Evaluacion y anejo fx abiertas

Las fracturas abiertas son a menu-do resultado de traumatismos de altaenergía, y se caracterizan por un gra-do variable de lesión de las partesblandas y el esqueleto, lo que dificul-ta la vascularización tisular local. Lasfracturas abiertas comunican con elentorno exterior, y la consiguientecontaminación con microorganis-mos, además de la vascularizacióndeteriorada de la región, conllevanun aumento del riesgo de infección eintroducen problemas relacionadoscon la consolidación y la cicatriza-ción. Por otro lado, los huesos, ten-dones, nervios y cartílago articularpueden quedar expuestos y, por lotanto, sujetos a deterioro.

Los principios que gobiernan eltratamiento de las fracturas abiertasson la valoración del paciente y la cla-sificación de la lesión, prevención dela infección, tratamiento de la heriday estabilización de la fractura, inclu-yendo el aporte precoz de injerto. Eltratamiento de las fracturas abiertaspuede constituir un reto, y con fre-

cuencia se necesitan múltiples proce-dimientos quirúrgicos para conseguirla cobertura de partes blandas y laconsolidación de la fractura.

Valoración y clasificaciónde las fracturas abiertas

Los pacientes que presentan lesio-nes vitales asociadas requieren unaevaluación y reanimación de acuerdocon los protocolos de Soporte VitalTraumático Avanzado (AdvancedTrauma Life Support). A continuación,es necesario explorar las extremida-des para identificar lesiones neuro-vasculares o síndrome compartimen-tal. La presencia de una fracturaabierta no excluye que pueda desa-rrollarse en la extremidad un síndro-me compartimental.1 Además, la va-loración por completo de la fracturaabierta incluye identificar el meca-nismo de la lesión, el estado de laspartes blandas, el grado de contami-nación bacteriana y las características

de la fractura. El estudio de estos fac-tores ayudará a clasificar la fractura,determinar el régimen terapéutico yestablecer el pronóstico y posible re-sultado clínico. En concreto, resultaimportante establecer el grado decontaminación bacteriana y de lesiónde partes blandas para clasificar unafractura abierta.

Veliskakis2 propuso un sistema declasificación para las fracturas abier-tas que incluía tres tipos en funciónde su gravedad creciente. Este con-cepto fue refinado por Gustilo y An-derson,3 y su sistema de clasificación,modificado posteriormente por Gus-tilo y cols.,4 ha sido ampliamenteaceptado. Las lesiones tipo I son heri-das puntiformes de tamaño ≤1 cm,con lesión de partes blandas modera-da. La cobertura de partes blandas esadecuada y la conminución es míni-ma. El tipo III incluye tres subtipos.El tipo IIIA supone una lesión exten-sa de partes blandas con una cober-tura adecuada del hueso. Habitual-mente, es resultado de lesiones dealta energía con un componente deaplastamiento importante. El tipoIIIA también incluye heridas grave-mente contaminadas con conminu-ción grave y fracturas segmentarias.

Fracturas abiertas: evaluación y tratamiento

256 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 72


Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD

El Dr. Zalavras es Assistant Professor, Depart-ment of Orthopaedic Surgery, University of Sout-hern California Keck School of Medicine, Los An-geles, CA. El Dr. Patzakis es Professor and Chair-man, The Vincent and Julia Meyer Chair, Chief ofOrthopaedic Surgery Service, University of Sout-hern California University Hospital and Los An-geles County+University of Southern CaliforniaMedical Center, Department of Orthopaedic Sur-gery, University of Southern California KeckSchool of Medicine.

Copyright 2003 by the American Academy of Ort-hopaedic Surgeons.

Resumen

Las fracturas abiertas son lesiones complejas que afectan tanto al hueso como a laspartes blandas circundantes. Los objetivos del tratamiento son prevenir la infección,que se produzca la consolidación de la fractura y que se recupere la función. Para lo-grar estos objetivos, es necesario realizar un estudio cuidadoso basado en una evalua-ción detallada del paciente y la lesión. La clasificación de las fracturas abiertas se basaen el tipo de fractura, en las lesiones asociadas de partes blandas y en la contamina-ción bacteriana presente. Debe administrarse profilaxis antitetánica y antibioterapiainmediatamente. La administración de antibióticos locales es un gesto adicional útil.La herida de la fractura abierta debe lavarse y desbridarse cuidadosamente, aunqueaún no se ha llegado a un acuerdo sobre el método ideal de lavado. También existecierta controversia con respecto al mejor momento y técnica para el cierre de la herida.Si la lesión de partes blandas es muy extensa, puede ser necesario recurrir a colgajosmusculares locales o libres. Las técnicas para la estabilización de la fractura se eligendependiendo de la localización anatómica de la misma y las características de la le-sión.

J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;2:256-263J Am Acad Orthop Surg 2003;11:212-219

El tipo IIIB supone una lesión de par-tes blandas extensas, con despega-miento perióstico y hueso expuesto.Por lo general, se asocia a contamina-ción y conminución ósea grave. Sueleser necesaria la cobertura con colga-jos musculares libres. El tipo IIIChace referencia a cualquier fracturaabierta con lesión arterial que requie-ra reparación, independientementede la gravedad de la lesión de partesblandas. Gustilo y cols.5 clasificaronposteriormente las fracturas abiertasde más de 8 horas de evolución en elmomento de la presentación comoun subtipo especial de las fracturastipo III. A pesar de su gran acepta-ción, la fiabilidad de esta clasifica-ción ha sido puesta en duda. Brum-back y Jones6 publicaron que la con-cordancia media entre cirujanos orto-pédicos sobre la clasificación de frac-turas abiertas de tibia es del 60%, ci-fra considerada mediocre o mala.

Los sistemas de clasificación tie-nen como limitación inherente la ne-cesidad de intentar clasificar una va-riable continua, como es la gravedadde una lesión, en categorías discre-tas. No obstante, la clasificación delas fracturas abiertas es importante,porque dirige la atención del ciruja-no ortopédico responsable del trata-miento a la presencia y gravedad delas variables de la lesión. La clasifi-cación de una fractura abierta puedeestar equivocada, especialmente enpacientes con heridas cutáneas rela-tivamente pequeñas. Para mejorar laprecisión de la clasificación de lasfracturas abiertas, la extensión y gra-vedad de la lesión sólo debe deter-minarse durante la cirugía, una vezfinalizada la exploración y desbri-damiento de la herida, y no en elmomento de la presentación en ur-gencias.

Prevención de la infección

Todas las fracturas abiertas de-ben considerarse contaminadas de-bido a la comunicación existente en-tre el foco de fractura y el ambienteexterior. Se han publicado cifras decontaminación de aproximadamen-te el 65%.3,7,8 La infección se ve favo-recida por la contaminación bacte-

riana y la colonización de la herida,la presencia de espacios muertoscon tejido desvitalizado, los cuerposextraños y la respuesta deficientedel huésped debida a la mala vascu-larización y a la lesión de partesblandas. El riesgo de infección estárelacionado con la gravedad de lalesión. Las cifras de infección osci-lan entre el 0 y el 2% para el tipo I, el2 y el 10% para el tipo II y el 10 y el50% para el tipo III.3,8 La prevenciónde la infección se basa en la admi-nistración inmediata de antibióticosy en el desbridamiento de la herida.La profilaxis antitetánica debe reali-zarse en función del estado de in-munización del paciente.

Cultivos a partir de la heridaEn el período inicial después de la

fractura, los resultados de los culti-vos a partir de la herida pueden indi-car el microorganismo más probableen el caso de infección y servir paradeterminar la sensibilidad del pató-geno a los antibióticos. Sin embargo,se discute la utilidad de la toma decultivos precozmente (en el momen-to de la presentación del paciente ointraoperatoriamente antes y des-pués del desbridamiento de las frac-turas abiertas), ya que con frecuenciano consiguen identificar el microor-ganismo responsable.9,10 En un estu-dio prospectivo, aleatorio y a dobleciego, sólo 3 (un 18%) de las 17 infec-ciones que se desarrollaron en unaserie de 171 fracturas abiertas esta-ban causadas por el microorganismoidentificado en los cultivos inicia-les.11

El valor predictivo de los cultivosde la herida que se toman antes deldesbridamiento es especialmentebajo. Esto puede atribuirse al amplioespectro inicial de la cobertura conantibióticos, a la realización de múlti-ples desbridamientos de la herida o ala contaminación tardía por patóge-nos nosocomiales.10 Por lo tanto, nose recomienda la toma de cultivosmúltiples inicialmente. Sólo debentomarse cultivos después del desbri-damiento, pudiendo ser de utilidaden el tratamiento de las infeccionesprecoces o en heridas con una conta-minación marina u otra contamina-ción poco frecuente.

AntibióticosEl papel esencial de la administra-

ción de antibióticos en el tratamientode las fracturas se demostró en un es-tudio prospectivo y aleatorizado dePatzakis y cols.,7 quienes demostra-ron una reducción marcada en la in-cidencia de infección al administrarcefalotina (2,8% [8/84]) en compara-ción con la no utilización de antibió-ticos (13,9% [11/79]) o el uso de peni-cilina y estreptomicina (9,8%[9/92]).Los antibióticos se administraron an-tes del desbridamiento de la herida.Sin embargo, existen otras cuestionesimportantes sobre la antibioterapia,como la elección de terapia única omúltiple, la duración del tratamientoy la utilidad de su administración lo-cal. Es importante que, en el contextode una fractura abierta, los antibióti-cos no se consideren una medidaprofiláctica. Este término puede lle-var a confusión, porque los antibióti-cos que se administran de forma ruti-naria en cirugía ortopédica progra-mada son profilácticos. Dado que sino se administra tratamiento la inci-dencia de infección en las fracturasabiertas es elevada, su administra-ción debe considerarse más bien tera-péutica.

SelecciónLos antibióticos que se utilicen en

el tratamiento de las fracturas abier-tas deben elegirse según la microbio-logía de la herida. La herida suele es-tar contaminada con microorganis-mos grampositivos y gramnegativos;por lo tanto, los antibióticos debenser eficaces frente a estos dos tipos depatógenos. En la actualidad, el trata-miento sistémico combinado me-diante una cefalosporina de primerageneración (como la cefazolina), quees activa frente a microorganismosgrampositivos, parece óptimo, aun-que otras combinaciones tambiénpueden ser eficaces. Los aminoglucó-sidos pueden sustituirse por quino-lonas, actreonam, cefalosporinas detercera generación u otros antibióti-cos activos frente a gramnegativos.Debe añadirse penicilina o ampicili-na al régimen de antibioterapia cuan-do existan situaciones (lesiones pro-ducidas en el campo, lesiones vascu-lares asociadas con isquemia, baja


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tensión de oxígeno o necrosis tisular)que favorezcan el desarrollo de infec-ciones por anaerobios, como la mio-necrosis por clostridium (gangrenagaseosa). Los resultados de los culti-vos obtenidos después del desbrida-miento y los estudios de sensibilidada la antibioterapia pueden ayudar aelegir los mejores agentes a utilizaren una cirugía posterior o en caso deinfección precoz.

La tasa más baja de infección conantibioterapia múltiple es la publica-da combinando una cefalosporina yun aminoglucósido. Patzakis y Wil-kins8 publicaron una incidencia de in-fección con este régimen combinadodel 4,6% (5/109 fracturas abiertas detibia), mientras que la administraciónsólo de una cefalosporina se asociócon una incidencia de infección del13% (25/192). No se realizó un análi-sis separado de las fracturas I y II,pero la distribución de estos dos tiposde fracturas fue similar en los dosgrupos. Templeman y cols.12 propu-sieron la administración de una cefa-losporina como agente único en lasfracturas abiertas tipos I y II. Sin em-bargo, las cefalosporinas no propor-cionan cobertura frente a microorga-nismos contaminantes gramnegati-vos. Además, si se clasifica errónea-mente una fractura abierta debido alpequeño tamaño de la herida cutá-nea, podría llegar a tratarse una frac-tura IIIA con un único agente.

Las quinolonas representan unaalternativa prometedora frente aotros antibióticos intravenosos, por-que ofrecen un amplio espectro decobertura, son bactericidas, puedenadministrarse por vía oral con dosismenos frecuentes que los antibióticosintravenosos y son bien toleradosdesde el punto de vista clínico. La ci-profloxacina como agente único eseficaz para el tratamiento de las frac-turas abiertas tipos I y II. En un estu-dio prospectivo y aleatorizado, secomparó la ciprofloxacina con un ré-gimen combinado (cefamandol ygentamicina). Las cifras de infecciónfueron similares (6%) en las fracturastipos I y II; sin embargo, en las frac-turas abiertas tipo III, el grupo trata-do con ciprofloxacina presentó unaincidencia de infección del 31%(8/26) en comparación con el 7,7%

(2/26) en el grupo con antibioterapiacombinada.11 Por lo tanto, en las frac-turas abiertas tipo III, la ciprofloxaci-na debe utilizarse únicamente encombinación con una cefalosporinaen sustitución de los aminoglucósi-dos. La ciprofloxacina oral puede uti-lizarse en las heridas de fracturasabiertas producidas por lesiones debaja velocidad por arma de fuego,porque tiene la misma eficacia que laadministración intravenosa de cefa-losporinas y gentamicina.13 Sin em-bargo, se necesitan más estudiospara dilucidar los beneficios clínicosde las quinolonas, porque su utiliza-ción se ha asociado con la inhibiciónde la consolidación de fracturas enanimales de experimentación y la in-hibición de los osteoblastos.14,15

Duración del tratamientoLos antibióticos deben comenzarse

tan pronto como sea posible, una vezproducida la lesión, porque si se retra-sa más de 3 horas, el riesgo de infec-ción aumenta.8 La duración de la anti-bioterapia es discutida. Dellinger ycols.16 demostraron que un curso pro-longado de antibioterapia de 5 días deduración no es superior a un día deduración en la prevención de las infec-ciones de las fracturas. La duración dela antibioterapia debe quedar limitadaa 3 días, repitiendo un nuevo curso de3 días de duración en el momento delcierre de la herida, en el aporte de in-jerto o en cualquier otro procedimien-to quirúrgico importante.8,12

Administración localEn una serie de 1.085 fracturas

abiertas, Ostermann y cols.17 demos-traron que la utilización complemen-taria local de esferas de cemento acrí-lico (PMMA) impregnado con amino-glucósidos reduce de forma significa-tiva (p<0,001) la incidencia global deinfeción a un 3,7% en comparacióncon un 12% cuando sólo se utiliza an-tibioterapia intravenosa. Cuando losdiferentes tipos de fracturas abiertasse analizaron de forma separada, lareducción de la incidencia de infec-ción fue estadísticamente significativa(p<0,001) únicamente en las fracturastipo III (6,5% frente a 20%, respectiva-mente, para las esferas de PMMA y laantibioterapia intravenosa).

Las esferas de PMMA impregnadocon antibiótico se introducen en la he-rida de la fractura abierta, que a conti-nuación se sella con una película ad-hesiva u otro tipo de barrera semiper-meable. La FDA no ha aprobado lacomercialización de esferas dePMMA impregnado con antibióticoya preparadas, de forma que debenser fabricadas por el cirujano. Cuaren-ta gramos de PMMA se mezclan conantibiótico en forma de polvo y se es-pera a que polimerice; se crean esferasque se disponen en forma de collar al-rededor de un alambre del 24, cosién-dolas o incorporándolas en un molde.El antibiótico seleccionado tiene queser termoestable, hidrosoluble, dispo-nible en forma de polvo y con amplioespectro antimicrobiano (p. ej., 3,6 gde tobramicina mezclados con 40 g dePMMA). La vancomicina no se reco-mienda como agente inicial debido alas preocupaciones concernientes aenterococos resistentes.

La técnica del bolsillo de esferases la más frecuentemente utilizadaen ciertas fracturas seleccionadastipo II y III. Si el aspecto anterome-dial de la tibia está expuesto, y nece-sita cierre diferido o transferenciamuscular, las esferas se colocan en elinterior del defecto óseo, si está pre-sente, o encima del hueso expuesto.Si la cobertura de partes blandas seretrasa, el bolsillo de esferas no nece-sita cambiarse, porque se ha demos-trado que los antibióticos siguen flu-yendo con niveles superiores a laconcentración mínima inhibitoriadurante al menos un mes.18 Sin em-bargo, si se realizan desbridamientosadicionales, el bolsillo de esferaspuede cambiarse.

Las ventajas de la técnica del bol-sillo de esferas son (1) una concentra-ción local elevada de antibiótico, confrecuencia entre 10 y 20 veces supe-rior que la que se obtiene con su ad-ministración sistémica; (2) una con-centración sistémica baja, que prote-ge frente a los efectos adversos de losaminoglucósidos (aunque cuando seutiliza un bolsillo de esferas con to-bramicina, la administración de ami-noglucósidos por vía sistémica no esnecesaria); (3) una reducción de lanecesidad de utilizar aminoglucósi-dos por vía sistémica, y (4) el sellado



de la herida frente al ambiente exter-no con una película adhesiva. Estatécnica evita la contaminación bacte-riana secundaria por patógenos no-socomiales que han demostrado serresponsables de muchas de las infec-ciones en heridas de fracturas abier-tas tipo III.8,9 Además, esta técnicapermite prolongar con seguridad elperíodo para la realización de trans-ferencias de partes blandas. Por otraparte, la película adherente estableceun entorno aeróbico en la herida, im-portante para evitar infecciones ca-tastróficas por anaerobios, y es máscómoda para el paciente al evitar cu-ras dolorosas de la herida.

Tratamiento de la herida

Lavado y desbridamientoEl lavado es una parte esencial

del manejo de las heridas; sin em-bargo, no se han determinado el vo-lumen óptimo, el método de admi-nistración y la solución para el lava-do.19 Aunque el lavado a presiónmejora la extracción de bacterias ydetritus, también puede lesionar elhueso.20 El flujo pulsátil de por sí nomejora la eficacia del lavado. Las so-luciones antisépticas pueden ser tó-xicas para las células del huésped ydeben evitarse. En estudios experi-mentales en animales e in vitro se hademostrado que las soluciones conantibiótico son más eficaces que elsuero salino, pero no se dispone deinformación clínica en fracturasabiertas. Las soluciones con deter-gente ayudan a extraer bacterias yparecen ser una alternativa prome-tedora.21 Uno de los protocolos exis-tentes consiste en lavar con 10 l desuero salino la herida por gravedad,añadiendo 50.000 U de bacitracina y100.000 U de polimixina en el últimolitro de lavado.

Finalizado el lavado de la herida,el desbridamiento quirúrgico consti-tuye el principio más importante enel tratamiento de las fracturas abier-tas, porque el tejido no viable y loscuerpos extraños favorecen el creci-miento bacteriano y reducen los me-canismos de defensa del huésped. Elobjetivo es conseguir una herida lim-pia con tejidos viables y sin infección.Se coloca un manguito de isquemia

estéril para utilizarlo únicamente siresulta necesario. La realización deldesbridamiento sin hinchar el man-guito de isquemia facilita la identifi-cación de tejido viable y evita que seproduzcan lesiones isquémicas adi-cionales en tejidos ya afectados por eltraumatismo. La herida traumáticapuede no permitir la realización deun desbridamiento adecuado, comoen las fracturas tipo I y II, de formaque generalmente tiene que ampliar-se la herida. La piel y el tejido celularsubcutáneo se desbridan cortandohasta dejar bordes sangrantes. El teji-do muscular viable puede identifi-carse por su sangrado, color, consis-tencia y contractilidad. Los fragmen-tos de hueso cortical sin partes blan-das insertadas son avasculares y de-ben desbridarse, incluso si queda undefecto de gran tamaño. Los frag-mentos articulares, sin embargo, de-ben conservarse incluso cuando nopresentan vascularización, siempre ycuando sean de suficiente tamaño yla reconstrucción de la articulaciónafecta sea posible. Si es necesario,puede realizarse un segundo desbri-damiento pasadas entre 24 y 48 ho-ras, en función del grado de contami-nación y lesión de partes blandas. Enlas lesiones que requieren coberturacon un colgajo muscular, tambiéndebe repetirse el desbridamiento enel momento de la reconstrucción departes blandas.

Cierre de la heridaLa herida puede cerrarse cuando

las partes blandas disponibles sonadecuadas; de lo contrario, es necesa-ria una reconstrucción diferida departes blandas. El momento idealpara el cierre de la herida sigue sien-do controvertido. El cierre primariode la herida después de un desbrida-miento profundo no se asocia con unaumento de la incidencia de infec-ción, puede prevenir una contamina-ción secundaria y reducir la morbili-dad quirúrgica, la estancia hospitala-ria y el coste.22 No obstante, conllevala posibilidad de necrosis muscularpor clostridios, que puede ocasionarno sólo la pérdida del miembro sinotambién la pérdida de la vida.23 Elriesgo de este tipo de complicacionesaumenta cuando se realiza un cierre

primario de la herida, un desbrida-miento insuficiente y una antibiote-rapia inadecuada.7

Nosotros recomendamos dejar to-das las heridas asociadas a fracturaabierta sin cerrar inicialmente. El cie-rre diferido de la herida (entre 3 y 7días) previene el desarrollo de infec-ciones por anaerobios en la herida,facilita el drenaje, permite la realiza-ción de desbridamientos seriados enintervalos de 24 a 48 horas, ofrece laoportunidad de revisar los tejidos deviabilidad cuestionable y permite lautilización de la técnica del bolsillode esferas. El sellado de la herida conpelícula adherente previene la conta-minación secundaria y hace que elcierre diferido de la herida sea inclu-so preferible. No se cambian los apó-sitos en planta, sino que la heridapermanece sellada con la película ad-herente. Se aplican injertos cutáneosde espesor parcial sobre tejido degranulación bien vascularizado. Lasheridas de pequeño tamaño, espe-cialmente las de fracturas abiertastipo I, pueden dejarse cicatrizar porsegunda intención.

En las fracturas abiertas tipos I yII, la ampliación de la herida realiza-da para facilitar el desbridamientopuede cerrarse de forma primariacon seguridad, dejando abierta úni-camente la herida de la lesión origi-nal.24 Parte de la herida traumáticapuede suturarse si queda justo enci-ma del hueso, tendones, nervios ovasos, pero el resto de la herida debedejarse abierta.

Reconstrucción de partes blandasUna lesión grave de partes blan-

das, como la que existe en las fractu-ras abiertas tipo IIIB, limita una ade-cuada cobertura del hueso, y la re-construcción de partes blandas es ne-cesaria. Resulta de importancia clíni-ca que exista una envoltura de partesblandas bien vascularizada, porquefacilita la irrigación del foco de fractu-ra, promueve su consolidación, per-mite que lleguen los antibióticos y fa-cilita la acción de los mecanismos dedefensa del huesped. La cobertura departes blandas previene la contami-nación secundaria de la herida, su de-secación y el daño óseo, del cartílagoarticular, los tendones y los nervios.



La localización y la magnitud deldefecto de partes blandas determinael método de elección para la cober-tura de partes blandas. La recons-trucción generalmente se realiza contransferencias musculares pedicula-das o libres.25 Los colgajos fasciocutá-neos son útiles cuando existe un es-pacio muerto mínimo, cuando loscolgajos son flexibles y cuando facili-tan el deslizamiento tendinoso. Pue-den restablecer la sensibilidad delárea afecta si el colgajo sigue estandoinervado.

Los colgajos locales muscularespediculados incluyen el gemelo enlas fracturas del tercio proximal de latibia y el sóleo en las fracturas de ter-cio medio. Sin embargo, en las frac-turas de tercio distal de tibia son ne-cesarios injertos musculares libres;entre los injertos utilizados con fre-cuencia, se incluyen el recto abdomi-nal, el grácil y el dorsal ancho. Cuan-do se considera la utilización de col-gajos musculares locales, es necesa-rio valorar con cuidado el estado delmúsculo a transferir. Si el músculoestá traumatizado, aplastado o hasido afectado por un síndrome com-partimental, no debe transferirse; ensu lugar es necesario utilizar injertoslibres. Pollak y cols.26 encontraronque en presencia de una lesión óseagrave, la utilización de colgajos derotación tiene mucha mayor probabi-lidad de producir complicaciones dela herida que los injertos libres.

La reconstrucción de partes blan-das debe realizarse precozmente, enlos primeros 7 días. Retrasos por en-cima de este período se han asociadocon un aumento de las complicacio-nes relacionadas con el colgajo y a lainfección por debajo del colgajo.9 Al-gunos han propuesto que la cobertu-ra de partes blandas se realice en lasprimeras 72 horas.27,28 Godina27 pu-blicó una incidencia de fracaso decolgajos musculares menor del 1%(1/134) cuando se realice en las pri-meras 72 horas en comparación conuna incidencia de fracaso del 12%(20/167) cuando se realiza entre las72 horas y los 90 días. En la mismaserie, la incidencia de infección fuedel 1,5% (2/134) en el grupo de tra-tamiento quirúrgico precoz en com-paración con un 17,4% (29/167) en el

grupo de tratamiento tardío. Gopal ycols.28 demostraron que los resulta-dos del un protocolo agresivo precozen las fracturas abiertas tipos IIIB yIIIC también fueron satisfactorios.En su serie, se produjo infección pro-funda en el 6% de las fracturas(4/63) cubiertas con un colgajo enlas primeras 72 horas en compara-ción con un 29% de las fracturas(6/21) cubiertas después de 72 ho-ras. Sin embargo, en estos estudiosno se utilizó la técnica del bolsillo deesferas; por lo tanto, la contamina-ción secundaria puede haber desem-peñado un papel importante encuanto al aumento de la incidenciade infección en los pacientes con col-gajo muscular diferido.9,27,28

Estabilización de la fractura

Una estabilización adecuada pro-tege las partes blandas de lesión adi-cional por parte de los fragmentosfracturados y facilita la respuesta delhuésped frente a las bacterias a pesarde la presencia de implantes. Ade-más, la fijación estable facilita las cu-ras de las heridas y la movilizacióndel paciente y permite la movilidadprecoz de las articulaciones adyacen-tes, lo que contribuye a una rehabili-tación funcional.

La elección del tipo de fijación de-pende del hueso que esté fracturado,de la localización de la fractura (in-traarticular, metafisaria o diafisaria)y de la extensión de la lesión de par-tes blandas. Las técnicas disponiblespara la estabilización de la fracturaincluyen el enclavado intramedular,la fijación externa y la osteosíntesiscon placa y tornillos. Más de una téc-nica puede ser aplicable en una le-sión concreta.

Enclavado intramedularEl enclavado intramedular es un

método efectivo para la estabiliza-ción de las fracturas diafisarias de laextremidad inferior.29-32 Es un méto-do con ventajas biomecánicas que nointerfiere con el tratamiento de laspartes blandas. La fijación con blo-queo estático mantiene la longitud yel alineamiento del hueso fracturadoy, por lo tanto, ha extendido la apli-

cación del enclavado a fracturas ines-tables con conminución. No obstan-te, lesiona la vascularización endos-tal del hueso en un grado variable,especialmente cuando se fresa el ca-nal medular. El enclavado intrame-dular fresado es el tratamiento deelección de las fracturas abiertas defémur: Brumback y cols.29 no obser-varon ninguna infección en 62 fractu-ras tipo I, II y IIIA abiertas, aunquese produjo infección en 3 (11%) de las27 fracturas tipo IIIB abiertas de fé-mur. Las fracturas abiertas de tibia sehan tratado de forma satisfactoriamediante enclavado intramedular nofresado,30-33 pero se mantienen lascontroversias con respecto al posiblepapel de la fijación externa y el encla-vado intramedular fresado en la esta-bilización de estas fracturas.

Enclavado intramedularfrente a fijación externa

Tanto el enclavado intramedularno fresado como la fijación externa sehan empleado ampliamente en el tra-tamiento de las fracturas abiertas detibia, pero son pocos los estudiosprospectivos y aleatorizados que hancomparado estas dos técnicas. Tor-netta y cols.30 estudiaron los dos mé-todos en 29 fracturas abiertas de tibiatipo IIIB. Todas las fracturas consoli-daron y no se encontraron diferen-cias en la tasa de infección. En unaserie prospectiva de 174 fracturasabiertas de tibia, Henley y cols.31 noencontraron diferencias entre el en-clavado no fresado y la fijación exter-na en términos de infección o conso-lidación ósea. Estos autores compro-baron que la gravedad de la lesión departes blandas y no el tipo de im-plante elegido parece ser el principalfactor que influye en la incidencia deinfección y consolidación. Sin embar-go, los fijadores externos no transfi-xiantes se asociaron a alineamientoen mala posición en un 31% e infec-ción del trayecto de los clavos en un50% de los casos. Un metanálisis deltratamiento de las fracturas abiertasde tibia mostró que los clavos intra-medulares no fresados reducen elriesgo de cirugía de revisión, consoli-dación en mala posición e infecciónsuperficial en comparación con la fi-jación externa.32



Aunque no se han demostradoventajas en términos de consolida-ción de la fractura o infección delfoco, el enclavado intramedular seconsidera preferible a la fijación ex-terna. No requiere tanta colaboraciónpor parte del paciente y es mejor to-lerado desde el punto de vista estéti-co que la fijación externa. El enclava-do intramedular no fresado puedeutilizarse para fracturas tipo I a IIIAy para ciertas fracturas abiertas tipoIIIB de la diáfisis tibial. El fijador ex-terno puede ser de especial utilidaden casos con gran contaminaciónbacteriana, lesión extensa de partesblandas o lesión vascular (es decir,en los tipos IIIB y IIIC).

Enclavado intramedular fresadofrente a no fresado

El enclavado intramedular no fre-sado ha sido ampliamente utilizadoen las fracturas abiertas de tibia.30,31,33

Schemitsch y cols.34 demostraron enun modelo de tibia de oveja que elflujo sanguíneo endóstico se reduce aun 18% del nivel previo al enclavadosi se realiza fresado y tan sólo al 44%con el enclavado no fresado. El encla-vado intramedular no fresado con-serva el flujo sanguíneo endóstico enmayor medida que el enclavado fre-sado.34,35 Puede que, por lo tanto, seapreferible utilizarlo en las fracturasabiertas de tibia, en las que la vascu-larización del periostio puede ya es-tar afectada por la lesión traumática.El enclavado fresado, por otra parte,permite implantar clavos de mayordiámetro, mejora la estabilidad delfoco de fractura y ayuda a reducir laposibilidad de que el implante fraca-se. Además, la circulación corticalque se lesiona con el fresado se recu-pera gradualmente, aunque más des-pacio que con el enclavado no fresa-do.35

Dos estudios prospectivos y alea-torizados compararon el enclavadofresado y no fresado en las fracturasabiertas de tibia; ninguno de los dosevidenció diferencias significativasen términos de infección.36,37 Keatingy cols.36 publicaron una incidencia deinfección del 2,5% (1/40) en fracturastratadas con enclavado no fresado encomparación con un 4,4% (2/45) enlas fracturas tratadas con enclavado

fresado. Finkemeier y cols.37 observa-ron cifras de infección del 3,8%(1/26) con enclavado no fresado ydel 5,3% (1/19) con enclavado fresa-do. En ambos estudios hubo menorincidencia de fracaso de los tornillosde bloqueo cuando se utilizaron cla-vos fresados.

La elección de una u otra técnicasigue siendo discutida. Curiosamen-te, los cirujanos que prefieren utilizarenclavado no fresado intentan inser-tar clavos de suficiente diámetropara poder utilizar pernos de blo-queo más grandes, mientras que loscirujanos que prefieren el enclavadofresado suelen introducir clavos depequeño tamaño, siendo pequeñaslas diferencias entre estas dos técni-cas. Sin embargo, la experiencia clíni-ca con enclavado fresado es limitada,mientras que son muchos los investi-gadores que han documentado expe-riencias satisfactorias con enclavadono fresado, incluso en fracturas tipoIIIB.30,31,33 La técnica de enclavado nofresado puede utilizarse incluso enlas fracturas abiertas tipo I para re-ducir la lesión de la vascularizaciónósea.

Fijación externaLa fijación externa puede ser útil

en fracturas con lesión de partesblandas y contaminación extensasporque evita la introducción de ma-terial y no perjudica la vasculariza-ción de la fractura. La fijación exter-na requiere poco tiempo de cirugía yproduce una pérdida sanguínea muyescasa. Se aplica a distancia de lazona de lesión y, por lo tanto, no in-terfiere con el manejo de la herida. Lafijación externa es una buena alterna-tiva para las fracturas de diáfisis ti-bial, porque este hueso presenta unacortical subcutánea, y resulta todavíamás atractiva cuando las fracturas sesitúan más cerca de la extremidadproximal o distal de la tibia, especial-mente en situaciones en las que elfragmento proximal o distal no per-mite su estabilización con un clavo.Los fijadores con anillo o transarticu-lares son útiles en el caso de fracturasperiarticulares. La fijación externapuenteando la articulación es unatécnica cada vez más popular y pue-de convertirse de forma segura en

cualquier otro método si se ha aplica-do a distancia de la zona de lesión.

Muchos autores38-40 han informa-do sobre la eficacia de la fijación ex-terna como tratamiento definitivo asícomo sobre el valor del aporte pre-coz de injerto en lesiones graves.38-40

Marsh y cols.,40 en un estudio pros-pectivo de 101 fracturas tipos II y III,encontraron que 96 de éstas (95%)consolidaron, un 95% de las mismascon una angulación menor de 10º encualquier plano e infección en 6 tra-yectos (6%) de los clavos de fractura.Para evitar complicaciones del proce-so de consolidación, se debe conside-rar el aporte precoz de injerto en lasfracturas conminutas que no tengancontacto cortical y para aquellas frac-turas con defectos óseos tratados confijación externa.

La fijación externa puede versecomplicada por la infección del tra-yecto de los clavos y la mala alinea-ción de la fractura. Estas complica-ciones pueden evitarse seleccionan-do pacientes cumplidores con el tra-tamiento; utilizando un buen proto-colo de fijación externa, con inser-ción de los clavos no transfixiantesdespués de brocar la cortical paraevitar la necrosis térmica del hueso,y cuidando de forma meticulosa laszonas de inserción de los clavos. Unaproporción importante de las com-plicaciones asociadas a la fijación ex-terna puede atribuirse a la conver-sión a otras formas de fijación. Sehan publicado cifras de infeccióncercanas al 50% cuando se conviertela fijación externa en enclavado in-tramedular diferido.9,41 Sin embargo,en estas series, la infección se asociócon una infección previa del trayectode los clavos en la mayoría de los pa-cientes. Blachut y cols.42 demostra-ron que realizando la conversiónprecozmente (una media de 17 días)en ausencia de infección del trayectode los clavos se produce infección entan sólo un 5% de los pacientes. Elalineamiento se pierde con frecuen-cia cuando el fijador se retira de for-ma precoz pasando a utilizar una or-tesis.38

En fracturas abiertas con una con-taminación muy grave, la fijación ex-terna temporal puede ser una alter-nativa útil. Sin embargo, para reducir



la posibilidad de colonización bacte-riana del trayecto de los clavos, deberealizarse conversión a fijación exter-na en ausencia de infección del tra-yecto de los clavos cuando el fijadorha estado puesto poco tiempo.42 Delo contrario, el fijador debe mante-nerse hasta la consolidación de lafractura.

Osteosíntesis con placaLa osteosíntesis con placa resulta

de utilidad en las fracturas intraarti-culares y metafisarias, porque estabi-liza una reducción precisa de la con-gruencia y orientación articulares. Enlas fracturas diafisarias de la extremi-dad inferior, la osteosíntesis con pla-ca suele ser el método de elección. Laosteosíntesis con placa de fracturasabiertas se ha asociado con un au-mento de la incidencia de infección yfracaso de la osteosíntesis.43,44 Bach yHansen43 publicaron una incidenciade infección de la herida en el 35%(9/26) y fracaso de la osteosíntesis enel 12% (3/26) en las fracturas abiertasde tibia tipos II y III. Clifford y cols.44

apreciaron fracaso de la osteosíntesisen 7 de 97 fracturas abiertas de tibia einfección en 4 de 9 fracturas tipo III.Las nuevas técnicas con placa utili-zando tornillos de ángulo fijo se ca-racterizan por su inserción con técni-cas de cirugía mínimamente invasivaque preservan la vascularizaciónósea, y pueden ser una alternativaútil para fracturas metafisarias, espe-cialmente cuando existe extensión in-traarticular. Sin embargo, hasta la fe-cha, no se dispone de información enla que basar su uso.

Procedimientos secundariosprecoces para estimularla consolidación

Si existen zonas de defecto óseo ola consolidación está enlentecida, elaporte precoz de injerto puede acele-rar la consolidación. En el caso de losdefectos óseos, el momento idealpara el aporte de injerto oscila entrelas dos y las seis semanas despuésde la cobertura con partes blan-das.38,45 Esperar seis semanas des-pués de un procedimiento de partesblandas asegura que no exista infec-ción y que las partes blandas esténrestablecidas. Es entonces cuando seintroduce injerto en el defecto exis-tente. Dependiendo del tipo de frac-tura, se aplican injertos bien en elfoco de fractura por debajo de uncolgajo o bien en la zona posterolate-ral lejos del lugar de la lesión. Tam-bién puede ser necesario aportar in-jerto precozmente en ausencia de de-fecto óseo cuando la consolidaciónestá retrasada y no se ve callo en lasradiografías pasadas entre 8 y 12 se-manas. El autoinjerto óseo siguesiendo el método de elección. La uti-lidad de los sustitutivos óseos en eltratamiento de los defectos asocia-dos con las fracturas abiertas no hademostrado ser eficaz.

El cambio de clavo es otra de lasopciones disponibles para estimularla consolidación de la fractura en ca-sos de retraso de consolidación, siem-pre y cuando no haya infección o de-fecto óseo presente. En presencia deinfección, es necesario un desbrida-miento adicional, sin introducir injer-to óseo en las zonas de defecto.

Conclusiones

La valoración y clasificación delas fracturas abiertas debe realizarseintraoperatoriamente en función delgrado de contaminación bacteriana,lesión de partes blandas y caracte-rísticas de la fractura. Para evitarque se desarrolle una mionecrosispor clostridium la herida debe lavar-se profusamente y desbridarse evi-tando el cierre primario. Es necesa-rio administrar antibioterapia deamplio espectro de forma precozpara cubrir gérmenes tanto grampo-sitivos como gramnegativos. La ad-ministración durante tres días deuna cefalosporina de primera gene-ración y un aminoglucósido, aso-ciando penicilina o ampicilina si lafractura se produce en el campo oexiste una lesión vascular asociada,resulta de importancia crítica paraque el tratamiento sea eficaz. La ad-ministración local de antibióticoscon la técnica del bolsillo de esferaspuede prevenir la contaminación se-cundaria de la herida. En presenciade una lesión extensa de partesblandas con hueso expuesto, se con-sigue la cobertura realizando pre-cozmente transferencia de colgajosmusculares locales o libres. La fija-ción estable de las fracturas es im-portante; el método que se elija de-pende de las características del hue-so y las partes blandas. El aporteprecoz de injerto está indicado enlos grandes defectos óseos, en lasfracturas inestables tratadas con fija-ción externa y en el retraso de con-solidación.



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