EVALUACION DE LOS CONOCIMIENTOS Y OPINIONES DE … · Resultados : El 49,1% de los médicos...

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 191 – Marzo 2009 1

EVALUACION DE LOS CONOCIMIENTOS Y OPINIONES DE

MEDICOS ANTE LA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS

GENERICOS EN LAS PROVINCIAS DE CHACO Y CORRIENTES

María Laura Insaurralde, Pablo Javier Grandolio, Mar celo Alejandro Gómez Flores Dra. Roxana Estela Servin

Lugar y fecha: Hospital “Dr. Julio Cecilio Perrando”, Sanatorio “Frangioli. Salud 2000 SRL” –Resistencia-Chaco; Hospital Escuela “Gral. José Francisco de San Martín” – Corrientes, Argentina. Junio/Noviembre de 2006

RESUMEN: Introducción : La Organización mundial de la salud, define al Medicamento Genérico, como aquel que es registrado una vez vencida la patente del innovador y que demostró ser bioequivalente con aquél. Los objetivos del presente trabajo son los siguientes: Valorar el conocimiento de los médicos sobre los medicamentos genéricos respecto de sus efectos terapéuticos, influencia de los mismos en el control del gasto farmacéutico, en la libertad de prescripción y su comercialización en Argentina. Materiales y Métodos : Se realizó una encuesta a 55 profesionales médicos en el período compren-dido entre el mes de junio y el mes de noviembre del año 2006, en Instituciones Públicas y Privadas de las provincias de Chaco y Corrientes. Para la validación de la encuesta se efectuó un análisis de fiabilidad mediante el modelo alfa de Cronbach, para la escala tipo Likert. Resultados : El 49,1% de los médicos encuestados no estuvo de acuerdo con que “La prescripción de medicamentos por Nombre Genérico consigue los mismos efectos terapéuticos que la prescrip-ción de medicamentos con Marca Comercial”. El 63,3% de los encuestados no estuvieron de acuer-do con que “La prescripción de medicamentos por Nombre Genérico limita la libertad de prescrip-ción”. El 52,6% de los profesionales médicos encuestados estuvo Totalmente de Acuerdo y de Acuerdo con que “La prescripción de medicamentos por Nombre Genérico es una medida de control del gasto Farmacéutico”. El 60% de los profesionales encuestados estuvo Totalmente de Acuerdo y de Acuerdo, mientras que el 36,4% estuvo en Desacuerdo y Totalmente en Desacuerdo con que “Es obligación del Farmacéutico; informar al público sobre todas las marcas comerciales que contengan el mismo principio activo, con la misma cantidad de unidades, forma farmacéutica y concentración, correspondientes al nombre genérico del medicamento prescripto y los distintos precios de esos pro-ductos”. El 36,3% de los profesionales médicos encuestados estuvo de Acuerdo, el 27,2% estuvo en Desacuerdo y el 22% estuvo Indeciso con que “La versión de medicamentos que son Copias de otro original, no deben ser considerados Medicamentos Genéricos”. El 67,4% de los profesionales médi-cos encuestados estuvo Totalmente de Acuerdo y de Acuerdo en que “Se venden Medicamentos Genéricos en el País”. Conclusión : El 30,9% de los médicos esta de acuerdo que la prescripción de Medicamentos por Nombre Genérico consigue los mismos efectos terapéuticos que los de Marca Comercial. El 67,4% de los médicos encuestados desconoce la inexistencia de medicamentos genéricos en el país. El 52,6% de los encuestados refiere que la prescripción de medicamentos por nombre genérico es una medida eficaz en el control del gasto farmacéutico en el país y el 63,3% opina que no limitan la liber-tad de prescripción. Palabras Claves : medicamentos genéricos, prescripción, conocimiento y opinión medica. ABSTRACT Introduction : The World Health Organization defines a generic drug, such as that recorded after ex-pired the patent of the innovator and was shown to be bioequivalent to that. The objectives of this study are: Assess the knowledge of physicians about generic drugs respect to their therapeutic ef-fects, influence of the same in the control of pharmaceutical expenditure, freedom of prescription and their commercialization in Argentina. Materials and Methods : We conducted a survey to 55 medical professionals in the period between June and November of 2006, in public and private institutions in the provinces of Chaco and Corrien-tes. To validate of the survey was conducted through an analysis of the model reliability Cronbach's Alpha for the Likert scale. Results : 49.1% of physicians surveyed did not agree with that "The prescription medication Generic Name achieves the same therapeutic effects that the prescription of drugs with Trademark”; 63.3% of respondents did not agree with that "The prescription medication Generic Name restricts the freedom of prescription"; 52.6% of the physicians surveyed agree strongly and agree that "The prescription of drugs by generic name is a means of controlling pharmaceutical expenditure”; 60% of professionals surveyed were in complete agreement and agreement, while 36.4% disagreed and was strongly disa-gree with that "It is the duty of the pharmacist and inform the public about all the trademarks that con-tain the same principle active, with the same amount of units, dosage form and concentration for the


generic name of the medicine prescribed and different prices"; 36.3% of the physicians surveyed we-re in agreement, 27.2% disagree and 22% was undecided that "The version of drugs that are copies of another original, must not be treated Generic Drugs"; 67.4% of the physicians surveyed agree strongly and agree that "We sell Generic Drugs in the Country". Conclusion : 30.9% of physicians agree that prescribing Medications Generic Name get the same therapeutic effects as those of trademark. 67.4% of physicians surveyed are unknow that there are no generic drugs in the country. 52.6% of respondents reported that the prescription of medicines by ge-neric name is an effective measure in controlling pharmaceutical expenditure in the country and 63.3% view that no restrictions on the freedom of prescription. Keywords : generic drugs, prescription, opinion and medical knowledge. INTRODUCCION

La Organización mundial de la salud (OMS), define al Medicamento Genérico, como aquel que es registrado una vez vencida la patente del innovador y que demostró ser bioequivalen-te con aquel, es decir que demostró tener los mismos efectos terapéuticos que el medica-mento original que le sirve de referencia. El nombre genérico o DCI (Denominación Común Internacional) es el nombre científico de todos los medicamentos. Es la denominación que re-comienda la OMS para favorecer el uso racio-nal de medicamentos. El nombre genérico hace referencia al principio activo contenido por la especialidad farmacéutica, es decir, a la parte responsable por la acción terapéutica que se espera, sea la cura de una enfermedad o la atenuación de sus síntomas 1, 2. Es impor-tante considerar también, los siguientes térmi-nos farmacéuticos, para saber diferenciarlos, a fin de evitar confusiones, ellos son: Medica-mento Original o Innovador: es aquél que con-tiene un principio activo nuevo y con el que se ha realizado una investigación y un desarrollo completo y al que la autoridad sanitaria compe-tente autoriza para la comercialización (medi-camento con patente). Licencias o "segundas marcas": es el mismo producto que el innova-dor pero comercializado por otras Compañías Farmacéuticas con autorización expresa del dueño de la patente del anterior. "Copias" o productos esencialmente similares a otros ya autorizados: son los que tienen el mismo prin-cipio activo, pero no fueron autorizados por el innovador. Estas "copias" pueden tener nom-bre de fantasía o la Denominación Común In-ternacional (DCI), o sea el nombre de la droga seguido del nombre del titular o fabricante: esta última situación ha llevado a confundirlos con los genéricos. Medicamentos Básicos Esencia-les: son un número muy pequeño de drogas que cubren el 95 % de las patologías y que por lo tanto hacen que el tratamiento de dichas pa-tologías sea más eficiente. Bioequivalencia: dos especialidades de un mismo principio acti-vo son bioequivalentes cuando sus biodisponi-bilidades son semejantes en tal grado que pueda esperarse que sus efectos sean esen-cialmente lo mismo. Esto significa que ambos productos pueden ser intercambiados sin

merma o modificación de sus efectos terapéu-ticos y adversos. Internacionalmente se acepta que a igual biodisponibilidad, los efectos far-macológicos son también iguales. Biodisponibi-lidad: es la cantidad y velocidad (tiempo insu-mido) con que un principio activo alcanza la biofase (sitio de acción). Es decir, en que can-tidad y en cuanto tiempo está "disponible" la droga en el sitio de acción. Se determina me-diante la curva" concentración / tiempo".1

La aprobación del medicamento genérico, depende de un organismo regulador (FDA, EMEA y la ANMAT en Argentina) quién solicita al fármaco original (el primer producto que soli-citó aprobación) estudios de calidad farmacéu-tica / industrial, estudios in vitro, y los ensayos clínicos (fase I, II y III), que avalen su eficacia y seguridad. Al segundo y siguientes (copias de la misma molécula activa), sólo se le requieren los estudios de calidad farmacéutica / industrial y -como entregan el mismo principio activo- se exigen los ensayos de bioequivalencia. Si las concentraciones plasmáticas de este segundo producto (en la misma dosis, y misma forma de presentación) son similares a las que produce el medicamento original (con un margen de fluctuación permisible predeterminado), enton-ces (y solo entonces) se lo aprueba para su comercialización, como “Genérico”. Por lo tan-to, hay una base racional / científica para susti-tuir un medicamento por otro: mismo principio activo, misma forma farmacéutica, misma do-sis, similares niveles plasmáticos alcanzados hay motivos suficientes para suponer - funda-damente - que los resultados terapéuticos se-rán similares con uno u otro producto. Luego de aclarar estos conceptos, podríamos deducir que en la Argentina no hay medicamentos ge-néricos, sino solamente copias 3.

Hay dos formas de recetar un medicamen-to: por su nombre comercial (o nombre de fan-tasía) y por su nombre genérico (o principio ac-tivo). Esto es lo que se conoce como Denomi-nación Común Internacional (DCI). La OMS re-comienda la prescripción por la DCI y la utiliza-ción de Medicamentos Esenciales, en base a la aplicación de criterios de eficacia, efectivi-dad, seguridad, conveniencia y costo.1

Al recetar por el verdadero nombre de la droga, es decir, el genérico, el médico está fa-


voreciendo el acceso de su paciente al medi-camento y brindándole, al mismo tiempo, la posibilidad de elegir entre distintas marcas, presentaciones y precios.1

La ley argentina reafirma lo resuelto por el Ministerio de Salud en el mes de marzo (2002) en cuanto a la prescripción por el nombre ge-nérico. En esencia obliga: Al médico , a pres-cribir medicamentos por el nombre genérico de la droga o principio activo, junto a la especifici-dad de la dosis y la unidad. Asimismo le brinda la posibilidad de sugerir algún nombre comer-cial. A la industria farmacéutica , a colocar el nombre genérico en los prospectos, envases o cualquier documento donde se publicite la marca. A las farmacias , a ofrecer al público todas las especialidades medicinales que con-tengan el mismo principio activo. Al Ministerio de Salud , a controlar la aplicación de la Ley.1

Respaldaron la sanción de esta Ley los Se-cretarios de Salud de todas las provincias, la Confederación Médica de la República Argen-tina (COMRA), la Confederación Farmacéutica Argentina (COFA), la Confederación de Clíni-cas y Sanatorios Privados de la República Ar-gentina (CONFECLISA), la CGT, Universida-des, las cámaras que agrupan a las empresas de medicina prepaga. El Ministerio de Salud de la Nación dice pretender, al impulsar la sanción de la Ley, mejorar la accesibilidad de la pobla-ción al uso de medicamentos y reducir sustan-cialmente los costos a través de la elección de los consumidores en el mostrador de la farma-cia de acuerdo al precio más conveniente ofre-cido. Esto se basa en la enorme diferencia de precios que hay entre las distintas marcas. Se manifestaron en contra de ella las tres cámaras de la industria farmacéutica: Cámara de Espe-cialidades Medicinales (CAEME) que nuclea a los Laboratorios Multinacionales, Centro Indus-trial de Laboratorios Farmacéuticos (CILFA) y Cooperativa de Laboratorios Farmacéuticos (COOPERALA), ambos conformadas por los laboratorios nacionales, y la Asociación Médica Argentina (AMA). La industria farmacéutica aduce que en la Argentina el mercado es de "productos de marcas"; que esta ley permite la sustitución de medicamentos que son similares pero no intercambiables entre sí (solamente comprobable por estudios de biodisponibili-dad); y que proliferará la venta de medicamen-tos ilegítimos producidos en laboratorios no habilitados.1

Cabe recordar que los medicamentos se producen gracias a la investigación científica, casi siempre bajo el patrocinio de la industria farmacéutica, la cual se maneja como un ne-gocio con fines lucrativos y no como una insti-tución altruista. Cuando una compañía farma-céutica tiene una sustancia que promete ser un buen medicamento, solicita un documento le-

gal que le otorga la exclusividad de comerciali-zación de ese producto en un territorio dado y por un tiempo determinado (20 años). Con la protección de la propiedad intelectual se busca estimular la investigación. Una vez expirado el tiempo de cobertura de la patente, termina la exclusividad de comercialización. A partir de ese momento otras compañías pueden fabricar y vender el medicamento en cuestión. El resul-tado es una competencia que favorece la re-ducción de precios, con el consecuente benefi-cio para el consumidor, quien puede elegir en-tre diferentes marcas del mismo medicamen-to.4 OBJETIVOS

Valorar el conocimiento de los médicos so-bre los medicamentos genéricos con respecto a sus efectos terapéuticos, la influencia de los mismos en el control de gasto farmacéutico y en la libertad de prescripción y la comercializa-ción de los mismos en Argentina. MATERIALES Y METODOS

Se realizó una encuesta a manera de pre-test, para validarla como instrumento de reco-lección de datos. A partir de ella se diseñó un cuestionario sobre el uso de medicamentos genéricos en el período comprendido entre Ju-nio a Noviembre del año 2006. El trabajo fue realizado por tres estudiantes de la Carrera de Medicina. En la ciudad de Resistencia (Chaco) se trabajó en el Hospital “Dr. Julio Cecilio Pe-rrando”, en los Servicios de Cirugía, Clínica Medica y Cardiología; y en el Sanatorio “Fran-gioli de Salud 2000 SRL”, en los Servicios de Pediatría, Terapia Intensiva, Urología y Toco-ginecología. . En la Ciudad de Corrientes en el Hospital Escuela “Gral. José Francisco de San Martín”, en los Servicios de Endocrinología, Traumatología y Gastroenterología. Las en-cuestas fueron realizadas en los horarios de 08:00-12:00 horas y de 15:00-20:00 horas, las mismas fueron entregadas en forma personal a cada médico para ser rellenadas por los mis-mos en forma privada.

Características de la población en estudio La población en estudio consistió en 55 pro-

fesionales que se desempeñaban en los servi-cios antes mencionados. La edad media de los mismos fue de 44 años (rango 24-65 años), teniendo el 82% menos de 55 años. El 63,6 % de los médicos eran de sexo masculino y el 34,6% de sexo femenino. El 25,4% de los en-cuestados son especialistas en Clínica Medica, el 21, 8% en Cirugía, el 12,7% en Pediatría, el 9% en Terapia Intensiva, el 5,4% en Cardiolo-gía, el 1,8% en Gastroenterología, el 7,3% en Urología, el 1,8 en Endocrinología, el 10,9% en Traumatología y el 3,6% en Tocoginecología.


Instrumento de recolección de datos: Nombre y Apellido. Edad. Sexo. Especialidad en que se desempeña.

Porcentaje de Respuestas Ítem Afirmación TA A I D TD 1. La prescripción de medicamentos por Nombre Genérico; consigue

los mismos efectos terapéuticos que la prescripción de medicamen-tos con Marca Comercial.

2. La prescripción de medicamentos por Nombre Genérico; limita la li-bertad de prescripción.

3. La prescripción de medicamentos por Nombre Genérico; es una medida de control del gasto Farmacéutico.

4. Es obligación del Farmacéutico; informar al público sobre todas las marcas comerciales que contengan el mismo principio activo, con la misma cantidad de unidades, forma farmacéutica y concentración, correspondientes al nombre genérico del medicamento prescripto; y los distintos precios de esos productos.

5. La versión de medicamentos que son Copias de otro original, no deben ser considerados Medicamentos Genéricos.

6. Se venden Medicamentos Genéricos en el País. TA: totalmente de acuerdo. A: de acuerdo. I: indeciso. D: en desacuerdo. TD: totalmente en desacuerdo.

Validación de la encuesta Se efectuó un análisis de fiabilidad median-

te el modelo alfa de Cronbach5, para la escala tipo Likert, con el fin de obtener un modelo de consistencia interna de la escala de medida uti-lizada. Este modelo se basa en la valoración de la correlación entre las preguntas del cues-tionario6, 7. El cual consiste en asignar puntua-ciones de 1 a 5 a cada una de las cinco alter-nativas de respuestas presentadas anterior-mente. Esta puntuación se asigna según si el ítem pretende medir una actitud favorable o positiva, o una actitud desfavorable o negativa. Para los ítems positivos la puntuación es la si-guiente: 5 puntos para la respuesta Totalmente de Acuerdo, 4 puntos para la respuesta De Acuerdo, 3 puntos para la respuesta Indeciso, 2 puntos para la respuesta en Desacuerdo y 1 punto para la respuesta Totalmente en Des-acuerdo; y viceversa para los ítems negativos. Es así que para esta encuesta los ítems 1, 2,

3, 4, 5,6 son considerados positivos. El paso siguiente consistió en el cálculo de la puntua-ción de cada individuo en la encuesta, median-te la suma de los puntos que se obtuvo para cada uno de los ítems. Una vez obtenidos es-tos valores, se calculó la puntuación promedio para la encuesta, la cual fue de 18,42 puntos; lo que indica una actitud favorable por parte de los profesionales médicos según la puntuación para la escala tipo Likert. Finalmente se realiza el cálculo del Índice de Homogeneidad Corre-gido (IHc), el cual permite analizar la correla-ción de cada ítem con la puntuación total de la encuesta y cuyos resultados se resumen en la Tabla 1. A la luz de estos resultados se realizó una evaluación de la fiabilidad de la escala mediante el cálculo del coeficiente alfa de Cronbach, para lo cual se obtuvo un valor de 0,70 (consultar las fórmulas desarrolladas en el Anexo 1); lo que permite afirmar que el test tie-ne fiabilidad suficiente.

Tabla 1. Resumen de los valores obtenidos mediante el Análisis Correlacional de los Ítems. Porcentaje de Respuestas

Ítem Afirmación X S ∑∑∑∑(ZixZt) IH IHc 1. La prescripción de medicamentos por Nombre Genérico; con-sigue los mismos efectos terapéuticos que la prescripción de me-dicamentos con Marca Comercial.

2,84 1,36 33,16 0,60 0,40

2. La prescripción de medicamentos por Nombre Genérico; limita la libertad de prescripción.

2,51 1,32 27,28 0,50 0,27

3. La prescripción de medicamentos por Nombre Genérico; es una medida de control del gasto Farmacéutico.

3,22 1,51 29,43 0,54 0,28

4. Es obligación del Farmacéutico; informar al público sobre todas las marcas comerciales que contengan el mismo principio activo, con la misma cantidad de unidades, forma farmacéutica y con-centración, correspondientes al nombre genérico del medicamen-to prescripto; y los distintos precios de esos productos.

3,38 1,51 38,99 0,71 0,51

5. La versión de medicamentos que son Copias de otro original, no deben ser considerados Medicamentos Genéricos.

2,87 1,11 32,08 0,58 0,42

6. Se venden Medicamentos Genéricos en el País. 3,60 1,47 42,79 0,78 0.62 X: Promedio. S: Desvío Estándar. ∑(ZixZt): Sumatoria del Producto Cruzado de las Puntuaciones Típicas. HI: Índice de Homogeneidad. IHc: Índice de Homogeneidad Corregido.


Anexo 1 Fórmulas utilizadas para el método de aná-

lisis correlacional de los ítems, y para la obten-ción del coeficiente alfa de Cronbach4, para la escala tipo Likert7. 1. Promedio (X)

Donde ∑Xi es la sumatoria de las puntuaciones directas de los ítems, (es decir, la sumatoria de los pun-tos obtenidos por cada individuo

para cada ítem); y n es el tamaño de la mues-tra.

2. Desvío Estándar (S) Donde Xi es la puntua-ción directa del ítem, (es decir, la puntuación obtenidos por el indivi-duo en el ítem); X es el

promedio de puntos del ítem en cuestión y n es el tamaño de la muestra.

3. Puntuaciones Típicas (Z) Donde Xi es la puntuación dire-cta del ítem, (es decir, la pun-tuación obtenidos por el indivi-

duo en el ítem); X es el promedio de puntos del ítem en cuestión y SXi es el desvío estándar del ítem en cuestión.

4. Índice de Homogeneidad (IH) Donde Zi es la puntuación tí-pica directa del ítem, (es de-cir, la puntuación típica obte-nidos por el individuo en el

ítem), ZT es puntuación típica del test (es decir, la puntuación típica obtenidos por el individuo en el test), y n es el tamaño de la muestra. 5. Índice de Homogeneidad Corregido (IHc)

Donde IH es el índice de

homogenei-dad del ítem,

ST es el desvío estándar del test. SXi es el des-vío estándar del ítem en cuestión

6. Coeficiente alfa de Cronbach (α) Donde n es la longitud del test (es decir, el nú-mero de ítems que lo componen), SXi es el

desvío estándar del ítem. ST es el desvío es-tándar del test RESULTADOS

Se exponen las opiniones de los médicos que contestaron a la encuesta acerca de los di-ferentes enunciados. Existen 5 respuestas po-sibles en dicha escala.

¿LOS MEDICAMENTOS GENERICOS Y DE MARCAS COMERCIALES POSEEN

LOS MISMOS EFECTOS TERAPEUTICOS?

18,2%

12,7%

20,0%

32,8%

16,3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

TA A I D TD

TA: Totalmente de Acuerdo. A: de Acuerdo. I: Indeciso. D:

en Desacuerdo. TD: Totalmente en Desacuerdo.

LA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS GENERICOS: ¿LIMITAN LA LIBERTAD DE

PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS?

18,2%

12,7%

20,0%

32,8%

16,3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

TA A I D TD



LA PRESCRIPCION DE LOS MEDICAMENTOS GENERICOS:¿SON UNA

MEDIDA DE CONTROLDEL GASTO FARMACEUTICO?

25,4% 27,2%

12,7% 12,7%

22,0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

TA A I D TD

TA: Totalmente de Acuerdo. A: de Acuerdo. I: Indeciso. D: en Desacuerdo. TD: Totalmente en Desacuerdo.


¿DEBERIAN LOS FARMACEUTICOS INFORMAR SOBRE TODAS LAS MARCAS

COMERCIALES Y SUS COSTOS?

31,0%29,0%

3,6%

20,0%16,4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

TA A I D TD



¿LAS COPIAS DE UN MEDICAMENTO ORIGINAL NO DEBERIAN SER

CONSIDERADOS COMO UN GENERICO?

36,3%

22,0%

27,2%

12,7%

1,8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

TA A I D TD



¿SE VENDEN MEDICAMENTOS GENERICOS EN EL PAIS?

36,4%31,0%

14,5% 14,5%

3,6%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

TA A I D TD

TA: Totalmente de Acuerdo. A: de Acuerdo. I: Indeciso. D: en Desacuerdo. TD: Totalmente en Desacuerdo.

DISCUSION

Respecto de las respuestas a la afirmación número 1 realizada en la encuesta: “La pres-cripción de medicamentos por Nombre Genéri-co; consigue los mismos efectos terapéuticos que la prescripción de medicamentos con Mar-ca Comercial”, el 30,9% contesto positivamen-

te, el 20% fueron indecisos y 49,1% contesto negativamente. Por los resultados obtenidos podría deducirse que el nivel de conocimientos de los médicos encuestados acerca de los ge-néricos es escaso, por lo que es necesaria una información mas completa sobre los medica-mentos genéricos en cuanto a sus efectos te-rapéuticos, ventajas y desventajas. En ocasio-nes el médico se enfrenta al preocupante dile-ma de recetar al paciente un medicamento ge-nérico, cuya calidad no puede garantizar dada la forma en que se comercializan dichos fár-macos. Una característica propia de los medi-camentos de marca comercial es que la comu-nidad médica y farmacéutica los identifican con facilidad y al usarlos pueden determinar si fun-cionan adecuadamente4. Dado que en los ge-néricos no siempre existe marca, es difícil lle-var un registro sobre la experiencia en torno al perfil de eficacia y seguridad. Es imperativo que la autoridad sanitaria asegure la calidad de los medicamentos comercializados por su de-nominación genérica.

En base a la opinión de los profesionales encuestados sobre si los medicamentos gené-ricos limitan la libertad de prescripción, obtuvi-mos resultados similares al trabajo español de referencia. Esto puede deberse no solo a la formulación de la pregunta, sino también a que el genérico puede ser una alternativa neutra de prescripción. Si bien la prescripción por nom-bre genérico implica un aumento en las proba-bilidades de elección, ciertos profesionales manifiestan preferencia por marcas comercia-les determinadas, viendo esta ley como una barrera habitual a su práctica8.

Al igual que un estudio realizado en Málaga (España), los médicos encuestados en mues-tro trabajo, opinaron que la utilización de medi-camentos genéricos sería una medida de con-trol del gasto farmacéutico en salud. Es eviden-te que la prescripción de medicamentos gené-ricos contribuye a la mejora de la eficiencia del Sistema Nacional de Salud, al generar un aho-rro que puede repercutir positivamente en el propio sistema sin perder calidad ni libertad de prescripcion9. El medicamento genérico cuesta un 30 a 40% menos que el original debido a los costos de los estudios de bioequivalencia. De tal forma, el lema “lo mismo, pero más barato” constituye una falacia pues definitivamente no es lo mismo si no se ha demostrado bioequiva-lencia con el original.

Se debe aclarar que con la información dis-ponible actualmente no es posible afirmar que los medicamentos similares sean de mala cali-dad, sino que no han demostrado ser de cali-dad equivalente al original o al genérico.

En cuanto a las respuestas a la afirmación número 4: “Es obligación del Farmacéutico; in-formar al público sobre todas las marcas co-


merciales que contengan el mismo principio activo, con la misma cantidad de unidades, forma farmacéutica y concentración, corres-pondientes al nombre genérico del medica-mento prescripto; y los distintos precios de esos productos”; el 60% contesto positivamen-te, el 3,6% fueron indecisos y el 34% contesto negativamente. Esto podría deberse a la for-mulación del ítem, ya que puede tratarse de un enunciado de hecho, o a una aceptación por parte de los profesionales médicos del sistema de competencia de precios como medida de control del gasto farmacéutico.

En cuanto a las respuestas a la afirmación número 5: “La versión de medicamentos que son Copias de otro original, no deben ser con-siderados Medicamentos Genéricos”, el 38,1% contestó positivamente, el 22% fueron indeci-sos y el 39,9% contestó negativamente. Es no-torio el porcentaje de encuestados indecisos o que respondieron negativamente, esto podría deberse a una laguna formativa o informativa

en cuanto a los conceptos de medicamentos genéricos y a la diferencia que existe con las copias.

De la misma manera, las respuestas a la afirmación número 6, demuestran una vez más los errores conceptuales entre medicamentos genéricos y otras especialidades farmacéuti-cas. CONCLUSION

El 30,9% de los médicos esta de acuerdo en que la prescripción de Medicamentos por Nombre Genérico consigue los mismos efectos terapéuticos que los de Marca Comercial.

El 67,4% de los médicos encuestados des-conoce la inexistencia de medicamentos gené-ricos en el país.

El 52,6% de los encuestados refiere que la prescripción de medicamentos por nombre ge-nérico es una medida eficaz en el control del gasto farmacéutico en el país y el 63,3% opina que no limitan la libertad de prescripción.

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PREVALENCIA DE AMETROPIAS Y SU CORRELACION CAMPIMETRICA SEGUN SEXO EN ESTUDIANTES DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA DE LA UNNE

Guillermo Horacio Cáceres Pallavidino, Diego Armando Fraga Betancur, Laura F Ponce de León, Dra. María Florencia Echevarría Avellaneda, Dr. Carlos Ma ría Marcos Farizano.

Cátedra de Fisiología Humana y Biofísica. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste. UNNE. Ma-riano Moreno 1.240, Corrientes, Argentina.

RESUMEN: Introducción : Los defectos de refracción o ametropías son situaciones en que, por mal funciona-miento óptico, el ojo no es capaz de proporcionar buena imagen. Constituyen un motivo de consulta frecuente en Oftalmología. Siendo un serio problema de salud, tanto por los costos que implican su tratamiento y manejo, como por ser causas frecuentes de disminución de la agudeza visual. Objeti-vo: determinar la prevalencia de ametropías, sus tipos, y relación con alteraciones campimetrícas. Material y método: Estudio observacional de 146 alumnos voluntarios pertenecientes a la materia Fisiología y Biofísica de Medicina, durante los meses Abril-Junio de 2007-2008. Se calcularon las medias aritméticas de las cifras registradas para los meridianos evaluados. Adicionalmente, se en-cuestó a la totalidad de la muestra a fin de evaluar el estado de las variables: uso de lentes y motivo de indicación, y padecimiento de ametropías. Resultados: La edad promedio fue 20,3 (18-27). 53,42% poseía alguna ametropía. La mayor fre-cuencia de uso de lentes y ametropías fue en el sexo femenino. En general la miopía fue la más fre-cuente 41,02%, seguida de la asociada con astigmatismo 6,41%, y astigmatismo solo 5,12%; 17,94% refirió cansancio visual. Existió una correlación lineal positiva entre la edad y la intensidad de las alte-raciones. Hubo una pequeña diferencia (3-4 grados) entre tener o no ametropía y alteraciones en el campo visual. Conclusión: se detecto una elevada prevalencia de ametropías. Los valores hallados son similares a los reportados en la bibliografía consultada y podrán ser utilizados como valores de referencia para nuevos estudios. Palabras claves: Ametropías/edad; Astigmatismo miópico; Astigmatismo hipermetropico; Campime-tría; Perimetría visual; perímetro de arco. SUMMARY: Introduction: The defects of refraction or ametropias are situations in which, by bad optical opera-tion, the eye is not able to provide good image. They constitute a reason for frequent consultation in Ophtalmology. Being a serious problem of health, as much by the costs that imply their treatment and handling, like for being frequent causes of diminution of the visual sharpness. Objective: to determi-ne the prevalence of ametropias, its types, and relation with alterations campimetrícas. Material and method: Observacional study of 146 voluntary students pertaining to the matter Medi-cine Physiology and Biophysics, during the months April-June of 2007-2008. The arithmetic means of the numbers registered for the evaluated meridians calculated. Additionally, it was survey to the totali-ty of the sample in order to evaluate the state of the variables: use of lenses and reason for indication, and suffering of ametropias. Results: The age average was 20.3 (18-27). 53,42% owned some ametropia. The greater frequency of use of lenses and ametropias was in feminine sex. Generally the myopia was most frequent 41,02%, followed of the associate with astigmatism 6,41%, and astigmatism only 5,12%; 17,94% refe-rred visual fatigue. It existed positive a linear correlation between the age and the intensity of the alte-rations. There was a small difference (3-4 degree) between having or non ametropia and alterations in the field of view. Conclusion: I detect a high prevalence of ametropias. The found values are similar to the reported ones in the consulted bibliography and could be used like values of reference for new studies. Key words: Ametropias/age; Miópico astigmatism; Hipermetropico astigmatism; Campimetría; Visual Perimetría; arc perimeter. INTRODUCCION

El campo visual es la porción del espacio en la que los objetos son visibles simultánea-mente mientras la mirada permanece fija en posición primaria. (1-3) La evaluación del mis-mo cobra especial importancia cuando exis-ten: a) visión subnormal, sin que haya condi-

ciones que la justifiquen; b) sintomatología de disturbios intracraneales; c) anormalidades en la funduscopía; y, d) diagnóstico y seguimien-to del glaucoma. (4-7)

La determinación instrumental de los lími-tes del campo visual de cada ojo se denomina perimetría visual o campimetría. (3, 8) La misma


se efectúa con aparatos de diversos modelos y características designados genéricamente como perímetros(9-13).

Un ojo normal o Emétrope es aquel que sin necesidad de ningún tipo de corrección ve el 100%.

El ojo Emétrope se caracteriza por tener: - Una longitud Axial (longitud desde la

córnea hasta la retina) de 22 mm - Una potencia total de 60 dioptrías.

Cuando cualquier de las dos característi-cas está afectada tendremos un ojo Amétro-pe(14-16).

Un ojo Amétrope es aquel que tiene un error refractivo.

Los defectos de refracción o ametropías son situaciones en que, por mal funcionamien-to óptico, el ojo no es capaz de proporcionar buena imagen. Hay tres tipos básicos de de-fectos de refracción o ametropías: miopía, hipermetropía y astigmatismo. El predominio global de errores refractivos se ha estimado entre 800 millones a 2.3 mil millones de casos mundiales. La mayoría de los casos son por herencia, es decir, genéticos. Se piensa que los errores refractivos ocurren debido a una combinación de factores genéticos y me-dioambientales.

Constituyen un motivo de consulta frecuen-te en Oftalmología; siendo un serio problema de salud, tanto por los costos que implican su tratamiento y manejo, como por ser causas frecuentes de disminución de la agudeza vi-sual.(17)

Diferentes autores (1-3,5) coinciden unáni-memente en afirmar que, en condiciones nor-males, los límites externos (temporales) de cada campo visual son mayores que los inter-nos (nasales), y que los inferiores son mayo-res que los superiores. Sin embargo, los valo-res de referencia citados por tales autores pa-ra los límites mencionados no son plenamente coincidentes, lo cual se ha constituido en un motivo de consulta frecuente por parte del alumnado al personal docente de la cátedra de Biofísica de la Facultad de Medicina de la UNNE. La ausencia de estadísticas propias en valores campimétricos y en prevalencia de ametropías ha constituido hasta la actualidad una limitación al momento de citar a los con-sultantes los valores que podrían considerarse como “de referencia” para el alumnado local. Por esta razón, la cátedra en cuestión se ha propuesto efectuar la evaluación de la perime-tría visual y la incidencia de los defectos de re-fracción a un grupo de sus alumnos actuales y elaborar, con los datos obtenidos, estadísticas a ser utilizadas en el proceso de enseñanza-aprendizaje del tema “visión” durante el cur-sado de la asignatura.

OBJETIVOS a) Registrar valores de perimetría visual a los

alumnos cursantes de la asignatura “Fisio-logía Humana y Biofísica” de los ciclo lecti-vos 2007 y 2008 de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste UNNE;

b) determinar las medias aritméticas de los va-lores registrados para los meridianos eva-luados, de la muestra completa y de los subgrupos femenino y masculino

c) determinar la prevalencia de ametropías MATERIAL Y METODOS

Estudio descriptivo observacional de corte trasversal, cuya unidad de análisis fue sobre una muestra integrada por 146 alumnos volun-tarios pertenecientes a la asignatura “Fisiolo-gía Humana y Biofísica”, cursantes del segun-do año del plan 2000 de la carrera de Medici-na de la Universidad Nacional del Nordeste U.N.N.E., durante los meses Abril a Junio de los años 2007 y 2008. En primera instancia en el ámbito de la Cá-tedra se encuestó a cada individuo de la muestra a través de un formulario que se le proveyó de modo individual, para autollenado elaborado para tal fin, investigando el estado de las siguientes variables: nombre, edad, sexo; padecimiento actual o previo de altera-ciones visuales (alteraciones de agudeza vi-sual, vicios de refracción o de la visión de los colores); uso actual o previo de lentes y carac-terísticas específicas de la indicación de las mismas (causas, tipo, potencia, y tiempo de uso). Luego se efectuó perimetría visual mono-cular bilateral a los 146 individuos estudiados, utilizando perímetros manuales de arco (figura 1), pertenecientes a la Cátedra de Fisiología Humana y Biofísica de la Facultad de Medici-na de la UNNE. Los valores obtenidos fueron trasladados a plantillas individuales (figura 1), y se calcula-ron los promedios de las cifras registradas pa-ra los meridianos de los campos visuales examinados, y su comparación según sexo de los valores entre los que tenían o no alguna ametropía. Los datos fueron registrados en tablas ela-boradas previamente para tal fin con la asis-tencia del programa Microsoft Excel (versión 2007). Para el procesamiento estadístico y la confección de plantillas se utilizaron los pro-gramas Microsoft Office Excel (versión 2007) y AUTOCAD versión 2007. La redacción final del reporte se efectuó en total conformidad con los lineamientos genera-les estipulados por la “Revista de Postgrado de la VIª Cátedra de Medicina” (UNNE, Co-rrientes, Argentina), y las referencias bibliográ-


ficas se redactaron según los “Requisitos uni-formes para el envío de manuscritos a revistas biomédicas” del Comité Internacional de Di-rectores de Revistas Médicas.

Figura 1. Perímetro de arco y plantilla. RESULTADOS:

La media aritmética de las edades de la muestra completa fue de 20 años, con un ran-go de 18 a 27 años. Al efectuarse el cálculo para cada submuestra, los resultados hallados fueron, para la femenina de 20 años (18-24) y para la masculina 22 años (18-27).

De los 146 evaluados, 78 pertenecían al cursado del año 2007 y 68 al cursado 2008.

Del total encuestado (146), 78 (53,42%) manifestaron utilizar algún tipo de lentes (54 mujeres y 24 varones), indicadas por las si-guientes causas: miopía (32 casos, 41,02%); astigmatismo (4 casos, 5,12%); miopía y as-

tigmatismo (5 casos, 6,41%); hipermetropía y astigmatismo (1 caso, 1,28%).

Por lo que 53,42% poseía alguna ametro-pía.

La mayor frecuencia de uso de lentes y ametropías fue en el sexo femenino (tabla 1). En general la miopía fue la alteración más fre-cuente 41,02%, seguida de la asociada con astigmatismo 6,41%, y astigmatismo solo 5,12%; 17,94% refirió cansancio visual; y no menos importante un 24,35% (19 casos) no conocían su padecimiento.

Existió una correlación lineal positiva entre la edad y la intensidad de las alteraciones.

Las medias aritméticas de la muestra total obtenidas a partir de los valores registrados para cada uno de los meridianos perimétricos evaluados según sexo se presentan en la ta-bla 2. Hubo una pequeña diferencia (3-4 gra-dos en cada meridiano) entre tener o no ame-tropía y alteraciones en el campo visual a tra-vés del examen campimétrico en el sexo mas-culino, la diferencia positiva fue menor en el subgrupo femenino. Tabla 1. Tabla comparativa de valores promedio de afecciones ameotropicas según sexo. Fuente pro-pia.

Varones Mujeres Total Alumnos 53 93 146 2007 24 54 78 2008 29 39 68 Sin Ametropías (2007-2008)

29 (54,71%)

39 (41,93%)

68 (46,58%)

Con Metropías (2007-2008)

24 (45,28%)

54 (58,06%)

78 (53,42%)

Miopía 10 (41,66%)

22 (40,74%)

32 (41,02%)

Astigmatismo 1 (4,16%)

3 (5,55%)

4 (5,12%)

Miopía + Astig-matismo

1 (4,16%)

4 (7,40%)

5 (6,41%)

Hipermetropía + Astigmatismo

X 1 (1,85%)

1 (1,28%)

No Sabe 7 (29,16%)

12 (22,22%)

19 (24,35%)

Tabla 2. Tabla comparativa de valores campimétricos promedios en sus diferentes grados según tengan o no ametropías y según sexo. Fuente propia.

Varones Mujeres Ojo/Grados Sin Ametropia Con Ametropia Sin Ametropia Con Ametropia OD 0° 58,96° 52,70° 59,48° 61,57° OD 90° 55,86° 53,54° 60,25° 58,61° OD 180° 86,55° 80,62° 83,33° 83,51° OD 270° 72,41° 68,54° 71,79° 71,01° OI 0° 57,41° 55,62° 60,51° 60,27° OI 90° 55,34° 50,20° 58,97° 60,18° OI 180° 86,37° 79,58° 85° 83,88° OI 270° 72,58° 68,54° 72,17° 72,68°


DISCUSION La limitación pedagógica que representaba

la falta de datos obtenidos a partir del alum-nado local motivó la realización del presente trabajo al no encontrarse en la literatura traba-jos relacionando estas dos variables.

Los promedios de los valores obtenidos en las evaluaciones perimétricas se asemejan a los reportados por la bibliografía disponible sobre el tema. Las diferencias resultantes de la compara-ción según lado y género no son significativas y tampoco constituirían factores determinantes de la amplitud campimétrica. Así los valores hallados en la campimetría caracterizan a este grupo en particular. Si es notable la prevalencia de ametropías en la muestra analizada, tal vez por ser estu-diantes de unas de las carreras profesionales con más horas de estudio personal, con la co-nocida situación del estudiante en su ámbito

de estudio, de largas horas de lectura con la probable iluminación inadecuada; tal vez co-mo factor causal o potenciador de estas alte-raciones o vicios de refracción. Lo que consti-tuye un motivo de estudio de los factores po-tenciales que se asocian a este fenómeno. CONCLUSION Los hallazgos obtenidos en relación a las evaluaciones perimétricas visuales son simila-res a las cifras reportadas por la bibliografía disponible sobre el tema, y podrán ser utiliza-dos como valores de referencia para nuevos estudios en el ámbito de la asignatura men-cionada. Se detectó, además, una importante preva-lencia de ametropías en la muestra analizada, coincidiendo que las mas afectadas son las mujeres, lo que constituye un dato relevante para la formulación de nuevas hipótesis.

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VIAS DE TERMINACION DE EMBARAZO ADOLESCENTE VERSUS

EMBARAZO ADULTO

Ramón Alberto Salinas Avalos, Fernando Martín Zunino Pradier, Veronica A Locatelli Dra. Griselda Itatí Abreo

Lugar y año de Trabajo: Hospital “Dr. José R. Vidal”, Division Maternidad, Sector Obstetricia. Corrientes, Ar-gentina, 2008

Resumen Introducción : El parto es un proceso fisiológico; el dilema que frecuentemente tiene que enfrentar el obstetra en su práctica diaria es tener que decidir si realiza o no una cesárea abdominal (CA). Objetivos: Determinar la frecuencia de CA en embarazadas adolescente (EA) con respecto a emba-razadas no adolescentes (ENA) y comparar frecuencia de CA y parto vaginal (PV) según periodo de la adolescencia. Material y Métodos: Estudio observacional descriptivo. Unidad de análisis: libro de partos, desde el 1º de abril al 1º de junio. El universo de estudio: constituido por mujeres en trabajo de parto; las cua-les se dividieron EN y ENA (punto de cohorte 20 años). Se subdividieron en: adolescencia temprana (10-13 años), adolescencia media (14-16 años) y adolescencia tardía (17-20 años). Las variables analizadas fueron: edad materna, vías de terminación de parto. Resultados : n: 579 partos, 30,56% correspondieron a EA y 69,44% a ENA. Del total de EA, 134 (75,7%) culminaron por PV y 43 (24,3%) por CA. En ENA 284 (70,65%) terminaron por vía vaginal, y 118 (29,35%) por CA. (Riesgo relativo [RR] CA = 1,20, intervalo de confianza [IC] = 95%, 0,89- 1,63; odds ratio [OR] = 1,29; IC del 95%, 0,86- 1,94. RR PV = 0,81, IC = 95%, 0,72- 0,91; [OR] = 0,51; IC del 95%, 0,34- 0,76).Se constató en la adolescencia temprana 2 casos de CA; en la adolescencia media 39 partos, donde 23,07% fueron CA; y en adolescencia tardía, 136 partos, donde 23,52% co-rrespondieron a CA. Conclusiones: La CA es más frecuente en mujeres adultas, mientras que en adolescentes aumenta conforme se acercan a los 20 años; a excepción de lo registrado en adolescencia temprana. Palabras claves: Embarazo adolescente- Cesárea abdominal- Parto vaginal. Summary Introduction: Childbirth is a physiological process; the dilemma that most commonly have to confront the obstetrician in their daily practice has to decide whether or not cesarean abdominal section (CA). Objective: To determine the frequency of CA teenager pregnancy and not pregnant teenager and to compare, frequency of CA and vaginal delivery (VD) according period of adolescence. Materials and Methods: Observational study and descriptive. The dates were obtain from: book of childbirth, since April 1st to June 1st. The universe of study: woman in labor; of which were divided into TP and NPT (cohort 20 years old); TP were subdivided into: early adolescence (10-13 years old), medium adolescence (14-16 years old), late adolescence (17-20 years old). Results: Of the 579 childbirths, 30.56% were TP and 69.44% were NPT. Of the total TP 134 culmina-ted in VD and 43 in CA. In the NTP, 284 culminated in VD, and 118 in CA. (RR CA = 1.20, CI = 95%, 0.89- 1.63; OR = 1.29; CI del 95%, 0.86- 1.94. RR VD = 0.81, IC = 95%, 0.72- 0.91; [OR] = 0.51; IC del 95%, 0.34- 0.76).It was found in early adolescence, 136 childbirth, of which 23.52% were CA. Conclusion: CA is more frequent in NTP, while in TP increases as approaching to 20 years old; ex-cept as recorded in early adolescence. Key Words: Teenager pregnancy- cesarean abdominal- vaginal delivery INTRODUCCION

A medida que ha pasado el tiempo, los adelantos en la ciencia han marcado, espe-cialmente en el área de la salud, un cambio rotundo, principalmente en el diagnóstico pre-ciso de ciertas patologías lo cual ha llevado a tener variadas conductas e intervenciones médicas.

Aunque el parto es un proceso fisiológico el dilema que comúnmente tiene que enfrentar el obstetra, en su práctica diaria, es tener que decidir si realiza un parto por vía vaginal o mediante una cesárea abdominal.1

La misma tiene como objetivo la extracción del producto de la gestación, así como de la placenta y sus anexos, a través de la pared abdominal.2

La CA es la intervención médica que en general ha aumentado notoriamente en los úl-timos tiempos, a costa de varios factores. En la década del noventa tubo su máximo auge pues garantizaba un parto sin dolor, sin esfuerzo y sobre todo anulaba del temor, que representaba solo el hecho de tener un parto por vía vaginal, además de la falta de esclare-cimiento de las indicaciones absolutas y relati-vas tanto maternas, fetales, como ovulares.


Otro de los factores ya reconocidos es la disminución de sus riesgos mediante antibióti-cos, bancos de sangre, nuevas indicaciones sustentadas en mejores resultados peri-natales y la escasa posibilidad del operador para adquirir habilidad en las maniobras por la vía vaginal.

Su frecuencia se ha ido incrementando a tal punto que actualmente lo que apareció como una solución, ahora se percibe como un problema; esto fue demostrado ya que en la práctica obstétrica, se ha ido incrementando en las últimas décadas la indicación de CA a expensas de la cesárea iterativa 3, denomi-nando por muchos médicos como “monstruo”, porque si se logra un control especifico en di-cha intervención o indicación reducirían un porcentaje considerable de dicha practica.4

La incidencia de esta operación oscila ac-tualmente entre un 8 y un 18 %. El 18% co-rresponde a aquellos centros de nivel terciario con concentración de patologías. 2 En el tiempo que cursamos la materia de Obstetricia Clínica, en la Cátedra número II de la facultad de medicina de la Universidad Na-cional del Nordeste (UNNE) hemos observado con gran frecuencia adolescentes que ingre-san a sala de parto para dar a luz, desde aquel momento un interrogante se nos pre-sento, por el cual quisimos reflejar en este tra-bajo y poder ver si el notorio incremento de los embarazos en la adolescencia y las complica-ciones que las mismas presentan durante la evolución y culminación de la gestación serian un nuevo factor por el cual la practica de CA a comenzado a aumentar después de haberse reducido en los últimos años mediante control de los factores antes nombrados. Los objetivos de nuestro trabajo son: De-terminar del total de partos, la frecuencia de cesárea abdominal en embarazadas adoles-cente con respecto a embarazadas no adoles-centes, también poder comparar del total de partos, frecuencia de CA y PV según periodo de la adolescencia. MATERIALES Y METODOS El presente estudio es de tipo descriptivo, observacional. La unidad de análisis de dicho estudio fue el Libro de Partos del sector obste-tricia del Hospital “Dr. José Ramón Vidal” comprendido en el periodo que se extiende desde el 1º de abril al 1º de junio de 2008. El universo de estudio estuvo constituido por mu-jeres en trabajo de parto de dicho servicio; de las cuales se dividieron en adolescentes y no adolescentes teniendo como punto de cohorte los 20 años. A su vez, el primer grupo fue subdividido en:

- adolescencia temprana (10-13 años), - adolescencia media (14-16 años) y

- adolescencia tardía (17-20 años). Las variables analizadas fueron: edad ma-terna, edad gestacional, vías de terminación de parto y sus causas. Los datos obtenidos se tabularon en planillas Microsoft Excel y los re-sultados se analizaron en gráficos estadísti-cos. Debido a la variabilidad de datos encontra-dos al definir las indicaciones, en el Libro de Registros Diarios de Partos, se agruparon las indicaciones de la siguiente manera:

Cesárea Iterativa: que incluye la Doble Ce-sárea Anterior, Sufrimiento Fetal Agudo: que incluye Prue-ba de tolerancia a las contracciones (PTC [+]), Sufrimiento Fetal Crónico (SFC), Dop-pler Patológico, CASA No Reactivo, DIPS II y Bradicardia Fetal. Ginecorrágia del Tercer Trimestre: que in-cluye Placenta Previa y Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPNI) Distocia de Presentación: que incluye las diferentes presentaciones (de cara, de frente, etc.), las procidencias (de mano, de hombro, de miembro superior) y los procú-bitos. Las indicaciones de cesáreas fueron: Pre-

sentación podálica, sufrimiento fetal agudo (SFA), cesárea iterativa, falta de progresión, situación transversa, desproporción feto pélvi-ca, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI), eclampsia, presenta-ción frente, cara, oblicua, cardiopatía grave, Prueba de Tolerancia a las Contracciones po-sitiva (PTC+), malformaciones fetales (hidro-cefalia, malformaciones y poli malformacio-nes)

Los dos grupos fueron comparados en re-lación con la vía de parto y las indicaciones por las cuales se decidió la intervención qui-rúrgica como vía de parto. RESULTADOS

Los resultados de esta investigación reve-lan, que de 696 gestaciones que ingresan a este nosocomio, 579 fueron a trabajo de parto viables, 418 culminaron por PV que corres-ponden al 72,19% y 161 fueron por CA co-rrespondiéndole el 27,81% de los partos en general. (Ver Figura Nº 1).

Del total de partos 177 (30,56%) corres-pondieron a embarazadas adolescentes y 402 (69,44%) a mayores de 20 años. Del total de partos en el primer grupo etario, 134 (75,7%) culminaron por vía vaginal y 43 (24,3%) por vía abdominal. En el grupo de mujeres adul-tas, 284 (70,65%) terminaron por vía vaginal, y 118 (29,35%) por CA. (Riesgo relativo [RR] CA = 1,20, intervalo de confianza [IC] = 95%, 0,89- 1,63; odds ratio [OR] = 1,29; IC del 95%,


0,86- 1,94. RR PV = 0,81, IC = 95%, 0,72- 0,91; [OR] = 0,51; IC del 95%, 0,34- 0,76). (Ver Figura Nº 2)

Se constató en la adolescencia temprana 2 casos de CA; en la adolescencia media 39 partos, donde 23,07% fueron CA; y en adoles-cencia tardía, 136 partos, donde 23,52% co-rrespondieron a CA. (Ver Figura Nº 3)

Las causas más frecuentes de CA en ado-lescentes fueron en orden decreciente: disto-cia de la presentación, falta de descenso de la presentación, sufrimiento fetal agudo, eclamp-sia/ preeclampsia, corioamnionitis, doble cesá-rea anterior, ginecorragias del tercer trimestre y desproporción feto-pelviana.

Las causas más frecuentes de CA en mu-jeres no adolescentes fueron en orden decre-ciente: doble cesárea anterior, distocia de la presentación, cesárea iterativa, sufrimiento fe-tal agudo, eclampsia/preeclampsia, falta de descenso de la presentación, gienecorragia del tercer trimestre y desproporción feto-pelviana. Figura Nº 1:

FRECUENCIA DE PARTOS VIA VAGINAL - CESAREA ABDOMINAL

161; 28%

418; 72%

Cesárea Abdominal Parto Vaginal

Figura Nº 2

118 284

43 134

Embarazo NoAdolescente

EmbarazoAdolescente

FRECUENCIA DE PARTOS VAGINALES Y CESAREAS ABDOMINAL SEGUN

GRUPO ETAREO: EMBARAZO ADOLESCENTE Y EMBARAZO NO

ADOLESCENCTE

Cesarea Abdominal Parto Vaginal

Figura Nº 3

RELACION DE PARTO VAGINAL Y CESAREA ABDOMINAL EN LAS

DIFERENTES ETAPAS DE LA ADOLESCENCIA SEGUN

CLASIFICACION DE LA OMS

039

136

284

2 932

118

Adolescenciatemprana

Adolescenciamedia

Adolescenciatardia

Noadolescente

Parto vaginal Cesarea Abdominal

DISCUSION

En muchos países, los adolescentes llegan a representar del 20 al 25% de su población.5 La actividad sexual en esta etapa de la vida va en aumento en todo el mundo.6 Aumentando la incidencia de partos en mujeres menores de 20 años. Este fenómeno se va incrementando a raíz que de la actividad sexual de los ado-lescentes a edades cada vez más tempranas.7

El embarazo en la adolescencia constituye un importante problema de salud pública, tan-to en América Latina como en el resto del mundo.8

Tras el análisis de los resultados obtenidos en este trabajo se estableció que, aproxima-damente el 30,5% de los recién nacidos co-rresponde a la población de adolescentes, so-brepasando valores que arrojan otros estudios internacionales que van de un 7% a un 25%.5

Existen diferencias en la vía de terminación de parto observada entre madres adolescen-tes, para unos la incidencia de cesárea es menor y otros afirman que existe diferencia significativa en la incidencia de parto vaginal

Los resultados de éste trabajo indican que la incidencia de cesárea en adolescentes fue 24,3%, cifra superior a la observada en otros estudios que refieren que varía entre 14 y 24%.9

La frecuencia de nacimientos de madres adolescentes es elevada, reflejando estadísti-cas comunes a toda Latinoamérica. En 1997 la OMS informa que el porcentaje de partos en madre adolescentes en, ya era del 20 %.1

Los valores encontrados en este nosoco-mio llegan a un porcentaje de 30,56% de los cuales un 24,3% culminaron por vía cesárea abdominal, tengamos en cuenta que según normas de la maternidad, toda primera cesá-rea tiene mucha probabilidad de ir nuevamen-te a un parto por vía abdominal, por lo cual és-


tas adolescentes ya tienen un compromiso obstétrico futuro, por tener alta frecuencia de cesáreas.

No se discute la validez de la operación cesárea cuando está de por medio una indica-ción absoluta. Es por ello que actualmente se busca revertir esta tendencia en alza, con una mejor atención en el embarazo y en el trabajo de parto que conlleva a menores índices qui-rúrgicos con mayor beneficio neonatal.10

Con respecto a la presentación en podáli-ca, incluidas en distocia de la presentación, que constituye la principal indicación de cesá-reas en adolescentes, Es sabido que el naci-miento por vía vaginal de un feto en presenta-ción de pelvis se constituye en peligroso por la frecuencia con la que se asocia a retensión de cabeza última y lesión fetal como a prociden-cia del cordón umbilical, razón por la cual la conducta adoptada en este servicio es que to-da gestación a término con presentación de nalgas, sin importar la paridad de la paciente, tiene como indicación absoluta el parto cesá-rea, acorde a las últimas normativas dispues-tas por la OMS. Podríamos concluir que el ab-solutismo en la indicación de cesárea por pre-sentación de nalgas se ampara fundamental-mente en razones de tipo legal, que han lleva-do a una medicina defensiva, al considerarla más segura para el feto.9

En cuanto a la principal causa de cesárea en adultos fue el antecedente de dos o más cesáreas previas.

Un capítulo aparte, sobre todo a nivel de instituciones privadas (hasta en un 90%, se-gún algunas estadísticas), es la indicación de cesárea en ausencia de patología, ya sea por decisión médica o de la propia madre. Se acusa a algunos ginecólogos de “cesaristas”, optando por ésta al resolverse en minutos, en contra de hasta las 12 horas que puede de-mandar un parto vaginal en primigestas. Hay embarazadas que eligen la cesárea, argumen-tando mayor seguridad para su hijo y por mie-do al dolor fundamentalmente. Dados los ar-gumentos previamente nombrados, creemos que corresponde al médico la responsabilidad de guiarse por su conocimiento y por su crite-rio profesional y ético, y de aconsejar a la ma-dre, acerca de los pro y contra de las distintas opciones, y pueda contar con la preparación

física y psíquica adecuada para llegar a la culminación de su embarazo en la forma más fisiológica posible, redundando esto, en defini-tiva en un mayor bienestar materno-fetal a corto y largo plazo, con menores costos para el sistema de salud.

CONCLUSIONES

Como conclusión queremos destacar que la CA es más frecuente en mujeres adultas, mientras que en adolescentes aumenta con-forme se acercan a los 20 años; a excepción de lo registrado en adolescencia temprana, de la cual poseemos pocos casos registrados lo cual no nos permiten constatar la frecuencia real de su práctica en dicho grupo. La CA ab-dominal es una práctica muy elevada en ado-lescentes. Entonces podría decirse que el embarazo en si en este grupo etareo seria un posible nuevo factor a controlar.

No se debe dejar de luchar contra el mons-truo de la cesárea iterativa, para ello se debe todas las pacientes con antecedente de cesá-rea anterior deben ir a prueba de trabajo de parto y evaluar muy bien a pacientes para ce-sáreas primarias, debido a que a que su por-centaje en nuestra población es también alto y un factor con cualidad de no poder ser modifi-cado una vez hecho. Si ponemos al adolescente como grupo de riesgo tenemos la urgente necesidad de edu-cación en temas de planificación familiar, para evitar embarazos no deseados; adecuados controles prenatales, para poder detectar pa-tologías tales como, hipertensión arterial indu-cida por el embarazo muy frecuente en los en la población adolescente, liquido meconial, eclampsia preeclampsia, corioamnionitis; una adecuada preparación para el parto implica no sólo a las parturientas que acuden al nosoco-mio, sino a todas las mujeres con posibilida-des de procrear. Deberá pasar un tiempo prudencial para llegar a ver resultados significativos, debido a que por el momento nos enfrentamos con un nue-vo factor que es sin lugar a dudas esta nueva epidemia que no solo es un riesgo para la sa-lud de la madre sino del feto mismo represen-tando no solo un riesgo de salud materno fetal sino que también un riesgo social.

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TUMORES INFRECUENTES DE VESICULA BILIAR: REPORTE DE

DOS CASOS CLINICOS

INFREQUENT TUMORS OF GALLBLADDER. REPORT OF TWO CAS ES. Javier E. Sánchez, Roberto A. Vogelmann; Mauro F. Sarto ri

Dra. Carmen Beltrame Lugar de Trabajo : Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Carrera de Medicina. Facultad de Medicina.

UNNE. Sargento Cabral 2001 – 3400. Corrientes (Argentina)

RESUMEN Objetivos: Presentar 2 casos anátomo clínico patológico de tumores infrecuentes de vesícula biliar. Introducción : Las neoplasias de vesícula biliar son infrecuentes (1% de cánceres en general) ocu-pando el 5to lugar dentro del aparato digestivo. El Adenocarcinoma es el más frecuente. Pero tam-bién existen otros tumores más raros como el Cáncer Escamoso, el Adenoescamoso, los Linfomas malignos y Melanomas Primario y Secundario (Metástasis). Los linfomas no Hodgkin extranganglionares asociados a mucosas tipo MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) afectan primariamente al estómago, y mas raramente la vesícula biliar. También encontramos raramente metástasis, siendo el melanoma maligno uno de los que con mayor frecuencia metastatiza a nivel vesicular. Casos clínicos : Presentación de dos casos clínico-patológico de tumores infrecuentes de vesícula biliar. Caso 1: Paciente de 73 años de sexo femenino que es intervenida quirúrgicamente por cuadro de colecistitis. Caso 2: Paciente de 76 años de sexo masculino con antecedentes de melanoma en rodilla es intervenido quirúrgicamente. Discusión: En el primer caso se diagnosticó un linfoma de bajo grado, de células pequeñas con pa-trón folicular asociado a mucosas (MALT) en vesícula biliar. Y en el segundo caso una metástasis de un melanoma también en vesícula biliar. El cáncer de vesícula biliar es de mal pronóstico, generalmente diagnosticado en etapas avanzadas debido a su escasa repercusión clínica en estadios iniciales o por un cuadro agudo como en los ca-sos presentados, siendo fundamental e imprescindible diagnosticarlo mediante el estudio anatomo-patológico. Palabras claves: tumores - vesícula biliar – linfoma - melanoma SUMMARY Objectives : To present 2 cases anatomo clinical pathology rare tumors of the gallbladder. Introduction : The gallbladder tumors are rare (1% of cancers in general) occupy the 5th place in the digestive system. Adenocarcinoma is the most frequent. But others are more rare tumors such as cancer Scaled on Adenosquamous, lymphomas and malignant melanomas primary and secondary (metastases). Non-Hodgkin's lymphoma associated with mucosal extranganglionares type MALT affect primarily the stomach and more rarely the gall-bladder. We also found rarely metastasized malignant melanoma remains one of the most often metastasize to vesicular level. Cases Report : Presentation of two cases clinical pathology rare tumors of the gallbladder. Case 1: A 73 years girl is undergoing surgery for cholecystitis box. Case 2: Patient 76 years old male with a his-tory of melanoma is in knee surgery. Discussion : In the first case was diagnosed with low grade lymphoma, small cell follicular pattern as-sociated with oral mucosa (MALT) in gallbladder. And in a second case of metastatic melanoma too in the gallbladder. The gallbladder cancer with a poor prognosis is usually diagnosed at advanced stages due to low cli-nical impact on early or acute cases as being fundamental and essential to diagnose by pathologic examination. Keywords: tumors – gallbladder – lymphoma - melanoma INTRODUCCION

Las neoplasias de vesícula biliar son infre-cuentes (1% de cánceres en general) ocupan-do el 5to lugar dentro del aparato digestivo. El Adenocarcinoma es el más frecuente, en casi un 90% y su máxima incidencia se produce en la séptima década de la vida. Se observa más frecuentemente en mujeres (3:1). Pero también

existen otros tumores más raros como el Cán-cer Escamoso, el Adenoescamoso, los Linfo-mas malignos y Melanomas Primario y Secun-dario (Metástasis) 1, 2.

Entre los factores asociados al cáncer vesi-cular encontramos a los cálculos vesiculares (colelitiasis), quistes de colédoco, vesícula en porcelana, unión anormal del conducto bilio-


pancreático, factores genéticos, los carcinóge-nos como el azotolueno y las nitrosaminas, los estrógenos y los pólipos adenomatosos 3.

Estas neoplasias muestran una sintomato-logía inespecífica y tardía en relación con inva-sión de órganos y al diagnosticarse a menudo son irresecables. La supervivencia a los 5 años es menos del 5% 4.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con la colecistitis aguda, colecistitis crónica, ade-nomiomatosis y colecistitis xantogranulomato-sa entre otras entidades 5.

Los linfomas no Hodgkin extrangangliona-res asociados a mucosas tipo MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) afectan prima-riamente al estómago, y mas raramente la ve-sícula biliar. Histológicamente puede ser clasi-ficado en 2 grupos: de bajo y de alto grado6.

También encontramos raramente metásta-sis, siendo el melanoma maligno uno de los que con mayor frecuencia metastatiza a nivel vesicular 2, 4. Casos Clínicos Caso 1 : Paciente de 73 años de edad, sexo femenino, que ingresa al servicio de Emergen-cias de un Centro de Salud con un cuadro de 2 días de evolución, el mismo presenta dolor tipo cólico en hipocondrio derecho (HD) de intensi-dad progresiva, irradiado a la espalda, de ca-racterística punzante no cede con analgésicos, sin posición antalgica, concomitantemente pre-sentó náuseas con tres episodios de vómitos de contenido bilioso y fiebre en una ocasión de 38ºC. Examen físico: A la inspección general se de-tecta una leve ictericia en piel y mucosas. Frecuencia Cardíaca: 82 latidos por minuto, Tensión Arterial: 130/70 mm Hg, Frecuencia Respiratoria: 16 ciclos por minuto, Temperatu-ra: 37,8ºC Abdomen: A la inspección presenta abdomen globoso, tono aumentado. A la palpación pre-senta dolor en HD, con características de vesí-cula biliar palpable. Signo de Murphy (+). A la percusión sin pérdida de la matidez hepática, percusión dolorosa en HD y ruidos hidroaéreos ausentes. Aparato respiratorio: buena entrada bilateral de aire, sin ruidos anormales agregados. Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéti-cos, silencios libres. Laboratorio: Hematocrito: 40%, Glóbulos blan-cos: 13.100/mm3 con desviación a la izquierda, VSG: 40 mm/h, Glucemia: 90 mg/dl, Uremia: 24 mg/dl, bilirrubina total: 2,5 mg%, bilirrubina indirecta: 1,4 mg%, bilirrubina directa: 1,1 mg%, Fosfatasa Alcalina: 310 mU/ml, GGT: 143 mU/ml. Electrocardiograma: normal.

Ecografía: Vesicula biliar con engrosamiento irregular de la pared y múltiples cálculos. Tomografía Axial Computada: Vesícula litiasi-ca, con pared engrosada de 4,5 mm y bordes irregulares. No hay dilatación del resto de la vía biliar.

Se asume como un cuadro de abdomen agudo por lo cual se decide intervenir a la pa-ciente quirúrgicamente. Anatomía Patológica

Se obtiene pieza de resección quirúrgica de vesícula biliar conservada en formol para reali-zar estudios anátomo-patológicos. Macroscopía: vesícula biliar de 7 cm. de longi-tud, serosa congestiva. Al corte cavidad ocu-pada por litiasis y mucosa verde con aspecto polipoidea (Fig.1). Microscopía: mucosa aplanada y reemplazada por proliferación de linfocitos pequeños, algu-nos con núcleos irregulares, disponiéndose en patrón folicular pobremente diferenciado. Dicha lesión compromete la totalidad de la mucosa. El resto de las capas presenta congestión (Fig. 2).

Fig.1 Vesícula biliar con mucosa de aspecto mame-lonado

Fig. 2 H/E. Mucosa infiltrada por células linfoides Inmunomarcación: Técnica de inmunoperoxi-dasa para la demostración de AE1-AE3, Vi-mentina, Antígeno Común Leucocitario (ACL), L-26 (CD20), CD3, CD5, CD23 y BCL-2, utili-


zando sueros mono y policlonales, como sis-tema de detección Avidina-Biotina y como re-velador Diaminobenzidina.

Se observó positividad difusa en material correspondiente a vesícula biliar con ACL y L-26. Con AE1-AE3 se observan aislados com-plejos linfoepiteliales. Los marcadores restan-tes fueron negativos (Fig. 3 y 4).

Fig. 3 Inmunomarcación: positividad de cél. Neoplá-sicas con ACL y CD20

Fig. 4 Inmunomarcación: cél. neoplásicas positiva con CD20 y negativa con CK. Caso 2 : Paciente de 76 años de edad, sexo masculino, que ingresa al servicio de Emer-gencias de un Centro de Salud por presentar dolor tipo cólico en epigastrio e HD, de elevada intensidad no cediendo con analgésicos comu-nes, sin repercusión funcional digestiva. Al examen físico: paciente apirético, anictérico. Frecuencia Cardíaca: 72 latidos por minuto, Tensión Arterial: 120/65 mm Hg, Frecuencia Respiratoria: 12 ciclos por minuto, Temperatu-ra: 36,5ºC Abdomen: a la palpación se constata dolor en HD. Signo de Murphy (+). No se observan hepatomegalia y esplenomegalia. Aparato respiratorio: buena entrada bilateral de aire. Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéti-cos, silencios libres.

Laboratorio: Hematocrito: 41%, Glóbulos blan-cos: 12.500/mm3, VSG: 33 mm/h, Glucemia: 83 mg/dl, Uremia: 32 mg/dl, bilirrubina total: 1,2 mg%, Fosfatasa Alcalina: 75 mU/ml. Electrocardiograma: normal. Ecografía: Vesicula biliar con engrosamiento de la pared de 2,5 mm. Como antecedente patológico de importancia cabe mencionar que el paciente presenta un melanoma en rodilla derecha. En este caso también se asumió como un cua-dro de abdomen agudo por lo cual se decide intervenir quirúrgicamente al paciente. Anatomía Patológica Se obtiene pieza de resección quirúrgica de vesícula biliar conservada en formol para reali-zar estudios anátomo-patológicos. Macroscopía: vesícula biliar de 7 cm de longi-tud, serosa congestiva. Al corte se observa un nódulo negro de 2 cm de diámetro y en la mu-cosa un pólipo de 1 cm de color negro (Fig. 5). Microscopía: mucosa vesical alterada por la presencia de células epiteliales atípicas, con macro y anisocariosis, núcleos prominentes y presencia de pigmento melánico. Dichas célu-las infiltran toda la pared hasta serosa. El resto de la mucosa se halla congestiva (Fig. 6 y 7).

Fig. 5 Vesícula biliar con formación nodular de color negruzco.

Fig. 6 H/E Infiltración de pared y mucosa con pig-mentación melánica.


Fig. 7 H/E Mucosa con melanocitos atípicos DISCUSION

Hemos de recordar que la neoplasia de ve-sícula es una entidad poco frecuente. Se trata en la gran mayoría de adenocarcinomas y se asocian con muy alta frecuencia a colelitiasis.

La sintomatología es inespecífica y tardía en relación con invasión de órganos adyacen-tes o de la vía biliar.

La supervivencia es baja con menos de un 5% a los 5 años.

Con respecto a nuestros casos clínicos, en el primero de ellos se diagnosticó un linfoma de bajo grado, de células pequeñas con patrón folicular asociado a mucosas (MALT); y en el segundo una metástasis de un melanoma.

Debemos destacar la importancia del estu-dio anatomopatológico como asi también de la técnica de inmunomarcación para poder arribar a un diagnóstico de certeza.

El cáncer de vesícula biliar es de mal pro-nóstico, generalmente diagnosticado en etapas avanzadas debido a su escasa repercusión clí-nica en estadios iniciales o por un cuadro agu-do como en los casos presentados, siendo fundamental e imprescindible diagnosticarlo mediante el estudio anatomopatológico.

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