary Sybdrome, 2,6%; Peripheral T cells Lymphoma unspecified, 1,%; Extranodal NK/T cell Lymphoma nasal type, 1,%; CD8+ aggressive epidermotropic lymphoma 1,0%; CD4+ pleomorphic lymphoma, 0,2%; Adult T-cell leukemia/lymphoma, 0,4%. The PCL B cell (LCCB) were 5.8% and distributed into: follicle center lymphoma, 2.4%; marginal zone lymphoma, 1,8%; diffuse large B-cell lymphoma, leg type, 0,4% and others type, 1%. Conclusions: we confirmed

260 - Grupo Colaborativo Multicéntrico Bol. A.N. de Medicina

the prevalence of CTCL but with a higher frequency of CTCL and lower of LCCB to those reported in European or US series and similar to those of Asian countries, may be due to a bias of the contributor who underreport LCCB or to etiological and / or ethnic factors.

Key words: Cutaneous Lymphoma, Histopathology, Register

INTRODUCCIÓN

Los Linfomas Cutáneos Primarios (LCP) son un grupo heterogéneo de Linfomas de células T o B con diferente clínica, histología, inmunofenotipo y pronóstico que se manifiesta en piel sin compromiso extracutáneo concurrente al momento del diagnóstico. Representan el segundo grupo más frecuente de los Linfomas No-Hodgkin Extranodales, luego de los Linfomas Primarios Digestivos.

Las diferentes características clínicas, histológicas y evolutivas de los LCP respecto de los linfomas primarios nodales y por ende los diferentes tratamientos llevan a considerarlos como un grupo aparte.

En las últimas décadas se ha verificado un incremento del conocimiento en el tema ya que generó gran interés en las ciencias básicas y en la epidemiología. Consecuencia de ello es la definición de nuevas entidades, especialmente en el grupo de los Linfomas Cutáneos de Células T (LCCT)1 y la observación de una tendencia en aumento de la incidencia2.

Sin embargo, estos linfomas presentan una baja incidencia siendo la anual estimada de 0,5 a 1 x 100.000 habitantes. Esta característica, que dificulta el conocimiento de los LCP, llevó a conformar un grupo colaborativo multicéntrico para el estudio del patrón epidemiológico, clínico y patológico de presentación de los LCP mediante un registro de información (redlinfomacutaneo.org.ar). En la Red participan instituciones públicas y privadas provenientes de diferentes provincias y de la Ciudad de Buenos Aires así como unos pocos países latinoamericanos.

El propósito de este trabajo es analizar la frecuencia de presentación de los diferentes tipos histopatológico de los LCP en una población de 500 pacientes registrados por la red.


Aportantes de Datos: a) servicios/instituciones públicas y privadas que designaron a un profesional para aportar los casos y b) profesionales privados adheridos voluntariamente.

Recolección de Datos: los médicos tratantes volcaron los datos en 2 formularios estructurados que se presentan en el sistema on-line www.redlinfomacutaneo.org.ar

Datos: Los datos reportados desde el año 2010 hasta septiembre de 2015 provinieron de 24 centros, públicos y privados de Argentina, incluyendo Ciudad de Buenos Aires y seis provincias, y de un centro público de Colombia.

Vol. 93 (2)-2do. semestre 2015 Linfomas Cutáneos Primarios - 261

Criterios de Inclusión: fueron incluidos todos los pacientes con LCP confirmados mediante análisis histopatológico y estatificados. También fue una condición excluyente completar el campo de descripción histopatológica en los formularios.

Reparos Éticos: la información volcada en los formularios cumple con los principios contenidos en la Declaración de Helsinki, en la Ley Nacional 25326 y en la Ley Nacional 26529. Previo a la incorporación a la base de datos, los pacientes dieron su consentimiento una vez informados acerca del proyecto.

Características de la Población en estudio: las variables contempladas fueron las características demográficas. Enfermedades previas: 1) el antecedente de infección viral, 2) antecedente de enfermedad inflamatoria de piel, 3) antecedente de cáncer y exposición a tóxicos.

Tipos Histológicos: Los Diagnósticos que constan en los formularios son de acuerdo con la Clasificación WHO-EORCT (European Organization for Research and Treatment of Cancer) para los Linfomas cutáneos del año 20053. Para este trabajo se consideraron además las modificaciones de la Clasificación de Linfomas de WHO 20084. Tabla 1.

Estudio Inmunohistoquímico: se analizó la frecuencia de Inmunohistoquímica en la serie total y el uso de Inmunohistoquímico según el Tipo histológico en la serie de Argentina.

Todos los resultados son referidos como porcentajes.

RESULTADOS

La serie total de datos reúne 500 pacientes con LCP: 410 provienen de Argentina y 90 de Colombia. La mayoría de los casos de Argentina, el 82,4%, proceden de C.A.B.A., el 11,7% de la provincia de Córdoba, el 3,2% de la Provincia de Buenos Aires, mientras que Mendoza y Tucumán, aportan alrededor del 1% y Corrientes y Río Negro el 0,2%.

La distribución por sexo mostró predominio del sexo masculino (53,8% vs. 40%) y la distribución por edad evidenció que más de la mitad de los casos (53,2%) se ubicó entre la sexta y octava década de la vida. La etnia predominante fue caucásica (65,8%) pero con un importante aporte de etnia amerindia (30%). La cobertura de salud en la mayoría de los pacientes (56,3%) fue Obra Social seguidos por los pacientes sin cobertura (23,9%) y la minoría (14,3%) tenía cobertura privada.

Enfermedades previas. La infección viral previa fue registrada sólo en el 5% de los casos y el virus más frecuente fue Epstein Barr (36,1%) y en segundo lugar Citomegalovirus (33,3%), sin embargo, fue baja la frecuencia de infección por virus asociados a los LCP como HTLV-1 (11,1%). La Enfermedad inflamatoria previa de piel se presentó en el 25,6% de los casos; el eczema fue la más reportada en el 45,8% de los casos, psoriasis en el 11,5% y la Parapsoriasis en Placa y Erupción Liquenoide, ambas vinculadas a los LCP, en el 9,8% y 6,1% de los casos,


respectivamente. El antecedente de cáncer se registró en una minoría de pacientes, 7,6%, ocupando el primer lugar los linfomas (15%) seguido por las neoplasias epidérmicas con 12,5%, el Carcinoma Escamoso y el 10% el Carcinoma Basocelular. El 96,6% de los pacientes no refirió Exposición a Tóxicos y, en el 3,4%, la exposición más frecuente fue a Pesticidas (23,5%) e Hidrocarburos (17,6%).

Tipos Histológicos. Los LCCT, aportados por ambos países, representan el grupo más frecuente con un alto porcentaje de casos. En este grupo, la Micosis Fungoide (MF) fue el linfoma más frecuente y, en segundo lugar, los LCP NO MF. Una proporción muy baja de casos fueron Variantes de Micosis Fungoides (MF-V). El bajo porcentaje de LCP originados en células B (LCCB) fue reportado únicamente por Argentina. Gráfico 1.

Dentro de los LCCT NO-MF, los Desórdenes Linfoproliferativos CD30+ (DL-CD30+), que reúnen al Linfoma Anaplásico de Células Grandes CD30+ (LACG-CD30+) y a la Papulosis linfomatoide (PL), fueron los más frecuentes. Los tipos restantes corresponden a entidades poco frecuentes y se presentaron en menos del 1,8% de los casos. Gráfico 2.

En los LCCB predominaron los Linfomas de células pequeñas. El porcentaje de Linfomas B Difusos de Células Grandes (LBDCG) fue bajo. No se reportaron casos de LBDCG Intravascular. Gráfico 3.

Estudio Inmunohistoquímico. En la mayoría de los casos (66,8%) se realizó inmunohistoquímica y sólo el 8,2% no presenta el dato. Analizados por separado, ambos países mostraron una frecuencia similar de Estudio Inmunohistoquímico. La frecuencia de Inmunohistoquímica, según el tipo Histopatológico, mostró que todos los tipos histológicos en más de la mitad de los casos (68,9%) tienen este Estudio y no se recogió el dato en el 8% de la muestra. La inmunomarcación se realizó en el 100% de: a) los linfomas definidos por marcadores específicos; b) los linfomas tipo No Especificados (NOS) debido al espectro de diagnósticos diferenciales y c) los LCCB Marginal que deben diferenciarse del Pseudolinfoma y del LCCB Centrofolicular. En segundo lugar, se ubican los DL-CD30+. En el otro extremo, la menor frecuencia de inmunohistoquímica corresponde a la MF y sus variantes. Gráfico 4.

DISCUSIÓN

Las características demográficas de nuestra población concuerdan con los datos conocidos. La mayoría de los pacientes no presentó enfermedades previas ni exposición a tóxicos. La fase temprana de la MF y la asociación de LCP con otros linfomas podrían vincularse con el predominio de eczema entre las enfermedades inflamatorias de piel y la preponderancia de linfomas entre los antecedentes de cáncer.

Nuestros resultados confirman el concepto que en piel predominan los LCCT. Sin embargo la frecuencia de LCCT, especialmente por el porcentaje de MF, fue similar a la reportada en estudios de poblaciones orientales5,6 y superior a la reportada en estudios de países europeos o de EE.UU7-10. La frecuencia de los LCCB, nuevamente fue similar a las series de países orientales pero es llamativamente baja comparada con la registrada en la población americana o europea.11 Tabla 2.


Estas diferencias podrían deberse a la posible influencia de factores etiológicos y étnicos. Algunos trabajos reportan mayor incidencia de estos linfomas en la población hispana y negra2. Pero además cabe considerar un subregistro de LCCB ya que los participantes de nuestro grupo son dermatólogos y en el manejo de estos linfomas, especialmente en lo referente a la terapéutica, participan oncólogos u oncohematólogos que no forman parte de la red. Esta hipótesis plantea la necesidad de una mayor difusión de la red y la incorporación de especialidades que comparten el tema. También se debe consignar la participación de centros de referencia en LCP entre los aportantes.

De todos los LCP, el tipo más frecuente fue la Micosis Fungoides (MF) pero con una frecuencia superior a la citada en la bibliografía mientras que el diagnóstico de las variantes de MF concuerda con los datos publicados. Tabla 2.

La distribución dentro de cada grupo es similar a la descripta en otras series. En el grupo de LCCT, a MF y sus variantes le sigue en segundo lugar los DLP-CD30+ y en tercer lugar los Linfomas T Periféricos tipo NOS. Los tres tipos histológicos representan el 83% de todos los LCP. El resto de los tipos histológicos de los LCCT corresponde a entidades de baja frecuencia o de distribución geográfica preferencial. La frecuencia citada en la literatura es del 10% al 20% para los DL-CD30+ y oscila entre el 1% y el 20% para los Linfomas T Periféricos tipo NOS9,10. Entre los LCCB prevalecieron los linfomas de células B maduras, el tipo Centrofolicular y el tipo Marginal, similar a lo referido en la literatura12.

La Neoplasia hematodérmica CD4+/CD56+ de acuerdo con la Clasificación WHO 2008, Leucemia de células dendríticas DC2, fue excluida de este estudio.

Este trabajo evidencia la relevancia de la inmunohistoquímica como técnica auxiliar en el diagnóstico de estos linfomas. La demanda de dicho estudio se relaciona con el tipo histológico ya sea por los marcadores específicos de algunas entidades o por los diagnósticos diferenciales que plantea. En el caso de la MF, algunas etapas son diagnosticables con técnicas de rutina lo que explicaría el uso menos frecuente de la técnica.Pocos trabajos previos analizan la frecuencia de LCP en nuestro país y Sudamérica13-15. A nuestro conocimiento este es el primer estudio de LCP realizado sobre una casuística importante registrada por un grupo colaborativo multicéntrico de Sudamérica.


Tabla 1 CLASIFICACIÓN DE LOS LCP - WHO-EORCT 2005

Fuente: Instituto de Investigaciones Epidemiológicas. ANM

Gráfico 1 - Frecuencia de los tipos Histopatológicos de LCP en 500 pacientes

LCCT

94,2%

LCCB 5,8%

MMFF--VV 44,,66%%

MF 75,4%

No MF

14,2%



Gráfico 2 - Frecuencia de los LCCT NO-MF en 500 pacientes.

0

2

4

6 DL-CD30+

Extra

N T/NK

Símil P

anicu

litis

Periféric

o NOS

Pleomorfo

CD4+Agresiv

o CD8+

ATLL

%


Gráfico 3 - Frecuencia de los LCCB en 500 pacientes

0

1

2

3

%

Centrofolicular

Marginal

LDCGP

LDCGNOS



Gráfico 4 - Frecuencia del Estudio Inmunohistoquímico según Diagnóstico Histopatológico

MF

MF-Variantes

LACG-CD30+ PyL SS

T/NK Extr

anodal

T SimilP

anic

T Perif NOS

T Agresivo CD8+

T Pleom CD4+ATLL

B Centrofol

B Marginal

B DCGr-Pierna

B DCGr-NOS

0

20

40

60

80

100 sinos/d

%



Tabla 2 Cuadro comparativo de las Frecuencias registradas en otras Series

WHO-EORTC

Clasifica-ción

Argen-tina Brasil 13 Chi-

na5Ja-pón6

Ko-rea7

Fran-cia8 Suiza9 DA-

CLG3 SEER10

(n=410)(n=112)

(n=263) (n= 1905)

2015 2013 2014 2011 2012 2006 2008 2005 2009

LCCT 93 84.7 94.0 87.0 84.3 75.9 72.0 77.0 71.3

MF * 71,0 40.3 61.0 53.0 21.9 43.3 43.0 47.0 38.3

DL-CD30+ 7,07 9.7 12.0 16.0 22.9 10.9 13.0 20.0 10.2

PTCL, NOS 2 23.6 11.0 4.0 3.1 1.0 2.0 2.0 20.8

ENKTCL,

tipo nasal1,7 3,7 4.0 4.0 16.7 0 <1 <1 0.3

SPTCL 1,22 S/D 2.0 3.0 10.4 1.0 S/D 1.0 0.6

ATLL 0, 4 26.4 3.0 6.0 0 S/D S/D S/D 0.1

LCCB 7 15.3 6.0 13.0 13.5 24.1 28.0 23.0 28.5

pcMZL 2,19 3,57 2.0 7.0 9.4 4.9 14.0 7.0 7.1

pcFCL 2,92 4,1 2.0 0.0 0 17.7 8.0 11.0 8.5

LBDCG, tipo

Pierna

0,48 2,5 1.0 0.0 1.0 1.0 4.0 4.0 2.6

LBDCG, tipo NOS 1,21 0,8 1.0 6.0 2.1 0 0 1.0 8.8



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269

INHIBIDOR LÚPICO EN SITUACIONES CLÍNICAS DIFERENTES AL SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

Remotti Lucia MSc13, Grosso Silvia Haydée MSc1, Ingratti Marcelo Francisco MSc1, Vera

Morandini María Paula MSc1, Woods Adriana Inés PhD24, Bermejo Emilse Inés PhD1, Sán-chez-Luceros Analía MD, PhD1-2, Meschengieser Susana Sara MD1, Lazzari María Ángela

MD2, Blanco Alicia Noemí PhD1.

RESUMEN

El inhibidor lúpico (IL) es uno de los criterios de laboratorio para Síndrome Antifosfolipídico (SAF); sin embargo, puede detectarse en individuos asintomáticos o estar asociado a otras situaciones clínicas.

Presentamos un análisis retrospectivo de 1000 exámenes consecutivos para IL (TTPA, DRVVT) de los cuales 249 casos no presentaban criterios clínicos de SAF. Aplicando los criterios SSC-ISTH, hallamos IL+ en 27,30% (205/751) y 43,37% (108/249) de los casos con y sin criterios clínicos de SAF respectivamente; analizándose en estos últimos casos las características clínicas y de laboratorio.

Contexto clínico de casos IL+ sin SAF: 18,52% asintomáticos, 34,26% síntomas de sangrado y 47,22% otras manifestaciones.

Otras alteraciones de laboratorio en casos IL+ sin SAF, con síntomas de sangrado: detectamos alteraciones plaquetarias, descenso de VWF:RCo y/o VWF:Ag, disminución de FVIII, FV, FVII, FXI o fibrinógeno e hiperfibrinolisis en el 54,05% de los casos.

El análisis mostró detección de IL+ en un número importante de estudios (108/1000) sin criterios SAF. Los casos con IL+ y sangrado representan un desafío particular, al requerir evaluar otros posibles defectos subyacentes, que pudiesen justificar el comportamiento clínico. La detección e identificación de defectos combinados requiriere de un análisis minucioso, a fin de alcanzar un diagnóstico correcto, esencial para tomar decisiones terapéuticas adecuadas.

Palabras clave: Inhibidor lúpico, no-SAF, sangrado

1 Instituto de Investigaciones Hematológicas “Mariano R. Castex”, Academia Nacional de Medicina.2 Laboratorio de Hemostasia y Trombosis, IMEX-CONICET, Academia Nacional de Medicina.

270 - Lucía Remotti y col. Bol. A.N. de Medicina

ABSTRACT

Despite lupus anticoagulant (LA) is one of the laboratory criteria for antiphospholipid syndrome (APS), it can be present in asymptomatic subjects or it can be associated with other clinical settings.

We present a retrospective analysis of 1000 consecutive LA assays (APTT, DRVVT), 249 of them were performed in patients without clinical criteria for APS. According to ISTH criteria, positive LA was found in 27.30% (205/751) and 43.37% (108/249) of cases with or without APS criteria respectively; in the last group, the analysis of clinical background and laboratory characteristics was done.

Clinical background of LA+ cases without APS: 18.52% asymptomatic, 34.26% bleeding symptoms and 47.22% other clinical settings.

Other abnormal laboratory tests in LA+ cases without APS and bleeding symptoms: platelet dysfunction; low VWF:RCo and/or VWF:Ag; decrease of FVIII, FV, FVII, FXI or fibrinogen and hyperfibrinolysis were found in the 54.05% of the cases.

The analysis showed positive LA in an important number of cases (108/1000) without criteria of APS. Those LA+ cases with bleeding symptoms represent a particular challenge because other possible underlying defects have to be analysed in order to explain the clinical behaviour. The detection and identifications of combined defects required a careful analysis in order to achieve accurate diagnosis, essential for therapeutic decisions.

Keywords: lupus anticoagulant, no-APS, bleeding

INTRODUCCIÓN

El inhibidor lúpico (IL) ha sido reportado en pacientes con síndrome antifosfolipídico (SAF) y es reconocido como uno de los criterios de laboratorio para definir este síndrome1. Sin embargo, el IL puede detectarse como un hallazgo de laboratorio en individuos asintomáticos o estar presente asociado a otras situaciones clínicas, como desórdenes autoinmunes (LES2, síndrome Sjögren3), enfermedades hematológicas (mieloma múltiple4, macroglobulinemia de Waldeström5), defectos congénitos o adquiridos de la hemostasia (hemofilia6,7, VWD8) e infecciones9. En niños, frecuentemente se detecta IL al investigar valores prolongados de tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) pre-cirugía; el efecto suele ser transitorio, asociado a infecciones10. También puede observarse IL en pacientes con síntomas de sangrado. Dado que el IL no se asocia per se a sangrado, se debe sospechar otro defecto hemorrágico subyacente; como déficit de factores, otro inhibidor o alteraciones plaquetarias. En estos casos, el IL puede dificultar la detección del defecto y/o el seguimiento del tratamiento7, de allí la importancia de un adecuado diagnóstico y caracterización del inhibidor6. Es factible la coexistencia de IL con otros anticuerpos o inhibidores específicos de factores de la coagulación, que puede combinarse además con déficit de factor/es, complicando aún más el diagnóstico6. Como ejemplo podemos citar la concomitancia de IL y

Vol. 93 (2)-2do. semestre 2015 Inhibidor lúpico en no-SAF - 271

aFVIII asociada a mieloma múltiple o gammapatías monoclonales de significado incierto11; así como la concomitancia de IL y aFVIII en hemofílicos A6,7. Además, el IL puede asociarse a hipoprotrombinemia adquirida, en el marco de enfermedades autoinmunes o enfermedades hematológicas12,13.

Es decir, el IL puede coexistir con otras alteraciones de la hemostasia; además, puede interferir en la identificación de otros desórdenes, con la consiguiente implicancia en la toma de decisiones clínicas.

Para estimar la prevalencia de estas situaciones menos frecuentes, decidimos realizar un análisis retrospectivo de las características clínicas y de laboratorio, de casos con pruebas positivas para IL, sin criterios clínicos de SAF.


Muestra analizada. Se evaluaron retrospectivamente los resultados de 1000 exámenes consecutivos de IL, realizados en la Institución en un periodo de dos años; independientemente de las manifestaciones clínicas asociadas o del motivo de consulta y sin restricción etaria. Los individuos analizados firmaron el consentimiento informado para la realización de los estudios y el proyecto de investigación contó con la aprobación del Comité de Ética de la Institución.

Recolección de muestras de sangre. -Coagulación: sangre recogida en citrato de sodio 3,13% (9:1); obtención de plasma pobre en plaquetas (PPP) por doble centrifugación (15 minutos a 2000-2500g). -Fibrinolisis: sangre obtenida en citrato ácido de sodio (9:1); PPP obtenido también por doble centrifugación. -Funcionalidad plaquetaria: sangre obtenida en citrato de sodio 3,8% (9:1); plasma rico en plaquetas obtenido por centrifugación durante 5 min a 100g.

Laboratorio. Además de las pruebas recomendadas internacionalmente para IL, se realizaron pruebas básicas de coagulación y otras complementarias, acorde a las necesidades diagnósticas. Pruebas básicas de coagulación: en todos los casos se efectuaron las determinaciones de TP, TTPA y TT, según las técnicas habituales14. Detección de IL: se realizaron las pruebas de TTPA-reactivo sensible y DRVVT, seguidos de estudios de mezcla con normal para verificar el criterio de no corrección y neutralización del defecto con fosfolípidos para confirmar la dependencia de los mismos, aplicando las recomendaciones y criterios establecidos por el SSC-ISTH15,16. Pruebas complementarias: se determinaron factores de coagulación17-19, pruebas de función plaquetaria20-22; factor von Willebrand (VWF:Ag, VWF:RCo)23,

24 y actividad fibrinolítica (lisis de euglobulinas)25.


RESULTADOS

Los datos se dividieron según correspondiesen a individuos con o sin criterios clínicos de SAF. De los 1000 exámenes consecutivos para IL, 249 correspondieron a individuos sin criterios de SAF y 751 a individuos con clínica de SAF. Hallamos al menos una prueba positiva para IL en 43,37% (108/249) de los casos sin SAF y 27,30% (205/751) de aquellos con SAF (figura 1); lo que corresponde a 10,80% y 20,50% respectivamente, de todos los estudios realizados. En el grupo sin criterios clínicos de SAF e IL positivo, se analizaron además del contexto clínico otros resultados de laboratorio. Se encontró que el 18,52% de los casos eran asintomáticos; el 34,26% presentaban síntomas de sangrado como epistaxis, gingivorragia, equimosis, hematomas espontáneos y el 47,22% tenían otras manifestaciones clínicas como infertilidad, insuficiencia renal crónica, desórdenes autoinmunes, cardiopatía isquémica, trombocitopenia inmune (figura 1). La evaluación de los resultados de laboratorio complementarios, en aquellos pacientes con síntomas de sangrado, permitió apreciar que el IL se encontraba asociado a otras alteraciones en el 54,05% (20/37) de los casos.

Se observaron desórdenes plaquetarios y disminución de VWF:RCo (no detectable-50 UI/dL) y/o VWF:Ag (9-50 UI/dL). En relación a los factores de coagulación, se detectaron niveles bajos de FVIII (20-50 UI/dL), FV (50 UI/dL), FVII (66 UI/dL), FXI (28 UI/dL) o fibrinógeno (78-130 mg/dL). En algunos casos se detectó aumento de la actividad fibrinolítica.

Figura 1


DISCUSIÓN

En concordancia con la literatura, detectamos IL como un hallazgo de laboratorio en individuos asintomáticos o en situaciones clínicas diferentes al SAF19. Está descripta la existencia de IL en desórdenes autoinmunes (LES2, síndrome Sjögren3), enfermedades hematológicas (mieloma múltiple4, macroglobulinemia de Waldeström5, defectos congénitos o adquiridos de la hemostasia (hemofilia6,7, VWD8, AVWS, hipoprotrombinemia12, 13, aFVIII4, 11, aFV) o asociado a infecciones10, como el efecto transitorio observado en niños con TTPA alterado pre-cirugía.

En aquellos pacientes con IL y clínica hemorrágica, dado que el IL no se asocia per se a sangrado, se evaluó la presencia de otro defecto hemorrágico subyacente. En 54,05% hallamos otro defecto como déficit de factores, alteraciones plaquetarias o aumento de la actividad fibrinolítica; sin embargo, en un número importante de casos no pudo evidenciarse ninguna alteración asociada a sangrado, a semejanza de lo que ocurre en individuos sin IL.

La coexistencia de IL con otros defectos de factores de la coagulación ha sido descripta4,6,7,11,12,13. En estos casos, el IL puede dificultar la detección del defecto y/o el seguimiento del tratamiento7, de allí la importancia de un adecuado diagnóstico y caracterización del inhibidor6, 19.

CONCLUSIONES

Los resultados de la serie analizada muestran que el IL puede estar presente en un número importante de estudios (10,80%) de individuos sin criterio clínico de SAF. No sólo en casos asintomáticos, sino también en pacientes con síntomas de sangrado u otro contexto clínico.

Los casos con clínica hemorrágica representan un desafío particular, dado que debería investigarse la presencia de otro defecto subyacente que justificase el comportamiento clínico. Dada la posibilidad de defectos concomitantes, la detección e identificación de los mismos requiere un análisis cuidadoso de los resultados de laboratorio, a fin de alcanzar un diagnóstico correcto, esencial para tomar decisiones terapéuticas adecuadas.

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22. Scazziota A, Bermejo E, Vizcargüénaga MI. Agregación plaquetaria. Metodologías para evaluar la función plaquetaria. Fundamentos para el manejo práctico en el laboratorio de hemostasia. Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis. Blanco A.- Kordich L. 2013, p199-207, Segunda edición. Impreso: Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires, La Plata.

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TRABAJOS DE DIVULGACIÓN CIENTÍFICA IMEX

Instituto de Medicina Experimental - CONICET, ANM www.acamedbai.org/imexmicrositio.php

279

INTERACCIONES ENTRE EL VIRUS DE LA HEPATITIS C Y EL LINFOCITO B.

Patricia Baré, IMEX- CONICET/ IIHEMA-Academia Nacional de Medicina. Proyecto en colaboración con el laboratorio del Dr. Harvey J Alter. Enfermedades infecciosas, Medicina

transfusional, National Institutes of Health, Bethesda, USA.

Integrantes NIH: Harvey J Alter, Richard Wang, Chenyu Xu, Valeria Di Giorgi, Theresa Grandinetti

La infección por el virus de la Hepatitis C (HCV) no solo presenta manifestaciones en el hígado, que a lo largo de muchos años de infección pueden derivar en cirrosis y descompensación hepática o hepatocarcinoma, sino que también puede presentar manifestaciones extrahepáticas que han despertado el interés por estudiar la relación del virus con las células mononucleares periféricas.

La relevancia del estudio del virus en las células mononucleares está dada no solo por su asociación con el linfoma No Hodgkin, crioglobulinemias, vasculitis, Sindrome de Sjögren, entre otras manifestaciones extrahepáticas, sino porque estas células también pueden constituir un reservorio del virus a partir del cual podría perpetuarse la infección en el individuo.

Mediante un proyecto en colaboración con los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, se realiza el estudio de la asociación del virus de Hepatitis C con los linfocitos B, con el objetivo de identificar los posibles receptores del virus en el linfocito, determinar si el virus replica o solamente se adhiere a la membrana de las células e identificar mecanismos probables de desregulación de los linfocitos B durante la infección crónica por HCV que pueden derivar en las patologías a las cuales fue asociada la presencia del virus.

Nuestros primeros experimentos determinaron las condiciones en las que el virus debía incubarse con las células mononucleares periféricas obtenidas a partir de sangre de donantes normales. Se utilizaron sueros HCV+ de pacientes con hepatitis crónica por HCV, como fuente de virus y más tarde, virus obtenidos de cultivos con células de hepatoma. Se observó la unión preferencial del virus en la fracción de células B CD19+ que fue puesta en evidencia luego de medir la carga viral obtenida en distintas fracciones celulares derivadas del aislamiento positivo con anticuerpos específicos antiCD19 (linfocitos B CD19+, células noB y células mononucleares totales).

Al hacer el ensayo con sueros HCV+ obtenidos de diferentes pacientes, se obtuvieron resultados significativamente distintos utilizando linfocitos B de un mismo donante. Por el contrario, un mismo suero HCV+ mostró una adherencia similar frente a linfocitos B de distintos donantes. Para evitar esta variabilidad en nuestros experimentos, realizamos los ensayos utilizando un virus obtenido

280 - Patricia Baré y col. Bol. A.N. de Medicina

de cultivos celulares de células de hepatoma (Virus H77 o JFH 1, JFH1a) pero comprobamos que algún componente del suero era absolutamente necesario para la unión del virus a la célula. Por esta razón, tuvimos que agregar al inóculo de virus de cultivo, una cantidad adecuada de suero de donantes sanos, que facilitara esta unión ya que de lo contrario, esta unión no ocurría. Por otro lado, pudimos observar que luego de la inactivación a 56ºC del suero, éste no podía proveer del componente adecuado para que la unión entre la célula B y el HCV ocurriera. Por consiguiente, componentes del suero humano sensibles al calor promueven la unión del HCV a los linfocitos B.

Estudiamos el efecto de anticuerpos contra los receptores de HCV en los hepatocitos (CD81, SR-BI, claudina 1) para observar si ocurría una inhibición del pegado a la célula. Si el virus utilizara esos receptores para unirse a la membrana de la célula B, el bloqueo de estos sitios hubiera impedido el pegado. Sin embargo, se observó inhibición parcial del pegado de HCV a las células con antiCD81 y no se observó inhibición por bloqueo de otros receptores de HCV como el SR-BI y claudina 1. Luego se ensayó el bloqueo con anticuerpos monoclonales, dirigidos contra distintas moléculas que pudieran actuar como receptoras del virus en la membrana. Se observó inhibición parcial del pegado de HCV a las células con antiCD35 (receptor del complemento tipo 1 o C3b/C4b) pero el mayor efecto se observó con antiCD21 (Receptor del complemento tipo 2 o receptor C3d o receptor de Epstein-Barr virus). Este efecto pudo observarse y confirmarse en la unión a células Raji, derivadas de una línea B con alta concentración de receptores para el Fc.

Teniendo en cuenta que el factor existente en suero era inactivado por calor y para intentar descubrir cuáles de los elementos del suero podía ser necesario para la unión virus-célula, se utilizaron sueros carentes de los distintos componentes del sistema de complemento. De estos experimentos surgió el hallazgo que las proteínas C1q, C2 y C3 eran necesarias para la unión, aunque no suficientes individualmente. Es decir, el agregado de una sola de ellas no podía promover el pegado sin la presencia del suero completo en el experimento de unión virus-linfocito B.

Uniendo las observaciones comentadas hasta el momento, se postula que el complejo de correceptor de células B, conformado por CD21-CD19 y CD81 es el posible receptor del HCV en la célula B.

Nuestras investigaciones se desarrollan actualmente profundizando en distintas líneas de trabajo para confirmar esta posibilidad. Por un lado, se están utilizando líneas celulares B linfoblastoideas como subrogantes del linfocito B y se analizarán los efectos del pegado del HCV en el aumento o disminución de distintos marcadores de superficie en estas células. Por otro lado, se están realizando estudios de microscopía confocal, que serán útiles para confirmar si el virus está internalizado o solamente adherido a la membrana del linfocito. Paralelamente y con el objetivo de estudiar mecanismos de señalización que se desencadenan luego de que el virus se pone en contacto con la célula B, se realizan estudios de nivel de expresión de genes antes y luego del pegado del virus. Por último, para completar y confirmar estos últimos, se están estudiando distintas vías de señalización celulares posiblemente involucradas, mediante la detección por citometría de flujo de proteínas fosforiladas en el linfocito. El estudio de estas vías puede indicarnos de qué mecanismos se está valiendo el virus y los medios

Vol. 93 (2)-2do. semestre 2015 Hepatitis C y Linfocito B - 281

que podría estar utilizando para interferir en la correcta regulación del linfocito B, generando las patologías con las que el virus de la hepatitis C se encuentra asociado.

ACTIVIDADES ACADÉMICAS

IV ENCUENTRO INTERACADÉMICO

“LA POBREZA, REALIDAD Y TRATAMIENTO”

Academia Nacional de Derecho y Ciencias Sociales de Buenos AiresAcademia Nacional de Medicina

Academia Nacional de PeriodismoAcademia Nacional de Ciencias Morales y Políticas

15 de octubre de 2015

285

PALABRAS DEL SR. PRESIDENTE DE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE BUENOS AIRES

ACAD. ROBERTO PRADIER1

En nombre de la Academia Nacional de Medicina, tengo el agrado de darles la bienvenida a esta cuarta reunión, en esta oportunidad, de seis Academias para tratar otro tema trascendente para nuestro entorno social y, en este caso, vital para nuestro desenvolvimiento como nación.

La pobreza afecta a millones de nuestros compatriotas, como todos sabemos. Sus efectos desde el punto de vista médico han sido analizados por numerosos autores que se han ocupado de los determinantes sociales de la salud. Sobresalen los trabajos de Sir Michael Marmot por su originalidad, precisión y números importantes de sujetos estudiados. Se señala así que la pobreza incrementa la incidencia, no sólo de enfermedades trasmisibles sino también de las crónicas no trasmisibles y en países de bajos o medianos recursos económicos como podría ser el nuestro, también influye la posibilidad de acceso a la atención médica primaria de calidad. Todos factores que se traducen en las tasas de sobrevida de poblaciones en situación de pobreza.

Es apropiado que la cuestión sea tratada por los distintos enfoques que nuestras Academias, por sus diversas áreas de competencia, pueden llevar a cabo en este tema y, sobre todo, que lo aquí expuesto llegue al gran público, su principal destinatario. Sin esto, nuestra reunión giraría en el vacío y sería de una utilidad limitada.

Para esto, es auspicioso que contemos con la colaboración de comunicadores sociales de reconocida importancia y con la inestimable colaboración de la Academia Nacional de Periodismo.

Damos especialmente la bienvenida a las Academias de Educación y de Ciencias Económicas cuyos aportes serán decisivos en las soluciones posibles al problema de la pobreza.

No nos cabe duda de que entre todos comprenderemos mejor sus causas y sus consecuencias y podremos entrever el camino complejo a recorrer en la búsqueda de su erradicación o, con mayor realismo, su reducción a números que se parezcan a los de los países del primer mundo.

No debemos olvidar, asimismo, nuestra obligación como Academias de asesorar a las autoridades y, sería deseable, que lo que se trate hoy sea registrado, corregido y publicado e incluido en nuestras páginas web para su fácil acceso a posteriori. En ese sentido sería una inestimable ayuda que los disertantes acerquen una versión escrita de sus ponencias. Se contará, además, con un video de toda la reunión.

1 Académico Titular, Presidente, Academia Nacional de Medicina-Buenos Aires, Argentina.

286 - Bol. A.N. de Medicina

Espero que esta jornada, con opiniones por conocedores en profundidad de los temas a tratar, resulte esclarecedora y de utilidad para todos los argentinos.

Les reitero mi bienvenida y el deseo de que continúen reuniones interacadémicas como ésta.

Muchas gracias.

Roberto N. Pradier

287

LA POBREZA Y EL PROGRESO SOCIAL

Dra. Luisa Montuschi2

Academia Nacional de Ciencias Económicas

Cuando se habla de progreso social se apunta al hecho de que se hace referencia a un proceso por el cual la sociedad, los individuos o ambos están sujetos a cambios que se consideran positivos. Y, en consecuencia, este concepto lleva siempre implícito juicios de valor.

Una cuestión que no aparece claramente explicitada en los estudios referidos al progreso social es la de la pobreza. Y la pobreza constituye un problema de extrema seriedad en cualquier sociedad, que la limita y que obstaculiza el sendero hacia el progreso social. Mucho se ha dicho respecto de la pobreza pero el punto esencial e ineludible es que la verdadera solución del problema consiste en remover los factores que la sostienen a lo largo del tiempo. Esta sería la única forma posible que podría ayudar a un país a emprender la senda hacia el progreso social. Aparece por demás claro que el PIB no puede constituir una medida razonable y aceptable de los niveles de pobreza de un país.

Es interesante señalar que el criterio sostenido en la Cumbre del G8 realizada el 23 de julio de 2000 en Okinawa se refiere a un siglo XXI de prosperidad para todos, remarcando que el progreso sería posible cuando se promuevan las condiciones para ello. En tal sentido, se destaca, entre las condiciones necesarias para disminuir la pobreza y hacer frente a los desafíos de la globalización, a la mejora de la educación y la búsqueda de soluciones para el problema creciente de la división digital. En conclusión, para recorrer el camino del progreso social resultaría necesario disminuir la pobreza y eliminar la marginalidad y la exclusión.

En términos generales se entiende por pobreza la escasez de bienes o recursos necesarios para la subsistencia. Incluye elementos de carácter social, económico y político. Todos los gobiernos y organismos internacionales asumen como uno de sus principales objetivos la lucha contra la pobreza. O, por lo menos, así lo manifiestan. En la sede de Washington del World Bank Group está grabada en piedra la misión que han adoptado como guía para sus acciones: “Our dream is a World Free of Poverty”.

Suelen distinguirse dos conceptos de pobreza. En primer lugar, la pobreza absoluta que está caracterizada por la carencia de recursos para atender las necesidades más esenciales de la población. En cuanto a la pobreza relativa se aplica a aquella parte de la población cuyos recursos no les permiten alcanzar el nivel de vida definido por cierta proporción de la mediana del total de la población.

2 Presidente. Academia Nacional de Ciencias Económicas.

288 - Luisa Montuschi Bol. A.N. de Medicina

De acuerdo con las Naciones Unidas, se considera que la pobreza se caracteriza por no posibilitar a las personas pobres el acceso a elecciones y a oportunidades y esto se traduce en la imposibilidad de participar de modo efectivo en la sociedad. Ello va más allá del hecho de no poder contar con los niveles mínimos de subsistencia. En el año 2000 Naciones Unidas originó una movilización mundial en pos de los que fueron denominados “Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)” con el compromiso asumido por los líderes del mundo de “no escatimar esfuerzos para liberar a nuestros semejantes, hombres, mujeres y niños de las condiciones abyectas y deshumanizadoras de la pobreza extrema” .

Como bien señala Bartle, la solución real del problema de la pobreza no consiste en atacar sus síntomas sino en luchar contra los factores que la originan y que la perpetúan. En muchos casos se implementan políticas cuyo supuesto fin es luchar contra la pobreza. Sin éxito. Muchos programas de ayuda a nivel nacional o internacional han fracasado por esa razón. Atacan los síntomas de la pobreza y no los factores que la perpetúan.

• 1. La ignorancia

• 2. La enfermedad

• 3. La apatía

• 4. La deshonestidad

• 5. La dependencia

Algunos autores han caracterizado a los pobres como personas fatalistas que se resignan a una existencia en una cultura de la pobreza en la que nada parece poder cambiar. Y tampoco parece interesarles demasiado un futuro que entienden está predeterminado y sin posibilidades de cambio. No les interesaría demasiado un aumento en las posibilidades de empleo, prefieren recibir subsidios y sobrevivir en ese negativo estado de cosas.

Las soluciones para el problema de la pobreza no son fáciles. Y las consecuencias de su persistencia son extremadamente negativas. Los bajos niveles de ingreso impiden el acceso a la educación, a los cuidados de la salud, a los mercados. Muchos niños nacidos en estos medios están sujetos a la posibilidad de enfermedades y a limitaciones físicas y mentales. Hay estudios que indican que en los hogares pobres los niveles de violencia son elevados. Todo contribuye a un ciclo de permanencia de la pobreza. Y los niños y los ancianos parecen ser los más afectados por los niveles de pobreza.

Una entidad sin fines de lucro, el Social Progress Imperative, inspirada en los trabajos de Amartya Sen, Douglass North y Joseph Stiglitz y con el principal aporte de Michael Porter, surgió y dirigió sus esfuerzos a la elaboración de un Índice de Progreso Social (IPS) que sirviera de orientación para informar e influir sobre las políticas e instituciones de todo el mundo de acuerdo con la explícita misión de orientar los esfuerzos a la consecución del progreso social. El mismo fue dado a conocer en abril del año 2013 y

Vol. 93 (2)-2do. semestre 2015 Pobreza, realidad y tratamiento - 289

se presentaron los sucesivos informes en 2014 y 2015.

En estos informes el progreso social es entendido como la capacidad de una sociedad para hacer frente a las necesidades humanas básicas y establecer aquellos componentes básicos que permitan a los ciudadanos y a las comunidades mejorar y sostener la calidad de sus vidas y crear las condiciones para que todos los individuos puedan alcanzar su máximo potencial. En el informe del año 2015 se fija como objetivo primario “alcanzar el fin de la pobreza en todas partes”.

El índice se basa en tres dimensiones del progreso social, cada una desagregada en cuatro componentes, tal como se indica a continuación.

1. Necesidades humanas básicas: ¿se ocupa el país de proveer a las más esenciales necesidades de su población?

1.1 Nutrición y asistencia médica básica

1.2 Agua y saneamiento

1.3 Vivienda

1.4 Seguridad personal

2. Fundamentos del bienestar: ¿están los componentes adecuados en el lugar que permita a los individuos y a las comunidades mejorar y sostener el bienestar?

2.1 Acceso a conocimientos básicos

2.2 Acceso a la información y a las comunicaciones

2.3 Salud y bienestar

2.4 Sostenibilidad del ecosistema

3. Oportunidad: ¿hay oportunidades para que todos los individuos puedan alcanzar su pleno potencial?

3.1 Derechos personales

3.2 Acceso a la educación superior

3.3 Libertad personal y de elección

3.4 Tolerancia e inclusión

Los valores del IPS se dan en una escala de 0 (min/menor progreso) – 100 (max/mayor progreso) y en la posición o ranking que le corresponde al país dentro


de la totalidad de los países considerados conforme con el resultado obtenido en el primer caso. Estas mediciones deberían orientar las elecciones en materia de políticas tendientes a eliminar la pobreza. Los indicadores miden las cosas que realmente importan para las personas: las necesidades básicas, la alimentación, la vivienda, la seguridad, el acceso a la educación, el cuidado de la salud. Y las oportunidades que posibilitan una mejora sostenida de su condición.

El IPS fue calculado para los años 2014 y 2015 sobre un total de países considerados de 132 en 2014 y 133 en 2015. La Argentina alcanzó un ranking de 42/132 en 2014 y mejoró levemente en 2015 con 38/133. Esta mejora se observa también en la mayoría de los componentes. Pero no en todos. En Necesidades Humanas Básicas mejoran los valores del IPS en todos los componentes, pero ello no se da en los respectivos rankings ya que cae el correspondiente a Nutrición y Asistencia Médica Básica. En Fundamentos de Bienestar es bueno el desempeño en Acceso a Conocimientos Básicos, Acceso a la Información y Comunicaciones (con énfasis en Suscripciones a Teléfonos Celulares) y Salud y Bienestar. No es totalmente aceptable el resultado en Sostenibilidad del Ecosistema donde se observa mejora en el valor del IPS mientras cae en el respectivo ranking. En Oportunidad se observan mejoras en Tolerancia e Inclusión, Acceso a la Educación Superior (sin evaluar calidad) y Derechos Personales. Pero empeora la posición de Libertad Personal y Elección.

Los resultados reseñados muestran para la Argentina un potencial en materia de progreso social bastante favorable, pero no es eso lo que indican los indicadores respecto de los niveles reales de pobreza. Resulta claro que, en muchos aspectos, las eventuales potencialidades definidas por el IPS no se alcanzaron por la falta de políticas o por la mala ejecución de las mismas.

Las estimaciones más confiables con que se cuenta nos dicen que la pobreza ha ido incrementándose en la Argentina. En tal sentido, podemos referirnos al Barómetro de la Deuda Social Argentina, estudio realizado por la Universidad Católica Argentina que presenta datos con la evolución de la pobreza desde el año 2010 hasta 2014 . En dicho estudio, realizado sobre la base de una encuesta llevada a cabo en el cuarto trimestre de cada año en 5668 hogares ubicados en aglomerados urbanos con 80.000 habitantes o más, se pone claramente en evidencia que la situación del empleo y la presencia de la pobreza configuran un panorama bastante desalentador para la población del país. Y al considerar e interpretar los resultados de la UCA debe tenerse presente que no plantean una contradicción con los del IPS pues, como se dijo, estos representan indicadores de las capacidades potenciales del país para alcanzar metas que, en el caso de la Argentina, evidentemente no lo fueron por no haberse implementado las políticas pertinentes. En el Cuadro Nº 1 figuran un grupo de indicadores que se han seleccionado por considerar que resultan particularmente representativos de la situación de pobreza y de los obstáculos que se plantean a un progreso social sostenible.

De acuerdo con los datos consignados parecía que a partir de una situación desfavorable del año 2010 esta había comenzado a mejorar en 2011 pero luego se reinició la tendencia declinante. El aumento de la pobreza (en personas y en hogares) se vio acompañado por un incremento en el porcentaje de hogares que contaban con programas sociales. Pero lo que resulta destacable es el hecho de que tales programas


no contribuyeron a aliviar la situación de pobreza pues se observa a lo largo de todo el período de análisis que ha ido aumentando el porcentaje de hogares en situación de pobreza que contaban con programas sociales.

También se observan fluctuaciones en el nivel de desempleo, que se acerca pero no alcanza los dos dígitos, pero ello se da junto con aumentos en los niveles de subempleo inestable y con una leve tendencia a la baja del empleo precario, que es considerablemente elevado. Ello aparece acompañado por indicadores que apuntan a una forma de vida deplorable. El déficit en el estado de salud, la precariedad de la vivienda, con elevados niveles de falta de conexión a las redes cloacales y de gas natural, no son por cierto muestras de un estado de existencia aceptable.

La situación se vuelve aún más angustiante si se procede a analizar las condiciones de vida en que se desarrolla la infancia. También ha sido la UCA la que realizó un estudio sobre la situación de la infancia. De dicho informe se considerarán sólo algunos indicadores ya que el tema, por su importancia, merece por sí mismo una profundización significativa en un estudio particularizado. Tengamos presente que la situación de hoy será la que determine el futuro de nuestro país y de su población. Y no puede dejar de llamar la atención el poco interés que el tema parece suscitar.

Si observamos algunos de los indicadores seleccionados (ver Cuadro Nº 2) puede inferirse de forma inmediata que la desnutrición es uno de los principales problemas tal como indican las variables “Inseguridad alimentaria total”, “Necesidades Básicas Insatisfechas” y el hecho de recibir alimentación gratuita en comedores, escuelas y otros espacios. Aunque su efecto no parece ser demasiado significativo ya que las tasas de indigencia y de pobreza son elevadas y el resultado de la Asignación Universal por Hijo (AUH) no parece mejorar demasiado la situación . La situación es mucho más grave en comunidades reducidas en regiones relativamente inaccesibles no demasiado consideradas en los estudios. A título de ejemplo puede mencionarse el caso del Impenetrable en la provincia del Chaco, Formosa y Salta.

De acuerdo con informaciones confiables, en particular las del Centro de Estudios Mandela, conocida por ser una de las ONG que más sabe sobre el problema de la desnutrición y sobre la problemática de las comunidades indígenas que habitan en el Impenetrable chaqueño, en el curso del año 2015 tomaron estado público seis casos de fallecimientos de menores de etnias indígenas por desnutrición, tuberculosis y otras patologías.

Esta dramática situación fue destacada en declaraciones de la Iglesia Católica que presentó una dura advertencia sobre el crecimiento de la pobreza y la desnutrición infantil que se ha observado en los últimos años. Así el obispo de Esquel Monseñor José Slaby dijo en ocasión de la presentación de la colecta anual de Cáritas “Más por Menos”, “En este año tan especial, en el que nos encontramos cara a cara con la tremenda realidad de saber que en nuestro país hay muchos chicos que mueren por desnutrición, es que estamos llamados a agudizar la


sensibilidad”. Por otro lado, el obispo de Humahuaca Monseñor Pedro Olmedo Rivero puso en clara evidencia el hecho de que en el país existen “regiones muy olvidadas, muy ocultas y con una pobreza estructural dura”.

Un testimonio concurrente fue presentado por el sacerdote Jorge Aníbal Beigbeder, actual director diocesano de Obras Misionales Pontificias, quien, con anterioridad a su presente cargo, había misionado durante tres años en distintos lugares de la provincia del Chaco, donde atendió un puesto sanitario y pudo constatar numerosos casos de niños y embarazadas con desnutrición, lo que expresamente consignó en su informe: “El Centro de Estudios Sociales Nelson Mandela, quizás la ONG más prestigiosa que trabaja en el Chaco, sostiene que en la provincia existe un 49,7% de pobreza y un 17,2% de indigencia, y que en este contexto unos 15 mil niños se encuentran desnutridos, anémicos o mal nutridos, muchos de ellos o la mayoría perteneciente a la comunidad Qom”.

Hay referencias muy claras a la muerte de algunos niños en noticias que llegaron a los diarios. Pero podría haber otros casos que no fueron publicitados. Y resultan muy pertinentes las declaraciones del doctor Abel Albino, fundador y Presidente de la Fundación CONIN (Cooperadora para la Nutrición Infantil), quien declaró hace poco:

“Vuelve el tema de la desnutrición… se empieza a tener conciencia sobre la importancia real de este flagelo… La desnutrición es el resultado final del subdesarrollo, genera pobre cableado neurológico y su consecuencia es la debilidad mental. Ese niño desnutrido estará condenado de por vida, no tendrá posibilidades de aprender y, por ende, estará condicionado al desempleo y subempleo, repitiendo el ciclo de miseria, pobreza, desocupación y subdesarrollo”.


CUADRO Nº 1

INDICADORES DE POBREZA EN ARGENTINA

CONCEPTOS 2010 2011 2012 2013 2014

1. Personas en situación de po-breza (1) 29,4 24,7 26,2 27,4 28,7

2. Personas en situación de indi-gencia (1) 8,5 6,1 5,7 5,4 6,4

3. Hogares en situación de pobre-za (2) 19,1 15,5 16,8 18,0 18,3

4. Necesidades básicas insatisfe-chas (2) 12,6 11,6 11,4 11,0 11,0

5. Hogares con programas socia-les (2) 20,2 21,6 23,7 23,7 28,6

6. Hogares en situación de pobre-za con programas sociales (3) 51,3 53,1 57,8 57,6 64,0

7.1 Desempleo (5) 11,4 8,8 9,6 8,8 9,1

7.2 Subempleo inestable (5) 9,2 11,4 11,6 15,0 15,5

7.3 Empleo precario (5) 35,5 34,7 34,9 33,5 32,7

8. Vivienda precaria (2) 13,1 12,5 12,9 12,3 12,4

8.1 Déficit en servicio sanitario (2) 9,0 8,7 8,5 7,5 7,8

8.2 Sin conexión a la red de agua corriente (2) 14,0 13,1 12,4 11,0 10,8

8.3 Sin conexión a la red cloacal (2) 36,2 33,9 33,9 32,3 31,4

8.4 Sin conexión a la red de gas natural (2) 28,1 26,7 27,1 26,3 25,6

9. Déficit de estado de salud (4) 31,0 35,5 39,8 37,2 36,6

(1) En porcentaje de población (2) En porcentaje de hogares particulares (3) En porcentaje de hogares particulares en situación de pobreza (4) En porcentaje de población de 18 años y más (5) En porcentaje de población económicamente activa de 18 años y más Fuente: UCA, Barómetro de la deuda social argentina, Progresos sociales, pobrezas estructurales y desigualdades persistentes, Agustín Salvia (ed), Serie del Bicentenario (2010-2016), 2015.


CUADRO Nº 2

INDICADORES DE POBREZA DE LA INFANCIA EN ARGENTINA

CONCEPTOS 2010 2011 2012 2013 2014

1. Inseguridad alimentaria total (1) 22,0 18,5 20,0 20,3 21,5

2. Recibe alimentación gratuita en co-medores, escuelas u otros espacios (1) 25,2 22,8 22,4 24,1 28,2

3. Necesidades básicas insatisfechas (1) 29,3 26,5 24,6 24,3 26,2

4. Déficit de cobertura de salud (1) 46,9 43,1 46,2 47,1 48,1

5. Déficit en la calidad de vivienda (1) 20,9 19,4 20,8 17,3 17,7

6. Déficit en las condiciones de sanea-miento (1) 49,2 44,4 43,0 43,9 43,3

7. Tasa de indigencia (1) 11,8 8,5 8,4 9,0 9,5

8. Tasa de pobreza (1) 43,6 34,4 37,0 38,6 40,4

9. Cobertura a través de AUH y otras transferencias no contributivas (1) 38,7 36,0 36,0 35,5 35,6

10. No realiza actividad física o depor-tiva (2) 65,4 60,5 59,7 57,7 57,5

11. Trabajo doméstico y/o en activida-des económicas (2) 18,8 18,0 14,6 15,1 12,4

(1) En porcentaje de niños/as de 0 a 17 años(2) En porcentaje de niños/as de 5 a 17 años

Fuente: UCA, Barómetro de la deuda social argentina, Situación de la Infancia en el quinto año del período del Bicentenario, Ianina Tuñon (ed) Serie del Bicentenario (2010-2016), 2015

295

ENFERMEDADES DE LA POBREZA

Acad. Jorge Daniel Lemus Director Científico – Instituto de Investigaciones Epidemiológicas

“La OMS sostiene que el asesino, el verdugo más eficaz y despiadado y también la causa de mayor sufrimiento en esta tierra, es la miseria. La pobreza es la más cruel de las dolencias. La pobreza es la causa princi-pal de muerte en el planeta y la creciente diferencia entre ricos y pobres

una amenaza a la salud mundial”

La pobreza y la mala salud están interrelacionadas. Los países pobres tienden a presentar peores resultados sanitarios que los más pudientes y, dentro de cada país, las personas pobres tienen más problemas de salud que las acomodadas. La asociación entre la pobreza y la mala salud refleja una relación de causalidad bidireccional. La enfermedad o la fecundidad excesivamente alta pueden tener un considerable efecto en los ingresos familiares y marcar incluso la diferencia entre estar por encima o por debajo de la línea de pobreza. Además, la mala salud se asocia frecuentemente a considerables costos de atención sanitaria. Pero la pobreza y los bajos ingresos también son causa de mala salud. Los países pobres y las personas pobres sufren múltiples privaciones que se expresan en altos niveles de mala salud. De este modo, las personas pobres se ven atrapadas en un círculo vicioso: la pobreza engendra mala salud y la mala salud mantiene la pobreza (Wagstaff, 2002).

Aproximadamente el 20% de la población mundial, o sea 1.300 millones de personas, viven en la pobreza absoluta, con ingresos inferiores a 1 dólar por día. La supervivencia con menos de 2 dólares por día es una realidad para casi la mitad de la población mundial. Las cifras agregadas sobre el crecimiento económico enmascaran el hecho de que el número de personas que viven en la pobreza absoluta sigue aumentando. Aunque la pobreza no se puede definir en función de los ingresos solamente, las consiguientes desigualdades de los resultados sanitarios son marcadas. Por ejemplo, quienes viven en la pobreza absoluta tienen una probabilidad cinco veces mayor de morir antes de los cinco años de edad y 2,5 veces mayor de morir entre los 15 y los 59 años de edad que quienes pertenecen a grupos de ingresos más elevados. Las diferencias en la mortalidad materna son aún más dramáticas: a lo largo de la vida el riesgo de mortalidad durante el embarazo en algunas partes del África subsahariana, donde casi el 50% de la población vive en la pobreza absoluta, es de uno sobre 12, en comparación con uno sobre 4.000 en Europa.

La salud precaria es tanto una causa como una consecuencia de la pobreza. La enfermedad puede reducir las economías familiares, la capacidad del aprendizaje, la productividad y la calidad de la vida, con lo que crea o perpetúa la pobreza. A su vez, los pobres están expuestos a mayores riesgos personales y ambientales y

296 - Jorge Daniel Lemus Bol. A.N. de Medicina

peor nutridos y tienen menos posibilidades de acceso a la información y a la asistencia sanitaria. Por lo tanto, sus riesgos de morbilidad y discapacidad son mayores. La otra cara de la moneda, es decir, el hecho de que el mejoramiento de la salud puede prevenir la pobreza u ofrecer una vía para salir de ella, ha recibido menos atención. Los datos disponibles muestran que el mejoramiento de la salud genera mayor riqueza, distribuida de forma más equitativa, porque aumenta el capital humano y social y la productividad. Los niños sanos están en mejores condiciones de aprender, mientras que el adulto sano sostén de la familia está en mejores condiciones de trabajar y mantener a su familia. La importancia de estas conclusiones es clara: pasar de un círculo vicioso a uno virtuoso significa concentrar los recursos en mejorar y proteger la salud de los pobres. (OMS, 1999)

Los más antiguos textos médicos ya relacionan la pobreza, la miseria y el hambre con la enfermedad y la pérdida de la salud. Buena prueba de ello es la estela de Unas en Saqqara… 2.500 años antes de Cristo, o la Estela del Hambre en la Isla del Sehel (Grimal, N.p. 72, 1996). Cuatro mil quinientos años después esta relación se mantiene incólume, pero habiendo crecido exponencialmente el número de pobres enfermos y de enfermos pobres, en tanto existe un círculo vicioso entre ambos problemas sociales.

La pobreza es uno de los determinantes de salud más trascendentes, junto a otros relacionados a ella, como bien los sintetizara Dahlgren y Whitehead en su conocido esquema publicado en 1991.

Pero si bien en cada paso de la historia de la medicina esta relación se mantiene siempre presente, es a mediados del siglo XIX cuando por primera vez comienza a ser tema tratado científicamente. Edwin Chadwick publica en 1842 su Report on the Sanitary conditions of the labouring population of Great Britain y sostiene que:

“Las desigualdades ante la muerte son muy acusadas:

a) según el área de residencia: entre áreas o pequeños centros rurales y las localidades de la Inglaterra industrial las diferencias en la duración de la vida son, para un mismo grupo socioprofesional, en torno de 2 a 1;

b) dentro de cada localidad es la población trabajadora quien tiene una menor esperanza de vida, poco más de la mitad que los sectores más acomodados.

Todo ello da como resultado una duración de la vida sorprendentemente corta entre la población trabajadora de las ciudades, en parte debida a la muy fuerte mortalidad en los primeros tramos de edad”.

Luego será Rudolf Virchow, paradójicamente considerado uno de los más prominentes patólogos del siglo XIX, quien da el primer paso hacia la medicina social con sus tres conceptos básicos y desde allí utilizados por diversos autores posteriores:

• “Más le temo a la pobreza que al bacilo de Koch”

Vol. 93 (2)-2do. semestre 2015 Enfermedades de la pobreza - 297

• “La medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que medicina a gran escala”.

• “Los médicos debemos ser los abogados de los pobres”.

A pesar de los avances de la medicina y los sistemas de salud, tratando de asegurar accesibilidad, oportunidad, continuidad y calidad en la atención de los pobres, el célebre Informe Black vuelve a demostrarnos que esta meta está lejos de ser alcanzada;

“El Departamento de Salud y Seguridad Social (hoy Departamento de Salud) de Gran Bretaña publica el Black Report, desarrollado por un Comité de Expertos dirigido por Sir Douglas Black. Este Estudio resultó fundamental para demostrar que, a pesar de las mejoras desde la introducción del Servicio Nacional de Salud, había aún inequidades extendidas. La Clase Social V tenía una tasa de mortalidad doble que la I para los hombres, y esto no se había reducido como se esperaba. Más tarde el Whitehead Report (1987) y el Acheson Report (1998) llegarían a las mismas conclusiones”.

En Latinoamérica serán dos los textos clave para el abordaje de este tema, ambos del lado de la epidemiología; Epidemiología sin Números de Naomar D´Almeida Filho (1992) y Epidemiología de la Desigualdad de Victora y Col. (1992), que he tenido el honor de traducir al castellano y que generaron, junto a los aportes de Laurell, un verdadero camino hacia el abordaje de la pobreza como generadora de enfermedad y pérdida de la salud.

En nuestro país, con los antecedentes de Rawson, Penna, Wilde, Coni y otros, será el recién fallecido Académico Abraam Sonis, quien en forma directa abordó este tema en su libro Salud, Medicina y Desarrollo Económico-social (1964), verdaderamente anticipador de otros textos; Epidemiología y Salud Comunitaria (Lemus y Col., 2008) y Salud Pública y Atención Primaria de Salud (Lemus y Col. 2013).

Dirá Sonis: “la observación de las causas de muerte más importantes de cada país permite, a simple vista, catalogar a un país según su grado de desarrollo, con un margen de error relativamente pequeño”… “es fácil comprender que con ingresos bajos, mala alimentación, analfabetismo, medio ambiente deficiente, falta de atención médica, etc., las enfermedades prevalentes deben ser distintas de las que se presentan en las áreas desarrolladas. La conjunción de los factores económicos, culturales y sanitarios da lugar a una patología que aparece como característica del subdesarrollo y que presenta semejanza con la que prevalecía en los países desarrollados hace 200 o 300 años, salvando las diferencias geográficas”.

Sin lugar a dudas la pobreza y la enfermedad, a nivel internacional y nacional, han sido relacionadas por indicadores claros y contundentes. Veamos algunos ejemplos:


• Relaciones entre pobreza y Mortalidad – América, países seleccionados – Gasto Nacional de Salud como % del PBI/TMI – OMS, 2012.

• Relaciones entre pobreza y Mortalidad – Gasto Nacional de Salud como % del PBI/Tasa de Incidencia anual por Tuberculosis, OMS, 2010.

• Gasto per cápita en salud, por nivel de ingreso de país.

• Relaciones entre pobreza y mortalidad – Argentina – Cinco Provincias con mayor y menor NBI en relación a la Tasa de Mortalidad Infantil – OMS, 2014.

Las enfermedades infecciosas como las pulmonares, diarreicas, el VIH/Sida, la tuberculosis y el paludismo son las que cobran más vidas en esas naciones. Además, las complicaciones del embarazo y el parto juntas son aún una de las principales causas de defunción, ya que acaban con la vida de madres y lactantes.

En los países de bajos ingresos estas son las enfermedades que cobran más muertes, de acuerdo con datos de la OMS de 2004 (los más recientes).

1. Infecciones de las vías respiratorias inferiores: 2.94 millones de defunciones

2. Enfermedad coronaria: 2.47 millones de defunciones

3. Enfermedades diarreicas: 1.81 millones de defunciones

4. VIH/Sida: 1.51 millones de defunciones

5. Ictus y otras enfermedades cerebrovasculares: 1.48 millones de defunciones

6. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: 0.94 millones de defunciones

7. Tuberculosis: 0.91 millones de defunciones

8. Trastornos neonatales: 0.9 millones de defunciones

9. Malaria: 0.86 millones de defunciones

10. Prematuridad y de bajo peso al nacer: 0.84 millones de defunciones

Resalta que en los países más pobres el 36% de las defunciones son de menores de 15 años; para los países de medianos ingresos ese índice baja a 10% y en los de altos ingresos es de sólo 1%.

Cada año mueren más de 14 millones de individuos a causa de males infecciosos y parasitarios. Los más comunes son: el cólera y otras afecciones diarreicas epidémicas, dengue y dengue hemorrágico, dracunculosis (gusano de Guinea), enfermedad de Chagas, esquistosomiasis, filariasis linfática, helmintiasis transmitida por el suelo (ascariasis, anquilostomiasis y tricuriasis), leishmaniasis, lepra, oncocercosis, tracoma,


tripanosomiasis africana humana (enfermedad del sueño) y úlcera de Buruli.

Muchos de estos males están relacionados con la desnutrición, la falta de acceso a atención médica y la falta de salubridad.

En tanto, 1.000 millones de personas padecen enfermedades tropicales desatendidas (ETD) como las antes mencionadas, pese a que éstas han sido erradicadas en muchas partes del planeta, de acuerdo con la OMS.

Las Naciones Unidas definen a la extrema pobreza -definición propuesta por un cura, Josep Wresinski, (citado por Parisí, 2003)- de la siguiente manera: “La precariedad es la ausencia de una o varias seguridades que permiten a las personas y familias el asumir sus responsabilidades elementales y gozar de sus derechos fundamentales. La inseguridad producida por esta precariedad puede ser más o menos extensa y tener consecuencias más o menos graves y definitivas. Se puede definir como pobreza de una manera más sencilla y no por eso menos preocupante, cuando un sueldo o su falta, no permite a un individuo cubrir las necesidades básicas (comida, vestimenta, combustible, alojamiento, etc.). “Es también una de las grandes responsables de las enfermedades mentales, del estrés, los suicidios, la depresión, la desintegración de la familia y las toxicomanías. La pobreza ejerce una influencia nefasta en todas las etapas de la vida humana, desde la concepción hasta la muerte. Conspira con las enfermedades más asesinas y más dolorosas para hacer miserable la existencia de todos los que la padecen”, (Parisí, 2003).

La extrema pobreza -el “mayor asesino” del mundo y principal causa de enfermedad y sufrimiento- fue, no obstante, incluida sólo al final de la Clasificación Internacional de Enfermedades con el código Z59,5, observa el informe en la cláusula de apertura de su sinopsis. Más de un quinto de los 5.600 millones de personas del mundo viven en condiciones de extrema pobreza, casi un tercio de los niños del planeta están desnutridos y la mitad de la población mundial carece de acceso regular a los medicamentos más esenciales, dice el informe de la OMS. “La pobreza ejerce su influencia destructiva en todos los estadios de la vida humana, desde el momento de la concepción hasta la muerte; conspira con las enfermedades más mortales y dolorosas para ocasionar una existencia miserable a todos los que la sufren.”

Existen Cuatro prioridades contra la pobreza; las medidas para enfrentar esta crisis de la salud no son utópicas, sino alcanzables, siempre y cuando el mundo se preocupe lo suficiente y se provean los recursos necesarios. Estas serían:

* Asegurar el “valor del dinero” utilizando los recursos disponibles lo más eficazmente posible y redirigiéndolos a quienes más lo necesitan.

* La reducción de la pobreza mediante una salud mejor.

* La política de salud que reclama una acción integrada e intersectorial para resolver todos los factores que determinan una mala salud, y reorientando la capacitación de los profesionales de la salud en el mismo sentido.


* Fortalecimiento de las capacidades nacionales para aplicar medidas de emergencia y asistencia humanitaria en el sector de la salud.

“Si bien la expectativa de vida aumenta en la mayoría de los países desarrollados, en realidad se reduce en algunos de los más pobres. La expectativa de vida alcanza ahora los 78 años o más en países como Japón, Islandia y Suecia, y 76 años en Estados Unidos. Pero es tan baja como los 43 años en Uganda, y se calcula que disminuirá en Costa de Marfil, la República Central Africana, Congo, Uganda y Zambia en los próximos años. La creciente desigualdad es literalmente un asunto de vida o muerte para muchos millones de personas, ya que los pobres pagan el precio de la desigualdad social con su salud.

La mortalidad en la niñez sigue disminuyendo en todo el mundo. En 2009, se registraron más de 8 millones de defunciones de menores de 5 años — en comparación con las 12,4 millones de muertes en 1990— sin embargo, la neumonía y las enfermedades diarreicas son las dos principales causas de muerte entre los pequeños. Éstas son responsables respectivas del 18 y el 15% de las defunciones en este grupo de edad durante 2008.

Otro mal que afecta a los menores es la desnutrición. La OMS informa que en el mundo 115 millones de menores de cinco años presentan insuficiencia ponderal (están por debajo del peso considerado saludable) o desnutrición. Este factor provoca más de la mitad de las defunciones de los mismos, de acuerdo con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).

Aunque las “enfermedades de los pobres” son atendidas y “curadas”, cuando los individuos regresan a la precariedad vuelven a enfermar, el 97% de las muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias (más de 13 millones de personas al año) se produce en los países en vías de desarrollo, por falta de acceso a medicamentos. (Nieto, 2011)

La prevalencia de problemas que se creían erradicados continúa debido al desinterés de grupos farmacéuticos poderosos de generar medicamentos ya que los pobres no representan un nicho de mercado atractivo. “Es inconcebible que en este momento afecciones como la de Chagas o la malaria tengan la incidencia que registran hoy”. (Welti, 2011)

Las enfermedades de la pobreza históricamente han sido transmisibles, pero paradójicamente los pobres empiezan a sufrir los embates de otro tipo de padecimientos debido a la transformación de su comportamiento, principalmente porque ahora consumen grandes cantidades de alimento chatarra, algo que antes no hacían. En muchos países se ha pasado de la desnutrición a la malnutrición.

Al consumir estos productos, los individuos desarrollan obesidad, condición que lleva a enfermedades crónico-degenerativas que antes no se observaban entre este sector social, como el síndrome metabólico y la malnutrición.


Los especialistas coinciden en que dichas enfermedades reciben poca atención, ya que quienes las padecen carecen de influencia política. A esto se suma la falta de estadísticas confiables, lo que dificulta dar dirección a los esfuerzos por erradicarlas o simplemente dar una visión más real de cómo son las personas que las padecen. Otro concepto que merece su consideración es el de “Enfermedades Desatendidas”. Son patologías que afectan a millares de personas en todo el mundo, pero que no disponen de tratamientos eficaces o adecuados. En su mayoría se trata de enfermedades tropicales infecciosas que afectan fundamentalmente a la población más pobre, como por ejemplo la leishmaniasis, la enfermedad del sueño, la malaria y la enfermedad de Chagas, que generan un impacto devastador en la humanidad.

Por otra parte se acuña el concepto de Enfermedades huérfanas.

«Enfermedad huérfana» es un concepto más amplio que puede referirse tanto a una enfermedad rara como a una enfermedad común desatendida.

En el primer caso, la enfermedad es huérfana porque carece de interés comercial por el reducido número de enfermos; en el segundo, por no ser una prioridad de la salud pública o por hallarse confinada en regiones del planeta sin recursos económicos o con poco interés lucrativo.

Una enfermedad es «huérfana» porque no ha sido «adoptada» por la industria farmacéutica.

Los medicamentos destinados al tratamiento de las enfermedades huérfanas se denominan justamente “medicamentos huérfanos” (orphan drugs), esto es, medicamentos sin interés comercial.

• Sin embargo este nuevo conocimiento no es posible revertirlo en herramientas terapéuticas para la población afectada. Por el contrario, estas enfermedades han sido sistemáticamente relegadas por los responsables de los programas de investigación, tanto del sector público como del sector privado.

• Esto se debe al hecho, de que las personas que sufren de enfermedades olvidadas son pobres y no representan un retorno lucrativo suficiente que justifique una inversión de la industria farmacéutica en investigación y desarrollo de nuevos medicamentos para estas enfermedades.

• Queda claro, por lo tanto, que la crisis de falta de medicamentos para las enfermedades olvidadas no alcanzó la actual proporción por falta de conocimiento científico, ni por la brecha que existe entre la investigación básica y la preclínica.

En el caso de las enfermedades “extremamente olvidadas”, como la enfermedad del sueño, la de Chagas y la leishmaniosis es diferente.


Estos pacientes son tan pobres que prácticamente no poseen ningún poder de compra, y ante eso, ninguna manipulación de las fuerzas de mercado logrará estimular los intereses de las empresas farmacéuticas.

Las Enfermedades Extremamente Olvidadas/Desatendidas, como la enfermedad del sueño, la de Chagas y la leishmaniosis, afectan exclusivamente a las poblaciones de los países en desarrollo.

Hablar de enfermedades “olvidadas”, es hablar de personas “olvidadas”, de seres humanos que como todos nosotros y nosotras, tienen el derecho fundamental a la salud.

El Premio Nobel de Medicina de este año es un excelente ejemplo del apoyo a las investigaciones sobre estas enfermedades de la pobreza y de los medicamentos necesarios para su tratamiento. Se reconoció los logros del irlandés William C. Campbell y del japonés Satoshi Omura en su lucha contra las enfermedades parasitarias, y por otro lado, de la médica china Youyou Tu, que descubrió una nueva droga contra la malaria. En el primer caso, el Avermectin que ha reducido radicalmente la incidencia de la llamada “ceguera de los ríos” y de la filariasis linfática o elefantiasis, además de otras patologías parasitarias, en el segundo, el Artemisinin, medicamento que ha reducido la mortalidad por la malaria.

Otro concepto a tener en cuenta, en este sentido, es el de Enfermedades Emergentes y Reemergentes.

Otro problema es la atención de la enfermedad en las poblaciones bajo la línea de pobreza. La Organización Mundial de la Salud ha expresado que los países deben mejorar la financiación de sus sistemas de salud para garantizar que el mayor número de personas posible tenga acceso a la atención sanitaria. En su informe anual sobre la salud en el mundo, que este año está dedicado a cómo se financian los sistemas médicos, dice que los servicios sanitarios distan de ser universales. La pobreza se caracteriza más bien por la privación o la falta de acceso a los medios a través de los cuales las personas pueden materializar plenamente su potencial humano. Por eso, la falta de acceso a la atención de salud, a la información o a un entorno que les permita llevar una vida sana forma parte, en sí misma, de la definición de pobreza. Este punto de vista queda patente en la importancia que se concede a la salud en los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Es obvio que intentar solucionar la pobreza a través de la salud o centrarse en las necesidades sanitarias de los pobres requiere un examen minucioso de los sistemas sanitarios desde la perspectiva tanto de la prestación de servicios como de las cuestiones políticas e institucionales generales que repercuten en su eficacia. Los valores de la salud para todos proporcionan una base común, si bien la expresión práctica de los sistemas de salud orientados por la atención primaria varían en función de las circunstancias nacionales.

Se pueden listar las enfermedades ligadas a la pobreza en la Argentina.

“A medida que las poblaciones envejecen, que más personas sufren enfermedades crónicas y que aparecen nuevos y más onerosos tratamientos, aumenta vertiginosamente


el gasto en salud”. Los Estados miembros de la OMS se comprometieron hace cinco años a crear sistemas de salud que fueran accesibles a todos y a garantizar que nadie sufriera dificultades financieras tratando de pagar por el cuidado de la salud. Cinco años después, en medio de una crisis financiera global y con una población envejecida, el mundo está muy lejos de haber alcanzado ese objetivo. La OMS estima que los gastos en salud y la imposibilidad que las personas trabajen enfermas cada año empujan a 100 millones de individuos a la pobreza”.

Expresa Ruales (2014) que “ningún país ha logrado una cobertura universal, un adecuado nivel de salud, con menos de 6% del gasto del PBI en salud; eso significa que hay que aumentar el gasto, pero también mejorar la eficiencia de ese gasto. El derecho a la salud no es sólo la atención de los enfermos, sino mantener a la gente sana, a no enfermarse, no morir de una enfermedad que puede ser tratada”.

Por último, para aquellos que todavía piensan que ante la enfermedad y la pérdida de salud, pobres y ricos, estamos en el mismo barco, deberían reflexionar sobre el hundimiento del Titanic; murió el 38,9% de los pasajeros de tercera clase, el 12,3% de los de segunda clase, y sólo el 9% de primera clase. Todos estamos en el mismo barco, pero los que se mueren son los menos favorecidos.

304

POBREZA. EL CASO ARGENTINO EN EL PLANO INTERNACIONAL

Adalberto Rodríguez Giavarini Academia Nacional de Ciencias Morales y Políticas

Esta exposición tiene como antecedente la ponencia sobre pobreza presentada en mi incorporación a la Academia Nacional de Ciencias Morales y Políticas, titulada “La Pobreza y la Gobernabilidad Mundial.” Plantearé la pobreza desde una perspectiva económica y social, revisaré sintéticamente el estado de situación en el mundo y en el país, y compartiré con ustedes algunas reflexiones.

Desde dónde parto

Reconozco como uno de los fundamentos de mi visión a la Doctrina Social de la Iglesia. Rerum Novarum de León XIII y Populorum Progressio de Paulo VI, fueron hitos que jalonaron el camino. Con el Papa Francisco esa tradición se prolonga con la Exhortación Evangelii Gaudium y, recientemente, con la Encíclica Laudato Si’.

En Evangelii Gaudium, Francisco nos recuerda que “hoy tenemos que decir no a una economía de la exclusión y de la inequidad”. Como alternativa, el Papa recuerda que “Cada cristiano y cada comunidad están llamados a ser instrumentos de Dios para la liberación y promoción de los pobres, de manera que puedan integrarse plenamente en la sociedad”.

Estas dos citas del pensamiento papal nos retrotraen a dos cuestiones centrales del pensamiento moral. La primera es el dominio de la ética. La segunda, la relevancia del principio de solidaridad.

Un memorable profesor de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Buenos Aires, en los cursos introductorios, señalaba siempre el necesario predominio de la Ética sobre la Ciencia Económica y del juicio ético sobre el juicio llamado “técnico”. Muchas veces esta enseñanza ha quedado olvidada o descartada filosóficamente, y no dudo que el mundo tal cual es hoy podría mejorarse si lo aproximamos al mundo que debería ser: de tal forma la axiología retomaría un papel protagónico.

La segunda cuestión es la solidaridad. El principio de subsidiariedad –que deja a las organizaciones menores todo el campo de acción posible y reserva al Estado solo las cuestiones que ellas no puedan resolver– tiene razón de ser en la medida que la solidaridad exista. El Papa Francisco recuerda el pedido de Jesús “Dadles vosotros de comer, lo cual implica tanto la cooperación para resolver las causas estructurales de la pobreza, para promover el desarrollo integral de los pobres,

Vol. 93 (2)-2do. semestre 2015 Pobreza. Plano internacional - 305

como los gestos más simples y cotidianos de solidaridad ante las miserias muy concretas que encontramos”.

Algunos aspectos de la teoría económica

En años recientes, economistas de distintas vertientes han tendido puentes entre lo técnico y lo ético. El punto central de su enfoque es que una economía capaz de articular crecimiento y equidad, gana en solidez y estabilidad.

Dani Rodrik, economista turco de Harvard, asegura que tan importantes como las instituciones creadoras de mercados (que aseguren el derecho de propiedad y el cumplimiento de los contratos) y las estabilizadoras de mercados (que reducen la volatilidad macroeconómica y preservan el valor de la moneda), son las instituciones legitimadoras de mercados y reguladoras de mercado. El argumento de Rodrik es que instituciones robustas, que provean amplia participación social, permiten que los conflictos se administren con un mínimo costo y previenen que la conflictividad política y social potencie y amplíe los efectos iniciales de un shock económico adverso, como podría ser la caída de los precios de las materias primas.

Por ello, las citadas instituciones reguladoras (por caso las que regulan la actividad de servicios públicos o del sistema financiero) y las legitimadoras (por caso los sistemas de seguro de desempleo, las ayudas a la pobreza) que propenden a la contención y promoción de los desfavorecidos y a la igualdad de oportunidades, tienen un papel crucial en el desarrollo económico y social.

En la misma línea Acemoglu, economista del Instituto de Tecnología de Massachusetts (MIT), y Robinson, economista y politólogo británico, se refieren a un círculo virtuoso, que permiten las instituciones políticas y sociales “inclusivas” ya que generan un proceso de retroalimentación positiva que protege a estas instituciones frente a los intentos de socavarlas y, de hecho, pone en marcha fuerzas que conducen a una mayor inclusión. Y sostienen que el círculo virtuoso surge “no solo por la lógica inherente del pluralismo político y del Estado de derecho, sino también porque las instituciones políticas inclusivas tienden a apoyar a las instituciones económicas inclusivas. De esta forma, se tiende también a una distribución de la riqueza más igualitaria, lo que confiere poder a un sector más amplio de la sociedad y hace que las reglas del juego político y económico sean más equitativas”.

En Laudato Si’ el Papa Francisco expresa “En las condiciones actuales de la sociedad mundial, donde hay tantas inequidades y cada vez son más las personas descartables, privadas de derechos humanos básicos, el principio del bien común se convierte como lógica e ineludible consecuencia, en un llamado a la solidaridad y en una opción preferencial por los más pobres.”

306 - Adalberto Rodríguez Giavarini Bol. A.N. de Medicina

Derrame

Durante mucho tiempo los economistas argumentaron alrededor de lo que se conoce popularmente como “el derrame”. Un círculo virtuoso por el cual un proceso de acumulación, inversión y crecimiento derramaba sus beneficios sobre los sectores más desprotegidos. El derrame, si bien no aseguraba en el corto plazo una sociedad más equitativa, permitía menor pobreza y a largo plazo, mayor igualdad.

En algún sentido este aspecto de la teoría se ha cumplido: la proporción de pobres en la población mundial ha disminuido, y también lo ha hecho la brecha de desarrollo humano entre los países de mayor y menor Índice de Desarrollo Humano, como mostraré enseguida. Pero el número absoluto de pobres sigue siendo enorme y el ritmo de convergencia en la brecha de desarrollo es lento.

Para poder derramar es necesario crecimiento previo y acumulación previa. También se requiere que la acumulación se vuelque en inversión productiva, así como que existan mercados competitivos y una buena focalización de la inversión social y que la transparencia evite los sobrecostos. Y todo esto presupone un buen funcionamiento de las instituciones de las que nos hablaban Rodrik y Acemoglu y Robinson.

El problema son los supuestos. El argumento sería: bajo el supuesto que las instituciones funcionan bien, el derrame sí o sí se dará. Y la verdad es que los supuestos no siempre se cumplen. Y eso es algo que no podemos ignorar y de lo que no podemos desentendernos. En general, las instituciones formales existen, pero no cumplen su rol acabadamente. Por caso las instituciones reguladoras van a la zaga de los regulados y la crisis de Lehman Brothers en 2008 es una muestra acabada de ello. Muchas veces por intereses sectoriales o personales, fallas de diseño o faltas de conocimientos técnicos. O todo ello junto.

De todas maneras, la relación entre los niveles de desarrollo humano y la calidad institucional son demasiado evidentes para abandonar el esfuerzo de mejorarlas y caer en la desesperanza. La comparación entre el Índice de Desarrollo Humano que elabora el PNUD y el Índice de Calidad Institucional (ICI) que elabora la Fundación Libertad y Progreso de Argentina es contundente: los primeros 10 países (entre 186) en ranking del IDH figuran en los 17 primeros lugares (entre 190) en el ICI, mientras los países ubicados en los últimos 12 lugares del IDH figuran en el último 25% de lugares del ICI. Está claro que la calidad institucional eleva el desarrollo humano, pero a la vez, sociedades con mayor IDH (especialmente por la vía de la educación) tienen espacio para construir mayor y mejor calidad institucional. Y sociedades con mejor diseño institucional tendrían menos pobres y contarían con mejores mecanismos para protegerlos.

El combate contra la pobreza implica un funcionamiento responsable de mercados en libertad. De allí la importancia de la calidad institucional en orden a la regulación de los mercados. Por caso para la defensa de la competencia: con mercados más libres, más transparentes y competitivos, con seguridad jurídica a la inversión y con una justicia independiente, el crecimiento de la economía es posible. Y sin inversión, la economía no crece, pierde competitividad, se aísla del desarrollo mundial.


Es cierto que la sociedad, cansada de frustraciones, a menudo se vuelve escéptica sobre sus instituciones, pero, en honor a la verdad, muchas veces tampoco se involucra decididamente en su mejora. Acá también campea la falta de solidaridad y la propensión a creer en que hay posibilidad de “salvarse solo”, en el sentido que la sabiduría popular le da a este concepto. Y, sobre todo, resalta la falta de solidaridad intergeneracional: los esfuerzos que hagamos hoy por instituciones más justas que respalden la equidad harán mejores las condiciones de vida de los futuros argentinos.

SITUACIÓN EN EL MUNDO. ALGUNOS NÚMEROS

El desarrollo humano

El Índice de Desarrollo Humano mide el promedio de avance en tres dimensiones básicas del desarrollo humano: esperanza de vida, nivel educativo y PBI pro capite, muestra, a nivel agregado, una mejora de 26% entre 1980 y 2013, es decir a un ritmo de 0,7% anual. Sin embargo, la dispersión del valor del Índice según grupo de países es alta. Según el último Informe Anual del PNUD, corresponde 0,8 a los países de desarrollo muy alto, 27% por encima del valor promedio del IDH.

Crecimiento suavizado del IDH, como tasa de crecimiento compuesto anual.

FUENTE: PNUD Informe de Desarrollo Humano 2014

Es un dato positivo que la brecha entre el valor del Índice de Desarrollo Humano (IDH) de los países de desarrollo bajo y los valores del grupo de países con índice muy alto se haya reducido: en 1980 el IDH de los primeros representaba solo el 41% del IDH de los países de muy alto desarrollo y en 2013 pasó a representar


el 55%. Se trata de una mejora que se fue produciendo década a década de manera gradual. Sin embargo, el ritmo de convergencia es lento y la brecha subsistente significativa.

Crecimiento suavizado del IDH, como tasa de crecimiento compuesto anual.

FUENTE: PNUD Informe de Desarrollo Humano 2014

En el período 1980-2013 el mayor crecimiento en el IDH estuvo en Asia Meridional (1,4% anual promedio), que superó a Asia Oriental (1,2% anual) y a los Estados Árabes. Mucho más rezagados quedaron Europa (0,8% anual) y América Latina (0,6% anual).

América Latina corre esta carrera con cierto rezago. Tres países, Chile, Cuba y Argentina aparecían en 2013 en los lugares 41, 44 y 49 del IDH y son los únicos tres que figuran entre los 49 países que PNUD califica como de desarrollo humano muy alto.


FUENTE: PNUD Informe de Desarrollo Humano 2014.

Los países latinoamericanos han tenido IDH “intermedios”. El mayor dinamismo en esos 33 años correspondió a Brasil (1% anual). Detrás se escalonan Chile (0,8% anual), Colombia (0,7%) y México (0,7%). En Argentina, el dinamismo es menor ya que el crecimiento anual para el periodo señalado fue de solo 0,6%, solo superando a Uruguay.

En balance, en las últimas tres décadas, los países del mundo han progresado y convergido hacia niveles más elevados de desarrollo humano, a nivel agregado pero también desde la perspectiva de sus componentes. La esperanza de vida se ha prolongado y ha llegado a 70 años en el promedio mundial, pero la dispersión es muy amplia y en los países de desarrollo humano muy alto llega a 80 años, mientras que en los países de desarrollo bajo apenas alcanza 58 años. Al mismo tiempo, los años promedio de escolaridad en los países de desarrollo bajo representan solo el 40% de los registrados en los países de desarrollo muy alto.

En especial, como se observó en los cuadros precedentes, el crecimiento del IDH ha sido mayor en los países medios y bajos, en particular los de Asia. Daría la impresión que en la etapa actual del ciclo económico internacional, una etapa menos ventajosa para los países en desarrollo, estos progresos serán puestos a prueba.

Inequidad

A nivel nacional, la inequidad en la distribución del ingreso puede neutralizar los progresos en el IDH. El PNUD realiza una corrección del IDH para detectar este efecto, en lo que denomina el IDH corregido por desigualdad.


En ese sentido, cabe concluir que una parte importante del IDH se pierde por la desigualdad en la distribución del ingreso, en tanto la desigualdad en educación y en salud (los otros componentes significativos del IDH) se han visto mitigadas en los últimos años. El panorama, entonces, es que en las últimas dos décadas una mayor desigualdad de los ingresos dentro de los países, absorbió en buena medida los efectos positivos de una menor desigualdad en educación y en salud y esa, sin duda, es una muy mala noticia.

La comparación entre los ordenamientos de los países según el IDH y los indicadores típicos de equidad en la distribución del ingreso, como el coeficiente de Gini y la relación entre el quintil más alto y el más bajo, ratifican la ausencia de una correlación estricta. Según los datos del Informe de Desarrollo Humano 2014: en los países con alto IDH hay países con distribuciones equitativas (Noruega, Alemania, Canadá) y otros no tanto (EE.UU.) y con valores más elevados del coeficiente de Gini.

En América Latina los indicadores de desigualdad son peores que en otras regiones y pareciera darse la regla que a IDH más alto corresponde una distribución más equitativa. En cambio, en Asia y África muchos países con bajo IDH muestran una distribución muy igualitaria y similar a la de los países de más alto IDH.

Podría concluirse que un alto IDH no es asegurado ni por un alto nivel de ingreso, ni por un alto crecimiento del mismo, y tampoco por condiciones igualitarias en la distribución del ingreso aseguran de por sí un alto IDH. Para ello es necesaria una combinación adecuada de todos estos ingredientes.

Ello plantea las dificultades políticas y sociales de los procesos de transición cuando se pretende mejorar el crecimiento a expensas de una mayor desigualdad distributiva o sustentar el crecimiento con una distribución de ingresos que socaba la productividad económica. Un adecuado equilibrio de políticas garantizaría mayor sustentabilidad histórica.

Pobreza Multidimensional

Un segundo indicador elaborado por el PNUD es el Índice de Pobreza Multidimensional (IPM). Se trata de una medida experimental diseñada para reflejar la superposición de carencias sufridas por las personas en salud, educación y nivel de vida. El IPM muestra tanto la incidencia de la pobreza multidimensional no referida a ingresos (recuento de personas que se encuentran en esa situación) como su intensidad (cantidad relativa de carencias que las personas sufren al mismo tiempo).

Los resultados muestran muy elevados índices de pobreza multidimensional en muchos países, en particular de África, lo que resultaba previsible a la luz de la evolución y situación actual del IDH. Para un conjunto de 105 países incluidos en el Informe de Desarrollo Humano del 2013, en 31 países el porcentaje de población en condiciones de pobreza multidimensional superaba el 50% de la población total y en otros 16 se ubicaba entre 25% y 50%; inversamente, en 39 se ubicaba debajo de 10%


de los cuales, en 31 debajo del 5%.

A nivel de la población total de los países relevados, alrededor de 1.230 millones de personas tiene un IPM de 0,20 o más. Asimismo, de 35 países sobre 96 relevados 20% de la población vive en situación de pobreza extrema, es decir con un puntaje de carencias del 50% más.

Pese a este avance para el conjunto de 104 países relevados por el PNUD, 1.140 millones de personas viven con menos de 1,25 dólares diarios. Hace pocos días, el Banco Mundial ha modificado este parámetro por considerarlo insuficiente y lo elevó a 1,90 dólares diarios. En la primera medición publicada en 2015, el 9,6% de la población mundial no alcanzaría esa cifra, ello representa una mejora sobre el año 2012 en que el 12,8% de la población no la alcanzaba. Y si se considera el IPM el número de pobres se eleva a 1.560 millones, es decir, alrededor del 30% de la población total de ese conjunto de países.

Estas cifras deben ser puestas en un contexto histórico. El mundo ha experimentado en las últimas cuatro décadas una vertiginosa reducción del porcentaje de población que vive bajo la línea de pobreza. A comienzos de la década de 1980, más de la mitad de las personas en los países en desarrollo eran pobres. En la actualidad, ese porcentaje se redujo y perforó el 10%.

Cuadro de situación de Argentina

Respecto de Argentina, las cifras del Informe de Desarrollo Humano indican un país que tuvo una posición inicial favorable, que lo posicionó en el concierto de los países con nivel de desarrollo humano alto, pero que con el correr de las décadas se ha rezagado gradualmente con un crecimiento anual promedio del IDH de 0,6%, bien inferior al promedio mundial (0,7% anual). En el periodo 1980-2013, si bien su crecimiento anual del IDH excede en su ritmo de avance al promedio de los países de su categoría (0,5%), es marcadamente inferior al de los países de desarrollo alto (1% anual), al de América Latina y Caribe (0,8%) y dentro de América Latina muestra uno de los ritmos de avance más bajos.

En lo atinente al Índice de Pobreza Multidimensional, Argentina muestra un valor bajo, y lo propio ocurre con el porcentaje de población que vive con menos de 1,90 dólares diarios. Sin embargo, no informa el PNUD respecto del porcentaje de la población debajo de la línea de pobreza, por problemas con la estadística nacional. Estos problemas son un obstáculo grave a remover cuanto antes para que Argentina cuente con estadísticas confiables tanto para la comunidad internacional como para diseñar políticas públicas en nuestro país. Confiamos en que el premio Nobel de economía otorgado al escocés Angus Stewart Deaton actúe como un estímulo para revalorizar la estadística pública como base fundamental del diseño de políticas para superar la pobreza.


Considerando las fuentes locales disponibles, públicas y privadas, la historia de Argentina en los últimos 45 años se divide en dos y el punto de quiebre parece ser la primera mitad de la década del 80.

Desde la segunda mitad de los 80, el porcentaje de argentinos debajo de la línea de pobreza ha fluctuado entre 25% y 40% con excepciones puntuales en los años 92 y 94 (donde se registraron valles de 21-22%) y picos de 55-54% en los años 2002 y 2003. Los fríos porcentajes no deben ocultar que estas cifras representaban algo más de 20 millones de argentinos.

En particular, desde el año 2011, el porcentaje de pobreza viene trepando, suave pero sistemáticamente. Ese año con 25% de pobres fue un punto de inflexión en la serie del Observatorio de la Deuda Social Argentina, que venía bajando desde 55% de 2002.

FUENTE: 1968-2006 O. Ferreres; 2007-2014 Observatorio de la Deuda Social/UCA.

En Argentina no existen datos oficiales sobre los niveles de pobreza. La ausencia de estadísticas ha sido un tema recurrente en el debate público argentino, sin embargo, información periodística reciente indica que se habría trabajado un índice de pobreza multidimensional para Argentina pero el mismo no avanzó debido a una decisión política de suspender su elaboración en mayo de 2015. Sobre ello no hay versión oficial alguna.


Pobreza y economía: algunas reflexiones

La evidencia indica que un elevado PBI pro capite no “asegura” un bajo nivel de pobreza y que una desigual distribución del ingreso neutraliza parte del logro de un alto IDH en términos de bajos niveles de pobreza, lo que lleva a poner en discusión la teoría del derrame. Pero la misma evidencia indica que tampoco una distribución más equitativa del ingreso, cuando está acompañada con un bajo ingreso pro capite y un bajo IDH, asegura niveles bajos de pobreza.

Por caso, la inflación es un claro factor de pobreza y los sectores de menores ingresos, trabajadores formales o informales, jubilados, son los más afectados. En Argentina en particular, los picos de pobreza han coincidido con episodios de alta inflación en los años 1989 (40%), 1990 (41%), 2002 (55%). acompañado en el último caso con alta desocupación.

Podría afirmarse que un PBI pro capite alto es condición necesaria, pero no suficiente, de un IDH también elevado: no hay combate a la pobreza posible sin crecimiento económico sostenido y sustentable que permita a la sociedad acceder a un PBI pro capite más elevado. La bonanza económica de muchas economías desde principios de siglo hasta hace un par de años contribuyó a la mejora de los indicadores económicos y sociales. Por lo mismo, son tan preocupantes las señales de que ya se están transitando las primeras etapas de un ciclo adverso.

Nuestro futuro

Argentina enfrenta desafíos en el corto plazo que se articulan con la necesidad de encarar asignaturas pendientes que trascienden al ciclo económico, el que transcurre una etapa no floreciente sino con amenazas sobre el mundo en general y la región en particular. Debería evitarse que los efectos de la adecuación a ese entorno y la solución de los problemas coyunturales recaigan sobre los más pobres y a la vez, comenzar a resolver las cuestiones de largo plazo, como el déficit de infraestructura, por citar solo un ejemplo.

El motor del progreso y del desarrollo debe ser la productividad extendida a todo el sistema productivo (productividad sistémica) que, apalancada sobre un sistema de reglas de organización económica adecuadas, alienten la competitividad y promuevan la formación de cadenas de valor. Ello articulado con la inserción en el mundo, fruto de una inteligente lectura de los fenómenos que ocurren en el plano internacional, tanto en el campo económico cuanto en el político. Una lectura incorrecta condenaría a Argentina a la declinación y hundiría a una mayor parte de su sociedad en la marginación y en la pobreza, con las lacras que ello implica en términos de inseguridad, narco tráfico y violencia social.

Argentina se ha especializado en la producción agrícola, de derivados agroindustriales y de ciertos servicios. Esta política, que pareció suficiente hasta hace algunos años y que fue castigada en los últimos tiempos, como lo reflejan


las exportaciones, será insuficiente. Es necesario repotenciarla, recuperando todo su vigor y, además, agregarle mucho más valor. Este último condimento es el crucial para el crecimiento y el desarrollo en mediano plazo.

Para ello urge adecuar la estructura productiva, devolviendo a aquellas actividades sustentadas en recursos naturales el lugar que deberían tener. Ventajas comparativas como tecnología y bioeconomía forman parte esta ecuación. Agricultura, minería ecológicamente sustentable, recuperación energética, son todas oportunidades disponibles. Así como una industrialización inteligente, innovadora y adaptativa.

La agenda de esta estrategia es desafiante en múltiples planos: inserción internacional, modelo de acumulación-ahorro e inversión, recreación de un pacto de responsabilidad fiscal, acuerdo entre Nación y estados federales, educación y creación de empleos de calidad. A la par, protección e integración de los sectores desfavorecidos por el cambio del perfil productivo. En tal sentido, el mercado de trabajo debe estar en el centro de la estrategia y ser un ariete para abatir la pobreza.

Transitar este camino obliga a mejorar las condiciones de empleabilidad, recuperar la ética del trabajo, mejorar drásticamente la focalización y asignación del gasto público y por supuesto mantener los balances macroeconómicos una vez que estos se puedan recuperar.

El enunciado de políticas sociales que han formulado todos los candidatos presidenciales muestra comunes denominadores. Tienen en cuenta aspectos que se han mencionado y, en algunos casos, con propuestas superadoras que dan pie a una renovada esperanza de alcanzar niveles de bienestar donde la pobreza quede excluida.

Señoras y señores:

Lo expresado hasta aquí son aspectos parciales de esta temática crucial que debe enriquecerse con el enfoque que abordarán las otras Academias en aspectos tan relevantes como la economía, la educación, la salud, el derecho, las ciencias y la comunicación social. Todos aspectos que deben confluir para superar el flagelo de la pobreza. Ello permitirá estar en consonancia con el Papa argentino cuando nos dice que debemos contemplar la inmensa dignidad de la pobreza ya que basta mirar la realidad, para entender que esta opción es hoy una exigencia fundamental para la realización efectiva del bien común, tanto en Argentina como en la Tierra toda.

Muchísimas gracias.

315

MARGINALIDAD, POBREZA Y LA CUESTIÓN DEL TRABAJO NO REGISTRADO

Daniel Funes de Rioja Academia Nacional de Derecho y Ciencias Sociales

Introducción

Para Amartya Sen (premio Nobel de Economía), la pobreza se caracteriza como la ausencia de capacidades básicas que le permiten a cualquier individuo insertarse en la sociedad, a través del ejercicio de su voluntad. En un sentido más amplio, la pobreza no es cuestión de escaso bienestar, sino de “incapacidad de conseguir bienestar precisamente debido a la ausencia de medios”.

En idéntico sentido, Gary Fields (Professor of Economics and the John P. Windmüller Chair of International and Comparative Labor) define la pobreza como la incapacidad de un individuo o una familia para disponer de los recursos suficientes para satisfacer sus necesidades básicas.

Peter Townsend (Professor of International Social Policy at the London School of Economics) analiza la pobreza como la situación en la que viven aquellos cuyos recursos no les permiten cumplir las elaboradas demandas sociales y costumbres que han sido asignadas a los ciudadanos: están material y socialmente carenciados en una variedad de formas que “SE PUEDEN OBSERVAR, DESCRIBIR Y MEDIR”.

David Gordon (filósofo e historiador de la Universidad de California), toma como referencia la definición de pobre dada por el Consejo de Europa en el año de 1984 definiendo como pobre a aquellas personas, familia o grupos de personas cuyos recursos resultan tan limitados que se traducen en su exclusión del nivel de vida mínimamente aceptable en el Estado miembro en el que vive.

Empleo, pobreza y trabajo no registrado

Según el Observatorio Social de la UCA, en el año 2014 la pobreza afectaba al 28,7% de la población mientras que el INDEC reconocía un 4,7%, lo cual implica una grave inconsistencia estadística que no permite contar con información precisa necesaria para cualquier diagnóstico y políticas serias para la erradicación de este flagelo.

Sin embargo, en materia de empleo, la situación es más clara, el Observatorio del Empleo del Ministerio de Trabajo de la Nación -en su informe sobre “Diagnóstico inicial sobre la situación del empleo asalariado registrado y no registrado, julio 2015- concluyó que: “… el empleo asalariado representa la principal inserción

316 - Daniel Funes de Rioja Bol. A.N. de Medicina

laboral que vincula la dinámica de la actividad productiva con las condiciones socio-económicas de las familias”.

Dicho informe destaca que en el año 2014, se contabilizaron en promedio 10.061.434 de puestos de trabajo registrados en todo el país. El 64% corresponde al sector privado (6.409.447), el 32% al sector público (3.239.614) y el 4% en casas particulares (412.373).

De acuerdo con los datos de la EAHU, en el tercer trimestre de 2014, 1,2 millones de personas se encontraban desocupadas y 4,2 millones eran trabajadores asalariados no registrados.

El último dato disponible, correspondiente al 1° trimestre de 2015 para los 31 aglomerados principales, indica que del total de los asalariados, el 31,9% se encontraba no registrado. Este valor resulta inferior al del mismo trimestre del año anterior (32,8%).

La tasa de empleo no registrado es más elevada entre las mujeres (36,1% vs. 32,2% en los varones, en el 4° trimestre de 2014), los jóvenes (59.8%), los trabajadores de menor nivel educativo (hasta secundario incompleto 50,7%) y los que se ubican en los quintiles de ingresos más bajos (1° quintil 63,5% vs. 5° quintil 15,6%).

En términos de rama de actividad, la tasa de empleo no registrado más elevada se observa en el trabajo doméstico (77%), construcción (69,5%), hoteles y restaurantes (45%) y comercio (43%).

Por tamaño de empresa, la incidencia del empleo no registrado es mayor en los establecimientos de menor tamaño que en los más grandes (en los de hasta 5 trabajadores: 69,6%, en los de entre 6 y 40 trabajadores: 30,3% y en los de más de 40: 9,1%).

Por su parte, la tasa de empleo no registrado es mucho más elevada para los trabajadores que ocupan puestos de menor calificación (mientras que para los puestos no calificados, la tasa alcanza al 60,3%, para los puestos profesionales llega al 14,8%).

Para nosotros, hay una clara correlación entre densidad del entramado industrial y pobreza estructural, lo que se justifica al verificar que los países de mayor desarrollo industrial tienen los mejores índices de equidad en materia de distribución de ingresos.

Finalmente, la importante caída de la tasa de actividad es un dato de “deserción” de suma gravedad para una sociedad como la Argentina.

Vol. 93 (2)-2do. semestre 2015 Marginalidad, pobreza y trabajo no registrado - 317

Recientes avances de la OIT en la materia

La OIT produjo recientemente una Recomendación sobre la transición de la economía informal a la economía formal, en el marco de una política global sobre el tema.

Se parte de la base que la mayoría de las personas que se incorporan a la economía informal no lo hacen por elección, sino como consecuencia de la falta de oportunidades en la economía formal y por carecer de otros medios de sustento.

Se destaca que la informalidad obedece a múltiples causas, incluidas las cuestiones estructurales y de gobernanza, y que, en un contexto de diálogo social, las políticas públicas pueden acelerar el proceso de transición a la economía formal, pues la transición de la economía informal a la economía formal es esencial para alcanzar un desarrollo incluyente y hacer efectivo el trabajo decente para todos.

Al formular estrategias coherentes e integradas para facilitar tal transición se debería tener en cuenta:

• La diversidad de características y circunstancias de la sumergida economía informal, así como la necesidad de abordar esa diversidad mediante enfoques específicos;

• La necesidad de prestar especial atención a las personas particularmente vulnerables;

• La preservación y el aumento, durante la transición a la economía formal, del potencial empresarial, la creatividad, el dinamismo, las competencias laborales y la capacidad de innovación de los trabajadores y las unidades económicas de la economía informal;

• La necesidad de contar con un enfoque equilibrado que combine incentivos y medidas de cumplimiento de la legislación.

Este marco integrado de políticas debería abordar:

a) La promoción de estrategias de desarrollo sostenible, erradicación de la pobreza y crecimiento inclusivo, y la generación de empleos decentes en la economía formal;

b) El fomento de un entorno empresarial y de inversión propicio;

c) El respeto, la promoción y la puesta en práctica de los principios y derechos fundamentales en el trabajo;

d) La promoción del emprendimiento, de las microempresas, las pequeñas empresas y las medianas empresas y de otras formas de modelos empresariales y unidades económicas, como las cooperativas y otras unidades de la economía social y solidaria;


e) El acceso a la educación, el aprendizaje a lo largo de la vida y el desarrollo de las competencias laborales.

El G20 y la posición de los países líderes

En el proceso de G20, la preocupación por crear las condiciones para el logro de crecimiento económico con empleo (legalmente registrado y socialmente protegido) ha quedado evidenciado particularmente en la declaración de Melbourne en la ronda Australia, que a fines de 2013 expresara que hay que producir los cambios en los entornos regulatorios para remover las barreras que inhiben el empleo, en especial, de jóvenes y de mujeres.

La idea central es que si se quieren mercados de trabajo “inclusivos”, deben reducirse las restricciones, burocracia y sobrecostos fiscales para las empresas, a la par que reducir la brecha de capacitación de los trabajadores en estos tiempos de rápidos cambios tecnológicos e innovación.

En el ranking sobre la facilidad para hacer negocios, se ubica a la Argentina en el Rango 126 y mientras en Nueva Zelanda se requiere apenas 1 procedimiento, medio día de tiempo y casi nada de honorarios, en Surinam un empresario debe esperar 208 días y en la República Bolivariana de Venezuela 144.

Es de señalar que los países con buenos resultados conforme a los indicadores de Doing Business son más proclives a ser más inclusivos, con un sector informal más pequeño y mayor igualdad de género conforme a la ley.

Por otro lado, la brecha de capacitación tiene altos índices, incluso en Europa, y por ello la iniciativa empresarial en el marco del G20. Plantear los vínculos entre educación y empleo implica la definición de una matriz de relacionamiento entre sociedad y Estado, así como la interacción entre la empresa privada y la sociedad en la que ha dado en denominar partenariado público-privado.

Innovación y tecnología imponen permanentes desafíos. Para ello se requieren recursos humanos adecuados, en formación técnica y profesional.

El Prof. Friedrich Hubert Esser, Presidente del Instituto Federal de Formación Profesional de Alemania (BIBB) destacaba las características que tornan atractiva la formación técnica dual en su país, y que hacen de dicho país, la experiencia internacional más relevante y exitosa en el tema.

Enfatizando en que la formación es una inversión rentable para las empresas alemanas, razón por la cual “Alemania tiene con el 8% la tasa de desempleo juvenil más baja de Europa, en comparación con España y Grecia, donde más del 50% de los menores de 25 años está desempleado. La tasa de quienes comienzan con una formación técnica se ubica en Alemania en el 55%, es decir, por año 1,5 millones de jóvenes se encuentran en la formación dual, de los cuales el 40% son mujeres”.

Vol. 93 (2)-2do. semestre 2015 Marginalidad, pobreza y trabajo no registrado - 319

En el estado actual de la globalización, no cualquier educación es sinónimo de respuesta sino aquella que contemple la civilización en la que estamos y la innovación y la tecnología a la que vamos; con sentido realista y pragmático y con propuestas basadas en evidencia científica y -asimismo- en experiencias concretas de transformaciones exitosas.

Finalmente, especial impacto tienen sobre el fenómeno de la marginalidad el tema de las migraciones, donde se aboga por modelos que hagan viable una estrategia de “ganar-ganar”, tanto para el trabajador migrante como para el país emisor y el receptor.

Agenda de Naciones Unidas

Al examinar el proceso tendiente a cumplir los Objetivos del Desarrollo del Milenio (MDG), lanzado en el año 2000, los gobiernos reclamaron en 2010 un proceso acelerado para los mismos, y nuevas formas para avanzar en la agenda de desarrollo de la ONU más allá del año 2015. La agenda resultante para 2030 constituye la más ambiciosa visión de la ONU en relación al desarrollo sustentable.

La nueva agenda 2030 de desarrollo sustentable crea una gran oportunidad para que el sector privado demuestre su rol central en el desarrollo sustentable y la prosperidad humana y para confirmar nuestro compromiso con una alianza mundial para el desarrollo.

Es necesario aprender lecciones de la experiencia de los Objetivos sobre la mejor forma de catalizar la actividad del sector privado, particularmente porque los Objetivos de Desarrollo Sustentable (SDG) son mucho más ambiciosos que los Objetivos de Desarrollo del Milenio (MDG) en que los primeros irán más allá de las necesidades básicas o principales y abordarán todos los aspectos de la existencia humana y se aplicarán universalmente a todos los Estados Miembro de la ONU, no solamente a los países en desarrollo.

Conclusión

El tema de la pobreza debe ser analizado no solo desde la perspectiva de las carencias sino también de la “ausencia de capacidades básicas” para poder insertarse en la sociedad.

Nuestro análisis ha eludido -por falta de contrapartidas estadísticas no objetables- referirse a los índices específicos en la materia para centrar nuestra perspectiva desde la realidad del mercado laboral y de la exclusión del mismo, buscando los correlatos a partir de la relación entre densidad empresarial y creación de empresas y pobreza estructural.

Nuestra visión es la que se define teniendo en cuenta los objetivos de crecimiento con empleo como modo de erradicar la pobreza que ha definido el G20, así como los recientes instrumentos de la OIT y Naciones Unidas en la materia, para tener


una estrategia de abordaje que promueva políticas públicas no solo susceptibles de ser diseñadas, sino auditadas y monitoreadas.

Estamos convencidos de que esta visión integradora de crecimiento y empleo no es meramente una cuestión económica sino que pretende crear las condiciones socioeconómicas que garanticen la estabilidad de las instituciones democráticas y el Estado de Derecho, a la vez que desalienten la utilización de la pobreza para fines políticos-clientelistas, quitándole con ello transparencia a los procesos de decisión electoral y política en general.

No es de extrañar que nuestro país haya tenido un descenso en materia de competitividad y que la permeabilidad social ascendente que fue el vector fundamental que acompañó el proceso de consolidación institucional y desarrollo económico que animaron a las generaciones de 1837 y 1880, haya ido perdiendo ímpetu.

Erradicar la pobreza constituye una prioridad indiscutible en la agenda de nuestros tiempos, debidamente articulada con un sistema educativo y de formación profesional que le dé al individuo empleabilidad y que provea los recursos humanos necesarios para responder al reto de la innovación del cambio tecnológico que es el signo de nuestros tiempos productivos.

Pero, insistimos, ello no puede ser meramente declarativo sino que debe convertirse en definición de objetivos, políticas y recursos adecuados a dicho fin con metas claras que le den certeza.

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ENTREVISTA DE LA ACAD. MAGDALENA RUIZ GUIÑAZÚ AL DR. JUAN CARR

Magdalena Ruiz Guiñazú: Es un honor para mí, sentarme aquí, en la Academia junto a Juan Carr. Porque Juan, entre muchas otras cualidades, es la voz que en la sociedad ha despertado las conciencias de muchos de nosotros.

A través de la Red Solidaria Juan ha entrado en las casas de los argentinos, ha entrado en los despachos de los funcionarios, y se ha convertido de alguna manera, en un referente de la conciencia nacional. Ahora creo que es interesante también recordar, ¿cómo empieza la Red Solidaria, Juan?

Juan Carr: Empezamos mi mujer y tres amigos, hace veintiún años. Soy médico veterinario, estudié en la Universidad de Buenos Aires y mi obsesión, cuando nos casamos con María, era dedicarnos a producir alimentos para el hambre. Nos interesaba y en lo personal, yo aprendí porque la Universidad me aportó ese conocimiento: cómo un aminoácido que está en la tierra pudiera ir a parar al cerebro de un chico desnutrido. Era un pensamiento que me acorralaba. Nos costó llegar a esa idea pero mientras tanto dijimos, mi mujer y tres amigos, “hagamos algo por la comunidad”. La Argentina de los años noventa era encantadora y muy individual. La de los ochenta había tenido la fuerza de la democracia.

Intuíamos a mediados de la década de los noventa, que se acercaba algo complejo, pero no sabíamos muy bien qué era. La palabra “crisis” era fuerte pero imaginábamos algo. Y los índices en todo lo que nosotros miramos como red: los trasplantes, la donación de sangre, la pobreza extrema, la desnutrición infantil… Todos tenían su pequeña alarma. Y decidimos entonces, ya que venía la informática y llegaba la tecnología, inventar lo que aquel momento se nos ocurrió: una red informática solidaria. Reunir la solidaridad de todo nuestro pueblo en red y ese fue el comienzo…

M.R.G.: Un comienzo realmente venturoso porque ha tomado cada vez más fuerza y vos te has convertido en un referente nacional. Pero, voy a hacer una infidencia, hace unos instantes hablábamos con Juan, de a veces qué dormidas están nuestras conciencias y cómo un hecho fortuito las despierta. Es decir, es el tercer día que no tenemos agua ni luz en un amplio sector de la Ciudad de Buenos Aires y esto nos llama a tomar conciencia de lo que significa para miles y miles de argentinos esa circunstancia en forma cotidiana. Yo no tengo números, pero debe haber cientos y cientos de personas que nunca tienen agua ni luz.

J.C.: Sí, por supuesto. Le digo los números, en nuestro mundo, de cada siete de nosotros, cuatro estamos adentro del sistema y tres están afuera. De los tres que están afuera, los tres son pobres y además, uno, tiene hambre y desnutrición.

322 - Ruiz Guiñazú-Carr Bol. A.N. de Medicina

No quería dejar pasar esto en el ámbito de la conciencia que sí me conmueve. Me enorgullece estar aquí porque no hay muchas Academias en el mundo, reunidas a esta hora para pensar en los más postergados. Este encuentro del mundo del pensamiento y la cultura, el nombre de los más abandonados es glorioso. Imaginen que si las Academias del mundo, como Ésta, se reunieran como aquí, no habría tres mil millones de pobres. Por eso, quería celebrar que la Argentina, marca una tendencia en conciencia. Tenemos muchos errores pero por algo de aquí sale este Papa; porque del punto de vista de la conciencia y la cultura como esta Academia está reunido el mundo del pensamiento y la cultura en una de las ciudades más importantes del planeta, ¿para qué? Para pensar en los más postergados. Eso, es glorioso y lo quiero compartir.

M.R.G.: Sin duda, absolutamente. Ojalá el ejemplo cunda.

Cuando recién el Dr. Lemus mostraba una imagen de un bajo relieve egipcio, donde ya aparecía la pobreza y el texto decía que fue a continuación de una gran hambruna que ocurrió bajo el reinado de uno de los faraones... Indudablemente, cuando también veíamos hoy, la imagen de ese chiquito que muere por desnutrición en el mes de enero, en el Chaco, vemos que esa terrible injusticia, esa monstruosidad sigue ocurriendo entre nosotros y está causada por el hambre. Los egipcios que murieron en aquella circunstancia y el chiquito que muere ahora, en nuestro país, en la Argentina, hace unos pocos meses, mueren porque no comen.

J.C.: Sí. Nosotros tenemos una paradoja que voy a compartir con enorme dolor. Como mi vida la pensé en un principio, para producir alimentos, yo me llevo bien con todos los universos en la Argentina y mientras haya pobres, que por lo menos hay uno, discutan lo que discutan, yo no tengo nada para discutir porque me pesa la mirada de los más humildes. Lo que sí vemos en nuestro país, estas son cifras oficiales, nuestro campo que amo, desde el chacarero hasta la Sociedad Rural, el año pasado produjo comida para 440 millones de personas. Estrictamente, proteína, la mayor calidad biológica como alimento para 440 millones de habitantes. Y hay un debate que no voy a entrar, unos dicen que los que no tienen la comida asegurada son 500 mil, otros dicen que son 3 millones; si hay uno, es una catástrofe. Pero más importante que eso, es que hay comida para 440 millones. ¿Qué le falta ahora a la Argentina? Y lo comparto porque me admiro que este lugar de cultura pueda ser como un faro. Falta un acuerdo, falta un encuentro. Faltan que se encuentren los especialistas con las ideologías y con sus ideas y pensando diferente, pero con una consigna: una muerte en nuestro país por hambre es inaceptable. Todavía no logramos ese acuerdo. Lo logramos en el terremoto, en la catástrofe, en la inundación, ahí estamos abarrotados de generosidad. Ese es el momento de gloria, de conciencia máxima, pero esta microcatástrofe, que me permito tomar un término tremendo pero encantador, “huérfanas”, enfermedades y pobreza huérfanas. Un poco lo que falta es que nosotros, la comunidad, le demos esa maternidad o paternidad a esa situación.

M.R.G.: Quiero volver sobre algo que vos mencionaste recién. Esas enfermedades huérfanas. Claro, los grandes laboratorios como no tienen clientela, porque es muy pobre el que contrae esa enfermedad, no están interesados. Ahora, los laboratorios chicos tampoco tienen fondos como podría ser tu caso, por ejemplo. Emprender una

Vol. 93 (2)-2do. semestre 2015 Entrevista Magdalena Ruiz Guiñazú-Juan Carr - 323

especie de cruzada para el que no tiene y padece una enfermedad huérfana. Es casi una situación sin salida. No sé cómo la ves vos…

J.C.: Nosotros tenemos un truco que aprendimos de los comunicadores que es el siguiente: si hay alguien en una situación de orfandad, huérfana y hay un laboratorio grande, mediano o chico, que está un poco insensible, nosotros lo acompañamos en nuestra condición de sabios, de clase media, de media alta, nosotros le agregamos a la pobreza el sentido de comunidad. Entonces cuando, en nuestro país hay tres o cuatro crímenes por día por hechos violentos, si una viuda está afuera del juzgado sola con una vela no es lo mismo que si esa viuda está con cinco, diez, veinte o mil ciudadanos acompañando, pidiendo justicia. El juez que mira por la ventana, mira diferente. El laboratorio cuando ve que esa situación huérfana es acompañada por la comunidad, ahí reacciona.

En 1999 teníamos una muerte por desnutrición infantil en menores de cinco, por hora. Tremendo, veinticuatro por día. En 2008 hasta donde se midió con cierto acuerdo del sector privado y público teníamos cuatro o cinco muertes. La Argentina, privada y pública, todos juntos: Cáritas, el campo, el Gobierno Nacional, gobiernos locales, habían logrado bajar de veinticuatro muertes a cuatro o cinco por día. Y la otra vez, salió una publicación en que en este momento hay dos o tres muertos por día. Si hay una muerte es una catástrofe, pero en el hambre, la Argentina, calladamente está dando una batalla que está cerca. No así, en la pobreza.

M.R.G.: Yo no sé si hay estadísticas, a lo mejor vos tenés algún número en ese sentido, pero los que hemos ido durante muchos años a trabajar muy temprano, observamos que cada vez hay más gente viviendo en la calle. Además, un fenómeno que llama la atención: hay familias. Hay padre, madre y chicos. Por ejemplo, en la recova de la Plaza de Mayo, a la noche es un dormitorio. Las plazas ahora están cercadas así que no tenemos ya esa perspectiva. Pero sí, observamos que en forma individual, en la vereda, duerme mucha gente a veces con una frazada nada más…

J.C.: En Buenos Aires ciudad, en la ciudad de Tigre, en la provincia de Bs. As., y en las provincias argentinas en las grandes ciudades, es posible que en los últimos dos o tres años haya más personas en la calle. Sobre todo, la generación de varones de 35/40 - 55/60 años, más las familias que salieron a cartonear. Es cierto también que en los últimos diez años, el peor invierno hubo 51 muertes de personas en situación de calle. La muerte de personas en la calle por hipotermia es una catástrofe para la persona y es de un tremendo impacto social. Y lo que ocurrió es que cada vez más gente, voluntariamente, colabora. Este año, hasta este momento, no hubo ninguna muerte por frío, que nosotros sepamos.

Es cierto que hay más personas en la calle y esto es lo macro, la política tiene que acordar. Lo que pasa es que la ciudadanía ha logrado bajar de 51 muertes a cero por el trabajo de la cultura solidaria.


Hace cinco años, un argentino donaba sangre cada ciento veinte segundos y ahora un argentino dona sangre cada 50 segundos, se duplicó.

Hace cuatro años, se hacía un trasplante de médula ósea cada catorce días, ahora, cada tres días.

Esto indica que en la cultura del pueblo, de los ciudadanos, hay un movimiento. Hay una explosión de generosidad. Falta articular con la política, falta ese acuerdo.

Para terminar con el hambre hace falta un acuerdo de dirigencia, pública y privada. Y para que esta explosión de solidaridad se consolide falta que la política y los ciudadanos vuelvan a encontrarse y a reconciliarse.

M.R.G.: Pero ahí, por ejemplo, con respecto a la gente en situación de abandono, la que mencionábamos recién que vive en la calle, muchas respuestas son referidas a su estado mental…

J.C.: Te interrumpo. Mi esposa y yo tenemos una familia muy grande… De cada tres personas que andan por la calle, una, tiene una patología psiquiátrica. De cada tres personas en mi familia, una tiene una patología psiquiátrica… y sin embargo no están en la calle. Obvio. Porque lo que tiene que ver es la conciencia de persona. Si alguien está en la calle y además está psiquiátricamente afectado, es el primero que tiene que salir de la calle.

M.R.G.: Además, la red solidaria que no tiene edades para ayudar, me imagino que ve con la misma inquietud que nosotros, la creciente cantidad de jóvenes “ni”. Es decir, que no estudian, no trabajan, no tienen el apoyo familiar y están en la calle…

J.C.: Yo creo que donde hay un hecho violento, en ese lugar, antes, faltó un abrazo. Y nosotros lo que nos damos cuenta es que este mundo “ni” está muy ligado a la pobreza y también a la falta de afecto. Paradójicamente hubo muchas historias de abusos que tuvieron que ver con los chicos y qué pasa ahora, que en todas las escuelas y jardines no hay que abrazarlos porque la Justicia puede intervenir. Este mundo “ni ni” yo se lo quiero dejar a la política y un poquito para el ámbito privado. La solidaridad es pasajera. El producto final de la cultura solidaria verdadero es la justicia. Nosotros hacemos una campaña y es emocionante porque tienen comida en un comedor un día, pero ese plato lo tienen que tener en justicia no por solidaridad.

Entonces, el tema del trabajo que es el gran dignificador, es el gran liberador del hombre. Uno puede limosnear, acercarle comida, uno puede quedar bien… Lo que no puede hacer una red solidaria es generar empleo. Y la clave es que el Estado arriesgue más generando empleo y el mundo privado también. A mí me parece que falta el último acuerdo, que el mundo privado y el Estado, generen para ese universo de entre 17 y 25 años. La Argentina podría terminar con el hambre en uno o dos gobiernos más. En este momento el 46% de chicos que nacen terminan el secundario. En 10 años podrían terminar el 95%. Y en dos generaciones podríamos tener el nivel más alto de universitarios o terciarios que tuvimos en nuestra historia.

Vol. 93 (2)-2do. semestre 2015 Entrevista Magdalena Ruiz Guiñazú-Juan Carr - 325

Nosotros decimos que para paliar el hambre hay que dar un plato de comida y para erradicar el hambre hay que dar un libro. Ese es el camino. Vamos bien. Falta que nos encontremos, además de la foto todos juntos, falta un encuentro profundo para lograr este sueño de hambre cero y pobreza cero.

M.R.G.: Pero la franja que nos estamos ocupando en este momento, tiene un aditamento catastrófico que es la droga. Fijate que la droga avanza en ese período. Entre la adolescencia y la primera juventud.

J.C.: Nosotros no estamos en una situación de droga como los países más trágicos de América latina. Pero si en serio no pasa algo vamos en camino. Sí es el flagelo. Es la tragedia del momento. La novedad es que a la pobreza se le agregó la droga en una dimensión inesperada. Ni yo mismo, “que me las sé todas”, hace diez años no imaginaba que iba a llegar a este nivel y en la mayoría de los cuatro o cinco crímenes que tenemos diarios, en uno dos o tres, interviene la droga. Ahí sí, tiene que ver con el gobierno. El proceso avanza y nadie todavía seriamente dijo “detengámonos”.

La droga va mutando. En muchos lugares el paco ha cesado porque la propia comunidad de los más humildes ha visto que tan mal le hacía que pasaron de nuevo a la cocaína refinada. Y no les está costando conseguir cocaína. No es un panorama trágico ni terrible. Pero sí pasa, y falta alguien que diga en serio, aquí hay que detenerse. Es real que estamos a tiempo, pero falta una decisión de Estado.

M.R.G.: No solamente falta, sino que urge. Porque si observamos que hay funcionarios que dicen que Argentina es un lugar de tránsito y, sin embargo, no solamente es de consumo sino de producción… Y faltan en nuestra frontera radares. Parecería una ecuación bastante simple: ¿para qué están los radares? Para cuidar las fronteras entre otras cosas. La droga entra por todos lados y no somos un lugar de tránsito. Somos un lugar de cocina, desgraciadamente. Fijate los curas villeros son el testimonio más terrible y más cruento de lo que han tenido que hacer con las casas de Cristo que hay en las villas para que los chicos si pueden dejar el paco, puedan ir a dormir y a tener algún tipo de acompañamiento.

J.C.: El padre Pepe a quien admiro, estuvo amenazado de muerte durante mucho tiempo. Es la única persona que yo conozco que estuvo amenazado de muerte día a día. Y nos hizo una declaración inesperada. Él está en desacuerdo absoluto con legalizar la droga. Él que está cerca del dolor propone una medida de sectores que uno no imaginaba.

M.R.G.: La liberalización de la droga implica un peligro tan enorme que no puede ser tocado como un simple comentario.

J.C.: Por supuesto. Y después, también yo agregaría el tema del alcohol. Que inclusive me ha pasado que hemos hecho recitales de rock auspiciados por marcas de alcohol. Es la droga del momento para iniciar.


Cada vez que nosotros contamos que hay una necesidad, la Argentina nos tapa de generosidad. Yo vuelvo a emocionarme estando donde estoy porque si Uds. comunican más, en este Encuentro increíble en esta Casa y los comunicadores, no le digo que hay 40 millones de argentinos pero hay 20/30 millones que están esperando participar para cambiar la realidad.

M.R.G.: Una inquietud más, Juan. Cuando vos hablabas del abrazo, es muy cierto, es muy importante la demostración de cariño, la cosa de piel de abrazar a un hijo o a quien lo necesite. Pero también creo que los padres hemos entrado en una cosa muy permisiva como son por ejemplo las previas, que hay muchos padres que van al supermercado a comprar el alcohol para la previa porque al chico no le venden. Yo creo que eso es una demagogia peligrosísima. No sé qué pensás vos…

J.C.: Yo diría: demagogia, demagogia, demagogia. No podemos ser los padres tan demagogos. Nos hicieron padres para marcar los límites.

M.R.G.: Gracias, Juan.

CICLOS CIENTÍFICOS CULTURALES

Organizados por la

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA COMISIÓN DE DIFUSIÓN

DE ACTIVIDADES ACADÉMICAS

Presidente: Acad. Román Rostagno

Julio - Diciembre 2015

329

II ACTO CICLO CIENTÍFICO CULTURAL 21 de julio de 2015

Reproducción asistida

PALABRAS DE APERTURA DEL ACAD. ROBERTO N. PRADIER1

En nombre de la Academia Nacional de Medicina tengo el agrado de darles la bienvenida a esta Séptima Conferencia Anual de nuestra Academia.

La oradora elegida es la Dra. Diana Cohen Agrest, Doctora en Filosofía de la Universidad de Buenos Aires y Master en Bioética por la Monash University de Australia y se hará cargo de aspectos filosóficos y bioéticos de la reproducción asistida.

Esta conferencia anual convoca todos los años a personalidades relevantes para tratar temas del mayor interés para nuestra sociedad.

Agradecemos a la Dra. Cohen Agrest su contribución a esta Academia y a nuestros conocimientos con un enfoque, que a veces como médicos, no priorizamos.

Cedo la palabra al Acad. Román Rostagno que hará la presentación de nuestra oradora de hoy.

1 Académico titular, Presidente, Academia Nacional de Medicina - Buenos Aires, Argentina.

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PALABRAS DE APERTURA ACAD. ROMÁN ROSTAGNO1

Como representante de la Comisión de Difusión de Actividades Científico Culturales de esta Academia, tengo el placer de presentar a Diana Cohen Agrest.

Reconocida filósofa y ensayista que da nuestra conferencia anual.

La Dra. Diana Cohen Agrest, como dijo recién nuestro Presidente, recibió su título en Filosofía en la Universidad de Buenos Aires y dentro de los innumerables títulos y cargos, destaco que es docente e investigadora del Departamento de Filosofía de la UBA.

En el ámbito internacional es investigadora externa de las universidades de México, de la Complutense, de Castilla, La Mancha, del estado de Río de Janeiro y de las universidades de Chile y Miami.

Es autora de varios libros, numerosos artículos y colaboraciones a revistas especializadas. Es columnista de La Nación y nos constan sus interesantes artículos.

Nuestro Presidente, el académico Roberto Pradier, le entregará a la Dra. Cohen Agrest, la medalla de la Academia como recordatorio de su visita y en reconocimiento a su trayectoria.

Agradezco al Dr. Juan Enrique Perea, médico clínico, legista y ex presidente de la Sociedad de Humanismo Médico que gestionó la visita de la Dra. Cohen Agrest.

El Dr. Juan Enrique Perea, hará una breve introducción relacionada a la filosofía con la medicina y luego coordinará el presunto y potencial debate.

Muchas gracias.

1 Académico Titular, Academia Nacional de Medicina-Buenos Aires, Argentina.

331

PALABRAS DE PRESENTACIÓN POR EL DR. JUAN ENRIQUE PEREA

Esta, en realidad, no es la primera actividad que tengo el honor de coordinar con la Dra. Diana Cohen Agrest.

Nos acompaña la Asociación Médica Argentina en la Sociedad Argentina de Organismos Médicos, en el Congreso Internacional de Medicina Interna, en el Hospital de Clínicas, hoy acá en la Academia Nacional de Medicina, así que “insiste” en hablar con médicos.

A modo de introducción, quisiera leerles un resumen de un artículo publicado en el Annals of Internal Medicine hace ya unos años, cargado de humanismo. Paso a la lectura: “Trabajar junto con otras disciplinas intelectuales como la Filosofía, la Antropología, la Moral o la Lingüística produce un beneficio mutuo. Esta cooperación no debe ser vista o interpretada solamente en términos de altruismo. La cooperación resulta una estrategia pragmática que explora las raíces conceptuales de los problemas en cuestión, reconociendo que la Medicina se trata de un sistema interdependiente. Para mejorar nuestro sistema debemos explorar y analizar esas interacciones. Entre humanos, una mejor interacción es casi siempre sinónimo de una mejor cooperación. Los médicos tenemos amplias oportunidades de cooperación, y más aún, la obligación de cooperar y trabajar junto con otros médicos y con otras disciplinas intelectuales. Este método, es decir, la inclusión de todos aquellos que comparten un propósito común aun desde diversos puntos de vista, crea un ambiente más seguro y abierto y le otorga legitimidad, imparcialidad y ecuanimidad a la aplicación de normas, tanto desde un nivel organizacional como individual.”

Espero que compartan conmigo que es un buen fundamento para que una Doctora en Filosofía hable en la Academia Nacional de Medicina.

Muchas gracias.

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REPRODUCCIÓN ASISTIDA. NOCIÓN FILOSÓFICA DE LA PATERNIDAD. ¿QUÉ SE PRIVILEGIA EN CADA CASO?

ANONIMATO Y DONACIÓN DE GAMETAS

Dra. Diana Cohen Agrest

Ante todo agradezco a las autoridades que me han honrado con esta medalla y agradezco también a ustedes que están presentes hoy para trabajar y pensar juntos esta problemática tan desafiante que son estas nuevas técnicas reproductivas y los nuevos formatos de familia a los que da lugar, como así también los dilemas éticos y bioéticos que se suscitan ante una tecnología que parece imparable.

Uno al principio puede estar sorprendido, después puede emitir juicios de valor pero la realidad es que los hechos van adelante nuestro y, de alguna manera, creo que el gran desafío del pensamiento, esto es tanto de la Filosofía como de la Bioética, Medicina, Humanismo y del ser humano como tal, es precisamente tratar de pensar las nuevas categorías conceptuales para esta realidad que por momentos nos parece arrasadora.

Es decir, ¿qué hacer frente a esto que día a día nos presenta nuevos desafíos desde la técnica y ante los cuales nosotros tenemos que elaborar respuestas absolutamente inéditas en la historia de la humanidad?

Entonces vamos a empezar viendo un pequeño video que verdaderamente me parece muy enriquecedor y que nos va a ayudar a hacernos ya las preguntas:

“A Sara le gusta mirar las fotos de cuando era niña. Las cosas –dice– eran entonces como tenían que ser. Ahora tiene veintiún años. Hace cuatro, su madre le confesó que el hombre al que llama papá no es su padre biológico. ‘Me invadieron todo tipo de emociones: rabia, tristeza y empecé a preguntarme muchas cosas que no podía explicarme. Sentí una enorme inseguridad. Fue como si cayera en un agujero. Sabía que a partir de ese momento, mi vida cambiaría por completo.’ Desde ese día, Sara intenta averiguar quién es su padre biológico.

‘Quiero conocerlo, saber de qué trabaja, qué carácter tiene, si nos parecemos y sobre todo, de dónde viene mi aspecto. De quién tengo la nariz, por ejemplo, la boca, las orejas… Seguro que debo tener un montón de cosas de él y que no me puedo explicar. Me gustaría verlo una vez en persona para entender de dónde vengo.’

Algo está claro. El progenitor de Sara, donó esperma hace veinte años. El banco de semen de Essen guardó sus datos como establece la ley. En Alemania, las donaciones anónimas siempre han estado prohibidas. En esa época, la ley, ordenaba guardar durante diez años los datos del donante. El director del banco de semen de Essen, asegura que los datos del progenitor de Sara, ya no existen. Sin embargo, ella está convencida de que todavía los tienen y que no los revelan

Vol. 93 (2) - 2do. semestre 2015 Reproducción asistida - 333

para proteger al donante. Es decir, que la solicitud de quien quiere esclarecer su identidad, pone en peligro el principio de los bancos de semen: la anonimidad.

El director de este banco de semen en Berlín, admite que informa a los donantes cuál es la situación real, pero que muchos no son conscientes de las consecuencias de su donación. ‘No podemos garantizarles una anonimidad completa y eso lo saben. Y un donante de veinte o veinticinco años, no se pone a pensar qué podría pasar dentro de veinte años si un hijo o hija suyo, se presentara de repente en su casa. A la mayoría de los donantes, les da exactamente igual.’

Tras la sentencia del Tribunal Supremo, a los donantes les debería haber quedado claro que las consecuencias de la donación de semen podrían trascender a largo plazo, entre ellas, el pago de una manutención.

Conrad es donante de semen. Dos mujeres han quedado embarazadas con su ayuda aunque las madres tienen sus datos, no cree que los niños se presenten nunca en su casa. Pero la sentencia del Tribunal lo asusta. ‘Uno teme que lo obliguen a pagar manutención y eso frenará a los donantes. La mujer tendrá que recurrir a la típica noche loca y seducir a alguien en una discoteca con el fin de conseguir el esperma.’

Eso mismo, temen los bancos de semen que cada vez menos hombres estén dispuestos a donar esperma por 100 euros, si después les exigen manutención.

‘Si en lugar de dos o tres donantes por semana vienen dos o tres al mes, estos bancos ya raros de por sí, serán todavía más raros.’

Esto beneficiaría a los bancos de semen de otros países. Dinamarca tiene una de las legislaciones más liberales de Europa. Las donaciones son completamente anónimas y los hombres están dispuestos a donar. En recipientes de nitrógeno se congelan 500 tubos de esperma. Se calcula que sólo en Alemania han nacido 100.000 niños a partir de donaciones de semen. Seguramente muchos de ellos ni se imaginan que son hijos de un donante.

‘Creo y esto lo demuestran encuestas internacionales que seguramente un 50% de los padres no les cuentan a sus hijos cómo han sido concebidos porque no quieren tener a un tercer progenitor en la familia. Quieren cerrar este capítulo.’

Ella es madre de dos hijos, ambos concebidos con semen donados. No quiere ser reconocida. ‘Al principio, cuando aún eran pequeños, pensamos también que era mejor que no lo supieran y que no se lo diríamos nunca. Pero empecé a hablar con otra gente y tuve la suerte de poder intercambiar impresiones en foros de internet. Hablando con otros padres me di cuenta de que es importante que los niños lo sepan. Desde 2007 los datos de los donantes se guardan durante treinta años. A muchos niños, no les interesa su origen genético. El mayor dice que no le hace falta saberlo, quizás a los catorce años es pronto para decidir qué quiere. Es muy posible que dentro de unos años cambie completamente de opinión.’

334 - DIana Cohen Agrest Bol. A.N. de Medicina

Sara, en cambio, sí quiere conocer a su progenitor. Insiste en que no se trata de dinero, incluso está a favor de que se descarte por ley, cualquier obligación económica de los donantes. `Si se les protegiera ante cualquier obligación de pagar manutención y no tuviéramos derecho a percibir ninguna herencia de ellos, se normalizaría un poco la situación, se calmarían los ánimo y sería mejor para todos.’

Sara conserva la esperanza de encontrar algún día a su padre biológico. Aunque siente miedo a la vez. ‘Me costaría mucho decidir qué hago a partir de ese momento. Creo que escribiría una carta e intentaría establecer el contacto poco a poco sin dañar a nadie. Soy consciente de que tal vez el donante tenga su propia familia que no sabe nada de mí.’

Sara seguirá luchando por lo que considera su derecho. Saber quién es su padre biológico para sentirse completa.”

Es interesante ver cómo a partir de esta historia de vida, se nos está planteando uno de los problemas más acuciantes de la sociedad actual.

Mientras que tradicionalmente estaban las familias “modelo”, en cambio hoy, hablamos de distintos modelos de familia.

La familia tradicional es nuclear, biparental, autosuficiente y procreativa. Nuclear porque se puede distinguir de las familias no tradicionales, muchas de las cuales son ensambladas. Biparental porque con los nuevos formatos de familia, ya no se trata de un padre y una madre. Autosuficiente porque la familia tradicional podía procrear por sí misma, sin necesidad de terceros.

Hoy en día en las nuevas familias hay una multiplicidad de formatos. Gracias a las técnicas de fertilización asistida nos hizo posible tener hijos a través de distintos formatos familiares.

Tradicionalmente, todos los que pertenecemos a mi generación, hablamos de paternidad. Precisamente esa expresión se está abandonando porque como deriva de pater expresión latina de pater familia, padre de familia, los movimientos de género y gran parte de los profesionales y de activistas que trabajan estas temáticas, critican la expresión “paternidad” adjudicándole un cierto tinte héteronormando y un cierto sesgo a favor de la masculinidad que de alguna manera, quebraría el equilibrio de la balanza que en principio debería existir entre el hombre y la mujer y hoy podríamos agregar los distintos géneros que hoy parecen superponerse a esta figura binaria, tradicionalmente.

Por eso, en lugar de paternidad, hoy se habla de parentalidad. Es una derivación del inglés de parents, aludiendo con esta expresión tanto a las figuras masculinas como a las femeninas.

Pero tradicionalmente, “madre hay una sola”. Parecería ser que ya no es cierto. Puede haber dos y hasta tres madres. Porque puede haber una madre que pone el óvulo, una madre que gesta al niño y una madre que lo cría. Entonces qué lejos quedamos de “madre hay una sola”.


Para examinar el concepto de parentalidad, y para analizarlo exhaustivamente en toda su riqueza semántica, práctica y legal, precisamente tenemos que desmenuzar un primer sentido biológico, un segundo sentido social y un tercer sentido legal.

Sentido biológico: la expresión “padres biológicos” parece ser una expresión obvia, casi autoevidente. Sin embargo, se complejiza a partir del uso de las técnicas reproductivas. El padre biológico era aquel que aportaba el semen y también aquel que por lo general criaba al niño y no había mayores dudas. A pesar de que, en realidad, podría haber habido muchísimas dudas que hoy gracias a los análisis de ADN se pueden revelar. Y lo mismo y con más razón con las madres. Porque en este caso podemos contar con tres o dos madres biológicas: aquella que aporta el óvulo y aquella que lo gesta. Entonces, desde el punto de vista biológico tenemos el que aporta el semen pero también aquellas dos mujeres, una de las cuales puede aportar el óvulo y otra, gestar el bebé.

Un niño puede tener dos padres genéticos proveedores de gametas (semen y óvulo) y una madre gestacional. Y cada uno de ellos es un padre biológico en la medida en que forma parte de la conformación biológica del niño.

Sentido social: los padres sociales son reconocidos socialmente como padres del niño y se comportan como tales.

De ese punto de vista, podríamos mencionar en primer lugar, a los padres adoptivos. Aquellos padres que deciden adoptar un niño ya nacido y del punto de vista social y legal, son tenidos por tales.

También están los padres de crianza que son los cónyuges de los padres biológicos común en familias ensambladas. Una vez que se abandona la familia nuclear, y hay familias ensambladas, entonces, muchas veces los padres sociales son aquellos que han sustituido a los padres biológicos. Sobre todo, en el caso de esas parejas que se unen cuando los niños son muy pequeños, y los padres biológicos desaparecen de las escenas familiares, el que ocupa el rol paterno es la pareja de la madre. Desde ese punto de vista, la segunda categoría según esta clasificación, sería la de los padres adoptivos.

Pero hay una tercera categoría que son los padres que acceden a la reproducción asistida con gametas donadas.

Este sentido social complejiza todavía más ese sentido biológico que examinamos en primer lugar. Porque acá nos encontramos con tres roles o con un mismo rol, que puede ser cumplido por tres sujetos de distintas proveniencias.

Sentido legal: Consiste en la posesión de derechos parentales y de responsabilidades legales.

Tanto se habla de la ampliación de derechos, y yo pienso que en realidad, lo que ha llegado ahora es el momento de incorporar los deberes, las obligaciones,


no solamente los derechos. No solamente en este aspecto de reproducción asistida sino en general en todos los ámbitos. Creo que realmente nos espera el tiempo de además de los derechos, de las obligaciones, es decir, de hacerse cargo de nuestros actos.

En el Código Civil se presume que el marido de una mujer embarazada es el padre legal de su hijo. Por lo tanto, es el matrimonio y no la biología la base del vínculo jurídico. Es llamativo porque no deja de ser una figura formal y sometida al ocaso o a los azares de los cambios.

Enfoques de parentalidad

¿Qué es lo que hace a un padre o a una madre el que sea tal?

Tres enfoques distintos: genéticos, gestacionales y los fundados en la intención o voluntad de procrear.

Enfoques genéticos: son los más sencillos. Porque la respuesta geneticista dice que la relación genética funda el vínculo parental. Es decir, haciendo un análisis de ADN, se sabe con absoluta certeza quién es el padre desde un punto de vista genético.

Sin embargo, hay argumentos a favor y en contra de este enfoque. Según el cual lo que hace ser padre o madre es el haber aportado sus gametas.

Los argumentos a favor, en primer lugar, sostienen que se asume que hay una relación genética entre padres e hijos. Desde un punto de vista de la ley natural, el enfoque geneticista coincide con el tradicional. Porque se supone que entre el padre o la madre y el hijo, hay una relación genética y de alguna manera este enfoque convalidaría lo que naturalmente se ha dado a lo largo de miles de años de la especie humana.

Y como segundo argumento a favor, se dice que es una prueba de parentalidad sencilla, explícita y fácilmente demostrable con un examen de ADN.

Argumentos en contra: el primero dice que se enfatizan los derechos sobre los hijos por encima de las responsabilidades hacia ellos.

Si nosotros nos fundamos en un enfoque geneticista, qué hacemos con los padres abandónicos, con esos padres que abandonan a sus hijos cuando son muy pequeños y nunca se hacen cargo de ellos. Entonces parecería ser que en realidad, esos padres el día de mañana pueden llegar a reclamar ciertos derechos que no condicen con las responsabilidades que debieron cumplir como padres.

El segundo argumento en contra, es que considera padres a personas que no desean ver a sus hijos genéticos y que nunca formaron parte de sus vidas.


Se calcula que de aquellos que van a hacerse un examen genético, del 30% resulta ser positivo.

Enfoque gestacional: ¿Cuál es la respuesta gestacionalista? Que la gestación y el parto fundan la parentalidad. La madre gestacional es la mejor compañía para un niño recién nacido. Es cierto, cuando el chico nace no hay nada mejor que el bebé esté en el pecho de aquella mujer que lo acogió en su útero durante nueve meses. Y de ese punto de vista esto le podría dar la razón a quienes defienden este enfoque. También se dice que la parentalidad no implica sólo derechos sino también deberes y la madre gestacional realizó esfuerzos y sacrificios por el niño.

Incluso cuando hablamos de “trabajo de parto” precisamente se habla de un trabajo, de un esfuerzo. De un esfuerzo que se deposita en traer un hijo al mundo.

Es una posición muy especial y se suele alegar fundamentalmente cuando hay juicios donde la madre gestacional se compromete a dar su bebé y una vez nacido, se niega a entregarlo.

Uno de los argumentos a favor es que ninguna madre sabe cómo va a reaccionar el día que traiga un niño al mundo. Entonces como no se pueden anticipar las conductas y las reacciones maternas frente al nacimiento de un niño, habría que dejar un cierto margen para que esa mujer pueda quedarse con el bebé. Lo que pasa que por otro lado, y así lo decidió la Corte Estadounidense, cuando hay un conflicto que llega a los tribunales entre una madre que presta su útero y los padres de crianza, dado que la madre ha hecho un contrato, la ley obliga a cumplirlo. Realmente son temas muy complejos.

Argumentos en contra: en primer lugar, si la gestación es necesaria para la parentalidad cómo pueden los hombres ser padres. Si estamos definiendo parentalidad, y ésta incluye tanto a la madre como al padre, entonces, ¿qué se hace con los hombres que lógicamente no pueden ubicarse dentro de esa rúbrica? Si nosotros concentramos en el enfoque gestacional la calidad de padres.

En realidad se está trabajando ya con úteros extracorpóreos. No sería llamativo que de acá a un tiempo puedan quizás los hombres tener hijos…

Por otro lado, este enfoque le da demasiado poder a la madre gestacional ignorando el esfuerzo de otros.

Enfoque de la voluntad procreacional: es la expresión que se usa en nuestro Código Civil que tendrá vigencia a partir de agosto. ¿Cuál es la respuesta intencionalista? Que la voluntad de criar, educar y cuidar fundan la parentalidad. Se pone la carga de la prueba en los padres de crianza.

Me pareció interesante traer el artículo 562 del Código Civil donde se establece la filiación fundada en la voluntad procreacional: “los nacidos por las técnicas de reproducción humana asistida, son hijos de quien dio a luz y del hombre o de la mujer que también ha prestado su consentimiento previo informado y libre en los


términos de los arts. 560 y 561 debidamente inscripto en el Registro del Estado Civil y Capacidad de las Personas con independencia de quien haya aportado los gametos”. La voluntad procreacional en este artículo es lo suficientemente amplia como para dar lugar tanto a las madres gestantes como a los padres de crianza.

Argumento a favor: permite integrar las técnicas de reproducción asistida con la teoría de la parentalidad y se funda en una relación moral y no meramente biológica. Concretamente lo que permite este tipo de enfoque es que incorpora a los padres de crianza y los legitima desde el marco jurídico.

Argumento en contra: en embarazos no deseados padre y madre pueden renunciar a sus obligaciones parentales. Sin embargo, a veces estamos obligados hacia nuestros hijos aunque no tengamos la voluntad de cumplir con nuestras obligaciones.

La contrapartida es que si nosotros nos fundamos en una voluntad procreacional muchas veces nacen niños no queridos de los cuales los padres se tienen que hacer cargo.

Un ejemplo, es esta película donde los padres son donantes de semen pero no quieren tener ningún tipo de obligación jurídica con el hijo biológico. Entonces parecería ser que el concepto de voluntad procreacional, si bien deja lugar para la técnica de reproducción asistida, también tiene sus serias objeciones.

En cuanto a la voluntad procreacional en la medida en que deja lugar a un anonimato discrecional, ¿cuál es el dilema? Los donantes son anónimos porque se establecen medidas restrictivas para conocer su identidad.

Un niño tiene derecho a conocer su identidad por razones debidamente fundadas de tipo sanitario o por otro tipo de razones pero, en este último caso, se debe ir ante un juez y éste autorizar el acceso a la identidad del donante.

Es muy preocupante porque quienes donan semen y óvulos, lo hacen fundamentalmente por dinero.

Y acá debo hacer una especie de denuncia: He leído en revistas femeninas una supuesta información donde se entrevistaba a chicas de 25/28 años, y se les preguntaba por qué eran donantes de óvulos. Ellas invocaban fundamentalmente las razones altruistas y creo que en realidad esas personas no son lo suficientemente informadas acerca de lo que significa ser madre. Es decir, del peso moral y existencial que se tiene con el hecho de traer un hijo al mundo.

No solamente en la donación de óvulos sino también en el caso de las madres gestacionales, por más que se diga que es gratuito, reciben una recompensa económica; no es que sea una cuestión de dinero pero es para ver cómo realmente funcionan las leyes en distintos países y cómo los objetivos y el target poblacional al que se dirigen también son diferentes. En Estados Unidos los óvulos se pagan muy bien, creo que se ha llegado a pagar U$10.000. Acá se paga $2000. Y en el caso de las madres gestacionales se pagan hasta U$100.000 en el extranjero pero en nuestro país


no hay medición económica alguna.

Quiero señalar que acá lo que entra a funcionar es la cuestión económica fundamentalmente de las clínicas de reproducción asistida. Porque son ellas las que están interesadas en tener la mayor cantidad de donantes tanto de óvulos como de esperma; además, que la fertilización se pueda hacer de la manera más económica posible.

Otro problema es que esas chicas, en general, vienen de segmentos muy vulnerables, entonces, si de lo que se trata es de lograr una sociedad más inclusiva, difícilmente lo logremos cuando estamos usando una nueva forma de explotación encubierta a chicas que vienen precisamente de ese tipo de segmentos.

Por último, el hecho de que, en general, los que pagan por este servicio son familias que tienen un cierto bienestar económico, entonces obviamente, las mujeres que van a buscar como donantes de óvulos van a ser lo más parecidas a ellos. Eso también va a dar un sesgo en cuanto a los fenotipos y a los rasgos étnicos. Lo mismo que pasa con los chicos adoptados, va a pasar en el caso de la contratación de madres de alquiler y fundamentalmente de donante de óvulos.

¿Cuál es el dilema? Por un lado está el respeto a la identidad o mejor dicho, al ocultamiento de identidad de los donantes, pero por otro lado está el derecho de los hijos a conocer su identidad genética.

Hay sitios web donde se buscan los hermanos entre sí. Y se encuentran hermanos desparramados por el mundo.

El otro problema del anonimato es que, sobre todo cuando se trata de ciudades pequeñas, con el tiempo puede llegar a haber cruzas de tipo consanguíneas.

Las familias que reciben donaciones de semen u óvulos carecen de información identificatoria del donante. Si los padres eligen no decirlo, los niños crecerán sin saber que las personas que ellos consideran sus padres, no comparten un lazo biológico con ellos.

A mí me llama la atención porque cómo en un país donde celebramos cada vez que aparece un chico y éste tiene acceso a su identidad genética, concretamente los hijos de padres desaparecidos, cómo el mismo país está avalando el anonimato… Es una doble vara. Los hijos de desaparecidos tienen derecho a conocer su identidad y los chicos que están naciendo hoy en día a través de estas técnicas, no tienen ese derecho.

En esa época eran hijos de desaparecidos involuntariamente, en cambio acá van a ser hijos de desaparecidos voluntariamente.

Yo creo que la ley tiene que estar fundada en los valores y no la ley imponer valores. Pero más allá de mi perspectiva personal, lo cierto es que la legislación comparada en Estados Unidos, en Francia, en Alemania, en el Reino Unido, en


Suecia, en Austria y Nueva Zelanda, fue eliminando el anonimato de los donantes. En Gran Bretaña, por ejemplo los chicos nacidos a partir de 2006 tienen derecho a conocer cuando alcanzan la mayoría de edad, quiénes son sus padres. En cambio acá, en realidad cuando pueden hacer una consulta médica, no van a conocer la identidad del donante, van a conocer los datos médicos. Y en el caso de conocer la identidad, solamente va a ser posible, mediando un tribunal.

La otra crítica que yo estoy haciendo realmente a cómo se está implantando esta política reproductiva en la Argentina es que cómo puede ser que afortunadamente tuvimos durante muchos años el banco de datos genéticos en el Hospital Durand que funcionó tan bien para hijos de desaparecidos, en cambio para estos chicos que van a nacer de ahora en más, esos datos se van a guardar en las clínicas de fertilización.

En un país tan inestable como es el nuestro donde las instituciones y los institutos, en realidad, no tienen la estabilidad que uno desearía, qué va a pasar el día que ese chico quiera conocer incluso cuáles son sus datos de salud y va a ese centro donde se hizo la fertilización… qué pasa si ese centro ya no está.

¿Por qué importa la identidad del donante? Por la importancia de la herencia genética en el posible desarrollo de enfermedades a futuro. En tercer lugar, investigaciones que aseguran que es beneficioso para los niños que los padres sean honestos sobre sus orígenes genéticos.

Los adultos que saben que fueron concebidos con gametas donadas, en la mayoría de los casos desean conocer a sus padres genéticos.

Factores a analizar

La herencia genética y la predisposición a padecer determinadas enfermedades, los vínculos familiares y la narrativa de vida y los derechos en conflicto de los padres a la autonomía reproductiva o de los niños a conocer su identidad genética.

En cuanto a las enfermedades hereditarias, conocer al donante permite conocer los riesgos para la salud implícitos en su carga genética, contar con información para tomar decisiones informadas sobre su propia salud es una consideración de peso. Cuando se delibera sobre los mejores intereses de esa persona. Por ejemplo, si sabemos que una donante tiene una historia familiar de cáncer de mama, sería muy importante para la hija concebida, conocer esta información.

Desde el punto de vista de los vínculos familiares, los mejores intereses de un niño son codependientes del bienestar de los otros miembros del núcleo familiar. Saber de la donación de la concepción de un niño puede afectar el bienestar de los padres y de los hermanos. Si decirle al niño que fue concebido por donación implicara un riesgo de daño, alterando las dinámicas familiares, ¿es moralmente correcto? Todas estas cuestiones tienen que ser por lo menos planteadas, discutidas, trabajadas por la sociedad civil.


Lamento que muchas veces las leyes se hacen a partir de presiones de activistas o de grupos que terminen imponiendo esas leyes sin el conocimiento de la sociedad. La sociedad tiene que involucrarse activamente en estas cuestiones.

Por último, el derecho de los padres o de los niños. ¿Cuáles son los actores involucrados?

Los padres que invocan el derecho a la privacidad a que no se interfiera en su vida privada, pero el niño tiene derecho a no ser engañado. Conocer la verdad para decidir por su bienestar físico mental y moral y de hecho, a conocer sobre sus orígenes genéticos. Esto significa que determinar los mejores intereses de un niño, implica reconciliar derechos en conflicto.

Acá en una encuesta: “Nacidos por donación anónima de gametas”. El 58% nacido de padres heterosexuales, el 23% de madres solteras y el 15% de parejas lesbianas. Y la mayoría de ellos querían conocer al donante. ¿Cuáles eran las motivaciones?

En primer lugar la curiosidad, quienes fueron informados en la niñez.

Otra motivación, son posibles problemas médicos de los que podrían tomar conciencia gracias al contacto con su donante. Es decir, aquellos que fueron informados siendo adultos, quieren saber cuál es el estado de salud o los problemas médicos que pudieron haber tenido sus progenitores.

Y por último, obtener una mejor comprensión de sí mismos. Es decir, saber quiénes son.

Volviendo al Código, hay una asimetría en los criterios de filiación y el derecho a la verdad en el Código Civil y Comercial que entra el 1 de agosto de 2015 a ser cumplido.

En el caso de los nacimientos naturales, según el Art. 579 va a imperar la verdad biológica, es decir, se admiten toda clase de pruebas, incluidas las genéticas.

En el caso de los niños adoptivos, también se privilegia la verdad biológica. Porque según el Art. 595 pueden acceder cuando lo requieran, al expediente judicial y administrativo en el que se tramitó la adopción y gozan de un explícito derecho a conocer los orígenes.

¿Qué pasa con los niños nacidos por reproducción asistida?

Impera la voluntad procreacional. Los nacidos estarán sujetos a las reglas de anonimato de los donantes.

Podrá obtenerse del centro de salud interviniente, información relativa a datos médicos del donante cuando es relevante para la salud.


Hay dos problemas: uno, que se trata del centro de salud interviniente y no de un banco genético nacional como realmente lo amerita la cuestión y otro, cuando es relevante para la salud solamente. Es la información y no la identidad. Plantea revelarse la identidad del donante por razones debidamente fundadas evaluadas por la autoridad judicial. No pueden reclamar vínculo filial a quienes aportaron el material genético según el Art. 564. Se está aumentando la discrecionalidad por parte de la Justicia.

Violando el principio de igualdad ante la ley se omite mencionar el derecho de identidad en la regulación de los nacidos de donantes.

Muchas gracias.

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III ACTO CICLO CIENTÍFICO CULTURAL 13 de agosto de 2015

PRESENTACIÓN DE LA OBRA AUTOBIOGRÁFICA DE LA ACADÉMICA CHRISTIANE DOSNE PASQUALINI

Palabras del Acad. Eduardo Charreau

Sr Presidente, Académica Pasqualini, Sras. y Sres. Académicos, Dr. Emilio Roldán, sras. y sres.

Agradezco al Consejo Directivo de la ANM, a la Sra. Académica Christiane Pasqualini y al Dr. Emilio Roldan, la invitación recibida, que me honra, para presentar la obra autobiográfica de la Dra. Christiane Dosne Pasqualini en este acto en que festejamos con Gador sus 75 años de estrecha vinculación con la ciencia.

Deseo comenzar esta presentación, con palabras de nuestra agasajada: “Todo comenzó en el año 2003 cuando María Sol, mi nieta de nueve años me dijo, ‘abuela, dice mi maestra que me cuentes tu vida’. En ese momento, me di cuenta de lo poco que sabían mis diez nietos y aún mis cinco hijos, de mi juventud en otro país, de mi llegada a la Argentina y de cómo había conocido a Rodolfo, su abuelo o padre. Esto fue el clic inicial que desembocó en el relato de mi vida”. Creo que más que un clic fue un shock, ya que desató sus ansias literarias que plasmó en cuatro libros.

El primero, lo escribió desde 2003 a 2005 y lo tituló “Quise lo que hice” y le ayudó a sobreponerse a la enfermedad y fallecimiento de su marido en marzo de 2004.

El segundo, fue una traducción al inglés publicado por Amazon con el título “Enjoying research from Canada to Argentina” siendo su nieto José Martín Comas el editor.

El tercero, ”Una beca con Houssay” tiene muchos más datos sobre su relación con Houssay y el cuarto, “En busca de la causa del cáncer” completa sus vivencias con la actividad realizada con colegas y discípulos.

Como menciona Guillermo Jaim Etcheverry en el prólogo del libro “Una beca con Houssay”, pocos géneros literarios resultan tan atractivos como el que se centra en el relato de la trayectoria de una vida y, en particular, cuando la vida relatada no solo es prolongada sino muy rica en experiencia. Ese es el caso de la autobiografía escrita por la Dra. Christiane Dosne Pasqualini y que según ella fue realizada con cierto temor porque en acuerdo con Juan Carlos Agulla, “al escribirla uno se descubre públicamente y pierde con ello algo de esa inasible identidad

344 - Eduardo Charreau Bol. A.N. de Medicina

personal y, en segundo lugar, porque la suspicacia del eventual lector busca lo que no se relata y pierde con ello algo de la oculta buena fe del biógrafo”.

Sin embargo, creo que en Christiane nada es más inexacto, ya que tanto su prosa como su oralidad han sido siempre atrevidas, sin miedo a nada porque nada ni nadie pudo jamás detenerla, actuando siempre acompañada por una firmeza y una determinación singulares, puestas al servicio del logro de sus propósitos. Quiso lo que hizo pero sin duda hizo también lo que quiso. Nada le resultó sencillo pero todo lo encaró con el optimismo que constituye quizá, su cualidad más evidente.

Con su pericia narrativa nos va guiando en el camino desde su niñez hasta la actualidad, dejando plasmado el testimonio de lo mucho que ha vivido y ha hecho por la ciencia, la firmeza con que defendió su vocación, la seriedad con que encaró su trabajo y la atención que prestó al mismo tiempo a su vida familiar disfrutando siempre de la alegría de vivir que la caracteriza aferrada a su lema “no hay que hacer lo que uno quiere sino querer lo que uno hace”.

Su manera tan particular de apreciar la vida y de enfrentar los compromisos se vio reflejada en la forma de elegir los distintos caminos que se le presentaron, seleccionando siempre los más difíciles y menos transitados.

Su primer desafío fue sin duda el ser alumna por la mañana y docente por la tarde en la misma Cátedra de Histología que, dirigida por el Dr. Hans Selye, le permitió costear sus estudios y doctorarse en Medicina Experimental.

Selye (quien acuñó el término stress) era un brillante investigador que le contagió su entusiasmo por la ciencia y a su lado aprendió rápidamente “el idioma de la investigación”.

Poco tiempo después, en plena guerra, debió decidir si elegía para perfeccionarse con una beca, viajar a Buenos Aires o a New Haven. Su decisión era la esperada, fue la primera becaria extranjera trabajando con Bernardo Houssay en el Instituto de Fisiología de la Universidad de Buenos Aires, donde llegó el 14 de julio de 1942 con solo 22 años.

En “Una beca con Houssay”, vemos desfilar la realidad pública argentina durante un período de particular interés. Su lectura ayuda también a entender la sociología de una época y el estatus social y económico de los investigadores de aquel Instituto de Houssay.

Su pasantía fue provechosa, publicó importantes trabajos, aprendió el idioma, incluso el lunfardo, hizo muchos y buenos amigos incluyendo a quien sería más tarde su esposo el Dr. Rodolfo Pasqualini. Una parte importante de la obra, describe la singular relación que la autora tuvo con nuestro primer Premio Nobel en Ciencias, Don Bernardo Houssay, ya sea como becaria o como investigadora del CONICET. Muchos de los comentarios, ayudan a aclarar aspectos poco conocidos de episodios que sin duda influyeron en la trayectoria de Houssay.

Vol. 93 (2) - 2do. semestre 2015 Biografía - 345

En particular y entre otros me refiero a la participación de la Dra. Dosne (en esa época) en la motivación de la creación del “Committee on Houssay Journal Fund”, liderado por los fisiólogos H.H. Evans, W. Cannon, J.F. Fulton y C. Wiggers y que dio origen a la financiación inicial de las publicaciones de la Biblioteca del reciente creado (1944) Instituto de Biología y Medicina Experimental, considerada referente por su temática.

Su inquietante e inquisidora personalidad logró motivar a Herbert Evans con una larga carta enviada durante su estadía en el instituto de Alejandro Lipschütz en Chile, para que movilizara a sus colegas ayudando a Houssay fuertemente afectado por su cesantía en la Universidad. Recién en 2001, al leer la biografía de Walter Cannon publicada por Harvard University Press, encontró publicados fragmentos de su carta a Evans y los comentarios que este se puso inmediatamente en contacto con Cannon para considerar la situación de Houssay y donde surgió el propósito de conseguir fondos privados para la suscripción de 18 revistas seleccionadas y un fondo especial para otras publicaciones.

Christiane volvió al Norte luego de estar en Chile, y en la Universidad de Yale investigó con C.N.H. Long sobre el tratamiento del shock hemorrágico.

Pronto debió enfrentar un nuevo y no menos importante desafío: elegir entre su carrera y su casamiento. El consentimiento mutuamente condicionado (seguir investigando pero en la Argentina) la trajo nuevamente en 1945.

Seguramente fueron nuevos desafíos: hacer investigación en el Hospital Militar, armonizar la crianza de los hijos que no fueron pocos (dos gemelas y tres varones) con la actividad de investigación (armonizar dos mundos: hogar y trabajo), participar con su esposo en la creación del Instituto Nacional de Endocrinología, asimilar injusticias, organizar la Sección de Leucemia Experimental en el Instituto de Hematología de la Academia Nacional de Medicina, dirigir ese Instituto, crear el Programa de Leucemia Experimental (PLEX-CONICET), posteriormente ILEX-CONICET, presidir la Sociedad Argentina de Investigación Clínica y la Sociedad Argentina de Inmunología, ser investigadora del CONICET y poder llegar a Investigadora Superior Emérita, ser la primera mujer miembro Titular de la Academia de Medicina en sus 169 años de existencia, poder utilizar con habilidad y prudencia la plataforma conseguida con su esfuerzo para plantear los problemas de los investigadores y reclamar apoyo a la ciencia. Aceptar la pérdida de seres queridos.

El libro “En busca de la causa del cáncer”, es un complemento importante de la obra “Quise lo que Hice”.

No menos desafiante fue buscar respuestas a dos preguntas cruciales que motivaron su extenso quehacer científico:

¿Por qué se transforma una célula normal en cancerosa? y

¿Por qué progresa un tumor si el organismo es capaz de impedirlo?

346 - Eduardo Charreau Bol. A.N. de Medicina

Basadas en estas preguntas, invitó a algunos de sus múltiples discípulos y colaboradores a escribir un capítulo relatando sus inicios, sus resultados científicos relevantes y sus perspectivas futuras, que compiló bajo el título “En busca de la causa del cáncer”. De esta forma reunió 14 “historias o recuerdos científicos” e incluyó su propia experiencia abarcando épocas que van desde 1957 hasta la actualidad.

El libro tiene el acento inconfundible de la experiencia y sus autores brindan en cada apartado la medida de la capacidad depurada. Son profesionales de vasta trayectoria que respondieron sin reticencias a la convocatoria de un maestro. La mayoría siguen activos y en el país y otros están ocupando posiciones científicas importantes en prestigiosos centros del exterior. Son parte de la diáspora científica argentina, motivo permanente de preocupación de esta luchadora incansable.

Sus trabajos científicos (más de 450), la pléyade de discípulos formados, sus reflexiones sobre problemas médicos y su relación con la sociedad nos hacen ver en ella el paradigma del Maestro.

De hecho, en 1998, fue distinguida como Maestra de la Medicina Argentina.

Sus libros -memorias, retratos, documentos, novelas (como mejor crean llamarlos) -, es el legado de una de las personalidades científicas más destacadas de nuestra historia biomédica, testigo privilegiado de casi un siglo de vida científica, no solo por los trabajos que realizó, sino por los personajes que trató a diario, e instituciones y lugares donde actuó y acaso sola esta forjadora de juventudes podrá evitar que los devore el tiempo.

A los 95 años, esta luchadora incansable, queriendo lo que hace, sigue colaborando con la Academia Nacional de Medicina, el reciente creado IMEX-CONICET y el comité editorial de Medicina (Buenos Aires), mientras disfruta con sus ensayos literarios, sus cinco hijos, diecisiete nietos y dieciocho bisnietos.

Gracias Christiane por todo lo que has hecho, gracias por ser como sos.

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PALABRAS DE LA AUTORA

Acad. Christiane Dosne de Pasqualini

Es con emoción que agradezco a la Fundación Gador y a su Director, Emilio Roldan, por esta gran fiesta y por su interés en mis libros. Agradezco a Eduardo Charreau por su presentación.

Los libros son frutos de una adicción a la escritura, adquirida durante 30 años de posjubilación, con el lema quise lo que hice.

Con Eduardo Charreau hemos compartido alegrías y sinsabores. Como digno sucesor de Bernardo Houssay, a él le dedico “Una beca con Houssay de Canadá a la Academia Nacional de Medicina”, editado por Daniel Anchorena, Lumiére, 2014.

El afán de todo autor es que lo lean y hoy veo con emoción que la Fundación Gador auspicia y distribuye mi libro, “En busca de la causa del Cáncer”, en la Academia Nacional de Medicina, Volumen XI de la Colección verde de esta Academia; editado por Virginia Haurie.

Son historias de vida de investigadores en ciencia básica que trabajaron conmigo en el tercer piso de esta Academia, en la Sección Leucemia Experimental que se creó en 1957 y se convirtió sucesivamente en Programa e Instituto del CONICET, hoy Instituto de Medicina Experimental IMEX/CONICET/ANM.

Son 57 años y tres generaciones de investigadores –hijos, nietos y bisnietos en ciencia- que trabajaron con vocación, dedicación y continuidad.

Pero se preguntarán: ¿En qué estamos en cuanto a La causa del cáncer? No tenemos la solución, es un rompecabezas al cual todavía le faltan piezas principales.

El cáncer se inicia en una célula normal que se altera y distorsiona en busca de su autonomía, su propio ciclo de sobrevida. Se sabe que uno de cada tres individuos va morir con cáncer.

¿Por qué los dos individuos restantes no lo padecen? Esto es un nuevo desafío.

A pesar de los múltiples fracasos, los investigadores en cáncer siguen buscando la respuesta, el descubrimiento de la solución mágica.

Espero que los lectores disfruten de este libro, regalo de Gador, y que lo disfruten tanto como los autores disfrutamos de nuestros experimentos, con alegría de vivir, que es el lema de mi vida. Aun lo sostengo a pesar de los altibajos propios de una supervivencia nonagenaria.

Muchas gracias.

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IV ACTO CICLO CIENTÍFICO CULTURAL 18 de agosto de 2015

Giacomo Rossini


Señoras académicas y señores académicos, colegas, señoras y señores:

En nombre de la Academia Nacional de Medicina tengo el agrado de dar comienzo al cuarto acto del ciclo científico y cultural de este año.

Continuando con la serie de exitosas reuniones de ciclos de años anteriores, donde se trataron las patologías de músicos famosos, Paganini, Mozart, Beethoven y Chopin, el académico Jorge Lemus disertará hoy sobre las afecciones médicas de Giacomo Rossini y, a continuación, asistiremos a un concierto de la Orquesta Sinfónica de la Facultad de Medicina de la UBA, dirigida por el maestro Darío Ingignoli, que incluirá obras de Rossini y de Beethoven.

Cedo la palabra al académico Jorge Lemus.


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ENFERMEDADES DE ROSSINI

Acad. Jorge Daniel Lemus2

El caso Rossini, al igual que otras patobiografías, es un nuevo ejemplo de la elaboración de múltiples hipótesis parciales y, en algunos casos dirigidas, de cómo la enfermedad pudo influir en la labor creativa del compositor. (Fernández Fernández). Aunque existe un informe médico realizado en 1842 por un médico anónimo de Bolonia su estudio está sesgado porque solamente se publica parte de su contenido [Riboli]. Este desinterés por el caso, en contraste con Mozart, viene marcado por la ausencia de referencias en las principales bases de datos de bibliografía médica, y también en las específicas relacionadas con trabajos histórico-médicos. Rossini se retira oficialmente de la composición después de la ópera Guillermo Tell estrenada en París en 1829.

Era hasta ese momento, un hombre de buena salud, gozaba de fama, y las brillantes tardes musicales en su domicilio, a las que asistían grandes artistas y políticos de la época, supusieron el estreno de muchas pequeñas obras destinadas al entretenimiento de los invitados a sus famosos, y quizás exagerados, banquetes.

Datos Biográficos

Rossini nació en 1792, en Pésaro, hijo de Giuseppe, apodado “El vivaz”, cornista de oficio, y de Anna Guidarini, cantante en los teatros locales. Tocando en la banda municipal a los seis años, Rossini mostró un extraordinario genio musical desde la más temprana edad y estudió música con su padre. En Bolonia tuvo por primer profesor a Angelo Tesei e ingresó en el prestigioso Liceo Musical.

Como clavecinista acompañante en teatros, Rossini fue llamado para componer una ópera breve en 1810 y, dado el éxito que logró, siguió componiendo, particularmente en Venecia y en Milán, con éxitos sonados en la mayor parte de los casos (su séptima ópera conquistó La Scala con cincuenta y tres funciones iniciales) y repentinos fracasos, pero afianzándose como el primer compositor de su tiempo, a pesar de no contar siquiera veinticinco años de edad. En esos momentos, Rossini llevó a la perfección musical el género bufo.

En 1815 fue contratado por el sagaz empresario Domenico Barbaia para componer en Nápoles los teatros que administraba él con subvención gubernamental, el Teatro de San Carlos y el Teatro Del Fondo, en donde produjo óperas serias de inmenso valor para las voces más imponentes puesto que en la compañía de Barbaia se encontraban las más grandes luminarias del tiempo como Manuel García, Isabella Colbran (quien sería luego esposa de Rossini), Giovanni Rubini y otros. Mientras tanto, Rossini también recorre Italia, y creó óperas de todos los géneros (serio, semiserio, bufo), cuya influencia fue absoluta para todos los compositores posteriores y aun contemporáneos, y representó las ya creadas, que contenían melodías que se convertían en hitos inmediatos y permanentes.

2 Académico titular, Academia Nacional de Medicina - Buenos Aires, Argentina.

Vol. 93 (2) - 2do. semestre 2015 Enfermedades de Rossini - 351

En 1816 estrenó, en el Teatro Argentina de Roma y con argumento de Cesare Sterbini, una de las más famosas obras del repertorio operístico: El barbero de Sevilla. Basada en la trilogía literaria del barón francés Pierre-Augustin de Beaumarchais, cuya segunda parte, Las bodas de Fígaro, fue musicalizada por W. A. Mozart; durante sus primeras representaciones resultó un fracaso. Posteriormente, Giuseppe Verdi y otros compositores la alabarían con efusividad, y alcanzaría una inmensa fama. Previamente puesta en música por el respetado compositor Tarantino Giovanni Paisiello, el Barbero, como muchas otras óperas de Rossini, borró del cartel permanentemente las obras de grandes compositores.

¿Por qué se retira tempranamente de la composición?

Se pueden formular varias hipótesis. Por una parte, Rossini tenía mucho dinero. Cuando falleció, dejó una herencia valuada aproximadamente en 1.420.000 dólares. La necesidad económica no lo forzaba a componer y Rossini no era el tipo de idealista que compusiera por convicción estética o por necesidad espiritual. Por otra parte, como veremos, su salud no era ya tan buena. Tenía problemas urémicos y, además, era un hipocondríaco y padecía de insomnio. “Tengo todas las enfermedades femeninas”, dijo Rossini a un amigo. “Lo único que me falta es el útero.” En su decisión de retirarse también intervino cierto grado de pereza. Pero más importante que todo lo anterior, inquietaba a Rossini la orientación que estaba siguiendo la ópera. Creía sinceramente que con la desaparición de los castrados, el arte del canto estaba perdiéndose. Ya en 1817 -entonces tenía sólo veinticinco años- se quejaba de la corrupción del canto. “Muchos de nuestros cantantes, educados fuera de Italia, han renunciado a la pureza del gusto musical... Gorjeos, saltos, trinos, brincos, abuso de los semitonos, amontonamientos de notas, son las características del canto que ahora prevalecen.” Por entonces Rossini estaba preocupado, asimismo, por lo que él consideraba la influencia deletérea de la escuela alemana. No hay signos de que modificara su actitud con el correr de los años. Sus propias óperas, incluso Guillermo Tell, con sus elementos meyerbeerianos, son esencialmente clásicas, con su melodía elegante, la claridad, la orquestación discreta y las armonías en definitiva diatónicas. Hacia 1830 el romanticismo estaba abriéndose paso, y Rossini era un antirromántico. Detestaba la estridencia, las “excentricidades”, las “afectaciones” del nuevo movimiento. Decía de Wagner: “…tiene momentos encantadores pero otros horribles de un cuarto de hora”. Sobre todo, odiaba el nuevo estilo de canto. Una nueva estirpe, la de los tenores de notas altas, hacía furor, y Rossini despreciaba todo lo que ellos representaban. Enrico Tamberlik asombraba a los públicos de la ópera con su famoso do alto sostenido; cierta vez Tamberlik visitó a Rossini. “Que pase”, dijo Rossini. “Pero que deje su do sostenido en el perchero. Puede recogerlo al salir”. En 1822 concretó su casamiento con Isabella Colbran, con quien vivía hacía varios años.

Isabella Colbran (Madrid; 2 de febrero de 1785 - Bolonia; 7 de octubre de 1845), fue considerada la mejor mezzosoprano y soprano dramático-coloratura de su tiempo, aparentemente era una soprano “sfogato” (gran amplitud de registro). Además fue también compositora de 4 volúmenes de canciones. Gioachino Rossini la consideró su musa y una de las mejores intérpretes de su obra. Debutó


en París en 1801 y Milán en 1807. En 1811 fue contratada para el Teatro San Carlo de Nápoles por el agente Doménico Barbaja quien se convirtió en su amante. En la cúspide de su carrera entró en colaboración con Rossini quien compuso para ella el rol titular de Elisabetta, regina d’Inghilterra.

En 1815, la soprano abandonó a Barbaja para irse a vivir con Rossini. En una estrecha colaboración musical el compositor creó para ella el rol de Desdémona en Otello (1816), así como otras importantes óperas.

En 1821 dejó Nápoles y se fue a Londres con Rossini con quien se casó en 1822; al año siguiente volvieron a Venecia donde el compositor escribió el rol titular de Semiramide para Isabella, recibiendo malas críticas del público y la prensa. Semiramide sería la última ópera que Rossini compuso para Italia y para La Colbran.

Se mudaron luego a París. Durante este período tanto La Colbran como Rossini jamás lograron congeniar del todo y se constituyeron en un matrimonio lleno de desavenencias domésticas. En 1837 Isabella y Rossini dejaron París para vivir en Italia donde el compositor sufrió de neurastenia. La Colbran murió finalmente en 1845 a los sesenta años de edad.

En 1823 presentó su última ópera en Italia, Semíramis, y se trasladó a Francia (desde donde viajaría en 1824 a Londres en una exitosa gira que le produjo reconocimientos extraordinarios y jugosos estipendios); en París compuso una ópera que celebraba la coronación de Carlos X de Francia, y también su última ópera bufa, además de reelaborar otras dos obras italianas, y en 1829 Guillermo Tell, que supuso su definitiva consagración.

Curiosamente, ésta sería su última ópera, aun cuando le quedaban cuatro decenas de años de vida por delante. Sin embargo, aunque no volvió a componer otra ópera, no abandonó el mundo musical, y se hizo cargo de la dirección del Théâtre-Italien y del Liceo de Bolonia y siguió componiendo muchísimas obras breves (sin dejar a un lado su otra gran pasión, la gastronomía), así como varias obras religiosas y profanas notabilísimas.

Apuntes para una patobiografía

A los 73 años de edad, Rossini dejó de componer definitivamente. Se mudó de París en 1837 para vivir en Italia, pero durante ese tiempo sufrió de dolorosas y prolongadas enfermedades (principalmente en Bolonia, donde aconsejaba en el Liceo Musical, y también en Florencia). Isabella murió en 1845 y al año siguiente él se casó con Olympe Pélissier, con quien había vivido durante 15 años y que lo llevó a una vida dura, que le causó muchas enfermedades.

Olympe Pélissier (1797-1878) fue una modelo para artistas y la segunda esposa del celebérrimo compositor italiano Gioachino Rossini. La pareja se casó el 16 de agosto de 1846. Bajo la Restauración Francesa, Pélissier fue una figura notable en la sociedad de París, admirada por el Comte de Girardin, manejando salones atendidos por el Baron Schikler, y en 1830 manteniendo un romance con Honoré de Balzac. Ella y Rossini se


conocieron alrededor de 1830, después de la separación de él con su primera esposa, como dijimos, la cantante española Isabella Colbran, y Olympe comenzó a cocinar para él y a manejar sus asuntos de negocios, aunque ellos no se casaron hasta después de la muerte de Isabella en 1845. Ella vivió con él en su nueva casa en el suburbio de Passy, y continuó haciéndolo hasta su propia muerte.

Críticos afirman que Honoré de Balzac se inspiró en Olympe Pélissier para el personaje de La Mujer sin corazón o Feodora en la novela de 1831 La Peau de chagrin (en español: La piel de zapa o La piel mágica). Mientras otros críticos sostienen que se trata de todo un grupo de mujeres en la vida de Balzac, entre ellas Pélissier.

Compuso arduamente durante este período (Stabat mater pertenece a sus años en París); pero regresó a París en 1855, donde mejoraron tanto su salud como su humor, y se acrecentaron sus ganas de componer. Escribió así gran cantidad de piezas para piano y canto, con ingenio y refinamiento que él mismo llamaba Péchés de vieillesse (Pecados de la vejez) incluyendo la elegante obra Petite messe solennelle (1863). Su muerte en 1868 fue honrada en todo el mundo.

Como dijimos, a los 37 años de edad, en 1829, Rossini, el músico más aclamado de la Europa de principios del Siglo XIX, inexplicablemente dejó de componer para los escenarios líricos. “…además de las razones expuestas, todas conjeturales, que han tratado de esclarecer su actitud y decisión: circunstancias políticas derivadas de la Revolución de 1830 en París, tales como la suspensión de los vínculos con las esferas oficiales de la música francesa, (era director de la Ópera Italiana en París e Inspector del Canto en Francia), falta de interés en lo económico por el exceso de riqueza acumulada, numerosas dificultades de salud, principalmente ciclotimia maníaco-depresiva”, y muy posiblemente la muerte de su madre, 1827, con la cual estuvo siempre muy ligado afectivamente.

Rossini se repuso lentamente de sus enfermedades, y pasó largas temporadas entre París y Bolonia, visitando también Madrid, Viena y Londres, para presenciar la ejecución de sus óperas, siempre acompañado por Olympia”. En Italia estuvo nuevamente enfermo, y cuando se repuso decidió finalmente fijar su residencia en Francia, a donde se trasladó definitivamente con su esposa en abril de 1855. Y allí, fue cuando se incorporó de lleno al ‘savoir vivre’ de París. “Su situación económica era muy buena, por la gran cantidad de música que había creado, la cual le aseguraba una cuantiosa renta. Entonces, construyó una lujosa residencia en Passy y un departamento en París, que bien pronto se convirtió en ‘rendez-vous’ de celebridades de la época”. En su vida parisiense, Rossini pudo dedicarse a su otra pasión de toda la vida: el arte de la buena cocina y… la gastronomía.

En septiembre de 1868, Rossini se enfermó gravemente de neumonía. Durante su larga agonía, en París hasta Napoleón III estuvo pendiente, diariamente, de su estado. Igualmente, en Roma se informaba diariamente acerca de la evolución de su salud.


Mucho se ha especulado sobre la razón última de esta drástica decisión inédita en la trayectoria vital de un músico. En la cima de su fama y rodeado del esplendor de su gloria, Rossini enmudecerá y abandonará su oficio para siempre.

Cierto es que el trabajo que le demandó la monumental Guillermo Tell fue gigantesco, resultando por momentos una tarea poco menos que odiosa. De modo que no sería raro que el maestro hubiese decidido tomarse un buen descanso después del estreno. A ello hay que sumar que, debido a los sucesos revolucionarios de 1830 en París, fue desvinculado de su puesto como director de la Ópera Italiana viéndose forzado a ocupar gran parte de su tiempo en la reclamación de los dineros que se le adeudaban. Y no menor es el tema de su salud, que va a sufrir un severo deterioro a raíz de una enfermedad venérea mal tratada, contraída en la década de 1830.

Desde 1825, Gioacchino se estableció en París y repentinamente, en 1829, anunció su retiro a los 37 años. Ya han pasado ocho añitos desde entonces y no parece que el buen Rossini vuelva a componer nunca más. ¿Por qué se jubiló cuando estaba en la cumbre del éxito? Pues nadie lo sabe a ciencia cierta. Unos dicen que porque estaba cansado, otros, porque tiene varias enfermedades, algunas raras y otras innombrables.

Rossini sufría de depresión y enfermedades neurasténicas, que aún no eran entendidas en ese tiempo. A pesar de eso, él aconsejó a Vincenzo Bellini y Gaetano Donizetti, las estrellas de la próxima generación, cuando estaban en París, y además guió las principales obras de cada uno de ellos a través del Theatre Italien. En sus últimos años, Rossini era conocido como un gran conversador e ingenio, así como un amante de la buena comida. Su otra pasión era: “Comer y amar, cantar y digerir; esos son a decir verdad, los cuatro actos de esa ópera bufa que es la vida y que se desvanece como la espuma de una botella de campaña.”

Pero detrás de esta vida llena de lujos y fama existía un lado oscuro: su enfermedad, que venía afligiéndole desde hacía años. Su vida anterior tampoco está exenta de hechos contradictorios que describen una excitación maníaca seguida de episodios de matiz depresivo, pudiendo en parte incorporarse dentro del esquema de la denominada “maladie créatice” [Ellenberger]. En el ámbito fisiológico, tal como ha propuesto Sacks, los estragos causados por las enfermedades al destruir los caminos particulares por los cuales uno se enfrenta con el entorno, puede que obligasen al sistema nervioso a formar otras pautas de conducta y vías de acción alternativas que acabarán forzando un desarrollo y una evolución imprevistos y sorprendentes, conformándose como algo original, algo creativo.

Disturbio de la afectividad: ¿síndrome maníaco-depresivo? ¿Complejo de Edipo? ¿Paranoia?

Es evidente que la compleja personalidad de los genios lleva a la elaboración de múltiples hipótesis sobre su vida y obras. El caso Rossini no es ajeno, como ya hemos comentado, a estas especulaciones. Mientras existen pruebas convincentes que sugieren la hipótesis de que sufría una psicosis maníaco-depresiva, parecen descabelladas las sugerencias de que sufría un complejo de Edipo que se pondría de manifiesto por el período de inactividad después de la muerte de su madre, Anna


Rossini, ocurrida en 1827 [Schwartz]. La hipótesis más plausible es que pudiese tratarse de una simple reacción de duelo ante la pérdida de un ser querido de una duración excesiva ya que sigue componiendo, no abandona su trabajo, aunque se produce un cierto resquebrajamiento en sus relaciones sociales, en un mundo en que Olympe Pélissier, su amante y futura esposa, era la única presencia reconfortante [Osborne, p. 113].

Sin lugar a dudas y analizando su correspondencia, podríamos encontrar rasgos paranoicos en su personalidad, derivados de la asunción de la responsabilidad de su propia carrera y la de otras personas. Tomamos como ejemplo la Carta a Domenico Donzelli, fechada el 7 de Febrero de 1826, [Osborne, p.94] y se podría, tal como indica Castilla del Pino [1988], identificar rasgos de ideas paranoicas: los designios de las actuaciones del empresario del San Carlos de Nápoles no son ya problemáticos, ni han de seguir siéndolos; le muestra a Donzelli cómo descubrirlos hasta hacerlos evidentes; Rossini identifica el significado de cada cosa, de cada acción, de cada gesto, para él la realidad es “clara”, los demás no hacen las cosas con la intención que dicen sino con la que él entrevé. ¿Paranoia o simplemente una cruda visión de la realidad de las complejas relaciones empresariales de la época? Que cada cual se apunte a la hipótesis que más le convenga, sinceramente a muchos nos parece más plausible la segunda de ellas. Sin embargo, existen pruebas bastante convincentes de la existencia de un síndrome maníaco-depresivo. Riboli identifica un hombre de constitución corpórea pícnica y anota los períodos de profunda depresión que caracterizaron los últimos años de su vida. Ciertamente las notas que hemos recogido de su biografía, muestran trastornos que podrían hacernos pensar en un trastorno bipolar de este tipo. En 1832 sufre un ataque de lumbago “real o imaginario” [Osborne, p.112] que le obliga a dejar el Stabat Mater en manos de Giovanni Tadolini. En 1835 parece sufrir un período de falta de energía y actividad que le llevan a manifestar que “estoy en la cama medio muerto”. Después de su encuentro con Félix Mendelssohn, éste manifiesta que Rossini había perdido toda su corpulencia. En 1838, vuelve a caer en otro de sus ciclos depresivos “cada vez más frecuentes” en sus propias palabras [Osborne, p.119].

La muerte de su padre, Giuseppe Rossini, supuso un golpe doloroso y los médicos le diagnosticaron “problemas glandulares” para los que le recomendaron desplazarse a un balneario de Nápoles para tomar “baños de lodo, baños de mar y otras curas medicamentosas” [Osborne, p.120].

En 1839 manifiesta que no puede dormir ni comer. A partir de 1848 y hasta 1855, se pueden detectar múltiples períodos de excitación y depresión con crisis ilusorias y se llega a murmurar que está loco [Osborne, p.131].

Como podemos comprobar por las características de estos episodios, no sería de dudar que hoy en día su cuadro psicológico se pudiese encuadrar dentro de los trastornos bipolares que describe la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima revisión.


El abuso de Venus y sus complicaciones

Es conocido que Rossini sufría de una gonorrea crónica, sus cartas y las de O. Pélissier documentan las dolorosas complicaciones de esta enfermedad. Dado el éxito que Stendhal nos refiere de Rossini entre las mujeres y la extensión de este tipo de enfermedades durante el siglo XIX, es difícil pensar, hoy en día, que dicha enfermedad le fuese contagiada por una prostituta. El comienzo de la sintomatología de esta enfermedad es desconocido pero sus biógrafos citan el año 1816, después del estreno de El barbero de Sevilla, señalando que aunque estaba con la salud intacta, en cierto momento de su carrera operística comienza la gonorrea que en sus manifestaciones más crónicas le acarrea los sufrimientos que tendría en las décadas de 1830 y 1840 [Osborne, p.50].

El ya citado informe médico de autor anónimo, publicado parcialmente por Riboli atribuye su origen a que “desde su juventud ha abusado de Venus” y solamente a la edad de 44 años, o sea en torno a 1836, había mitigado su pasión por las mujeres. Rossini como consecuencia de esta afección sufrió una estenosis uretral que le obstruía el flujo normal de la orina. Para disminuir esta complicación, nos cuenta el informe, los siete u ocho años anteriores, Rossini lo mitigaba introduciendo por la uretra, todos los días, durante un mes y por un período de 15 a 20 minutos, un catéter que permitía su dilatación y por consiguiente el vaciado de la vejiga y la temida obstrucción al flujo urinario.

Este tratamiento se complementaba con lavados con soluciones de almendra dulce, malva, goma, flor de azufre mezclada con crema de tártaro [Osborne, p. 121]. Esta enfermedad de larga historia fue descrita por primera vez por Galeno en el año 130 después de Cristo y es quien le da el nombre. En 1832 Philippe Ricord, que llegaría a ser médico del Emperador Napoléon III, individualiza la gonorrea de la sífilis, ya que hasta esa fecha se creía que ambas eran la misma enfermedad: la gonorrea sería una enfermedad local de la uretra y la segunda una afección general del organismo. Hoy en día se conoce que la causa es la Neisseria Gonorrhoeae, y se dispone de un tratamiento antibiótico efectivo pero, en la época de Rossini, el único tratamiento eficaz para las estenosis que causaba era la introducción de sondas quirúrgicas que dilataban la uretra, y que sin lugar a dudas, colocaban al paciente en condiciones dolorosas y humillantes.

Este tratamiento se populariza a partir de 1844 con la creación de las “beniqués”, sondas metalizas curvadas con diferentes grosores que se usaban para tratar las estenosis residuales que causaban las blenorragias.

Pierre Jules Bénique (1806-1851), perteneciente a la Escuela Politécnica de Francia, autor de libros sobre la estrechez uretral como “De la Rétention d’urine et d’une nouvelle méthode pour introduire les bougies et les sondes dans la vessie” (Paris : Méquignon-Marvis père et fils, 1838), donde describe la cateterización de la práctica con instrumentos rígidos, y “Réflexions et observations sur le traitement des rétrécissements de l’urètre” (Paris, Bourgogne et Martinet, 1844), inventó los dilatadores metálicos curvos y rectos para el tratamiento de las estrecheces uretrales que llevan su nombre. Graduados en una escala distinta a la “Charriere”, en la de


Beniqué la conversión era de 1/6 de mm, yendo de la 24 a la 60. El propio Pierre Jules Bénique en “Réflexions et observations sur le traitement des rétrécissements de l’urètre”, explica el significado práctico de la palabra sanadora que expresa la cesación completa de todos los síntomas mórbidos, con la facultad de impedir el retorno a través del cuidado higiénico. Propone la metódica de la dilatación, que de manera muy simple resuelve el problema en su verdadero sentido, con una duración del tratamiento de un mes a seis semanas con sesiones que requiere sólo un minuto o dos, de manera que el paciente puede asistir a sus asuntos. Las recaídas pueden ser menos frecuentes, pero mucho menos grave que cuando se practican diversas operaciones que generan cicatrices de la uretra.

Todos los biógrafos coinciden en asegurar las graves molestias que este mal causaba a Rossini, y cómo éste recurrió a diferentes medios para tratar de mitigar estas molestias. Así, curas de reposo en balnearios, dietas alimenticias -que sin lugar a dudas serían muy mal llevadas por nuestro protagonista dada su fama -, o falsas terapias como “curas magnéticas”, formaron parte de los recursos buscados para aliviar una sintomatología intratable en esas fechas y cuya cronobiología podría explicar, en parte, los períodos de excitación y depresión recogidos en sus biografías.

El ya citado informe médico mandado por Olympe Péllisier a su amigo Héctor Couvert, tiene como único fin solicitar una consulta con J. Civiale (1792-1867) el urólogo más prestigioso en la Europa de su época, y uno de los responsables de poner en marcha la urología como especialidad quirúrgica, que ejercía en el Hospital Necker de París. Su solución parece ser definitiva y según O. Pélissier nos hace saber, Civiale aseguró a Rossini que el problema no era tan grave tratándose de una estenosis de uretra que podía curar con la introducción de sondas. Ello induce el desplazamiento a París y que en junio la Pélissier manifieste que “Todo marcha bien: la introducción de bujías va gradualmente y después de 10 días, nada nos recuerda el estado de la enfermedad, todo va caminando progresivamente” [Riboli, p. 298]. Como se puede comprobar nadie puede dudar que la uretritis crónica, el tratamiento humillante y doloroso en muchos casos, y la falta de soluciones eficaces iba a influir cronológicamente en el aumento de la postración psíquica en que cae Rossini, aunque estos factores no bastarían por sí solos para explicar este trastorno psicológico. En el caso, que nos ocupa, el tratamiento parece ser que fue bastante efectivo para disminuir la sintomatología, y las obsesiones de Rossini, ya que muchos amigos que lo visitaron en su casa de París, narran como entre la anodina decoración de su habitación se encontraba un catéter, que a muchos presentó como “el mejor instrumento para sus males” [Osborne, p. 135].

¿Enfermedad respiratoria y cardiovascular?

Es evidente que Rossini sufría de muchos disturbios que dificultaban su condición física. Era evidentemente obeso, en 1824 uno de sus contertulios lo define como “una persona adiposa de aspecto jovial con una suerte indefinida de malicia en la mirada” [Osborne, p. 86], su obesidad aumenta hasta ser de características patológicas en 1865 [O’Shea, p. 95] y que le dificultaba el caminar y le producía un intenso cansancio posibilitando que su espacio vital se limitase solamente a


su domicilio. En 1856 sufre un ataque o trombosis que dificulta su movimiento y del cual parece recuperarse sin secuelas [Osborne, p. 150]. Muestra signos de bronquitis crónica y enfisema y los “catarros” parecen ser una infección frecuente en los últimos años de su vida. Los escasos retratos de la época final de su vida nos muestran manos y piernas que nos pueden orientar hacia otros males. Las manos estaban hinchadas y dolorosas, las piernas débiles y muy dolorosas cuando caminaba eran debido a una enfermedad vascular periférica, consecuencia posiblemente de las transgresiones alimentarias, tan consustanciales con su personalidad, y del tabaco, otro de los “vicios” que padecía Rossini [O’Shea, p. 96].

El tumor fatal, el tratamiento y sus complicaciones

En 1868 sufre pérdida de sangre y dolor en el recto. El 26 de septiembre se le diagnostica una fístula rectal [Osborne, p. 151]. En una visita posterior de su médico, para controlar la evolución del paciente, se corrige el diagnóstico: se hace evidente que Rossini sufría un carcinoma de recto o del canal anal que crecía rápidamente, una intervención quirúrgica podría salvarle y se contacta con Auguste Nelaton, profesor de Cirugía en el Hospital de St. Louis y pionero de la cirugía abdominal, quien programa la intervención para el 3 de noviembre.

La sintomatología de estos tumores consiste en hemorragias y/o exudado anal, cambios en el ritmo defecatorio y presencia de tumoración anal. En la mayoría de los casos es asintomático, por lo cual los errores en la interpretación de la clínica retrasan siempre el diagnóstico y ensombrecen el pronóstico. Cuando aparecen los síntomas, la enfermedad suele estar ya en una fase muy avanzada. Si el tumor invade la vejiga, el paciente se queja de síntomas urinarios: polaquiuria, hematuria y disuria. Todo este amplio complejo sintomático componía el cuadro clínico habitual de Rossini desde años antes de diagnosticársele el cáncer. La crisis de diarrea, de duración de tres a cuatro meses, que sufre en 1841, no cede con los tratamientos habituales de la época, va a suponer el inicio de crisis diarreicas frecuentes a partir de esta fecha, y el complejo sintomático de disuria y hematuria sus médicos la atribuyen al uso continuado de las sondas uretrales para aliviar la temible retención urinaria.

Las hemorroides que sufría le producían un ocasional dolor anal [Riboli, p. 296]. Por todo, no es de extrañar que los médicos que atendían a Rossini, a pesar de encontrarse entre los mejores de Europa, pasaran por alto este complejo sintomático y en el momento que la enfermedad se manifestó con toda su sintomatología ya fuera tarde para buscar una solución adecuada.

La situación se agrava, en el caso Rossini, por una serie de factores -bronquitis crónica, sus problemas cardiovasculares- que suponían un riesgo añadido. Se plantea anestesiarlo con cloroformo durante un período no mayor de 5 minutos, en que se pensaba resecar la mayor superficie de tejido tumoral posible. El día 5 de noviembre, Nelaton, alarmado por el aspecto de la herida, decide una segunda intervención. Después de esta segunda intervención, las condiciones físicas de Rossini se deterioraran progresivamente, sufre una infección de la herida, probablemente una erisipela, causada por el uso de un bisturí no estéril [O’Shea, p. 97].


La infección se extiende rápidamente a la pared abdominal, y comienza a delirar con fiebre intensa, dolor y, finalmente, cae en coma; fallece el 13 de noviembre de 1868. Antes de la antisepsia, la erisipela era una complicación habitual de la cirugía ya que las infecciones se difundían de un paciente a otro a través de instrumentos quirúrgicos lavados incorrectamente. Irónicamente en 1867, el año anterior a la muerte de Rossini, Lister describe los fundamentos de la técnica antiséptica en un artículo publicado en The Lancet, pero deberán pasar muchos años para que la clase médica acepte, y adopte, el método de Lister. Si Nelaton hubiese conocido este texto, posiblemente, la infección fatal pudiera haber sido evitada. De todas formas, tal como argumenta O’Shea [1990, p.98], dada la larga evolución y las dificultades en su tratamiento, que aun hoy tenemos, el pronóstico de Rossini habría sido infausto. Hoy en día los esfuerzos médicos se dirigirían más a calmar los graves síntomas dolorosos, que a intervenir directamente en la patología.

Fue inhumado en el Pére Lachaise de París, pero luego se lo trasladó a su tumba definitiva en la Basílica de la Santa Croce de Florencia.

A modo de conclusión: otras posibles enfermedades e hipótesis

Es indudable que el estudio de este caso sigue incompleto y todavía persisten muchos datos oscuros detrás de la vida de Rossini. En 1818, durante su estancia en Pesaro, Rossini sufre una grave inflamación de garganta que lo coloca en peligro de muerte [Osborne, p.94]. Desde 1830, sus biógrafos comienzan a notar ciertos rasgos obsesivos en su comportamiento. Por ello, aunque Riboli propone su diagnóstico para el caso, creemos como O’Shea [1990, p.99] que todavía es posible que la enfermedad crónica, el dolor crónico y la demencia senil, que parece observarse, se hubiesen combinado para producir el estado mental que caracteriza sus últimos años. Por otra parte, las condiciones psicológicas de Rossini y sobre todo los factores que provocan su precoz retiro de la ópera están escasamente documentadas por sus biógrafos. Por lo tanto, para esclarecer a fondo este período habrá que esperar a la publicación de otras pruebas textuales, de adecuada solidez, para proceder a un estudio más sistemático de este período.

Hoy sus grabaciones son incontables y los homenajes filatélicos y numismáticos extensos. Por último, queda concluir con la obra quizás más recordada y universal de Rossini -para los que no son afines a la ópera o a la música culta- sus célebres “canelones a la Rossini”.

Escucharemos en un momento su Obertura para; l signor Bruschino, ossia Il figlio per azzardo (título original en italiano; en español, El señor Bruschino, o El hijo por azar), una farsa operística (farsa giocosa per música libreto en italiano de Giuseppe Maria Foppa, basado en la obra Le fils par hasard, ou ruse et folie de Alissan de Chazet y E.T.M. Ourry). La ópera se estrenó en Venecia en el Teatro San Moisè el 27 de enero de 1813, y es la última de sus cuatro farsas italianas, tipo de piezas breves muy populares en Venecia a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX.

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V ACTO CICLO CIENTÍFICO CULTURAL 15 de septiembre de 2015

Experiencias de un cirujano en la Guerra del Golfo Pérsico


En nombre de la Academia Nacional de Medicina tengo el agrado de darles la bienvenida a este Quinto Acto del Ciclo Científico Cultural. Contamos hoy con el relato del doctor Oscar Guillamondegui sobre su experiencia de un cirujano en la 1º Guerra del Golfo Pérsico.

Es muy agradable presentar a un amigo de tantos años como es Oscar Guillamondegui, de quien aprendí muchas cosas en mis numerosas visitas al M. D. Anderson Hospital en que el “Dr. Guilli” era uno de sus más prestigiosos cirujanos. Fue un privilegio gozar de su generosidad personal y profesional y hemos compartido con Marta, mi esposa, momentos muy gratos con él y su familia.

Estoy seguro que nos resultará muy interesante el relato de su experiencia en circunstancias tan exigentes.

Cedo la palabra al académico Román Rostagno.


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PALABRAS DE PRESENTACIÓN DEL ACAD. ROMÁN ROSTAGNO4

Es un placer representar a la comisión de difusión de las actividades culturales extracurriculares, fundada y dirigida por el académico Benaim. Hoy presento al Dr. Oscar Guillamondengui destacando hitos de su rico curriculum. Este prestigioso cirujano, se graduó en la UBA en 1960, hizo la residencia en cirugía en Michigan y completó su formación oncológica en el M. D. Anderson de Texas. Perteneció al staff de cirugía de cabeza y cuello, siendo jefe el Dr. Richard Jesse, brillante cirujano, quien fue su mentor y amigo.

Guillamondegui a su vez está orgulloso de haber motivado a jóvenes cirujanos que incorporen la consigna de superación en todos los ámbitos, y si fuese posible que lo superen.

En 90 y 91 como miembro de la reserva del Ejército Americano, Guillamondegui fue enviado al Golfo Pérsico, como teniente coronel médico. Su experiencia en esa acción, es la que nos convoca.

En 1991 a su vuelta a los Estados Unidos es nombrado Presidente de la “Society of Head and Neck Sugeons” un verdadero reconocimiento a su brillante carrera. Guillamondegui en 1994 se retira del M. D. Anderson con el rango académico de profesor de cirugía.

En el 1997, otra vez en Buenos Aires, es presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía de Cabeza y Cuello y del 1999 al 2006 es jefe de cirugía del Hospital Alemán de Buenos Aires.

En Mayo 2006 se retira del ejercicio profesional.

Guillamondegui es un gran deportista: practica tenis, montañismo, pesca con mosca y como hobby elige la fotografía y con esa excusa viaja permanentemente con su mujer Nilda a lugares no habituales.

Con Uds. el Dr. Guillamondegui.

4 Académico titular, Academia Nacional de Medicina - Buenos Aires, Argentina.

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EXPERIENCIA DE UN CIRUJANO EN LA GUERRA DEL GOLFO PÉRSICO (1990-1991) - CONCEPTOS DE MEDICINA MILITAR

Oscar M. Guillamondegui, MD, F.A.C.S.

“Tú me ceñiste de valor para la lucha,doblegaste ante mí mis agresores,pusiste en fuga a mis enemigos,y yo exterminé a mis adversarios.” Salmos, 18(40)

Muchas gracias Dr. Rostagno. Es difícil ser modesto después de esa presentación. Además quiero agradecer al Dr. Roberto Pradier y, por supuesto, a la Academia de Medicina de Buenos Aires, que me honra con esta invitación a compartir con ustedes algunas experiencias que indudablemente tuvieron un efecto importante en mi vida.

Teatro de operaciones

364 - Oscar Guillamondegui Bol. A.N. de Medicina

Yo creo que conviene que les explique porqué estoy acá hablando de una experiencia tanto militar como médica. En el año 1960 cuando yo llegué a EE.UU., el problema o guerra o acción militar en Vietnam se estaba caldeando y el país no tenía suficientes médicos para suplir las necesidades de las fuerzas armadas. La ley, en esa época, decía que todo médico ya sea americano o extranjero podía ser llamado a filas. Por supuesto, si se trataba de un extranjero tenía la opción de decir No y volverse a su casa. Yo decidí aceptar y después me quedé en las reservas del ejército. La reserva del ejército permite a uno el correr una carrera paralela a la carrera académica e intermitentemente a ser parte del servicio activo, hacer los cursos necesarios para seguir ascendiendo y por eso en el año 1990, cuando se produce el problema en el Golfo Pérsico, yo estaba ya con el grado de teniente coronel. Ahora bien, sin dejar de lado las obligaciones que nos impone como médicos el juramento hipocrático y además todas las necesidades humanitarias que debemos cumplir, la misión de la medicina militar más del punto militar que médico consiste en devolver la capacidad y efectividad mental y física de las fuerzas de combate. Esto quiere decir que, si bien uno debe atender la parte médica, lo importante para el establecimiento, para la organización, es que los soldados puedan volver a cumplir con sus trabajos.

El 3 de agosto de 1990, tres divisiones de la guardia republicana iraquí invadieron y ocuparon Kuwait. Las divisiones de la guardia republicana eran las tropas de elite del ejército iraquí. Una división son aproximadamente diez mil hombres y está dividido en cuatro brigadas. Dos de estas divisiones avanzaron directamente sobre la ciudad de Kuwait y la tercera se rodeaba hacia la zona del Golfo.

Ahora, tenemos que tener en cuenta qué pasó. Tenemos a Irak, un país de 400.000 km2, con diecisiete millones de habitantes. Un país con un gobierno dictatorial bastante sangriento, antioccidental pero con una gran producción de petróleo. Y Kuwait, mucho más chico, con 17.000 km2 y un millón de habitantes, de los cuales solamente mil trescientos eran ciudadanos completos de Kuwait. Para ser ciudadano de Kuwait,

Vol. 93 (2) - 2do. semestre 2015 Conceptos de medicina militar - 365

el abuelo de la persona tiene que haber nacido en Kuwait. Es una monarquía absolutista en la cual la inmensa mayoría de la población no tiene voto y en realidad no son ciudadanos; son trabajadores contratados para las distintas industrias. Debemos tener en cuenta también que había una hipótesis de conflicto y consistía en que si las tropas iraquíes ocupaban Kuwait y no pasaba nada desde el punto de vista internacional, es decir, no había intervención de las potencias occidentales, la posibilidad que se consideraba era que después siguiera con esto la ocupación de Arabia Saudita. La llamada Liga Árabe se mantenía un poquito aparte de las posibilidades estas porque, en realidad, muchos de sus componentes no se llevaban bien con otra familia reinante, la familia de Saud.

Los antecedentes de la invasión de Kuwait tienen que ver con la historia del Imperio Otomano. Como Uds. saben, el Imperio Otomano fue aliado de Alemania en la Primera Guerra Mundial y cuando el grupo alemán y los aliados perdieron la guerra, toda la parte más importante de Turquía, el Imperio Otomano, incluyendo lo que hoy es Irak y Kuwait, quedaron bajo la supervisión de Inglaterra. Ahora bien, Inglaterra, en el año 1916 le dio cierto nivel de independencia a Kuwait. De esta forma se aseguraba la provisión de petróleo de esta zona de los países del Golfo. También debemos recordar que la guerra Irak-Irán que duró ocho años y costó más de un millón de bajas de los combatientes de los dos lados, desde 1981 a 1988, dejó a Irak con una deuda de alrededor de cien billones de dólares, que no se podían pagar. El gasto consistió en comprar material y equipo de la Unión Soviética. Recibieron apoyo material de EE.UU. y aun de Francia. Y en el caso de Irán, también era un gran productor de petróleo. La guerra terminó en una paz muy endeble entre estos países porque fueron muchos años y con grandes pérdidas en todo sentido. De repente, a los emires de Kuwait se les ocurre sin seguir los dictados de la OPEC, Organización de Productores de Petróleo, aumentar la producción con lo cual el barril de crudo intermedio, que en ese momento estaba a 28 dólares baja a 18-20 dólares; se le produce un problema más agudo económico a Irak. Además de esto, Irak piensa, o Saddam Hussein pensaba que Kuwait era parte que le correspondía a Irak. Era la provincia Nº 19 de Irak y por otro lado, la producción petrolera de Kuwait era fabulosa. La zona de la frontera entre Irak y Kuwait era poco definida en el área de pozos de Rumalla, probablemente la más rica de todo este terreno.

Cuando se exploró la posibilidad de una guerra con EE.UU., el mensaje que mandó EE.UU. a Irak y a Kuwait fue muy ambiguo. James Baker, el Secretario de Estado de EE.UU., le anuncia a los emisarios de Saddam Hussein que una guerra entre estados árabes, en realidad, a EE.UU. y a las potencias occidentales no les interesa y que se resuelvan por su cuenta el problema. Lo que pasa es que la producción, el 20% del consumo de petróleo del mundo viene de esta región. O sea que se convierte en un problema con alcances mucho más allá del monto reducido de la Península Arábica.

La postura de una indiferencia relativa de EE.UU. pasó a decir esto no se puede permitir que pase y por lo tanto vamos a echar a los iraquíes de Kuwait. La Liga Árabe apoyó esto pero con ciertos recaudos. Lo que realmente apoyaron fue el sacar a Saddam Hussein y sus tropas de Kuwait pero no el destruir el gobierno y


el país. Eso llevó, lamentablemente, a que años más tarde hubiera una segunda guerra en la misma región. En este mapa se muestra el camino que hizo la división Nº 24 de infantería mecanizada, en la cual estaba mi hospital, el Nº 41 de apoyo de combate.

El 24 de febrero inició el avance a esta zona rodeando a las tropas de la guardia republicana dirigiéndose hacia Basora. Además, estaba la legión extranjera francesa que tenía un regimiento de paracaidistas y una división blindada ligera. El resto eran tropas americanas, tropas inglesas y alguna de la legión árabe que cumplieron relativamente muy poco en el límite con Arabia Saudita.

¿Qué diferencias hay entre la medicina militar y la medicina civil, por llamarle algo diferente? La medicina militar requiere el conocimiento de todos los factores ambientales, logísticos, psicológicos que rodea a un conflicto bélico. El médico militar tiene que estar preparado física y mentalmente para afrontar las penurias pasadas por subsistir en una zona de guerra. Debe asumir una fuerte posición de liderazgo y apoyo, tanto al personal militar como al personal subalterno médico y paramédico. Estas son condiciones sine qua non.

El cirujano militar debe tener un profundo conocimiento del diagnóstico y tratamiento del trauma en todas sus expresiones; incluyendo la guerra química, bacteriológica y nuclear. Esto, en general, no se enseña en las universidades civiles. Ocasionalmente se aprende fragmentada y por experiencia que cada uno busca como puede.

Los servicios médico militares en la doctrina de EE.UU., si bien esto ha cambiado a lo largo de los tiempos, empiezan con el llamado medic en el ejército y corpsman en la infantería y marina que no es un enfermero, es un individuo que tiene un año y medio o dos de entrenamiento y, fundamentalmente, es un salvavidas. Está capacitado para solucionar los problemas más agudos y más inmediatos en el frente de batalla. Generalmente se calcula un médico por cada sección o pelotón. Sección acá, pelotón en EE.UU. Después, hay una compañía, una estación de primeros auxilios a nivel batallón. En Corea, todos recordarán la serie MASH. MASH es un Hospital quirúrgico móvil, desapareció después de Corea y fue reemplazado por CSH, Combat Support Hospital, que fue el que nosotros usamos en Desert Storm. Ahora en Afganistán esto se ha cambiado y existen los Fast Teams, Forward Surgical Team, son grupos más pequeños con dos cirujanos, enfermeros, un anestesista y personal subalterno que no llegan a veinticinco personas pero pueden cumplir las necesidades en el campo de batalla. Más atrás están los hospitales fijos, fuera de la zona de combate y casi en el penúltimo escalón; son los hospitales de evacuación, de los cuales hay dos muy importantes, uno en Landsuhl en Alemania y Rota, cerca de Cádiz, España. Y por último, los centros en EE.UU. para solución de problemas a largo plazo que son el Walter Reed y el Brooks Medical Center en San Antonio, Texas.

La evaluación de las heridas difiere de la práctica civil porque la historia clínica que uno puede tener de lo que ha pasado a veces no existe, es confusa, contradictoria, no se sabe el tiempo que ha pasado, la situación estratégica militar más allá de lo más inmediato no se conoce. Uno realmente en una situación así no sabe lo que está pasando más allá del nivel de compañía y, a veces, de batallón, pero el cuadro completo no lo conoce.


El cirujano militar debe decidir la conducta terapéutica inmediatamente y no tiene la posibilidad de decir: “bueno evaluamos más tarde, en una hora o en dos horas” porque no hay ese tiempo para poder hacer ese tipo de cosas. O sea, la conducta terapéutica tiene que ser más definida, más clara y, a veces, sin suficiente información.

Se debe considerar la posibilidad de necesitar el traslado súbito del hospital. El hospital nuestro se podía mover y abrir completo para operar en 6 horas transportado en camiones y siempre con la posibilidad de que el frente cambie. En el caso del Golfo Pérsico era menos probable porque la potencia de la invasión, la cantidad enorme de tropas y de material era tan superior que resultaba muy poco probable ese problema.

El ATLS que es el Advanced Trauma Live Support del American College of Surgeons de uso civil debe modificarse en condiciones de guerra porque las lesiones traumáticas penetrantes son más comunes. El personal médico puede estar en peligro. El tratamiento se hace con medios más limitados. El manejo de heridas es “escalonado”, cada escalón reintegra al soldado a su función o éste es evacuado al próximo escalón de tratamiento. Entonces caemos en este problema del Triage o selección.

Triage, obviamente, es una palabra francesa que quiere decir seleccionar. Y eso ocurre tanto en la práctica civil como en situaciones de combate. En las catástrofes civiles, cuando la cantidad de heridos o personas involucradas exceden la capacidad de las facilidades y el personal asistencial, entonces, se necesita seleccionar cómo se van a tratar estos heridos. Se basa en dos decisiones

Quirófano en contenedores


fundamentales. Primero, se necesita inmediatamente tratamiento o se puede diferir. Si es inmediatamente necesario hay que evaluar la posibilidad de sobrevida y esto es lo más difícil. Generalmente, el oficial que hace el triage cuando vienen los helicópteros con los heridos, tiene que ser una persona con experiencia. A veces es muy difícil y quedan siempre los resabios de a lo mejor no haber podido salvar a alguien porque el número de heridos no permitía ver a todos aquellos que estaban lesionados. Salvar los más salvables y evitar dedicar tiempo y recursos limitados a los que no sobreviven.

Se debe identificar a aquellos heridos que probablemente no puedan sobrevivir e identificar a aquellos que no requieran prácticamente cuidados importantes. Esos pueden esperar y entonces el objetivo es concentrarse en la atención de los heridos graves con más posibilidades de recuperación.

La clasificación de las categorías de urgencia son: mínima, cirugía inmediata que va de la mano con resucitación inmediata, cirugía diferida y conducta expectante. Conducta expectante es un eufemismo para decir “no vamos a hacer nada más que algún tratamiento de dolor o el uso de morfina u opiáceos”.

La urgencia mínima, son pequeñas laceraciones, quemaduras de primer y segundo grado de al menos el 10% y de tercer grado de al menos el 2% pero sin incluir cara, manos, ojos y peroné, que las hace más importantes. Infecciones, la llamada “fatiga de combate”, fractura de dedos, exposición a agentes químicos de menos de 200 Rads, etcétera.

La cirugía inmediata es la exploración abdominal, pélvica o torácica cuando hay hemorragias masivas. La herida carotídea reciente, aunque no esté sangrando profusamente, en el momento requiere tratamiento, traqueostomía si no se puede hacer una intubación sin traqueostomía. Las heridas cardíacas con taponamiento, algunas lesiones craneales con deterioro neurológico progresivo pero tratables. No lesiones craneales masivas.

Resucitación inmediata son los famosos conceptos, se corrige la hipovolemia, se asegura la vía aérea, se atiende la herida, se trata las arterias sangrantes masivamente, catastróficamente deben tratarse y después la toracocentesis para el hemoneumotórax y más tarde la cirugía puede ser diferida o no necesaria. El número de quemados era desproporcionadamente alto.

La cirugía diferida, el paciente está estabilizado pero puede esperar un tiempo prudente. Son heridas abdominales estables, heridas múltiples, trauma maxilofacial sin compromiso de la vía aérea, heridas cervicales también sin obstrucción de vía aérea, las amputaciones incompletas que deben completarse, algunas heridas vasculares y ciertas quemaduras y fracturas.

Por último, la conducta expectante, es decir, los pacientes moribundos que pueden tener los siguientes tipos de lesiones. Traumatismos craneales penetrantes, pacientes en coma, quemaduras de más del 50% de superficie corporal con sus complicaciones, los edemas pulmonares por inhalación de gases como el fosgeno, coma profundo por inhalación de gases neurotóxicos, sin respuesta a aldoxina, los signos vitales ausentes


o mínimos sin respuesta a transfusión masiva, evisceración masiva con pérdida de pared abdominal, shock intratable por contusión del miocardio, exposición a más de 800 RADs en todo el cuerpo, heridas penetrantes múltiples, gangrena gaseosa del tronco y shock, etcétera.

El hospital tenía la siguiente distribución: dos salas de operaciones, en realidad es un quirófano, son dos contenedores adosados lado a lado con un grupo electrógeno que suministra control de clima con calefacción o aire acondicionado y, por supuesto, luz y electricidad para el funcionamiento de los distintos aparatos. Un pequeño laboratorio en el que se podía hacer recuentos globulares o de hematocritos, una farmacia que en realidad era un depósito de drogas. Una salita de rayos en la que se podían hacer radiografías simples. Afuera, la zona del triage. El hospital tenía capacidad de expandirse hasta 300 camas, en carpas sobre la arena.

En la zona preoperatoria, los heridos que ya habían sido seleccionados afuera de esta carpa y en algunos casos, como venían con quemaduras y con grasa y manchas alquitranadas, había que cortar el uniforme y los corpsman los lavaban con manguera para poder determinar el tipo de heridas, sabiendo así cuáles eran los que necesitaban tratamiento inmediato.

Fuera del quirófano se disponían carpas con tubos fluorescentes y cierto control climático. Los quirófanos contaban con tres mesas de operaciones. El único inconveniente que tenían estos quirófanos era el techo bajo. Al ser contenedores, las luces cialíticas quedaban muy cerca de la cabeza de uno. Eso era desagradable, pero fundamentalmente funcionaron muy bien.

La cantidad de heridos internados en los hospitales militares en la Segunda Guerra Mundial no cambia mucho. En Vietnam bajó porque el transporte se realizaba en helicóptero. Los helicópteros Hewitt que también se usaron en el Golfo, llevaban tan rápido los heridos a los lugares donde iban a ser tratados que se salvaba mucha gente. No existía la pérdida.

En el hospital militar de Puerto Argentino, que en realidad era el Hospital Militar de Comodoro Rivadavia, solamente tuvieron dos pacientes transportados que murieron.

En cuanto a las heridas torácicas, el 95% penetrantes, causan el 25% de las muertes, esto muestra la paradoja de estar operando con materiales descartables pero con equipos y botas de combate. Así que la esterilidad es cuestionable.

Los daños que causa un proyectil, dependen de las características balísticas del mismo. El cirujano militar tiene que tener ciertos conocimientos de balística para determinar qué tipo de exploración se llevará a cabo en el caso de una herida penetrante. El daño, primero es la laceración, la herida directa que causa el proyectil. Después, la contusión por la onda de choque. Recordemos que el daño que hace el proyectil no es solamente por penetración de la bala o de la esquirla sino también porque genera una energía cinética que llega a destruir tejidos mucho


más alejados de la zona de penetración del proyectil. Esto cambia dependiendo de si los órganos tienen contenido líquido o no y si se encuentran proyectiles secundarios. Los proyectiles secundarios son fragmentos del original o esquirlas de hueso que se convierten también en proyectiles.

En las lesiones causadas por explosivos, bombas, granadas, minas, misiles, la onda de choque es gigantesca; son 1500 toneladas por cm2.

La balística terminal o balística de las heridas son los fenómenos que resultan cuando el proyectil entra en contacto con el objetivo. La energía cinética se calcula como la mitad de la masa por el cuadrado de la velocidad del proyectil. Por eso los fusiles de asalto modernos tienen un calibre mucho menor, 5 mm aproximadamente. Diferentes a los que se usaron a principios de Vietnam porque en ese caso lo que aumentaba era la masa. El calibre, un proyectil de 7 mm de diámetro no desarrolla la energía cinética que tiene uno más chico pero más rápido.

El tipo de armamento y la gravedad de las heridas han cambiado en distintas guerras. En la guerra civil americana el 90% eran heridas de bala. También el 90% de las cirugías que se hacían eran amputaciones. Las heridas penetrantes de abdomen, de tórax, no se exploraban.

En la Primera Guerra Mundial, proyectil y artillería. En la Segunda Guerra Mundial, heridas de bala y fuego antiaéreo. En la guerra de Vietnam, metralla y el 80 % de las heridas en el año 1970 era por explosivos. Actualmente, el monstruo de la época es la guerra no declarada con artefactos explosivos improvisados. Son bombas caseras. Proyectil generalmente robado o encontrado de artillería, que puede ser un explosivo de tipo C4 o C6 y con un detonante sencillo como un celular. En Afganistán, en el presente, todavía está trazada esa cifra, hay alrededor de 6000 muertos por los explosivos improvisados. El arma favorita de los terroristas, guerrilleros y combatientes no convencionales. Recordemos que en la maratón de Nueva York hace muy poco tiempo explotaron uno de estos proyectiles causando daños materiales y muertes. Se usó una de esas ollas a presión con tornillos, rulemanes, medio kilo de C4 y un detonante.

El factor más determinante del porcentaje de mortalidad de las heridas es la rapidez de evacuación del frente hasta donde se le da el tratamiento significativo. Ese es el factor “Hora de oro”. El combatiente herido debe ser estabilizado en el frente de combate y después procesado, trasladado a recibir el tratamiento definitivo. El transporte o evacuación de heridos data de muchos años, Dominique Larrey era el cirujano de los ejércitos de Napoleón y realmente instituyó una serie de cambios muy progresistas, la ambulancia volante, el tratamiento con unidades médicas y móviles.

La evacuación en la Primera Guerra Mundial era con ambulancias motorizadas. Después, el buque hospital, éste se usó en Malvinas, buque ambulancia. El Bahía Paraíso, uno de los buques más modernos de la armada, muy bien equipado, con salas de operaciones y todas las posibilidades. El Bahía Paraíso hizo tres viajes desde Malvinas al Continente. El otro barco era el pobre Almirante Irizar que también cumplió las mismas funciones. El gran progreso en cuanto a evacuación fue el advenimiento del


helicóptero que en Vietnam desempeñó un papel muy importante. Cómo podemos hacer para comparar el éxito o no de la atención médica en conflictos. Uno puede durar cinco años e involucrar 200.000 o 300.000 combatientes o en Malvinas durar 70 y pocos días e involucrar en total alrededor de 30.000 efectivos.

Esta es una fórmula creada por Michael DeBakey, cirujano vascular de Houston, con su experiencia en Corea: calcular la mortalidad por cada mil efectivos y por año de combate. Eso, al llevarlo con esa fórmula permite comparar realísticamente cómo funcionan dos cosas: el tratamiento médico y la densidad de fuego en el lugar de combate.

Usando esa fórmula, en la Segunda Guerra Mundial hubo cincuenta y dos americanos muertos, eso se mantiene más o menos parejo, pero vemos que en Malvinas son ciento cincuenta y uno en una guerra corta. Uno de los factores que determinaron que la guerra concluyera rápidamente.

En febrero, las tropas de Saddam Hussein, se estaban retirando de Kuwait, en toda clase de vehículos y llevándose todo lo que podían. Tuvieron la mala idea de abrir fuego sobre una de las brigadas de la división 24 americana y entonces al final fueron destruidos completamente por aviones tanto de la marina como de la fuerza aérea (Harriers, F18 y A6 Intruders). Se llevaban desde lavarropas, triciclos, todo lo posible que se podía llevar en tantos vehículos civiles como vehículos militares.

Guerra química

La proporción de quemaduras, únicas o asociadas, aumenta por el uso de vehículos blindados. Los vehículos blindados tienen un sistema de control de fuego, del incendio, automático. Sin embargo, las tripulaciones sobrevivientes generalmente tienen quemaduras muy extensas y muy complicadas.

Apareció el síndrome del Golfo con una serie de veteranos que tenían toda clase de síntomas. Eran síntomas inexplicables, no había lesiones orgánicas pero no se sentían bien, no podían trabajar, sufrían dolores, no podían dormir. Saddam Hussein tenía un depósito de armamentos muy cerca del hospital y algunos tenían gases tóxicos. Los ingenieros de la división 24 recibieron la orden de destruir esto y lo hicieron pero lamentablemente se contaminó la zona con restos de gases tóxicos. Eso es lo que se habla en la guerra química y biológica, se usan toxinas, sustancias tóxicas o armas incapacitantes, causantes de toda clase de epidemias, tanto bacterias como virus o como gases tóxicos como fueron los gases neurotóxicos. El sarín fue usado por una célula terrorista en Japón en el subterráneo, no hace mucho. Los clásicos gases mostaza, fosgeno, lewisita que se usaron en la Primera Guerra Mundial. Sustancias irritantes como el Zyklon B o el Polonio 210.


El equipo MOPP (Mission Oriented Protective Posture), protección de máscara, guantes y traje con filtros de acuerdo con las circunstancias. La protección es buena pero no se puede hacer nada con eso. Lo probamos y prácticamente paraliza la cirugía. Además, es terriblemente caluroso, tiene filtro de carbón. Lo que sí es interesante es cómo se hace el entrenamiento para usarlo. Yo tuve que hacer el curso. Después se tiene que pasar una prueba: uno se coloca el equipo completo y después camina a lo largo de un hangar casi a oscuras donde se está quemando continuamente una sustancia que produce gas lacrimógeno. Si uno logra hacer el recorrido completo, unos 100 m., con curvas y demás y sale en la otra punta llorando desesperadamente por el gas lacrimógeno, quiere decir que tenía mal puesto el equipo de protección y tiene que hacer el curso de nuevo.

También hubo un problema con el incendio de los pozos petrolíferos en Kuwait cuando se retiraron los iraquíes que causó una contaminación ambiental muy importante y que tardó mucho tiempo en extinguirse. Estos pozos petrolíferos eran muchos y muy difíciles de taponar y extinguirlos.

Apareció el psiquiatra en la medicina militar. Esto es importante porque en las guerras pasadas no se le daba mayor atención. Empiezan ya en el año 1871 con el llamado síndrome de Da Costa o de corazón irritable. Después apareció el término Shell shock, o neurosis de guerra en la Primera Guerra Mundial. Ansiedad, temblores, alucinaciones, aislamiento. En 1939 ya se hablaba de fatiga de combate y después el síndrome de veteranos de Vietnam. Recordemos que en la Primera Guerra Mundial en el ejército británico hubo mil trescientos casos de consejo de guerra porque la falta era considerada deserción o cobardía y fueron de esos miltrescientos, trescientos soldados fusilados por ese motivo.

¿Qué problema mental tenían esos soldados? Eso no lo sabremos nunca. Pero en la Segunda Guerra Mundial en el norte de África, el problema de la deserción en las tropas inglesas llegó a un punto en que los mandos pidieron la reinstalación de la pena de muerte por deserción. No se aprobó.

Después el síndrome de desorden de estrés postraumático sobreviene el síndrome del veterano de Vietnam. Esto consiste en no dormir. Tener dolores crónicos, trastornos del sueño e imposibilidad de readaptarse a la sociedad.

15% de Veteranos de Vietnam.

2-10% de Veteranos del Golfo Pérsico.

19% de Veteranos de Irak y Afganistán (2001-presente).

En todas las guerras se encuentran veteranos que tienen síntomas psicosomáticos sin evidencia orgánica demostrable. El médico tiene la obligación de descartar o diagnosticar patologías, ya sea orgánicas o psiquiátricas. Los combatientes que tienen trastornos psicológicos o psiquiátricos bajo tratamiento no pueden volver a sus unidades o no pueden volver a combatir pero se mantienen en las zonas de operaciones en tareas auxiliares. Aquellos que no responden al tratamiento son repatriados y después


tratados a largo plazo en instituciones específicamente designadas.

¿Qué pasó en Malvinas desde el 2 de abril hasta el 14 de junio? El hospital militar de Comodoro Rivadavia se trasladó a Puerto Argentino el 4 de abril y empezó a funcionar muy poco después. Funcionó en un hotel que no había sido habilitado por problemas edilicios y cuando estuvo en pleno funcionamiento tenía cuarenta y cinco médicos de los cuales siete eran cirujanos generales, siete ortopedistas y un par de cirujanos torácicos y vasculares. Creo que dos neurocirujanos, un urólogo y diecisiete internistas.

El libro, “La medicina militar en la guerra de Malvinas” es un libro inmerecidamente modesto en mi opinión, extraordinariamente rico en información muy criteriosa. Fue publicado por el círculo militar en 1992 y escrito por el teniente coronel Cevallos que era el director del hospital militar de puerto argentino y el teniente coronel Buroni, un cirujano.

Acá tenemos un análisis de las heridas que se trataron en el hospital militar de puerto argentino.

Pacientes del Hospital Militar de Puerto Argentino (12 de abril-15 de junio, 1982)

• Heridos: 361

• Heridos de bala: 83 (solamente 8 fueron heridos en combate)

• Por esquirlas: 256

• Por explosivos: 22

• Pie de trinchera: 173

• Otras Afecciones: 1456

Total: 1990

Pie de trinchera, mal llamado pie de trinchera, fue causado por necrosis y amputación de miembros por estar en una posición militar estática defensiva en pozos de zorro siempre llenos de agua con la ropa mojada, imposible de cambiarse porque no se secaba. Y esto es prevenible. Buroni y Cevallos hicieron un estudio muy completo sobre las causas de estas lesiones llamadas pie de trinchera. Aparte de eso, había 10.000 soldados del ejército en Malvinas y, por supuesto, tenían toda clase de afecciones como la población general en cualquier lado: apendicitis, gastroenteritis, etcétera.


Algunas lecciones de medicina militar que nos dejó Malvinas:

Crear una escuela de medicina militar. Hoy en día todos los países con experiencia en guerras. El Edward Herbert Military Hospital es parte de la universidad de las fuerzas armadas norteamericanas, Inglaterra y Francia también tienen una escuela de medicina militar.

Las unidades médicas deben ser móviles, el transporte de heridos, rápido y las condiciones de combate adaptables a las condiciones geo-climáticas. Desde uniformes hasta el tipo de equipo que se usa. Hay que tener conciencia de los trastornos psicológicos de los combatientes.

“Sólo los muertos han visto el fin de las guerras” (Platón).

Lo importante de la experiencia de Malvinas es por qué hubo una mortalidad tan grande. No en el hospital sino en los heridos. Se puede dividir en dos cosas, el herido que muere inmediatamente por la gravedad extrema de las lesiones y el herido que puede tener posibilidades de salvarse pero no lo hace, sobre todo si el tiempo de transporte es hasta seis horas como ocurrió en Malvinas. Al no tener control del techo aéreo no se podían usar helicópteros. El transporte por tierra era muy complicado por la turba y no había caminos. Al final, los pacientes debían ser transportados a veces en camillas llevados a mano y tardaban muchísimo tiempo. Entonces se producía esa mortalidad extrema que se vio en las cifras comparativas. El hospital funcionaba admirablemente bien. Las cirugías que hubo fueron muy exitosas. Los pacientes después eran transportados, mientras se pudo, en Hércules C130 que los traían a Bahía Blanca o al Hospital Militar Central.

Nosotros tuvimos una escuela de medicina militar que se creó en 1815. El Dr. Cosme Argerich fue el primer director e impulsor de la escuela que se llamaba Instituto Médico Militar. El Instituto Médico Militar duró solamente seis años y en 1821 Martín Rodríguez lo disolvió y fue el año de la Universidad de Buenos Aires. O sea que en un momento dado tuvimos, por pedido de los comandantes de operaciones. Se necesitaban más médicos y la práctica civil no alcanzaba a suplir médicos para las operaciones que se estaban haciendo para las guerras de independencia.

Esto es un pensamiento mío para reflexionar: “De todo soldado en la historia de la humanidad: Que mi guerra sea la última, que el sacrificio de mis camaradas y la destrucción y muerte que causamos permitan impedir otras guerras para siempre”.

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VI ACTO CICLO CIENTÍFICO CULTURAL 27 de octubre de 2015

Neuroeducación

NEUROCIENCIA EDUCACIONAL

Acad. Ramón C. Leiguarda5

“Debemos mirar el arte de la educación a través de los lentes críticos de la ciencia si queremos sobrevivir”. Alberts (2009)

Introducción

En los últimos 20 años ha habido un creciente interés en aplicar los nuevos conocimientos de Neurociencia al campo educacional, incluyendo el aprendizaje, el lenguaje, la lectura y las matemáticas. Una investigación reciente demostró que el 90% de los maestros consideran que conocer cómo funciona el cerebro es relevante para planificar los programas educacionales, de forma tal de guiarlos en cómo enseñar en oposición a qué enseñar.

Definición Neurociencia Educacional o Neuroeducación

Disciplina en nacimiento que integra los campos de la Neurociencia, Biología, Psicología, Ciencia Cognitiva y Educación para mejorar la comprensión de cómo aprendemos y cómo tal información puede ser usada para crear métodos de educación más efectivos, currícula y políticas educacionales. Es decir, la Neuroeducación no es simplemente la combinación de conocimientos provenientes de varias disciplinas sino la emergencia de un campo conceptual nuevo que va más allá de sus componentes originales.

El concepto de plasticidad cerebral es fundamental en relación a la influencia de la investigación neurocientífica en la educación. La plasticidad funcional es la habilidad del cerebro de adaptar su comportamiento a las experiencias externas e internas. La experiencia determina qué conexiones cerebrales son fortalecidas y cuales son eliminadas, es decir plasticidad se refiere al crecimiento, caída y fortalecimiento de tales conexiones las cuales a través de la sinapsis (sinaptogénesis) se extienden para formar y desarrollar una red neuronal. Se ha demostrado que las experiencias educacionales pueden influenciar la anatomía funcional cerebral de los niños bajo entrenamiento.

Un concepto relacionado a la plasticidad cerebral es el de períodos sensibles. Diferentes estudios indican la existencia de múltiples períodos sensibles en los sistemas cognitivos. Los períodos sensibles son aquellas épocas durante el desarrollo cerebral en las cuales sería más fácil modificar a través del entrenamiento y el aprendizaje las redes neurales.

5 Académico Titular, Academia Nacional de Medicina-Buenos Aires, Argentina.

376 - Ramón C. Leiguarda Bol. A.N. de Medicina

Fisiología de la Educación

1.- Se ha demostrado que las intervenciones nutricionales mejoran los resultados educacionales. Por ejemplo: a) la administración de glucosa antes del entrenamiento favorece el aprendizaje; b) la dieta debe ser equilibrada, el exceso de grasa es perjudicial; c) la provisión de un desayuno escolar adecuado en suplemento vitamínico mejora la asistencia y el desempeño escolar, particularmente en aritmética.

2.- El ejercicio aeróbico adecuado y un medio apropiado son indispensables. Los niños adoptados muestran una recuperación gradual de las funciones cognitivas cuando se los compara con los niños que continúan viviendo en un orfanato.

3.- El sueño, particularmente no REM, mejora la consolidación de la memoria, una breve siesta facilita el aprendizaje en niños en edad preescolar. La reactivación de la memoria durante el sueño mejora la memoria declarativa.

Principios del aprendizaje. Implicancias para la enseñanza

Desde el punto de vista de la Neurociencia el aprendizaje puede ser definido como el proceso de formación y desarrollo de los circuitos neurales en respuesta a los estímulos recibidos del medio y la educación como el proceso de control y suplemento de los estímulos necesarios para configurar los circuitos neurales.

Las estructuras neurales comprometidas en el aprendizaje son múltiples. Algunos ejemplos de correlación, estructura-función con implicancias educacionales: las palabras de acción tales como comer y patear cuando son oídas activan en resonancia magnética funcional la región temporoparietal izquierda implicada en la comprensión del lenguaje como así también las aéreas motoras responsables de mover la boca o la pierna. Es decir, las estructuras neuronales comprometidas en una acción también contribuyen con nuestra comprensión conceptual de que significa comer y patear.

La mayoría de las experiencias ambientales son multisensoriales; por lo tanto las conexiones entre diversas estructuras cerebrales son múltiples. Como el aprendizaje entonces se codifica en amplias redes neurales a través de experiencias previas estas redes pueden ser activadas aún cuando un aspecto particular de una información sensorial en una experiencia determinada está ausente. Esto es la habilidad del cerebro de responder a dependencias abstractas en una constelación particular de estímulos sensoriales. Por ejemplo, tos durante un discurso que oscurece la palabra (el cerebro rellena la palabra perdida). El desarrollo de las dependencias abstractas es un mecanismo poderoso de aprendizaje. Aquello que es común a la exposición de una constelación particular de estímulos en ocasiones múltiples se codifica más intensamente en el cerebro que cuando estos difieren, es decir las conexiones cerebrales son más extensas y firmes. Este mecanismo neural subyace el conocimiento conceptual y es común al aprendizaje de todo tipo ya sea perceptual, emocional, físico, etc., ya que permite que el individuo extraiga los principios o reglas que subyacen a un determinado caudal de conocimiento.

Vol. 93 (2) - 2do. semestre 2015 Neurociencia educacional - 377

Un aspecto importante relacionado al punto anterior es la teoría de la incorporación de la cognición que postula que las experiencias sensorimotoras apropiadas son necesarias para el desarrollo de la cognición. Ej.: la lectura es facilitada por la escritura pero no por el tipeo de la palabra.

Leer en el sistema de escritura alfabético: evidencias de la Neurociencia Cognitiva

Una lectura adecuada requiere del desarrollo y de la coordinación de diversos procesos incluyendo: el conocimiento de palabras familiares, decodificar nuevas palabras y aprender el significado de nuevas palabras, entonación, movimientos oculares eficientes, comprensión de texto, etc. Para entender un texto es necesario asociar símbolos, sonido y significado. Los sistemas de escritura difieren en como codifican las palabras. Algunos se basan en la memorización de la forma visual de las palabras, como por ejemplo el sistema de escritura chino, mientras que cualquier sistema alfabético codifica la palabra escrita usando un número limitado de letras que representan sonidos pronunciados.

Los estudios de comportamiento, neuroimágenes y computacionales sugieren que los lectores hábiles identifican las palabras a través de la activación rápida y automática de las representaciones lexicales depuradas que incluyen caudales de información ortográficos y fonológicos. El proceso ortográfico plantea que las palabras son procesadas en su totalidad y no como una secuencia de letras. Sin embargo, se ha demostrado que los lectores hábiles obtienen la representación ortográfica procesando en general las letras en paralelo pero no holísticamente la palabra. El proceso ortográfico de lectura es rápido más aun cuando se leen palabras comunes que cuando se leen palabras pronunciables pero sin sentido y activa la región occipitotemporal izquierda, es decir el área para la forma visual de la palabra. Los lectores hábiles también utilizan procesos fonológicos basados en el habla para identificar palabras. Diversos estudios han identificados códigos fonológicos rápidos automáticos cuando se lee un texto en silencio en busca de significado aún cuando el material a leer se presenta solo en fracción de segundo. Los estudios de movimientos oculares han demostrado que cuando los ojos están completando la fijación de la palabra previa la atención se dirige hacia delante en forma inconsciente para procesar información de la próxima palabra (para fovialmente). Los lectores usan esta información fonológica parafovial para facilitar el reconocimiento inicial de palabras, la cual es considerada prelexical y facilita la fluencia y velocidad de la lectura. La actividad fonológica se localiza electrofisiológicamente en la región frontal inferior izquierda, en la proximidad del área de Brocca.

Red cerebral comprometida en el reconocimiento de las palabras

Esta red está actualmente bien definida y está compuesta por un circuito anterior centrado en el área de Brocca, es decir, en la región frontal inferior izquierda, un circuito posterior y dorsal que incluye la corteza temporoparietal y un circuito

378 - Ramón C. Leiguarda Bol. A.N. de Medicina

ventral en la región occipitotemporal posterior y temporal anterior. El conocimiento adecuado de la palabra incluye la interacción cooperativa de procesadores ortográficos fonológicos y semánticos. Por lo tanto y de acuerdo al modelo triangular la vía ortográfica semántica activa el circuito posterior ventral, la vía ortográfica fonológica el circuito posterior dorsal, mientras que la vía fonológica semántica produciría una activación de la corteza frontal inferior. La vía posterior ventral constituiría el acceso directo para el reconocimiento visual de la palabra, mientras que la vía dorsal anterior seria el acceso indirecto que computa la fonología además del significado.

Numerosos estudios de Neuroimágenes demuestran activación conjunta de los circuitos anterior y posterior que sugieren cooperación entre las dos vías durante el reconocimiento adecuado de la palabra.

Aprender a leer en sistemas alfabéticos

Los sistemas de lectura alfabético (inglés, italiano, español, etc.) usan un número limitado de grafemas (es decir, de símbolos escritos) para codificar los fonemas (sonidos del lenguaje) a usar. Por el contrario, los sistemas de escritura logográficos, como chino o japonés, usan un gran número de grafemas para registrar las propiedades semánticas y fonéticas de las palabras. La consistencia de la asociación grafema-fonema se denomina transparencia de la escritura. Los lenguajes escritos más transparentes como el español con mapeo letras-sonido uno a uno permiten el aprendizaje de la lectura más fácilmente que aquellos menos transparentes tales como el ingles. La teoría psicolingüística de Ziegler y Goswani sugiere que aprender a leer en un sistema más transparente es más fácil porque compromete la correspondencia grafema-fonema, sublexical que opera a nivel del fonema.

Numerosas evidencias incluyendo las conclusiones del metanalisis del National Reading Panel en Estados Unidos indican que las instrucciones fónicas sistemáticas son más efectivas en el aprendizaje de la lectura que cualquier otro método incluyendo el enfoque global del lenguaje y programas de lecturas basales. La lectura fónica beneficia la lectura de la palabra aislada y la comprensión del texto.

Las diferencias en el desarrollo cognitivo y cerebral de niños bilingües y monolingües ha sido ampliamente estudiada. La ventaja más prominente y consistente de los niños bilingües es en las funciones ejecutivas, más específicamente en tareas que requieran atención, monitoreo y control cognitivo. Otras comparaciones sin embargo, muestran ventajas para los niños monolinguales, la cual esencialmente seria que tendrían un mayor vocabulario que los bilingües a cualquier edad examinados entre los 3 y los 10 años, aunque este efecto en el vocabulario se diluiría si se combinan en los bilingües ambos lenguajes.

Las diferencias entre monolingües y bilingües también pueden ser de larga duración. Se ha demostrado que el bilingualismo se asocia con un retraso en los síntomas de deterioro cognitivo en las personas mayores o en la ancianidad, las cuales tendrían lo que se llama una mayor reserva cognitiva que estaría relacionada con mayor integridad de la sustancia blanca cerebral. Aunque esta propuesta no es todavía concluyente es un ejemplo interesante de cómo la neurociencia y la educación no necesitan estar

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