EVALUACIÓN DE FIEBRE EN EL ADULTO EN SALA DE EMERGENCIA Dra. Alix Soublette Medicina de Emergencia...

EVALUACIÓN DE FIEBRE EN EL ADULTO EN SALA

DE EMERGENCIADra. Alix Soublette

Medicina de EmergenciaVenezuela

PERÚ 2008www.reeme.arizona.edu

OBJETIVOEl enfoque diagnóstico, etiológico y terapéutico del paciente adulto febril que acude al servicio de urgencias, habitualmente sano, proveniente de la comunidad.

www.reeme.arizona.edu

INTRODUCCION La fiebre representa uno

de los principales motivos de consulta en la emergencia.

Representa para el que la tiene un signo inespecífico de alarma.

Para el profesional un reto.


DEFINICIONFIEBRE

Es una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal.

Se reserva para la temperatura mayor de 38º C

FEBRICULATemperatura entre 37-38º C.

La temperatura corporal, medida en boca o recto, oscila escasamente en torno a un valor basal (37º ± 0,5º C), a pesar de las condiciones ambientales


PATOGENESISLA FIEBRE TIENE EL MISMO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO PARA

PROCESOS DE MUY DIFERENTES ETIOLOGÍAS

SIGNO INESPECIFICO


PATOGENESIS

Expresión de la ruptura del equilibrio entre los sistemas termogenético y termolítico

Puede ser producida por enfermedades infecciosas y no infecciosas

La fiebre es causada por patologías banales y suele ser de corta duración, resolviéndose con o sin tratamiento


FIEBRE

• Punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado.

• Conservándose los mecanismos del control de la temperatura.

• Se conserva el ciclo circadiano de la misma.

HIPERTERMIA

• Fallan los mecanismos de control de la temperatura.

• La producción de calor excede a la pérdida de éste.

• Punto de ajuste hipotalámico en niveles normo térmicos.

FIEBRE VS HIPERTERMIA


Quien produce la fiebre?


Evidencias en FIEBREDiagnostico, Etiología y Tratamiento

• Realizar una pregunta clara: Formular el problema

• Buscar las evidencias disponibles

• Evaluación critica de las pruebas

• Aplicación en la Población o individuos


CLASE I a CLASE I b CLASE II a CLASE II b CLASE III CLASE IV

La evidencia proviene de metanalisis de ensayos controlados, aleatorizados bien diseñados.

La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado

La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar

La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental bien diseñado como los estudios de cohorte. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores pero su efecto puede evaluarse

La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos

GRADO AEXTREMADAMENTE

RECOMENDABLE

GRADO BRECOMENDACIÓN

FAVORABLE

GRADO CRECOMENDA

CIÓN FAVORABLE

PERO NO CONCLUYEN

TE

GRADO DCONSENSO DE EXPERTOS, SIN

EVIDENCIA ADECUADA DE INVESTIGACIÓN

Revisión de la Evidencia


ENFOQUE DIAGNOSTICO Y ETIOLOGICO

Presencia de signos o síntomas de alarma. Duración de la fiebre e intensidad. Presencia de focalización en algún órgano o sistema. Un buen interrogatorio y examen físico. Precisión de los parámetros señalados.


Inestabilidad hemodinámica.

Signos de hipoperfusión periférica .

Petequias u otras evidencias de sangrado

Insuficiencia respiratoria.

Signos meníngeos

Signos de abdomen agudo.

SIGNOS DE ALARMA


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AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA

DURACION DE LA FIEBRE

SIGNOS DE FOCALIZACION

Factores epidemiológicos. Patologías infecciosas prevalentes en la zona con endemicidad o no. Contactos con personas enfermas. Ingestión de alimentos contaminados. Tratamientos u hospitalizaciones previas.


AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA

EXAMEN FISICO

Ictericia

Rash

Examen de cavidad bucal, faringe, oído y nariz en búsqueda de congestión o exudados.

Lesiones en piel, como celulitis etc

Presencia de soplos, (endocarditis)

Adventicios en los pulmones (neumonías)

Adenomegalias o hepatoesplenomegalia,

Signos meníngeos (rigidez de nuca)

Portador de alguna prótesis o sondas


CONDUCTANo existe signo de alarma, ni focalización.

• Manejo ambulatorio

• Tratamiento sintomático

RECORDAR RESFRIADO COMÚN SIGUE SIENDO LA

PRINCIPAL CAUSA


CONDUCTADURACION > 1 SEMANA

PACIENTES ANCIANOS O CRONICOS

• Exámenes complementarios

• Referir a su medico tratante


SIGNOS DE ALARMAInestabilidad hemodinámica, insuf. Respiratoria, petequias generales

SI

INGRESO A HOSPITALIZACION-

(UNIDAD DE CRITICOS O

INTENSIVOS)

NO

DURACION

< 7 DIAS 1-2 SEMANAS MAYOR DE 3 SEMANA

FOCALIZACION: piel, vías aéreas, urinario, neurológico,

vías digestivas, sistema linfatico etc

NO

OBSERVACION Y TRATAMIENTO SINTOMATICO

SI

TRATAMIENTO CAUSA Y DERIVE

A CONSULTA

NO

Lab: HEMOGRAMA, EX DE ORINA, GLICEMIA,

SGOT/SGPT, TELE TORAX

REFERIR A MEDICO DE CABECERA Y/0 HOSPITALIZACION

SOUBLETTE-CALLEJA 2007

ALGORITMO DE PACIENTE ADULTO FEBRIL NO INMUNOCOMPROMETIDO


Niveles de evidencia

Las temperaturas en el adulto entre los límites de 39-40 º C no parecen causar ningún daño cerebral . Recomendación C. Nivel de evidencia III

Siempre se debe evaluar que los efectos secundarios de tratamiento antipirético son menores que sus beneficios. Recomendación C. Nivel de evidencia III


Nivel de evidencia III. Grado de Recomendación C

Existe la creencia generalizada de que la fiebre es perjudicial siempre y se tiende a tratarla precoz y contundentemente y existe una tendencia general entre los médicos y el personal de enfermería a querer bajar la temperatura corporal en un paciente con fiebre.

No se ha demostrado que la fiebre en sí misma sea perjudicial para los seres humanos, salvo que alcance temperaturas cercanas a 42 ºC o coexistan determinadas circunstancias clínicas.


Consenso para bajar la temperatura

Nivel de Evidencia II Recomendación B . Pacientes con hipertermia.

Pacientes con enfermedad cardiopulmonar.

Pacientes con encefalopatía, especialmente los ancianos.

Pacientes desnutridos o deshidratados: el estado híper catabólico con hiperventilación, sudoración y pérdida de líquidos exacerba la malnutrición o la deshidratación.

Pacientes embarazadas por los riesgos de malformaciones congénitas y abortos.


APLICACION

• Evidencia DISPONIBLE

• Experiencia DEL PROFESIONAL

• Preferencias del PACIENTE


Aplicación MEDIDAS GENERALES

Mantener el ambiente fresco.

Escasa cantidad de ropa.

Conseguir una hidratación y nutrición adecuadas.


MEDIDAS ESPECIFICAS

USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.

MEDIOS FISICOS

Fluctuaciones de temperatura amplias

Episodios de hipotermia, escalofríos

Consumo de oxígeno Vaso espasmo en arterias

coronarias patológicas


MEDIDAS ESPECIFICAS

USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.

ANTIPIRETICOS

Caídas bruscas de temperatura

Sudoración

Hipotensión severa

Administración a periodo regular y frecuente

Retirar al 3er día


FÁRMACOS MAS COMUNES

LA ASPIRINA: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/día.

EL PARACETAMOL: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/, día.



Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas)

Indometacina (50 mg cada 6-8 horas)

Naproxeno (250 mg cada 12 horas)

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

HAN SIDO ÚTILES EN PACIENTES CON FIEBRE

POR NEOPLASIAS



EL METAMIZOL se usa cuando se busca una respuesta rápida por vía parenteral. La dosis para adultos es de 0.5-1 g disueltos en al menos 100 ml de suero fisiológico en 15-30 minutos.

El tratamiento con clorpromazina (10-25 mg por vía parenteral) rara vez está indicado.



DANTROLENO SÓDICO que se considera el tratamiento inmediato para la hipertermia maligna por anestésicos (1-2.5 mg/kg iv cada 10 minutos hasta que cedan los síntomas o se alcance una dosis máxima de 10 mg/kg), y se emplea también en el síndrome neuroléptico maligno asociado a bromocriptina (7,5-60 mg/día por vía oral, fraccionada en tres dosis).


Todo lo que le ocurra a la tierra le ocurrirá a los hijos de la tierra.

El hombre no tejió la trama de la vida;

él es sólo un hilo.

Lo que hace con la trama se lo hace a sí mismo. Jefe indio Noah Sealth, 1855www.reeme.arizona.edu

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