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Evidencia de cobertura para el 2020

Todas las imágenes son utilizadas bajo licencia únicamente con fines ilustrativos. Cualquier persona representada es un modelo.

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1 de enero al 31 de diciembre de 2020

Evidencia de cobertura:Sus beneficios y servicios médicos de Medicare y su cobertura de farmacia como miembro de Keystone First VIP Choice (HMO-SNP)

Este folleto le ofrece información sobre la atención médica de Medicare y la cobertura de medicamentos bajo receta desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2020. Explica cómo obtener la cobertura de los servicios de atención médica y los medicamentos bajo receta que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, Keystone First VIP Choice, es ofrecido por Vista Health Plan, Inc. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Vista Health Plan, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Keystone First VIP Choice.)

Comuníquese con nuestro número de Servicios al Miembro al 1-800-450-1166 para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana.

Servicios al Miembro tiene servicios de intérprete de idiomas sin cargo disponibles para quienes no hablan inglés (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Comuníquese con Servicios al Miembro si necesita este documento en un formato alternativo, como letra grande, Braille o audio.

Los beneficios, la prima, el deducible y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de 2021.

El formulario, red de farmacias y/o red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Índice

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Evidencia de cobertura para el 2020

Índice

Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para encontrar la información que necesita más fácilmente, consulte la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo.

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ..............................................................................................3Explica lo que significa estar en un plan médico de Medicare y cómo usar este folleto. Le informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de miembro del plan y cómo mantener su registro de miembro actualizado.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ................................................................17Le informa cómo comunicarse con nuestro plan (Keystone First VIP Choice) y con otras organizaciones, incluida Medicare, el Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (en inglés, SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos bajo receta y la Junta de Retiro Ferroviario.

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos .......................................................................................................35

Explica cosas importantes que usted necesita saber sobre cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una emergencia.

Capítulo 4. Cuadro de beneficios (lo que está cubierto) ...................................................................50Brinda detalles sobre qué tipo de atención médica está cubierta y no está cubierta para usted como miembro de nuestro plan.

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos bajo receta de la Parte D ...............................................................................................................................86

Explica las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la Parte D. Indica cómo utilizar el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar cuales medicamentos están cubiertos. Indica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas médicas. Habla de los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y la administración de la medicación.

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos bajo receta de la Parte D ................... 109Habla sobre las dos etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial y Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los dos niveles de costos compartidos para los medicamentos de la Parte D y dice lo que usted debe pagar en cada nivel de costos compartidos.


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Índice

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Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ................................124

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo por los servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ....................................................................................131Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Indica qué puede hacer si cree que sus derechos no se están respetando.

Capítulo 9. Qué hacer si usted tiene algún problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) .........................................................................................142

Indica paso a paso qué hacer si está teniendo problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si está teniendo problemas para recibir atención médica o medicamentos bajo receta que cree que nuestro plan cubre. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las normas o restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos bajo receta, y solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura está terminando demasiado pronto.

• Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Cómo cancelar su membresía en el plan .........................................................................195Explica cuándo y cómo puede cancelar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que a nuestro plan se le exige cancelar su membresía.

Capítulo 11. Avisos legales ...........................................................................................................................205Incluye avisos sobre la ley vigente y contra la discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes .............................................................................209Explica los términos clave que se utilizan en este folleto.


CAPÍTULO 1Primeros pasos como miembro


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro

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Capítulo 1.

Primeros pasos como miembro

SECCIÓN 1 Introducción ..................................................................................................................................5Sección 1.1 Usted está inscrito en Keystone First VIP Choice, el cual es un plan

especializado de Medicare Advantage (Plan de necesidades especiales) ..............5

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de Evidencia de cobertura? ..................................................6

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ...................................................6

SECCIÓN 2 ¿Qué hace que usted sea elegible para ser miembro del plan? ....................................7Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ......................................................................................7

Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B? .........................................................7

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? .........................................................................................................8

Sección 2.4 Aquí está el área de servicio del plan para Keystone First VIP Choice ..................8

Sección 2.5 Ciudadano norteamericano o presencia legal ..........................................................8

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le enviaremos? .................................................................................9Sección 3.1 Su tarjeta de miembro del plan: úsela para recibir toda la atención y los

medicamentos bajo receta cubiertos ..........................................................................9

Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores en la red del plan .................................................................................................................. 10

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía de farmacias en nuestra red ........................ 10

Sección 3.4 El Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ............................... 11

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos efectuados para sus medicamentos bajo receta de la Parte D ................................................................................................................ 11

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Keystone First VIP Choice ........................................................ 11Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima de su plan? ............................................................................... 11

Sección 4.2 Existen varias maneras de poder pagar la prima de su plan ................................ 13

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .......................... 14

SECCIÓN 5 Mantenga su registro de miembro del plan actualizado .............................................. 14Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta sobre usted ..........14

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal ................................. 15Sección 6.1 Aseguramos de que su información médica esté protegida ............................... 15

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan .......................................................... 16Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?............................................. 16



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SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Keystone First VIP Choice, el cual es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan de necesidades especiales)

Usted está cubierto por Medicare y Medicaid:

• Medicare es el programa de seguro médico federal para personas de 65 años y mayores, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

• Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también reciben cobertura para servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare.

Usted ha elegido recibir la atención médica de Medicare y la cobertura de medicamentos bajo receta a través de nuestro plan, Keystone First VIP Choice.

Existen diferentes tipos de planes médicos de Medicare. Keystone First VIP Choice es un plan especializado de Medicare Advantage (un “Plan de necesidades especiales" de Medicare), lo que significa que los beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de atención médica. Keystone First VIP Choice está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.

Como usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también le brinda otros beneficios al cubrir servicios médicos que generalmente no cubre Medicare. Usted también recibirá “Ayuda Extra” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos bajo receta de Medicare. Keystone First VIP Choice lo ayudará a manejar todos estos beneficios para que obtenga los servicios médicos y la asistencia para los pagos a los que tiene derecho.

Como un Plan de necesidades especiales de Medicare, Keystone First VIP Choice identificará los beneficios para los que puede ser elegible en virtud del programa estatal de Medicaid Nuestro plan también ayudará en la coordinación y el acceso a los servicios de Medicaid necesarios, y se encargará de obtener dichos servicios de Medicaid, identificando los proveedores de Medicaid participantes, incluidos los proveedores de servicios y apoyos a largo plazo (LTSS), en nuestra red de proveedores y dentro de nuestra área de servicio.

Keystone First VIP Choice está administrado por una empresa privada. Al igual que todos los planes Medicare Advantage, este Plan de necesidades especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania (Medicaid) para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proporcionarle la cobertura médica de Medicare, incluyendo su cobertura de medicamentos bajo receta.

La cobertura bajo este plan califica como cobertura de salud calificada (CSC) y cumple con los requisitos de responsabilidad individual compartida de la Ley de protección al paciente y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Para obtener más información, consulte el sitio de Internet del departamento de Servicio de Impuestos Internos (IRS) en: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families.


https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families


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Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de Evidencia de cobertura?

Este folleto de Evidencia de cobertura le indica cómo recibir la atención médica de Medicare y los medicamentos bajo receta cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención médica, los servicios y medicamentos bajo receta que están disponibles para usted como miembro de Keystone First VIP Choice.

Es importante que conozca cuáles son las normas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que disponga de un poco de tiempo para revisar este folleto de Evidencia de cobertura.

Si usted está confundido o preocupado, o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicios al Miembro de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Keystone First VIP Choice cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) y los avisos que reciba de nosotros con respecto a los cambios en su cobertura o las condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos a veces se llaman “cláusulas” o “enmiendas”.

El contrato tiene vigencia durante los meses en los que usted está inscrito en Keystone First VIP Choice entre el 1 de enero de 2020 y el 31 de diciembre de 2020.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Keystone First VIP Choice después del 31 de diciembre de 2020. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2020.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Keystone First VIP Choice cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación del plan.



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SECCIÓN 2 ¿Qué hace que usted sea elegible para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:

• Cuenta con Medicare Parte A y Medicare Parte B (la Sección 2.2 habla sobre Medicare Parte A y Medicare Parte B);

• — y — viva en nuestra área de servicio geográfica (la Sección 2.4 más abajo describe nuestra área de servicio);

• — y — sea ciudadano de los Estados Unidos o está presente legalmente en los Estados Unidos;

• — y — no esté en la Etapa final de la enfermedad renal (ESRD), con algunas excepciones como, por ejemplo, si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o si era miembro de un plan diferente que terminó;

• — y — cumple con los requisitos de elegibilidad especial que se describen a continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados.) Para ser elegible para nuestro plan, debe ser elegible tanto para los beneficios de Medicare como para todos los beneficios de Medicaid.

Tenga en cuenta: si pierde su elegibilidad de Medicaid, pero se puede esperar razonablemente que recupere la elegibilidad en el plazo de 6 meses, entonces todavía es elegible para ser miembro de nuestro plan (el Capítulo 4, Sección 2.1 habla sobre la cobertura durante un período en que se considera la elegibilidad continua).

Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B?

Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información sobre qué servicios están cubiertos bajo Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:

• Medicare Parte A generalmente ayuda a cubrir los servicios que prestan los hospitales (servicios para pacientes hospitalizados, los establecimientos de enfermería especializada o las agencias de salud en el hogar).

• Medicare Parte B es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero e insumos).



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Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos para ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide lo que se considera como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa siempre que sigan las guías federales.

Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus gastos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Programa de Beneficiario calificado de Medicare (QMB+): ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Las personas con QMB+ son elegibles para beneficios completos de Medicaid.

• Programa de Beneficiarios especificados de bajos ingresos de Medicare (SLMB+): ayuda a pagar las primas de la Parte B. Las personas con SLMB+ son elegibles para beneficios completos de Medicaid.

• Otro beneficio completo con doble elegibilidad (FBDE): las personas elegibles para los beneficios completos de Medicaid se denominan personas de beneficios completos de doble elegibilidad.

Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan para Keystone First VIP Choice

Aunque Medicare es un programa federal, Keystone First VIP Choice sólo está disponible para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. A continuación, se describe el área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye estos condados en Pennsylvania: Bucks, Chester, Delaware, Montgomery y Philadelphia.

Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan médico o un plan de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Sección 2.5 Ciudadano norteamericano o presencia legal

Un miembro de un plan médico Medicare debe ser ciudadano norteamericano o estar legalmente presente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros para servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Keystone First VIP Choice si usted no es elegible para permanecer como miembro en base a esto. Keystone First VIP Choice debe desafiliarlo si no cumple con este requisito.



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SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le enviaremos?

Sección 3.1 Su tarjeta de miembro del plan: úsela para recibir toda la atención y los medicamentos bajo receta cubiertos

Mientras que usted sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez que reciba cualquiera de los servicios cubiertos por este plan y los medicamentos bajo receta que obtiene en farmacias de la red. También debe mostrarle al proveedor su tarjeta de Medicaid. Este es un ejemplo de una tarjeta de miembro para que vea cómo será la suya:

Prescription Drug Info: RX BIN 012353RX PCN 06110000

Keystone First VIP Choice (HMO SNP)

Member Name <Member Name> Member ID# <123456789> Health Plan (80840) 7053314697

PCP <PCP Name>PCP Phone <PCP Number> H4227-001

MEMBER CANNOT BE CHARGED Cost sharing/copays: $0 for doctor visits and hospital stays

Members: Call Member Services at 1-800-450-1166 (TTY 711) or visit our website at www.keystonefirstvipchoice.com.

Providers: Call 1-800-521-6007 DO NOT bill Original Medicare.

Submit Claims To: Keystone First VIP Choice Claims c/o Processing Center P.O. Box 7137 London, KY 40742-7137

www.keystonefirstvipchoice.com

Pharmacists: RX ID is the Member ID

For Pharmacy Benefit Information: Members call: 1-866-828-0021 Pharmacies call: 1-866-828-0023

Submit Prescription Claims To: PerformRx/Keystone First VIP Choice P.O. Box 516 Essington, PA 19029

Cuando tenga Medicare y Asistencia Médica, y haya elegido Keystone First VIP Choice como su plan de salud de Medicare y Keystone First Community Health Choices (CHC) como su plan de Asistencia Médica, su tarjeta de identificación de Keystone First Community HealthChoices (CHC) se verá como esta:

Mientras que sea miembro de nuestro plan usted no debe usar su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul para recibir los servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de atención para enfermos terminales). Conserve su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en un lugar seguro en caso de necesitarla más adelante.

Este es el motivo por qué esto es tan importante: si usted recibe servicios cubiertos usando su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en vez de usar su tarjeta de miembro de Keystone First VIP Choice mientras que es miembro del plan, es posible que tenga que pagar todo el costo usted mismo.

Participant Name: <Last name, First name> Participant ID: YXM<123456789>

RxBIN: 600428 RxPCN: 07630000Some copays may apply.

Primary Care Practitioner (PCP): <Last Name, First Name> PCP Phone Number: <PCP phone>

Sex: <Male/Female> DOB: <MM/DD/YYYY>State ID: <123456789>

In-area providers submit claims to: Keystone First CHC Claims P.O. Box 7146 London, KY 40742-7110Out-of-area care: Report out-of-area care to Keystone First CHC and your PCP within 48 hours.File all claims with your local Blue Cross®/Blue Shield® Plan.Submit prescription claims to: PerformRx/KFCHC P.O. Box 336 Essington, PA 19029Pharmacists: Rx ID is the Participant ID.Keystone First CHC dental PCD: Any network dentist

www.keystonefirstchc.comParticipants: Call Participant Services at 1-855-332-0729 (TTY 1-855-235-4976) or visit our website at www.keystonefirstchc.com. In-area providers: To verify member eligibility and coverage: 1-800-521-6007 For precertification: 1-800-521-6622Out-of-area providers: To verify member eligibility and coverage, or for precertification: 1-800-521-6007For pharmacy benefit information: Participants: Call 1-866-907-1587. Pharmacies: Call 1-866-907-7088.Mental health, drug, and alcohol services Call the toll-free number for your county. If you do not know the number, call Participant Services at 1-855-332-0729.Coverage of benefits and services may be limited outside of the service area.

Keystone First Community HealthChoices 200 Stevens Drive, Philadelphia, PA 19113



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Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame a Servicios al Miembro de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto.)

Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores en la red del plan

El Directorio de proveedores enumera nuestros proveedores de la red y proveedores de equipos médicos duraderos. También indica cuáles proveedores del listado son los proveedores que pertenecen a la red de Medicaid.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y otros centros médicos que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y todo costo compartido del plan como pago total. Hemos arreglado que estos proveedores ofrezcan servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. La lista más reciente de proveedores y suministradores también está disponible en nuestro sitio de Internet en www.keystonefirstvipchoice.com.

¿Por qué necesita saber cuáles proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber cuáles proveedores son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras que usted es miembro de nuestro plan debe utilizar los proveedores de la red para recibir atención médica y servicios. Las únicas excepciones son las emergencias, los estudios que se necesitan con urgencia cuando la red no está disponible (por lo general, cuando está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que Keystone First VIP Choice autoriza utilizar proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura en emergencias, fuera de la red y fuera del área de cobertura.

Si no tiene su copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una copia a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar más información a Servicios al Miembro sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones. También puede ver el Directorio de proveedores en www.keystonefirstvipchoice.com, o descargarlo de este sitio de Internet. Tanto Servicios al Miembro como el sitio de Internet pueden darle la información más actualizada sobre los cambios en nuestros proveedores de la red.

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía de farmacias en nuestra red

¿Qué son “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir recetas médicas cubiertas para nuestros miembros del plan.

¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red?

Usted puede utilizar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiera utilizar. Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio de Internet en www.keystonefirstvipchoice.com encontrará el Directorio de farmacias actualizado. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias de 2020 para ver cuáles farmacias están en nuestra red.



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Si no tiene el Directorio de farmacias, puede solicitar una copia a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted puede llamar a Servicios al Miembro en cualquier momento para recibir información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio de Internet en www.keystonefirstvipchoice.com.

Sección 3.4 El Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene un Listado de medicamentos cubiertos (Formulario). Nosotros la llamamos “Listado de medicamentos” para abreviar. Dice cuáles medicamentos bajo receta de la Parte D están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en Keystone First VIP Choice. Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos bajo receta están cubiertos para usted por sus beneficios de Medicaid. El Listado de medicamentos le dice cómo averiguar cuáles medicamentos cubre Medicaid.

El plan selecciona los medicamentos en esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Keystone First VIP Choice.

La Lista de medicamentos también le dice si existen normas que restrinjan la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actual sobre cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio de Internet del plan (www.keystonefirstvipchoice.com) o llamar a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos efectuados para sus medicamentos bajo receta de la Parte D

Cuando usted utiliza sus beneficios de farmacia de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender y a hacer un seguimiento de los pagos de sus medicamentos bajo receta de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”).

La Explicación de Beneficios de la Parte D le dice la cantidad total que usted, u otros en su nombre, han gastado en sus medicamentos bajo receta de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos bajo receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos bajo receta de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos.

Un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D también está disponible previa solicitud. Para recibir una copia, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Keystone First VIP Choice

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima de su plan?

Usted no paga una prima de plan mensual separada para Keystone First VIP Choice. Debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B (a menos que a su prima de la Parte B la pague Medicaid u otro tercero).



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En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor

En algunas situaciones, su prima del plan podría ser más que la cantidad indicada en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.

• Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía de la parte D porque no se inscribieron en un plan de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más sin una cobertura de medicamentos bajo receta “acreditable”. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos bajo receta estándar de Medicare.) Para estos miembros, la multa por inscripción tardía de la parte D se suma a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por la inscripción tardía de la parte D.

○ Si usted recibe “Ayuda Extra” de Medicare para pagar sus medicamentos bajo receta, usted no pagará una multa por inscripción tardía.

○ Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Extra”), estaría sujeto a la multa por inscripción tardía mensual de la Parte D si alguna vez se ha quedado sin una cobertura acreditable de medicamentos bajo receta durante 63 días o más.

○ Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía de la parte D, el monto de la multa por inscripción tardía depende del tiempo que estuvo sin Parte D o cobertura acreditable de medicamentos.

Algunos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare

Algunos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la Sección 2 anterior, para poder ser elegible para nuestro plan, debe mantener su elegibilidad para Medicaid, así como tener Medicare Parte A y Medicare Parte B. A la mayoría de los miembros de Keystone First VIP Choice, Medicaid les paga la prima de la Parte A (si no califica automáticamente para ello) y la prima de la Parte B. Si Medicaid no le paga sus primas de Medicare, usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.

Si su ingreso bruto ajustado modificado como se informa en su declaración de impuestos del IRS de hace 2 años está por encima de un cierto monto, pagará el monto de la prima estándar y un Monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso, también conocido como IRMAA. IRMAA es un cargo adicional agregado a su prima.

• Si usted tiene que pagar en monto adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta informándole cuánto será ese monto adicional. Si sufrió un acontecimiento que le cambió la vida y causó que sus ingresos bajaran, usted puede pedir al Seguro Social que reconsidere su decisión.

• Si usted está obligado a pagar el monto adicional y no lo paga, será desafiliado del plan.

• También puede visitar https://www.medicare.gov en el sitio de Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.



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Su copia de Medicare y usted 2020 brinda información sobre estas primas en la sección llamada “Gastos de Medicare de 2020”. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Los que son nuevos en Medicare la reciben en el plazo de un mes de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2020 desde el sitio de Internet de Medicare (https://www.medicare.gov). O puede pedir una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Existen varias maneras de poder pagar la prima de su plan

Si está obligado a pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, puede pagar la multa de tres maneras. Las opciones incluyen recibir una factura, una transferencia electrónica de fondos (EFT) (un retiro automático de su cuenta bancaria), o una deducción mensual de su cheque del Seguro Social. Usted puede cambiar su selección en cualquier momento llamando al número de teléfono de Servicios al Miembro que se encuentra en la contraportada de este folleto. También puede encontrar el número de teléfono de Servicios al Miembro en la parte posterior de su tarjeta de identificación de miembro.

Si usted decide cambiar la forma de pagar su multa por inscripción tardía de la parte D, puede tomar hasta tres meses que se realice el nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurar que su multa por inscripción tardía de la parte D se pague a tiempo.

Opción 1: puede pagar con cheque

Debe pagar su multa por inscripción tardía de la Parte D mensualmente. El plan le enviará facturas en la 3ª semana del mes anterior a la fecha de vencimiento. La prima del plan se debe recibir el 5º día del mes o antes. Haga su cheque o giro postal pagadero a Keystone First VIP Choice.

Los pagos deben enviarse a:

Keystone First VIP Choice Attn: Financial Services Department 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-9802

Opción 2: puede hacer que su multa por inscripción tardía de la Parte D se retire automáticamente de su cuenta bancaria

Llame a Servicios al Miembro al número que aparece en la contraportada de este folleto o en la parte posterior de su tarjeta de identificación para realizar el pago por transferencia electrónica de fondos (EFT). Necesitará proporcionar su nombre de titular de cuenta, número de ruta bancaria, número de cuenta bancaria e identificar el tipo de cuenta (por ejemplo, cheques o ahorros).

Los débitos automáticos de su cuenta bancaria serán mensuales y, generalmente, alrededor de los primeros días de cada mes.

Opción 3: puede hacer que le debiten multa por inscripción tardía de la parte D de su cheque del Seguro Social mensualmente

Usted puede hacer que le debiten la multa por inscripción tardía de la parte D de su cheque del Seguro Social mensualmente. Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información sobre cómo pagar la multa mensual de esta manera. Nos complacerá ayudarlo a solucionar esto. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto.)



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Qué hacer si está teniendo problemas para pagar su multa por inscripción tardía de la Parte D

Mientras que esté recibiendo “Ayuda Extra” para sus gastos de medicamentos bajo receta, no debe pagar la multa por inscripción tardía. Sin embargo, si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Extra”), podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía durante lo que se llama “período estimado”. Para más información sobre el período estimado, consulte el Capítulo 10, Sección 5.1.

La multa por inscripción tardía de la parte D vence en nuestra oficina el día 5º del mes.

Si usted está teniendo problemas para pagar su multa por inscripción tardía de la Parte D, póngase en contacto con Servicios al Miembro para ver si podemos dirigirlo a programas que lo ayudarán con su multa. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto.)

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No tenemos permitido comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigor el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba empezar a pagar o pueda dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía puede corresponder si tuviera un período continuo de 63 días o más sin cobertura de medicamentos bajo receta “acreditable”). Esto podría ocurrir si pasa a ser elegible para el programa de “Ayuda Extra” o si pierde la elegibilidad para el programa de “Ayuda Extra” durante el año:

• Si actualmente paga la multa de la Parte D por inscripción tardía y pasa a ser elegible para recibir “Ayuda Extra” durante el año, podría dejar de pagar la multa.

• Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Extra”), estaría sujeto a la multa por inscripción tardía mensual de la Parte D si alguna vez se ha quedado sin cobertura acreditable de medicamentos bajo receta durante 63 días o más.

Puede encontrar más información sobre el programa de “Ayuda Extra” en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Mantenga su registro de miembro del plan actualizado

Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta sobre usted

Su registro de miembro tiene información de su formulario de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica del plan, incluyendo su proveedor de atención primaria.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de miembro para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los costos compartidos que tiene. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.



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Infórmenos estos cambios:

• Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono

• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como el de su empleador, el del empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid)

• Si tiene algún reclamo de responsabilidad legal, como reclamos por un accidente automovilístico

• Si lo han admitido en un hogar de ancianos

• Si recibe atención en un hospital fuera del área o fuera de la red o en una sala de emergencia

• Si cambia su parte responsable designada (por ejemplo, un cuidador)

• Si está participando en un estudio de investigación clínica

Si alguna información de esta cambia, háganoslo saber llamando a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare exige que recopilemos información sobre cualquier otra cobertura médica o de medicamentos que usted tenga. El motivo es para coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios según nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.)

Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura médica o de medicamentos que conozcamos. Lea esta información detenidamente. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está enumerada, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información médica personal. Protegemos su información médica personal según lo exigen estas leyes.

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información médica personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.



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SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura médica de grupo del empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado “pagador secundario”, sólo paga si quedan gastos sin cubrir por la cobertura principal. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que quedaron sin cubrir.

Esas normas corresponden a la cobertura del plan médico del empleador o del sindicato:

• Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

• Si su cobertura de plan médico de grupo se basa en su empleo actual o en el empleo de un integrante de su familia, quién paga primero depende de su edad, del número de personas empleadas por su empleador, y si usted tiene Medicare por su edad, discapacidad o por estar en la etapa final de la enfermedad renal (ESRD):

○ Si tiene menos de 65 años y es discapacitado y usted o un integrante de su familia siguen trabajando, su plan médico de grupo paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que tiene más de 100 empleados.

○ Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge siguen trabajando, su plan médico de grupo paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que tiene más de 20 empleados.

• Si usted tiene Medicare debido a la ESRD, su plan médico de grupo pagará primero por los primeros 30 meses después de que usted pasa a ser elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:

• Seguro contra todo riesgo (incluyendo seguro de automóvil)

• Responsabilidad legal (incluyendo seguro de automóvil)

• Beneficios de pulmón negro

• Compensación de trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de que Medicare y/o los planes médicos de grupo de empleador hayan pagado.

Si tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que necesite darle su número de identificación del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.


Capítulo 2Números de teléfono y recursos importantes


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

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Capítulo 2.

Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de Keystone First VIP Choice .......................................................................... 19 (cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicios al Miembro en el plan)

SECCIÓN 2 Medicare ...................................................................................................................................... 25 (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)

SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia con el seguro médico ................................................. 27 (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad ........................................................................ 27 (pagado por Medicare para verificar la calidad de la atención para las personas con Medicare)

SECCIÓN 5 Seguro Social ............................................................................................................................. 28

SECCIÓN 6 Medicaid ...................................................................................................................................... 29 (un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos para ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados)

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos bajo receta .................................................................................................... 31

SECCIÓN 8 Cómo contactar a la Junta de retiro ferroviario............................................................. 34



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SECCIÓN 1 Contactos de Keystone First VIP Choice (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con Servicios al Miembro en el plan)

Cómo comunicarse con Servicios al Miembro de nuestro plan

Para recibir ayuda con reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicios al Miembro de Keystone First VIP Choice. Nos complacerá ayudarlo.

Método Servicios al Miembro: información de contacto

LLAME 1-800-450-1166 Las llamadas a este número son gratuitas. Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

Servicios al Miembro también tiene servicios de intérpretes de idiomas sin cargo disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY 711

Las llamadas a este número son gratuitas. Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

FAX 1-855-707-0847

ESCRIBA Keystone First VIP Choice Member Services P.O. Box 7137 London, KY 40742-7137

SITIO DE INTERNET




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Cómo comunicarse con nosotros cuando usted solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y la cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 [Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)].

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.

Método Decisiones de cobertura sobre atención médica: información de contacto


TTY 711


FAX 1-855-809-9202

ESCRIBA Keystone First VIP Choice Prior Authorization Medical Care 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-9802

SITIO DE INTERNET




21

Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre su atención médica o medicamentos bajo receta de la Parte D

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 [Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)].

Método Apelaciones sobre atención médica o medicamentos bajo receta de la Parte D: información de contacto


TTY 711


FAX 1-855-221-0046

ESCRIBA Keystone First VIP Choice Attn: Appeals, Grievances, and Complaints P.O. Box 80109 London, KY 40742-0109

SITIO DE INTERNET




22

Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una queja sobre su atención médica o medicamentos bajo receta de la Parte D

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red o farmacias, incluso una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura o pago. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe buscar en la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 [Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)].

Método Quejas sobre la atención médica o medicamentos bajo receta de la Parte D: información de contacto


TTY 711


FAX 1-855-221-0046

ESCRIBA Keystone First VIP Choice Attn: Appeals, Grievances, and Complaints P.O. Box 80109 London, KY 40742-0109

SITIO DE INTERNET DE MEDICARE

Puede presentar una queja sobre Keystone First VIP Choice directamente a Medicare. Para presentar una queja en Internet a Medicare, visite https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.



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Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre medicamentos bajo receta de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos bajo receta cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos bajo receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 [Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)].

Método Decisiones de cobertura para medicamentos bajo receta de la Parte D: información de contacto


TTY 711


FAX Estándar: 1-855-516-6380 Urgente: 1-855-516-6381

ESCRIBA Keystone First VIP Choice Attn: Prior Authorization 200 Stevens Drive, Fourth Floor Philadelphia, PA 19113

SITIO DE INTERNET




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Dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o un medicamento que ha recibido

Para más información sobre situaciones en las que podría necesitar solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta: si usted nos envía una solicitud de pago y denegamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 [Qué hacer si usted tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)] para obtener más información.

Método Solicitud de pago para medicamentos bajo receta de la Parte D: información de contacto


TTY 711


FAX Estándar: 1-855-516-6380 Urgente: 1-855-516-6381

ESCRIBA Keystone First VIP Choice Attn: Direct Member Reimbursement 200 Stevens Drive, Fourth Floor Philadelphia, PA 19113

SITIO DE INTERNET




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Método Solicitud de pago por medicamentos: información de contacto


TTY 711


FAX Estándar: 1-855-707-0847


SITIO DE INTERNET


SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)

Medicare es el programa de seguro médico federal para personas de 65 años o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamado “CMS”). Esta agencia tiene contratos con organizaciones de Medicare Advantage incluyéndonos a nosotros.

Método Medicare: información de contacto

LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048 Este número requiere un equipo de teléfono especial y sólo está disponible para personas que tienen dificultades con la audición o el habla.

Las llamadas a este número son gratuitas.



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Método Medicare: información de contacto

SITIO DE INTERNET

https://www.medicare.gov

Este es el sitio de Internet oficial del gobierno para Medicare. Brinda información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de salud en el hogar y centros médicos para diálisis. Incluye folletos que se pueden imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos de Medicare en su estado.

El sitio de Internet de Medicare también cuenta con información detallada sobre sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare con las siguientes herramientas:

• Herramienta de elegibilidad de Medicare: proporciona información sobre el estado de elegibilidad para Medicare.

• Buscador de planes de Medicare: proporciona información personalizada sobre planes de medicamentos bajo receta de Medicare, planes médicos de Medicare y pólizas Medigap (Seguro suplementario de Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas brindan una estimación de cuáles podrían ser sus gastos de bolsillo en los diferentes planes de Medicare.

También puede utilizar el sitio de Internet para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre Keystone First VIP Choice:

• Comuníquele su queja a Medicare: usted puede presentar una queja sobre Keystone First VIP Choice directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio sus quejas y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene una computadora, su biblioteca local o centro para personas de la tercera edad podrían ayudarlo a visitar este sitio de Internet usando su computadora. O puede llamar a Medicare y decirles cuál información está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio de Internet, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)



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SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (ayuda, información y respuestas sin cargo a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP) Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en cada estado. En Pennsylvania, el SHIP se llama APPRISE.

APPRISE es independiente (no está conectado con ninguna compañía de seguros o plan médico). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros médicos a personas con Medicare.

Los asesores de APPRISE pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos en Medicare, ayudarlo a presentar quejas sobre la atención médica o tratamiento, y ayudarlo a resolver problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del APPRISE también pueden ayudarlo a comprender las opciones que tiene con respecto a los planes de Medicare y responderán preguntas sobre cómo cambiar de un plan a otro.

Método APPRISE, Departamento de la tercera edad de Pennsylvania: información de contacto

LLAME 1-800-783-7067

ESCRIBA APPRISE, Pennsylvania Department of Aging 555 Walnut St 5th Floor Harrisburg, PA 17101

SITIO DE INTERNET

https://www.aging.pa.gov

SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por Medicare para comprobar la calidad de la atención a personas con Medicare)

En cada estado hay una Organización para la mejora de la calidad designada para servir a los beneficiarios de Medicare. En Pennsylvania, la Organización para la mejora de la calidad se llama Livanta LLC.

Livanta tiene un grupo de médicos y otros profesionales de la salud a quienes les paga el Gobierno Federal. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la atención para personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan.

Usted debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:

• Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

• Cree que la cobertura de su admisión hospitalaria se termina demasiado pronto.

• Piensa que la cobertura de su atención médica domiciliaria, la atención en un establecimiento de enfermería especializada, o los servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) terminan demasiado pronto.



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Método Livanta (Organización para la mejora de la calidad de Pennsylvania): información de contacto

LLAME 1-866-396-4646

TTY 1-888-985-2660

Este número requiere un equipo de teléfono especial y sólo está disponible para personas que tienen dificultades con la audición o el habla.

ESCRIBA Livanta, LLC BFCC-QIO Program 10820 Guilford Road, Suite 202 Annapolis Junction, MD 20701

SITIO DE INTERNET

https://livantaqio.com/en/provider/transition

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tienen 65 años o más, o tienen una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y cumplen con ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si usted no está recibiendo cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga del proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes tienen que pagar un monto adicional para la cobertura de los medicamentos de la Parte D porque tienen un ingreso más alto. Si recibe una carta del Seguro Social que dice que tiene que pagar un monto adicional y tiene preguntas sobre el monto o si su ingreso se redujo debido a un evento que cambia la vida, puede llamar al Seguro Social y solicitar una reconsideración.

Es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo para informárselo.

Método Seguro Social: información de contacto

LLAME 1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponibles de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes.

Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24 horas del día.



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Método Seguro Social: información de contacto

TTY 1-800-325-0778 Este número requiere un equipo de teléfono especial y sólo está disponible para personas que tienen dificultades con la audición o el habla.


Disponibles de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes.

SITIO DE INTERNET

https://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos para ciertas personas con ingresos y recursos limitados.

Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus gastos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiario calificado de Medicare Plus (QMB+): ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Las personas con QMB+ son elegibles para beneficios completos de Medicaid

• Programa de Beneficiarios especificados de bajos ingresos de Medicare (SLMB+): ayuda a pagar las primas de la Parte B. Las personas con SLMB+ son elegibles para beneficios completos de Medicaid.

• Otro beneficio completo con doble elegibilidad (FBDE): las personas elegibles para los beneficios completos de Medicaid se denominan personas de beneficios completos de doble elegibilidad

Todos los miembros en Keystone First VIP Choice están doblemente inscritos con Medicare y Asistencia Médica (Medicaid).

Community HealthChoices (CHC) es el nombre del programa de atención administrada de Asistencia Médica de Pennsylvania para:

• Personas de 21 años y mayores que son doblemente elegibles para Medicare y Medicaid

• Personas de 21 años o más que necesitan el nivel de atención proporcionado por un centro de enfermería

CHC cubre los mismos beneficios de salud física que forman parte del Paquete de beneficios para adultos de Medicaid. Como miembro de Keystone First VIP Choice, puede tener el plan Keystone First CHC o puede tener el plan CHC de otra organización para sus beneficios de Asistencia Médica.



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La Oficina de vida a largo plazo (OLTL) del Departamento de Servicios Humanos (DHS) de Pennsylvania supervisa los beneficios de salud física además del apoyo y los servicios a largo plazo de Community HealthChoices. Los servicios de la salud del comportamiento se brindan a través de las organizaciones de atención administrada de la salud conductual (BH-MCO) que son supervisados por la Oficina de salud mental y servicios para el abuso de sustancias (OMHSAS) del Departamento de Servicios Humanos.

Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, comuníquese con la Oficina de Programas de Asistencia Médica (OMAP).

Método Oficina de Programas de Asistencia Médica (OMAP) (Programa Medicaid de Pennsylvania): información de contacto

LLAME 1-800-692-7462

ESCRIBA Office of Medical Assistance Programs (OMAP) Health and Welfare Building, Room 515 PO Box 2675 Harrisburg, PA 17105

SITIO DE INTERNET

http://www.dhs.pa.gov

La Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services (Oficina de Servicios al consumidor del departamento de seguros de Pennsylvania) ayuda a las personas inscritas en Medicaid con los problemas de facturación o servicio. Pueden ayudarlo a presentar una queja formal o apelación ante nuestro plan.

Método Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services: información de contacto

LLAME 1-877-881-6388

de 8 a.m. a 4:30 p.m. ET, de lunes a viernes

TTY 1-717-783-3898


ESCRIBA Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services 1209 Strawberry Square Harrisburg, PA 17120

SITIO DE INTERNET

https://www.insurance.pa.gov/Consumers/



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La Oficina del defensor del pueblo sobre atención médica a largo plazo (Office of the State Long-Term Care Ombudsman) ayuda a obtener información sobre hogares de ancianos y resolver problemas entre los hogares de ancianos y los residentes o sus familias.

Método Oficina del defensor del pueblo sobre atención médica a largo plazo: información de contacto

LLAME 1-717-783-8975

ESCRIBA Office of the State Long Term Care Ombudsman Pennsylvania Department of Aging 555 Walnut Street, 5th Floor Harrisburg, PA 17101-1919

SITIO DE INTERNET

https://www.aging.pa.gov/organization/advocacy-and- protection/Pages/Ombudsman.aspx

SECCIÓN 7 Información sobre los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos bajo receta

Programa “Ayuda Extra” de MedicareDado que usted es elegible para Medicaid, califica para recibir y está recibiendo “Ayuda Extra” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos bajo receta. No necesita hacer nada más para conseguir esta “Ayuda Extra”.

Si tiene preguntas sobre la “Ayuda Extra”, llame:

• al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 (solicitudes), las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

• la oficina de Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o

• su oficina estatal de Medicaid (solicitudes) (consulte la Sección 6 de este capítulo para información de contacto).

Si cree que está pagando un monto incorrecto de costos compartidos cuando obtiene sus recetas en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia del nivel correcto de copago o, si ya tiene la evidencia, poder brindárnosla.

Comuníquese con Servicios al Miembro para solicitar ayuda o para proporcionar uno de los documentos enumerados a continuación para establecer el nivel correcto de copago. Tenga en cuenta que todos los documentos siguientes deben demostrar que usted era elegible para Asistencia Médica (Medicaid) durante un mes después de junio del año anterior:

• una copia de su tarjeta de Asistencia Médica (ACCESS) que incluya su nombre, fecha de elegibilidad y nivel de estado;

• un informe del contacto que incluya la fecha en que se realizó la llamada de verificación a la Oficina de Programas de Asistencia Médica (Medicaid) y el nombre, cargo y número de teléfono del miembro del personal del estado que verificó el estado de Asistencia Médica (Medicaid);


https://www.aging.pa.gov/organization/advocacy-and-protection/Pages/Ombudsman.aspx

https://www.aging.pa.gov/organization/advocacy-and-protection/Pages/Ombudsman.aspx


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• una copia de un documento del estado que confirma el estado activo de Asistencia Médica (Medicaid);

• una impresión del archivo de inscripción electrónica estatal que muestra el estado de Asistencia Médica (Medicaid);

• una impresión de pantalla de los sistemas de Asistencia Médica (Medicaid) que muestran el estado de Asistencia Médica (Medicaid);

• otra documentación provista por el Estado que muestre el estado de Asistencia Médica (Medicaid);

• un aviso de otorgamiento de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) con fecha de entrada en vigor; o

• una carta de “Información importante” de la Administración del Seguro Social (SSA) confirmando que usted es “...automáticamente elegible para recibir ayuda extra...”

Si usted es un miembro que está institucionalizado, por favor, proporcione uno o más de los siguientes:

• un remito de un centro médico de atención a largo plazo que muestre el pago de Asistencia Médica (Medicaid) para un mes calendario completo;

• una copia de un documento estatal que confirme el pago de Asistencia Médica (Medicaid) a un centro médico de atención a largo plazo por un mes calendario completo a su nombre;

• una impresión de pantalla de los sistemas de Asistencia Médica (Medicaid) que muestre que está institucionalizado en base a, por lo menos, un mes calendario completo de permanencia con la finalidad del pago de Asistencia Médica (Medicaid).

Cuando recibamos pruebas que demuestran su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted puede pagar el copago correcto cuando retire la siguiente receta médica en la farmacia. Si paga de más su copago, se lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto de su pago de más o se lo compensamos de copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y está considerando su copago como deuda, podemos realizar el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos realizar el pago directamente al estado. Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué pasa si usted tiene cobertura de un Programa estatal de ayuda farmacéutica (SPAP)?

Si está inscrito en un Programa estatal de ayuda farmacéutica (en inglés, SPAP) o en cualquier otro programa que ofrece cobertura de medicamentos de la Parte D (que no sea “Ayuda Extra”), igualmente obtiene el 70% de descuento en medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga el 5% de los costos de los medicamentos de marca en la interrupción de la cobertura. El descuento del 70% y el 5% pagado por el plan se aplican al precio del medicamento antes de cualquier otro SPAP u otra cobertura.

¿Qué pasa si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP)? ¿Qué es el Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP)?

El Programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA (ADAP) ayuda a las personas elegibles para ADAP que viven con VIH/SIDA a tener acceso a los medicamentos contra el VIH que salvan vidas. Los medicamentos bajo receta de Medicare Parte D que también están cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de costos compartidos para medicamentos bajo receta. En Pennsylvania el ADAP se llama Programa especial de beneficios farmacéuticos - VIH/SIDA. El Programa especial de beneficios farmacéuticos - VIH/SIDA brinda



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asistencia farmacéutica y servicios de laboratorio específicos a personas de ingresos bajos a moderados que viven con un diagnóstico de VIH/SIDA y que no son elegibles para recibir servicios de farmacia según el programa de Asistencia Médica (MA). Nota: para ser elegible para el ADAP que funciona en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios, que incluyen la prueba de residencia en el estado y el estado de VIH, bajos ingresos según lo define el estado, y no tener seguro o tener seguro parcial/insuficiente.

Si usted actualmente está inscrito en un ADAP, puede seguir prestándole la asistencia de costos compartidos para las recetas médicas de Medicare Parte D para medicamentos del listado del ADAP. Para estar seguro de que continúa recibiendo esta asistencia, notifique al empleado de inscripción del ADAP local cualquier cambio en el nombre del plan Medicare Parte D o del número de la póliza. En Pennsylvania el ADAP se llama Programa especial de beneficios farmacéuticos - VIH/SIDA. Puede llamar para asistencia al 1-800-922- 9384 o escribir al Pennsylvania Department of Health, Special Pharmaceutical Benefits Program, P.O. Box 8808, Harrisburg, PA 17105-880, al número de fax 888-656-0372.

Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame el Programa especial de beneficios farmacéuticos - VIH/SIDA. Puede llamar para recibir asistencia al 1-800-922-9384 o escribir al Department of Public Welfare, Special Pharmaceutical Benefits Program, P.O. Box 8021, Harrisburg, PA 17105-880, al número de fax 888-656-0372.

¿Qué pasa si recibe “Ayuda Extra” de Medicare para ayudar a pagar sus gastos de medicamentos bajo receta? ¿Puede obtener los descuentos?

La mayoría de nuestros miembros reciben “Ayuda Extra” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos bajo receta. Si usted recibe “Ayuda Extra”, el Programa de descuento por la interrupción de la cobertura de Medicare no le corresponde. Si recibe “Ayuda Extra”, usted ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos bajo receta durante la interrupción de la cobertura.

¿Qué pasa si no obtiene un descuento y cree que debería tenerlo?

Si usted cree que han alcanzado la interrupción de la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó un medicamento de marca, debe revisar su próximo aviso de Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas médicas sean correctos y estén actualizados. Si no estamos de acuerdo con que se le debe un descuento, usted puede apelar. Usted puede obtener ayuda para presentar una apelación en su Programa estatal de asistencia sobre el seguro médico (SHIP) (los números de teléfono están en la Sección 3 de este capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



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SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia.

Si recibe Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les informe si se muda o cambia su dirección postal.

Método Junta de Retiro Ferroviario: información de contacto

LLAME 1-877-772-5772


Si presiona "0", puede hablar con un representante de RRB de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., los lunes, martes, jueves y viernes, y de 9:00 a.m. a 12:00 p.m. el miércoles.

Si presiona “1”, puede acceder a la Línea de ayuda automatizada de RRB y a la información grabada las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y feriados.

TTY 1-312-751-4701


Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO DE INTERNET

https://www.rrb.gov


CAPÍTULO 3Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios

médicos y otros servicios cubiertos


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos

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Capítulo 3.

Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos

SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo obtener atención médica y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan ........................................................................ 38

Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? ................................... 38

Sección 1.2 Normas básicas para recibir atención médica y otros servicios cubiertos por el plan .................................................................................................................... 38

SECCIÓN 2 Utilice proveedores de la red del plan para recibir atención médica y otros servicios ........................................................................................................................... 39

Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) que proporcione y supervise su atención ....................................................................... 39

Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica y otros servicios puede recibir sin obtener la aprobación previa de su PCP? .............................................................................. 41

Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red .............. 41

Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red ........................................ 42

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de recibir atención o durante un desastre ....................................................... 43

Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica ...................................... 43

Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando tiene servicios de necesidad urgente ............... 44

Sección 3.3 Cómo recibir atención durante un desastre .......................................................... 45

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente a usted el costo total de sus servicios cubiertos? ................................................................................................................. 45

Sección 4.1 Usted puede pedirnos que paguemos los servicios cubiertos ............................. 45

Sección 4.2 ¿Qué debería hacer si nuestro plan no cubre los servicios? ................................. 45

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando está en un “estudio de investigación clínica”? ............................................................................................................. 46

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ...................................................... 46

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? .... 46

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa no médica de atención de la salud” .......................................................................................................... 47

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud? .............. 47

Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución religiosa no médica de atención de la salud cubre nuestro plan? ......................................................................................... 48



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SECCIÓN 7 Normas para la propiedad del equipo médico duradero ..............................................48Sección 7.1 ¿Usted será dueño del equipo médico duradero después de hacer un cierto número de pagos según nuestro plan? ....................................................... 48



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SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo obtener atención médica y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan

Este capítulo explica lo que necesita saber sobre cómo utilizar el plan para recibir atención médica y otros servicios cubiertos. Define términos y explica las normas que debe seguir para obtener tratamientos médicos, servicios y otro tipo de atención médica cubiertos por el plan.

Para obtener más información sobre qué atención médica y servicios cubre nuestro plan, use el cuadro de beneficios en el capítulo siguiente, Capítulo 4 (Cuadro de beneficios, lo que está cubierto).

Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

Estas son algunas definiciones que pueden ayudarlo a entender cómo recibir la atención y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:

• “Proveedores” son los médicos y otros profesionales de atención médica habilitados por el estado para prestar servicios y atención médica. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros médicos.

• “Proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros médicos que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago como pago total. Hemos arreglado que estos proveedores ofrezcan servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por su atención médica. Cuando visita a un proveedor de la red, usted no paga nada por los servicios cubiertos.

• “Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios médicos, insumos y equipos cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos para la atención médica se enumeran en el cuadro de beneficios en el Capítulo 4.

Sección 1.2 Normas básicas para recibir atención médica y otros servicios cubiertos por el plan

Como un plan médico de Medicare, Keystone First VIP Choice debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y puede ofrecer otros servicios además de los cubiertos bajo Original Medicare como se enumera en el cuadro de beneficios (este cuadro está en el Capítulo 4 de este folleto).

Generalmente, Keystone First VIP Choice cubrirá su atención médica, siempre y cuando:

• La atención que reciba esté incluida en el Cuadro de beneficios del plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este folleto).

• La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente necesario” significa que los servicios, insumos o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y cumplen con los estándares de la práctica médica.

• Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) de la red que brinda y supervisa su atención. Como miembro de nuestro plan, usted debe elegir a un PCP de la red (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).



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○ No es necesario que su PCP realice una referencia médica para la atención de emergencia o para servicios que se necesitan con urgencia. También existen algunos otros tipos de atención que usted puede recibir sin la aprobación previa de su PCP (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

• Usted debe recibir atención médica de un proveedor de la red (para más información sobre esto, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan). Aquí hay tres excepciones:

○ El plan cubre la atención de emergencia o los servicios que necesita con urgencia y que recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información al respecto y ver qué significa servicios de emergencia o servicios que se necesitan con urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.

○ Si usted necesita atención médica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, usted puede recibir esta atención de un proveedor fuera de la red, pero se requerirá autorización previa. Se solicitará a su PCP o especialista que proporcione información sobre su condición médica y el plan de tratamiento propuesto para que el Plan pueda determinar si el servicio es médicamente necesario. En esta situación, cubriremos estos servicios como si recibiera la atención de un proveedor de la red. Para información sobre cómo obtener la aprobación para ver a un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.

○ El plan cubre los servicios de diálisis de riñón que usted realiza en un centro médico de diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área del plan.

SECCIÓN 2 Utilice proveedores de la red del plan para recibir atención médica y otros servicios

Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) que proporcione y supervise su atención

¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?

Cuando usted pasa a ser miembro de nuestro plan, debe elegir a un proveedor del plan de nuestro Directorio de proveedores para que sea su PCP. Existen diferentes tipos de médicos que pueden ser PCP. Generalmente, los PCP se especializan en medicina familiar, medicina general o medicina interna. Es posible que también tengamos disponibles otros proveedores especializados como PCP si fuera necesario o apropiado. Si se identifican en la sección de PCP del Directorio de proveedores y usted cumple con los requisitos (si corresponde) y el panel del PCP está abierto (lo que significa que no están aceptando pacientes nuevos), usted puede solicitar que uno de estos médicos calificados sea su PCP.

Además de planificar y coordinar su atención, su PCP:

• Conocerá su historia médica y mantendrá actualizados sus registros.

• Responderá preguntas sobre su salud.

• Brindará información sobre alimentación y dieta saludables.



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• Le dará vacunas y realizará las pruebas que necesita.

• Ayudará a obtener atención de otros proveedores, si fuera necesario.

• Encontrará problemas antes de que sean graves.

• Será un defensor del paciente.

• Proporcionará tratamiento preventivo para condiciones como: diabetes, hipertensión arterial y enfermedades cardíacas.

• Para algunos tipos de servicios, su PCP o especialista necesitará obtener la aprobación por anticipado de nuestro Plan (esto se llama recibir la “autorización previa”). En estos casos, se solicitará a su PCP o especialista que proporcione información sobre su condición médica y el plan de tratamiento propuesto para que Keystone First VIP Choice pueda determinar si el servicio es médicamente necesario. Su PCP también sirve como un punto de comunicación central para todos los servicios que recibe. Consultará a otros proveedores del plan sobre su atención y sobre cómo le está yendo. Como su PCP proporcionará y coordinará su atención médica, usted debe enviar todos sus registros médicos previos al consultorio de su PCP.

¿Cómo elegir a su PCP?

Elija al proveedor de atención primaria (PCP) que le resulte cómodo ver y tener para administrar todas sus necesidades médicas. Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento. Si le gustaría ver cuáles médicos están disponibles como PCP, consulte nuestro Directorio de proveedores impreso, realice una búsqueda en nuestro Directorio de proveedores en Internet, o llame a Servicios al Miembro para confirmar la participación en la red. Tenga en cuenta que cuando cambia de PCP debe programar una cita tan pronto como sea posible para asegurar que todas las autorizaciones para los servicios correspondientes están actualizadas.

Si usted no elige un PCP dentro de los catorce (14) días de la inscripción, y Keystone First VIP Choice ha intentado de forma razonable y sin éxito ayudarlo (por teléfono o por correo) a seleccionar un PCP, entonces Keystone First VIP Choice le asignará un PCP, y le notificará a usted y al PCP de la asignación. Esta asignación de PCP no deberá afectar de forma negativa ningún derecho de transición que usted pueda tener.

Cómo cambiar de PCP

Usted puede cambiar de PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. También, existe la posibilidad de que su PCP deje la red de proveedores de nuestro plan y usted tendría que buscar un nuevo PCP.

Si su PCP deja la red o ya no participe en la red de proveedores de nuestro plan, usted recibirá una notificación de este cambio, le ofreceremos un PCP de reemplazo y/o le ayudaremos a seleccionar un nuevo PCP. La notificación de estos cambios se realizará por carta y por una llamada de teléfono de Servicios al Miembro. Si bien nuestro objetivo e intención es avisarle del cambio, a menudo estos cambios ocurren inmediatamente o con poco aviso. En estos casos, le asignaremos un nuevo PCP. Cuando se lo notifiquemos, si no desea el PCP seleccionado, puede cambiar a otro PCP de la red disponible que usted elija.

El cambio tendrá efecto dentro de los 5 días hábiles de recibir la solicitud para cambiar de PCP. Los miembros que están recibiendo un tratamiento activo de un proveedor que suspende su participación en nuestro plan podrán continuar el tratamiento iniciado previamente con este proveedor hasta completarlo o hasta lograr la transición a un nuevo proveedor. La finalización o transición no podrán exceder los seis meses desde la fecha en que el proveedor suspende la participación en nuestro plan.



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Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica y otros servicios puede recibir sin obtener la aprobación previa de su PCP?

Usted puede recibir los servicios siguientes sin obtener la aprobación previa de su PCP.

• Visitas al consultorio de un especialista.

• Atención médica de rutina de la mujer, que incluye exámenes de seno, mamografías (radiografías de senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos siempre que los realice con un proveedor de la red.

• Vacunas antigripales, vacunas contra la Hepatitis B y vacuna contra la neumonía siempre que las reciba de un proveedor de la red.

• Servicios de emergencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.

• Servicios de urgencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no se puede acceder a ellos, por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.

• Servicios de diálisis de riñón que usted realiza en un centro médico de diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, llame a Servicios al Miembro antes de salir del área de servicio para que podamos ayudar a hacer los arreglos para que realice la diálisis de mantenimiento mientras está ausente. Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto).

• Atención médica mental para pacientes ambulatorios.

• Servicios para el abuso de sustancias tóxicas para pacientes ambulatorios.

• Servicios de la vista y dentales de rutina.

Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que presta servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específicos. Existen muchas clases de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

• Los oncólogos atienden pacientes con cáncer.

• Los cardiólogos atienden pacientes con enfermedades del corazón.

• Los ortopedistas atienden pacientes con ciertas condiciones en huesos, articulaciones o músculos.

Para algunos tipos de servicios, es posible que su PCP o especialista deba obtener la aprobación anticipada de nuestro Plan. Esto se llama “autorización previa”. En estos casos, se solicitará a su PCP o especialista que brinde información sobre su condición médica y el plan de tratamiento propuesto para que el Plan pueda determinar si el servicio es médicamente necesario. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1 para obtener información sobre cuáles servicios requieren autorización previa.



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¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red dejan nuestro plan?

Podríamos hacer cambios en hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay varias razones por las qué su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista dejan su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

• Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le demos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

• Siempre que sea posible le daremos aviso con un mínimo de 30 días si su proveedor está dejando nuestro plan para que tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor.

• Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe administrando sus necesidades médicas.

• Si usted está recibiendo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa dicho tratamiento médico y haremos lo posible para que así sea.

• Si usted cree que no le hemos dado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior, o que su atención no está siendo administrada adecuadamente, tiene derecho a apelar nuestra decisión.

• Si averigua que su médico o especialista va a dejar su plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su atención.

Para recibir asistencia por favor llame al número en la parte posterior del folleto.

Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red

En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan. Aquí hay tres excepciones:

• El plan cubre la atención de emergencia o los servicios que necesita con urgencia y que recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información al respecto y ver qué significa servicios de emergencia o servicios que se necesitan con urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.

• Servicios de diálisis de riñón que usted realiza en un centro médico de diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan.

• Si usted necesita atención médica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, usted puede recibir esta atención de un proveedor fuera de la red.

Para obtener atención de un proveedor fuera de la red, se requerirá autorización previa. Se solicitará a su PCP o especialista que proporcione información sobre su condición médica y el plan de tratamiento propuesto para que el Plan pueda determinar si el servicio es médicamente necesario. Si la autorización es aprobada cubriremos estos servicios como si recibiera la atención de un proveedor de la red.



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SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de recibir atención o durante un desastre

Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debería hacer si tiene una?

Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, creen que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que está empeorando rápidamente.

Si usted tiene una emergencia médica:

• Reciba ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para pedir ayuda o vaya a la sala de emergencias u hospital más cercanos. Llame a una ambulancia si la necesita. Usted no necesita obtener primero la aprobación o referencia médica de su PCP.

• Tan pronto como sea posible, asegúrese de que se ha informado a nuestro plan de su emergencia. Necesitamos realizar el seguimiento de su atención de emergencia. Usted o alguien más nos debe llamar para contarnos sobre su atención médica de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Puede encontrar el número en la parte posterior de la tarjeta de miembro del plan.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Usted puede recibir atención médica de emergencia cubierta cuando la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala de sala de emergencias de otra forma podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 de este folleto.

Si usted tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están brindando atención de emergencia para ayudar a administrar y dar seguimiento a su atención. Los médicos que le están brindando la atención de emergencia decidirán cuándo su estado es estable y la emergencia médica ha terminado.

Después de que la emergencia termina, usted tiene derecho a recibir atención médica de seguimiento para asegurar que su estado sigue siendo estable. Nuestro plan cubrirá su seguimiento médico siempre que se obtenga de acuerdo a las normas del plan. Si su atención de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, trataremos de disponer que los proveedores de la red se hagan cargo de su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.

¿Y si no era una emergencia médica?

A veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, podría ir a recibir atención de emergencia pensando que su salud está en grave peligro y el médico puede decir que, después de todo, no era una emergencia médica. Si resulta que no era una emergencia, cubriremos su atención siempre y cuando haya tenido motivos razonables para pensar que su salud estaba en grave peligro.



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Sin embargo, después de que el médico diga que no era una emergencia, cubriremos la atención adicional sólo si usted recibe la atención adicional en una de estas dos maneras:

• Va a un proveedor de la red para recibir atención adicional.

• – o – La atención adicional que recibe se considera “servicios de necesidad urgente” y cumple con las normas para obtener esta atención urgente (para más información sobre esto, consulte la Sección 3.2 siguiente).

Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando tiene servicios de necesidad urgente

¿Qué son “servicios de necesidad urgente”?“Servicios de necesidad urgente” son enfermedades, lesiones o condiciones médicas imprevistas que no son de emergencia y requieren atención médica inmediata. Los servicios de necesidad urgente pueden ser brindados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o no se puede acceder a ellos temporalmente. La condición imprevista puede ser, por ejemplo, un brote imprevisto de una condición que ya sabe que padece.

¿Qué sucede si está en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención?Siempre debe tratar de recibir los servicios de necesidad urgente de los proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no están temporalmente disponibles o no se puede acceder a ellos y no es razonable esperar a recibir atención de su proveedor de la red cuando la red esté disponible, cubriremos los servicios de necesidad urgente que recibe de un proveedor fuera de la red.

Si necesita atención urgente, pero no está seguro de si se trata de una emergencia, llame primero a su PCP. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a la Línea de enfermeros las 24 horas al 1-888-765-6375. Su PCP o el enfermero le ayudarán a decidir si usted necesita ir a la sala de emergencia, ir al consultorio del PCP o a un centro de atención de urgencia cerca de usted.

Si usted tiene una emergencia médica:

• Reciba ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias u hospital más cercanos. Llame a una ambulancia si la necesita. No necesita obtener primero la aprobación o referencia médica de su PCP.

• Tan pronto como sea posible, asegúrese de informar a nuestro plan sobre su emergencia. Necesitamos realizar el seguimiento de su atención de emergencia. Usted o alguien más nos debe llamar para contarnos sobre su atención médica de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Sin embargo, no deberá pagar por los servicios de emergencia si se demora en informarnos. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-450-1166. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) Estamos disponibles para recibir llamadas de lunes a domingo, los siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas a estos números son gratuitas. Usted puede recibir atención médica de emergencia cubierta cuando la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. El Plan no brinda cobertura de atención médica de emergencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención?Cuando está fuera del área de servicio y no puede recibir atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios de necesidad urgente que reciba de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre servicios de necesidad urgente o cualquier otro tipo de atención que reciba fuera de los Estados Unidos o sus territorios.



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Sección 3.3 Cómo recibir atención durante un desastre

Si el Gobernador de su estado, el Secretario de salud y servicios humanos de los EE. UU., o el presidente de los Estados Unidos declaran estado de desastre o emergencia en su área geográfica, tiene todavía derecho a recibir atención de su plan.

Consulte el siguiente sitio de Internet: www.keystonefirstvipchoice.com para obtener información sobre cómo recibir atención necesaria durante un desastre.

Generalmente, durante un desastre, su plan le permitirá recibir atención de proveedores fuera de la red con los costos compartidos dentro de la red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, posiblemente pueda surtir sus medicamentos bajo receta en una farmacia fuera de la red. Para más información, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5.

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente a usted el costo total de sus servicios cubiertos?

Sección 4.1 Usted puede pedirnos que paguemos los servicios cubiertos

Si usted ha pagado sus servicios cubiertos o si ha recibido una factura por servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué debe hacer.

Sección 4.2 ¿Qué debería hacer si nuestro plan no cubre los servicios?

Keystone First VIP Choice cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que se enumeran en el Cuadro de beneficios del plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este folleto) y que se reciben conforme a las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que nuestro plan no cubre, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan, o los recibió fuera de la red y no fueron autorizados. Sin embargo, debería verificar si un servicio está cubierto por Asistencia Médica (Medicaid) antes de pagarlo.

Si quiere saber si pagaremos algún servicio médico o atención médica que está considerando, tiene el derecho de preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. También tiene derecho a preguntar esto por escrito. Si le decimos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.

El Capítulo 9 [Qué hacer si usted tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)] tiene más información sobre qué hacer si desea nuestra decisión de cobertura o desea apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Con respecto a los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de los servicios que recibe después de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Toda cantidad que pague por servicios después de haber alcanzado un límite de beneficio no se tendrá en cuenta para el máximo de gastos de bolsillo. Puede llamar a Servicios al Miembro cuando quiera saber cuánto ha utilizado de su límite de beneficios.



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SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando está en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es la forma en que los médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica; por ejemplo, cómo funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Prueban nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos mediante voluntarios que ayudan con el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los miembros de nuestro plan. Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no aprobó, usted será responsable de pagar todos los gastos por su participación en el estudio.

Una vez que Medicare aprueba el estudio, alguien que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicarle más sobre el estudio y para ver si cumple con los requisitos establecidos por los científicos que lo están llevando a cabo. Usted puede participar en el estudio siempre que cumpla con los requisitos de participación y comprenda y acepte plenamente lo que implica participar en el estudio.

Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare paga la mayor parte de los costos por los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Cuando participa en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (la que no se relaciona con el estudio) a través de nuestro plan.

Si usted quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra aprobación o la de su PCP. Los proveedores que brindan atención como parte del estudio de investigación clínica no necesitan ser parte de la red de proveedores de nuestro plan.

Aunque usted no necesita obtener el permiso de nuestro plan para estar en un estudio de investigación clínica, sí necesita informarnos antes de empezar a participar en un estudio de investigación clínica.

Si tiene pensado participar en un estudio de investigación clínica, póngase en contacto con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) para hacerles saber que participará en un ensayo clínico y para obtener detalles más específicos acerca de lo que pagará el plan.

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?

Una vez que se inscribe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tiene cobertura de los artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, que incluyen:

• Alojamiento y comida para la admisión hospitalaria que Medicare pagaría, aunque no estuviera en un estudio.

• Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.

• Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención.



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Original Medicare paga la mayor parte de los costos por los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios, nuestro plan pagará el resto. Como para todos los servicios cubiertos, usted no tendrá que pagar nada por los servicios cubiertos se reciba en el estudio de investigación clínica.

Para que podamos pagar nuestra parte de los costos, usted deberá presentar una solicitud de pago. Con su solicitud, usted necesitará enviarnos una copia de sus Avisos de Resumen de Medicare u otra documentación que muestre cuáles servicios recibió como parte del estudio. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre la presentación de solicitudes de pago.

Cuando usted forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán por ninguno de los siguientes:

• Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio esté probando a menos que Medicare cubriera el artículo o servicio incluso si no estuviera en un estudio.

• Artículos y servicios que el estudio le ofrece a usted o al participante sin costo.

• Artículos o servicios que sólo se proporcionan para recopilar datos y no se utilizan en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagaría tomografías computarizadas (TC) mensuales que sean parte del estudio si su condición médica normalmente requeriría sólo una TC.

¿Quiere saber más?

Puede obtener más información sobre participar en un estudio de investigación clínica en la publicación “Medicare y estudios de investigación clínica” en el sitio de Internet de Medicare (https://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa no médica de atención de la salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud?

Una institución religiosa no médica de atención de la salud es una institución que brinda atención para una condición que normalmente se trataría en un hospital o establecimiento de enfermería especializada. Si obtener atención en un hospital o un establecimiento de enfermería especializada va contra las creencias religiosas de un miembro, en su lugar prestamos cobertura para atención en una institución religiosa no médica de atención de la salud. Usted puede elegir recibir atención médica en cualquier momento por cualquier razón. Este beneficio se proporciona sólo para los servicios a los pacientes internados de la Parte A (servicios de salud no médicos). Medicare sólo pagará los servicios de salud no médicos brindados por las instituciones religiosas no médicas de atención de la salud.



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Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución religiosa no médica de atención de la salud cubre nuestro plan?

Para recibir atención en una institución religiosa no médica de atención de la salud debe firmar un documento legal que dice que se opone conscientemente a recibir tratamiento médico que “no esté exceptuado”.

• La atención o los tratamientos médicos que “no están exceptuados” se refieren a la atención o el tratamiento médico voluntarios y que no son obligatorios según la legislación federal, estatal o local.

• La atención o el tratamiento médico “exceptuados” se refieren a la atención o el tratamiento médico que no son voluntarios o son obligatorio según la legislación federal, estatal o local.

Para que nuestro plan cubra la atención que recibe de una institución religiosa no médica de atención de la salud debe cumplir las siguientes condiciones:

• El centro que presta la atención debe estar certificado por Medicare.

• La cobertura de nuestro plan de los servicios que recibe se limita a aspectos no religiosos de la atención.

• Si usted recibe servicios de esta institución que se brindan en un centro de atención de la salud, corresponden las siguientes condiciones:

○ Debe tener una condición médica que le permitiría recibir los servicios cubiertos para la atención en el hospital o atención en un establecimiento de enfermería especializada.

○ – y – Usted debe obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de ser admitido en el centro de salud o no cubriremos su admisión.

Corresponden límites de Medicare para la cobertura de la internación hospitalaria. El límite de Medicare para la cobertura de la internación hospitalaria se puede encontrar en el cuadro de beneficios en el Capítulo 4.

SECCIÓN 7 Normas para la propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Usted será dueño del equipo médico duradero después de hacer un cierto número de pagos según nuestro plan?

El equipo médico duradero (DME) incluye artículos como equipos y suministros de oxígeno, sillas de ruedas, andadores, sistemas de colchones eléctricos, muletas, suministros para diabéticos, dispositivos generadores de habla, bombas de infusión intravenosa (IV), nebulizadores y camas de hospital ordenadas por un proveedor para su uso en el hogar. El Miembro siempre posee ciertos artículos, como prótesis. En esta sección, abordaremos otros tipos de equipos médicos duraderos que se deben alquilar.

En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos pasan a ser dueñas del equipo después de pagar los copagos para dicho artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de Keystone First VIP Choice, usted generalmente no pasa a ser dueño de los artículos del equipo médico duradero que haya alquilado sin importar cuántos copagos haya hecho como miembro de nuestro plan. Bajo ciertas circunstancias limitadas transferiremos la propiedad del equipo médico duradero. Llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) para conocer los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe proporcionar.



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¿Qué sucede con los pagos que ha realizado por el equipo médico duradero si cambia a Original Medicare?

Si no adquirió la propiedad del artículo de DME mientras que estaba en nuestro plan, tendrá que realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de cambiarse a Original Medicare con el fin de adquirir la propiedad del artículo. Los pagos previos que efectuó mientras estaba en nuestro plan no se tendrán en cuenta para estos 13 pagos consecutivos.

Si efectuó pagos para un artículo del equipo médico duradero según Original Medicare antes de inscribirse en nuestro plan, estos pagos de Original Medicare anteriores tampoco se tendrán en cuenta para los 13 pagos consecutivos. Deberá hacer 13 pagos consecutivos para el artículo según Original Medicare con el fin de adquirir la propiedad. No hay ninguna excepción a este caso cuando vuelva a Original Medicare.


CAPÍTULO 4Cuadro de beneficios (lo que está cubierto)


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Capítulo 4. Cuadro de beneficios (lo que está cubierto)

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Capítulo 4.

Cuadro de beneficios (lo que está cubierto)

SECCIÓN 1 Cómo entender los servicios cubiertos ............................................................................. 52Sección 1.1 Usted no paga nada por sus servicios cubiertos .................................................... 52

Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos de Medicare Parte A y Parte B? ..................................................................................... 52

SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios para averiguar lo que está cubierto para usted .........52Sección 2.1 Sus beneficios médicos como miembro del plan .................................................. 52

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios están cubiertos fuera de Keystone First VIP Choice?..................... 80Sección 3.1 Servicios que no cubre Keystone First VIP Choice ................................................ 80

SECCIÓN 4 ¿Qué servicios no están cubiertos por Keystone First VIP Choice? ........................ 83Sección 4.1 Servicios que no cubre el plan ................................................................................. 83



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SECCIÓN 1 Cómo entender los servicios cubiertos

Este capítulo se centra en cuáles servicios están cubiertos. Incluye un Cuadro de beneficios que enumera sus servicios cubiertos como miembro de Keystone First VIP Choice. Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites en ciertos servicios.

Community HealthChoices es el programa de atención administrada de Asistencia Médica de Pennsylvania que incluye beneficios de salud física además de apoyo y servicios a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés). Estos servicios se brindan a través de las organizaciones de atención administrada (MCO) de Community HealthChoices (CHC). Keystone First VIP Choice ayudará a coordinar estos beneficios de CHC.

Sección 1.1 Usted no paga nada por sus servicios cubiertos

Como usted recibe asistencia de Medicaid, no paga nada por sus servicios cubiertos siempre y cuando siga las normas de los planes para recibir la atención. (Consulte el Capítulo 3 para obtener más información sobre las normas de los planes para recibir atención.)

Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos de Medicare Parte A y Parte B?

Nota: como nuestros miembros también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos miembros alguna vez alcanzan este máximo de gastos de bolsillo.

Como usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, existe un límite al monto que tiene que pagar de gastos de bolsillo cada año por los servicios médicos que están cubiertos por Medicare Parte A y Parte B (consulte el Cuadro de beneficios en la Sección 2 a continuación). Este límite se llama monto máximo de gastos de bolsillo por servicios médicos.

Como miembro de Keystone First VIP Choice, lo máximo que tendrá que pagar de gastos de bolsillo por los servicios de la Parte A y Parte B en 2020 es $3,400. Los montos que usted paga por servicios cubiertos se tienen en cuenta para el monto máximo de gastos de bolsillo. (Los montos que usted paga para las primas de su plan y para los medicamentos bajo receta de la Parte D no se tienen en cuenta para el monto máximo de gastos de bolsillo. Si alcanza el monto máximo de gastos de bolsillo de $3,400, usted no tendrá que pagar ningún gasto de bolsillo por el resto del año por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B. Sin embargo, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B (a menos que a su prima de la Parte B la pague Medicaid u otro tercero).

SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios para averiguar lo que está cubierto para usted

Sección 2.1 Sus beneficios médicos como miembro del plan

El Cuadro de beneficios en las páginas siguientes enumera los servicios que cubre Keystone First VIP Choice. Los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios se cubren sólo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:

• Sus servicios cubiertos de Medicare deben proporcionarse según las guías de cobertura establecidas por Medicare.



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• Sus servicios (que incluyen atención médica, servicios, insumos y equipos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, insumos o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y cumplen con los estándares de la práctica médica.

• Usted recibe atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red. El Capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para utilizar los proveedores de la red y las situaciones en las que cubrimos servicios de un proveedor fuera de la red.

• Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) que proporciona y supervisa su atención.

• Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios se cubren sólo si su médico u otro proveedor de la red recibe nuestra aprobación por adelantado (a veces llamada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que necesitan la aprobación previa están marcados en el Cuadro de beneficios con un asterisco. Además, los siguientes servicios no incluidos en el Cuadro de beneficios necesitan autorización previa:

○ Terapia con oxígeno hiperbárico

○ Bypass gástrico/gastroscopia vertical con banda

○ Cirugía de párpados

○ Servicios de infusión en el hogar

○ Procedimientos que podrían considerarse estéticos

○ Cirugía para la apnea del sueño

○ Cirugía de la mandíbula y articulación temporomandibular (ATM)

○ Servicios de trasplante

○ Cirugía de venas varicosas

○ Instituciones religiosas no médicas para la atención de la salud (RNHCI)

○ Uvulopalatofaringoplastia (UPPP)

Otras cosas importantes que debe saber sobre nuestra cobertura:

• Usted está cubierto por Medicare y Medicaid. Medicare cubre atención médica y medicamentos bajo receta. Medicaid cubre su costo compartido por los servicios de Medicare. Medicaid cubre los servicios que no cubre Medicare, como servicios en el hogar y los servicios basados en la comunidad.

• Como todos los planes médicos de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare. [Si quiere saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, lea su manual Medicare y usted 2020. Véalo en Internet en https://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)

• Todos los servicios de atención médica preventiva que Original Medicare cubre sin costo, también están cubiertos sin costo para usted.



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• A veces, Medicare agrega la cobertura de nuevos servicios de Original Medicare durante el año. Si Medicare agrega la cobertura de cualquier servicio en 2020, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirán los servicios.

• Si usted permanece en nuestro plan durante los 6 meses en que se considera la elegibilidad continua, continuaremos brindando todos los beneficios adecuados cubiertos por el plan Medicare Advantage. Sin embargo, durante este período, Keystone First VIP Choice no cubrirá los beneficios de Medicaid que se incluyen en el Plan Estatal de Medicaid, ni pagaremos las primas de Medicare o los costos compartidos de los que, de otro modo, el estado sería responsable. Los montos de costo compartido de Medicare para los beneficios básicos y complementarios de Medicare no cambian durante este período.

• No paga nada por los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios, siempre que cumpla con los requisitos de cobertura descritos anteriormente.

• Para obtener una lista completa de los beneficios de Medicaid, consulte el Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid en el Resumen de beneficios. Debe comunicarse con el programa de Asistencia Médica (Medicaid) de Pennsylvania para determinar su nivel de costos compartidos para los beneficios-Cubiertos por Medicaid.

Verá esta manzana junto a los servicios de atención médica preventiva en el Cuadro de beneficios.

Cuadro de beneficios

Servicios que se cubren para usted Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios

Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal

Una ecografía de detección que se realiza una sola vez a personas en riesgo. El plan sólo cubre esta prueba de detección si usted tiene ciertos factores de riesgo y obtiene una referencia médica de su médico, auxiliar médico, enfermero profesional o especialista en enfermería clínica.

No hay coseguro, copago o deducible para los beneficiarios elegibles para esta prueba de detección preventiva.

Servicios de ambulancia

• Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia de ala fija, ala rotativa y terrestre al centro médico adecuado más cercano y que estén equipadas para brindar atención a un miembro cuya condición médica sea tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud de la persona o si así lo autoriza el plan.

• El transporte en ambulancia que no es de emergencia es apropiado si está documentado que la condición del miembro es tal que otro medio de transporte podría poner en peligro la salud de la persona y que el transporte por ambulancia es médicamente necesario.

• No se requiere autorización previa para servicios de ambulancia de emergencia o servicio de ambulancia entre centros médicos agudos y subagudos.

*Se requiere autorización previa para todas las demás solicitudes de ambulancia.

No hay ningún coseguro, copago o deducible por servicios de ambulancia.*



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Visita anual de rutina

Si usted ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede realizar una visita anual de rutina para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado en base a su salud actual y a los factores de riesgo. Esto se cubre una vez cada 12 meses.

Nota: su primera visita anual de rutina no puede tener lugar dentro de los 12 meses de su visita preventiva de “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haber tenido una visita de “Bienvenido a Medicare” para tener cobertura de las visitas anuales de rutina después de haber tenido la Parte B durante 12 meses.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para la visita anual de rutina.

Medición de la masa ósea

Los siguientes servicios se cubren cada 24 meses, o con mayor frecuencia si es médicamente necesario, para las personas que cumplen con los requisitos (generalmente, se refiere a personas en riesgo de perder masa ósea o riesgo de osteoporosis) procedimientos para identificar la masa ósea, detectar pérdida ósea, o determinar la calidad del hueso, incluso la interpretación de los resultados por parte de un médico.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para la medición de la masa ósea cubierta por Medicare.

Prueba de detección de cáncer de seno (mamografía)

Los servicios cubiertos incluyen:

• Una mamografía de referencia entre las edades de 35 y 39

• Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40 años y mayores

• Exámenes médicos de seno una vez cada 24 meses

No hay ningún coseguro, copago o deducible para mamografías de detección cubiertas.

Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios físicos, educación y asesoramiento están cubiertos para los miembros que reúnen ciertas condiciones con la orden de un médico. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca intensiva que son típicamente más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

*Se requiere autorización previa.

No hay ningún coseguro, copago o deducible por Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare.*

No hay ningún coseguro, copago o deducible por Servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare.*



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Visita de reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares (terapia para enfermedades cardiovasculares)

Cubrimos una visita al año con su médico de atención primaria para ayudar a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Durante esta visita, su médico puede hablar sobre el uso de la aspirina (si corresponde), controlar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que está comiendo bien.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para el beneficio preventivo de terapia conductual intensiva para enfermedades cardiovasculares.

Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares

Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anomalías asociadas con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses).

No hay ningún coseguro, copago o deducible para las pruebas de enfermedades cardiovasculares que se cubren una vez cada 5 años.

Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal


• Para todas las mujeres: las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos se cubren una vez cada 24 meses

• Si usted está en alto riesgo de cáncer cervical o ha tenido una prueba de Papanicolaou anormal dentro de los últimos 3 meses: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

No hay ningún coseguro, copago o deducible para los exámenes preventivos de Papanicolaou y pélvicos cubiertos por Medicare.

Servicios quiroprácticos


• Sólo cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación

No hay ningún coseguro, copago o deducible por cada visita al quiropráctico cubierta por Medicare.

Prueba de detección del cáncer colorrectal

Para las personas de 50 años y más, se cubre lo siguiente:

• Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario como prueba de detección alternativa) cada 48 meses

• Uno de los siguientes cada 12 meses:

• Prueba de sangre oculta en heces basada en guayacol (gFOBT)

• Prueba inmunoquímica fecal (FIT)

Prueba de detección colorrectal basada en ADN cada 3 años

Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:

• Colonoscopía de prevención (o enema de bario como alternativa de detección) cada 24 meses

No hay ningún coseguro, copago o deducible para una prueba de detección de cáncer colorrectal cubierta por Medicare.



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Prueba de detección del cáncer colorrectal (continuación)

Para las personas que no tienen alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:

• Colonoscopía de detección cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopia de detección

Servicios dentales

En general, los servicios dentales preventivos (como limpiezas, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Original Medicare. Cubrimos:

• 1 limpieza cada 6 meses

• 1 examen bucal cada 6 meses

• 1 tratamiento con flúor cada 6 meses

• 1 radiografía dental por año

• El límite de cobertura del plan es $2,000 para beneficios dentales integrales complementarios cada año, que incluye restauraciones pequeñas (empastes), extracciones simples, dentaduras postizas y reparación de dentaduras postizas, extracciones quirúrgicas, cirugía oral, periodoncia y endodoncia

Las coronas, puentes e implantes no son servicios cubiertos.

*Se requiere autorización previa para dentaduras postizas, periodoncia y endodoncia

No hay ningún coseguro, copago o deducible por los siguientes beneficios dentales preventivos e integrales.*

Pruebas de detección de depresión

Cubrimos una prueba de detección para la depresión por año. La prueba de detección debe hacerse en un entorno de atención primaria que pueda proporcionar tratamiento de seguimiento y referencias médicas.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para la visita anual de rutina de detección de la depresión.

Pruebas de detección de diabetes

Cubrimos estas pruebas de detección (incluyen pruebas de glucosa en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o antecedentes de azúcar alta en la sangre (glucosa). Las pruebas también se pueden cubrir si cumple otros requisitos, como tener sobrepeso y antecedentes familiares de diabetes.

En base a los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible para un máximo de dos pruebas de detección de diabetes cada 12 meses.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para pruebas de detección de diabetes cubiertas por Medicare.



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Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios e insumos para diabéticos

Para todas las personas que tienen diabetes (ya sea que utilicen insulina o no). Los servicios cubiertos incluyen:

• Insumos para controlar la glucosa en sangre: monitor de glucosa en sangre, tiras reactivas para glucosa en sangre, dispositivos para lancetas y lancetas, y soluciones para el control de la glucosa para comprobar la precisión de las tiras reactivas y monitores.

• Para las personas con diabetes que tienen enfermedad grave de pie diabético: un par de calzado terapéutico a medida (que incluye plantillas) por año calendario y dos pares adicionales de plantillas, o un par de calzado de profundidad y tres pares de plantillas (no se incluyen las plantillas estándar removibles que vienen con ese calzado). La cobertura incluye el ajuste personal.

• La capacitación sobre el autocontrol de la diabetes se cubre bajo ciertas condiciones.

Los servicios e insumos para diabéticos se limitan a fabricantes, productos y/o marcas específicas. Comuníquese con el Plan para obtener una lista de insumos cubiertos.

*Se requiere autorización previa por marcas no preferidas.

No hay coseguro, copago o deducible para los beneficiarios elegibles para el beneficio de capacitación preventiva para el autocontrol de la diabetes.

No hay coseguro, copago o deducible para los beneficiarios elegibles para el beneficio de servicios e insumos para la diabetes.*

Equipo médico duradero (DME) e insumos relacionados

(Para leer una definición de “equipo médico duradero”, consulte el Capítulo 12 de este folleto.)

Los artículos cubiertos incluyen, entre otros: silla de ruedas, muletas, sistemas de colchones eléctricos, suministros para diabéticos, camas de hospital ordenadas por un proveedor para uso en el hogar, bombas de infusión intravenosa (IV), dispositivos generadores de habla, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores.

Cubrimos todos los equipos médicos duraderos médicamente necesarios que cubre Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no tiene una marca o fabricante determinados, puede preguntarles si pueden realizar un pedido especial para usted.

*Se requiere autorización previa para la compra de los artículos DME cubiertos por Medicare de más de $500. Se requiere autorización para todos los artículos DME de alquiler cubiertos por Medicare.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para el equipo médico duradero cubierto por Medicare.*



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Atención médica de emergencia

La atención médica de emergencia se refiere a servicios:

• Proporcionados por un proveedor habilitado para proporcionar servicios de emergencia, y

• Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.

Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de un miembro o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que está empeorando rápidamente.

Los costos compartidos para los servicios de emergencia necesarios recibidos fuera de la red son los mismos que para los servicios dentro de la red.

Nuestro plan no brinda cobertura de atención médica de emergencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para la atención médica de emergencia cubierta por Medicare.

Si usted recibe atención médica de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención hospitalaria después de que su condición de emergencia se estabiliza, usted debe regresar a un hospital de la red para que la atención continúe con cobertura O debe recibir la atención como paciente hospitalizado en el hospital fuera de la red con autorización del plan, y el costo sería el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

Programas de educación de salud y bienestar

• Visitas adicionales para dejar de fumar y usar tabaco (consulte la sección titulada “Dejar de fumar y usar tabaco, asesoramiento para dejar de fumar o usar tabaco” para más información.)

• Membresía en gimnasios/clases de fitness. El beneficio es para que los miembros asistan a un gimnasio o a clases de fitness en un lugar aprobado por el plan. El beneficio se limita a la cobertura de la cuota de la membresía. Los objetivos del beneficio son fomentar un estilo de vida saludable, mejorar el estado de salud y ayudar a llevar adelante enfermedades crónicas.

• Línea de enfermeros. La Línea de enfermeros es un servicio disponible para todos los miembros las 24 horas del día, los siete días de la semana. Este servicio está diseñado para que los miembros hagan consultas relacionadas con la salud y obtengan recomendaciones sobre el nivel apropiado de cuidado.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para los servicios de atención médica preventiva cubiertos por Original Medicare con cero costos compartidos.

Todo servicio adicional de atención médica preventiva aprobado por Medicare a mediados del año será cubierto por el plan o por Original Medicare.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para todos los programas de educación de la salud y bienestar enumerados en esta sección.



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Servicios de la audición

Las evaluaciones diagnósticas de audición y equilibrio realizadas por su PCP para determinar si necesita tratamiento médico, están cubiertas como atención ambulatoria cuando las proporciona un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

• Examen de audición de rutina (hasta uno cada año).

• Evaluación y ajuste de audífonos (hasta uno cada dos años).

• Audífonos.

• Nuestro plan paga hasta $1,000 cada tres años por audífonos para ambos oídos combinados.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para miembros elegibles.

Pruebas de detección de VIH

Para las personas que solicitan una prueba de detección de VIH o que tienen mayor riesgo de infección por VIH, cubrimos:

• Una prueba de detección cada 12 meses

Para las mujeres que están embarazadas, cubrimos:

• Hasta tres pruebas de detección durante un embarazo

No hay coseguro, copago o deducible para los beneficiarios elegibles para las pruebas de detección preventivas de VIH cubiertas por Medicare.

Atención de agencia médica a domicilio

Antes de recibir servicios médicos en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita servicios médicos a domicilio y ordenará que una agencia médica a domicilio brinde los servicios. Usted debe estar confinado en su hogar, que significa que salir de su casa es un gran esfuerzo.

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, a los siguientes:

• Servicios de jornada parcial o intermitentes de enfermería especializada y de asistente para la salud en el hogar (Para que los servicios de enfermería especializada y de asistencia médica estén cubiertos según el beneficio de atención médica en el hogar, el tiempo total combinado debe ser de menos de 8 horas al día y 35 horas a la semana)

• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

• Servicios médicos y sociales

• Equipos e insumos médicos


No hay ningún coseguro, copago o deducible para la atención de agencia médica a domicilio cubierta por Medicare.*



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Atención para enfermos terminales

Usted puede recibir atención en cualquier programa de atención para enfermos terminales certificado por Medicare. Usted cumple con los requisitos para el beneficio de atención para enfermos terminales cuando su médico y el director médico del centro para enfermos terminales le han dado un pronóstico terminal que certifica que está enfermo y tiene 6 meses o menos de vida si su enfermedad transcurre su curso normal. Su médico de atención para enfermos terminales puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen:

• Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio de dolor

• Servicios de apoyo para el cuidado de enfermos a corto plazo

• Atención en el hogar

Para los servicios de atención de enfermos terminales y los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o B y se relacionan con su pronóstico terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) tendrá que pagar sus servicios de atención de enfermos terminales relacionados con su pronóstico terminal. Mientras que está en el programa de atención para enfermos terminales, su proveedor de atención para enfermos terminales le facturará a Original Medicare los servicios que paga Original Medicare.

Para los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o B y no se relacionan con su pronóstico terminal: si usted necesita servicios que no son de emergencia, servicios que no son urgentes que están cubiertos por Medicare Parte A o B y que no se relacionan con su pronóstico terminal, el costo de estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor de la red de nuestro plan:

• Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, sólo paga el monto de costos compartidos del plan para los servicios de la red.

• Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga la tarifa por servicio según los costos compartidos de medicare (Original Medicare).

Para los servicios que están cubiertos por Keystone First VIP Choice, pero no están cubiertos por Medicare Parte A o B: Keystone First VIP Choice seguirá cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos bajo la Parte A o B se relacionen o no con su pronóstico terminal. Usted paga el monto de costos compartidos de su plan para estos servicios.

Cuando se inscribe en un programa de atención para enfermos terminales certificado por Medicare, Original Medicare paga sus servicios de atención para enfermos terminales y los servicios de la Parte A y Parte B relacionados con su pronóstico terminal, no Keystone First VIP Choice.



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Atención para enfermos terminales (continuación)

Para los medicamentos que podrían estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: los medicamentos nunca están cubiertos por la atención para enfermos terminales y por nuestro plan al mismo tiempo. Para más información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.3 (Qué sucede si está en un centro de atención para enfermos terminales certificado por Medicare).

Nota: si necesita atención que no es para enfermos terminales (atención que no se relaciona con su pronóstico terminal), debe comunicarse con nosotros para organizar los servicios. Recibir la atención que no es para enfermos terminales a través de nuestros proveedores de la red reducirá su parte de los costos por los servicios. Nuestro plan cubre los servicios de consulta para enfermos terminales (una sola vez) para una persona con una enfermedad terminal que no ha elegido el beneficio de atención para enfermos terminales.

Vacunas

Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen:

• Vacuna contra la neumonía

• Vacunas contra la gripe, una vez cada temporada de gripe en otoño e invierno, con vacunas adicionales contra la gripe si son médicamente necesarias

• Vacuna contra la hepatitis B si tiene riesgo intermedio o alto de contraer hepatitis B

• Otras vacunas si usted está en riesgo y cumplen con las normas de cobertura de Medicare Parte B

También cubrimos algunas vacunas según nuestros beneficios de farmacia de la Parte D.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para las vacunas contra la neumonía, gripe y hepatitis B.



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Atención en admisión hospitalaria

Incluye la hospitalización del paciente agudo, rehabilitación en el hospital, atención a largo plazo en el hospital y otros tipos de servicios para pacientes hospitalizados. La atención en el hospital comienza el día que se lo admite formalmente en el hospital con una orden de un médico. El día anterior por recibir el alta es su último día de hospitalización.

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:

• Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario)

• Nuestro plan cubre 90 días de admisión hospitalaria.

• Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son los “días adicionales” que cubrimos. Si su admisión hospitalaria es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura de admisión hospitalaria se limitará a 90 días.

• Comidas, incluso dietas especiales

• Servicios de enfermería habituales

• Costos de las unidades de cuidados especiales (como la unidad de cuidados intensivos o unidad coronaria)

• Medicamentos

• Pruebas de laboratorio

• Radiografías y otros servicios de radiología

• Insumos médicos y quirúrgicos necesarios

• Uso de aparatos, como sillas de ruedas

• Costos de operación y sala de recuperación

• Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla

• Servicios para el abuso de sustancias tóxicas en pacientes hospitalizados


No hay ningún coseguro, copago o deducible para la atención médica hospitalaria cubierta por Medicare.*



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Atención en admisión hospitalaria (continuación)

• Los siguientes tipos de trasplantes se cubren bajo ciertas condiciones: córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre e intestino/vísceras múltiples. Si usted necesita un trasplante, haremos que su caso sea revisado por un centro de trasplante aprobado por Medicare que decidirá si usted es candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de trasplante dentro de la red están fuera del área de servicio, usted puede elegir el servicio local siempre que los proveedores locales de trasplante estén dispuestos a aceptar la tarifa de Original Medicare. Si Keystone First VIP Choice proporciona servicios de trasplante en un lugar distante (fuera del área de servicio) y decide realizar el trasplante en ese lugar, nosotros haremos los arreglos o pagaremos los costos de un transporte y alojamiento adecuados para usted y un acompañante.

• Sangre: incluso almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y concentrado de eritrocitos comienza solamente con la cuarta pinta de sangre que necesite: usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año calendario o usted o alguien más deben donar la sangre. Los demás componentes de la sangre están cubiertos desde la primera pinta que utilice.

• Servicios de médico

Nota: para ser admitido en el hospital, su proveedor debe escribir una orden para internarlo formalmente en el hospital. Incluso si sólo pasa la noche en el hospital, es probable que aún se lo considere un paciente “ambulatorio”. Si usted no está seguro si es un paciente hospitalizado o ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital.

También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada “¿Usted es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en el sitio de Internet https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números sin cargo las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


Si usted recibe atención médica hospitalaria autorizada en un hospital fuera de la red después de que su condición de emergencia se estabiliza, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.



65


Atención de la salud mental para pacientes hospitalizados

Los servicios cubiertos incluyen servicios de la salud mental que requieren admisión hospitalaria.

• Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado de la salud mental en un hospital psiquiátrico de por vida. El límite de cuidado hospitalario no se aplica a los servicios de salud mental proporcionados en un hospital general.

• Nuestro plan cubre 90 días de admisión hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “extra” que cubrimos. Si usted permanece hospitalizado más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya agotado estos 60 días extra, su cobertura hospitalaria quedará limitada a 90 días.


No hay ningún coseguro, copago o deducible para la atención de la salud mental para pacientes hospitalizados cubierta por Medicare.*

Estadía hospitalaria: servicios cubiertos que se reciben en un hospital o establecimiento de enfermería especializada durante su estadía hospitalaria no cubierta

Si ha agotado sus beneficios de hospitalización, o si la admisión hospitalaria no es razonable y necesaria, no cubriremos su admisión hospitalaria. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que recibe mientras que está en el hospital o en un establecimiento de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:

• Servicios de médico

• Pruebas de diagnóstico (como pruebas de laboratorio)

• Radiografías, radioterapia y terapia de isótopos, incluidos materiales y servicios prestados por el técnico

• Apósitos quirúrgicos

• Férulas, yesos y otros dispositivos que se utilizan para reducir fracturas y dislocaciones

• Prótesis y dispositivos ortopédicos (excepto dentales) que reemplazan un órgano interno del cuerpo total o parcialmente (incluido tejido contiguo), o toda o parte de la función de un órgano interno que no funciona o funciona mal permanentemente, incluido el reemplazo o la reparación de tales dispositivos

No hay ningún coseguro, copago o deducible por servicios de hospitalización cubiertos durante una admisión hospitalaria no cubierta.*



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Estadía hospitalaria: servicios cubiertos que se reciben en un hospital o establecimiento de enfermería especializada durante su estadía hospitalaria no cubierta (continuación)

• Pierna, brazo, espalda y cuello ortopédicos; bragueros, y piernas, brazos y ojos artificiales incluyendo ajustes, reparaciones y reemplazos requeridos por rotura, desgaste, pérdida o un cambio en la condición física del paciente

• Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional

* La mayoría de los servicios de laboratorio no requieren autorización previa. Algunos servicios de laboratorio especializados pueden requerir autorización previa.

*Algunos servicios, como la fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional requieren que su proveedor de la red obtenga la autorización previa del plan.

*Se requiere autorización previa para la compra de prótesis e insumos médicos cubiertos por Medicare de más de $500. Se requiere autorización previa para el alquiler de todas las prótesis e insumos médicos cubiertos por Medicare.

Beneficios de comidas

Un máximo de 14 comidas por semana durante 4 semanas para miembros calificados confinados en su hogar después del alta de un centro de internación o un centro de enfermería especializada.


No hay ningún coseguro, copago o deducible por la cobertura complementaria de la vista que se describe en esta sección.*

Terapia médica nutricional

Este beneficio es para las personas con diabetes, enfermedad renal (riñón) (pero no en diálisis), o después de un trasplante de riñón cuando lo ordene su médico.

Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento personal el primer año que recibe servicios de terapia médica nutricional según Medicare (esto incluye nuestro plan y cualquier otro plan de Medicare Advantage u Original Medicare) y 2 horas cada año luego de eso. Si cambia su enfermedad, tratamiento o diagnóstico, puede recibir más horas de tratamiento con una orden médica. Un médico debe recetar estos servicios y renovar la orden anualmente si necesita tratamiento en el año calendario siguiente.

No hay coseguro, copago o deducible para los beneficiarios elegibles para los servicios de terapia médica nutricional cubierta por Medicare.

Programa de prevención de diabetes de Medicare (MDPP)

Los servicios del MDPP estarán cubiertos para los beneficiarios elegibles de Medicare en todos los planes de salud de Medicare.

El MDPP es una intervención de cambio de comportamiento de salud estructurada que ofrece capacitación práctica en cambios en la dieta a largo plazo, aumento de la actividad física y estrategias de resolución de problemas para superar los retos a mantener la pérdida de peso y un estilo de vida saludable.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para el beneficio del MDPP.



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Medicamentos bajo receta de Medicare Parte B

Estos medicamentos están cubiertos según la Parte B de Original Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:

• Medicamentos que, generalmente, el paciente no se autoadministra, y que se inyectan o administran por infusión mientras usted está recibiendo servicios de un médico, de un hospital como paciente ambulatorio, o de un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios

• Medicamentos que toma mediante equipo médico duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados por el plan

• Factores de coagulación que se autoadministran por inyección si usted tiene hemofilia

• Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en Medicare Parte A en el momento del trasplante de órgano

• Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está confinado en su casa, tiene una fractura de hueso que un médico certifica que se relaciona con la osteoporosis posmenopáusica y no puede autoadministrarse el medicamento

• Antígenos

• Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos contra las náuseas

• Ciertos medicamentos para la diálisis en el hogar, que incluyen heparina, el antídoto para la heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (tales como Epogen®, Procrit®, o Aranesp®)

• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento domiciliario de enfermedades de inmunodeficiencia primaria

El siguiente enlace lo llevará a una lista de medicamentos de la Parte B que pueden estar sujetos a terapia escalonada: http://www.keystonefirstvipchoice.com/member/eng/2020/ pharmacy-benefits.aspx.

El Capítulo 5 explica los beneficios de farmacia de la Parte D, incluso las normas que debe seguir para obtener la cobertura de las recetas médicas. En el Capítulo 6 se explica lo que usted paga por sus medicamentos bajo receta de la Parte D a través de nuestro plan.

No hay ningún coseguro, copago o deducible por medicamentos bajo receta de Medicare Parte B.


http://www.keystonefirstvipchoice.com/member/eng/2019/pharmacy-benefits.aspx

http://www.keystonefirstvipchoice.com/member/eng/2019/pharmacy-benefits.aspx


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Pruebas de evaluación y tratamiento de la obesidad para promover la pérdida de peso sostenida

Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos el asesoramiento intensivo para ayudarlo a perder peso. Este asesoramiento está cubierto si lo recibe en un entorno de atención primaria, donde se puede coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su proveedor de atención primaria o profesional médico para más información.

No hay coseguro, copago o deducible para las pruebas de evaluación y tratamiento para prevenir la obesidad.

Servicios del programa de tratamiento con opioides

Los servicios de tratamiento para el trastorno por uso de opioides están cubiertos por la Parte B de Original Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos servicios a través de nuestro plan. Los servicios cubiertos incluyen:

• Medicamentos para el tratamiento de agonistas y antagonistas opioides aprobados por la FDA y la dispensación y administración de dichos medicamentos, si corresponde.

• Asesoramiento sobre el uso de sustancias

• Terapia individual y grupal

• Pruebas de toxicología

Se requiere referencia médica.

No hay coseguro, copago o deducible para las pruebas de evaluación y tratamiento para prevenir la obesidad.



69


Pruebas de diagnóstico, servicios terapéuticos e insumos para pacientes ambulatorios


• Radiografías

• Terapia de radiación (radio e isótopos) incluidos materiales e insumos del técnico

• Insumos quirúrgicos, como vendajes

• Férulas, yesos y otros dispositivos que se utilizan para reducir fracturas y dislocaciones

• Pruebas de laboratorio

• Sangre: incluso almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y concentrado de eritrocitos comienza solamente con la cuarta pinta de sangre que necesite: usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año calendario o usted o alguien más deben donar la sangre. Los demás componentes de la sangre están cubiertos desde la primera pinta que utilice

• Otras pruebas de diagnóstico ambulatorias

Los servicios de hospitalización parcial requerirán autorización previa.

* La mayoría de los servicios de laboratorio no requieren autorización previa. Algunos servicios de laboratorio especializados pueden requerir autorización previa. Su proveedor deberá llamar a Keystone First VIP Choice para confirmar si es necesaria una autorización para su servicio de laboratorio.

**No todos los servicios de diagnóstico/terapéuticos/radiológicos y de radiografías para pacientes ambulatorios requerirán autorización.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para pruebas/procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare**

No hay ningún coseguro, copago o deducible por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare*

No hay ningún coseguro, copago o deducible por Servicios radiológicos de diagnóstico cubiertos por Medicare**

No hay ningún coseguro, copago o deducible por servicios radiológicos terapéuticos cubiertos por Medicare**

No hay ningún coseguro, copago o deducible por servicios de radiografías cubiertos por Medicare**



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Servicios ambulatorios de observación hospitalaria

Los servicios de observación son servicios ambulatorios hospitalarios que se brindan para determinar si necesita ser admitido como paciente internado o puede ser dado de alta.

Para que los servicios ambulatorios de observación hospitalaria estén cubiertos, deben cumplir con los criterios de Medicare y considerarse razonables y necesarios Los servicios de observación están cubiertos solo cuando los brinda un médico u otra persona autorizada por la ley estatal de licencias y los estatutos del personal del hospital para admitir pacientes en el hospital u ordenar exámenes ambulatorios.

Nota: a menos que el proveedor haya escrito una orden para admitirlo como paciente hospitalizado, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costos compartidos para los servicios de hospital para pacientes ambulatorios. Incluso si sólo pasa la noche en el hospital, es probable que aún se lo considere un paciente “ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital.

También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada “¿Usted es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en el sitio de Internet https://www.medicare.gov/sites/default/files/2018-09/11435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatient.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar a estos números sin cargo las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

No hay ningún coseguro, copago o deducible por servicios de hospital para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare.*

Servicios de hospital para pacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios médicamente necesarios que recibe en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.


• Servicios en un departamento de emergencia o clínica ambulatoria, tales como servicios de observación o cirugía ambulatoria

• Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el hospital

• Atención de la salud mental, incluso la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que se necesitaría tratamiento como paciente hospitalizado sin la hospitalización parcial

• Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital

No hay ningún coseguro, copago o deducible por servicios de hospital para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare.


https://www.medicare.gov/sites/default/files/2018-09/11435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatient.pdf



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Servicios de hospital para pacientes ambulatorios (continuación)

• Insumos médicos como férulas y yesos

• Ciertos medicamentos y productos biológicos que no puede administrarse usted mismo

Nota: a menos que el proveedor haya escrito una orden para admitirlo como paciente hospitalizado, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costos compartidos para los servicios de hospital para pacientes ambulatorios. Incluso si sólo pasa la noche en el hospital, es probable que aún se lo considere un paciente “ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital.

También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada “¿Usted es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en el sitio de Internet https://www.medicare.gov/sites/default/files/2018-09/11435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatient.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar a estos números sin cargo las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

*Las normas de autorización para los servicios de hospital para pacientes ambulatorios se muestran en la descripción de cada beneficio para cualquier paciente mencionado en el cuadro de beneficios. No todos los servicios de prevención o diagnóstico para pacientes ambulatorios requerirán autorización.

Atención médica mental para pacientes ambulatorios


Servicios de la salud mental prestados por un psiquiatra o médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermero clínico especialista, enfermero profesional, auxiliar médico, u otro profesional médico de la salud mental calificado por Medicare y con habilitación del estado según las leyes estatales vigentes.

• Las sesiones de terapia individual están cubiertas por Medicare

• Las sesiones de terapia de grupo están cubiertas por Medicare

No hay ningún coseguro, copago o deducible para la atención de la salud mental para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional, y terapia del habla y del lenguaje.

Los servicios rehabilitación para pacientes ambulatorios se prestan en varios ámbitos ambulatorios, tales como departamentos para pacientes ambulatorios del hospital, consultorios de terapeutas independientes, y Centros de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF).


No hay ningún coseguro, copago o deducible por los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare.*





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Servicios para el abuso de sustancias tóxicas para pacientes ambulatorios

• Las sesiones de terapia individual están cubiertas por Medicare

• Las sesiones de terapia de grupo están cubiertas por Medicare

No hay ningún coseguro, copago o deducible por servicios para el abuso de sustancias tóxicas para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare.

Cirugía ambulatoria, incluidos los servicios prestados en las instalaciones de un hospital para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios

Nota: si a usted le realizarán una cirugía en las instalaciones de un hospital, debe preguntar a su proveedor si será un paciente hospitalizado o ambulatorio. A menos que el proveedor escriba una orden para admitirlo como paciente hospitalizado, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costos compartidos por los servicios de cirugía ambulatoria del hospital. Incluso si sólo pasa la noche en el hospital, es probable que aún se lo considere un paciente “ambulatorio”.


No hay ningún coseguro, copago o deducible por una visita al hospital cubierta por Medicare para pacientes ambulatorios.*

No hay ningún coseguro, copago o deducible por una visita a un centro quirúrgico ambulatorio cubierto por Medicare.*

Medicamentos de venta libre (OTC)

Puede gastar hasta $150 por trimestre en medicamentos de venta libre específicos. El dinero que no se gasta en un trimestre no se acumula para el próximo trimestre.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para el beneficio OTC descrito en esta sección.

Servicios de hospitalización parcial

La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo que se proporciona como paciente ambulatorio en un hospital o centro de salud mental comunitario, que es más intenso que la atención que se recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización.


No hay ningún coseguro, copago o deducible por servicios de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.

Servicios de médico/profesional médico, incluidas las visitas al consultorio del médico


• Atención médica o servicios de cirugía médicamente necesarios en un consultorio médico, centro de cirugía ambulatoria certificado, departamento para pacientes ambulatorios de un hospital, o cualquier otro lugar

• Consulta, diagnóstico y tratamiento de un especialista

• Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su PCP, si su médico los ordena para evaluar si necesita tratamiento médico

• Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de la cirugía

No hay ningún coseguro, copago o deducible por cada visita al proveedor de atención primaria cubierta por Medicare.

No hay ningún coseguro, copago o deducible por cada visita al especialista cubierto por Medicare.



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Servicios de médico/profesional médico, incluidas las visitas al consultorio del médico (continuación)

• Atención dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos se limitan a la cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, reparación de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad neoplásica maligna, o servicios que estarían cubiertos cuando los proporciona un médico)

Servicios de podiatra


• Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolón calcáneo).

• Cuidado de rutina de los pies para los miembros con ciertas enfermedades médicas que afectan a las extremidades inferiores.

No hay ningún coseguro, copago o deducible por cada visita al proveedor de atención primaria cubierta por Medicare

No hay ningún coseguro, copago o deducible por cada visita al especialista cubierto por Medicare.

Pruebas de detección del cáncer de próstata

Para hombres de 50 años y mayores, los servicios cubiertos incluyen lo siguiente una vez cada 12 meses:

• Examen rectal digital

• Prueba del antígeno prostático específico (PSA)

No hay ningún coseguro, copago o deducible para una prueba anual del PSA.



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Dispositivos ortopédicos e insumos relacionados

Dispositivos (excepto dentales) que sustituyen en su totalidad o parcialmente una parte del cuerpo o su función. Éstos incluyen, entre otros: bolsas de colostomía e insumos directamente relacionados con el cuidado de la colostomía, marcapasos, cuellos ortopédicos, calzado ortopédico, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye determinados insumos relacionados con las prótesis y la reparación y/o reemplazo de prótesis. También incluye alguna cobertura luego de la eliminación de cataratas o cirugía de cataratas; consulte “Cuidado de la vista” más adelante en esta sección para más detalles.

*Se requiere autorización previa para la compra de prótesis e insumos médicos cubiertos por Medicare de más de $500. Se requiere autorización para alquiler de prótesis cubiertos por Medicare y suministros médicos.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para dispositivos protésicos cubiertos por Medicare y suministros relacionados*

Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para los miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a muy severa y una orden para rehabilitación pulmonar del médico que trata la enfermedad respiratoria crónica.


No hay ningún coseguro, copago o deducible por servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare*

Pruebas de detección y asesoramiento para reducir el uso indebido de alcohol

Cubrimos una prueba de detección de uso indebido de alcohol a adultos con Medicare (incluidas mujeres embarazadas) que consumen alcohol de modo indebido, pero no dependen del alcohol.

Si usted tiene un resultado positivo para el uso indebido de alcohol, puede recibir hasta 4 sesiones breves de asesoramiento presencial por año (si es competente y está alerta durante el asesoramiento) proporcionadas por un médico calificado o un proveedor de atención primaria en un entorno de atención primaria.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para las pruebas de detección y asesoramiento preventivo para reducir el uso indebido de alcohol cubiertos por Medicare.

Pruebas de detección de cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada de baja dosis (LDCT)

Las personas que cumplen con los requisitos tienen cobertura de una LDCT cada 12 meses.

Miembros elegibles son: personas que tienen entre 55 y 77 años que no tienen signos o síntomas de cáncer de pulmón, pero que tienen antecedentes de tabaquismo de al menos 30 paquetes/año o que actualmente fuman o han dejado de fumar dentro de los últimos 15 años, que obtienen una orden escrita para una LDCT durante una visita de asesoramiento y de toma de decisión para las pruebas de detección del cáncer de pulmón que cumple con los criterios de Medicare para tales visitas que proporciona un médico o un profesional no médico calificado.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para la visita de asesoramiento y toma de decisión compartida para la LDCT cubierta por Medicare.



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Pruebas de detección de cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada de baja dosis (LDCT)(continuación)

Un LDCT para las pruebas de detección después de la prueba LDCT inicial: el miembro inscrito debe recibir una orden por escrito para una prueba de detección de cáncer de pulmón mediante LDCT, que puede obtener durante cualquier visita a un médico o un profesional no médico calificado. Si un médico o profesional no médico calificado elige ofrecer una visita de asesoramiento sobre las pruebas de detección de cáncer de pulmón y toma de decisión compartida para una visita posterior para las pruebas de detección de cáncer mediante LDCT, la consulta debe cumplir con los criterios de Medicare para tales visitas.

Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoramiento para evitar las ITS

Cubrimos pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas pruebas de detección están cubiertas para mujeres embarazadas y para ciertas personas que están en mayor riesgo de contraer una ITS cuando un médico de atención primaria es quien ordena las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo.

También cubrimos hasta 2 sesiones presenciales de asesoramiento sobre el comportamiento de 20 a 30 minutos de duración cada año para adultos sexualmente activos en mayor riesgo de contraer ITS. Sólo cubriremos estas sesiones de asesoramiento como un servicio de atención médica preventiva si son proporcionados por un proveedor de atención primaria en un entorno de atención primaria, como el consultorio de un médico.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para el beneficio de prevención mediante pruebas de detección de ITS y asesoramiento para evitar las ITS cubiertos por Medicare.

Servicios para el tratamiento de enfermedades y condiciones renales


• Servicios de educación sobre enfermedades renales para enseñar a los miembros sobre el cuidado de los riñones y ayudarlos a tomar decisiones informadas sobre su atención. A los miembros con enfermedad renal crónica en etapa IV les cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación sobre enfermedades renales de por vida cuando los refiere su médico.

• Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diálisis cuando está temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3)

• Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si lo admiten como paciente hospitalizado para recibir atención especial)

• Capacitación sobre auto diálisis (incluye capacitación para usted y otra persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar)

• Suministros e insumos para diálisis en el hogar

No hay ningún coseguro, copago o deducible para la capacitación sobre enfermedades renales.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para la diálisis renal cubierta por Medicare.



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Servicios para el tratamiento de enfermedades y condiciones renales (continuación)

• Ciertos servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo, cuando sea necesario, visitas de trabajadores capacitados en diálisis para controlar su diálisis domiciliaria, ayudar en situaciones de emergencia y controlar su equipo de diálisis y el suministro de agua)

Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener más información sobre la cobertura de los medicamentos de la Parte B, consulte la sección “Medicamentos bajo receta de la Parte B”.

Atención en un establecimiento de enfermería especializada (SNF)

(Para una definición de “atención en un establecimiento de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12 de este folleto. Los establecimientos de enfermería especializada a veces se llaman “SNF”.)

Este beneficio se limita a un máximo de 100 días por período de beneficio médico. Se exige no tener admisiones hospitalarias previas. La atención de custodia o atención domiciliaria en un establecimiento de enfermería especializada no están cubiertas. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:

• Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario)

• Comidas, incluso dietas especiales

• Servicios de enfermería especializada

• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

• Medicamentos que se administran como parte de su plan de atención (Esto incluye sustancias que están presentes naturalmente en el cuerpo, como factores de coagulación sanguínea.)

• Sangre: incluso almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y concentrado de eritrocitos comienza solamente con la cuarta pinta de sangre que necesite: usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año calendario o usted o alguien más deben donar la sangre. Los demás componentes de la sangre están cubiertos desde la primera pinta que utilice.

• Insumos médicos y quirúrgicos normalmente provistos por los SNF

• Análisis de laboratorio normalmente provistos por los SNF

• Radiografías y otros servicios de radiología normalmente provistos por los SNF

• Uso de aparatos como sillas de ruedas normalmente provistos por los SNF

• Servicios de médico/profesional médico

No hay ningún coseguro, copago o deducible por servicios de SNF*



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Atención en un establecimiento de enfermería especializada (SNF) (continuación)

Por lo general, usted recibirá la atención de SNF en centros médicos de la red. Sin embargo, bajo ciertas condiciones que se mencionan a continuación, usted puede recibir atención en un centro médico que no es un proveedor de la red, si el centro médico acepta los montos de nuestro plan como pago.

• Un hogar de ancianos o comunidad de retiro de atención continua donde estaba viviendo inmediatamente antes de ir al hospital (siempre que proporcione atención en un establecimiento de enfermería).

• Un SNF donde su cónyuge vive en el momento que usted deja el hospital.


Dejar de fumar y utilizar tabaco (asesoramiento para dejar de fumar o usar tabaco)

Si usted consume tabaco, pero no tiene signos o síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco: cubrimos dos intentos para dejar el tabaco con asesoramiento dentro de un período de 12 meses como servicio preventivo sin costo para usted. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas presenciales.

Si usted consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando medicamentos que pueden verse afectados por el tabaco: Cubrimos servicios de asesoramiento para dejar de fumar. Cubrimos dos intentos para dejar el tabaco con asesoramiento dentro de un período de 12 meses; sin embargo, usted pagará los costos compartidos que correspondan. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas presenciales.

No hay ningún coseguro, copago o deducible por los beneficios preventivos para dejar de fumar y de usar tabaco cubiertos por Medicare.

Terapia de ejercicio supervisada (SET)

Se cubre SET para miembros con enfermedad arterial periférica sintomática (EAP) y una referencia médica de EAP del médico responsable del tratamiento de EAP.

Se cubre hasta 36 sesiones durante un período de 12 semanas si los requisitos del programa SET se cumplen.

El programa SET debe:

• Constar de sesiones de 30 a 60 minutos, que comprenden un programa de ejercicio-entrenamiento terapéutico para EAP en pacientes con claudicación.

• Llevarse a cabo en un marco de hospital para pacientes ambulatorios o en el consultorio de un médico

• Ejecutarse por personal auxiliar calificado para asegurar que los beneficios superen los daños, y quienes están entrenados en terapia de ejercicio para EAP

No hay ningún coseguro, copago o deducible para el beneficio de transporte descrito en esta sección.



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Terapia de ejercicio supervisada (SET) (continuación)

• Realizarse bajo la supervisión directa de un médico, asistente de médico, o enfermero profesional/enfermero clínico especialista entrenado en técnicas básica y avanzadas de auxilio vital

Se puede cubrir SET luego de 12 semanas por 36 sesiones adicionales durante un período de tiempo extendido si se considera médicamente necesario por un proveedor médico.

Transporte

Hasta 80 viajes de ida cada año a ubicaciones aprobadas por el plan (por ejemplo, consultorio del médico, farmacia y hospital). Puede constar de un automóvil, servicio de traslado o furgoneta dependiendo de lo que amerite la situación y las necesidades del miembro. Los viajes se deben programar con un mínimo de 24 horas de antelación, excepto en circunstancias especiales. El transporte solamente se autoriza hacia lugares aprobados por el plan (por ejemplo, consultorio médico, farmacia y hospital).

No hay ningún coseguro, copago o deducible para el beneficio de transporte descrito en esta sección.

Servicios de necesidad urgente

Los servicios de necesidad urgente se prestan para tratar enfermedades, lesiones o condiciones médicas imprevistas que no son de emergencia y requieren atención médica inmediata. Los servicios de necesidad urgente pueden ser brindados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o no se puede acceder a ellos temporalmente.

Los costos compartidos para los servicios de necesidad urgente recibidos fuera de la red son los mismos que para los servicios recibidos dentro de la red.

Nuestro plan no brinda cobertura de atención de necesidad urgente fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para la atención de necesidad urgente cubierta por Medicare.



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Cuidado de la vista


• Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo, que incluye el tratamiento para la degeneración macular asociada con la edad. Original Medicare no cubre exámenes de la vista de rutina (refracción ocular) para lentes/lentes de contacto.

• Para las personas con alto riesgo de glaucoma, cubriremos un examen de glaucoma cada año. Las personas con alto riesgo de glaucoma incluyen: personas con antecedentes familiares de glaucoma, personas con diabetes, afroamericanos mayores de 50 años e hispanoamericanos mayores de 65 años.

• Para las personas con diabetes, la prueba de detección de retinopatía diabética se cubre una vez al año.

• Un par de lentes o lentes de contacto luego de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de una lente intraocular. (Si le realizan dos operaciones de cataratas por separado, no puede reservar el beneficio luego de la primera cirugía y comprar dos lentes después de la segunda cirugía.)

No hay ningún coseguro, copago o deducible para el cuidado de la vista cubierto por Medicare.

No hay ningún coseguro, copago o deducible por la cobertura complementaria de la vista que se describe en esta sección.

Nuestro plan ofrece cobertura complementaria de la vista, que incluye:

• Hasta 1 examen de rutina de la vista por año

• Hasta 1 par de lentes (cristales y marcos) por año

– O bien –

• Hasta 1 par de lentes de contacto por año

$200 de límite de cobertura del plan para lentes por año

La prestación para artículos ópticos sólo aplica a los siguientes beneficios de artículos ópticos limitados: colecciones de marcos de moda/de diseñador/premier; lentes transparentes de plástico de visión simple, bifocales, trifocales o lenticulares (cualquier medida o prescripción); lente plástico atenuado; y capa antirayadura. O en lugar de lentes, la prestación de $200 se puede aplicar a una selección limitada de lentes de contacto requeridos visualmente. Costos adicionales pueden ser aplicados para beneficios de artículos ópticos que no están listados aquí.



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Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”

El plan cubre la visita preventiva única “Bienvenido a Medicare”. La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y asesoramiento sobre los servicios de atención médica preventiva (que incluyen ciertas pruebas de detección y vacunas), y referencias médicas para otra atención que pueda necesitar.

Importante: cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” únicamente dentro de los primeros 12 meses que usted tiene Medicare Parte B. Cuando haga su cita, informe al consultorio de su médico que querría programar una cita para su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.

No hay ningún coseguro, copago o deducible por la visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios están cubiertos fuera de Keystone First VIP Choice?

Sección 3.1 Servicios que no cubre Keystone First VIP Choice

Los siguientes servicios no están cubiertos por Keystone First VIP Choice, pero están disponibles a través de Medicaid:

Beneficios Lo que cubre la Asistencia Médica de PA (servicios cubiertos por Medicaid)

Hospitalización • Atención hospitalaria crítica, sin límites.

• Atención hospitalaria de rehabilitación, sin límites.

• Atención hospitalaria psiquiátrica, sin límites.

• Atención hospitalaria contra el abuso del alcohol y de las drogas, sin límites.

Hospital para pacientes ambulatorios

• Centro de cirugía ambulatoria (en inglés, ASC), sin límites.

• Unidad de procedimientos cortos (en inglés, SPU) para pacientes ambulatorios, sin límites.

Visitas al consultorio médico Sin límites.

Atención médica preventiva Cesación del tabaco, 70 visitas por año calendario

Atención médica de emergencia Sin límites.

Atención de urgencia Sin límites.

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías

Sin límites.

Servicios de la audición No está cubierto



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Centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales (en inglés, ICF/IID) y centro de atención intermedia para otras enfermedades relacionadas (en inglés, ICF/ORC)

No está cubierto por Medicare

Clínica independiente, clínica de atención ambulatoria

Sin límites.

Servicios dentales • Un juego de dentaduras postizas de por vida.

• Un examen o profilaxis cada 180 días.

• Diagnósticos, atención preventiva y rehabilitación, procedimiento quirúrgico dental, prostodoncia y sedación.

• Coronas, periodoncia y endodoncia solo a través de la excepción de límite de beneficio aprobada.

Servicios para la vista Servicios de optometrista: dos exámenes de la vista por año

• Lentes convencionales limitados a personas con afaquia: cuatro lentes por año calendario.

• Marcos para lentes limitados a personas con afaquia: dos marcos por año calendario.

• Lentes de contacto limitados a personas con afaquia: cuatro lentes por año calendario.

Servicios para la salud mental • Clínica psiquiátrica para pacientes ambulatorios, sin límites.

• Tratamiento móvil de salud mental, sin límites.

• Tratamiento ambulatorio contra el abuso del alcohol y de las drogas, sin límites.

• Mantenimiento con metadona, sin límites.

• Clozapina, sin límites.

• Hospitalización parcial psiquiátrica, sin límites.

• Apoyo entre pares, sin límites.

• Crisis, sin límites.

• Administración de casos: distinta de la salud conductual, sin límites.

• Administración de casos: solo salud conductual, limitada a personas con enfermedades mentales graves (en inglés, SMI) únicamente, sin límites.

Establecimiento de enfermería especializada (en inglés, SNF)

365 días por año calendario



82


Rehabilitación ambulatoria Terapia (física, ocupacional, del habla): rehabilitación: solo cuando la proporciona un hospital, una clínica ambulatoria o un proveedor de atención médica a domicilio.Terapia (física, ocupacional, del habla): habilitación: solo cuando la proporciona un hospital, una clínica ambulatoria o un proveedor de atención médica a domicilio.

Ambulancia Sin límites.

Transporte Solo desde y hacia los servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Sin límites.

Servicios de podología (cuidado de los pies)

Sin límites.

Servicios quiroprácticos Sin límites.

Prótesis y suministros relacionados

• Los zapatos ortopédicos y los audífonos no están cubiertos.• La cobertura para la asistencia de baja visión se limita a uno por

dos años calendario. • La cobertura para un ojo ocular se limita a uno por año calendario.

Equipo médico y suministros Sin límites.

Cuidado médico domiciliario Incluye asistencia de enfermería y servicios de terapiaIlimitado por los primeros 28 días; limitado a 15 días cada mes a partir de entonces

Centros para enfermos terminales

La limitación clave está relacionada con el cuidado de relevo, que no puede exceder un total de cinco días en un período de certificación de 60 días.

Clínica, servicios y suministros relacionados con la planificación familiar

Clínica de planificación familiar, servicios y suministros, sin límites

Atención de maternidad y del recién nacido

Maternidad: médico, parteras certificadas, centros de partos, sin límites

Centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales (en inglés, ICF/IID) y centro de atención intermedia para otras enfermedades relacionadas (en inglés, ICF/ORC)

Requiere un nivel institucional de atención.Sin límites.

Centros de salud federalmente calificados/ Clínicas de salud rural

No hay límites, excepto para los servicios dentales.

Clínica independiente, clínica de atención ambulatoria

Sin límites.

Servicios para el tratamiento de enfermedades y afecciones renales

La capacitación inicial para diálisis en el hogar está limitada a 24 sesiones por paciente por año calendario.



83

Sección 4 ¿Qué servicios no están cubiertos por Keystone First VIP Choice?

Sección 4.1 Servicios que no cubre el plan

Esta sección le indica qué servicios están “excluidos” por Medicare. Excluido significa que el plan no cubre estos servicios.El cuadro siguiente describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan bajo ninguna condición o están cubiertos por el plan únicamente bajo condiciones específicas. No pagaremos los servicios médicos excluidos enumerados en el siguiente cuadro, excepto bajo las condiciones específicas indicadas. La única excepción: pagaremos si se determina que un servicio en el siguiente cuadro es un servicio médico que deberíamos haber pagado o cubierto por su situación específica. (Para información sobre cómo apelar la decisión que hemos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 6.3 en este folleto.)Todas las exclusiones o limitaciones a los servicios se describen en el Cuadro de beneficios o en el cuadro siguiente.

Servicios no cubiertos por Medicare No cubiertos bajo ninguna condición

Cubiertos sólo bajo condiciones específicas

Servicios considerados no razonables ni necesarios, según los estándares de Original Medicare.

✓

Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales.

Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos y procedimientos que nuestro plan y Original Medicare determinan que no tienen la aprobación general de la comunidad médica.

✓Pueden estar cubiertos por Original Medicare en el ámbito de un estudio clínico aprobado por Medicare o por nuestro plan.

(Consulte el Capítulo 3, Sección 5 para más información sobre estudios de investigación clínica).

Habitación privada en un hospital. ✓Cubierto sólo cuando sea médicamente necesario.

Artículos personales en su habitación en el hospital o en un establecimiento de enfermería especializada, como un teléfono o una televisión.

✓

Cuidados de enfermería a tiempo completo en su hogar. ✓*Cuidado de custodia es la atención proporcionada en un hogar de ancianos, centro para enfermos terminales u otro centro médico cuando usted no requiere atención médica especializada o atención de enfermería especializada.

✓

Los servicios domésticos incluyen asistencia básica en el hogar, como limpieza general o preparación de comidas simples.

✓



84



Las tarifas que se cobran por sus familiares inmediatos o miembros de su familia por brindarle atención.

✓

Cirugía o procedimientos estéticos. ✓• Cubierto en caso de una lesión

accidental o para mejorar el funcionamiento de una extremidad mal formado.

• Cubierto para todas las etapas de reconstrucción de un seno después de una mastectomía, así como para el seno no afectado para producir un aspecto simétrico.

Atención dental que no es de rutina.✓

La atención dental requerida para tratar una enfermedad o lesión puede estar cubierta como paciente hospitalizado o ambulatorio.

Cuidado quiropráctico de rutina. ✓

Se cubre la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.

Atención de rutina de los pies.✓

Se proporciona alguna cobertura limitada según las guías de Medicare, por ejemplo, si usted tiene diabetes.

Entrega de comidas a domicilio. ✓Calzado ortopédico.

✓Si el calzado es parte de una prótesis de pierna y se incluyen en el costo de la prótesis, o si el calzado es para una persona con enfermedad de pie diabético.

Dispositivos de apoyo para los pies.✓

Calzado ortopédico o terapéutico para personas con enfermedad de pie diabético.



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Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocar audífonos

✓

Exámenes de rutina de la vista, lentes, queratotomía radial, cirugía LASIK, y otras asistencias para la deficiencia visual.

✓

El examen de la vista y un par de lentes (o lentes de contacto) se cubren para las personas luego de una cirugía de cataratas.

Reversión de los procedimientos de esterilización y suministro de anticonceptivos sin receta.

✓

Acupuntura. ✓Servicios de naturópata (usos naturales o tratamientos alternativos).

✓

*El cuidado de custodia es el cuidado personal que no requiere la atención permanente del personal médico o paramédico capacitado, como el cuidado que le ayuda con las actividades de la vida cotidiana, como bañarse o vestirse.


Capítulo 5Cómo utilizar la cobertura del plan para los

medicamentos bajo receta de la Parte D


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos bajo receta de la Parte D

87

Capítulo 5.

Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos bajo receta de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ............................................................................................................................... 89Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D ................ 89

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan..... 90

SECCIÓN 2 Surta su receta médica en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan ..................................................................................................... 90

Sección 2.1 Para obtener la cobertura de su receta médica, utilice una farmacia de la red ........90

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ....................................................................... 90

Sección 2.3 Servicios de pedido por correo del plan .................................................................. 91

Sección 2.4 ¿Cómo puede recibir un suministro de medicamentos a largo plazo? .............. 93

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan? ............... 93

SECCIÓN 3 Sus medicamentos tienen que estar en el “Listado de medicamentos” del plan .......94Sección 3.1 El “Listado de medicamentos” dice cuáles medicamentos de la Parte D están cubiertos ............................................................................................................ 94

Sección 3.2 Hay dos “niveles de costos compartidos” para los medicamentos en el Listado de medicamentos ......................................................................................... 95

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en el Listado de medicamentos? ...................................................................................................... 96

SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentosSección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ........................................ 96

Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones? ....................................................................................... 96

Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones corresponden a sus medicamentos? ................. 97

SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que querría que estuviera cubierto? .................................................................................. 98

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera en que querría que estuviera cubierto ...................................................... 98

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en el Listado de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera? ......... 98

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que considera que es demasiado alto? .......................................... 101

SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si cambia su cobertura para uno de sus medicamentos? .....................101Sección 6.1 El Listado de medicamentos puede cambiar durante el año ............................ 101

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando? ...... 102



88

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ................................103Sección 7.1 Tipos de medicamentos sin cobertura .................................................................. 103

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de miembro del plan cuando surta una receta médica..........104Sección 8.1 Muestre su tarjeta de miembro .............................................................................. 104

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de miembro con usted? ............................... 105

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales .................105Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o un establecimiento de enfermería especializada y el plan cubre la admisión? ....................................... 105

Sección 9.2 ¿Qué sucede si reside en un centro médico de atención a largo plazo (LTC)? ...... 105

Sección 9.3 ¿Qué sucede si está en un centro de atención para enfermos terminales certificado por Medicare? ........................................................................................ 106

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y la administración de la medicación .....................................................................................................................106

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar medicamentos de forma segura .............................................................................................................. 106

Sección 10.2 Programa de administración de medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar de manera segura sus medicamentos opioides ..................... 106

Sección 10.3 Programa de administración de terapia con medicamentos (MTM) para ayudar a miembros a administrar sus medicamentos ........................................ 107



89

? ¿Cómo puede recibir información sobre los costos de sus medicamentos?

Dado que usted es elegible para Medicaid, califica para recibir y está recibiendo “Ayuda Extra” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos bajo receta. Como usted está en el programa de “Ayuda Extra”, es posible que parte de la información en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos bajo receta de la Parte D no le corresponda. Le enviamos un documento aparte, llamado “Cláusula de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Extra para pagar medicamentos bajo receta” (también conocida como “Cláusula de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula LIS”), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame a Servicios al Miembro y solicite la “Cláusula LIS”. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto.)


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las normas para el uso de su cobertura de medicamentos de la Parte D. El capítulo siguiente le dice lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos bajo receta de la Parte D).

Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, Keystone First VIP Choice también cubre algunos medicamentos según los beneficios médicos del plan. Mediante la cobertura de beneficios de Medicare Parte A, nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que se administran durante las admisiones en hospitales o establecimientos de enfermería especializada. Mediante la cobertura de beneficios de Medicare Parte B, nuestro plan cubre medicamentos que incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, algunos medicamentos inyectables que recibe en una visita al consultorio, y medicamentos que se le administran en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) habla de los beneficios y costos de los medicamentos durante una admisión en un hospital o un establecimiento de enfermería especializada, así como de los beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.

Original Medicare puede cubrir sus medicamentos si está en un centro de atención para enfermos terminales de Medicare. Nuestro plan sólo cubre los servicios y medicamentos de Medicare Partes A, B y D que no están relacionados con su pronóstico terminal y condiciones relacionadas y que, por lo tanto, no están cubiertos por el beneficio de atención para enfermos terminales de Medicare. Para más información, consulte la Sección 9.4 (Qué sucede si está en un centro de atención para enfermos terminales certificado por Medicare). Para obtener información sobre la cobertura de atención para enfermos terminales, consulte la sección de atención para enfermos terminales del Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).

Las siguientes secciones abordan la cobertura de los medicamentos según las normas de beneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales incluye más información sobre la cobertura de la Parte D y Original Medicare.

Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos bajo receta están cubiertos para usted por sus beneficios de Medicaid. Comuníquese con la Oficina del Programa de Asistencia Médica (OMAP) para obtener información sobre la cobertura de medicamentos de Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6.



90

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan

El plan generalmente cubrirá los medicamentos siempre que usted cumpla estas normas básicas:

• Un proveedor (un médico, dentista u otro profesional que receta medicamentos) debe escribir su receta.

• El profesional que receta el medicamento debe aceptar Medicare o presentar documentación antes los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que demuestre que está habilitado para escribir las recetas médicas, o su reclamo de la Parte D se negará. La próxima vez que llame o visite el consultorio debe preguntar a los profesionales que recetan medicamentos si cumplen con esta condición. Si no es así, tenga en cuenta que al profesional que receta el medicamento le lleva tiempo presentar la documentación necesaria para su procesamiento.

• Generalmente, debe utilizar una farmacia de la red para surtir la receta médica. (Consulte la Sección 2, Surta su receta médica en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan.)

• El medicamento debe estar en el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (lo llamamos “Listado de medicamentos” para abreviar). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos tienen que estar en el “Listado de medicamentos” del plan.)

• El medicamento se debe utilizar para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o apoyado por algunos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para más información sobre una indicación médicamente aceptada.)

SECCIÓN 2 Surta su receta médica en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan

Sección 2.1 Para obtener la cobertura de su receta médica, utilice una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas sólo si se surten en farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para más información sobre cuándo cubriríamos las recetas médicas surtidas en farmacias fuera de la red.)

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar los medicamentos bajo receta cubiertos. “Medicamentos cubiertos” significan todos los medicamentos bajo receta de la Parte D que están cubiertos en el Listado de medicamentos del plan.

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de farmacias, visitar nuestro sitio de Internet (www.keystonefirstvipchoice.com), o llamar a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra, y necesita una renovar un medicamento que ha estado tomando, puede pedir que un proveedor le escriba una nueva receta o que le transfieran la receta médica a su nueva farmacia de la red.



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¿Qué sucede si la farmacia que ha estado usando deja la red?

Si la farmacia que ha estado usando deja la red del plan, tendrá que encontrar una farmacia nueva que esté en la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede recibir ayuda de Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o usar el Directorio de farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio de Internet en www.keystonefirstvipchoice.com.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

A veces las recetas médicas se deben surtir en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

• Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

• Farmacias que suministran medicamentos a los residentes de un centro médico de atención a largo plazo (LTC). Generalmente, un centro médico de atención a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Si usted está en un centro médico de atención a largo plazo (LTC), debemos asegurarnos de que pueda recibir habitualmente sus beneficios de la Parte D a través de nuestra red de farmacias de LTC, que usualmente es la farmacia que utiliza el centro médico de LTC. Si usted tiene alguna dificultad para acceder a los beneficios de la Parte D en un centro médico de atención a largo plazo, comuníquese con Servicios al Miembro.

• Farmacias que atienden mediante el Servicio de Salud Indígena, Programas Tribales, o Programas Urbanos de Salud para indios (no disponible en Puerto Rico). Excepto en situaciones de emergencia, sólo los nativos americanos o nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red.

• Farmacias que dispensan medicamentos que están restringidos por la FDA a ciertos lugares o que requieren un manejo especial, coordinación del proveedor o capacitación sobre su uso. (Nota: esta situación debería suceder en casos excepcionales.)

Para localizar a una farmacia especializada, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 2.3 Servicios de pedido por correo del plan

Para ciertas clases de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Generalmente, los medicamentos provistos a través de pedidos por correo son medicamentos que usted toma regularmente para una condición médica crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo de nuestro plan se marcan como medicamentos de “pedido por correo” en nuestro Listado de medicamentos.

El servicio de pedido por correo de nuestro plan requiere que usted realice un pedido para un suministro de 90 días del medicamento.

Para obtener formularios de pedidos e información sobre cómo surtir sus recetas médicas por correo, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-800-450-1166 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. O visite nuestro sitio de Internet del plan en www.keystonefirstvipchoice.com. Si usa una farmacia para pedidos por correo que no está en la red del plan, su receta médica no se cubrirá.

Generalmente, recibirá el pedido por correo de la farmacia en no más de 10 días hábiles. Sin embargo, a veces su pedido por correo se puede demorar. Si necesita comenzar inmediatamente sus medicamentos, pero el pedido por correo se retrasa, pida a su médico un suministro para un mes, 30 días de suministro (receta médica) para surtirlo en su farmacia local.



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Si usted necesita sus medicamentos urgentemente y no puede esperar 10 días hábiles para recibir el pedido, comuníquese con el Centro de atención al cliente de Walgreens en el 1-800-345-1985 para evitar una interrupción del tratamiento con la medicación.

• Cuando llame al Centro de atención al cliente de Walgreens con un pedido urgente, presione “0” dos veces en el teléfono. Esté listo para responder algunas preguntas de identificación. Luego lo conectarán con un representante.

• Dígale al representante de Atención al cliente de Walgreens que tiene menos de 10 días de suministro de medicación y necesita un pedido acelerado (entrega rápida). El representante del Centro de atención al cliente discutirá las opciones disponibles con usted.

• Informe lo siguiente al representante:

○ Su nombre, dirección, número de teléfono, fecha de nacimiento, nombre de la medicación, dosis de la medicación, cuántos días de medicación le quedan, el nombre de la persona que le recetó la medicación, y su seguro.

• El Centro de atención al cliente le ofrecerá las opciones de envío disponibles para ayudar a acelerar el pedido del medicamento. El representante del Centro de atención al cliente confirmará la siguiente información con usted: 1) la opción que eligió para obtener un pedido rápido, 2) su dirección postal, 3) la forma de pago (si hay un pago), 4) el momento estimado de entrega, y 5) un número de orden a modo de referencia y confirmación. Puede haber un cargo por entrega urgente.

• Un pedido rápido puede incluir el envío de la noche a la mañana al envío en 3 días. El método de envío depende de cuánta medicación le queda y cuándo se comunicó con el Centro de atención al cliente de Walgreens. Para entrega al día siguiente, usted necesitará comunicarse con el Centro de atención al cliente de Walgreens hasta las 4 p.m., hora estándar del Este, de lunes a viernes.

• Walgreens puede necesitar comunicarse con la persona que recetó la medicación o con su seguro, si su receta médica se ha vencido, si se necesita autorización, o por otros motivos. Este tipo de información podría ser necesaria antes de que le envíen el pedido.

• El Centro de atención al cliente de Walgreens también puede hacer los arreglos para que pueda obtener un suministro a corto plazo mientras espera su pedido por correo. Puede preguntar al representante de Atención al cliente de Walgreens sobre cómo obtener un suministro a corto plazo.

• Si usted no recibe su medicación por correo para cuando Walgreens dijo que llegaría, llame el Centro de atención al cliente de Walgreens al 1-800-345-1985. Presione "0" dos veces en su teléfono. Esté listo para responder algunas preguntas de identificación. Luego lo conectarán con un representante.

No es necesario que utilice los servicios de envío de recetas médicas por correo para recibir la extensión de un suministro de medicamentos de mantenimiento. En cambio, tiene la opción de usar otra farmacia minorista de la red para obtener un suministro de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias minoristas podrán aceptar el monto de costos compartidos para el envío por correo de la extensión del suministro de medicamentos de mantenimiento, que puede no tener diferencia en gastos de bolsillo para usted. Su Directorio de farmacias contiene información sobre las farmacias minoristas en nuestra red en las que puede obtener la extensión del suministro de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios al Miembro para más información.



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Nuevas recetas médicas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico. Después de que la farmacia reciba una receta médica de un proveedor médico, se comunicará con usted para ver si desea que la medicación se surta inmediatamente o en otro momento. Esto le dará la oportunidad de garantizar que la farmacia está entregando el medicamento correcto (incluyendo la concentración, cantidad y presentación) y, si es necesario, permitirle cancelar o retrasar el pedido antes de que se facture y envíe. Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunica con usted para informarles qué hacer con la nueva receta médica y evitar cualquier demora en el envío.

Recargas de recetas médicas de pedido por correo. Para las recargas, comuníquese con su farmacia 10 días hábiles antes de cuando crea que sus medicamentos se habrán acabado para asegurarse de que le envíen el próximo pedido a tiempo.

Como la farmacia puede comunicarse con usted para confirmar su pedido antes del envío, asegúrese de informarles las mejores maneras de contactarlo. Para obtener formularios de pedidos e información sobre cómo surtir sus recetas médicas por correo, llame a Servicios al Miembro al 1-800-450-1166 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. O visítenos en Internet en www.keystonefirstvipchoice.com. Tenga en cuenta que debe utilizar nuestro servicio de pedido por correo de la red. Los medicamentos bajo receta que recibe a través de cualquier otro servicio de pedido por correo no están cubiertos.

Sección 2.4 ¿Cómo puede recibir un suministro de medicamentos a largo plazo?

El plan ofrece dos formas de recibir un suministro a largo plazo (también llamado “suministro extendido”) de medicamentos de “mantenimiento” del Listado de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente para el control de una enfermedad crónica o prolongada.) Usted puede pedir este suministro a través del correo (consulte la Sección 2.3) o puede ir a una farmacia minorista.

1. Algunas farmacias minoristas en nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de farmacias le dice cuáles farmacias de nuestra red pueden dar un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

2. Para ciertas clases de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo de nuestro plan se marcan como medicamentos de “pedido por correo” en nuestro Listado de medicamentos. El servicio de pedido por correo de nuestro plan requiere que usted realice un pedido para un suministro de 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre el uso de nuestros servicios de pedidos por correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan?

Su receta médica puede tener cobertura en ciertas situaciones

En general, cubrimos los medicamentos que se surten en una farmacia fuera de la red solamente cuando no puede usar una farmacia de la red. Para ayudarlo, tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede surtir sus recetas médicas como miembro de nuestro plan. Si usted no puede utilizar una farmacia de la red, están son las circunstancias en las que cubriríamos las recetas médicas surtidas en una farmacia fuera de la red:

• Si las recetas médicas están relacionadas con la atención médica de emergencia o urgencia.



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• Si usted no puede obtener un medicamento cubierto de manera regular y puntual dentro de nuestras áreas de servicio porque no hay farmacias de la red a una distancia razonable que presten servicio las 24 horas del día.

• Si está intentando surtir una receta médica que no está regularmente en existencia en una farmacia minorista o por pedido por correo (incluidos los medicamentos de alto costo y exclusivos).

• Si es uno de los medicamentos cubiertos que se pueden administrar en el consultorio del médico.

• Cuando el gobierno declara un desastre federal o estado de emergencia, permitimos acceder a servicios fuera de la red para evitar que los centros médicos interrumpan el servicio.

En estas situaciones, verifique primero con Servicios al Miembro para ver si hay una farmacia de la red cerca de usted. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que tenga que pagar la diferencia entre lo que usted paga por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de la red.

¿Cómo solicita un reembolso al plan?

Si debe utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total en lugar de su parte normal del costo en el momento que surta la receta. Usted puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo pedir al plan que le devuelva el dinero.)

SECCIÓN 3 Sus medicamentos tienen que estar en el “Listado de medicamentos” del plan

Sección 3.1 El “Listado de medicamentos” dice cuáles medicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan tiene un “Listado de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de Cobertura, lo llamamos “Listado de medicamentos” para abreviar.

El plan selecciona los medicamentos en esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado el Listado de medicamentos del plan.

El Listado de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos según Medicare Parte D (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 explica sobre los medicamentos de la Parte D). Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos bajo receta están cubiertos para usted por sus beneficios de Medicaid. Comuníquese con la Oficina de los Programas de Asistencia Médica (OMAP) para obtener información sobre la cobertura de medicamentos de Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para obtener información de contacto de su Oficina de Programas de Asistencia Médica (OMAP).

Generalmente cubriremos un medicamento en el Listado de medicamentos del plan siempre que cumpla con las normas de cobertura que se explican en este capítulo y que el uso del medicamento sea una indicación aceptada médicamente. Una “indicación aceptada médicamente” es un uso del medicamento que:

• Está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o la condición para la cual se está recetando.)



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• – o – Tiene el respaldo de algunos libros de referencia. (Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System; y, con respecto al cáncer, National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores.)

El Listado de medicamentos incluye los medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento bajo receta que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, funciona tan bien como el medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Se encuentran disponibles medicamentos genéricos que sustituyen a muchos medicamentos de marca.

Medicamentos de venta libre

Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos bajo receta y funcionan igual de bien. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué no está en el Listado de medicamentos?

Medicaid podría cubrir algunos medicamentos que este plan probablemente no cubra. Nuestro plan no incluye medicamentos cubiertos por Medicaid en el Listado de medicamentos. Para saber qué medicamentos están cubiertos por Medicaid, póngase en contacto con la Oficina de Programas de Asistencia Médica (OMAP). Para más información, consulte el Capítulo 2, Sección 6.

El plan no cubre todos los medicamentos bajo receta.

• En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para más información al respecto, consulte la Sección 7.1 de este capítulo).

• En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en nuestro Listado de medicamentos.

Sección 3.2 Hay dos “niveles de costos compartidos” para los medicamentos en el Listado de medicamentos

Cada medicamento del Listado de medicamentos del plan está en uno de los dos niveles de costos compartidos. En general, cuanto más alto sea el nivel de costos compartidos, mayor será el costo del medicamento para usted:

• El Nivel 1 incluye medicamentos genéricos preferidos. Es el nivel más bajo.

• El Nivel 2 incluye en su mayoría medicamentos de marca de la parte D. Es el nivel más alto.

Para saber en cuál nivel de costos compartidos está su medicamento, búsquelo en el Listado de medicamentos del plan.

El monto que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costos compartidos se muestra en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos bajo receta de la Parte D).



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Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en el Listado de medicamentos?

Existen tres maneras de averiguarlo:

1. Revise el Listado de medicamentos más reciente que le enviamos electrónicamente.

2. Visite el sitio de Internet del plan (www.keystonefirstvipchoice.com). El Listado de medicamentos en el sitio de Internet siempre está actualizada.

3. Llame a Servicios al Miembro para averiguar si un determinado medicamento está en el Listado de medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos bajo receta existen normas especiales que restringen cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la forma más efectiva. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, que hace que su cobertura de medicamentos sea más económica.

En general, nuestras normas le recomiendan que reciba un medicamento que funcione para su condición médica, que sea seguro y efectivo. Cada vez que un medicamento seguro y económico funcione tan bien médicamente como un medicamento de alto costo, las normas del plan están diseñadas para alentarlo a usted y a su proveedor a utilizar la opción más económica. También debemos cumplir con las normas y regulaciones de Medicare sobre la cobertura de medicamentos y los costos compartidos.

Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si quiere que no apliquemos la restricción que le corresponde necesitará utilizar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar o no aceptar dejar de aplicar la restricción que le corresponde. (Consulte el Capítulo 9, Sección 7.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones.)

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestro Listado de medicamentos. Esto es porque pueden corresponder diferentes restricciones o costos compartidos en base a factores como la concentración, la cantidad o la forma del medicamento recetado por el médico (por ejemplo, 10 mg frente a 100 mg; uno por día en vez de dos por día; comprimido en vez de líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones?

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos en las maneras más efectivas. Las secciones siguientes brindan más información sobre los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.

Restricción de medicamentos de marca cuando se dispone de una versión genéricaPor lo general, un medicamento “genérico” funciona igual que un medicamento de marca y habitualmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando se dispone de una versión genérica de un medicamento



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de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Generalmente, no cubriremos el medicamento de marca cuando se dispone de una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos dice el motivo médico por el cual ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma condición funcionarán en su caso, cubriremos el medicamento de marca, pendiente una solicitud de determinación de cobertura. (Su parte del costo puede ser mayor por el medicamento de marca que para el medicamento genérico.)

Obtener la aprobación del plan por adelantado

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesitan obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir su medicamento. Esto se llama “autorización previa”. A veces, el requisito de obtener la aprobación con anticipación ayuda a orientar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Primero probar un medicamento diferente

Este requisito le recomienda probar medicamentos menos costosos, pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condición médica, el plan puede exigirle que pruebe el Medicamento A primero. Si el Medicamento A no funciona para usted, el plan cubrirá luego el Medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se llama “terapia escalonada”.

Límites a la cantidad

Limitamos la cantidad que puede obtener de ciertos medicamentos al limitar cuánto medicamento puede obtener cada vez que surte su receta médica. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar sólo un comprimido por día de un determinado medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta médica a no más de un comprimido por día.

Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones corresponden a sus medicamentos?

El Listado de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si a un medicamento que usted toma o quiere tomar le corresponde alguna de estas restricciones, revise el Listado de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio de Internet (www.keystonefirstvipchoice.com).

Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si existe una restricción en el medicamento que quiere tomar, debe comunicarse con Servicios al Miembro para informarse sobre lo que usted o su proveedor tendrían que hacer para obtener la cobertura del medicamento. Si quiere que no apliquemos la restricción que le corresponde, necesitará utilizar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar o no aceptar dejar de aplicar la restricción que le corresponde. (Consulte el Capítulo 9, Sección 7.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones.)



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SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que querría que estuviera cubierto?

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera en que querría que estuviera cubierto

Esperamos que la cobertura de los medicamentos funcione bien para usted. Pero es posible que un medicamento bajo receta que está tomando actualmente, o uno que usted y su proveedor creen que debería estar tomando, no esté en nuestro listado o está en nuestro listado con restricciones. Por ejemplo:

• El medicamento podría no tener ninguna cobertura. O, tal vez, una versión genérica del medicamento está cubierta, pero la versión de marca que usted quiere tomar no está cubierta.

• El medicamento está cubierto, pero hay normas o restricciones adicionales a la cobertura de ese medicamento. Como se explicó en la Sección 4, algunos de los medicamentos que cubre el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, se le podría exigir que primero pruebe un medicamento diferente para ver si funciona antes de que le cubran el medicamento que usted quiere tomar. O puede haber límites en la cantidad de medicamento (número de comprimidos, etc.) que se cubre durante un cierto período de tiempo. En algunos casos, usted puede querer que no apliquemos la restricción que le corresponde.

• El medicamento está cubierto, pero tiene un nivel de costos compartidos que hace que sus costos compartidos sean mayores de lo que cree que deberían ser. El plan pone a cada medicamento cubierto en uno de dos niveles diferentes de costos compartidos. Cuánto paga por su receta médica depende en parte del nivel de costos compartidos en el que está su medicamento.

Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto en la manera en que le gustaría que estuviera cubierto. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tiene:

• Si su medicamento no está en el Listado de medicamentos o si su medicamento está restringido, consulte la Sección 5.2 para saber qué puede hacer.

• Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que hace que el costo sea más caro de lo que cree que debería ser, consulte la Sección 5.3 para saber qué puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en el Listado de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?

Si su medicamento no está en el Listado de medicamentos o está restringido, estas son cosas que puede hacer:

• Es posible que pueda recibir un suministro temporal del medicamento (sólo los miembros que estén en ciertas situaciones pueden recibir un suministro temporal). Esto le dará tiempo a usted y a su proveedor para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que cubran el medicamento.

• Puede cambiar a otro medicamento.

• Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o que elimine las restricciones del medicamento.



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Es posible que pueda obtener un suministro temporal

Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecer el suministro temporal de un medicamento cuando el medicamento no está en el Listado de medicamentos o cuando está restringido de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y decidir qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, usted debe cumplir con los dos requisitos siguientes:

1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:

• El medicamento que usted ha estado tomando ya no está en el Listado de medicamentos del plan.

• – o – el medicamento que usted ha estado tomando ahora está restringido en el nuevo año contractual (la Sección 4 de este capítulo habla de las restricciones).

2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

• Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un centro médico de atención a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, o menos, si su receta médica indica menos días. Esto se suma a la situación anterior de suministro temporal.

Para los miembros que estaban en el plan el año pasado y no están en un centro médico de atención a largo plazo (LTC): cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días. Si su receta médica está indicada para menos días, permitiremos múltiples renovaciones para proporcionar hasta un máximo de 30 días de medicación. La receta médica se debe surtir en una farmacia de la red.

Para los miembros que son nuevos al plan y no están en un centro médico de atención a largo plazo (LTC): cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días. Si su receta médica está indicada para menos días, permitiremos múltiples renovaciones para proporcionar hasta un máximo de 30 días de medicación. La receta médica se debe surtir en una farmacia de la red.

Para los miembros que estaban en el plan el año pasado y están en un centro médico de atención a largo plazo (LTC): cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será para un máximo de 31 días dependiendo del incremento de suministro. Si su receta médica está indicada para menos días, permitiremos múltiples renovaciones para proporcionar hasta un máximo de 31 días de medicación. (Tenga en cuenta que la farmacia del centro médico de atención a largo plazo (LTC) puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas a la vez para evitar el consumo innecesario).

Para los miembros que son nuevos al plan y están en un centro médico de atención a largo plazo (LTC): cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será para un máximo de 31 días dependiendo del incremento de suministro. Si su receta médica está indicada para menos días, permitiremos múltiples renovaciones para proporcionar hasta un máximo de 31 días de medicación. (Tenga en cuenta que la farmacia del centro médico de atención a largo plazo (LTC) puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas a la vez para evitar el consumo innecesario).



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Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un centro médico de atención a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato: cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, o menos, si su receta médica indica menos días. Esto se suma al suministro anterior de transición de atención a largo plazo.

• Se permitirá a los miembros que tengan un cambio en el nivel de atención (ajuste) hasta un suministro de transición de 30 días por medicamento por única vez. Por ejemplo, los miembros que:

○ Reciben el alta del hospital e ingresan a centros médicos de atención a largo plazo (LTC), a veces tienen un listado de medicamentos del formulario del hospital para la que se tiene en cuenta una planificación a muy corto plazo (a menudo de menos de 8 horas).

○ Reciben el alta de un hospital y van a un hogar.

○ Finalizan su estadía en un centro de enfermería especializada de la Parte A de Medicare (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y quienes necesitan volver a su formulario de plan de la Parte D.

○ Terminan su internación en un centro LTC y regresan a la comunidad.

Si un miembro tiene más de un cambio en el nivel de atención en un mes, la farmacia debe llamar a nuestro plan para solicitar una extensión de la política de transición.

Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Durante el tiempo en que está tomando el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se acabe. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedir al plan que haga una excepción por usted y cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones le informan más sobre estas opciones.

Puede cambiar a otro medicamento

En primer lugar, hable con su proveedor. Quizás haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar a Servicios al Miembro para pedir un listado de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar en su caso. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden pedir al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento de la manera en que le gustaría que estuviera cubierto. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican solicitarnos una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a las normas. Por ejemplo, usted puede pedir al plan que cubra un medicamento, aunque no esté en el Listado de medicamentos del plan. O puede pedir al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted y el proveedor quieren solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 les dice lo que deben hacer. Explica los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para asegurar que su solicitud se maneje con rapidez y equitativamente.



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Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que considera que es demasiado alto?

Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que considera que es demasiado alto, esto es lo que puede hacer:

Puede cambiar a otro medicamento

Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que cree que es demasiado alto, empiece por hablar con su proveedor. Quizás haya un medicamento diferente cubierto por el plan en un nivel menor de costos compartidos que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar a Servicios al Miembro para pedir un listado de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar en su caso. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costos compartidos del medicamento para que usted pague menos. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican solicitarnos una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a las normas.

Si usted y el proveedor quieren solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 les dice lo que deben hacer. Explica los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para asegurar que su solicitud se maneje con rapidez y equitativamente.

SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si cambia su cobertura para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 El Listado de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos tienen lugar al principio de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar cambios en el Listado de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

• Agregar o eliminar medicamentos del Listado de medicamentos. Se dispone de nuevos medicamentos, incluso nuevos medicamentos genéricos. Quizás el gobierno haya dado la aprobación para una nueva utilización de un medicamento existente. A veces, se retira un medicamento del mercado y decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se ha determinado que no es eficaz.

• Mover un medicamento a un nivel de costos compartidos mayor o menor.

• Agregar o retirar una restricción en la cobertura de un medicamento (para más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 4 en este capítulo).

• Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

Debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos a el Listado a de medicamentos del plan.



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Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando?

Información sobre cambios en la cobertura de medicamentos

Cuando ocurren cambios durante el año en el Listado de medicamentos, publicamos la información en nuestro sitio web sobre esos cambios. Actualizaremos nuestro Listado de medicamentos en Internet de forma programada regularmente para incluir cualquier cambia que haya ocurrido a partir de la última actualización. A continuación, enumeraremos las ocasiones en que recibirá notificación directa si se efectúan cambios a un medicamento que usted está tomando. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Los cambios en su cobertura de medicamentos le afectan inmediatamente?

Cambios que pueden afectar a los miembros este año: En los siguientes casos, se verá afectado por los cambios de cobertura durante el año en curso:

• Un nuevo medicamento genérico reemplaza un medicamento de marca del Listado de medicamentos (o cambiamos el nivel de costos compartidos o agregamos nuevas restricciones al medicamento de marca)

○ Podemos quitar de inmediato un medicamento de marca de nuestro Listado de medicamentos si lo estamos por reemplazar con un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costos compartidos o más bajo y con la misma o menor cantidad de restricciones. Además, al agregar un medicamento genérico, es posible que decidamos mantener el medicamento de marca en nuestro Listado de medicamentos, pero lo traslademos de inmediato a un nivel de costo compartido distinto o agreguemos nuevas restricciones.

○ Podemos no anticiparle antes de efectuar ese cambio, aunque usted esté tomando el medicamento de marca en el momento.

○ Usted o el profesional que receta el medicamento puede pedirnos que hagamos una excepción y le continuemos la cobertura del medicamento de marca. Para más información sobre cómo pedir una excepción, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).

○ Si usted está tomando el medicamento de marca al momento en que efectuamos el cambio, le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que efectuamos. También se incluirá información sobre los pasos que puede seguir para pedir una excepción para cubrir el medicamento de marca. Puede que usted no reciba esta notificación antes que efectuemos el cambio.

• Medicamentos no seguros y otros medicamentos en el Listado de medicamentos que se retiraron del mercado

○ De vez en cuando, se puede retirar repentinamente un medicamento debido a que se ha considerado no seguro o se ha retirado del mercado por otra razón. Si esto sucede, retiraremos el medicamento de forma inmediata del Listado de medicamentos. Si usted está tomando esa droga, le informaremos de este cambio inmediatamente.

○ El profesional que receta el medicamento también sabrá de este cambio, y puede acordar con usted para encontrar otra droga para su enfermedad.



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• Otros cambios en los medicamentos del Listado de medicamentos

○ Una vez que el año ha comenzado podemos efectuar otros cambios que pueden afectar medicamentos que usted está tomando. Por ejemplo, podríamos llevar a cabo cambios basados en advertencias resaltadas de la FDA o en nuevas normas clínicas reconocidas por Medicare. Debemos darle al menos 30 días de previo aviso o renovarle el medicamento que está tomando por 30 días en una farmacia de la red.

○ Después de recibir la notificación del cambio, debe trabajar con su médico para cambiar a un medicamento diferente que cubrimos.

○ O usted o el profesional que receta el medicamento puede pedirnos que hagamos una excepción y le continuemos la cobertura del medicamento. Para más información sobre cómo pedir una excepción, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).

Cambios en los medicamentos en el Listado de medicamentos que no afectarán a aquellos que estén actualmente tomando ese medicamento: para cambios en el Listado de medicamentos que no estén descritos anteriormente, si usted está actualmente tomando el medicamento los siguientes tipos de cambios no lo afectarán hasta el 1 de enero del próximo año si se mantiene en el plan:

• Si movemos su medicamento a un nivel mayor de costos compartidos.

• Si ponemos una nueva restricción sobre su uso del medicamento.

• Si retiramos su medicamento del Listado de medicamentos.

Si cualquiera de estos cambios sucede con respecto a un medicamento que está tomando (pero no debido a un retiro en el mercado, un medicamento genérico reemplazado por un medicamento de marca, u otro cambio mencionado en la sección anterior), entonces el cambio no afectará su uso o lo que usted paga como su parte del costo hasta el 1 de enero del próximo año. Hasta esa fecha, probablemente no verá un aumento en sus pagos o ninguna restricción adicional al uso de su medicamento. Usted no recibirá notificación directa este año sobre cambios que no le afectan. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, se verá afectado por los cambios, y es importante revisar el Listado de medicamentos del año nuevo por cualquier cambio a los medicamentos.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección le explica qué tipos de medicamentos bajo receta están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga estos medicamentos.

Nosotros no pagaremos los medicamentos que se enumeran en esta sección. La única excepción: si luego de una apelación se determina que el medicamento solicitado no está excluido según la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para información sobre cómo apelar la decisión que hemos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 7.5 en este folleto.) Si el medicamento es excluido por nuestro plan, debe pagarlo usted mismo.

Esta son tres normas generales sobre los medicamentos que los planes de Medicare Parte D no cubren:

• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto bajo Medicare Parte A o Parte B.



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• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Nuestro plan generalmente no cubre el uso que no esté indicado en la etiqueta. “Uso no indicado en la etiqueta” es cualquier uso del medicamento que no sea el indicado en la etiqueta de un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

○ En general, la cobertura para el “uso no indicado en la etiqueta” se permite sólo cuando el uso está avalado por algunos libros de referencia. Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information (Información sobre los medicamentos del servicio de listas de medicamentos de los hospitales estadounidenses), DRUGDEX Information System (Sistema de información DRUGDEX), para el cáncer, National Comprehensive Cancer Network (Red Nacional de Centros Oncológicos Integrales) y Clinical Pharmacology (Farmacología Clínica) o sus sucesores. Si el uso no está respaldado por alguno de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir su “uso no indicado en la etiqueta”.

Asimismo, por ley, las categorías de los medicamentos enumerados a continuación no están cubiertas por Medicare. Sin embargo, usted puede obtener la cobertura de algunos de estos medicamentos según su cobertura de medicamentos de Medicaid. Comuníquese con la Oficina de los Programas de Asistencia Médica (OMAP) para obtener información sobre la cobertura de medicamentos de Medicaid. Para más información, consulte el Capítulo 2, Sección 6.

• Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre)

• Medicamentos que se utilicen para estimular la fertilidad

• Medicamentos que se utilicen para el alivio de la tos o de los síntomas del resfrío

• Medicamentos que se utilicen para propósitos estéticos o para estimular el crecimiento del cabello

• Vitaminas y productos minerales bajo receta, excepto vitaminas prenatales y preparaciones con fluoruro

• Medicamentos que se utilicen para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

• Medicamentos que se utilicen para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso, o el aumento de peso

• Medicamentos para pacientes ambulatorios para los que el fabricante busca exigir que le compren a él exclusivamente las pruebas o servicios de control asociados como condición de venta

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de miembro del plan cuando surta una receta médica

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de miembro

Para surtir su receta médica, muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red que usted elija. Cuando usted muestra su tarjeta de miembro del plan, la farmacia de la red le facturará automáticamente al plan nuestra parte de los costos de sus medicamentos bajo receta cubiertos. Usted deberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando recoja su receta médica.

Usted necesitará mostrar su tarjeta de Asistencia Médica (ACCESS) para surtir las recetas médicas de medicamentos cubiertos bajo Asistencia Médica (Medicaid).



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Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de miembro con usted?

Si no tiene su tarjeta de miembro del plan con usted cuando surte su receta médica, pida a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que pagar el costo total de la receta médica cuando la recoja. (Entonces podrá pedirnos que le reembolsemos nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información sobre cómo solicitar al plan el reembolso.)

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o un establecimiento de enfermería especializada y el plan cubre la admisión?

Si lo admiten en un hospital o en un establecimiento de enfermería especializada con cobertura del plan, nosotros generalmente cubriremos el costo de los medicamentos bajo receta durante su admisión. Una vez que deje el hospital o establecimiento de enfermería especializada, el plan cubrirá los medicamentos siempre que los medicamentos cumplan con todas las normas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que hablan sobre las normas para obtener la cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos bajo receta de la Parte D) brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

Sección 9.2 ¿Qué sucede si reside en un centro médico de atención a largo plazo (LTC)?

Por lo general, un centro médico de atención a largo plazo (LTC) (por ejemplo, un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si usted reside en un centro médico de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos bajo receta a través de la farmacia del centro médico siempre y cuando sea parte de nuestra red.

Consulte su Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia del centro médico de atención a largo plazo es parte de nuestra red. Si no pertenece a nuestra red o si necesita más información, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si reside en un centro médico de atención a largo plazo (LTC) y se inscribe en el plan?Si necesita un medicamento que no está en nuestro Listado de medicamentos o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días de su inscripción en el plan. El suministro total será para un máximo de 98 días, o menos, si su receta médica está indicada para menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia del centro médico de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas a la vez para evitar el consumo innecesario). Si usted ha sido miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestro Listado de medicamentos o el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos, si su receta médica indica menos días.

Durante el tiempo en que está tomando el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se acabe. Quizás haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. O usted y su proveedor pueden pedir al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento de la manera en que le gustaría que estuviera cubierto. Si usted y el proveedor quieren solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 les dice lo que deben hacer.



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Sección 9.3 ¿Qué sucede si está en un centro de atención para enfermos terminales certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca están cubiertos por la atención para enfermos terminales y por nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en la atención para enfermos terminales de Medicare y necesita medicamentos contra las náuseas, laxantes, analgésicos o ansiolíticos que no están cubiertos por su atención para enfermos terminales porque no se relacionan con su enfermedad terminal y condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación del profesional que receta el medicamento o del proveedor de atención para enfermos terminales que indique que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar retrasos en los medicamentos no relacionados que deben tener cobertura de nuestro plan, puede pedir al proveedor de atención para enfermos terminales o al profesional que receta el medicamento que se asegure de que tengamos la notificación que indique que el medicamento no está relacionado antes de pedir a la farmacia que surta la receta.

En caso de que usted revoque su elección del centro de atención para enfermos terminales o si recibe el alta, nuestro plan debería cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia, cuando su beneficio de atención para enfermos terminales de Medicare termina, usted debe presentar la documentación en la farmacia para verificar su revocación o el alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que hablan sobre las normas para obtener la cobertura de medicamentos según la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos bajo receta de la Parte D) brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y la administración de la medicación

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar medicamentos de forma segura

Realizamos revisiones sobre el uso de medicamentos para nuestros miembros que ayudan a garantizar que están recibiendo la atención segura y apropiada. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que les receta los medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que surte una receta médica. También revisamos nuestros registros periódicamente. En estas revisiones, buscamos problemas posibles como:

• Errores posibles en la medicación

• Medicamentos que es probable que no sean necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica

• Medicamentos que pueden no ser apropiados o seguros debido a su edad o sexo

• Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían causarle daño si los toma al mismo tiempo

• Recetas médicas que tienen componentes a los que usted es alérgico

• Posibles errores en la cantidad (dosis) de medicamento que está tomando

• Cantidades inseguras de analgésicos opioides

Si vemos la posibilidad de un problema en el uso de medicaciones, vamos a trabajar con su proveedor para corregir el problema.



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Sección 10.2 Programa de administración de medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar de manera segura sus medicamentos opioides

Tenemos un programa que puede ayudar a garantizar que nuestros miembros usen de manera segura sus medicamentos opioides recetados u otros medicamentos que se abusa con frecuencia. Este programa se llama Programa de administración de medicamentos (DMP). Si usa medicamentos opioides que obtiene de varios médicos o farmacias, podemos hablar con sus médicos para asegurarnos de que su uso sea apropiado y médicamente necesario. Trabajando con sus médicos, si decidimos que usted está en riesgo de usar indebidamente o abusar de sus medicamentos opioides o benzodiacepínicos, podemos limitar cómo puede obtener esos medicamentos. Las limitaciones pueden ser:

• Requerir que obtenga todas sus recetas de medicamentos opioides o benzodiacepinas de una farmacia

• Requerirle que obtenga todas sus recetas de medicamentos opioides o benzodiacepinas de un médico

• Limitar la cantidad de medicamentos opioides o benzodiacepinas que cubriremos para usted

Si decidimos que una o más de estas limitaciones deberían aplicarse a usted, le enviaremos una carta por adelantado. La carta tendrá información que explica los términos de las limitaciones que creemos que deberían aplicarse a usted. También tendrá la oportunidad de decirnos qué médicos o farmacias prefiere usar. Si cree que cometimos un error o no está de acuerdo con nuestra determinación de que está en riesgo de abuso de medicamentos bajo receta o la limitación, usted y su médico tienen derecho a solicitar una apelación. Consulte el Capítulo 9 para obtener información sobre cómo solicitar una apelación.

Es posible que el DMP no se aplique a usted si tiene ciertas afecciones médicas, como cáncer, está recibiendo cuidados paliativos, paliativos o al final de su vida, o si vive en un centro de atención a largo plazo.

Sección 10.3 Programa de administración de terapia con medicamentos (MTM) para ayudar a miembros a administrar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades médicas complejas. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas, toman diferentes medicamentos al mismo tiempo y tienen altos costos de medicamentos.

Este programa es voluntario y sin cargo para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrolló el programa para nosotros. Este programa nos ayuda a garantizar que nuestros miembros reciban el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro programa se llama Programa de administración de terapia con medicamentos (MTM). Algunos miembros que toman medicaciones para diferentes condiciones médicas pueden recibir servicios a través de un programa MTM. Un farmacéutico u otro profesional médico revisarán exhaustivamente todos sus medicamentos. Puede hablar sobre cuál es la mejor manera de tomar sus medicamentos, sus costos y cualquier problema o duda que tenga sobre sus medicamentos con receta médica y de venta libre. Obtendrá un resumen escrito de esta conversación. El resumen tiene un plan de acción sobre la medicación que recomienda qué puede hacer para usar sus medicamentos de la mejor manera, con espacio para tomar notas o escribir cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista personal sobe su medicación que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma.



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Es buena idea programar la revisión de su medicación antes de la “visita anual de rutina”, para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y listado de medicamentos. Lleve su plan de acción y listado de medicamentos con usted a su visita o en cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores médicos. Asimismo, tenga el Listado de medicamentos con usted (por ejemplo, con su identificación) en caso de ir al hospital o a la sala de emergencias.

Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos información. Si decide no participar, infórmenos y lo retiraremos del programa. Si tiene preguntas sobre estos programas, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


Capítulo 6Lo que usted paga por sus medicamentos bajo

receta de la Parte D


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos bajo receta de la Parte D

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Capítulo 6.

Lo que usted paga por sus medicamentos bajo receta de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción .............................................................................................................................112Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos ..................................................................................................... 112

Sección 1.2 Tipos de gastos de bolsillo que usted puede pagar por los medicamentos cubiertos ......................................................................................... 113

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de en cuál “etapa de pago del medicamento” está cuando obtiene el medicamento...............................113

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de los medicamentos para los miembros de Keystone First VIP Choice? ................................................................................ 113

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en cuál etapa de pago se encuentra .......................................................................................114

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”) ....................................................................... 114

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos ..................................................................................................... 114

SECCIÓN 4 No hay ningún deducible para Keystone First VIP Choice .........................................115Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D ................... 115

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos y usted paga la suya ...................................................................115

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surte la receta médica ............................................................................. 115

Sección 5.2 Una tabla que muestra los costos para el suministro de un medicamento durante un mes ......................................................................................................... 116

Sección 5.3 Si su médico realiza la receta médica para un suministro menor a un mes, es posible que no que tenga que pagar el costo del suministro para todo el mes ................................................................................................................ 117

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para el suministro de un medicamento a largo plazo (hasta 90 días) .................................................................................... 117

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los gastos de bolsillo para el año alcancen los $6,350 ........................................................... 118

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus gastos de bolsillo para medicamentos bajo receta .................................................................................................................. 118

SECCIÓN 6 No hay ninguna Interrupción de cobertura para Keystone First VIP Choice .......120Sección 6.1 Usted no tiene una interrupción de la cobertura para los medicamentos de la Parte D ............................................................................................................. 120



111

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga todos los costos de sus medicamentos ............................................................................................................120

Sección 7.1 Una vez que esté en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa durante el resto del año ........................................................................ 120

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las recibe .......................................................................................................121

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para la medicación de la vacuna de la Parte D en sí misma y por el costo de darle la vacuna ............. 121

Sección 8.2 Es posible que quiera llamar a Servicios al Miembro antes de recibir una vacuna................................................................................................................. 123



112

? ¿Cómo puede recibir información sobre los costos de sus medicamentos?

Dado que usted es elegible para Medicaid, califica para recibir y está recibiendo “Ayuda Extra” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos bajo receta. Como usted está en el programa de “Ayuda Extra”, es posible que parte de la información en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos bajo receta de la Parte D no le corresponda. Le enviamos un documento aparte, llamado “Cláusula de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Extra para pagar medicamentos bajo receta” (también conocida como “Cláusula de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula LIS”), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame a Servicios al Miembro y solicite la “Cláusula LIS”. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos bajo receta de la Parte D. Para simplificar las cosas, en este capítulo usamos “medicamentos” para referirnos a los medicamentos bajo receta de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D: algunos medicamentos están excluidos de la cobertura de la Parte D por ley. Algunos de los medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D están cubiertos según Medicare Parte A o Parte B.

Para entender la información sobre el pago que brindamos en este capítulo, necesita conocer los conceptos básicos sobre cuáles medicamentos cubrimos, cómo surtir sus recetas médicas, y qué normas debe seguir cuando usted obtiene sus medicamentos cubiertos. Aquí tiene materiales que explican estos conceptos básicos:

• El Listado de medicamentos cubiertos (Formulario). Para simplificar las cosas, la llamamos “Listado de medicamentos”.

○ Este Listado de medicamentos dice cuáles medicamentos tienen cobertura para usted.

○ También dice en cuál de los dos “niveles de costos compartidos” está el medicamento y si hay alguna restricción en su cobertura del medicamento.

○ Si usted necesita una copia del Listado de medicamentos, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar el Listado de medicamentos en nuestro sitio de Internet en www.keystonefirstvipchoice.com. El Listado de medicamentos en el sitio de Internet siempre está actualizada.

• Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 presenta detalles sobre su cobertura de medicamentos bajo receta, incluidas las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también habla sobre qué tipos de medicamentos bajo receta no están cubiertos por nuestro plan.

• Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para más detalles). El Directorio de farmacias tiene una lista de las farmacias de la red del plan. También le dice cuáles farmacias de nuestra red pueden proporcionar un suministro a largo plazo de un medicamento (por ejemplo, surtir una receta médica para tres meses).



113

Sección 1.2 Tipos de gastos de bolsillo que usted puede pagar por los medicamentos cubiertos

Para comprender la información sobre los pagos que ofrecemos en este capítulo, necesita conocer los tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos. El monto que usted paga por un medicamento se llama “costos compartidos”, y se le puede pedir que lo pague de tres maneras.

• El “deducible” es el monto que debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar su parte.

• “Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta médica.

• “Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta médica.

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de en cuál “etapa de pago del medicamento” está cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de los medicamentos para los miembros de Keystone First VIP Choice?

Como se muestra en el cuadro siguiente, hay “etapas de pago del medicamento” para la cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare Parte D en Keystone First VIP Choice. Cuánto paga por un medicamento depende de en cuál de estas etapas está al momento de surtir o recargar una receta médica.

Etapa 1 Etapa de deducible

anual

Etapa 2 Etapa de cobertura

inicial

Etapa 3 Etapa de interrupción

de la cobertura

Etapa 4 Etapa de cobertura

catastróficaDebido a que no existe ningún deducible para el plan, esta etapa de pago no le corresponde.

Si usted recibe “Ayuda Extra” para pagar sus medicamentos bajo receta, esta etapa de pago no le corresponde.

(Más información en la Sección 4 de este capítulo.)

Usted comienza en esta etapa cuando surte la primera receta médica del año.

Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “gastos de bolsillo” (sus pagos) del año a la fecha suman $6,350.


Debido a que no existe ninguna interrupción en la cobertura para el plan, esta etapa de pago no le corresponde.

Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2020).




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SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en cuál etapa de pago se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”)

Nuestro plan realiza el seguimiento de los costos de sus medicamentos bajo receta y los pagos que efectúa cuando surte o recarga recetas médicas en la farmacia. De esta manera, podemos decirle cuándo ha pasado de una etapa de pago de un medicamento a la siguiente. En concreto, existen dos tipos de costos a los que les realizamos un seguimiento:

• Llevamos la cuenta de cuánto ha pagado. Esto se llama “gastos de bolsillo”.

• Llevamos la cuenta de sus “gastos totales de medicamentos”. Este es el monto que usted paga de su bolsillo o que otros pagan en su nombre además del monto que paga el plan.

Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de Beneficios de la Parte D (a veces se llama la “EOB de la Parte D”) cuando usted surtió una o más recetas médicas a través del plan durante el mes anterior. Incluye:

• Información sobre ese mes. Este informe detalla los pagos de las recetas médicas que surtió durante el mes anterior. Muestra los costos totales de los medicamentos, los que paga el plan y lo que pagaron usted y otros en su nombre.

• Totales para el año desde el 1 de enero. Esto se llama información “del año a la fecha”. Muestra el costo total de los medicamentos y los pagos totales de los medicamentos desde que comenzó el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos

Para realizar un seguimiento de los costos de sus medicamentos y de los pagos que usted hace, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. Así es cómo usted nos puede ayudar a mantener su información correcta y actualizada:

• Muestre su tarjeta de miembro cuando surta sus recetas médicas. Para asegurarse de que sepamos sobre las recetas médicas que surte y lo que paga, muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que surta una receta médica.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Algunas veces es posible que tenga que pagar sus medicamentos bajo receta cuando nosotros no obtenemos automáticamente la información que necesitamos para hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo. Para ayudarnos a realizar un seguimiento de sus gastos de bolsillo, nos puede dar copias de los recibos de los medicamentos que compra. (Si le facturan un medicamento cubierto, puede solicitar a nuestro plan que pague nuestra parte del costo del medicamento. Para obtener instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este folleto.) Estas son algunas situaciones en las que podría querer darnos copias de sus recibos de medicamentos para estar seguro de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en medicamentos:

○ Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o mediante una tarjeta de descuento que no es parte de los beneficios de nuestro plan.



115

○ Cuando paga un copago por los medicamentos que se suministran bajo un programa de asistencia al paciente del fabricante de medicamentos.

○ Siempre que compre medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o en otras oportunidades que pague el precio completo de un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.

• Envíenos información sobre los pagos que otros hayan hecho por usted. Los pagos efectuados por otras personas y organizaciones también se incluyen en sus gastos de bolsillo y ayudan a calificarlo para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos efectuados por un Programa Estatal de Ayuda Farmacéutica, un Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP), el Servicio de Salud para Nativos, y la mayoría de las organizaciones de beneficencia se incluyen como gastos de bolsillo. Debe llevar un registro de estos pagos y enviárnoslo para que podamos realizar un seguimiento de sus costos.

• Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios de la Parte D (una EOB de la Parte) en el correo, revísela para asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si cree que se ha omitido algo en el informe o tiene alguna pregunta, llámenos a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos en medicamentos.

SECCIÓN 4 No hay ningún deducible para Keystone First VIP Choice

Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D

No hay ningún deducible para Keystone First VIP Choice. Usted comienza en la Etapa de cobertura inicial cuando surte la primera receta médica del año. Consulte la Sección 5 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de cobertura inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos y usted paga la suya

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surte la receta médica

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos bajo receta, y usted paga su parte (su copago). Su parte del costo variará en base al medicamento y a dónde surte la receta médica.

El plan tiene dos niveles de costos compartidos

Cada medicamento del Listado de medicamentos del plan está en uno de los dos niveles de costos compartidos. En general, cuanto más alto sea el número del nivel de costos compartidos, mayor será el costo del medicamento para usted:

• El Nivel 1 incluye medicamentos genéricos preferidos. Es el nivel más bajo.

• El Nivel 2 incluye medicamentos de marcas. Es el nivel más alto.



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Para saber en cuál nivel de costos compartidos está su medicamento, búsquelo en el Listado de medicamentos del plan.

Sus opciones de farmaciaLo que usted paga por un medicamento depende de dónde lo obtiene:

• Una farmacia minorista que está en la red de nuestro plan

• Una farmacia que no está en la red de nuestro plan

• La farmacia de envío por correo del plan

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia y cómo surtir sus recetas médicas, consulte el Capítulo 5 en este folleto y el Directorio de farmacias del plan.

Sección 5.2 Una tabla que muestra los costos para el suministro de un medicamento durante un mes

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago.

• “Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta médica.

Como se muestra en la siguiente tabla, el monto del copago o coseguro depende de en cuál nivel de costos compartidos se encuentra su medicamento. Tenga en cuenta:

• Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago mencionado en el cuadro, usted pagará ese precio más bajo por el medicamento. Usted paga el precio completo del medicamento o el monto del copago, lo que sea menor.

• Cubrimos las recetas médicas surtidas en farmacias fuera de la red sólo en situaciones limitadas. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para más información sobre cuándo cubriremos una receta médica surtida en una farmacia fuera de la red.

Su parte del costo cuando obtiene el suministro para un mes de un medicamento bajo receta cubierto de la Parte D:

Nivel Costo compartido minorista estándar (en la red) (un suministro de hasta 30 días)

Costos compartidos por atención a largo plazo (LTC) (un suministro de hasta 31 días)

Costo compartido de pedidos por correo (un suministro de hasta 90 días)

Costos compartidos fuera de la red (La cobertura se limita a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para más información.) (un suministro de hasta 30 días)

Costos compartidos Nivel 1 (Genéricos)

$0 $1.30, o 3.60 de copago

$0 $1.30, o 3.60 de copago

$0 $1.30, o 3.60 de copago

$0 $1.30, o 3.60 de copago

Costos compartidos Nivel 2 (Marca)

$0 $3.90, o $8.95 de copago

$0 $3.90, o $8.95 de copago

$0 $3.90, o $8.95 de copago

$0 $3.90, o $8.95 de copago



117

Sección 5.3 Si su médico realiza la receta médica para un suministro menor a un mes, es posible que no que tenga que pagar el costo del suministro para todo el mes

Por lo general, el monto que usted paga por un medicamento bajo receta cubre el suministro para un mes completo del medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede hacerle recetas médicas para un suministro de menos de un mes. Puede haber ocasiones en que quiera preguntarle a su médico sobre la receta de un medicamento para un suministro de menos de un mes (por ejemplo, cuando está probando un medicamento por primera vez que se sabe que tiene efectos secundarios serios). Si su médico le receta un medicamento para un suministro de menos de un mes, no deberá pagar el suministro del mes completo para ciertos medicamentos.

El monto que usted paga cuando recibe el suministro para menos de un mes completo dependerá de si usted es responsable de pagar el coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto fijo de dólares).

• Si usted es responsable del coseguro, paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta médica es para el suministro de un mes completo o para menos días. Sin embargo, como el costo total del medicamento es menor si obtiene un suministro para menos de un mes, el monto que pagará será menor.

• Si usted debe pagar un copago por el medicamento, su copago se basará en el número de días de suministro del medicamento que recibe. Calcularemos el monto que paga por día para su medicamento (la “tasa diaria de costos compartidos”) y la multiplicaremos por el número de días de suministro de medicamento que recibe.

○ Este es un ejemplo: digamos que el copago para el suministro de un mes completo de su medicamento (30 días de suministro) es de $30. Esto significa que el monto que paga por día por su medicamento es $1. Si recibe un suministro del medicamento para 7 días, su pago será $1 por día multiplicado por 7 días, lo que resulta en un pago total de $7.

Los costos compartidos diarios le permiten asegurar que un medicamento funciona para usted antes de tener que pagar el suministro de un mes. También puede pedir a su médico que le recete, y a su farmacéutico que le dispense, un suministro para menos de un mes completo de uno o varios medicamentos, si esto lo ayuda a planear mejor cómo surtir diferentes recetas médicas para que pueda ir menos veces a la farmacia. El monto que pagará dependerá de los días de suministro que reciba.

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para el suministro de un medicamento a largo plazo (hasta 90 días)

Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado “suministro extendido”) cuando surte su receta médica. Un suministro a largo plazo es un suministro que dura hasta 90 días. (Para obtener información sobre dónde y cómo obtener el suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4.)

La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando obtiene el suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento.



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Su parte del costo cuando obtiene el suministro a largo plazo de un medicamento bajo receta cubierto de la Parte D:

Nivel Costo compartido minorista estándar (en la red) (un suministro de hasta 90 días)

Costo compartido de pedidos por correo (un suministro de hasta 90 días)

Costos compartidos Nivel 1 (Genéricos)

$0 $1.30, o 3.60 de copago

$0 $1.30, o 3.60 de copago

Costos compartidos Nivel 2 (Marca)

$0 $3.90, o $8.95 de copago

$0 $3.90, o $8.95 de copago

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los gastos de bolsillo para el año alcancen los $6,350

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el total de sus gastos de bolsillo alcancen los $6,350 en la Etapa de cobertura inicial.

Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como gastos de bolsillo. (Consulte la Sección 5.6 para obtener información sobre cómo cuenta Medicare sus gastos de bolsillo). Al llegar a un límite de gastos de bolsillo de $6,350, sale de la Etapa inicial del período sin cobertura y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.

Ofrecemos cobertura adicional en algunos medicamentos bajo receta que normalmente no están cubiertos en un Plan de medicamentos bajo receta de Medicare. Los pagos efectuados por estos medicamentos no se incluirán en el total de sus gastos de bolsillo. También proporcionamos algunos medicamentos de venta libre exclusivamente para usted. Usted obtiene estos medicamentos de venta libre sin costo para usted. Para averiguar cuáles medicamentos cubre nuestro plan, consulte su formulario.

La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos lo ayudará a llevar la cuenta de cuánto han gastado usted y el plan, así como terceros en su nombre, durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $6,350 en un año.

Le avisaremos si alcanza este límite de $6,350 de gastos de bolsillo. Si alcanza este monto, dejará la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de cobertura catastrófica.

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus gastos de bolsillo para medicamentos bajo receta

Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como gastos de bolsillo. Al llegar a un límite de gastos de bolsillo de $6,350, deja la Etapa de cobertura inicial y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.

Estas son las normas de Medicare que debemos seguir cuando llevamos la cuenta de sus gastos de bolsillo para medicamentos.



119

Estos pagos están incluidos en sus gastos de bolsillo

Cuando usted suma sus gastos de bolsillo, puede incluir los pagos que se enumeran a continuación (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted cumpla las normas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este folleto):

• El monto que usted paga por los medicamentos cuando está en alguna de las siguientes etapas de pago de medicamentos:

○ La Etapa de cobertura inicial

• Los pagos que realizó durante este año calendario como miembro de un plan diferente de medicamentos bajo receta de Medicare antes de unirse a nuestro plan.

Es importante quién paga:

• Si usted mismo hace estos pagos, se incluyen en sus gastos de bolsillo.

• Estos pagos también se incluyen si los efectúan en su nombre otras personas u organizaciones. Esto incluye los pagos de medicamentos que realiza un amigo o miembro de su familia, la mayoría de las asociaciones de beneficencia, los programas de asistencia de medicamentos contra el SIDA, un Programa estatal de ayuda farmacéutica que esté calificado por Medicare, o por el Servicio de Salud para Indígenas. También se incluyen los pagos efectuados por el programa de “Ayuda Extra” de Medicare.

Cómo pasar a la Etapa de cobertura catastrófica:

Cuando usted (o los que pagan en su nombre) hayan gastado un total de $6,350 en gastos de bolsillo dentro del año calendario, pasará de la Etapa de cobertura inicial a la Etapa de cobertura catastrófica.

Estos pagos no están incluidos en sus gastos de bolsillo

Cuando usted suma sus gastos de bolsillo, no tiene permitido incluir ninguno de estos tipos de pagos para medicamentos bajo receta:

• Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

• Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumple con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

• Medicamentos que sólo cubre Medicaid.

• Medicamentos que no son de la Parte D, incluso los medicamentos bajo receta cubiertos por la Parte A o Parte B y otros medicamentos que Medicare haya excluido de la cobertura.

• Pagos efectuados por el plan para sus medicamentos de marca o genéricos mientras está en la Interrupción de la cobertura.

• Pagos de sus medicamentos efectuados por planes médicos de grupo, incluso planes médicos del empleador.



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• Pagos de sus medicamentos efectuados por algunos planes de seguros y programas de salud financiados por el gobierno como TRICARE y Administración de Veteranos.

• Pagos por sus medicamentos efectuados por un tercero con obligación legal de pagar los gastos de las recetas médicas (por ejemplo, Compensación al trabajador).

Recordatorio: si cualquier otra organización como las mencionadas anteriormente paga parte o la totalidad de sus gastos de bolsillo por medicamentos, usted tiene la obligación de informarle a nuestro plan Llame a Servicios al Miembro para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede llevar la cuenta de sus gastos totales de bolsillo?

• Lo ayudaremos. El informe de la Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus gastos de bolsillo (la Sección 3 de este capítulo le informa al respecto). Cuando usted alcanza un total de $6,350 en gastos de bolsillo para el año, este informe le dirá que ha dejado la Etapa de cobertura inicial y ha cambiado a la Etapa de cobertura catastrófica.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le dice qué puede hacer para ayudar a que nuestros registros de lo que ha gastado estén completos y actualizados.

SECCIÓN 6 No hay ninguna Interrupción de cobertura para Keystone First VIP Choice

Sección 6.1 Usted no tiene una interrupción de la cobertura para los medicamentos de la Parte D

No hay ninguna interrupción de la cobertura para Keystone First VIP Choice. Una vez que deja la Etapa de cobertura inicial, pasa a la Etapa de cobertura catastrófica. Consulte la Sección 7 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de cobertura catastrófica.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga todos los costos de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que esté en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa durante el resto del año

Usted cumple con los requisitos para la Etapa de cobertura catastrófica cuando sus gastos de bolsillo llegan al límite de $6,350 para el año calendario. Una vez que esté en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago durante el resto del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos.



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SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las recibe

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para la medicación de la vacuna de la Parte D en sí misma y por el costo de darle la vacuna

Nuestro plan otorga cobertura a cierta cantidad de vacunas de la Parte D. También cubrimos las vacunas que se consideran beneficios médicos. Encuentre información sobre la cobertura de estas vacunas en el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4, Sección 2.1.

Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D tiene dos partes:

• La primera parte de la cobertura es el costo de la medicación de la vacuna en sí misma. La vacuna es un medicamento de venta con receta médica.

• La segunda parte de la cobertura es por el costo de darle la vacuna. (A veces, esto se llama “administración” de la vacuna.)

¿Usted qué paga por una vacuna de la Parte D?

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (para qué está siendo vacunado).

○ Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de las vacunas en el Capítulo 4, Cuadro de beneficios (lo que está cubierto).

○ Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas enumeradas en el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde recibe la medicación de la vacuna.

3. ¿Quién le administra la vacuna?

Lo que usted paga en el momento en que le dan una vacuna de la Parte D puede variar en base a las circunstancias. Por ejemplo:

• A veces, cuando le dan una vacuna, tendrá que pagar el costo total de la medicación de la vacuna y la administración de la vacuna. Puede solicitar a nuestro plan que le devuelva nuestra parte del costo.

• Otras veces, cuando recibe la medicación de la vacuna o la vacuna, usted sólo pagará su parte del costo.



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Estas son tres maneras comunes en que puede recibir una vacuna de la Parte D que demuestran cómo funciona esto.

Situación 1: Usted compra la vacuna Parte D en la farmacia y obtiene la vacuna en la farmacia de la red. (Esta opción dependerá de dónde usted viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren las vacunas).

• Usted tendrá que pagarle a la farmacia el importe de su copago por la vacuna y el costo de la administración de la vacuna.

• Nuestro plan pagará el importe restante. Puede obtener la vacuna de la Parte D en cualquier farmacia de la red. Puede presentar una receta médica para una vacuna o pedirle al farmacéutico que le proporcione la vacuna que necesita. Usted paga el copago como lo haría con cualquier otro medicamento bajo receta. La mayoría de las farmacias ofrecen muchas vacunas y no requieren una receta médica para muchos de los medicamentos.

Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

• Cuando obtenga la vacunación, usted pagará por el importe entero de la vacuna y su administración.

○ Luego puede pedir a nuestro plan que le devuelva nuestra parte del costo mediante los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

• Se le reintegrará el importe que pagó menos su copago normal por la vacuna (esto incluye la administración).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico para que se la administre.

• Tendrá que pagarle a la farmacia el importe por el copago por la vacuna en sí misma.

• Cuando su médico le entregue la vacuna, pagará el importe entero por el servicio. Luego puede pedir a nuestro plan que le devuelva nuestra parte del costo mediante los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto.

• Se le reintegrará el importe cobrado por el médico por la administración de la vacuna.

• Este método no se recomienda debido a preocupaciones con el almacenamiento del producto.

• Si compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, tendrá que pagar a la farmacia el copago por el medicamento.

• Necesitará tiempo para comprar su vacuna de la Parte D con su cita médica para que pueda dispensarse correctamente. Esa visita puede incurrir en copagos o cargos por separado.



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Sección 8.2 Es posible que quiera llamar a Servicios al Miembro antes de recibir una vacuna

Las normas para la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudar. Le recomendamos que llame primero a Servicios al Miembro cada vez que planee recibir una vacuna. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto).

• Podemos decirle cómo cubre nuestro plan a las vacunas y explicarle su participación en los costos.

• Podemos decirle cómo reducir sus costos mediante el uso de proveedores y farmacias de nuestra red.

• Si no puede utilizar un proveedor y una farmacia de la red, podemos decirle lo que necesita hacer para pedirnos que le devolvamos nuestra parte del costo.


Capítulo 7Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por

servicios médicos o medicamentos cubiertos


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

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Capítulo 7.

Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos sus servicios o medicamentos cubiertos .....................................................................................................126

Sección 1.1 Si usted paga sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago ........................................................................ 126

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos el reembolso o el pago de una factura que recibió ..................128 Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago .................................................... 128

SECCIÓN 3 Examinaremos su solicitud de pago para decidir si pagaremos o no .....................128Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos........................................................................................................ 128

Sección 3.2 Si le decimos que no pagaremos la atención médica o el medicamento en su totalidad o en parte, puede presentar una apelación ............................... 129

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar sus recibos y enviarnos copias ...... 129Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar la cuenta de sus gastos de bolsillo para medicamentos ........ 129



126

SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago

Los proveedores de nuestra red le facturan directamente al plan sus servicios y medicamentos cubiertos. Si recibe una factura por el costo total de la atención médica o los medicamentos que recibió, debe enviarnos esta factura para que podamos pagarla. Cuando usted nos envíe la factura, la analizaremos y decidiremos si los servicios deben estar cubiertos. Si decidimos que deben estar cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor.

Si usted ya ha pagado los servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede pedirle a nuestro plan que le devuelva el dinero (la devolución de dinero a menudo se llama “reembolso”). Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el dinero cada vez que pague más que su parte del costo de los servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan. Cuando usted nos envía una factura que ya ha pagado, la analizaremos y decidiremos si los servicios o medicamentos deben estar cubiertos. Si decidimos que deben cubrirse, le devolveremos el dinero por los servicios o medicamentos.

Estos son ejemplos de situaciones en las que puede necesitar solicitar a nuestro plan que le devuelva el dinero o que pague una factura que ha recibido.

1. Cuando ha recibido atención médica de emergencia o urgencia de un proveedor que no está en la red de nuestro plan

Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, independientemente de que el proveedor pertenezca a la red o no. Cuando reciba servicios de emergencia o urgencia de un proveedor que no pertenece a nuestra red, debe pedirle al proveedor que facture a nombre del plan.

• Si usted paga el monto total en el momento en que recibe la atención, necesita solicitarnos el reembolso. Envíenos la factura junto con la documentación de los pagos que haya realizado.

• A veces puede recibir una factura del proveedor solicitando un pago que usted piensa que no debe. Envíenos esa factura junto con la documentación de los pagos que ya haya efectuado

○ Si al proveedor se le debe algo, le pagaremos al proveedor directamente.

○ Si usted ya ha pagado por el servicio, le devolveremos el dinero.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que considera que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente. Pero a veces cometen errores y le solicitan que pague por sus servicios.

• Cada vez que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación.

• Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, envíenos la factura junto con la documentación de cualquier pago que haya efectuado. Debe solicitarnos que le devolvamos el dinero por sus servicios cubiertos.



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3. Si usted está inscrito retroactivamente en nuestro plan.

A veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción incluso puede haber sido el año pasado.)

Si usted estaba inscrito retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de la fecha de inscripción, puede solicitarnos que le devolvamos nuestra parte de los costos. Necesitará presentar la documentación correspondiente para poder manejar el reembolso. Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información sobre cómo solicitar la devolución del dinero y los plazos para presentar la solicitud. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto).

4. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para surtir una receta médica

Si va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de miembro para surtir una receta médica, es posible que la farmacia no pueda presentarnos el reclamo directamente. Cuando sucede eso, usted deberá pagar el costo total de su receta médica. (Cubrimos las recetas médicas surtidas en farmacias fuera de la red sólo en situaciones especiales. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para más información.) Conserve su recibo y envíenos una copia para solicitarnos que le devolvamos la parte del costo que nos corresponde.

5. Cuando usted paga el costo total de una receta médica porque no lleva su tarjeta de miembro del plan con usted

Si no lleva su tarjeta de miembro del plan con usted, puede solicitar a la farmacia que llame al plan o que consulte su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita inmediatamente, es posible que deba pagar el costo total de la receta médica. Conserve su recibo y envíenos una copia para solicitarnos que le devolvamos la parte del costo que nos corresponde.

6. Cuando usted paga el costo total de una receta médica en otras situaciones

Usted puede pagar el costo total de la receta médica porque averigua que el medicamento no está cubierto por algún motivo.

• Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté en el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario); o podría tener un requisito o restricción que no conocía o no creía que le correspondería. Si decide obtener el medicamento de inmediato, es probable que deba pagar el costo total.

• Conserve su recibo y envíenos una copia para solicitarnos que le devolvamos el dinero. En algunas situaciones, es posible que necesitemos obtener más información de su médico para que le devolvamos nuestra parte del costo del medicamento.

Recomendamos a los miembros que presenten los reclamos a más tardar un año desde la fecha de pago.

Cuando usted nos envíe una solicitud de pago, la revisaremos y decidiremos si el servicio o medicamento deben cubrirse. Esto se llama tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que debe cubrirse, pagaremos nuestra parte del costo del servicio o medicamento. Si denegamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene información sobre cómo presentar una apelación.



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SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos el reembolso o el pago de una factura que recibió

SECCIÓN 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con la factura y la documentación de todo pago que haya realizado. Es una buena idea hacer una copia de la factura y los recibos para sus registros.

Para asegurarse de que nos está dando toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede completar nuestro formulario de reclamos para solicitar el pago.

• No es necesario que use el formulario, pero nos ayudará a procesar la información más rápido.

• Descargue una copia del formulario de nuestro sitio de Internet (www.keystonefirstvipchoice.com) o llame a Servicios al Miembro y solicite el formulario. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto).

Envíenos su solicitud de pago por correo junto con todas las facturas o los recibos a esta dirección:

Por servicios médicos Por medicamentosKeystone First VIP Choice P.O. Box 7137 London, KY 40742-7137

Keystone First VIP Choice Attn: Direct Member Reimbursement 200 Stevens Drive, Fourth Floor Philadelphia, PA 19113

Debe presentarnos su reclamo dentro de los 12 meses de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento.

Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe qué debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, lo podemos ayudar. También puede llamar si quiere darnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos envió.

SECCIÓN 3 Examinaremos su solicitud de pago para decidir si pagaremos o no

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos

Cuando recibamos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos que nos proporcione información adicional. De lo contrario, analizaremos su solicitud y tomaremos una decisión sobre la cobertura.

• Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted cumplió con todas las normas para obtener la atención o el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo del servicio. Si usted ya ha pagado el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si usted todavía no ha pagado el servicio o el medicamento, enviaremos el pago directamente al proveedor por correo. (El Capítulo 3 explica las normas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. El Capítulo 5 explica las normas que debe seguir para obtener la cobertura de los medicamentos bajo receta de la Parte D.)



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• Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o usted no cumplió con todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo de la atención o el medicamento. En cambio, le enviaremos una carta que explica los motivos por los que no le enviamos el pago solicitado y su derecho a apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le decimos que no pagaremos la atención médica o el medicamento en su totalidad o en parte, puede presentar una apelación

Si cree que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, puede presentar una apelación. Presentar una apelación significa pedir que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para más información sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).) El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le resultará útil empezar a leer la Sección 5 del Capítulo 9. La Sección 5 es una sección introductoria que explica el proceso de las decisiones y las apelaciones sobre las coberturas y proporciona definiciones de términos tales como “apelación”. Luego de haber leído la Sección 5, vaya a la sección en el Capítulo 9 que indica qué debe hacer en su situación:

• Si quiere presentar una apelación para que le devuelvan el dinero por un servicio médico, consulte la Sección 6.3 del Capítulo 9.

• Si quiere presentar una apelación para que le devuelvan el dinero por un medicamento, consulte la Sección 7.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar la cuenta de sus gastos de bolsillo para medicamentos

Existen algunas situaciones en las que debe informarnos sobre los pagos que haya realizado por sus medicamentos. En estos casos, no nos está solicitando el pago En cambio, nos está informando sobre sus pagos para que podamos calcular sus gastos de bolsillo correctamente. Esto puede ayudarlo a cumplir con los requisitos para la Etapa de cobertura catastrófica más rápidamente.

El siguiente es un ejemplo de una situación en la que usted debe enviarnos copias de recibos para informarnos de los pagos que haya realizado por sus medicamentos:

Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente que ofrece un fabricante de medicamentos

Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente que ofrece un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene cualquier medicamento a través de un programa que ofrece un fabricante de medicamentos, es posible que tenga que pagar un copago al programa de asistencia al paciente.



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• Conserve su recibo y envíenos una copia para que podamos incluir los gastos de bolsillo en los requisitos para calificar para la Etapa de cobertura catastrófica.

• Tenga en cuenta: como usted está recibiendo su medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero el envío del recibo nos permite calcular sus gastos de bolsillo correctamente y puede ayudarlo a cumplir con los requisitos para la Etapa de cobertura catastrófica más rápidamente.

Como usted no está solicitando un pago en el caso descrito anteriormente, esta situación no se considera una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.


Capítulo 8Sus derechos y responsabilidades


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

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Capítulo 8.

Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan .......................133Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera conveniente para usted (en idiomas distintos del inglés, en Braille, en letra grande, u otros formatos alternativos, etc.) ..................................................................................... 133

Sección 1.2 Debemos asegurarnos de que reciba sus servicios y medicamentos cubiertos de manera oportuna ............................................................................... 133

Sección 1.3 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal ............. 134

Sección 1.4 Debemos proporcionarle información sobre el plan, la red de proveedores y los servicios cubiertos ........................................................................................... 135

Sección 1.5 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ................ 136

Sección 1.6 Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado ......................................................................... 138

Sección 1.7 ¿Qué puede hacer si cree que está siendo tratado injustamente o que no se respetan sus derechos? .................................................................................. 138

Sección 1.8 Cómo obtener más información sobre sus derechos ......................................... 139

SECCIÓN 2 Tiene algunas responsabilidades como miembro del plan ........................................139Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ....................................................................... 139



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SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera conveniente para usted (en idiomas distintos del inglés, en Braille, en letra grande, u otros formatos alternativos, etc.)

Para obtener información de nosotros de una manera que sea conveniente para usted, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan tiene personas y servicios de intérpretes gratuitos disponibles para responder preguntas de miembros discapacitados y que no hablan inglés. Los materiales escritos están disponibles en español. También podemos proporcionarle información en Braille, en letra grande, u otros formatos alternativos de ser necesario. Estamos obligados a darle información sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted. Para obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o comuníquese con el Director del Departamento de Apelaciones y Queja Formal.

Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted, llame para presentar una queja formal ante el departamento de Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede presentar una queja ante Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente a la Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto está incluida en esta Evidencia de Cobertura o con este envío por correo, o puede comunicarse con Servicios al Miembro para obtener información adicional.

Sección 1.2 Debemos asegurarnos de que reciba sus servicios y medicamentos cubiertos de manera oportuna

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) en la red del plan que le brinde y coordine los servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más al respecto). Llame a Servicios al Miembro para saber cuáles médicos aceptan pacientes nuevos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También tiene derecho a consultar a un especialista de la salud femenina (como un ginecólogo) sin una referencia médica. No requerimos que obtenga referencias médicas para acudir a proveedores de la red.

Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un período de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios oportunos de especialistas cuando necesite tal atención. También tiene derecho a surtir o renovar sus recetas médicas en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin largas demoras.

Si considera que no está recibiendo la atención médica o los medicamentos de la Parte D dentro de un período razonable de tiempo, el Capítulo 9, Sección 11 de este folleto dice qué puede hacer. (Si hemos denegado la cobertura de su atención médica o medicamentos y no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 5 dice qué puede hacer).



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Sección 1.3 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información médica personal. Protegemos su información médica personal según lo exigen estas leyes.

• Su “información médica personal” incluye la información personal que usted nos dio cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con cómo se obtiene la información y cómo se utiliza su información médica. Le proporcionamos un aviso escrito llamado “Aviso de Prácticas de Privacidad”, que habla sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información médica.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?

• Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni cambien sus registros.

• En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos su información médica a alguna persona que no le está proporcionando atención o pagando su atención, tenemos la obligación de obtener su permiso por escrito en primer lugar. El permiso por escrito lo puede dar usted o alguien a quien usted le haya dado el poder legal para tomar decisiones en su nombre.

• Existen algunas excepciones en las que no tenemos la obligación de obtener primero su permiso por escrito. Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley.

○ Por ejemplo, se nos exige divulgar información médica a las agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención.

○ Debido a que usted es un miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a brindar a Medicare su información de salud, incluida la información sobre sus medicamentos bajo receta de la Parte D. Si Medicare divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y reglamentos federales.

Usted puede ver la información en sus registros y saber de qué modo ha sido compartida

Usted tiene derecho a ver los registros médicos que conserva el plan y obtener una copia. Tenemos permitido cobrarle una tarifa por hacer copias. Usted también tiene derecho a solicitarnos que agreguemos información o corrijamos sus registros médicos. Si nos solicita que lo hagamos, trabajaremos con su proveedor médico para decidir si es necesario realizar los cambios.

Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información médica con fines que no sean de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información médica personal, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).



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Sección 1.4 Debemos proporcionarle información sobre el plan, la red de proveedores y los servicios cubiertos

Como miembro de Keystone First VIP Choice, usted tiene derecho a que le brindemos distintos tipos de información. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a obtener información de nosotros de una manera que sea conveniente para usted. Esto incluye obtener la información en idiomas distintos del inglés y en letra grande u otros formatos alternativos.)

Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto):

• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones que realizaron los miembros y las calificaciones sobre el desempeño del plan, incluso cómo lo han calificado los miembros del plan y cómo se compara con otros planes médicos de Medicare.

• Información sobre nuestros proveedores de la red, incluidas las farmacias de nuestra red.

○ Por ejemplo, usted tiene derecho a recibir información de nosotros sobre las calificaciones de los proveedores y las farmacias en nuestra red y cómo pagamos a los proveedores en nuestra red.

○ Para obtener una lista de los proveedores en la red del plan, consulte el Directorio de proveedores de Keystone First VIP Choice para 2020.

○ Para obtener una lista de las farmacias en la red del plan, consulte el Directorio de farmacias de Keystone First VIP Choice para 2020.

○ Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visitar nuestro sitio de Internet en www.keystonefirstvipchoice.com.

• Información sobre su cobertura y las normas que debe seguir cuando use su cobertura.

○ En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos qué servicios médicos están cubiertos para usted, las restricciones que tiene su cobertura, y qué normas debe seguir para obtener los servicios médicos cubiertos.

○ Para obtener la información sobre la cobertura de medicamentos bajo receta de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto además del Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario), le informan cuáles medicamentos están cubiertos, explica las normas que debe seguir, así como las restricciones que tiene la cobertura de ciertos medicamentos.

○ Si tiene preguntas sobre las normas o las restricciones, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).



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• Información sobre por qué no se cubren determinadas cosas y qué puede hacer al respecto.

○ Si usted no cuenta con la cobertura de un servicio médico o medicamento de la Parte D, o si su cobertura tiene algún tipo de restricción, puede pedirnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación incluso si recibió el servicio médico o medicamento de un proveedor o una farmacia fuera de la red.

○ Si usted no está conforme o si está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D están cubiertos para usted, tiene derecho a solicitarnos que cambiemos la decisión. Puede solicitarnos que cambiemos la decisión mediante una apelación. Para más información sobre qué hacer si no tiene la cobertura que considera que debería tener, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Brinda detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras cuestiones.)

○ Si quiere solicitarle a nuestro plan que pague la parte de una factura que recibió por atención médica o un medicamento bajo receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.5 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atención médica

Usted tiene derecho a recibir información completa de sus médicos y otros proveedores médicos cuando busca atención médica. Los proveedores deben explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender.

También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre cuál tratamiento es mejor para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

• Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a que le informen sobre todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, independientemente de su costo o de si nuestro plan las cubre. También incluye que le informen sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicaciones y a utilizar los medicamentos de forma segura.

• Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen sobre cualquier riesgo implícito en su atención. Se le debe informar de antemano si la atención médica o el tratamiento propuesto son parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

• El derecho a decir “no” Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a dejar el hospital u otro centro médico, incluso si su médico le aconseja que se quede. También tiene derecho a dejar de tomar su medicación. Por supuesto, si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar la medicación, acepta toda la responsabilidad de lo que le sucede a su cuerpo en consecuencia.

• Recibir una explicación si le niegan la cobertura de su atención. Usted tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le ha negado la atención que cree que debería recibir. Para recibir esta explicación, necesitará solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto explica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.



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Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si no es capaz de tomar decisiones médicas por usted mismo

A veces, las personas no pueden de tomar decisiones de atención médica debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir lo que quiere que suceda si está en esta situación. Esto significa que, si lo desea, usted puede:

• Completar un formulario escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted si alguna vez no puede tomar decisiones por usted mismo.

• Dar a sus médicos instrucciones escritas sobre cómo quiere que manejen su atención médica si no puede tomar decisiones por usted mismo.

El documento legal que puede utilizar para dar sus instrucciones por anticipado en estas situaciones se llama “última voluntad médica”. Existen diferentes tipos de última voluntad médica y tienen nombres distintos. Los documentos llamados “testamento en vida” y “poder notarial para atención médica” son ejemplos de la última voluntad médica.

Si desea utilizar una “última voluntad médica” para dar sus instrucciones, esto es lo que debe hacer:

• Obtener el formulario. Si quiere tener una última voluntad médica, puede solicitarle un formulario a su abogado, a un trabajador social, u obtenerlo en alguna tienda de suministros para oficinas. A veces puede obtener formularios de última voluntad médica en las organizaciones que proporcionan información sobre Medicare.

• Complételo y fírmelo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debería considerar solicitar la ayuda de un abogado que lo ayude a prepararlo.

• Entregue copias a las personas adecuadas. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como la encargada de tomar decisiones por usted si usted no puede tomarlas. Es posible que también quiera darles copias a amigos cercanos o a integrantes de su familia. No olvide conservar una copia en casa.

Si usted sabe con anticipación que va a ser hospitalizado y ha firmado una última voluntad médica, lleve una copia con usted al hospital.

• Si lo admiten en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de última voluntad médica y si lo tiene con usted.

• Si no ha firmado un formulario de última voluntad médica, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.

Recuerde, usted decide si desea completar una última voluntad médica (incluso si quiere firmar una cuando está en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo en base a si ha firmado una última voluntad médica o no.



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¿Qué sucede si no se respetan sus instrucciones?

Si ha firmado una última voluntad médica, y cree que un médico o un hospital no siguieron las instrucciones que indica el documento, puede presentar una queja ante el Departamento de Estado.

Professional Compliance Office Department of State 2601 North Third Street, P.O. Box 69522, Harrisburg, PA 17106-9522 Línea gratuita de quejas: 1-800-822-2113 (solo PA) 1-717-783-4854 (fuera de PA) Fax 717-705-2882

Sección 1.6 Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si usted tiene algún problema o inquietud sobre la atención o los servicios cubiertos, el Capítulo 9 de este folleto le indica lo que puede hacer. Brinda información sobre cómo lidiar con todo tipo de problemas y quejas. Lo que necesita hacer para dar seguimiento a un problema o inquietud depende de la situación. Podría necesitar pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura para usted, presentar una apelación ante nosotros para cambiar una decisión de cobertura, o presentar una queja. Independientemente de lo que haga, solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o una queja, tenemos la obligación de tratarlo imparcialmente.

Usted tiene derecho a recibir un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.7 ¿Qué puede hacer si cree que está siendo tratado injustamente o que no se respetan sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si cree que ha sido tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo (creencias), edad u origen nacional, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llamar a la Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de algo más?

Si considera que ha sido tratado injustamente o no se han respetado sus derechos, y no se trata de discriminación, puede conseguir ayuda para manejar el problema que tiene:

• Puede llamar a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico. Para más información sobre esta organización y cómo contactarla, consulte el Capítulo 2, Sección 3.



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• O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.8 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:


• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico. Para más información sobre esta organización y cómo contactarla, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

• Puede comunicarse con Medicare.

○ Puede visitar el sitio de Internet de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus derechos y protecciones en Medicare”. (La publicación está disponible en: https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf.)

○ O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Lo que necesita hacer como miembro del plan es lo siguiente. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Estamos aquí para ayudar.

• Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir para recibir estos servicios cubiertos. Utilice este folleto de Evidencia de Cobertura para conocer lo que está cubierto y las normas que debe seguir para recibir los servicios cubiertos.

○ Los Capítulos 3 y 4 brindan detalles sobre sus servicios médicos, incluido lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas a seguir y lo que usted paga.

○ Los Capítulos 5 y 6 brindan detalles sobre su cobertura para los medicamentos bajo receta de la Parte D.

• Si tiene alguna otra cobertura médica o cobertura de medicamentos bajo receta además de nuestro plan, tiene la obligación de informarnos. Llame a Servicios al Miembro para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

○ Debemos cumplir con las normas establecidas por Medicare y Medicaid para asegurarnos de que esté usando toda la cobertura combinada cuando recibe los servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se llama “coordinación de beneficios” porque implica coordinar los beneficios médicos y de medicamentos que usted recibe de nuestro plan con otros beneficios médicos y de medicamentos que se encuentren disponibles para usted. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para más información sobre la coordinación de beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7).


https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf


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• Dígale a su médico y a otros proveedores médicos que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de miembro del plan y su tarjeta de Asistencia Médica de Pennsylvania (ACCESS) cada vez que reciba atención médica o medicamentos bajo receta de la Parte D.

• Facilite la atención que recibe de médicos y otros proveedores brindándoles información, haciendo preguntas, y realizando el seguimiento de su atención.

○ Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores médicos le presten la mejor atención, conozca todo lo posible sobre sus problemas de salud y bríndeles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acordaron.

○ Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está tomando, incluso medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.

○ Si tiene alguna pregunta, no se olvide de hacerla. Sus médicos y otros proveedores médicos tienen que explicar las cosas de modo tal que usted las comprenda. Si usted hace una pregunta y no entiende la respuesta, pregunte nuevamente.

• Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted actúe de manera tal que ayude al buen funcionamiento del consultorio de su médico, de los hospitales y otros consultorios.

• Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:

○ Para ser elegible para nuestro plan, debe tener Medicare Parte A y Medicare Parte B. Para la mayoría de los miembros de Keystone First VIP Choice, Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica para ella automáticamente) y para su prima de la Parte B. Si Medicaid no le paga sus primas de Medicare, usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.

○ Para la mayoría de los medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando obtiene el medicamento. Esto será un copago (un monto fijo). El Capítulo 6 le explica lo que usted debe pagar por sus medicamentos bajo receta de la Parte D.

○ Si usted recibe servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, debe pagar el costo total.

■ Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este folleto para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

○ Si tiene la obligación de pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa para mantener la cobertura de los medicamentos bajo receta.

○ Si usted tiene que pagar el monto adicional por la Parte D porque sus ingresos son más altos (como se informó en su última declaración de impuestos), debe pagar el monto adicional directamente al gobierno para permanecer como miembro del plan.



141

• Infórmenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos informe inmediatamente. Llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

○ Si se muda fuera de nuestra área de servicio del plan, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 informa sobre nuestra área de servicio.) Podemos ayudarlo a averiguar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si va a dejar nuestra área de servicio, tendrá un Período de inscripción especial cuando pueda inscribirse en algún plan de Medicare disponible en su área nueva. Podemos informarle si tenemos un plan en su área nueva.

○ Si se muda dentro de nuestra área de servicio, igualmente necesitamos saberlo para que podamos mantener actualizado su registro de miembro y saber cómo comunicarnos con usted.

○ Si se muda, también es importante informar al Seguro Social (o a la Junta de Retiro Ferroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas dos organizaciones en el Capítulo 2.

• Llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos las sugerencias que pueda tener para mejorar nuestro plan.

○ Los números de teléfono y las horas de atención de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto.

○ Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, que incluye nuestra dirección de correo, consulte el Capítulo 2.


Capítulo 9Qué hacer si usted tiene algún problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Capítulo 9. Qué hacer si usted tiene algún problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

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Capítulo 9.

Qué hacer si usted tiene algún problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

SECCIÓN 1 Introducción .............................................................................................................................145Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud ....................................................... 145Sección 1.2 ¿Qué información hay sobre los términos legales? ............................................. 145

SECCIÓN 2 Usted puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén conectadas con nosotros .........................................................................................146

Sección 2.1 Dónde recibir más información y asistencia personalizada .............................. 146

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debería utilizar para tratar su problema? ...........................................147Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid? ........................................................................................... 147

SECCIÓN 4 Cómo manejar sus problemas con los beneficios de Medicare ...............................147Sección 4.1 ¿Debe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas? .............................................. 147

SECCIÓN 5 Una guía sobre los conceptos básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones............................................................................................................................148

Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: aspectos generales .................................................................................................... 148Sección 5.2 Cómo recibir ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación ............................................................................................................ 149Sección 5.3 ¿Cuál sección de este capítulo brinda información para su situación? ............ 150

SECCIÓN 6 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ...........................................................................................................................151

Sección 6.1 Esta sección explica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de la atención médica o si quiere que le devolvamos lo que gastó en su atención ................................................................................................ 151Sección 6.4 Paso a paso: cómo se hace una apelación de Nivel 2 .......................................... 158

SECCIÓN 7 Sus medicamentos bajo receta de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación .........................................................................161

Sección 7.1 Esta sección explica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D .................................................................................... 161Sección 7.2 ¿Qué es una excepción? ........................................................................................... 163Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber sobre cómo pedir excepciones .................. 164Sección 7.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción ... 165Sección 7.5 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) ....................... 168Sección 7.6 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2 ...................................... 170



144

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que cubramos una admisión hospitalaria más larga si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto ..........................172

Sección 8.1 Durante su admisión hospitalaria, usted recibirá un aviso escrito de Medicare que explica sus derechos .................................................................. 173

Sección 8.2 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha de alta del hospital ......................................................................................... 174

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha de alta del hospital ......................................................................................... 177

Sección 8.4 ¿Qué sucede si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1? ...... 178

SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto .................................180

Sección 9.1 Esta sección sólo trata sobre tres servicios: atención médica domiciliaria, atención en un establecimiento de enfermería especializada y servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) ...... 180

Sección 9.2 Le informaremos con anticipación cuándo se termina su cobertura .............. 181

Sección 9.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención por un período más largo............................................... 182

Sección 9.4 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención por un período más largo............................................... 184

Sección 9.5 ¿Qué sucede si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1? ...... 185

SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá ...............................................................187Sección 10.1 Apelaciones de Nivel 3, 4 y 5 para apelar servicios médicos.............................. 187

Sección 10.2 Apelaciones de Nivel 3, 4 y 5 para apelar medicamentos de la Parte D ........... 189

SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes ...................................................190

Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se manejan mediante el proceso de quejas? ............ 190

Sección 11.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer una queja formal” ............................................................................................................. 192

Sección 11.3 Paso a paso: cómo presentar una queja ................................................................ 192

Sección 11.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para la Mejora de la Calidad ............................................. 193

Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su queja ......................................... 194

SECCIÓN 12 Cómo manejar los problemas con sus beneficios de Medicaid ................................194



145

ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud

Este capítulo explica los procesos para manejar los problemas y las inquietudes. El proceso que usted utiliza para manejar su problema depende de dos cosas:

1. Si su problema se relaciona con beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si le gustaría recibir ayuda para decidir si debe utilizar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid o ambos, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

2. El tipo de problema que tiene:

○ Para algunos tipos de problemas, necesita usar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones.

○ Para otros tipos de problemas, necesita usar el proceso para presentar quejas.

Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la equidad y el manejo inmediato de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que nosotros y usted debemos cumplir.

¿Usted cuál utiliza? La guía en la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso adecuado.

Sección 1.2 ¿Qué información hay sobre los términos legales?

En este capítulo se utilizan tecnicismos legales para explicar algunas normas, procedimientos y tipos de plazos. Muchos de estos términos son extraños para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de entender.

Para simplificar, este capítulo explica las normas y los procedimientos legales con palabras más simples que los términos legales. Por ejemplo, en este capítulo generalmente dice “presentar una queja” en lugar de “interponer una queja formal,” “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de la cobertura” y “Organización de revisión independiente” en lugar de “Entidad de revisión independiente”. También utiliza abreviaturas lo menos posible.

Sin embargo, puede ser útil, y a veces muy importante, conocer los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar lo ayudará a comunicarse más claramente y con exactitud cuando esté tratando su problema y quiera obtener la ayuda o la información correcta para su situación. Para ayudarlo a conocer que términos utilizar, incluimos términos legales cuando le brindamos información sobre el manejo de situaciones específicas.



146

SECCIÓN 2 Usted puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén conectadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde recibir más información y asistencia personalizada

A veces puede ser confuso comenzar o seguir un proceso para tratar un problema. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o no tiene suficiente energía. Otras veces, es posible que no tenga el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.

Reciba ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones también puede querer recibir ayuda u orientación de alguien que no está conectado con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP). Este programa del gobierno ha capacitado a asesores en cada estado. El programa no está conectado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico. Los asesores en este programa pueden ayudarlo a comprender cuál proceso debe utilizar para manejar el problema que tiene. También pueden responder sus preguntas, brindarle más información y ofrecerle orientación sobre qué debe hacer.

Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

También puede comunicarse con Medicare para recibir más información y ayuda para el manejo de un problema. Las siguientes son dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede visitar el sitio de Internet de Medicare (https://www.medicare.gov).

Puede obtener ayuda e información de Medicaid

Office of Medical Assistance Programs (OMAP) Health and Welfare Building, Room 515 PO Box 2675 Harrisburg, PA 17105

Teléfono :1-800-692-7462

Puede obtener ayuda e información de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Livanta, LLC BFCC-QIO Program 10820 Guilford Road, Suite 202 Annapolis Junction, MD 20701

Teléfono: 1-866-396-4646



147

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debería utilizar para tratar su problema?

Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid?

Como usted tiene Medicare y recibe asistencia de Medicaid, puede utilizar diferentes procesos para manejar su problema o queja. El proceso que usted utiliza depende de si el problema se relaciona con los beneficios de Medicare o con los beneficios de Medicaid. Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicare, debe utilizar el proceso de Medicare. Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicaid, debe utilizar el proceso de Medicaid. Si le gustaría recibir ayuda para decidir si debe utilizar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

El proceso de Medicare y el proceso de Medicaid se describen en diferentes partes de este capítulo. Para averiguar qué parte debería leer, utilice el cuadro siguiente.

Para averiguar qué parte de este capítulo lo ayudará con su inquietud o problema específicos, COMIENCE AQUÍ

¿Su problema es sobre los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid?

(Si le gustaría recibir ayuda para decidir si su problema es sobre los beneficios de Medicare o sobre los beneficios de Medicaid, comuníquese con Servicios al Miembro. Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto).

Mi problema es sobre los beneficios de Medicare.

Vaya a la sección siguiente de este capítulo, Sección 4, “Cómo manejar los problemas con sus beneficios de Medicare”.

Mi problema es sobre la cobertura de Medicaid.

Vaya a la Sección 12 de este capítulo, “Cómo manejar sus problemas con los beneficios de Medicaid”.

PROBLEMAS CON SUS BENEFICIOS DE MEDICARE

SECCIÓN 4 Cómo manejar sus problemas con los beneficios de Medicare

Sección 4.1 ¿Debe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas?

Si tiene algún problema o inquietud, sólo necesita leer las partes de este capítulo que corresponden a su situación. El cuadro siguiente lo ayudará a encontrar la sección correcta de este capítulo para problemas o quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare.



148

Para averiguar qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud sobre sus beneficios de Medicare, use este cuadro:

¿Su problema o inquietud se relaciona con los beneficios o la cobertura?

(Esto incluye problemas sobre si una atención médica en particular o ciertos medicamentos bajo receta están o no están cubiertos, la manera en que están cubiertos, y problemas relacionados con el pago por la atención médica o los medicamentos bajo receta.)

Sí. Mi problema es sobre los beneficios o la cobertura.

Vaya a la sección siguiente de este capítulo, Sección 5, “Una guía sobre los conceptos básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no es sobre beneficios o cobertura.

Pase a la Sección 11 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes”.

SECCIÓN 5 Una guía sobre los conceptos básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: aspectos generales

El proceso para solicitar decisiones de cobertura y apelaciones trata problemas relacionados con los beneficios y la cobertura, incluso los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que usted utiliza para temas como saber si algo está cubierto o no y la manera en que está cubierto.

Cómo solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos lo que está cubierto para usted y cuánto pagamos. Por ejemplo, su médico de la red de plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted siempre que reciba atención médica de él mismo, o si su médico de la red lo refiere a un médico especialista. Usted o su médico pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no sabe con certeza si cubrimos un servicio médico particular o si se niega a brindar atención médica que usted cree que necesita. En otras palabras, si usted quiere saber si cubrimos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

En algunos casos podríamos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o que Medicare ya no los cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.



149

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Cuando usted apela una decisión por primera vez, esto se llama apelación de Nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos para comprobar si estábamos siguiendo todas las normas correctamente. A su apelación la tratan revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que completamos la revisión, le informamos nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias, que discutimos más adelante, usted puede solicitar una “decisión rápida de cobertura” o una apelación rápida de una decisión de cobertura.

Si decimos que no a la totalidad o a parte de su apelación de Nivel 1, puede pasar a una apelación de Nivel 2. A la apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está conectada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para la apelación de Nivel 2. Si esto sucede, se lo informaremos. En otras situaciones, usted necesitará solicitar una apelación de Nivel 2.) Si no estás satisfecho con la decisión en la apelación de Nivel 2, es posible que pueda continuar a través de niveles de apelación adicionales.

Sección 5.2 Cómo recibir ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación

¿Le gustaría recibir ayuda? Estos son los recursos que querría utilizar si decide solicitar algún tipo de decisión sobre la cobertura o apelar una decisión:

• Puede llamarnos a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• Para recibir ayuda gratuita de una organización independiente que no está conectada con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (consulte la Sección 2 de este capítulo).

• Su médico puede hacer una solicitud en su nombre.

○ Para recibir atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es rechazada en el Nivel 1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación luego del Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante.

○ Para los medicamentos bajo receta de la Parte D, su médico u otro profesional que receta pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar cualquier otra apelación luego del Nivel 2, su médico u otro profesional que receta deben ser designados como sus representantes.

• Puede solicitar a alguien que actúe en su nombre. Si así lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe por usted como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o para hacer una apelación.

○ Podría haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante según la ley estatal.



150

○ Si quiere que un amigo, pariente, médico u otro proveedor, u otra persona sea su representante, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario de “Nombramiento de representante”. (El formulario también está disponible en el sitio de Internet de Medicare en https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio de Internet en www.keystonefirstvipchoice.com.) El formulario otorga permiso a esa persona para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que le gustaría que actúe en su nombre. Debe darnos una copia del formulario firmado.

• Usted también tiene derecho a contratar a un abogado que lo represente. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado en el colegio de abogados local u otro servicio de enlace. También existen grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si cumple con los requisitos. Sin embargo, no es obligatorio contratar un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión sobre la cobertura o apelar una decisión.

Sección 5.3 ¿Cuál sección de este capítulo brinda información para su situación?

Existen cuatro tipos de situaciones diferentes que implican decisiones de cobertura y apelaciones Dado que cada situación tiene normas y plazos diferentes, brindamos información sobre cada una en una sección aparte:

• Sección 6 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

• Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos bajo receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

• Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que cubramos una admisión hospitalaria más larga si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto”

• Sección 9 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto” [Corresponde a estos servicios únicamente: atención médica domiciliaria, atención en un establecimiento de enfermería especializada y servicios integrales de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF)

Si no está seguro de cuál sección debería utilizar, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede recibir ayuda o información de organizaciones gubernamentales tales como el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto tiene los números de teléfono de este programa).



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SECCIÓN 6 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

? ¿Ha leído la Sección 5 de este capítulo (Una guía sobre "los aspectos básicos" de las

decisiones de cobertura y las apelaciones)? Si no lo hizo, es probable que quiera leerlo antes de empezar esta sección.

Sección 6.1 Esta sección explica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de la atención médica o si quiere que le devolvamos lo que gastó en su atención

Esta sección trata sobre los beneficios que tiene para la atención médica y los servicios. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios (lo que está cubierto). Para simplificar las cosas, generalmente nos referimos a la “cobertura de la atención médica” o a la “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atención, tratamiento o servicios médicos” cada vez. El término "atención médica" incluye artículos y servicios médicos, así como medicamentos bajo receta de la Parte B de Medicare. En algunos casos, hay diferentes reglas para una solicitud de un medicamento bajo receta de la Parte B. En esos casos, explicaremos cómo las reglas para los medicamentos bajo receta de la Parte B son diferentes de las reglas para artículos y servicios médicos.

Esta sección explica lo que puede hacer si se encuentra en alguna de las cinco situaciones siguientes:

1. No está recibiendo cierta atención médica que desea, y cree que nuestro plan cubre esa atención.

2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor médico quieren brindarle, y usted cree que nuestro plan cubre esta atención.

3. Usted recibió atención o servicios médicos que cree que deberían estar cubiertos por el plan, pero hemos dicho que no pagaremos esta atención.

4. Recibió y pagó atención o servicios médicos que cree que deberían estar cubiertos por el plan, y quiere solicitarle a nuestro plan que realice el reembolso del costo de esta atención.

5. Le informan que la cobertura con la que contaba para cierta atención médica que ha estado recibiendo y que anteriormente aprobamos se reducirá o interrumpirá, y usted cree que reducir o interrumpir esta atención podría perjudicar su salud.

○ NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es para la atención hospitalaria, atención médica domiciliaria, atención en un establecimiento de enfermería especializada, o servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF), necesita leer una sección aparte de este capítulo porque corresponden normas especiales para este tipo de atención. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:

■ Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que cubramos una admisión hospitalaria más larga si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto.

■ Capítulo 9, Sección 9: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto. Esta sección sólo trata de tres servicios: atención médica domiciliaria, atención en un establecimiento de enfermería especializada y servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF).

○ Para todas las demás situaciones en las que le informen que la atención médica que ha estado recibiendo se suspenderá, use esta sección (Sección 6) como guía para saber qué hacer.



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¿En cuál de estas situaciones está?

Si usted está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:¿Necesita averiguar si cubriremos la atención o los servicios médicos que quiere?

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura para usted. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 6.2.

¿Ya le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio médico en la forma en que querría que lo hiciéramos?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos solicita que lo reconsideremos.) Pase a la Sección 6.3 de este capítulo.

¿Quiere pedirnos que realicemos un reembolso por la atención o los servicios médicos que ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura. Pase a la Sección 6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice la cobertura de la atención médica que quiere)

Términos legalesCuando una decisión de cobertura se relaciona con su atención médica, se llama “determinación de la organización”.

Paso 1: usted le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.

Términos legalesUna “decisión rápida de cobertura” se llama “determinación acelerada”.

Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que desea• Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitar que autoricemos o

proporcionemos la cobertura de la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.

• Para obtener información sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección que se llama Cómo comunicarse con nosotros cuando usted solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica.

Generalmente utilizamos los plazos estándar para comunicarle nuestra decisiónCuando le comuniquemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días calendario después de recibir su solicitud de un artículo o servicio médico. Si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud.

• Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si usted solicita más tiempo, o si necesitamos información (como registros médicos de proveedores fuera de la red) que pueda beneficiarlo. Si decidimos tomar días adicionales para llegar a una decisión, se lo informaremos por escrito. No podemos tomar más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare.



153

• Si usted cree que no debemos tomar más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar más días. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo.)

Si su salud lo requiere, solicítenos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”

• Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de las 72 horas si su solicitud es para un artículo o servicio médico. Si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare, le responderemos dentro de las 24 horas.

○ Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si encontramos que falta alguna información que podría beneficiarlo (como registros médicos de proveedores fuera de la red), o si usted necesita tiempo para brindarnos información para la revisión. Si decidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito. No podemos tomar más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare.

○ Si usted cree que no debemos tomar más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar más días. (Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo.) Le llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.

• Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir dos requisitos:

○ Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si está solicitando la cobertura de la atención médica que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de la atención médica que ya recibió.)

○ Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si utilizar los plazos estándar podría perjudicar gravemente su salud o dañar su capacidad de funcionar.

• Si el médico nos dice que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, automáticamente aceptaremos darle una decisión rápida de cobertura.

• Si usted solicita la decisión rápida de cobertura por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión rápida de cobertura.

○ Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta con la decisión (y en su lugar usaremos los plazos estándar).

○ Esta carta le dirá que, si su médico nos pide la decisión rápida de cobertura, automáticamente tomaremos una decisión rápida de cobertura.

○ La carta también le dirá cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisión rápida de cobertura que nos solicitó. (Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo.)



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Paso 2: consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una decisión de cobertura “rápida”

• Generalmente, para una decisión de cobertura rápida sobre una solicitud de un artículo o servicio médico, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas. Si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare, le responderemos dentro de las 24 horas.

○ Como se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar una decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito. No podemos tomar más tiempo para tomar una decisión si solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

○ Si usted cree que no debemos tomar más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar más días. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo.)

○ La Sección 5.3 siguiente explica cómo presentar una apelación.

• Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que acordamos brindar dentro de las 72 horas posteriores a recibir su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura sobre su solicitud de un artículo o servicio médico, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.

• Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una explicación escrita que detalle por qué dijimos que no.

Plazos para la decisión de cobertura “estándar”

• Generalmente, para una decisión estándar de cobertura le daremos nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a recibir su solicitud. Si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud.

○ Para una solicitud de un artículo o servicio médico, podemos tomar hasta 14 días calendario más ("un período de tiempo extendido") bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar una decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito. No podemos tomar más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare.


○ Si no le damos una respuesta dentro de los 14 días calendario (o si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período o 72 horas si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B), tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 siguiente explica cómo presentar una apelación.



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• Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar en un plazo de 14 días calendario, o 72 horas si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B, después de recibir su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura sobre su solicitud de un artículo o servicio médico, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.

• Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos que no.

Paso 3: si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.

• Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho de solicitar que la reconsideremos y, tal vez, cambiemos esta decisión mediante una apelación. Presentar una apelación significa volver a intentar obtener la cobertura de atención médica que desea.

• Si decide presentar una apelación, significa que va a ir al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 6.3 a continuación).

Sección 6.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 (Cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan)

Términos legalesUna apelación al plan sobre una decisión de cobertura de la atención médica se llama una “reconsideración” del plan.

Paso 1: usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud exige una respuesta rápida, debe pedir una “apelación rápida”.

Qué hacer

• Para comenzar una apelación usted, su médico o su representante, deben comunicarse con nosotros. Para más información sobre cómo comunicarse con nosotros para cualquier tema relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada, Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre su atención médica.

• Si usted solicita una apelación estándar, realice su apelación estándar por escrito mediante la presentación de una solicitud. También puede solicitar una apelación llamando al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre su atención médica).

○ Si alguien que no sea su médico apela nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir un formulario de Nombramiento de representante que autoriza a que esa persona lo represente. [Para obtener el formulario, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario “Nombramiento de representante”. También está disponible en el sitio de Internet de Medicare en https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio de Internet en www.keystonefirstvipchoice.com.] Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el



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formulario, no podemos comenzar o completar nuestra revisión hasta que lo hayamos recibido. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días calendario posteriores a recibir su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será desestimada. Si esto sucede, le enviaremos un aviso por escrito que explica su derecho a solicitar a la Organización de revisión independiente que revise la decisión de desestimar su apelación.

• Si usted está solicitando una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre su atención médica).

• Usted debe realizar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha en el aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si pierde este plazo y tiene un buen motivo que lo justifique, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de buenos motivos para no cumplir con el plazo pueden incluir una grave enfermedad que le impidió ponerse en contacto con nosotros, o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información sobre la decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación.

○ Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información sobre su apelación.

○ Si lo desea, usted y su médico pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo exige, solicite una “apelación rápida” (puede solicitarla por teléfono)

Términos legalesA la “apelación rápida” también se la llama “reconsideración acelerada”.

• Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura de la atención que todavía no recibió, usted y/o su médico tendrán que decidir si necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos y procedimientos para solicitar una “apelación rápida” son los mismos que para una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Estas instrucciones se dieron anteriormente en esta sección.)

• Si su médico nos dice que su salud exige una “apelación rápida”, le daremos una apelación rápida.

Paso 2: consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

• Cuando revisamos su apelación, volvemos a mirar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Comprobamos si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud.

• Recopilaremos más información si fuera necesario. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico para obtener más información.



157

Plazos para una apelación “rápida”

• Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas posteriores a recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud lo requiere.

○ Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para llegar a una decisión, se lo informaremos por escrito. No podemos tomar más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare.

○ Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al final de la extensión del plazo si tomamos más días), tenemos la obligación de enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de Apelaciones.

• Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de la atención médica que acordamos brindar dentro de las 72 horas posteriores a recibir su solicitud.

• Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso escrito de denegación para informarle que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de revisión independiente para una apelación de Nivel 2.

Plazos para una apelación “estándar”

• Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 30 días calendario posteriores a recibir su apelación, si su apelación trata sobre la cobertura de servicios que aún no ha recibido. Si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su apelación si su apelación es sobre la cobertura de un medicamento bajo receta de la Parte B que aún no ha recibido. Le daremos nuestra decisión antes si su condición médica así lo requiere.

○ Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si su solicitud es para un artículo o servicio médico. Si decidimos tomar días adicionales para llegar a una decisión, se lo informaremos por escrito. No podemos tomar más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare.


○ Si no le damos una respuesta dentro del plazo mencionado anteriormente (o al final de la extensión del plazo si tomamos más días), tenemos la obligación de enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.



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• Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de los 30 días calendario, o dentro de los 7 días calendario si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare, después de que recibamos su apelación.

• Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso escrito de denegación para informarle que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de revisión independiente para una apelación de Nivel 2.

Paso 3: si nuestro plan rechaza parte o la totalidad de su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las normas cuando rechazamos su apelación, tenemos la obligación de enviar su apelación a la “Organización de revisión independiente”. Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.

Sección 6.4 Paso a paso: cómo se hace una apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisará la decisión de su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse.

Términos legalesEl nombre formal de la “Organización de revisión independiente” es “Entidad de revisión independiente”. A veces se la denomina “IRE”.

Paso 1: la Organización de revisión independiente revisa su apelación.

• La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está conectada con nosotros y no es una agencia de gobierno. Esta organización es una compañía que elige Medicare para que sea la Organización de revisión independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información es su “expediente”. Usted tiene derecho a solicitar una copia de su expediente.

• Tiene derecho a brindar información adicional de la Organización de revisión independiente para respaldar su apelación.

• Los revisores en la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una apelación “rápida” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “rápida” en el Nivel 2

• Si tuvo una apelación rápida a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe responder su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a recibir la apelación.



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• Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita recopilar más información que podría beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más. La Organización de revisión independiente no puede tomar más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare.

Si obtuvo una apelación “estándar” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “estándar” en el Nivel 2

• Si tuvo una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación estándar en el Nivel 2. Si su solicitud es para un artículo o servicio médico, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. Si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.

• Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita recopilar más información que podría beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más. La Organización de revisión independiente no puede tomar más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare.

Paso 2: la Organización de revisión independiente le responde.

La Organización de revisión independiente le comunicará su decisión por escrito y le explicará los motivos.

• Si la organización de revisión acepta parte o la totalidad de lo que solicitó para un artículo o servicio médico, debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas o prestar el servicio dentro de los 14 días calendario luego de recibir la decisión de la organización de revisión sobre las solicitudes estándar o dentro de 72 horas desde la fecha en que el plan recibe la decisión de la organización de revisión para las solicitudes aceleradas.

• Si la organización de revisión acepta parte o la totalidad de una solicitud de un medicamento bajo receta de la Parte B de Medicare, debemos autorizar o proporcionar el medicamento recetado de la Parte B en disputa dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la decisión de la organización de revisión para solicitudes estándar o dentro de 24 horas a partir de la fecha en que recibimos la decisión de la organización de revisión para solicitudes aceleradas.

• Si esta organización rechaza parte o la totalidad de su apelación, significa que está de acuerdo con nuestro plan y considera que su solicitud (o parte de su solicitud) sobre la cobertura de atención médica no debe aprobarse. (Esto se llama “confirmar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”.)

○ Si la Organización de revisión independiente “confirma la decisión”, usted tiene derecho a una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar una apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que está solicitando debe cumplir con un cierto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso escrito que recibe de la Organización de revisión independiente le dirá cómo averiguar el monto en dólares para continuar el proceso de apelación.



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Paso 3: si su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea avanzar con el proceso de apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación luego del Nivel 2 (de un total de cinco niveles de apelación).

• Si rechazan su apelación de Nivel 2 y cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea avanzar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. La información que indica cómo hacerlo está en el aviso escrito que recibió luego de su apelación de Nivel 2.

• A la apelación de Nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo o un abogado mediador. La Sección 10 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos pide que le reembolsemos una factura que recibió por atención médica?

Si quiere solicitarnos el pago de la atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que puede necesitar pedir el reembolso o pagar una factura que recibió de un proveedor. También dice cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el pago.

Solicitar el reembolso implica una decisión de cobertura de nuestra parte

Si nos envía la documentación que solicita el reembolso, nos está pidiendo una decisión de cobertura (para más información sobre las decisiones de cobertura, consulte la Sección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, analizaremos si la atención médica que usted pagó es un servicio cubierto [consulte el Capítulo 4: Cuadro de beneficios (lo que está cubierto)]. También verificaremos si usted cumplió con todas las normas al utilizar su cobertura de atención médica (estas normas se explican en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud

• Si la atención médica que usted pagó está cubierta y usted cumplió con todas las normas, le enviaremos el pago de su atención médica dentro de los 60 días calendario posteriores a recibir su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (Enviar el pago es lo mismo que aceptar su solicitud de una decisión de cobertura.)

• Si la atención médica no está cubierta, o usted no cumplió con todas las normas, no enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos los servicios y el detalle de los motivos. (Si rechazamos su solicitud de pago es lo mismo que rechazar su solicitud de una decisión de cobertura.)

¿Qué sucede si solicita el pago y decimos que no pagaremos?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la solicitud, puede presentar una apelación. Presentar una apelación significa que nos solicita que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.



161

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la Sección 5.3. Consulte esta parte para recibir instrucciones paso a paso. Cuando esté siguiendo estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:

• Si presenta una apelación para el reembolso, debemos responderle dentro de los 60 días calendario posteriores a recibir su apelación. (Si nos está pidiendo que le reembolsemos los costos de la atención médica que ya recibió y pagó de su bolsillo, no tiene permitido solicitar una apelación rápida.)

• Si la Organización de revisión independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario. Si respondemos que aceptamos su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviar el pago que nos solicitó a usted o al proveedor dentro de los 60 días calendario.

SECCIÓN 7 Sus medicamentos bajo receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

? ¿Ha leído la Sección 5 de este capítulo (Una guía sobre los conceptos básicos de las

decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo hizo, es probable que quiera leerlo antes de empezar esta sección.

Sección 7.1 Esta sección explica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos bajo receta. Consulte el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para tener cobertura, el medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o apoyado por algunos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para más información sobre una indicación médicamente aceptada.)

• Esta sección solamente trata sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “medicamento bajo receta cubierto para paciente ambulatorio” o “medicamento de la Parte D” cada vez.

• Para obtener información sobre qué entendemos por medicamentos de la Parte D, el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario), las normas y restricciones de cobertura y la información sobre los costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo utilizar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos bajo receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos bajo receta de la Parte D).

Decisiones de cobertura y apelaciones sobre la Parte D

Como se abordó en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos.

Términos legalesUna decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se llama “determinación de cobertura”.



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Los siguientes son ejemplos de las decisiones de cobertura que usted nos solicita que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D:

• Usted nos solicita que hagamos una excepción, entre otras:

○ Nos solicita que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

○ Nos solicita que no apliquemos una restricción del plan para la cobertura de un medicamento (como los límites en la cantidad de medicamento que puede obtener)

○ Nos solicita pagar un monto menor de costos compartidos de un medicamento cubierto en un mayor nivel de costos compartidos

• Nos pregunta si tiene cobertura para un medicamento en particular y si cumple con los requisitos de cobertura. [Por ejemplo, cuando el medicamento está en el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan, pero le exigimos obtener nuestra aprobación antes de cubrirlo.]

○ Tenga en cuenta: Si su farmacia le dice que su receta médica no se puede surtir tal como está escrita, usted recibirá una notificación por escrito para explicarle cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

• Nos solicita que paguemos un medicamento bajo receta que ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre el pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión.

Esta sección explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice el cuadro siguiente para que lo ayude a determinar qué parte tiene información para su situación:

¿En cuál de estas situaciones está?

Si usted está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:¿Necesita un medicamento que no está en nuestro Listado de medicamentos o necesita que no apliquemos una norma o restricción sobre un medicamento que cubrimos?

Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura).

Comience con la Sección 7.2 de este capítulo.

¿Quiere que cubramos un medicamento del Listado de medicamentos y cree que cumple con las normas o restricciones del plan (como obtener la aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura.

Pase a la Sección 7.4 de este capítulo.

¿Quiere pedirnos que realicemos el reembolso por un medicamento que ya recibió y pagó?

Usted puede pedirnos el reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura).


¿Ya le informamos que no cubriremos ni pagaremos un medicamento en la forma en que querría que lo hiciéramos?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos solicita que lo reconsideremos.)




163

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la forma en que le gustaría que estuviera cubierto, puede pedirnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando usted solicita una excepción, su médico u otro profesional que receta medicamentos tendrán que explicar los motivos médicos por los que necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que receta medicamentos pueden pedirnos que hagamos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestro Listado de medicamentos cubiertos (Formulario). (Nosotros la llamamos “Listado de medicamentos” para abreviar.)

Términos legalesSolicitar la cobertura de un medicamento que no está en el Listado de medicamentos a veces se llama solicitar una “excepción al listado”.

• Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en el Listado de medicamentos, usted necesitará pagar el monto de costos compartidos que corresponde a los medicamentos en el nivel 2. Usted no puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que requerimos que pague por el medicamento.

2. Eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento cubierto. Existen normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en nuestro Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) (para más información, vaya al Capítulo 5 y busque la Sección 4).

Términos legalesSolicitar la eliminación de una restricción en la cobertura de un medicamento a veces se llama pedir una “excepción al formulario”.

• Las normas y restricciones adicionales para la cobertura de ciertos medicamentos incluyen:

○ Exigir que utilice la versión genérica de un medicamento en lugar de un medicamento de marca

○ Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Esto a veces se llama “autorización previa”.)

○ Exigir que pruebe un medicamento diferente primero antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está pidiendo. (Esto a veces se llama “terapia escalonada”.)

○ Límites a la cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones con respecto a la cantidad de medicamento que puede obtener.

• Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción que le corresponde, usted puede pedir una excepción al monto del copago o coseguro que le exigimos que pague por el medicamento.



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3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un menor nivel de costos compartidos. Cada medicamento del Listado de medicamentos está en uno de los dos niveles de costos compartidos. En general, cuanto más bajo sea el número de nivel, menos pagará como su parte de los costos del medicamento.

Términos legalesPedir pagar un precio más bajo por un medicamento cubierto no preferido a veces se llama pedir una “excepción de nivel”.

• Si nuestra lista de medicamentos contiene medicamentos alternativos para tratar su afección médica que se encuentran en un nivel de costo compartido más bajo que su medicamento, puede solicitarnos que cubramos su medicamento al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos alternativos. Esto reduciría su parte del costo del medicamento.

○ Si el medicamento que está tomando es un producto biológico, puede solicitarnos que cubramos su medicamento al monto de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas de productos biológicos para tratar su afección.

○ Si el medicamento que está tomando es un medicamento de marca, puede solicitarnos que cubramos su medicamento al monto de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas de marca para tratar su afección.

○ Si el medicamento que está tomando es un medicamento genérico, puede solicitarnos que cubramos su medicamento al monto de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas genéricas o de marca para tratar su afección.

• Si aprobamos su solicitud de una excepción de niveles y hay más de un nivel de costo compartido más bajo con medicamentos alternativos que no puede tomar, generalmente pagará la cantidad más baja.

Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber sobre cómo pedir excepciones

Su médico debe informarnos los motivos médicos

Su médico u otro profesional que realiza las recetas deben presentar una declaración que explique los motivos médicos para solicitar una excepción. Para que podamos tomar una decisión más rápidamente, incluya esta información médica de su médico u otro profesional que realiza las recetas cuando nos pida la excepción.

Por lo general, nuestro Listado de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición en particular. Estas posibilidades diferentes se llaman medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo sería tan efectivo como el medicamento que está solicitando y no causaría más efectos secundarios u otros problemas médicos, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción. Si usted nos pide una excepción de niveles, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción a menos que todos los medicamentos alternativos en el nivel inferior de costos compartidos no funcionen tan bien para usted.



165

Podemos aceptar o rechazar su solicitud• Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta el

final del año del plan. Esto es así siempre y cuando su médico siga recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su condición.

• Si rechazamos su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión mediante una apelación. La Sección 7.5 explica cómo presentar una apelación si rechazamos su solicitud.

La sección siguiente explica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 7.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción

Paso 1: puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura sobre el medicamento o el pago que necesita. Si su salud exige una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”. Usted no puede solicitar una decisión rápida de cobertura si nos está pidiendo que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró.Qué hacer

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Empiece por llamar, escribir o enviar un fax para realizar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que receta medicamentos) pueden hacerlo. También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio de Internet. Para obtener información, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada Keystone First VIP Choice, Cómo comunicarse con nosotros cuando usted solicita una decisión de cobertura sobre los medicamentos bajo receta de la Parte D. O si nos está solicitando que le reembolsemos el costo de un medicamento, consulte la sección denominada Dónde enviar una solicitud para pedir que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que ha recibido.

• Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. La Sección 5 de este capítulo le indica cómo puede dar permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante. También puede tener a un abogado que actúe en su nombre.

• Si quiere que le reembolsemos el costo de un medicamento, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubierto. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que podría necesitar solicitar el reembolso. También indica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de un medicamento que ya ha pagado.

• Si usted está solicitando una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesional que receta medicamentos deben darnos los motivos médicos para la excepción del medicamento que está solicitando. (A esto lo llamamos “declaración de respaldo”.) Su médico u otro profesional que receta el medicamento pueden enviarnos la declaración por fax o por correo. O su médico u otro profesional que receta el medicamento pueden informarnos por teléfono y realizar el seguimiento al enviar una declaración escrita por fax o por correo si fuera necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción.

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud presentada mediante el formulario modelo de solicitud de determinación de cobertura de los CMS o mediante el formulario de nuestro plan, que están disponibles en nuestro sitio de Internet.



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Si su salud lo requiere, solicítenos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”

Términos legalesUna “decisión rápida de cobertura” se llama “determinación acelerada de cobertura”.

• Cuando le comuniquemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de cobertura significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a recibir la declaración de su médico. Una decisión rápida de cobertura significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas posteriores a recibir la declaración de su médico.

• Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir dos requisitos:

○ Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si está solicitando un medicamento que todavía no ha recibido. (Usted no puede solicitar una decisión rápida de cobertura si nos está pidiendo que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró.)

○ Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si utilizar los plazos estándar podría perjudicar gravemente su salud o dañar su capacidad de funcionar.

• Si su médico u otro profesional que receta el medicamento nos dice que su salud exige una “decisión rápida de cobertura”, automáticamente aceptaremos darle una decisión rápida de cobertura.

• Si usted solicita la decisión rápida de cobertura por su cuenta (sin el apoyo de su médico o de otro profesional que receta el medicamento), decidiremos si su salud exige que le demos una decisión rápida de cobertura.

○ Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta con la decisión (y en su lugar usaremos los plazos estándar).

○ Esta carta le dirá que, si su médico u otro profesional que receta el medicamento nos piden la decisión rápida de cobertura, automáticamente le daremos una decisión rápida de cobertura.

○ La carta también le dirá cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisión rápida de cobertura que nos solicitó. Explica cómo presentar una “queja rápida”, que significa que obtendría nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas de recibir la queja (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo.)

Paso 2: consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una decisión de cobertura “rápida”

• Si estamos utilizando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 24 horas.

○ Generalmente, esto significa dentro de las 24 horas posteriores a recibir su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas posteriores a recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta con más rapidez si su salud exige que así lo hagamos.



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○ Si no cumplimos con este plazo, tenemos la obligación de enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

• Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 24 horas posteriores a recibir su solicitud o la declaración de su médico que respalde su solicitud.

• Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos que no. También le diremos cómo apelar.

Plazos para una decisión “estándar” de cobertura sobre un medicamento que usted aún no recibió

• Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

○ Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas posteriores a recibir su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas posteriores a recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta con más rapidez si su salud exige que así lo hagamos.

○ Si no cumplimos con este plazo, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

• Si nuestra respuesta acepta parte o la totalidad de lo que ha solicitado:

○ Si aceptamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas posteriores a recibir su solicitud o la declaración de su médico que respalde su solicitud.


Plazos para una decisión “estándar” de cobertura sobre el pago de un medicamento que ya compró

• Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a recibir su solicitud.

○ Si no cumplimos con este plazo, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

• Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, también tenemos la obligación de realizarle el reembolso dentro de los 14 días calendario posteriores a recibir su solicitud.


Paso 3: si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.

• Si rechazamos su solicitud, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedir que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos.



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Sección 7.5 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan)

Términos legalesUna apelación al plan sobre una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D se llama “redeterminación” del plan.

Paso 1: usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de Nivel 1. Si su salud exige una respuesta rápida, debe pedir una “apelación rápida”.

Qué hacer

• Para comenzar su apelación, usted (o su representante, su médico u otro profesional que receta el medicamento) debe comunicarse con nosotros.

○ Para más información sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, por correo, o en nuestro sitio de Internet para cualquier tema relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada, Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre sus medicamentos bajo receta de la Parte D.

• Si usted solicita una apelación estándar, realice su apelación mediante la presentación de una solicitud escrita. También puede solicitar una apelación llamándonos al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando realiza una apelación sobre sus medicamentos bajo receta de la Parte D).

• Si usted está solicitando una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o llamarnos al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando realiza una apelación sobre sus medicamentos bajo receta de la Parte D).

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud presentada mediante el formulario modelo de solicitud de determinación de cobertura de los CMS, que está disponible en nuestro sitio de Internet.

• Usted debe realizar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha en el aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si pierde este plazo y tiene un buen motivo que lo justifique, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de buenos motivos para no cumplir con el plazo pueden incluir una grave enfermedad que le impidió ponerse en contacto con nosotros, o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.

○ Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información sobre su apelación.

○ Si lo desea, usted y su médico, u otro profesional que receta el medicamento, pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo exige, pida una “apelación rápida”



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Términos legalesUna “apelación rápida” también se llama “redeterminación acelerada”.

• Si está apelando una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido, usted y su médico, u otro profesional que receta el medicamento, tendrán que decidir si necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura” en la Sección 7.4 de este capítulo.

Paso 2: consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

• Cuando revisamos su apelación, volvemos a mirar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Comprobamos si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted, su médico, u otro profesional que receta el medicamento para obtener más información.

Plazos para una apelación “rápida”

• Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas posteriores a recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta con más rapidez si su salud lo requiere.

○ Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas posteriores a recibir su apelación.

• Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una apelación “estándar”

• Cuando utilizamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario posteriores a recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión con mayor rapidez si aún no ha recibido el medicamento y su condición médica requiere que lo hagamos. Si usted cree que su salud lo exige, debe solicitarnos una apelación “rápida”.

○ Si no tomamos una decisión dentro de los 7 días calendario, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta acepta parte o la totalidad de lo que ha solicitado:

○ Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado brindar tan pronto como su salud lo requiera, pero no más tarde de los 7 días calendario posteriores a recibir su apelación.



170

○ Si aprobamos la solicitud de reembolso del costo de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a recibir su solicitud de apelación.

• Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

• Si solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.

○ Si no le damos una decisión dentro de los 14 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

• Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, también tenemos la obligación de realizarle el reembolso dentro de los 30 días calendario posteriores a recibir su solicitud.


Paso 3: si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación.

• Si rechazamos su apelación, usted decide si acepta esta decisión o continúa mediante la presentación de otra apelación.

• Si usted presenta otra apelación, esto significa que su apelación pasa al Nivel 2 del proceso de apelación (ver a continuación).

Sección 7.6 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación, usted decide si acepta esta decisión o continúa mediante la presentación de otra apelación. Si usted decide continuar con una apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse.


Paso 1: para presentar una apelación de Nivel 2, usted (o su representante, su médico, u otro profesional que receta el medicamento) debe comunicarse con la Organización de revisión independiente y solicitar una revisión de su caso.



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• Si rechazamos su apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviamos incluirá instrucciones sobre cómo hacer la apelación de Nivel 2 ante la Organización de revisión independiente. Estas instrucciones le dirán quién puede presentar esta apelación de Nivel 2, qué plazos debe seguir, y cómo comunicarse con la organización.

• Cuando usted hace una apelación ante la Organización de revisión independiente, le enviaremos a esta organización la información que tenemos sobre su apelación. Esta información es su “expediente”. Usted tiene derecho a solicitar una copia de su expediente.

• Tiene derecho a brindar información adicional de la Organización de revisión independiente para respaldar su apelación.

Paso 2: la Organización de revisión independiente hace una revisión de su apelación y le da una respuesta.

• La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está conectada con nosotros y no es una agencia de gobierno. Esta organización es una compañía que elige Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nosotros.

• Los revisores en la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y le explicará sus motivos.

Plazos para la apelación “rápida” en el Nivel 2

• Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de revisión independiente una “apelación rápida”.

• Si la organización de revisión acepta darle una “apelación rápida”, la organización de revisión debe dar una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a recibir su solicitud de apelación.

• Si la Organización de revisión independiente acepta parte o la totalidad de lo que ha solicitado, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización dentro de las 24 horas posteriores a recibir la decisión de la organización.

Plazos para la apelación “estándar” en el Nivel 2

• Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su apelación si es por un medicamento que aún no ha recibido. Si solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.

• Si la Organización de revisión independiente acepta parte o la totalidad de lo que usted solicitó:

○ Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 72 horas posteriores a recibir la decisión de la organización de revisión.



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○ Si la Organización de revisión independiente aprueba la solicitud de reembolsarle el costo de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a recibir la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

Si esta organización rechaza su apelación, eso significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “confirmar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”.)

Si la Organización de revisión independiente “confirma la decisión”, usted tiene derecho a una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que está solicitando debe cumplir un monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura del medicamento que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, y la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso escrito que recibe de la Organización de revisión independiente le dirá el valor en dólares que debe estar en conflicto para continuar el proceso de apelación.

Paso 3: si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con el requisito, usted elige si desea continuar con su apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación luego del Nivel 2 (de un total de cinco niveles de apelación).

• Si rechazan su apelación de Nivel 2 y cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea avanzar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, la información sobre cómo hacerlo está en el aviso escrito que recibió luego de su segunda apelación.

• A la apelación de Nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo o un abogado mediador. La Sección 10 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que cubramos una admisión hospitalaria más larga si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto

Cuando lo admiten en un hospital, usted tiene derecho a recibir todos los servicios cubiertos de hospital necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura para la atención hospitalaria, que incluyen las limitaciones en esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios (lo que está cubierto).

Durante su admisión hospitalaria cubierta, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que salga del hospital. También ayudarán a arreglar la atención que puede necesitar después de salir.

• El día que usted deja el hospital se llama su “fecha de alta”.

• Cuando se decida la fecha de su alta, su médico o el personal del hospital se lo informarán.

• Si cree que le están pidiendo que deje el hospital demasiado pronto, usted puede pedir una admisión hospitalaria más prolongada y su solicitud se tendrá en cuenta. Esta sección explica cómo solicitarla.



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Sección 8.1 Durante su admisión hospitalaria, usted recibirá un aviso escrito de Medicare que explica sus derechos

Durante su admisión hospitalaria cubierta, se le dará un aviso escrito que se llama Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas con Medicare reciben una copia de este aviso cada vez que son admitidas en un hospital. Alguien del hospital (por ejemplo, un trabajador social o enfermero) se lo debe dar dentro de los dos días posteriores a su admisión hospitalaria. Si no recibe el aviso, pídaselo a cualquier empleado de hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea este aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Le informa sobre sus derechos como paciente hospitalizado, entre otros:

• Su derecho a recibir los servicios cubiertos por Medicare durante y después de su admisión hospitalaria, según lo indicado por su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién los pagará, y dónde obtenerlos.

• Su derecho a participar en cualquiera de las decisiones sobre su admisión hospitalaria y sabe quién la pagará.

• Dónde comunicar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de la atención hospitalaria.

• Su derecho a apelar la decisión del alta hospitalaria si cree que le están dando el alta demasiado pronto.

Términos legalesEl aviso escrito de Medicare le explica cómo puede “solicitar una revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de pedir retrasar su fecha de alta para que cubramos la atención en el hospital por más tiempo. (La Sección 8.2 a continuación le explica cómo puede solicitar una revisión inmediata.)

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que usted lo recibió y comprende sus derechos.

• Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 5 de este capítulo le indica cómo puede dar permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante.)

• Firmar el aviso sólo muestra que ha recibido la información sobre sus derechos. El aviso no da su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le dirán su fecha de alta). Firmar el aviso no significa que usted está aceptando una fecha de alta.

3. Conserve su copia del aviso firmado ya que así tendrá a mano la información sobre cómo presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad de la atención) si la necesita.

• Si usted firma el aviso más de dos días antes del día en que deja el hospital, recibirá otra copia antes de la fecha programada del alta.



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• Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en Internet en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

Sección 8.2 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha de alta del hospital

Si desea solicitar que cubramos sus servicios cubiertos de hospitalización por un tiempo más largo, necesitará utilizar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de empezar, comprenda lo que tiene que hacer y cuáles son los plazos.

• Siga el proceso. A continuación, se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y seguir los plazos que corresponden a las cosas que debe hacer.

• Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico, una organización gubernamental que presta asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para la Mejora de la Calidad revisa su apelación. Verifica si la fecha prevista del alta es médicamente apropiada para usted.

Paso 1: comuníquese con la Organización para la Mejora de la Calidad de su estado y pida una “revisión rápida” de su alta hospitalaria. Usted debe actuar con rapidez.

Una “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata”.

¿Qué es la Organización para la Mejora de la Calidad?

• Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud a quienes le paga el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la atención para personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para las personas con Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• El aviso escrito que recibió (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le dice cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la Mejora de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto.)

Actúe con rapidez:

• Para realizar su apelación, usted debe comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad antes de salir del hospital y no más tarde que la fecha prevista de alta. (La “fecha prevista de alta” es la fecha que se ha establecido para que deje el hospital).


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○ Si usted cumple con este plazo, se le permite permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin pagar por esto mientras espera recibir la decisión de la Organización para la Mejora de la Calidad sobre su apelación.

○ Si usted no cumple con este plazo, y decide permanecer en el hospital después de su fecha prevista de alta, es posible que tenga que pagar todos los gastos de la atención hospitalaria que reciba después de la fecha prevista de alta.

• Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad sobre su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan en su lugar. Para obtener información sobre esta otra manera de realizar su apelación, consulte la Sección 8.4.

Solicite una “revisión rápida”:

• Debe pedirle a la Organización para la Mejora de la Calidad una “revisión rápida” de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que le está pidiendo a la organización que utilice los plazos “más rápidos” para una apelación en lugar de utilizar los plazos estándar.

Términos legalesUna “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata” o “revisión acelerada”.

Paso 2: la Organización para la Mejora de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Los profesionales médicos en la Organización para la Mejora de la Calidad (los llamamos “revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debería continuar la cobertura de sus servicios. No necesita preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• Los revisores también mirarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hemos dado.

• Al mediodía del día siguiente en que los revisores informaron a nuestro plan sobre su apelación, usted también recibirá un aviso escrito que da la fecha prevista de alta y explica detalladamente los motivos por los que su médico, el hospital y nosotros consideramos que es correcto (médicamente apropiado) que se le dé el alta en esa fecha.



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Términos legalesEsta explicación escrita se llama “Aviso detallado del alta”. Puede obtener una muestra de este aviso si llama a Servicios al Miembro (números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) O puede ver un ejemplo del aviso en Internet en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

Paso 3: en el plazo de un día completo después de tener toda la información necesaria, la Organización para la Mejora de la Calidad responderá a su apelación.

¿Qué sucede si aceptan la apelación?

• Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos seguir brindándole el servicio cubierto de hospitalización siempre y cuando estos servicios sean médicamente necesarios.

• Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos, si corresponden). Además, puede haber limitaciones a sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto.)

¿Qué sucede si rechazan la apelación?

• Si la organización de revisión rechaza su apelación, están diciendo que la fecha prevista de alta es médicamente correcta. Si esto sucede, nuestra cobertura para sus servicios de hospitalización terminará al mediodía del día siguiente al que la Organización para la Mejora de la Calidad responda a su apelación.

• Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el hospital, entonces es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente al que la Organización para la Mejora de la Calidad responde a su apelación.

Paso 4: si rechazan su apelación del Nivel 1, usted decide si desea hacer otra apelación.

• Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación, y usted se queda en el hospital después de la fecha prevista de alta, usted puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa pasar al “Nivel 2” del proceso de apelación.


https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html




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Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha de alta del hospital

Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación, y usted se queda en el hospital después de la fecha prevista de alta, usted puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para la Mejora de la Calidad que analice nuevamente la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que usted tenga que pagar el costo total de su estadía después de la fecha prevista de alta.

Estos son los pasos por seguir para el proceso de apelación de Nivel 2:

Paso 1: usted se comunica nuevamente con la Organización para la Mejora de la Calidad y solicita otra revisión.

• Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario posteriores al día en que la Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Usted puede solicitar esta revisión únicamente si permaneció en el hospital después de la fecha en que la cobertura de la atención había terminado.

Paso 2: la Organización para la Mejora de la Calidad hace una segunda revisión de su situación.

• Los revisores en la Organización para la Mejora de la Calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: dentro de los 14 días calendario posteriores a recibir su solicitud para una segunda revisión, los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se la informarán.

Si la organización de revisión acepta su apelación:

• Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos por la atención hospitalaria que recibió desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su primera apelación. Debemos continuar proporcionando la cobertura de la atención hospitalaria siempre y cuando sea médicamente necesaria.

• Usted debe continuar pagando su parte de los costos y pueden corresponder limitaciones a la cobertura.

Si la organización de revisión rechaza su apelación:

• Significa que están acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de Nivel 1 y no la cambiarán.

• El aviso que recibirá le dirá por escrito qué puede hacer si se desea continuar con el proceso de revisión. Le dará información sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es manejado por un Juez de derecho administrativo o un abogado mediador.

Paso 4: si su solicitud es rechazada, tendrá que decidir si quiere llevar su apelación al Nivel 3.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación luego del Nivel 2 (de un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación de Nivel 2, usted puede decidir si acepta esa decisión o si avanza al Nivel 3 y hace otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es evaluada por un Juez de derecho administrativo o un abogado mediador.



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• La Sección 10 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 8.4 ¿Qué sucede si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1?

Puede presentar la apelación ante nosotros

Como se explicó anteriormente en la Sección 8.2, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad e iniciar su primera apelación sobre el alta hospitalaria. (“Rápidamente” significa antes de salir del hospital y no después de su fecha prevista de alta.) Si se le vence el plazo para comunicarse con esta organización, esta es otra forma de presentar su apelación.

Si usted utiliza esta otra manera de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 alternativa

Si se le vence el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad, usted puede presentar una apelación ante nosotros y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

Términos legalesUna revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se llama “apelación acelerada”.

Paso 1: comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

• Para más información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre su atención médica o medicamentos bajo receta de la Parte D.

• Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le respondamos dentro de los plazos “más rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: hacemos una revisión “rápida” de su fecha prevista de alta para verificar si era médicamente adecuada.

• Durante esta revisión, miramos toda la información sobre su admisión hospitalaria. Verificamos si la fecha prevista de alta era médicamente apropiada. Comprobaremos si la decisión sobre cuándo debía dejar el hospital fue justa y si se siguieron todas las normas.

• En esta situación, utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión.

Paso 3: le informamos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a solicitar una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

• Si aceptamos su apelación rápida, esto significa que coincidimos con que usted necesita permanecer en el hospital luego de la fecha de alta, y que seguiremos proporcionando los servicios de hospitalización cubiertos siempre y cuando sean médicamente necesarios. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. (Usted debe pagar su parte de los costos y pueden corresponder limitaciones a la cobertura.)



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• Si rechazamos su apelación rápida, estamos diciendo que la fecha prevista de alta era médicamente correcta. Nuestra cobertura para los servicios de hospitalización termina a partir del día que dijimos que su cobertura terminaría.

○ Si usted permaneció en el hospital luego de su fecha prevista de alta, entonces es posible que tenga que pagar todos los gastos de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha prevista de alta.

Paso 4: si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las normas cuando rechazamos su apelación rápida, tenemos la obligación de enviar su apelación a la “Organización de revisión independiente”. Esto significa que usted está pasando automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a paso: proceso de apelaciones alternativas de Nivel 2

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, una Organización de revisión independiente revisará la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse.


Paso 1: enviaremos su caso automáticamente a la Organización de revisión independiente.

• Estamos obligados a enviar la información sobre su apelación de Nivel 2 a la Organización de revisión independiente dentro de las 24 horas posteriores a cuando rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo este plazo u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de las quejas es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 11 de este capítulo le dice cómo presentar una queja.)

Paso 2: la Organización de revisión independiente hace una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores responden dentro de las 72 horas.

• La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una agencia de gobierno. Esta organización es una compañía que elige Medicare para que sea la Organización de revisión independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores en la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación sobre el alta del hospital.



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• Si esta organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle (devolverle el dinero) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde la fecha prevista de alta. También debemos continuar la cobertura del plan de sus servicios de hospitalización siempre y cuando sean médicamente necesarios. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones en la cobertura, éstas podrían limitar cuánto dinero le reembolsaríamos o cuánto tiempo seguiríamos cubriendo los servicios.

• Si esta organización rechaza su apelación, esto significa que concuerdan con nosotros en que la fecha prevista de alta del hospital era médicamente adecuada.

○ El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le dirá por escrito qué puede hacer si se desea continuar con el proceso de revisión. Le dará información sobre cómo pasar a la apelación de Nivel 3, que es manejada por un Juez de derecho administrativo o un abogado mediador.Le dará información sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es manejado por un Juez de derecho administrativo o un abogado mediador.

Paso 3: si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted elige si desea continuar con su apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación luego del Nivel 2 (de un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted decide si se acepta su decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.


SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto

Sección 9.1 Esta sección sólo trata sobre tres servicios: atención médica domiciliaria, atención en un establecimiento de enfermería especializada y servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF)

Atención médica domiciliaria, atención en un establecimiento de enfermería especializada y servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF)

Esta sección sólo trata sobre los siguientes tipos de atención:

• Los servicios de atención médica domiciliaria que está recibiendo.

• La atención de enfermería especializada que está recibiendo en un establecimiento de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para que se consideren “establecimiento de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)

• La atención de rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Generalmente, esto significa que está recibiendo tratamiento para una enfermedad o accidente, o que se está recuperando de una cirugía mayor. (Para más información sobre este tipo de centro médico, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)



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Cuando usted está recibiendo alguno de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo los servicios cubiertos para ese tipo de atención siempre que la atención sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida su parte del costo y las limitaciones a la cobertura que puedan corresponder, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios (lo que está cubierto).

Cuando decidimos que es hora de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de atención que recibe, tenemos la obligación de informarle con anticipación. Cuando la cobertura para esa atención finaliza, dejaremos de pagar su atención.

Si usted cree que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección explica cómo solicitar una apelación.

Sección 9.2 Le informaremos con anticipación cuándo se termina su cobertura

1. Usted recibe un aviso escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan deje de cubrir su atención, usted recibirá un aviso.

• El aviso escrito dice la fecha en que dejamos de cubrir su atención.

• El aviso escrito también dice qué puede hacer si quiere solicitar a nuestro plan que cambie la decisión sobre cuándo poner fin a su atención y continuar la cobertura por un período de tiempo más largo.

Términos legalesAl decirle lo que puede hacer, el aviso escrito le está diciendo cómo puede solicitar una “apelación por la vía rápida”. Solicitar una apelación por la vía rápida es una manera formal y legal de solicitar que cambiemos nuestra decisión de cobertura sobre cuándo suspender su atención. (La Sección 9.3 siguiente indica cómo puede solicitar una apelación por vía rápida.)

El aviso escrito se llama “Aviso de negación de cobertura de Medicare”. Para obtener una copia de este aviso, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.). O vea una copia en Internet en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que usted lo recibió.

• Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 5 le indica cómo puede dar permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante.)

• Firmar el aviso sólo demuestra que recibió la información sobre cuándo se suspenderá su cobertura. La firma no significa que usted está de acuerdo con el plan respecto de que sea el momento de dejar de recibir la atención.


https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html


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Sección 9.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención por un período más largo

Si desea solicitar que cubramos su atención por un período más largo, necesitará utilizar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de empezar, comprenda lo que tiene que hacer y cuáles son los plazos.

• Siga el proceso. A continuación, se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y seguir los plazos que corresponden a las cosas que debe hacer. También existen plazos que nuestro plan debe cumplir. (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con los plazos, puede presentar una queja. La Sección 11 de este capítulo le dice cómo presentar una queja.)

• Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico, una organización gubernamental que presta asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para la Mejora de la Calidad revisa su apelación y decide si va a cambiar la decisión que tomó nuestro plan.

Paso 1: Haga su apelación de Nivel 1: póngase en contacto con la Organización para la Mejora de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Usted debe actuar con rapidez. Usted debe actuar con rapidez.

¿Qué es la Organización para la Mejora de la Calidad?

• Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en salud a quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Verifican la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare, y revisan las decisiones del plan sobre cuándo es momento de dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• El aviso escrito que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la Mejora de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto.)

¿Qué debe solicitar?

• Pida a esta organización una “apelación por vía rápida” (para realizar una revisión independiente) con respecto a si es médicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos.

Su plazo para comunicarse con esta organización.

• Usted debe comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad para comenzar su apelación a más tardar al mediodía del día posterior al que recibe el aviso escrito que le informa que dejaremos de cubrir su atención.

• Si se le vence el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad sobre su apelación, puede presentar su apelación directamente ante nosotros en su lugar. Para obtener información sobre esta otra manera de realizar su apelación, consulte la Sección 9.5.



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Paso 2: la Organización para la Mejora de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Los profesionales médicos en la Organización para la Mejora de la Calidad (los llamamos “revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debería continuar la cobertura de sus servicios. No necesita preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• La organización de revisión también mirará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan le ha dado.

• Al final del día, los revisores nos habrán informado sobre su apelación y usted también recibirá un aviso escrito de parte nuestra para explicarle detalladamente los motivos por los que queremos finalizar la cobertura de sus servicios.

Términos legalesEste aviso con la explicación se llama “Información detallada de negación de cobertura”.

Paso 3: dentro de un día completo luego de tener toda la información que necesitan, los revisores le comunicarán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?

• Si los revisores aceptan su apelación, entonces debemos seguir brindándole los servicios cubiertos siempre y cuando sean médicamente necesarios.

• Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos, si corresponden). Además, pueden existir limitaciones a sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?

• Si los revisores rechazan su apelación, entonces su cobertura finalizará en la fecha que le informamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención en la fecha que se menciona en el aviso.

• Si usted decide seguir recibiendo los servicios de cuidado médico domiciliario, la atención en un establecimiento de enfermería especializada o los servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que su cobertura finaliza, entonces usted deberá pagar el costo total de esta atención por su cuenta.

Paso 4: si rechazan su apelación del Nivel 1, usted decide si desea hacer otra apelación.

• Esta apelación que realiza es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 1, y usted decide continuar recibiendo la atención después de que la cobertura haya finalizado, puede presentar otra apelación.

• Presentar otra apelación significa pasar al “Nivel 2” del proceso de apelación.



184

Sección 9.4 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención por un período más largo

Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación y usted decide continuar recibiendo atención después de que su cobertura haya finalizado, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para la Mejora de la Calidad que analice nuevamente la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que usted deba pagar el costo total de su cuidado médico domiciliario, la atención en un establecimiento de enfermería especializada, o los servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que su cobertura finalizaría.

Estos son los pasos por seguir para el proceso de apelación de Nivel 2:

Paso 1: usted se comunica nuevamente con la Organización para la Mejora de la Calidad y solicita otra revisión.

• Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días posteriores al día en que la Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Usted puede solicitar esta revisión únicamente si continuó recibiendo atención después de la fecha en que la cobertura de la atención había terminado.

Paso 2: la Organización para la Mejora de la Calidad hace una segunda revisión de su situación.

• Los revisores en la Organización para la Mejora de la Calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: dentro de los 14 días calendario posteriores a recibir su solicitud, los revisores tomarán una decisión sobre su apelación y se la informarán.

¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?

• Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Debemos continuar proporcionando la cobertura de la atención siempre y cuando sea médicamente necesaria.

• Usted debe continuar pagando su parte de los costos y pueden corresponder limitaciones a la cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

• Significa que están acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de Nivel 1 y no la cambiarán.

• El aviso que recibirá le dirá por escrito qué puede hacer si se desea continuar con el proceso de revisión. Le dará información sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es manejado por un Juez de derecho administrativo o un abogado mediador.

Paso 4: si rechazan su solicitud, tendrá que decidir si quiere llevar su apelación a otro nivel.

• Existen tres niveles adicionales de apelación luego del Nivel 2 para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted puede decidir si acepta esa decisión o si avanza al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es evaluada por un Juez de derecho administrativo o un abogado mediador.



185


Sección 9.5 ¿Qué sucede si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1?

Puede presentar la apelación ante nosotros

Como se explicó anteriormente en la Sección 9.3, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad e iniciar su primera apelación (en el plazo de un día o dos, como máximo). Si se le vence el plazo para comunicarse con esta organización, esta es otra forma de presentar su apelación. Si usted utiliza esta otra manera de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 alternativa

Si se le vence el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad, usted puede presentar una apelación ante nosotros y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

Estos son los pasos para una apelación de Nivel 1 alternativa:

Términos legalesUna revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se llama “apelación acelerada”.

Paso 1: comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

• Para más información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre su atención médica o medicamentos bajo receta de la Parte D.

• Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le respondamos dentro de los plazos “más rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: realizamos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos con respecto a finalizar la cobertura de sus servicios.

• Durante esta revisión, miramos nuevamente toda la información sobre su caso. Verificamos que hayamos seguido todas las normas cuando establecimos la fecha para finalizar la cobertura del plan de los servicios que estaba recibiendo.

• Utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión.

Paso 3: le informamos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a solicitar una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

• Si aceptamos su apelación rápida, esto significa que coincidimos con que usted necesita los servicios durante más tiempo, y que seguiremos proporcionando los servicios cubiertos siempre y cuando sean médicamente necesarios. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. (Usted debe pagar su parte de los costos y pueden corresponder limitaciones a la cobertura.)



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• Si rechazamos su apelación rápida, entonces su cobertura finalizará en la fecha que le hemos informado y no pagaremos ninguna parte de los costos luego de esta fecha.

• Si usted continúa recibiendo el cuidado médico domiciliario, la atención en un establecimiento de enfermería especializada o los servicios un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que su cobertura finalizaría, entonces usted deberá pagar el costo total de esta atención por su cuenta.

Paso 4: si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las normas cuando rechazamos su apelación rápida, tenemos la obligación de enviar su apelación a la “Organización de revisión independiente”. Esto significa que usted está pasando automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a paso: proceso de apelaciones alternativas de Nivel 2

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse.


Paso 1: enviaremos su caso automáticamente a la Organización de revisión independiente.

• Estamos obligados a enviar la información sobre su apelación de Nivel 2 a la Organización de revisión independiente dentro de las 24 horas posteriores a cuando rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo este plazo u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de las quejas es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 11 de este capítulo le dice cómo presentar una queja.)

Paso 2: la Organización de revisión independiente hace una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores responden dentro de las 72 horas.

• La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una agencia de gobierno. Esta organización es una compañía que elige Medicare para que sea la Organización de revisión independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores en la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

• Si esta organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle (devolverle el dinero) nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría.



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Asimismo, debemos continuar la cobertura de la atención siempre y cuando sea médicamente necesaria. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones en la cobertura, éstas podrían limitar cuánto dinero le reembolsaríamos o cuánto tiempo seguiríamos cubriendo los servicios.

• Si esta organización rechaza su apelación esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomó nuestro plan respecto de su primera apelación y no la cambiarán.

○ El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le dirá por escrito qué puede hacer si se desea continuar con el proceso de revisión. Le proporcionará información sobre cómo pasar a la apelación de Nivel 3.

Paso 3: si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted elige si desea continuar con su apelación.

• Existen tres niveles adicionales de apelación luego del Nivel 2 para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted puede decidir si acepta esa decisión o si avanza al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es evaluada por un Juez de derecho administrativo o un abogado mediador.


SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá

Sección 10.1 Apelaciones de Nivel 3, 4 y 5 para apelar servicios médicos

Esta sección puede ser adecuada si usted ha presentado una apelación de Nivel 1 y una apelación de Nivel 2 y ambas han sido rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o del servicio médico sobre el que ha presentado la apelación cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor del dólar es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que recibe sobre su apelación de Nivel 2 le explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones con respecto a apelaciones, los tres últimos niveles de apelación funcionarán de modo similar. A continuación, se indica quién gestiona la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3 Un juez (llamado juez de derecho administrativo) o un abogado mediador que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta.

• Si el juez de derecho administrativo o abogado mediador acepta su apelación, el proceso de apelación puede o no puede terminar: decidiremos si apelaremos esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de una decisión de Nivel 2 (Organización de revisión independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que es favorable para usted.



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○ Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindar el servicio dentro de los 60 días calendario posteriores a recibir la decisión del Juez de derecho administrativo o del abogado mediador.

○ Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación de Nivel 4 con la documentación adjunta que corresponda. Es posible que esperemos la decisión de la apelación del Nivel 4 antes de autorizar o brindar el servicio en conflicto.

• Si el juez de derecho administrativo o abogado mediador rechaza su apelación, el proceso de apelación puede o no puede terminar.

○ Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones termina.

○ Si usted no quiere aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el aviso que recibirá le dirá qué hacer si usted decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

• Si aceptan su apelación, o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud para revisar la decisión favorable de la apelación de Nivel 3, el proceso de la apelación puede o no puede estar cubierto: decidiremos si se va a apelar esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión de Nivel 2 (Organización de revisión independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que es favorable para usted.

○ Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro de los 60 días calendario posteriores a recibir la decisión del Consejo.

○ Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

• Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la revisión de la solicitud, el proceso de apelaciones puede o no puede finalizar.


○ Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, el aviso que recibirá le dirá si las normas le permiten presentar una apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito también le dirá a quién contactar y qué hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal federal de distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.



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Sección 10.2 Apelaciones de Nivel 3, 4 y 5 para apelar medicamentos de la Parte D

Esta sección puede ser adecuada si usted ha presentado una apelación de Nivel 1 y una apelación de Nivel 2 y ambas han sido rechazadas.

Si el valor del medicamento sobre el que ha presentado la apelación cumple con ciertos montos en dólares, es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es menor, usted no puede continuar apelando. La respuesta escrita que recibe sobre su apelación de Nivel 2 le explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones con respecto a apelaciones, los tres últimos niveles de apelación funcionarán de modo similar. A continuación, se indica quién gestiona la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3 Un juez (llamado juez de derecho administrativo) o un abogado mediador que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta.

• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Lo que solicitó en la apelación se aprobó. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por el Juez de derecho administrativo o un abogado mediador dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a recibir la decisión.

• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no puede terminar.


○ Si usted no quiere aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo o un abogado mediador rechaza su apelación, el aviso que recibirá le dirá qué hacer si usted decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones (Consejo) de Medicare revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Lo que solicitó en la apelación se aprobó. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer pago dentro de los 30 días calendario posteriores a recibir la decisión.

• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no puede terminar.


○ Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación o su solicitud de revisar la apelación, el aviso que recibirá le dirá si las normas le permiten presentar una apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito también le dirá a quién contactar y qué hacer si decide continuar con su apelación.



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Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal federal de distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

? Si su problema es sobre las decisiones relacionadas con los beneficios, la cobertura o el

pago, entonces esta sección no es para usted. En su lugar, debe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 5 de este capítulo.

Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se manejan mediante el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que se manejan mediante el proceso de quejas.

Si usted tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”

Queja EjemploCalidad de la atención médica • ¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que ha recibido

(incluida la atención en el hospital)?

Respeto de su privacidad • ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que cree que debería ser confidencial?

Falta de respeto, mal servicio al cliente u otros comportamientos negativos

• ¿Alguien ha sido maleducado o irrespetuoso con usted?

• ¿Está disconforme con cómo lo ha tratado Servicios al Miembro?

• ¿Siente que lo están alentando a que deje el plan?

Tiempos de espera • ¿Está teniendo problemas para conseguir una cita o debe esperar demasiado tiempo para conseguirla?

• ¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud lo han hecho esperar demasiado tiempo? ¿O nuestros Servicios al Miembro o el personal del plan?

○ Los ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo en el teléfono, en la sala de espera, para obtener una receta médica, o en la sala de exámen.

Limpieza • ¿Está insatisfecho con la limpieza o el estado de una clínica, hospital o consultorio médico?



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Queja EjemploInformación que obtiene de nosotros

• ¿Cree que no le enviamos un aviso que teníamos la obligación de dar?

• ¿Cree que la información escrita que le proporcionamos es difícil de entender?

Puntualidad (Estos tipos de quejas se relacionan con la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con las decisiones de cobertura y apelaciones)

El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4-10 de este capítulo. Si usted está solicitando una decisión o presentando una apelación, use ese proceso, no el proceso para las quejas.

Sin embargo, si ya nos solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación, y piensa que no estamos respondiendo con la suficiente rapidez, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Los siguientes son ejemplos:

• Si usted nos solicitó una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida” y la rechazamos, usted puede presentar una queja.

• Si usted cree que no estamos cumpliendo con los plazos para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que presentó, puede presentar una queja.

• Cuando revisamos una decisión de cobertura que tomamos y se nos dice que debemos cubrirle o reembolsarle el costo de ciertos servicios médicos o medicamentos, corresponden ciertos plazos. Si usted piensa que no estamos cumpliendo con los plazos, puede presentar una queja.

• Cuando no le damos una decisión a tiempo, tenemos la obligación de remitir su caso a la Organización de revisión independiente. Si no lo hacemos dentro de los plazos exigidos, puede presentar una queja.



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Sección 11.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer una queja formal”

Términos legalesLo que en esta sección se llama “queja” también se llama “queja formal”.

• Otro término para “presentar una queja” es “interponer una queja formal”.

• Otra manera de decir “mediante el proceso de quejas” es “mediante el proceso para interponer una queja formal”.

Sección 11.3 Paso a paso: cómo presentar una queja

Paso 1: comuníquese con nosotros inmediatamente, ya sea por teléfono o por escrito.

• Por lo general, el primer paso es llamar a Servicios al Miembro. Si hay alguna otra cosa que necesita hacer, Servicios al Miembro se lo dirá. Puede llamar al 1-800-450-1166, (TTY# 711), de lunes a domingo, los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

• Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si usted presenta su queja por escrito, le responderemos por escrito.

• Incluya la siguiente información en su queja:

○ Su nombre y dirección.

○ Su número de Medicare (puede encontrar este número en su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare).

○ Su número de identificación de miembro (puede encontrar este número en su tarjeta de identificación de miembro).

○ La naturaleza de su queja.

○ Cualquier información adicional; incluidas las fechas, los momentos, las personas y los lugares en cuestión.

○ Una vez completada, envíe su información a:

Keystone First VIP Choice Attn: Appeals, Grievances, and Complaints

P.O. Box 80109 London, KY 40742-0109

Tenemos un proceso estándar de 30 días calendario para investigar y responder a su queja. Si usted siente que quiere una respuesta rápida, háganoslo saber y podemos investigar y responder su queja dentro de las 24 horas. Sin embargo, si revisamos su queja y determinamos que una respuesta rápida no es adecuada, se lo informaremos por escrito y seguiremos nuestro proceso estándar de 30 días calendario.



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• Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicios al Miembro de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a haber tenido el problema sobre el que desea quejarse.

• Si usted está presentando una queja porque le negaron su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, automáticamente le daremos una queja “rápida”. Si usted tiene una queja “rápida”, eso significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas.

Términos legalesLo que en esta sección se llama “queja rápida” también se llama “queja formal acelerada”.

Paso 2: analizamos su queja y le damos nuestra respuesta.

• Si es posible, le contestaremos inmediatamente. Si usted nos llama con una queja, es posible que podamos responderle en la misma llamada telefónica. Si su condición médica nos exige que respondamos rápidamente, así lo haremos.

• La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora lo beneficia, o si usted solicita más tiempo, podemos tomar hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder a su queja. Si decidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito.

• Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de su queja o no asumimos la responsabilidad del problema del que se está quejando, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá los motivos de esta respuesta. Debemos responder si aceptamos o no aceptamos la queja.

Sección 11.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para la Mejora de la Calidad

Usted puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atención que recibió mediante el proceso paso a paso descrito anteriormente.

Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

• Usted puede presentar su queja ante la Organización para la Mejora de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización (sin presentar la queja ante nosotros).

○ La Organización para la Mejora de la Calidad es un grupo de médicos en ejercicio y otros expertos en salud a quienes el gobierno federal les paga para verificar y mejorar la atención brindada a los pacientes de Medicare.

○ Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la Mejora de la Calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto. Si usted presenta una queja a esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja.



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• O puede presentar su queja ante ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención ante nosotros y también ante la Organización para la Mejora de la Calidad.

Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su queja

Usted puede presentar una queja sobre Keystone First VIP Choice directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio sus quejas y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si siente que el plan no está abordando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.

PROBLEMAS CON SUS BENEFICIOS DE MEDICAID

SECCIÓN 12 Cómo manejar sus problemas con los beneficios de Medicaid

Para presentar una apelación o queja formal, o presentar una queja sobre su proveedor de Medicaid, los beneficios o servicios de Medicaid, puede escribir a la dirección siguiente o llamar a la Oficina de Programas de Asistencia Médica (OMAP) al 1-800-692-7462.

Office of Medical Assistance Programs (OMAP) Health and Welfare Building, Room 515 PO Box 2675 Harrisburg, PA 17105


Capítulo 10Cómo cancelar su membresía en el plan


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Capítulo 10. Cómo cancelar su membresía en el plan

196

Capítulo 10.

Cómo cancelar su membresía en el plan

SECCIÓN 1 Introducción .............................................................................................................................197Sección 1.1 Este capítulo se centra en la cancelación de su membresía en nuestro plan ..... 197

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan? ........................................197Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía porque tiene Medicare o Medicaid ....... 197

Sección 2.2 Puede cancelar su membresía durante el Período de inscripción anual ......... 198

Sección 2.3 Puede cancelar su membresía durante el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage ........................................................................................... 199

Sección 2.4 En determinadas situaciones, puede cancelar su membresía durante un Período de inscripción especial .............................................................................. 199

Sección 2.5 ¿Dónde obtener más información sobre cuándo puede cancelar su membresía? ........................................................................................................... 201

SECCIÓN 3 ¿Usted cómo cancela su membresía en nuestro plan? ...............................................201Sección 3.1 Generalmente, usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan ......... 201

SECCIÓN 4 Usted debe continuar recibiendo sus servicios médicos y medicamentos mediante nuestro plan hasta que su membresía termine .........................................203

Sección 4.1 Hasta que su membresía finaliza, sigue siendo miembro de nuestro plan ..... 203

SECCIÓN 5 Keystone First VIP Choice debe cancelar su membresía en el plan en determinadas situaciones ...................................................................................................203

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan? ....................................... 203

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier motivo relacionado con su salud ......................................................................................... 204

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan ......................................................................................................... 204



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Sección 1.1 Este capítulo se centra en la cancelación de su membresía en nuestro plan

La cancelación de su membresía en Keystone First VIP Choice puede ser voluntaria (su propia decisión) o involuntaria (usted no lo decide):

• Usted podría dejar nuestro plan porque ha decidido que quiere dejarlo.

○ Hay ciertos momentos del año, o determinadas situaciones, en que se puede cancelar de forma voluntaria su membresía del plan. La Sección 2 explica cuándo puede cancelar su membresía en el plan. La Sección 2 le informa sobre los tipos de planes en los que puede inscribirse y cuándo comenzará la inscripción en su nueva cobertura.

○ El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía en base a qué tipo de cobertura nueva está eligiendo. La Sección 3 indica cómo cancelar su membresía en cada situación.

• También existen situaciones limitadas donde usted no decide dejar el plan, pero tenemos la obligación de cancelar su membresía. La Sección 5 le informa sobre las situaciones en las que debemos cancelar su membresía.

Si está dejando nuestro plan, debe continuar recibiendo atención médica a través de nuestro plan hasta que su membresía termine.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan?

Puede cancelar su membresía en nuestro plan sólo en ciertos momentos del año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante el Período de inscripción anual y durante el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage. En determinadas situaciones, en otros momentos del año puede también ser elegible para dejar el plan.

Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía porque tiene Medicare o Medicaid

Aquellas personas con Medicare generalmente pueden cancelar su membresía sólo durante ciertos momentos del año. Debido a que tiene Medicaid, puede cancelar su membresía en nuestro plan o cambiar a un plan diferente una vez durante los siguientes Períodos de inscripción especiales:

• enero a marzo

• abril a junio

• julio a septiembre

Si se afilió a nuestro plan durante uno de estos períodos, tendrá que esperar al próximo período para cancelar su membresía o cambiarse a un plan diferente. No puede usar este Período de inscripción especial para cancelar su membresía en nuestro plan entre octubre y diciembre. Sin embargo, todos aquellos



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con Medicare pueden efectuar cambios desde el 15 de octubre al 7 de diciembre durante el Período de inscripción anual. La Sección 2.2 explica más sobre el Período de inscripción anual.

• ¿A qué tipo de plan puede cambiarse? Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare:

○ Otro plan médico de Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra medicamentos bajo receta o que no cubra medicamentos bajo receta).

○ Original Medicare con un plan separado de medicamentos bajo receta de Medicare.

■ Si usted cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan separado de medicamentos bajo receta de Medicare, Medicare podrá inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado por no inscribirse automáticamente.

Nota: si usted se desafilia de la cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare y se queda sin cobertura de medicamentos bajo receta "acreditable" por un período continuo de 63 días o más, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si se inscribe en un plan de Medicare más adelante. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos bajo receta estándar de Medicare.)

Comuníquese con la Oficina de Medicaid de su estado para conocer sobre sus opciones del plan Medicaid (los números de teléfono están en el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto).

• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía generalmente terminará el primer día del mes posterior a recibir su solicitud para cambiar de plan. Su inscripción en el nuevo plan también comenzará este día.

Sección 2.2 Puede cancelar su membresía durante el Período de inscripción anual

Puede cancelar su membresía durante el Período de inscripción anual (también conocido como “Período anual de inscripción abierta”). Este es un momento en que puede revisar su cobertura de salud y medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el año próximo.

• ¿Cuándo es el Período de inscripción anual? Esto sucede del 15 de octubre al 7 de diciembre.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el Período de inscripción anual? Puede optar por mantener su cobertura actual o realizar cambios a su cobertura para el año próximo. Si decide cambiarse a un plan nuevo, puede elegir entre cualquiera de los siguientes tipos de planes:



○ o – Original Medicare sin un plan separado de medicamentos bajo receta de Medicare.



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Si recibe “Ayuda Extra” de Medicare para pagar sus medicamentos bajo receta: si usted cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan separado de medicamentos bajo receta de Medicare, Medicare podrá inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado por no inscribirse automáticamente.

Nota: si usted se desafilia de la cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare y se queda sin cobertura de medicamentos bajo receta acreditable, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si se inscribe en un plan de Medicare más adelante. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos bajo receta estándar de Medicare.) Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para más información sobre la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará cuando la cobertura de su Nuevo plan comience el 1 de enero.

Sección 2.3 Puede cancelar su membresía durante el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage

Tiene la oportunidad de realizar un cambio a su cobertura de salud durante el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage.

• ¿Cuándo es el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage? Esto sucede desde el 1 de enero al 31 de marzo.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage? Durante este tiempo puede:

○ Cambiarse a otro Plan de Medicare Advantage. (Usted puede elegir un plan que cubra medicamentos bajo receta o que no cubra medicamentos bajo receta).

○ Desafiliarse de nuestro plan y obtener cobertura por medio de Original Medicare. Si elige cambiarse a Original Medicare durante este período, tiene hasta el 31 de marzo para afiliarse a un plan separado de medicamentos bajo receta de Medicare para sumar cobertura de medicamentos.

• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía termina el primer día del mes después de haberse inscripto en un plan de Medicare Advantage diferente o de que recibimos su pedido de cambiarse a Original Medicare. Si también opta por inscribirse en un plan de medicamentos bajo receta de Medicare, su membresía en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes después de que el plan de medicamentos reciba su pedido de inscripción.

Sección 2.4 En determinadas situaciones, puede cancelar su membresía durante un Período de inscripción especial

En determinadas situaciones, puede ser elegible para cancelar su membresía durante otros momentos del año. A esto se lo conoce como el Período de inscripción especial.

• ¿Quiénes son elegibles para el Período de inscripción especial? Si algunas de las siguientes le aplican a usted, quizás sea elegible para cancelar su membresía durante el Período de inscripción especial. Estos son sólo ejemplos, comuníquese con el plan para la lista completa, llame a Medicare, o visite el sitio de Internet de Medicare (https://www.medicare.gov):



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○ Generalmente, cuando se ha mudado

○ Si tiene cualquier Asistencia Médica de Pennsylvania (Medicaid)

○ Si es elegible para “Ayuda Extra” para pagar sus recetas de Medicare

○ Si violamos el contrato con usted

○ Si está recibiendo atención en una institución, como un hogar de ancianos o un centro de cuidado a largo plazo (LTC)

○ Si se inscribe en un Programa de atención con todo incluido para ancianos (PACE)

○ Nota: si está en un programa de administración de medicamentos, es posible que no pueda cambiar de plan. El Capítulo 5, Sección 10, le brinda más información sobre los programas de administración de medicamentos.

Nota: la Sección 2.2 explica más sobre el período de inscripción especial para aquellos con Medicaid.

• ¿Cuándo son los Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían dependiendo de su situación.

• ¿Qué puede hacer? Para saber si es elegible para un Período de inscripción especial, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si es elegible para cancelar su membresía debido a una situación especial, puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud Medicare como su cobertura de medicamentos bajo receta. Esto significa que puede elegir entre los siguientes tipos de planes:



○ – o – Original Medicare sin un plan separado de medicamentos bajo receta de Medicare.

Si recibe “Ayuda Extra” de Medicare para pagar sus medicamentos bajo receta: si usted cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan separado de medicamentos bajo receta de Medicare, Medicare podrá inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado por no inscribirse automáticamente.

Nota: si usted se desafilia de la cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare y se queda sin cobertura de medicamentos bajo receta acreditable por un período continuo de 63 días o más, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si se inscribe en un plan de Medicare más adelante. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos bajo receta estándar de Medicare.) Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para más información sobre la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía generalmente terminará el primer día del mes después que el pedido del cambio de plan se recibe.

Nota: las Secciones 2.1 y 2.2 explican más sobre el período de inscripción especial para aquellos con Medicaid y Ayuda Extra.



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Sección 2.5 ¿Dónde obtener más información sobre cuándo puede cancelar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o le gustaría obtener más información sobre cuándo puede cancelar su membresía:


• Puede encontrar la información en el Manual Medicare y usted 2020.

○ Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada otoño. Los que son nuevos en Medicare la reciben en el plazo de un mes de haberse inscrito.

○ También puede descargar una copia desde el sitio de Internet de Medicare (https://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa si llama a Medicare al siguiente número.

• Puede comunicarse con Medicare en el 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Usted cómo cancela su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Generalmente, usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan

Generalmente, para cancelar su membresía en nuestro plan, simplemente se inscribe en otro plan de Medicare. Sin embargo, si quiere cambiar de nuestro plan a Original Medicare, pero no ha seleccionado un plan separado de medicamentos bajo receta de Medicare, usted debe pedir que lo desafilien de nuestro plan. Existen dos maneras de pedir la desafiliación:

• Puede pedírnoslo por escrito. Si necesita más información sobre cómo hacerlo, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• — o — Puede comunicarse con Medicare en el 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



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El cuadro siguiente explica cómo debe cancelar su membresía en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:• Otro plan médico de Medicare. • Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos

bajo receta de Medicare en cualquier momento. Su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente.

• Automáticamente será desafiliado de Keystone First VIP Choice cuando comience la cobertura de su plan nuevo.

• Original Medicare con un plan separado de medicamentos bajo receta de Medicare.

• Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos bajo receta de Medicare. Su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente.

• Automáticamente será desafiliado de Keystone First VIP Choice cuando comience la cobertura de su plan nuevo.

• Original Medicare sin un plan separado de medicamentos bajo receta de Medicare.

○ Si usted cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan separado de medicamentos bajo receta de Medicare, Medicare podrá inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado por no inscribirse automáticamente.

○ Si usted se desafilia de la cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare y se queda sin cobertura de medicamentos bajo receta acreditable, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de Medicare más adelante.

• Envíenos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Si necesita más información sobre cómo hacerlo, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• Puede comunicarse con Medicare en el 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y pedir desafiliarse. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Usted será desafiliado de Keystone First VIP Choice cuando comience su cobertura en Original Medicare.

Si tiene preguntas sobre sus beneficios de Asistencia Médica de Pennsylvania (Medicaid), comuníquese con la Oficina de Programas de Asistencia Médica (OMAP) al 1-800-692-7462 o escriba a: Office of Medical Assistance Programs (OMAP), Health and Welfare Building, Room 515, PO Box 2675, Harrisburg, PA 17105. Pregunte cómo le afectaría la forma en que obtiene cobertura de Asistencia Médica de Pennsylvania al inscribirse en otro plan o regresar a Original Medicare.



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SECCIÓN 4 Usted debe continuar recibiendo sus servicios médicos y medicamentos mediante nuestro plan hasta que su membresía termine

Sección 4.1 Hasta que su membresía finaliza, sigue siendo miembro de nuestro plan

Si usted deja Keystone First VIP Choice, puede pasar tiempo antes de que su membresía se cancele y su nueva cobertura de Medicare cobertura entra en vigor. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura.) Durante este tiempo, usted debe continuar obteniendo su atención médica y medicamentos bajo receta a través de nuestro plan.

• Debe seguir utilizando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas médicas hasta que su membresía en nuestro plan termine. Generalmente, sus medicamentos bajo receta sólo se cubren si se surten en una farmacia de la red, que incluye nuestros servicios de farmacia de pedidos por correo.

• Si está hospitalizado el día en que su membresía termina, generalmente nuestro plan cubrirá su admisión hospitalaria hasta el momento del alta (incluso si recibe el alta después de que comience su nueva cobertura médica).

SECCIÓN 5 Keystone First VIP Choice debe cancelar su membresía en el plan en determinadas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan?

Keystone First VIP Choice debe cancelar su membresía en el plan si sucede alguna de las siguientes situaciones:

• Si ya no cuenta con la Parte A y la Parte B de Medicare.

• Si ya no es elegible para Medicaid. Como se indicó en el Capítulo 1, Sección 2.1, nuestro plan es para personas que son elegibles para Medicare y Medicaid. Si usted pierde su elegibilidad para Asistencia Médica (Medicaid), el Plan lo considerará elegible durante los seis (6) meses siguientes al mes en que nos notificaron la pérdida de su elegibilidad. Le notificaremos por carta y un Administrador de cuidado o un representante de Servicios al Miembro puede ayudarlo a recertificar su elegibilidad de Asistencia Médica (Medicaid). Si su Asistencia Médica (Medicaid) no se revalida, usted será desafiliado el primer mes luego del período estimado de seis (6) meses.

• Si se muda fuera de nuestra área de servicio.

• Si está lejos de nuestra área de servicio durante más de seis meses.

○ Si se muda o hace un viaje largo, es necesario que llame a Servicios al Miembro para averiguar si el lugar donde se muda o viaja está en nuestra área de servicios. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto).

• Si es encarcelado (si va a prisión).

• Si no es ciudadano de los Estados Unidos o no reside legalmente en los Estados Unidos.



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• Si miente o retiene información sobre otro seguro que usted tenga y que ofrece cobertura de medicamentos bajo receta.

• Si intencionalmente nos brinda información incorrecta cuando se está inscribiendo en nuestro plan y la información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacerle dejar nuestro plan por este motivo, a menos que antes obtengamos el permiso de Medicare.)

• Si usted continuamente se comporta de mala manera y hace que nos resulte difícil brindarle atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos hacerle dejar nuestro plan por este motivo, a menos que antes obtengamos el permiso de Medicare.)

• Si permite que alguien más utilice su tarjeta de miembro para recibir atención médica. (No podemos hacerle dejar nuestro plan por este motivo, a menos que antes obtengamos el permiso de Medicare.)

○ Si cancelamos su membresía por este motivo, Medicare puede hacer que el Inspector General investigue su caso.

• Si a usted se le exige que pague un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos y no lo paga, Medicare lo desafiliará de nuestro plan.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene preguntas o le gustaría obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su membresía:

• Puede llamar a Servicios al Miembro para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier motivo relacionado con su salud

Keystone First VIP Choice no tiene permitido solicitarle que deje nuestro plan por algún motivo relacionado con su salud.

¿Qué debe hacer si sucede esto?

Si usted siente que le están solicitando que deje nuestro plan por un motivo relacionado con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan

Si cancelamos su membresía en nuestro plan, debemos explicarle por escrito los motivos de la cancelación. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja formal o presentar una queja sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. También puede consultar el Capítulo 9, Sección 11 para obtener información sobre cómo presentar una queja.


Capítulo 11Avisos legales


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Capítulo 11. Avisos legales

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Capítulo 11.

Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley vigente .....................................................................................................207

SECCIÓN 2 Aviso contra la discriminación ............................................................................................207

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de Medicare como pagador secundario ...............................................................................................................208



207

SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley vigenteSe aplican muchas leyes a esta Evidencia de Cobertura y también se pueden aplicar por ley algunas disposiciones adicionales. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no se incluyen ni se explican en este documento. La principal ley que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguro Social y los reglamentos creados bajo la ley de Seguro Social por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS. Además, pueden aplicarse otras leyes federales y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado en el que usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso contra la discriminaciónNuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos a las personas por motivos de raza, etnia, origen nacional, color, religión, sexo, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, antecedentes de reclamos, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica. Todas las organizaciones que ofrecen planes de Medicare Advantage, como nuestro plan, deben cumplir con las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Motivos de Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, la Sección 1557 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, y todas las demás leyes que se aplican a las organizaciones que reciben financiación federal y cualquier otra ley o norma que se aplique por cualquier otro motivo.

Si desea obtener más información o tiene inquietudes sobre la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de derechos civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina local por los derechos civiles.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención, llámenos a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene una queja, como un problema con el acceso para sillas de ruedas, Servicios al Miembro puede ayudarlo.

Keystone First VIP Choice cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Keystone First VIP Choice no excluye a las personas ni las tratan de modo distinto debido a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Keystone First VIP Choice:

• Proporciona a las personas con discapacidades asistencia y servicios gratuitos para que puedan comunicarse con nosotros eficazmente, tales como:

○ Intérpretes calificados del lenguaje de señas

○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

• Proporciona servicios de idioma gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, por ejemplo:

○ Intérpretes calificados

○ Información escrita en otros idiomas



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Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Servicios al Miembro de Keystone First VIP Choice al 1-800-450-1166 (TDD/TTY 711). Estamos disponibles de 8m. a 8 p.m., los siete días de la semana.

Si cree que Keystone First VIP Choice no ha provisto estos servicios o ha discriminado de otra manera en función de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una queja formal en:

• Keystone First VIP Choice Appeals and Grievances Department, P.O. Box 80109, London, KY 40742-0109, Teléfono: 1-800-450-1166 (TDD/TTY 711), Fax: 1-855-221-0046.

• Puede presentar una queja formal por correo postal, fax o teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja formal, Servicios al Miembro de Keystone First VIP Choice está disponible para ayudarle.

También puede presentar una queja relativa a los derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Oficina de Derechos Civiles (en inglés, U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights) de manera electrónica a través del Portal de Quejas sobre Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono al:

U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights Centralized Case Management Operations 200 Independence Avenue, SW Suite 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD) Fax: 1-202-619-3818Email: [email protected]

Los formularios de quejas están disponibles en https://www.hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/index.html

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de Medicare como pagador secundario

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por Medicare para los cuales Medicare no es el pagador primario. Según las normativas de los CMS en Título 42, secciones 422.108 y 423.462 del Código de Regulaciones Federales (CFR), Keystone First VIP Choice, como una organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de cobro que ejerce la Secretaría según las normativas de los CMS en subpartes B a D de la parte 411 del Título 42 del, CFR y las normas establecidas en esta sección prevalecen sobre las leyes estatales.


Capítulo 12Definiciones de palabras importantes


Evidencia de cobertura de Keystone First VIP Choice para el 2020 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Centro de cirugía ambulatoria: un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que trabaja exclusivamente con el objetivo de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a los pacientes que no requieren hospitalización y cuya admisión en el centro médico no debería exceder las 24 horas.

Apelación: una apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud para cobertura de servicios de atención médica o medicamentos bajo receta o pago por los servicios o medicamentos que usted ya haya recibido. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, usted puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que cree que debería poder recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso para presentar apelación.

Período de beneficios: la manera en que nuestro plan y Original Medicare determinan su uso del hospital y de los servicios del establecimiento de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios comienza el día que en que va a un hospital o establecimiento de enfermería especializada. El período de beneficio termina cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria como paciente internado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si usted ingresa a un hospital o establecimiento de enfermería especializada después de que un período de beneficios haya terminado, comienza un nuevo período de beneficios. No existe ningún límite para el número de períodos de beneficios.

Medicamento de marca: un medicamento bajo receta fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de principios activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y generalmente no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca haya vencido.

Etapa de cobertura catastrófica: la etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D donde usted no paga ningún copago o coseguro por sus medicamentos después de que usted o terceros calificados en su nombre hayan gastado $6,350 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura.

Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo ponerse en contacto con los CMS.

Coseguro: un monto que usted puede tener la obligación de pagar como su parte del costo de los servicios o medicamentos bajo receta. El coseguro generalmente es un porcentaje (por ejemplo, 20 %).

Queja: el nombre formal para “presentar una queja” es “interponer una queja formal”. El proceso de quejas se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. Consulte también “Queja formal”, en esta lista de definiciones.

Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF): un centro médico que proporciona principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y brinda una variedad de servicios, que incluyen fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y del lenguaje, y servicios de evaluación del ambiente en el hogar.

Copago: un monto que usted puede tener la obligación de pagar como su parte del costo de un servicio o suministro médico, como una visita al médico, al hospital como paciente ambulatorio, o un medicamento bajo receta. Un copago es un monto fijo, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, podría pagar $10 o $20 por una visita al médico o por un medicamento bajo receta.



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Costos compartidos: costos compartidos se refiere a los montos que un miembro tiene que pagar cuando recibe servicios o medicamentos. Los costos compartidos incluyen cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que puede imponer un plan antes de cubrir servicios o medicamentos; (2) cualquier monto fijo de “copago” que un plan exige cuando se recibe un medicamento o servicio específico; o (3) cualquier “coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que un plan exige cuando se recibe un medicamento o servicio específico. Puede corresponder una “tasa diaria de costos compartidos” cuando su médico le escribe una receta para un suministro menor a un mes completo de ciertos medicamentos y usted está obligado a pagar un copago.

Nivel de costos compartidos: cada medicamento en el Listado de medicamentos cubiertos está en uno de los dos niveles de costos compartidos. En general, cuanto más alto sea el nivel de costos compartidos, mayor será el costo del medicamento para usted.

Determinación de cobertura: una decisión para determinar si el plan cubre un medicamento que le recetaron y el monto, si existe, que usted tiene la obligación de pagar por la receta médica. En general, si usted lleva su receta médica a una farmacia y la farmacia le dice que la receta médica no está cubierta por su plan, eso no es una determinación de cobertura. Usted debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. A las determinaciones de cobertura se las llaman “decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos: el término que utilizamos para abarcar a todos los medicamentos bajo receta cubiertos por nuestro plan.

Servicios cubiertos: el término general que utilizamos en el sentido de todos los servicios médicos y suministros cubiertos por nuestro plan.

Cobertura acreditable de medicamentos bajo receta: la cobertura de medicamentos bajo receta (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de Medicare para las recetas médicas. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando pasan a ser elegibles para Medicare generalmente pueden mantener esa cobertura sin tener que pagar una multa si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare más adelante.

Cuidado de custodia: cuidado de custodia es la atención proporcionada en un hogar de ancianos, centro para enfermos terminales u otro centro médico cuando usted no necesita atención médica especializada o atención de enfermería especializada. El cuidado de custodia es el cuidado personal que pueden proporcionar personas que no tienen habilidades o preparación, tal como ayudar con las actividades de la vida diaria, como bañarse, vestirse, comer, acostarse o levantarse de la cama o silla, desplazarse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de las personas realizan ellas mismas, como utilizar gotas para los ojos. Medicare no paga el cuidado de custodia.

Tasa diaria de costos compartidos: una “tasa diaria de costos compartidos” puede corresponder cuando su médico le escribe una receta para un suministro menor a un mes completo de ciertos medicamentos y usted está obligado a pagar un copago. Una tasa diaria de costos compartidos es el copago dividido por el número de días de suministro en un mes. Este es un ejemplo: si su copago por el suministro de un mes de un medicamento es de $30, y un suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su “tasa diaria de costos compartidos” es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día de suministro cuando surte su receta médica.

Deducible: el monto que debe pagar por la atención médica o recetas médicas antes de que nuestro plan comience a pagar.

Desafiliar o desafiliación: el proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La desafiliación puede ser voluntaria (su propia elección) o involuntaria (usted no lo decide).



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Tarifa de suministro: una tarifa que se cobra cada vez que se dispensa un medicamento cubierto para pagar el costo de surtir una receta. La tarifa de suministro cubre gastos tales como tiempo del farmacéutico para preparar y envasar la receta médica.

Persona con doble elegibilidad: una persona que califica para la cobertura de Medicare y Medicaid.

Equipo médico duradero: cierto equipo médico que es ordenado por su médico por motivos médicos. Los ejemplos incluyen andadores, sillas de ruedas, muletas, sistemas de colchones eléctricos suministros para diabéticos, bombas de infusión intravenosa (IV), dispositivos generadores de habla, equipos de oxígeno, nebulizadores o camas de hospital ordenadas por un proveedor para su uso en el hogar.

Emergencia: una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de un miembro o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que está empeorando rápidamente.

Atención médica de emergencia: servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor habilitado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.

Evidencia de cobertura (EOC) e información importante: este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro adjunto, cláusula u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como miembro de nuestro plan.

Excepción: un tipo de decisión de cobertura que, de aprobarse, le permite obtener un medicamento que no está en el listado del patrocinador del plan (una excepción del listado) u obtener un medicamento no preferido en un nivel inferior de costos compartidos (una excepción al nivel). Usted también puede solicitar una excepción si el patrocinador del plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que está solicitando (una excepción al listado).

Ayuda Extra: un programa Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos bajo receta de Medicare, tales como primas, deducibles y coseguro.

Medicamento genérico: un medicamento bajo receta que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) porque contiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, un medicamento “genérico” funciona igual que un medicamento de marca y habitualmente cuesta menos.

Queja formal: un tipo de queja que presenta sobre nosotros o nuestros proveedores o farmacias de la red, incluida la queja que se refiere a la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura o pago.

Asistente para la salud en el hogar: el asistente para la salud en el hogar ofrece servicios que no necesitan las habilidades de un enfermero habilitado o un terapeuta, tales como ayudar con el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el inodoro, vestirse o realizar los ejercicios prescritos). El asistente para la salud en el hogar no tiene habilitación de enfermería ni proporciona terapia.

Centro de atención para enfermos terminales: un inscrito al que le quedan 6 meses o menos de vida tiene derecho a elegir un centro de atención para enfermos terminales. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de centros de atención para enfermos terminales en su área geográfica. Si elige un centro de atención para enfermos terminales y continúa pagando las primas aún es miembro de nuestro plan. Usted todavía puede recibir todos los servicios médicamente necesarios, así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de atención para enfermos terminales proporcionará un tratamiento especial para su estado.



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Internación en hospital: una admisión hospitalaria cuando haya sido admitido formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si sólo pasa la noche en el hospital, es probable que aún se lo considere un paciente “ambulatorio”.

Monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (IRMAA): si su ingreso bruto ajustado modificado como se informa en su declaración de impuestos del IRS de hace 2 años está por encima de un monto determinado, pagará el monto de la prima estándar y un Monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso, también conocido como IRMAA. IRMAA es un cargo adicional agregado a su prima. Menos del 5% de las personas con Medicare se ven afectadas, por lo que la mayoría de las personas no pagará una prima más alta.

Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial.

Etapa inicial de cobertura: esta es la etapa antes de que sus “gastos de bolsillo” para el año hayan alcanzado $6,350.

Período de inscripción inicial: cuando usted es elegible para Medicare por primera vez, el período de tiempo cuando puede inscribirse en Medicare Parte A y Parte B. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumple 65, su Período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65, incluye el mes en que cumple 65 y termina 3 meses después del mes en que cumple 65.

Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP): un Plan Institucional de Necesidades Especiales que inscribe a personas elegibles que residen continuamente o que se espera que residan continuamente durante 90 días o más en un centro de cuidado a largo plazo (LTC). Estos centros médicos a largo plazo pueden incluir un establecimiento de enfermería especializada (SNF); centro de enfermería (NF); (SNF/NF); una instalación de atención intermedia para retrasados mentales (ICF/MR); y/o un centro médico psiquiátrico para pacientes internados. Un Plan Institucional de Necesidades Especiales para prestar servicios a los residentes de Medicare de las instalaciones a largo plazo debe tener un acuerdo contractual (o poseer y operar) con las instalaciones a largo plazo.

Plan de Necesidades Especiales Equivalentes Institucionales (SNP): un plan institucional de necesidades especiales que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad pero que requieren un nivel de atención institucional basado en la evaluación del estado. La evaluación se debe realizar utilizando la misma herramienta de evaluación de nivel de atención del estado respectivo y administrada por una entidad que no sea la organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan de Necesidades Especiales puede restringir la inscripción a personas que residen en un centro médico de vida asistida (ALF) contratado si es necesario a personas que residen en un centro médico de vida asistida (ALF) contratado si es necesario para garantizar la prestación uniforme de atención especializada.

Listado de medicamentos cubiertos (Formulario o “Listado de medicamentos”): una lista de medicamentos bajo receta cubiertos por el plan. El plan selecciona los medicamentos en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. El Listado de medicamentos incluye los medicamentos de marca y medicamentos genéricos.

Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS): servicios cubiertos por Medicaid para beneficiarios que no pueden realizar algunas actividades de la vida diaria o que tienen enfermedades crónicas. Los LTSS incluyen servicios en la comunidad y en hogares de ancianos u otras instituciones. Los LTSS lo ayudan a vivir donde desea, por ejemplo, en su hogar o en otro entorno residencial de la comunidad, un hogar de ancianos u otra institución. También le brindan apoyo donde desea trabajar. No todos pueden recibir LTSS.

Subsidio por bajos ingresos (LIS): consulte “Ayuda Extra”.



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Monto máximo de gastos de bolsillo: el monto máximo que usted paga de su bolsillo durante el año calendario para los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B. Los montos que usted paga por sus primas de Medicare Parte A y Parte B y los medicamentos bajo receta no se incluyen en el monto máximo de gastos de bolsillo. (Nota: como nuestros miembros también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos miembros alguna vez alcanzan este máximo de gastos de bolsillo.) Consulte el Capítulo 4, Sección 1 para obtener información sobre su monto máximo de gastos de bolsillo.

Medicaid (o Asistencia Médica): un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si usted califica para Medicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Indicación médicamente aceptada: el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Médicamente necesario: servicios, insumos o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

Medicare: el programa de seguro médico federal para personas de 65 años o mayores, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente aquellas personas con insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener la cobertura médica de Medicare a través de Original Medicare, un plan PACE, o un plan Medicare Advantage.

Plan Medicare Advantage (MA): a veces llamado Medicare Parte C. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contratos con Medicare para prestarle todos los beneficios de Medicare Parte A y Parte B. Un Plan de Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, un plan privado de tarifa por servicio (PFFS), o un plan de Cuenta de ahorros médicos de Medicare (MSA). Cuando usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través el plan y no los paga Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes de Medicare Advantage también ofrecen Medicare Parte D (cobertura de medicamentos bajo receta). Estos planes se llaman planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos bajo receta. Toda persona que tenga Medicare Parte A y Parte B es elegible para inscribirse en cualquier plan médico de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que correspondan algunas excepciones).

Programa de descuentos para el período sin cobertura de Medicare: un programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a los inscritos que hayan alcanzado la Etapa de interrupción de la cobertura y que todavía no están recibiendo “Ayuda Extra”. Los descuentos se basan en contratos entre el gobierno federal y los fabricantes de ciertos medicamentos. Por este motivo, la mayoría de los medicamentos de marca (aunque no todos) tienen descuento.

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes médicos de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A y B.

Plan médico de Medicare: una compañía privada que contrata a Medicare ofrece un plan médico de Medicare para proporcionar beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, los planes de costos de Medicare, los programas piloto/de demostración y los programas de atención integral para personas mayores (PACE).



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Cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare (Medicare Parte D): seguro para ayudar a pagar los medicamentos bajo receta, vacunas, productos biológicos y algunos insumos no cubiertos por Medicare Parte A o Parte B para pacientes ambulatorios.

Póliza “Medigap” (seguro suplementario de Medicare): seguro complementario de Medicare vendido por compañías de seguros privadas para cubrir “períodos de interrupción de cobertura” en Original Medicare. Las pólizas Medigap solamente funcionan con Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap.)

Miembro (miembro de nuestro plan o “miembro del plan”): una persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Servicios al Miembro: un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a sus preguntas sobre su membresía, beneficios, quejas formales y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios al Miembro.

Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos bajo receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas sólo si se surten en una de nuestras farmacias de la red.

Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que utilizamos para médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros médicos que están habilitados o certificados por Medicare y por el estado para prestar servicios médicos. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como el pago total y, en algunos casos, coordinar y proporcionar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red en base a los contratos que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan prestarle los servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también pueden llamarse “proveedores del plan”.

Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage toma una determinación de la organización cuando toma una decisión sobre si los artículos o servicios están cubiertos, o cuánto tiene que pagar por artículos o servicios cubiertos. A las determinaciones de la organización se las llaman “decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Original Medicare (“Medicare tradicional” o Medicare con “tarifa por servicio”): Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no por un plan médico privado como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos bajo receta. En Original Medicare, los servicios de Medicare se cubren mediante el pago a médicos, hospitales y a otros proveedores médicos de los montos establecidos por el Congreso. Usted puede ver a cualquier médico, hospital u otro proveedor médico que acepta Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare, y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico) y está disponible en todas partes en los Estados Unidos.

Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proveer medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explicó en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted obtiene en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que correspondan ciertas condiciones.



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Proveedor fuera de la red o centro médico fuera de la red: un proveedor o centro médico con el que no hemos organizado coordinar o prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no son empleados, no son propiedad, ni están bajo el mandato de nuestro plan, o no tienen un contrato para prestarle servicios cubiertos. En el Capítulo 3 de este folleto se explica cómo utilizar proveedores o centros médicos fuera de la red.

Gastos de bolsillo: consulte la definición anterior de “costos compartidos”. El requisito de participación en los costos compartidos de un miembro mediante el pago de una parte de los servicios o medicamentos que recibió también se conoce como el requisito de “gastos de bolsillo” del miembro.

Plan PACE: un plan PACE (programa de atención integral para personas de la tercera edad) combina los servicios médicos, sociales y de atención a largo plazo (LTC) a personas frágiles para ayudarlas a mantenerse independientes y vivir en su comunidad (en lugar de trasladarse a un hogar de ancianos) todo el tiempo que sea posible, mientras reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a través del plan.

Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D: el programa voluntario de beneficios de medicamentos bajo receta de Medicare. (Para simplificar su nombre, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos bajo receta como Parte D.)

Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o podemos no hacerlo. (Consulte su listado para obtener una lista específica de medicamentos cubiertos.) Determinadas categorías de medicamentos fueron excluidas específicamente por el Congreso para no formar parte de los medicamentos cubiertos de la Parte D.

Multa por inscripción tardía de la Parte D: un monto que se suma a su prima mensual para la cobertura de medicamentos de Medicare si se queda sin cobertura acreditable (una cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos bajo receta de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto superior siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe “Ayuda Extra” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos bajo receta, usted no pagará una multa por inscripción tardía.

Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Extra”), estaría sujeto a la multa por inscripción tardía mensual de la Parte D si alguna vez se ha quedado sin cobertura acreditable de medicamentos bajo receta durante 63 días o más.

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO): un plan de Organización de Proveedores Preferidos es un plan Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores contratados que han aceptado tratar a los miembros del plan por un monto de pago específico. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sean recibidos de proveedores de la red o fuera de la red. El costo compartido del miembro generalmente será mayor cuando los beneficios del plan se reciban de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual en los gastos de bolsillo que usted paga por los servicios recibidos de los proveedores de la red (preferidos) y un límite superior en sus gastos de bolsillo totales combinados por los servicios de proveedores de ambas redes (preferido) y fuera de la red (no preferido).

Prima: el pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o un plan médico por la cobertura médica o de medicamentos bajo receta.



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Proveedor de atención primaria (PCP): su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor a quién consulta primero para la mayoría de los problemas de salud. El proveedor se asegura de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. Él también puede hablar con otros médicos y proveedores médicos sobre su cuidado y hacerle una referencia médica. En muchos planes médicos de Medicare, usted debe ver a su proveedor de atención primaria antes de ver a cualquier otro proveedor médico. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información sobre los proveedores de atención primaria.

Autorización previa: aprobación anticipada para recibir servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestro listado. Algunos servicios médicos de la red sólo se cubren si su médico u otro proveedor de la red obtiene la “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos sólo se cubren si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra “autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que necesiten autorización previa están marcados en el formulario.

Prótesis y aparatos ortopédicos: estos son dispositivos médicos ordenados por su médico u otro proveedor médico. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, aparatos ortopédicos para brazos, espalda y cuello; miembros artificiales; ojos artificiales; y los dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna del cuerpo o su función, que incluyen suministros de ostomía y terapia de nutrición enteral y parenteral.

Organización para la Mejora de la Calidad (QIO): un grupo de médicos en ejercicio y otros expertos en salud a quienes el gobierno federal les paga para verificar y mejorar la atención brindada a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO para su estado.

Límites de cantidad: una herramienta de gestión diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites también pueden estar en la cantidad de medicamento que cubrimos por receta médica o por un período definido de tiempo.

Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y el lenguaje y terapia ocupacional.

Área de servicio: un área geográfica donde un plan médico acepta miembros si limita la membresía en base al lugar de residencia de las personas. Los planes que limitan cuáles médicos y hospitales pueden usar, generalmente se refieren al área donde usted puede obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede desafiliarlo si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan.

Atención en un establecimiento de enfermería especializada (SNF): servicios de atención de enfermería especializada y de rehabilitación en forma continua, cotidiana, en un establecimiento de enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en un establecimiento de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que sólo pueden administrar un médico o un enfermero registrado.

Plan de necesidades especiales: un tipo especial de plan Medicare Advantage que brinda atención médica más enfocada en grupos específicos de personas, como las que tienen Medicare y Medicaid, que residen en un hogar de ancianos, o que tienen ciertas condiciones médicas crónicas.

Terapia escalonada: una herramienta de utilización que exige que primero pruebe otro medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento que su médico puede haberle recetado inicialmente.



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Seguridad de ingreso suplementario (SSI): un beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitadas, ciegas, o tienen 65 años o más. Los beneficios del SSI no son lo mismo que los beneficios del Seguro Social.

Servicios de necesidad urgente: los servicios de necesidad urgente se prestan para tratar enfermedades, lesiones o condiciones médicas imprevistas que no son de emergencia y requieren atención médica inmediata. Los servicios de necesidad urgente pueden ser brindados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o no se puede acceder a ellos temporalmente.


Método Servicios al Miembro: información de contactoLLAME 1-800-450-1166


Los siete días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m.

Servicios al Miembro también tiene servicios de intérpretes de idiomas sin cargo disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY 711


Los siete días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m.


SITIO DE INTERNET


APPRISE: (Pennsylvania SHIP)

Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros médicos a personas con Medicare.

Método Servicios al Miembro: información de contactoLLAME 1-800-783-7067

ESCRIBA APPRISE, Pennsylvania Department of Aging 555 Walnut St 5th Floor Harrisburg, PA 17101

SITIO DE INTERNET

https://www.aging.pa.gov

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