EVALUACION EN PREVENCION PRIMARIA DE LAS PERSONAS … · 3. irc grave (fg
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VALORACION EN PREVENCION PRIMARIA DEL RIESGO CV DE LAS PERSONAS CON DIABETES
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CASO CLINICO 1
Laureano de 67 años, es un jubilado de la Marina Mercante con diagnostico de :
- HTA
- Dislipemia
- Hipotiroidismo primario
- HBP
En ultima analítica : Glucemia 145, repetimos : Glucemia 175, HbA1c: 8% DM tipo 2
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ANAMNESIS
Antecedentes familiares: sin interés
Hábitos tóxicos: bebedor de fin de semana. Fumador de 3-4 cigarrillos dia
Ejercicio físico: vida activa, hace natación 3 a 4 veces por semana, juega al tenis regularmente
Adherencia terapéutica: “olvidos ocasionales”
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso: 91 Talla:174 IMC: 30,05 PA:116
TA: 151/87
AC: rítmica, sin soplos
Revisión de pies: normales con pulsos conservados
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ECG: rs a 84 x’ sin alt. repolarización
ITB normal
Retinografia normal
MAPA: 148/91 No dipper
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ANALITICA
Glucemia:175 HbA1c: 8%
Creatinina: 0,84 FG: 89 MAU:2,1
Ac. Úrico: 4,8
ALT:34 AST:21 Gamma-GT: 22
CT: 108 HDL-CT: 29 LDL-CT:56
TSH: 7,1
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HTA
DISLIPEMIA
OBESIDAD
DIABETES
TABACO
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1. ENFERMEDAD CV CLÍNICA (IAM, SCA, REVASCULARIZACIÓN PERCUTANEA O QUIRÚRGICA, ACV, AIT Y ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA) O INEQUÍVOCA POR IMAGEN (PLACA CORONARIA O CAROTÍDEA). NO INCLUYE > GROSOR INTIMA/MEDIA
2. DM CON LOD (PROTEINURIA) O CON UN FRCV MAYOR (TABACO, HTA O DISLIPEMIA)
3. IRC GRAVE (FG <30 ML/MIN/1,73 M2)
4. SCORE ≥ 10% PARA MORTALIDAD CV A 10 AÑOS
ESTIMACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
SE CONSIDERA AUTOMATICAMENTE QUE TIENEN UN RCV ALTO O MUY ALTO, Y NO PRECISAN DE MODELOS DE CALCULO DE RIESGO SINO UN CONTROL ACTIVO DE TODOS LOS FACTORES DE RIESGO, LAS PERSONAS CON:
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OBJETIVOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO:
Mejorar los FRCV, el peso, la HbA1c
Evitar efectos adversos:
• Hipoglucemias
• Interacciones medicamentosas
• Evitar enfermedades asociadas al tratamiento (Insuficiencia cardíaca o renal, fracturas, cetoacidosis…)
Valorar coste del tratamiento
OBJETIVOS PRIMARIOS DEL
TRATAMIENTO:
Evitar o retrasar mortalidad
Evitar o retrasar las
complicaciones de la enfermedad
Reducir el riesgo cardiovascular
EL OBJETIVO FINAL ES MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON DM2
OBJETIVOS EN EL PACIENTE CON DM TIPO 2
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OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN LA PREVENCIÓN PRIMARIADE LA ENFERMEDAD CV
Tabaco Abandono
Dieta Dieta sana baja en grasas saturadas y rica en productos integrales, vegetales, frutas y verduras. Dieta Mediterránea
Ejercicio Al menos 150 mn/semana
Peso Reducir peso, al menos un 5%; Perímetro de cintura < 102 cm en varones y < 88 cm en mujeres
TA <140/90 mm Hg
Lípidos
LDL: 70/100 mg/dl; no-HDL: 100/130 mg/dl según riesgo SCORE (muy alto/alto). HDL > 40 en varones y 48 mg/dl en mujeres y TG < 150 mg/dl son indicativos de menor riesgo (pero ni HDL ni TG deben ser objetivos terapéuticos)
Diabetes HbA1c < 6,5- 7%
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DEJAR DE FUMAR ES LA MEDIDA MÁS EFECTIVA EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
• El hábito de fumar
• es un factor de riesgo cardiovascular independiente
• incrementa la resistencia a la insulina
• Dejar de fumar
• se asocia a mejor control metabólico
EVITAR TABAQUISMO PASIVO
Mazón P & Dalmau R. En Proceso Asistencial Simplificado de la diabetes en el paciente con enfermedad cardiovacular. SEC 2017.
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EJERCICIO FÍSICO
Actividad física planificada, estructurada y repetitiva que tiene como objetivo mejorar la forma física.
• Adaptar las recomendaciones a la capacidad física de cada paciente
• Debe reducirse el tiempo dedicado a actividades sedentarias
• Fomentar actividades en grupo para mejorar adherencia
• Al menos 150 min/semana de ejercicio moderado, combinando ejercicios aeróbicos con ejercicios de fuerza y aumentando progresivamente en frecuencia, duración e intensidad
• Los pacientes con neuropatía, retinopatía, nefropatía y con riesgo de hipoglucemias requerirán más supervisión
Mazón P & Dalmau R. En Proceso Asistencial Simplificado de la diabetes en el paciente con enfermedad cardiovacular. SEC 2017.
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DIETA Y CONTROL DE PESO Más del 80 % diabéticos adultos tienen obesidad o sobrepeso
la dieta adecuada puede reducir HbA1c hasta 2%
• Promover una dieta saludable en todos los pacientes
• Considerar las características socioculturales
• Adaptar el aporte calórico a las necesidades personales
• El agua debe ser la principal fuente de hidratación
• Reducir el consumo de bebidas azucaradas, edulcoradas o carbonatadas
• Priorizar el consumo de alimentos frescos (fruta, verdura)
• Recomendar el aceite de oliva virgen extra
• Recomendar el consumo de frutos secos
• Moderar el consumo de carne y priorizar el de pescado
• Consumir los lácteos desnatados
• Restringir la sal a < 5 g/día
DIETA MEDITERRÁNEA
Mazón P & Dalmau R. En Proceso Asistencial Simplificado de la diabetes en el paciente con enfermedad cardiovacular. SEC 2017.
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Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda el abandono del tabaco guiado por un consejo estructurado a
todos los sujetos con DM e IG I A
Se recomienda una ingesta de grasas < 35% de la energía total, de grasas
saturadas < 10% y de ácidos grasos monoinsaturados > 10% para la prevención
de DM2 y el control de DM
I A
Se recomienda una ingesta de fibra > 40 g/dia (o 20 g/1.000 kcal/dia) para
prevenir DM2 y controlar DM I A
Se puede recomendar cualquier dieta con aporte energético reducido para
disminuir exceso de peso en DM I B
No se recomiendan los suplementos vitamínicos o de micronutrientes para
reducir el riesgo de DM2 o ECV en la DM III B
Se recomienda la actividad física de intensidad moderada a vigorosa al menos
150 min/semana para la prevención y el control de la DM2 y la prevención de
ECV en la DM
I A
Se recomienda el ejercicio aeróbico y el entrenamiento de resistencia en la
prevención de la DM2 y el control de la DM, preferiblemente combinados I A
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
ESC/EASD Guidelines. Ryden L et al. Eur Heart J 2013
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Inzucchi et alt
DEBEMOS ESTABLECER UN OBJETIVO DE HbA1c
HbA1c 7%
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INTENSIFICAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES HASTA CONSEGUIR OBJETIVOS,
PRIORIZAR TERAPIAS QUE NO PRODUZCAN HIPOGLUCEMIAS, NI AUMENTO DE PESO
VALORAR FARMACOS CON SEGURIDAD CARDIOVASCULAR
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HTA
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Mancia G et al. Eur Heart J 2013; 34:2159-2219.
PA normal alta PAS 130-139 o
PAD 80-89 mmHg
HTA GRADO 1 PAS 140-159 o
PAD 90-99 mmHg
HTA GRADO 2 PAS 160-179 o
PAD 100-109 mmHg
HTA GRADO 3 PAS ≥ 180 o
PAD ≥ 110 mmHg
Riesgo si DIABETES
Riesgo Moderado/alto
Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto
Tratamiento según riesgo
Cambios estilo de vida (CEV)
CEV + Fármacos Objetivo < 140/85
CEV + Fármacos Objetivo < 140/85
CEV + Fármacos Objetivo < 140/85
LA HTA ES EL FACTOR DE RIESGO MÁS PREVALENTE HASTA EL 60 % DE LOS DIABÉTICOS TIPO 2 SON
HIPERTENSOS
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Whelton P et al. Hypertension 2017, Nov 13 [Epub ahead of print]
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
GUIDELINE FOR THE PREVENTION, DETECTION, EVALUATION, AND MANAGEMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE IN ADULTS
Categoría PA PAS PAD
Normal <120 mm Hg y <80 mm Hg
Elevada 120–129 mm Hg y <80 mm Hg
Hipertensión
Estadio 1 130–139 mm Hg o 80–89 mm Hg
Estadio 2 ≥140 mm Hg o ≥90 mm Hg
PRESCRIBIR MEDICACIÓN EN ESTADIO 1 SI HA SUFRIDO ISQUEMIA MIOCÁRDICA O CEREBRAL, O SI TIENE RIESGO ALTO POR LA EDAD, DM, IRC, O RIESGO ATEROSCLERÓTICO > 7.5%
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OBJETIVOS DE CONTROL
• REDUCIR LA PA POR DEBAJO DE 140/90
• SI EL RCV ES ALTO, HAY ALBUMINURIA O SON JOVENES LA PA DEBE SER MENOR DE 130/80
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ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Guia ESH/ESC. Rev Esp Cardiol 2013;66:880.e1-8880.e64
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Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda el control de PA de los pacientes con
DM e HTA para reducir el riesgo de eventos cv I A
Se recomienda el tratamiento individualizado de los
pacientes con hipertensión y DM, con un objetivo de
PA < 140/85 mmHg
I A
Se recomienda el uso de varios fármacos
antihipertensivos combinados para conseguir el
control de la PA
I A
Se recomienda un inhibidor del SRAA (IECA o ARA-
II) para el tratamiento de la HTA en la DM,
especialmente en presencia de albuminuria
I A
Se debe evitar la administración simultanea de dos
inhibidores del SRAA en pacientes con DM III B
TRATAMIENTO DE LA HTA
ESC/EASD Guidelines. Ryden L et al. Eur Heart J 2013
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DISLIPEMIA
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ESTRATEGIAS DE INTERVENCION
►La dislipemia (particularmente la hipercolesterolemia) es crucial en el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
►Disminuir el c-LDL reduce el RCV de forma dosis dependiente. Los resultados de los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos con o sin el uso de estatinas, con objetivos angiográficos o clínicos, asi lo demuestran.
Una disminución de 40 mg/dl, disminuye un 20-25 % del RCV.
►Los niveles elevados de triglicéridos (>150 mg/dl) o bajos de c-HDL (< 40 en ♀y < 45 en ♂) también se han relacionado con un RCV aumentado, pero su modificación farmacológica no ha demostrado beneficios en prevención.
Piepoli et alt 2016
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NIVEL DE RIESGO ALTO
Diabetes sin otro FRCV
MUY ALTO Diabetes con 1
FRC, LOD, ERC 4,5
EXTREMO** Diabetes y
enfermedad cardiovascular clínica
LDL-colesterol, mg/dl < 100 < 70 < 55
No-HDL Colesterol, mg/dl
< 130 < 100 < 80
Triglicéridos, mg/dl < 150 < 150 < 150
Apo B, mg/dl < 90 < 80 < 70
** riesgo EXTREMO : enf cardiovascular aterosclerótica incluyendo angina inestable en pacientes con LDL < 70 mg/dl; enfermedad cardiovascular clínica en pacientes diabéticos, con insuficiencia renal 3-4 o hipercolesterolemia familiar; historia de enfermedad cardiovascular prematura (hombres < 55 años, mujeres < 65 años)
LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE ENDOCRINÓLOGOS CLÍNICOS (AACE) Y EL COLEGIO AMERICANO DE ENDOCRINOLOGÍA (ACE)
INCORPORAN EL RIESGO EXTREMO, CON OBJETIVO LDL < 55 MG/DL
Garber A et al. Endocr Pract 2018;24:91-120
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Estilo de vida, pérdida de peso
Objetivo LDL-colesterol según riesgo
ESTATINAS
Fuera de objetivo
Intensificar medidas estilo de vida y control glucémico
Tratamiento adicional según objetivo
Si triglicéridos > 500 mg: fibratos, omega-3
Intolerancia a estatina
Reducir dosis Cambio de estatina Asociar Ezetimibe
Asociar iPCSK9
Control lípidos F hepática
Cumplimiento Tolerancia
Ajuste de dosis según nivel y riesgo
↓ LDL-colesterol ↑ estatina, asociar ezetimibe, asociar iPCSK9
↓ no-HDL-col y Trig ↑ estatina y/o asociar fibratos, omega-3
↓ Apo B ↑ estatina, asociar ezetimibe, asociar iPCSK9
↓ LDL-col ( H familiar) Estatina + iPCSK9
TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA
Garber A et al. Endocr Pract 2018;24:91-120
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DISLIPIDEMIA MÁS DEL 75 % DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS PRESENTAN ALGUNA ALTERACIÓN
DEL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS
ESC/EASD Guidelines. Ryden L et al. Eur Heart J 2013
Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda tratamiento con estatinas para pacientes con DM1 y DM 2
de muy alto riesgo** con un objetivo de cLDL < 70 mg/dl o, al menos
reducción de cLDL ≥ 50%
I A
Se recomienda tratamiento con estatinas para pacientes con DM2 de alto
riesgo con un objetivo de cLDL < 100 mg/dl I A
Se puede considerar las estatinas para pacientes con DM1 alto riesgo de
eventos cardiovasculares independ de la concentracion basal de cLDL IIb C
Se puede considerar un objetivo secundario de colesterol no-HDL < 100
mg/dl para pacientes con DM de muy alto riesgo y < 130 mg/dl para
pacientes de alto riesgo
IIb C
Se debe considerar la intensificación del tratamiento con estatinas antes
de iniciar tto combinado con ezetimiba IIa C
No se recomienda el uso de farmacos que aumentan el cHDL para
prevenir la ECV en la DM2 III A
**DM muy alto riesgo: DM + afectación de órgano diana (proteinuira) u otro FRCV mayor (tabaquismo, HTA o dislipemia)
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SI NO SE LLEGA A OBJETIVOS DE C-LDL AÑADIR EZETIMIBA. NO SE RECOMIENDA EL USO DE ESTATINAS MAS FIBRATOS PORQUE NO HAN DEMOSTRADO REDUCIR EL RIESGO CARDIOVASCULAR.
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ANTIAGREGACION
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6.- Prevención de la enfermedad
cardiovascular en pacientes con diabetes
Recomendaciones Clase Nivel
No se recomienda el tratamiento antiagregante con AAS para
pacientes diabéticos con bajo riesgo de ECV III A
Se puede considerar el tratamiento antiagregante individualizado
en la prevención primaria para pacientes diabéticos de alto riesgo IIb C
Se recomienda el tratamiento con AAS en dosis de 75-160 mg/dia
como prevención secundaria en la DM I A
Se recomienda usar durante 1 año un inh-P2Y12 para pacientes
con DM y SCA y para los sometidos a ICP (duración según tipo
de stent). En ICP por SCA, administrar Prasugrel o Ticagrelor
I A
Se recomienda clopidogrel como tratamiento antiplaquetario en
caso de intolerancia al AAS I B
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO (ESC/EASD)
ESC/EASD Guidleines. Ryden L et al. Eur Heart J 2013
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Considerar AAS en prevención primaria
Diabetes tipo 1 o 2 con riesgo cardiovascular aumentado y bajo riesgo de sangrado :
Edad ≥ 50 años (mujeres y hombres) + al menos 1 factor de riesgo cardiovascular “mayor” historia familiar de enfermedad aterosclerótica precoz hipertensión arterial dislipemia tabaquismo albuminuria
No recomendar AAS en prevención primaria
Edad < 50 años (mujeres y hombres) sin factores de riesgo cardiovascular
Aplicar juicio clínico
Edad < 50 años (mujeres y hombres) con factores de riesgo cardiovascular
Edad ≥ 50 años (mujeres y hombres) sin factores de riesgo cardiovascular
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO (ADA)
ADA Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S86-104
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RECOMENDACIÓN: EN MUJERES GESTANTES CON DM1 Y DM2 AÑADIR PEQUEÑAS DOSIS DE ASPIRINA AL FINAL DEL PRIMER TRIMESTRE CON EL OBJETIVO DE REDUCIR EL RIESGO DE PREECLAMPSIA
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A TENER EN CUENTA
►LA INERCIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
►EL ABORDAJE INTEGRAL DE TODOS LOS FACTORES DE RIESGO
►EL TRATAMIENTO INTENSIVO AL DIAGNOSTICO DE LA DM: LEGADO METABOLICO
►LA SEGURIDAD CARDIOVASCULAR Y RENAL DE LOS FARMACOS