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EVALUACIÓN INTEGRAL DE RIESGOS DE SUJETOS

VIGILADOS

CÓDIGO

RIFT09

FORMATO

EVALUACIÓN DE MODELOS DE ATENCIÓN EN SALUD DE

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS)

VERSIÓN 1

FORMATO PARA EVALUACIÓN DE MODELOS DE ATENCIÓN EN SALUD DE ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS)

BOGOTÁ D.C.2018

ELABORÓ:Profesional Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud - Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos

REVISÓ:Directora para la Supervisión de Riesgos en SaludSuperintendente Delegada para la Supervisión de Riesgos (E)Jefe de la Oficina Asesora de Planeación

APROBÓ:Superintendente Delegada para la Supervisión de Riesgos (E)

FECHA:13/08/2018

FECHA: 07/09/2018

FECHA: 17/09/2018

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PRESENTACIÓN

El presente documento constituido por formato e instructivo, se elabora como parte del procedimiento de Evaluación de la Gestión de Riesgos en Salud (RIPD03), en el marco de la Supervisión Basada en Riesgos (SBR) para Entidades Promotoras de Salud (EPS), el cual se desarrolla mediante 3 componentes:

1) Caracterización de riesgos en salud2) Evaluación de modelos de atención en salud3) Evaluación del nivel de riesgo en salud

El componente de evaluación del modelo de atención definirá el nivel de desarrollo en el proceso de planeación de la atención en salud de una EPS, conforme a la elaboración, implementación y seguimiento del Modelo de Atención Integral en Salud, como punto de partida de la estrategia de operación de la EPS y su consistencia con el gobierno corporativo y el modelo económico. En este sentido, el modelo económico tiene en cuenta los supuestos de crecimiento o decrecimiento de la siniestralidad, como consecuencia de la implementación del modelo de atención presentado por cada entidad.

Con este fin se tomaron siete de los diez componentes establecidos en la Resolución 429 de 2016, por medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud y su modelo operativo o Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS): 1. Caracterización de la población, 2. Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), 3. Implementación de Gestión integral del Riesgo en Salud (GIRS), 4. Delimitación Territorial, 5. Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, 6. Modelo de contratación y 7. Requerimientos y procesos del sistema de información.

Si bien el componente seis (6) denominado Modelo de contratación no está definido como tal en el MIAS, este se encuentra inmerso en la Redefinición del rol del asegurador1, y se evalúa de manera particular teniendo en cuenta que las entidades deben tener claras sus políticas de contratación de servicios de salud, siendo fundamental para la operación de sus modelos propuestos.

1 Componente adoptado en la Resolución 429 de 2016 como parte del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS).

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VERSIÓN 1

Como insumos para la elaboración del presente formato e instructivo, se tomaron los contenidos de la guía conceptual y metodológica para la caracterización de la población afiliada a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), publicada por el Ministerio de Salud y Protección Social en el año 2016, Resolución 3202 del 25 de julio de 2016 y Resolución 1441 de 2016.Para favorecer el proceso de análisis y generación del documento y su anexo técnico, se definieron una serie de elementos de análisis a tener en cuenta para cada componente.

Adicionalmente, se ha contemplado la evaluación no sólo cualitativa sino también cuantitativa del modelo de atención en salud de EPS, tomando su resultado como insumo para la estimación del nivel de riesgo en salud. Por tal razón, debe diligenciarse junto con este documento, el formato: Tablero de evaluación de modelos de atención en salud de EPS (RIFT10), en el cual encontrará el detalle de instrucciones para su diligenciamiento.

MARCO NORMATIVO

Este documento se elaboró teniendo en cuenta la necesidad de generar procesos de mejoramiento continuo, orientados a dar cumplimento a las obligaciones de la Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud, establecidas mediante el Decreto 2462 de 2013, artículo 17.

De acuerdo con las obligaciones y normas propias del funcionamiento de las EPS, esta evaluación se sustenta en:

- La Ley 100 de 1993.- El Decreto 1011 de 2006.- La Ley 1122 de 2007.- La Ley 1438 de 2011.- El Decreto 780 de 2016.- La Resolución 429 de 2016.- La Resolución 3202 del 25 de julio de 2016.- La Resolución 1441 de 2016.- La Resolución 4559 de 2018.

PROPÓSITO: Este formato e instructivo tiene como fin estandarizar y facilitar la evaluación de Modelos de Atención en Salud de EPS.

CONVENCIONES EMPLEADAS EN EL PRESENTE FORMATO E INSTRUCTIVO:

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En negro: contenidos mínimos estandarizados como plantilla. En rojo: texto que debe reemplazarse según corresponda en cada apartado de la

plantilla. En gris: se describen las sugerencias y recomendaciones para el análisis (no se

deben incluir en la versión final del documento).

LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE MODELOS DE ATENCIÓN EN SALUD DE EPS

El presente formato con instructivo hace parte del procedimiento: Evaluación de la gestión del riesgo en salud (RIPD03).

Para elaborar la Evaluación de Modelos de Atención en Salud de Entidades Promotoras de Salud (EPS), se tendrá en cuenta el documento de modelo de atención de la EPS de la última vigencia y se realizará siempre y cuando se hayan presentado cambios al documento entregado por la entidad, de lo contario se conservará la evaluación realizada previamente.

La evaluación del modelo de atención en salud de EPS será elaborada por parte de cada profesional de la Dirección que tenga EPS asignadas.

Cada vez que vaya a elaborar una Evaluación de Modelos de Atención en Salud de Entidades Promotoras de Salud (EPS), descargue de la web del Sistema Integrado de Gestión los formatos: Evaluación de modelos de atención en salud de Entidades Promotoras en Salud (EPS) (RIFT09), y el Tablero de evaluación de modelos de atención en salud de EPS (RIFT10) a su equipo y sobre estos trabaje, no lo haga sobre la base de un documento elaborado para otra entidad. Con esto se busca reducir el riesgo por uso de datos errados o citación de entidades que no corresponden con las que se analizan, así como el uso de formatos desactualizados.

Para elaborar la evaluación de modelos de atención en salud de EPS, contará con un tiempo aproximado de 3 días por entidad.

Recuerde: Este es un formato con instructivo, por favor retire del documento que usted trabaje las instrucciones y lo que crea que no corresponde al mismo. Incluya los análisis que considera complementan su revisión (preferiblemente sólo texto y si adiciona alguna tabla o gráfico, siga el formato de los que ya se incluyen), conservando la estructura general de capítulos, temas y subtemas propuesta.

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Desarrolle la Evaluación de Modelos de Atención en Salud de Entidades Promotoras de Salud (EPS) de acuerdo con la estructura que se presenta a continuación:

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

FORMATOEVALUACIÓN DE MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD

XXXXXXX (NOMBRE DE EPS)

Realizado por:XXXXX

Profesional EspecializadoDirección para la Supervisión de Riesgos en Salud

Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos

Revisado y aprobado por:XXXXX

Director (a) para la Supervisión de Riesgos en SaludSuperintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos

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Bogotá D.C, mes día de año

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TABLA DE CONTENIDO

1 PRESENTACIÓN..........................................................................................................7

2 EVALUACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD........................................8

2.1 Caracterización de la población.............................................................................82.2 Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS)............................14

2.3 Implementación de Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS).......................162.4 Delimitación Territorial..........................................................................................16

2.5 Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS).......................172.6 Modelo de contratación........................................................................................18

2.7 Requerimientos y procesos del sistema de información......................................183 CONCLUSIONES.......................................................................................................20

4 ANEXO........................................................................................................................20

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1 PRESENTACIÓN

El presente documento de evaluación del modelo de atención en salud de Entidades Promotoras de Salud (EPS) es elaborado en el marco de la Supervisión Basada en Riesgos (SBR), y junto con la caracterización de riesgos en salud y la evaluación del nivel de riesgo en salud, comprenden la Evaluación de la Gestión de Riesgos en Salud de EPS.

La evaluación del modelo de atención en salud permite definir el nivel de desarrollo en el proceso de planeación de la atención en salud de XXXX EPS (NOMBRE EPS) por favor use el mismo formato de nombre, sea sigla, nombre completo, complemento con régimen, u otro, en todo el texto del documento, conforme a la elaboración, implementación y seguimiento del Modelo de Atención Integral en Salud, como punto de partida de la estrategia de operación de la entidad y su consistencia con el gobierno corporativo y el modelo económico. En este sentido, el modelo económico tiene en cuenta los supuestos de crecimiento o decrecimiento de la siniestralidad, como consecuencia de la implementación del modelo de atención remitido por la entidad bajo NURC XXXX.

Con este fin se tomaron siete de los diez componentes establecidos en la Resolución 0429 de 2016, por medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud y su modelo operativo o Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS): 1. Caracterización de la población, 2. Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), 3. Implementación de Gestión integral del Riesgo en Salud (GIRS), 4. Delimitación Territorial, 5. Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, 6. Modelo de contratación y 7. Requerimientos y procesos del sistema de información. Si bien el componente seis (6) denominado Modelo de contratación no está definido como tal en el MIAS, este se encuentra inmerso en la Redefinición del rol del asegurador2, y se evalúa de manera particular teniendo en cuenta que las entidades deben tener claras sus políticas de contratación de servicios de salud, siendo fundamental para la operación de sus modelos propuestos.

Esta evaluación se realiza de forma cuali-cuantitativa; la cualitativa corresponde al análisis descriptivo de los siete componentes priorizados del modelo de atención en salud, mientras que la evaluación cuantitativa resulta de la asignación de una calificación numérica a los elementos que constituyen los componentes priorizados, lo cual aporta información respecto al nivel de desarrollo del modelo de atención en salud evaluado, y es insumo para la estimación del nivel de riesgo en salud de EPS. Esto es realizado por

2 Componente adoptado en la Resolución 429 de 2016 como parte del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS).

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parte de los profesionales de la Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud, en desarrollo del procedimiento de Evaluación de la Gestión de Riesgos en Salud.

2 EVALUACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD

En este capítulo del documento, se presenta la evaluación descriptiva del modelo de atención en salud presentado por XXXX EPS, respecto a los siete componentes priorizados y sus respectivos elementos de análisis.

2.1 Caracterización de la población

Este componente está constituido por 5 elementos de análisis: 1) Análisis territorial.2) Análisis demográfico.3) Morbi-mortalidad.4) Determinantes sociales de la salud.5) Identificación grupos de riesgo.

Verifique si en el modelo de atención en salud de la entidad se contemplan estos elementos de análisis y describa brevemente lo observado con base en lo siguiente:

2.1.1 Análisis Territorial

Es el entorno donde la EAPB tiene afiliados. El nivel de desagregación para los indicadores generados son los ámbitos nacional, departamental y municipal. Verifique que la entidad considere en su modelo de atención, los siguientes indicadores:

Indicadores territorialesNúmero

indicador Indicador

1 Número de personas afiliadas a la EAPB2 Porcentaje de la población afiliada a la EAPB en el departamento por municipio3 Porcentaje de la población del departamento afiliada por EAPB4 Porcentaje de la población del municipio afiliada por EAPB5 Número de personas afiliadas a la EAPB por IPS Primaria en el municipio

Fuente: Guía conceptual y metodológica para la caracterización de la población afiliada a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB). Ministerio de Salud y Protección social. Octubre 2016.

2.1.2 Análisis Demográfico

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La caracterización debe efectuarse para cada departamento, distrito y municipio donde la EAPB cuente con algún afiliado3, la EPS debe tener caracterizada su población en el régimen que le reporta BDUA a corte del 30 de junio del año correspondiente, independientemente de su condición de movilidad. El análisis de la dinámica demográfica considera el tamaño y volumen, estructura, crecimiento, distribución poblacional, y movilidad.

El crecimiento poblacional describe la velocidad con que la población aumenta o disminuye de tamaño, su proyección permite tomar medidas preventivas anticipadas para hacer frente a los cambios poblacionales. Se hace necesario conocer la tasa de movilidad de la EAPB, dado que permite identificar si el balance demográfico este dado por la relación entre nacimientos y muertes, o por la relación entre los traslados y las afiliaciones; de igual forma si se ha presentado movilidad forzada es un aspecto que se debe definir en el contexto demográfico.

El nivel de desagregación para los indicadores generados son los ámbitos nacional, departamental y municipal, así como el número de personas afiliadas a la EAPB según sexo y grupo de edad por quinquenios y etapas del ciclo vital. Los indicadores de importancia para la caracterización demográfica son: Indicadores demográficos

Número indicador Indicador Número

indicador Indicador

6 Razón hombres mujer 17 Tasa de crecimiento total por EAPB7 Razón niños mujer 18 Tasa bruta de natalidad8 Índice de infancia 19 Tasa General de Fecundidad

9Índice de juventud

20Tasa de fecundidad en mujeres de 10 a 14 años

10Índice de vejez

21Tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 años

11 Índice de envejecimiento 22 Tasa bruta de mortalidad12 Índice de dependencia 23 Tasa de movilidad de la EAPB

13Índice de dependencia infantil

24Porcentaje de afiliados que declaran ser desplazados

14

Índice de dependencia del adulto mayor

25

Número de personas afiliadas por pertenencia étnica (Aplica para el régimen Subsidiado por disponibilidad de la información)

15 Índice de Friz 26 Porcentaje de afiliados a la EAPB con

3 Entendiendo como afiliado, la clasificación usada en BDUA, la cual considera como afiliado al activo y al suspendido.

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Número indicador Indicador Número

indicador Indicador

enfermedad laboral

16Número de personas en condición de discapacidad


2.1.3 Análisis de Morbimortalidad

Caracterización de la Mortalidad: El análisis de la mortalidad en las EAPB debe incluir los siguientes tipos de mortalidades:

- Mortalidad por grandes causas y causas específicas según subgrupos: incluir una breve descripción de las mortalidades analizadas por la entidad por grandes causas y sub causas.

Indicadores de tasas ajustadas de mortalidad por grandes causasNúmero

indicador Indicador

1 Tasa ajustada de mortalidad por enfermedades transmisibles 2 Tasa ajustada de mortalidad por neoplasias3 Tasa ajustada de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio 4 Tasa ajustada de mortalidad por ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal5 Tasa ajustada de mortalidad por causas externas 6 Tasa ajustada de mortalidad por todas las demás enfermedades7 Tasa ajustada de mortalidad por signos, síntomas y afecciones mal definidas


- Mortalidad trazadora: Los indicadores trazadores definidos por el MSPS corresponden a los listados a continuación:

Indicadores de mortalidad trazadoraNúmero

indicador Indicador

1 Tasa ajustada de mortalidad por tumor maligno de mama (en la mujer)2 Tasa ajustada de mortalidad por tumor maligno del cuello uterino3 Tasa ajustada de mortalidad por diabetes mellitus

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Número indicador Indicador

4 Tasa ajustada de mortalidad por tuberculosis5 Tasa ajustada de mortalidad por VIH6 Tasa ajustada de mortalidad por tumor maligno de la próstata7 Tasa ajustada de mortalidad por tumor maligno del estómago

8Tasa ajustada de mortalidad por enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores

9 Tasa de mortalidad por leucemia aguda en menores de 18 años10 Tasa de mortalidad por EDA en menores de 5 años


- Mortalidad materno-infantil y en la niñez (materna, neonatal, infantil y en la niñez): Verificar si la EAPB incluye un análisis de esta población y describir cuales indicadores están contenidos en este componente.

- Análisis de la letalidad: Para la caracterización de la población se debe tener seguimiento a siete eventos cuya letalidad genera gran impacto.

Indicadores de letalidadNúmero

indicador Indicador

1 Letalidad de leptospirosis2 Letalidad de malaria3 Letalidad de meningitis por Haemophilus influenzae4 Letalidad de tosferina5 Letalidad de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG)6 Letalidad de dengue grave7 Letalidad de síndrome de rubeola congénita


Tenga en cuenta que estos indicadores pueden o no ser incluidos por la entidad según las condiciones de morbilidad y mortalidad propias de su población afiliada.

Caracterización de la Morbilidad: el modelo debe tener el análisis de las principales causas de morbilidad atendida, de la morbilidad trazadora y de las patologías y

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eventos de alto consumo. Se debe tener una comparación entre los indicadores de la EAPB y la ET. El análisis de la morbilidad en las EAPB debe incluir:

- Principales causas de morbilidad atendida: describir qué información se incluyó para el análisis de este componente. La guía propone los siguientes indicadores, sin embargo, tenga en cuenta que estos indicadores pueden o no ser incluidos por la entidad según las condiciones de morbilidad y mortalidad propias de su población afiliada:

Indicadores de morbilidad atendida por grandes causasNúmero

indicador Indicador

1 Porcentaje de personas atendidas por condiciones transmisibles y nutricionales por EAPB2 Porcentaje de personas atendidas por condiciones maternas perinatales por EAPB3 Porcentaje de personas atendidas por enfermedades no transmisibles por EAPB 4 Porcentaje de personas atendidas por lesiones por EAPB 5 Porcentaje de personas atendidas por signos y síntomas mal definidos por EAPBFuente: Guía conceptual y metodológica para la caracterización de la población afiliada a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB). Ministerio de Salud y Protección social. Octubre, 2016.

- Morbilidad trazadora: una vez identificada la morbilidad atendida por los grupos priorizados, verificar que se tenga el seguimiento a la trazabilidad de las priorizadas.

Indicadores de morbilidad trazadoraNúmero

indicador Indicador

1 Porcentaje de nacidos vivos con bajo peso al nacer2 Porcentaje de Hipotiroidismo Congénito no tratado3 Porcentaje de transmisión materno infantil del VIH a 18 meses4 Prevalencia de anemia en mujeres de 10 a 13 años5 Prevalencia de Diabetes Mellitus en personas de 18 a 69 años6 Prevalencia de ERC en fase cinco con necesidad de terapia de restitución o reemplazo renal

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Número indicador Indicador

7 Prevalencia de Hipertensión Arterial en personas de 18 a 69 años8 Prevalencia de obesidad en mujeres de 18 a 64 años9 Prevalencia de obesidad en personas de 18 a 64 años10 Prevalencia registrada de VIH/Sida11 Prevalencia registrada de VIH/Sida en personas de 15 a 49 años12 Número de casos de meningitis por Haemophilus influenzae13 Tasa de incidencia de sífilis congénita14 Tasa de incidencia de tétanos neonatal15 Tasa de incidencia notificada de ESAVIFuente: Guía conceptual y metodológica para la caracterización de la población afiliada a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB). Ministerio de Salud y Protección social. Octubre 2016.

- Patologías y eventos de alto consumo: para la identificación de un evento o patología de alto consumo la entidad debe referenciar los siguientes criterios: - Desviación en el costo: Cuando los recursos para la atención de determinada

patología superan un umbral en un lapso determinado. - Persistencia: Cuando la patología afecta a personas cuyos costos de atención

persisten más de 12 meses por encima del umbral.- Posibilidad de Gestión: Si la patología es susceptible de intervención y manejo

por parte de los servicios de salud.- Distribución en la población: La patología tiene una prevalencia normal o alta

en la población general.De acuerdo con los criterios expuestos, las patologías de alto costo se considerarán como aquellas que cumplan simultáneamente con los cuatro criterios descritos. Y se considerarán eventos de alto costo aquellas condiciones que cumpliendo con el primer criterio (desviación del costo), no cumplen alguno o algunos de los tres últimos (persistencia, posibilidad de gestión y distribución en la población general). Los indicadores para el seguimiento por cada patología o evento de alto consumo son los siguientes:

Indicadores de patologías y eventos de alto consumoNumero de prioridad Indicador

1 Costo total para la EAPB por la primera patología de alto costo2 Número de personas en la EAPB afectadas por la primera patología de alto costo3 Costo total para la EAPB por el primer evento de alto costo4 Número de personas en la EAPB afectadas por el primer evento de alto costo

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2.1.4 Caracterización de los determinantes sociales de la salud

Las alteraciones en la salud son fenómenos sumamente complejos que sustentan sus raíces en la interacción de factores: biológicos, sociales, culturales, económicos y políticos; por lo que resulta útil incluir este tema en la caracterización.

La entidad debe tener reconocidos los siguientes determinantes intermedios de la salud.

Indicadores de determinantes intermediosNúmero

indicador Indicador

1 Captación de Diabetes Mellitus de personas de 18 a 69 años 2 Captación de Hipertensión Arterial de personas de 18 a 69 años3 Cobertura de tratamiento antirretroviral en personas con VIH/Sida4 Cobertura de tratamiento antirretroviral en personas con VIH/Sida de 15 a 49 años5 Porcentaje de partos institucionales6 Porcentaje de mujeres de 15 a 49 años con uso actual de algún método anticonceptivo7 Porcentaje de gestantes que reciben consejería de lactancia materna8 Porcentaje de nacidos vivos con cuatro o más consultas de control prenatal9 Porcentaje de pacientes en diálisis con catéter temporal10 Razón de camas por afiliados, objeto de prestación 11 Razón de camas de cuidado intensivo por afiliados, objeto de prestación 12 Razón de camas de cuidado intermedio por afiliados, objeto de prestación13 Razón de ambulancias básicas por afiliados, objeto de prestación14 Razón de ambulancias medicalizadas por afiliados, objeto de prestación15 Razón de ambulancias totales por afiliados, objeto de prestación16 Razón de médicos generales por afiliados17 Razón de enfermeros profesionales por afiliados18 Tiempo promedio de traslado de la institución de salud remitente al nivel superior de complejidad


2.1.5 Identificación de la población por grupo de riesgo

Una vez analizada la información descrita en los numerales anteriores, la entidad debe identificar, conocer y priorizar los efectos de salud más relevantes para la población afiliada a la EAPB y sus determinantes. Con esta información la EAPB realizará una

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priorización por cada elemento de la caracterización, articulada con los departamentos, distritos y municipios.

Dicha priorización, será a partir del análisis completo de la mortalidad donde se deben enumerar las prioridades identificadas en cuanto a mortalidad general, por grandes causas, sub causas, trazadora, materno-infantil y en la niñez, y letalidades, mientras que para la morbilidad se debe identificar la principal causa de morbilidad atendida, la morbilidad trazadora y según alto consumo. Para esto el MSPS establece 16 grupos de riesgo, sin embargo, la EPS puede definir otros grupos de riesgo de acuerdo con la caracterización de su población.

Incluya una conclusión general del desarrollo que presenta el documento de modelo atención en salud de la entidad respecto al componente analizado.

2.2 Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) Este componente está constituido por 3 elementos de análisis:

1) Progresividad en la conformación de rutas.2) Mecanismos de operación.3) Mecanismos de seguimiento y evaluación.


1) Progresividad en la conformación de Rutas: De acuerdo con la Resolución 3202 del 25 de julio de 2016 en su Art. 11 se establece que dentro los seis (6) meses siguientes a la expedición de este acto administrativo las Entidades Promotoras de Salud, deben tener implementadas las RIAS de Promoción y mantenimiento de la salud y la Materno perinatal.

2) Mecanismos de operación: Verificar si la Ruta garantiza la atención integral en salud a las personas, familias y comunidades a partir de intervenciones de valoración integral de la salud, detección temprana, protección específica, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, paliación y educación para la salud, teniendo en cuenta el mejoramiento de la calidad en todo el continuo de atención, el logro de los resultados esperados en salud, la seguridad y aumento de la satisfacción del usuario y la optimización del uso de los recursos. Verificar si la EPS muestra una planificación e implementación de las RIAS.

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El proceso de adaptación de las RIAS debe cumplir con las siguientes características4:

- Proceso transparente: Análisis de barreras y facilitadores de cada intervención propuesta por la RIAS entregada por el MSPS con relación a la factibilidad de la implementación de acuerdo con las características contextuales.

- Proceso sistemático: Selección de aquellas intervenciones/acciones que requieren estrategias de implementación diferenciales dado que la factibilidad de la implementación es limitada.

- Proceso reproducible: Diseño de estrategias facilitadoras para la implementación de la intervención/acción en el contexto. Las estrategias facilitadoras deben proponer acciones específicas de acuerdo con el contexto.

- Proceso soportado en evidencia: Validación de las estrategias propuestas con otros actores del sistema.

- Proceso articulado con los agentes del sistema: Incorporación de las acciones en la RIAS.

3) Mecanismos de seguimiento y evaluación: Verificar si dentro del modelo está definido el seguimiento que se realizara al proceso de implementación de las RIAS.


2.3 Implementación de Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS)

Este componente está constituido por 4 elementos de análisis: 1) Enfoque definido.2) Estrategias o actividades.3) Indicadores.4) Herramientas de seguimiento, monitoreo y evaluación.


4 Resolución 3202 de 2016. 3.10.2.2.

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1) Enfoque definido: Verificar que exista una coordinación, monitoreo y ajuste de todas las acciones intencionales y planificadas para cada grupo de riesgo definido previamente por la EPS.

2) Estrategias o actividades: Las intervenciones deben estar dirigidas a anticiparse en la ocurrencia de los eventos de interés en salud pública, controlar los riesgos para la salud del individuo, la familia y la comunidad, prevenir las enfermedades y los traumatismos, así como la discapacidad ocasionada por la enfermedad.

3) Indicadores: La EPS debe contar con indicadores que permitan dar seguimiento al proceso de implementación de la gestión del riesgo., así como también evaluar la efectividad de los procesos de servicio, según los grupos de riesgo priorizados.

4) Herramientas de seguimiento, monitoreo y evaluación: Confirmar si la EPS ha definido mecanismos de monitoreo continuo y mejoramiento de la GIRS según los grupos de riesgo previamente priorizados.


2.4 Delimitación Territorial

Este componente está constituido por 2 elementos de análisis: 1) Por territorio y grupos poblacionales.2) Consistente con la caracterización.


1) Diferenciado por territorio y grupos poblacionales: El modelo debe adaptarse a las condiciones de cada territorio y a las poblaciones en su contexto. Se deben reconocer los tres tipos de ámbitos territoriales: urbanos, con alta ruralidad y dispersos.

2) Consistente con la caracterización: Toda la información aquí descrita debe estar coherente con lo consignado en la caracterización poblacional.


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2.5 Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS)

Este componente está constituido por 3 elementos de análisis:1) Conformación y organización.2) Operación.3) Seguimiento y evaluación.


1) Conformación y organización: Evalúe si la entidad presenta un conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, públicos y privados, ubicados de acuerdo con el ámbito territorial, con una organización funcional que comprenda un componente primario y un componente complementario.Debe contemplar el análisis de la demanda de necesidades de atención en salud de la población afiliada a la EPS y de la oferta de los servicios de salud disponible al interior del departamento o distrito donde está autorizada a operar, así como también la definición de los procesos, mecanismos, instrumentos y metodologías que soporten la gestión operativa y la voluntad expresa de los prestadores para proveer los servicios.

2) Operación: Está contemplado el recurso humano, técnico, financiero y físico que garantice una atención oportuna, continua, integral, resolutiva a la población. La EPS establece los mecanismos que utilizará e implementará, para desarrollar la gestión de la prestación de los servicios de salud garantizando procesos para la articulación de la puerta de entrada con la red complementaria, la disponibilidad de información como soporte del componente asistencial, administrativo y logístico de la red para el seguimiento permanente a la gestión y la actualización continua del talento humano, así como, para la planeación, organización, ejecución y control de las RIPSS conformadas.

3) Seguimiento y evaluación: El modelo contempla mecanismos, instrumentos y metodologías para el monitoreo continuo y el mejoramiento de la gestión de las RIPSS, así como también, para su evaluación.Verificación conforme con lo establecido con la Resolución 1441 de 2016.


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2.6 Modelo de contratación

Este componente está constituido por 3 elementos de análisis: 1) Descripción de modelos de contratación de la EPS.2) Estrategias precontractuales.3) Seguimiento a contratos.


1) Descripción de los modelos de contratación que asume la EPS: Evalúe si la entidad establece políticas y modelos de contratación acorde con la caracterización poblacional y los grupos de riesgo priorizados.

2) Describe las estrategias precontractuales: En el Modelo de atención de la entidad, se describe la organización de las notas técnicas de contratación según modalidades seleccionadas los sistemas de pago deben favorecer la integralidad y calidad en la atención.

3) Define el seguimiento a contratos: El modelo contempla mecanismos, instrumentos y metodologías para el seguimiento a lo establecido en los acuerdos de voluntades.


2.7 Requerimientos y procesos del sistema de información

Este componente está constituido por 3 elementos de análisis: 1) Descripción del sistema de información.2) Cobertura de la gestión del sistema de información del asegurador.3) Describe estado actual y perspectivas de ajuste.


1) Descripción del sistema de información: Verificar que dentro los componentes del sistema de información se incluya el componente tecnológico, los datos y fuentes de información necesarios para el desarrollo del modelo que se plantea y que se

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encuentra plasmado el funcionamiento del sistema único de afiliación, la gestión con la red de servicios (autorizaciones, solicitudes de servicios, cargue de información).

2) Cubre toda la gestión del sistema de información del asegurador: El sistema de información debe entregar productos que se convierten en insumos para gestionar el aseguramiento en salud de los usuarios y especialmente, gestionar su riesgo de enfermar. El sistema debe asegurar que la información del conjunto mínimo de datos esté disponible para los integrantes: planificadores, gerentes en salud, directores y administradores, profesionales, pacientes y ciudadanos y demás entidades o personas responsables de acciones en salud. En todo caso, se debe respetar la reserva de los datos.

3) Describe el estado actual y perspectivas de ajuste: El modelo contempla los cambios a realizar en el sistema de información, el cual permita solventar las falencias actuales, y a su vez lograr centralizar la información de las RIPS en la EPS.


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3 CONCLUSIONES

Una vez realizado el análisis de los anteriores numerales, se debe dar una conclusión frente a los alcances y limitaciones del modelo de atención en salud que presenta la EPS, de acuerdo con la política de Atención Integral en Salud (PAIS), reglamentada en la Resolución 429 de 2016 según el modelo operacional en salud que, a partir de las estrategias definidas, adopta herramientas para garantizar la oportunidad, continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad en la atención en salud de la población.

Luego de realizar la calificación definitiva en el Tablero de evaluación de modelos de atención en salud de EPS (RIFT10), transforme este resultado en una conclusión explicando el nivel de desarrollo que presentó el modelo.

4 ANEXO

Tal como se mencionó al comienzo del instructivo, la valoración cuantitativa se realizará en el formato de Tablero de evaluación del modelo de atención en salud de EPS (RIFT10), el cual se debe relacionar como anexo al documento cualitativo de evaluación del modelo de atención, así:

1. Tablero de evaluación del modelo de atención en salud de XXXX EPS (RIFT10).

El tablero de evaluación del modelo de atención en salud de EPS contiene los elementos técnicos que conforman los componentes priorizados dentro de este documento Word. En la hoja: “Instructivo” del formato RIFT10, se incluyen las instrucciones y recomendaciones para el diligenciamiento del tablero de evaluación. En la hoja: “FORMATO_EvalMODELO_ATENCION_EPS” del archivo Excel, se calificará cada elemento de cada componente de acuerdo con las instrucciones. Al final, la sumatoria del resultado de los componentes dará un puntaje entre 0 y 100, y representará el nivel de desarrollo del Modelo de Atención en Salud de la EPS analizada. A su vez, esta información será insumo para la estimación del nivel de riesgo en salud.

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RECOMENDACIONES FINALES DEL FORMATO E INSTRUCTIVO

Recuerde actualizar la tabla de contenido para que correspondan títulos y páginas con lo consignado dentro del documento final.

Teniendo en cuenta la Política del Subsistema de Gestión Ambiental de la Superintendencia Nacional de Salud (ASPO04), en la cual se compromete a promover la reducción en el uso de papel, no se recomienda imprimir este documento, salvo en casos que sea estrictamente necesario.

Para los casos en que se requiera la impresión de este documento, se debe finalizar con las firmas de quien lo elabora y de la persona encargada de revisar y aprobar (Director (a) para la Supervisión de Riesgos en Salud).

La evaluación cuantitativa del modelo debe ser realizada junto con el análisis cualitativo en el formato Tablero de evaluación de modelos de atención en salud de EPS (RIFT10), y la calificación obtenida debe ser coherente con el análisis cualitativo realizado en el documento descriptivo desarrollado en el formato RIFT09.

Los documentos de evaluación de modelo de atención de EPS desarrollados (RIFT09 y RIFT10) deben remitirse al Director (a) para la Supervisión de Riesgos en Salud a fin de que los revise y apruebe.

El Tablero de evaluación de modelos de atención en salud de EPS (RIFT10), luego de ser aprobado por el (la) Director (a) para la Supervisión de Riesgos en Salud debe remitirse al grupo de gestión de la información para la estimación del nivel de riesgo de EPS.

Luego de que sean compartidos los resultados de la estimación del nivel de riesgo en salud, elabore el documento de evaluación de nivel de riesgo en salud, en el formato de Evaluación del nivel de riesgo en salud de Entidades Promotoras de Salud (EPS) (RIFT11).

Este documento de evaluación de modelo de atención en salud de EPS puede ser tomado como base para la elaboración de conceptos técnicos de riesgos en salud

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que sean solicitados por la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos u otras dependencias de la entidad. Sin embargo, debe considerar los requerimientos específicos, así como el formato en el cual se debe entregar (COFL02, SUFL01 u otro adoptado por la SNS).

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