Autora: María Belén Ruiz Rojas. Director del trabajo: Inmaculada Pérez Soto.

Universidad de Valladolid. Año académico: 2013-2014

Evaluación de la lente fáquica de cámara posterior con puerto

central para la corrección de la alta miopía.

Proyecto de Investigación

Máster Universitario de Enfermería Oftalmológica.

2013-2014

1

Evaluación de la lente fáquica de cámara

posterior con puerto central para la

corrección de la alta miopía.

Índice: ABREVIATURAS ............................................................................................... 2

1. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................ 4

2. HIPOTESIS. ................................................................................................... 6

3. OBJETIVOS ................................................................................................... 7

3.1 Objetivo principal. ......................................................................................... 7

3.2 Objetivos secundarios . ................................................................................ 7

4. INTRODUCCIÓN. .......................................................................................... 8

4.1 La cirugía refractiva. ..................................................................................... 8

4.2 Antecedentes de las lentes intraoculares fáquicas. .................................... 12

4.3 Lente fáquica ICL . ..................................................................................... 13

4.4 Indicación del implante de ICL. .................................................................. 16

4.5 Técnica quirúrgica del implante de ICL ...................................................... 16

4.6 Complicaciones de la cirugía con implante de lente ICL . .......................... 18

4.7 Ventajas y desventajas del implante de la lente ICL. ................................. 19

5. MATERIAL Y MÉTODOS. ........................................................................... 20

5.1 Técnica quirúrgica del estudio. ................................................................... 20

6. RESULTADOS ESTADÍSTICOS. ................................................................ 22

7. CONCLUSIONES ........................................................................................ 27

8. BIBLIOGRAFÍA. .......................................................................................... 29

2

Abreviaturas ACD Anterior chamber depth – profundidad de cámara anterior

ALK Automated lamellar keratectomy – queratectomía lamelar automatizada

ARS Adjustable refractive surgery – cirugía refractiva ajustable

AV Agudeza visual

AVcc Agudeza visual con corrección

AVsc Agudeza visual sin corrección

BSCVA Best-spectacle corrected visual acuity – mejor agudeza visual

corregida

CA Cámara anterior

Cecc Central endotelial cell count – contaje endotelial en el centro de la córnea

CLE Clear lens extraction – extracción del cristalino transparente

CP Cámara posterior

CRC Cirugía refractiva corneal

D Dioptrías

DR Desprendimiento de retina

DVP Desprendimiento de vítreo posterior

FDA Food and Drougs Administration

ICL Implantable Contact Lens

ICRS Intraestromal Corneal Ring Segments – anillos corneales intraestomales

IOL Intraocular lens – lente intraocular

K Queratometría

3

LASEK Laser-assisted subepithelial keratomileusis – queratomileusis

subepitelial asistida por laser

LASIK Laser assisted in situ keratomileusis – queratomileusis “in situ”

asistida por laser

LAT Lamellar ablation techniques – técnicas de ablación lamelares

OCT Optical coherence tomography – tomografía de coherencia óptica

PIO Presión intraocular

PIOL Phakic intraocular lens – lente intraocular en un ojo fáquico

PRK Photorefractive keratectomy – queratectomía fotorrefractiva

PRL Phakic Refractive Lens

RK Radial keratotomy – queratomía radial

SA Spherical aberration – aberración esférica

SAT Superficial ablation techniques – técnicas de ablación superficial

SE Spherical equivalent – equivalente esférico

SIA Surgical induced astigmatism – astigmatismo inducido por la cirugía

UBM Ultrasound biomicroscopy – biomicroscopía ultrasónica

4

1.- Justificación La miopía es un defecto refractivo que provoca dificultad para enfocar

bien los objetos lejanos. Se desarrolla habitualmente en la infancia y se suele

estabilizar aproximadamente hacia los 20 años. Hasta entonces puede

desarrollarse muy rápidamente y requerir frecuentes cambios de graduación de

las gafas o lentes de contacto. Afecta por igual a los hombres y a las mujeres y

hay una clara predisposición hereditaria.1

Su prevalencia en la población varía mucho dependiendo de la edad, de

la etnia, de la localización geográfica y de otros factores ambientales o del

comportamiento humano.2-3

En algunos de estos países donde la miopía es endémica como Taiwan,

se alcanzan valores del 40%4 y prevalencias del 70% a los 15 años de edad.5

En un estudio realizado en 2009, la prevalencia de miopía en China fue del

37% en edades comprendidas entre 6 y 12 años y del 50% entre los 13 y 18

años.6

En los últimos años parece existir una tendencia de la miopía a ir en

aumento, debido principalmente a factores ambientales o del comportamiento

humano; recientemente se ha demostrado que en adolescentes genéticamente

similares existe una mayor incidencia de miopía en aquellos con una lectura de

cerca mantenida y con frecuentes cambios en la acomodación.7 Estas

tendencias son muy evidentes en países asiáticos, pero también en algunos

occidentales.8-10

En la Unión Europea estudios epidemiológicos recientes demuestran

que el 20-25% de la población general presenta algún grado de miopía11 y más

concretamente en España la tendencia es un 30% de prevalencia de miopía

entre los 20-35 años de edad y un 21% entre los 46-65 años.12

En la actualidad, el tratamiento de la miopía presenta un amplio abanico

de posibilidades. Las gafas y lentes de contacto han sido tradicionalmente las

soluciones más extendidas. Sin embargo, la cirugía refractiva con moldeado

5

corneal mediante láser ofrece soluciones seguras y con resultados excelentes

actualmente, en la mayoría de los casos.13

Sin embargo, este procedimiento quirúrgico ha demostrado diversos

problemas para corregir miopías altas: aplanamiento corneal excesivo,

imposibilidad de moldear todo el tejido corneal, regresiones y riesgo de

ectasias secundarias a la intervención. Por tanto, para la corrección de un

defecto refractivo mayor de 6 dioptrías se deben valorar otras dos técnicas: la

extracción de cristalino transparente e implante de lente intraocular (LIO) o la

implantación de una lente en ojo fáquico.14

En pacientes menores de 40 años y con alta miopía la extracción de

cristalino transparente provoca una pérdida de acomodación y parece que

puede ir asociada a una mayor incidencia de desprendimiento de retina (DR);15

por ello, la técnica indicada en estos ojos es el implante de LIO conservando el

cristalino; que presenta como ventajas, resultados refractivos excelentes,

rápida recuperación visual, reversibilidad y posibilidad de combinación con

procedimientos corneales.15-17

Las LIO fáquicas de cámara posterior se implantan en sulcus y permiten

conservar el cristalino.18 El implante de lente intraocular fáquica tipo ICL

presenta una mayor eficacia y predictibilidad frente a la cirugía refractiva

corneal, permitiendo incluso la mejoría de la agudeza visual previa del

paciente.19-21

Este trabajo fin de máster pretende realizar un breve repaso de la cirugía

refractiva y en concreto de las lentes fáquicas de cámara anterior y posterior, y

evaluar los resultados de calidad de visión de 28 pacientes, que han corregido

quirúrgicamente su alta miopía gracias al implante de la lente fáquica ICL V4c.

6

2.- Hipótesis

Las Lentes fáquicas ICL V4, diseñadas para la corrección de altas

miopías, mejoran la agudeza visual de los pacientes tras el procedimiento

quirúrgico.

7

3.- Objetivos

3.1. Objetivo principal

Evaluar la mejor agudeza visual con corrección frente a la agudeza

visual al año del implante de lente fáquica de cámara posterior con puerto

central (ICL V4c) para la corrección de la alta miopía.

3.2. Objetivos secundarios

1. Describir los resultados refractivos y anatómicos de la muestra de estudio.

Equivalente esférico (EE).

Densidad celular (DC).

Vault (V).

Presión intraocular (PIO).

Presencia de halos.

2. Describir las complicaciones al año del implante intraocular de la ICL V4c.

8

4.- Introducción

4.1 La cirugía refractiva.

Las gafas han sido y son históricamente, una ayuda natural y fácil para

corregir defectos refractivos. Sin embargo, muchos pacientes afectados de

miopía alta (>-6.00D) no desean usarlas o están descontentos con sus

resultados. Cuanto mayor es el error refractivo, mayor es el porcentaje de

personas que se sienten insatisfechas con la calidad de visión que

proporcionan las gafas. Y aunque las mejoras en los cristales de gafas y en las

lentes de contacto han hecho que sean métodos adecuados para la mayoría de

pacientes, muchos estudios indican que la cirugía refractiva es la solución

permanente y más indicada en muchos de estos casos.22-26

Otros factores que indicarían la necesidad de cirugía refractiva son el

desarrollo de esclerosis nuclear en el cristalino, más precoz en pacientes

miopes, intolerancia a las lentes de contacto y requerimientos ocupacionales en

ojos con alta miopía.27

La cirugía refractiva para la corrección de la miopía, incluye tanto la

cirugía intraocular como la cirugía queratorefractiva.

Cirugía queratorefractiva

Son aquellas técnicas que tienen la capacidad de modificar el poder

refractivo de la córnea, mediante procedimientos de ablación o de modificación

de las propiedades mecánicas de la córnea.

Dentro de las cirugías que producen ablación de la córnea podemos

distinguir las técnicas de ablación lamelares como el LASIK (Láser-assisted in

situ keratomileusis) o las técnicas de ablación superficial como la

queratectomía fotorrefractiva (PRK), el EpiLASIK o el LASEK.

9

Tanto la queratectomía fotorrefractiva (PRK), como el laser in situ

keratomileusis (LASIK) presentan actualmente buenos resultados en términos

de eficacia, predictibilidad y calidad de visión para grados de baja y moderada

miopía, sin embargo estos procedimientos están asociados con aberraciones

ópticas significativas, pobre calidad de visión y predictibilidad cuando se utilizan

para corregir alta miopía (a partir de –6.00D).22-27

Dentro de las técnicas que modifican las propiedades mecánicas de la

córnea podemos distinguir, la cirugía incisional, la queratoplastia conductiva o

métodos aditivos, como el implante de anillos o lentes intracorneales.

La cirugía refractiva corneal (PRC) ha sido utilizada para corregir un

amplio rango de defectos de la refracción, y ha demostrado ser efectiva y

segura en la mayor parte de los casos.28 Sin embargo, está sujeta a

complicaciones que, aunque cada vez son menos frecuentes, pueden tener

efectos adversos irreversibles sobre la capacidad visual. A pesar del uso de

tratamientos altamente optimizados e individualizados, existen aún cuestiones

relacionadas con la cicatrización y con las propiedades biomécánicas de la

córnea, especialmente curvatura y grosor, que tendrán influencia sobre la

precisión y la estabilidad de los resultados.29-30 Además, la calidad óptica

postoperatoria puede no ser la deseada, especialmente cuando tratamos

defectos refractivos elevados o en pacientes con un tamaño de la pupila grande

(>6mm).31-33

Debido a estas preocupaciones acerca de la seguridad del

procedimiento y de la calidad óptica, un número alto de pacientes que hace

algunos años hubieran sido intervenidos de su defecto de refracción mediante

cirugía láser sobre la córnea, actualmente no se les considera candidatos para

este tipo de cirugía. Por tanto, debe valorarse la cirugía refractiva intraocular

como la solución más adecuada para esta tipo de pacientes.

10

Cirugía refractiva intraocular.

La cirugía refractiva intraocular incluye tanto la cirugía de cristalino

transparente como las lentes intraoculares fáquicas implantadas en cámara

anterior o posterior, que proporcionan buenos resultados refractivos para

ametropías elevadas.29

En pacientes présbitas y con defectos refractivos elevados, debe

considerarse la cirugía de extracción del cristalino transparente (clear lens

extraction-CLE) e implante de una LIO (lente intraocular) pseudofáquica, como

la opción más adecuada. Sin embargo la pérdida de la acomodación inherente

a esta cirugía y el mayor riesgo de desprendimiento de retina en pacientes

miopes jóvenes, hacen que no sean una opción válida para pacientes miopes

menores de 45 años.34-36

Sin embargo, la implantación de una lente intraocular en un ojo fáquico

(LIOPs), a diferencia de la cirugía laser sobre la córnea o de la cirugía del

cristalino, en la corrección de ametropías moderadas-severas, permite

mantener la acomodación,27 además de obtener una mejor calidad óptica,37-39

cierta reversibilidad del procedimiento,40 y la posibilidad de mejorar defectos

refractivos residuales mediante cirugía corneal mínima.42

Las LIOPs pueden dividirse en tres grupos:

Lentes de cámara anterior (CA):

o Lentes CA de soporte angular. (Figura 1)

Figura 1: Lentes de cámara anterior de apoyo angular(tipo Baikoff).

.

11

o Lentes de CA de fijación iridiana. (Figura 2)

Figura 2: Lentes de cámara anterior ancladas al iris (tipo Worst-Fechner).

Lentes de cámara posterior (CP):

o Lentes de CP implantadas en sulcus. (Figura 3)

Figura 3: Lentes epicapsulares o epicristalinianas (ICL).

Han existido en el mercado diversos modelos de LIOPs pero sólo dos de

ellos han sido aprobados por la FDA (Food and Drug Administration).

La primera LIOP aprobada fue la lente Artisan® (Ophtec B.V., Groningen,

The Netherlands), una lente de cámara anterior de fijación iridiana que fue

aprobada en Septiembre de 2004 como alternativa a la cirugía láser para

disminuir o eliminar miopía de -5.0 a -20.0D en adultos de edad igual o superior

a 21 años.44

12

La segunda fue la Implantable Contact Lens (ICL; STAAR Surgical

Monrovia, California), una LIOP de cámara posterior que fue aprobada en

Diciembre de 2005 para la corrección de miopía moderada o severa de -3.0 a-

20D en adultos de edad igual o superior a 21 años.45

Bioptics

La técnica Bioptics se define como la realización de un segundo

procedimiento refractivo, normalmente LASIK, a modo de ajuste sobre un

tratamiento inicial refractivo, habitualmente, el implante de una lente fáquica o

pseudofáquica. El Bioptics es un procedimiento ampliamente difundido y es

muy utilizado siempre y cuando las características topográficas y paquimétricas

de la córnea lo permitan. La técnica en sí engloba tanto procedimientos de

cirugía incisional como láser Excimer (técnicas de superficie –PRK- o técnicas

lamelares –LASIK-) realizados a partir del mes del implante de la lente fáquica

(clásicamente entre 2 y 3 meses después). La gran ventaja que aporta esta

corrección secundaria, habitualmente con láser excimer, es la posibilidad de un

ajuste refractivo no sólo cilíndrico, sino también de pequeños errores esféricos

residuales.39

4.2 Antecedentes de las lentes intraoculares fáquicas.

El concepto de lente intraocular fáquica para corregir miopía fue

desarrollado a finales de la década de 1950 con el diseño de una lente

intraocular de polimetil metacrilato (PMMA) plana de una sola pieza, que se

fijaba en el ángulo de la cámara anterior. Strampelli y Barraquer introdujeron

por primera vez en los años 50 la técnica de implantación de lente intraocular

fáquica para corregir alta miopía.22-27 Los datos a largo plazo mostraban una

incidencia significativa de descompensación corneal y síndrome

uveitisglaucoma-hipema, por lo cual estas lentes intraoculares fueron

abandonadas.22

13

Los procedimientos con lentes intraoculares fáquicas empezaron una

nueva era con la introducción de la lente de Worst fijada en iris y la lente de

cámara anterior de Baikoff a mediados de la década de 1980.42

En 1985, Fyodorov y Zuev proponen una nueva lente de silicona para la

corrección de la miopía para ser implantada en la cámara posterior. En 1986,

Fyodorov desarrolló un nuevo modelo de su lente intraocular de cámara

posterior hecha de silicona para pacientes fáquicos con miopía elevada, la

“mushroom lens”, que se fijaba en la pupila para evitar el contacto entre la lente

y el endotelio.22-34 Desafortunadamente, esta lente tendió a presentar una

elevada incidencia de formación de cataratas, y también, en menor medida,

bloqueo pupilar, hipertensión ocular (HTO), iridociclitis, deslumbramientos

nocturnos y pérdida de células endoteliales, que aconsejaron la suspensión de

la utilización de esta lente. Pero, es a partir del trabajo con estas lentes, que

creció el interés por lentes fáquicas puramente restringidas a cámara posterior

que desembocó en el nacimiento de la primera lente refractiva fáquica de

cámara posterior hecha enteramente de silicona con alto índice refractivo. Y

esta lente fue el prototipo en el que están basadas todas las lentes

intraoculares fáquicas de cámara posterior.22

Y en 1993, Staar Surgical AG introdujo una lente intraocular fáquica de

cámara posterior, la ICL (Implantable Collamer Lens), como procedimiento

primario de corrección de miopía elevada.45

4.3 Implantable Contact Lens (ICL).

La PIOL de cámara posterior más popular es la Vision Implantable

Contact Lens (ICL; STAAR Surgical Monrovia, California). Es una lente

pleglable de una sola pieza con hápticos planos en plato. Está compuesta por

un copolímero hidrofóbico de colágeno de origen porcino e hidroxietil

metacrilato denominado 'Collámer' ('Collagen - HEMA copolymer'). La adición

de una pequeña proporción de colágeno (0.2%) incrementa la

biocompatibilidad con las estructuras adyacentes, ya que atrae el depósito de

14

una monocapa de fibronectina en la superficie de la lente, lo que inhibe el

depósito de proteínas del humor acuoso y la hace “invisible” al sistema

inmunológico.46-47

Está diseñada para ser implantada en la cámara posterior, entre el iris y

la cápsula anterior del cristalino. Los hápticos se apoyan en el sulcus ciliar. El

diseño y el material de la ICL ha ido evolucionando a través de una serie de

prototipos. Las complicaciones reportadas en ensayos clínicos para las

versiones V2 y V3 fueron el bloqueo pupilar, el glaucoma por dispersión de

pigmento y la catarata.48-50

La distancia entre la superficie posterior de la ICL y la cápsula anterior

del cristalino se denomina 'vault'. En comparación con el modelo V3 previo, el

modelo más reciente, V4, desarrollado en 1999, mejoró de forma importante el

grado de 'vault' respecto a la cápsula anterior del cristalino para minimizar el

contacto con ésta y disminuir la incidencia de opacidades subcapsulares

anteriores. La V4 presenta un vault anterior adicional de 0.13 mm a 0.21 mm,

dependiendo del poder dióptrico. El mayor vault proporciona una mayor

distancia entre la superficie posterior de la ICL y la cápsula anterior del

cristalino,50 lo que permite un intercambio fluido de nutrientes y previene el

contacto entre la ICL y el cristalino.51 En el caso de la V3, la incidencia de

opacidades subcapsulares anteriores era del 5 al 30% de los casos tras 1 a 3

años de seguimiento (9.2% de la cohorte del estudio de la FDA), mientras que

con la V4 es menor de 0.6%.50 La opacidad subcapsular anterior podría ser

debida al contacto intermitente entre la cara posterior de la ICL y la cápsula

anterior del cristalino.52

El modelo actual, la V4, es una lente rectangular de una sola pieza de

7.5-8 mm de ancho. La lente para la corrección de la miopía es plano-concava

con la superficie plana dirigida hacia delante, la óptica varía de 4.65 a 5.5 mm

en función del poder dióptrico y está disponible en longitudes de 11.5 a 13.0

mm en saltos de 0.5 mm, en función del diámetro del sulcus. Los poderes

dióptricos disponibles van de -3.0 a -20.0 D. La lente para la corrección de la

hipermetropía es cóncavo-convexa con la superficie convexa dirigida hacia

delante, la óptica es siempre de 5.5 mm y está disponible en longitudes de 11.0

15

a 12.5 mm en saltos de 0.5 mm. Los poderes dióptricos disponibles van de

+3.0 a +22.0 D. Sólo existen lentes tóricas para astigmatismo miópico, con un

cilindro positivo añadido que oscila de +1.0 a +6,0 D.53

La principal novedad que presenta este último modelo V4c, es la

incorporación de un orificio central en la lente de 0.36 mm (KS-AquaportTM),

que permite una buena circulación del humor acuoso sin producir cambios

significativos en la calidad visual.54

Figura 4: Lentes epicapsulares o epicristaliniana de cámara posterior:

Figura 4: Lentes epicapsulares o epicristalinianas (ICL) módelo ICL V4c.

Otro cambio importante en el modelo actual, es su medio de

conservación. La lente actual se mantiene en una solución de solución salina

balanceada (BSS), mientras que los modelos previos lo hacían en una solución

de cloruro sódico. La lente conservada en cloruro sódico, al ser introducida en

el ojo, se ajustaba al medio interno terminando de hidratarse sufriendo una

serie de cambios que modificaban tanto el tamaño de la lente (+5%) como su

potencia (-20%). Con los modelos actuales, conservados en un medio de

características similares a los fluidos intraoculares, esto no ocurre, por lo que

no se producen estas modificaciones.54

La ICL puede ser insertada por una incisión inferior a 3.2 mm mediante

el uso de un inyector. Presenta unas marcas en los hápticos que permiten

controlar la correcta orientación de la lente durante la maniobra de despliegue.

16

El grosor de la lente es menor a 50 µm en la óptica, de 500 a 600 µm en los

hápticos, y 100 µm en la zona de apoyo de los hápticos, los cuales, se

posicionan en el sulcus ciliar mediante una espátula especialmente diseñada

para ello.55

Figura 5: Inyector de ICL Staar®

4.4 Indicación del implante de ICL.

El implante de ICL está indicado en pacientes con acomodación

conservada, entre 21 y 45 años. Las lentes permiten un rango de corrección

entre 3,00 y 20,00 dioptrías, si bien en el momento actual su indicación

principal es la corrección de defectos superiores a las 8-10 dioptrías.40

Los criterios de inclusión son similares a los recomendados

habitualmente para los implantes negativos de cámara anterior. Se exige una

densidad celular endotelial mínima de 2.250 cel/mm2, y una profundidad de

cámara anterior de al menos 2,8 mm. Además es preciso un ángulo camerular

abierto (grado 0 en la clasificación de Scheie41), ya que la ICL, por su

localización, estrechará en cierta medida dicha estructura. Por último, es

obligado descartar la presencia de cualquier contraindicación ocular,

especialmente opacidades cristalinianas, PIO elevada o historia previa de

inflamación intraocular, dispersión pigmentaria o pseudoexfoliación.42

4.5 Técnica quirúrgica.

Para realizar la implantación de la LIO habitualmente se utiliza una

anestesia tópica con un suplemento intracamerular y se dilata la pupila

17

preoperatoriamente hasta unos 8 mm con tropicamida al 1% y fenilefrina al

2,5%.

A continuación se detallan con imágenes39 los pasos del proceso

quirúrgico.

Paso 1 y 2: Colocación de la ICL en el cartucho del inyector.

Se debe comprobar la correcta orientación de la lente: los dos pequeños

agujeros de los hápticos deben localizarse distal-derecha y proximal-

izquierda.

La lente se carga y se dobla hacia arriba.

Para proteger la lente del contacto con el émbolo del inyector, se coloca

un trozo de hemosteta mojada o Staar Foam-tip.

Paso 3: Paracentesis accesoria para facilitar la colocación de la ICL.

Se inyecta anestesia intracamerular (lidocaína al 1%)

Paso 4: Se rellena la cámara anterior con viscoelástico.

Paso 5: Incisión corneal principal de 3,2mm, en el eje curvo.

Paso 6: Inyección de la ICL.

El cartucho se emboca con el bisel hacia abajo.

Paso 7: Colocación de la ICL en cámara posterior.

Paso 8: Aspirado de viscoelástico.

18

Paso 9: Iridectomía superior con vitrectomo.

Previo a la realización de la iridectomía se inyecta acetilcolina.

Este procedimiento se puede realizar también unos días antes de la

intervención en consulta con el láser YAG (iridotomías).40-43

Con las lentes ICL V4c se prescinde de este paso 9, ya que el puerto

central que incorpora esta nueva lente, realiza la misma función que la

iridectomía.

Paso 10: Aspirado de viscoelástico.

Al final de la intervención la pupila se contrae con un fármaco miótico

intracameral, como cloruro de acetilcolina y se inyecta cefuroxima intracameral

1,0% en cámara anterior.22

4.6 Complicaciones de la cirugía con implante de lente ICL.

Las posibles complicaciones descritas de la cirugía refractiva intraocular

con implante de lentes tipo ICL pueden dividirse en intraoperatorias,

postoperatorias inmediatas y postoperatorias tardías.22-29-32-34-37-43

Entre las primeras se incluye edema corneal, sangrado de las

iridectomías, desprendimiento de la membrana de Descemet, discoria e ICL

invertida.

Entre las complicaciones del postoperatorio inmediato encontramos las

propias de la cirugía intraocular (epiteliopatía punteada superficial, seidel,

tyndall leve y aumento de la PIO) y las producidas por desplazamiento de la

LIO (Vault incorrecto, marcas en el cristalino y glaucoma agudo por bloqueo

pupilar).

Las complicaciones del postoperatorio tardío incluyen halos y

deslumbramientos, PIO (presión intraocular) mayor o igual a 21 mmHg, pérdida

endotelial, descentramiento de la lente, diplopia, desprendimiento de retina,

hemorragia macular, edema macular, glaucoma por bloqueo pupilar, dispersión

pigmentaria, glaucoma pigmentario, glaucoma maligno, opacidad del cristalino,

19

neuropatía óptica isquémica, inflamación crónica (subclínica), endoftalmitis y

ovalización pupilar.

4.7 Ventajas y desventajas de las lentes ICL.

Tras más de 15 años de experiencia, se han implantado más de 20000

lentes ICL en España, y más de 70000 lentes en el mundo. En estudios a largo

plazo, se han demostrado efectivas y seguras.59

Según estudios recientes, el 83% de los pacientes obtienen una AV sin

corrección (Avsc) igual o mayor a 20/20.60

Sus principales ventajas son el menor riesgo teórico de daño endotelial,

inflamación intraocular mínima, y la posibilidad de ser implantadas a través de

una incisión pequeña (< 3.2 mm) para mantener la neutralidad astigmática y

minimizar el traumatismo quirúrgico. Se ha reportado una pérdida endotelial del

12.3% a los 4 años,61 aunque otros autores afirman que no existe pérdida de

células endoteliales.62 Estudios con un mayor tiempo de seguimiento nos

ayudarán a clarificar esta cuestión.

El riesgo de formación de catarata, dispersión de pigmento y glaucoma

siguen siendo claras desventajas de este tipo de lentes.63,64

20

5.- Material y métodos Este estudio retrospectivo incluyó 50 ojos miopes consecutivos (27

derechos, 23 izquierdos) de 28 pacientes (9 hombres y 19 mujeres) a los que

se implantó una LIOf Visian V4c. Todos los procedimientos fueron realizados

por el mismo cirujano experimentado (Dr. Felix González, F.G-L).

Los criterios de selección fueron: edad mayor o igual de 21 años; miopía

estable en el último año; cámara anterior (CA) de al menos 3,0 mm; densidad

celular endotelial mayor de 2250 células/mm2.

Preoperatoriamente se realizaron los siguientes exámenes: AVsc,

mejor agudeza visual corregida (AVcc) y bajo cicloplejia, examen de polo

anterior con lámpara de hendidura, tonometría con tonómetro de aire,

densidad celular (DC) con microscopía endotelial (SP.2000 P, de Topcon),

examen de polo posterior y periferia de la retina mediante oftalmoscopio

indirecto (TOPCON ID-10) profundidad de cámara anterior con biómetro de

inmersión OCUSCAN (Alcon), topografía con Orbscan IIz (Bausch & Lomb).

Las revisiones postoperatorias se realizaron dentro de las primeras

24h de la operación, a la semana, al mes y a los 12 meses, objetivo de este

trabajo. En esta última visita, junto a una revisión de polo anterior y posterior,

se recogieron los siguientes datos: AVsc refracción, AVcc, DC, presión

intraocular (PIO) y medición del Vault mediante OCT de cámara anterior.

5.1 La técnica quirúrgica del estudio.

Las cirugías se realizarón mediante anestesía (Colircusí anestésico

doble®, Lab. Alcon Cusí, S.A) y sedación oral con un comprimido de

Trankimazin® 0,25mg (Alprazolam). Tras limpieza de párpados con Betadine al

5% (povidona al 5%), se irrigan unas gotas de Betadine 5% diluido al 50% con

lidocaína al 2% sin vasoconstrictor en el saco, como profilaxis infecciosa.

21

Se realizan dos paracentesis separadas 180º y se inyecta lidocaína

1,0% en cámara anterior y hidroxipropil metilcelulosa 2 % (Ocuvis). Para poder

introducir la lente, se realiza una incisión corneal de 3,2 mm en el meridiano del

astigmatismo corneal (primeramente marcado en la lámpara de hendidura).

Seguidamente se introduce la lente en la cámara posterior previamente

plegada usando el cartucho inyector (Staar Surgical Co.) implantándose y

posicionándola anterior al cristalino a lo largo del meridiano horizontal

La aspiración del viscoelástico, se realiza utilizando un sistema de

irrigación/aspiración bimanual a través de las dos paracentesis corneales que

fueron creadas para manipular la LIOf. En los casos de protusión del iris se usó

acetilcolina intraocular 1,0 %. Las incisiones corneales se cerraron sin sutura

por hidratación del estroma y al final del procedimiento se inyecta 0,1ml de

cefuroxima intracameral 1,0 % en cámara anterior.

Tras la intervención se instiló a todos los pacientes una gota de tartrato

de brimonidina 0,2 % ( Alphagan ) y se administraron 250 mg de acetazolamida

por vía oral, seguido de otros 250 mg 6 horas más tarde.

El tratamiento post-operatorio consistió en Moxifloxacin (Vigamox)

durante las 2 primeras semanas después de la operación y la Rimexolona 1,0%

(1 % Vexol suspensión oftálmica) fue prescrita en pauta descendiente durante

4 semanas.

22

6.- Resultados estadísticos La edad de los pacientes incluidos en el estudio fue de 33,1 +/-7.27años

(rango: 21-47años) [Figura 6]. El poder dióptrico medio de la LIO se calculó

como -10,32 D.E. 3,18D (rango de -5 a -18D). [Figura 7]. Los datos sobre EE,

astigmatismo y AVcc están en las figuras 8, 9 y 10. La profundidad de CA

preoperatoria fue de 3.61 D.E. 0,20mm (rango: 3,33-3,91).

23

24

La ganancia de líneas de AVcc fue de 1,52 lineas D.E. 1,31 al año.

Ningún ojo perdió ninguna línea de AVcc en ninguna de las revisiones

realizadas. Al año habían ganado una o más líneas de AVcc un 76% de los

ojos.

El índice de eficacia (AVcc postoperatoria/AVcc preoperatoria) fue 1,20;

el índice de seguridad (AVsc postoperatoría/AVcc preoperatoría) fue 1,09. La

DC preoperatoria mostró una cifra de 2729,80 D.E. 368,55 células/mm2 (rango

1993-3560) y al año de 2811,71 D.E. 339,24 células/mm2. La PIO preoperatoria

fue 15,26 D.E. 2,94 mmHg (rango: 9-22) y al año fue 15,04 D.E. 3,33 mmHg.

25

No se registraron complicaciones quirúrgicas intraoperatorias. En 5 ojos

se objetivó un aumento de la PIO transitoria durante el primer mes que se

resolvió al bajar la dosis del corticoide. La incidencia de halos postoperatorios

se muestra en la figura 11.

En dos ojos de uno de los pacientes se realizó un segundo

procedimiento refractivo (LASIK) para corregir el defecto residual.

26

27

7.- Conclusiones

Este estudió presenta algunas limitaciones propias de cualquier estudio

retrospectivo. Los datos analizados para la realización del mismo procedieron

de una recogida metódica llevada a cabo de acuerdo con el protocolo

preestablecido para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes intervenidos

de cirugía refractiva con lente fáquica de Clínica Baviera Madrid.

Este proyecto presenta una muestra que es muy variable e insuficiente

para obtener significación estadística, factor que se resolverá al ampliar la

muestra y completar el estudio con grupos de edad, sexo y graduación en un

futuro.

Comparando este estudio preliminar con otros ya publicados

encontramos similitud en el número de ojos analizados (50 ojos en el nuestro

respecto a 58 ojos68) y diferencias con otros estudios con una muestra mayor

(526 ojos69).

La incidencia de elevación aguda de la PIO (10%) es similar a la de otros

estudios (11,3%70). Al igual que en todos los estudios publicados con casos

que sufrieron una hipertensión ocular aguda en el postoperatorio inmediato de

la cirugía de implante de ICL, en el presente estudio no se encontraron casos

de daño en el campo visual ni lesiones del nervio óptico en el seguimiento.

Lo más significativo de este estudio y a su vez el objeto del mismo es la

ganancia de líneas de AVcc al año, ningún ojo perdió ninguna línea de AVcc en

ninguna de las revisiones realizadas y al año incluso habían ganado una o más

líneas de visión un 76% de los ojos.

A todos los pacientes se les realizo una encuesta de satisfacción al año,

que consistió en una escala numérica básica donde 1 era insatisfecho, 2

satisfecho y 3 muy satisfecho, a la cual el 95% contestó muy satisfecho y un

5% satisfecho.

Valorando los resultados aportados hasta el momento65-67 y los obtenidos

en este trabajo, podemos extraer como conclusión, que estamos ante una

nueva técnica que permite, con una rigurosa selección de pacientes, una

28

cuidadosa manipulación quirúrgica, y un estrecho seguimiento, la obtención de

unos magníficos resultados.71

No obstante, como explica Jiménez-Alfaro en su artículo ICL: “perspectivas

y precauciones” parece necesario realizar mejoras en el diseño de estas lentes,

ya que exigen una manipulación y un plegado realmente delicado, y continuar

realizando estudios para confirmar la ausencia de complicaciones futuras a

medio y a largo plazo.

Por tanto, en un futuro, me gustaría utilizar este estudio preliminar para la

elaboración de un proyecto mucho más completo, con una muestra mayor, en

el cual se analicen los datos de forma prospectiva, teniendo presente factores

como la edad, sexo y graduación para un mejor análisis, e incorporar

encuestas validadas sobre calidad de vida y satisfacción del paciente.

La enfermera oftalmológica trabaja dentro de una especialidad en continuo

desarrollo científico y tecnológico, lo que implica que deberíamos potenciar

entre nuestras funciones propias de cuidados de enfermería (orientados a la

promoción, mantenimiento y recuperación de la salud oftalmológica) la

investigación y contribuir así a establecer un fundamento científico en nuestra

práctica diaria.

Este tipo de proyectos multidisciplinares en los cuales, la enfermera

desarrolla un papel activo en todo el proceso, permiten conocer en profundidad

la investigación rigurosa y estimulan el aprendizaje para proyectos futuros.

29

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