Evolución del sistema de Instituciones de Asistencia Médica … · 2009-04-13 · incidencia que...

acLaRacIones PRevIas

El presente informe fue elaborado por el equipo de trabajo del departamento de Asesoramiento Económico sobre la base de informaciones oficiales así como de su amplio banco de datos y de los diversos modelos de análisis desarrollados en torno al tema en cuestión. Como el objetivo del trabajo fue realizar un análisis sobre la evolución de los costos y otros indicadores operativos de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) para el período 1991-2004, se complementó nuestra base de datos con los estados contables consolidados de las IAMC y otros datos operativos proporcionados por el Sistema Nacional de Información del Ministerio de Salud Pública (SINADI). Las tareas descriptas no contemplaron la aplicación de procedi-mientos de auditoría sobre la información suministrada por el SINADI, por lo que no emitimos una opinión sobre la razo-nabilidad de la información de base utilizada.Los resultados de esta presentación dependen de información histórica y datos operativos, provistos por las fuentes indica-das. No hemos verificado en forma independiente los datos que nos han sido provistos, los cuales están basados en los es-tados contables consolidados para todo el sistema IAMC, por lo que no expresamos ninguna opinión u ofrecemos ninguna forma de aseveración acerca de su integridad ni exactitud.Los estados contables consolidados recibidos de parte del SI-NADI se expresaban en pesos uruguayos corrientes. Éstos fueron reexpresados en pesos constantes de 2004 (utilizando el Indice de Precios del Consumo) y luego en dólares ame-ricanos constantes de 2004, de forma de poder analizar las variaciones reales de los diversos componentes de los esta-dos contables. La información que en el presente informe se expresa en dólares constantes de 2004, fue convertida por el tipo de cambio promedio del año móvil cerrado en setiembre de 2004 para las cifras de los estados de resultados y por el tipo de cambio de cierre de setiembre de 2004 para las cifras de los estados de situación patrimonial.Si bien, a nuestro juicio, en el estudio se aplicaron metodolo-gías y técnicas de análisis adecuadas, nuestra firma no asume responsabilidad alguna por la exactitud de las conclusiones del trabajo ni por las decisiones que puedan tomarse en base a este Informe.

Evolución del sistema de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva y de los principales impulsores de costos del sector

Alfonso Lema - Pablo RosselliSocio, Tea Deloitte & Touche Gerente, Tea Deloitte & ToucheAsociación de Laboratorios Nacionales - Cámara de Especialidades Farmacéuticas l

antecedentes, aLcance y objetIvo

En el marco del cambio de gobierno las nuevas autoridades y los agentes que actúan en el sector de la salud se encuen-tran discutiendo y analizando posibles variantes en el siste-ma, algunas de las cuales podrían estar vinculadas al área de medicamentos.Por esa razón, la Asociación de Laboratorios Nacionales (ALN) y la Cámara de Especialidades Farmacéuticas (CEFA) entienden necesario contar con un informe independiente que analice la evolución de los ingresos, egresos y demás indica-dores financieros del sistema mutual (IAMC) y la incidencia que en particular tienen los medicamentos en la estructura de costos del sector.En función de estos requerimientos se analizaron:• Los Estados Contables y diversos indicadores operati-

vos del sistema IAMC en su conjunto, de forma de po-der determinar la evolución de las principales variables económico-financieras. Esta parte del trabajo incluye el análisis de los resultados, la inversión, el financiamiento y los ingresos, haciendo énfasis en el comportamiento de los egresos en el período de análisis.

• La evolución del gasto en medicamentos del sistema IAMC en su conjunto, de forma de poder determinar la incidencia que tuvo este rubro en los egresos totales del sistema.

Adicionalmente, y de forma de lograr una mejor compren-sión del impacto del gasto en medicamentos sobre los costos del sector salud, se analizó la incidencia del gasto total en medicamentos en todo el sistema de salud.En lo que sigue, el informe está estructurado en torno a cua-tro capítulos:- Resultados, Inversión y Financiamiento de las IAMC:

análisis de la evolución de los resultados, la estructura de inversiones y la estructura de financiamiento del sistema para el período 1991-2004;

- Ingresos de las IAMC: análisis de los ingresos consoli-dados del sistema, la cantidad de afiliados y los principa-les precios del sector para el período 1991-2004;

- Egresos de las IAMC: análisis de los egresos consolida-dos del sistema para el período 1991-2004;

- Incidencia de los Medicamentos: análisis de la inciden-

BIOMEDICINA, 2006, 1 (2)ISSN: 1510-9747

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Alfonso Lema, Pablo Rosselli

cia de los medicamentos en los costos de las IAMC (se complementó con información sobre la incidencia de los medicamentos en todo el sistema de salud).

Resumen ejecutIvo - Iamc

Los indicadores económico-financieros de las IAMC se dete-rioraron fuertemente en los últimos 15 años.El sistema IAMC obtuvo resultados negativos significativos en los últimos 15 años. La continua acumulación de resultados negativos contribuyó a un fuerte deterioro de los indicadores de solvencia y liqui-dez.La aplicación de fondos para inversiones en un contexto de dificultades, agudizó el deterioro de la situación económico-financiera de las IAMC.Los aumentos de Ingresos registrados en el período fueron mayormente explicados por los aumentos en los precios.Los ingresos de las IMAC crecieron en términos reales en la década del 90, hasta alcanzar un máximo en 2000. El número de afiliados presentó un descenso a partir de la crisis.En la década del 90 se produjeron fuertes incrementos en los principales precios del sector (cuota mutual y copagos), que indujeron a una reducción en la utilización de los servicios.Los aumentos de Egresos registrados en el período fueron explicados por múltiples factores.Los egresos totales del sistema IAMC subieron en más de 55% en términos reales en la comparación 2001-1991.La expansión del gasto en salud observada hasta 2001 obede-ció principalmente al incremento de las remuneraciones. Los gastos financieros y los gastos de funcionamiento tam-bién contribuyeron fuertemente al aumento del gasto hasta 2001.A partir de 2002, el sistema IAMC procesó una sustancial reducción de gastos (24,8% en términos reales, en la compa-ración 2004-2001).De todas maneras, luego del ajuste de gastos, la comparación 2004-1991 arroja un incremento de los egresos del sistema IAMC de 17,7% en términos reales. Si se tiene en cuenta el descenso en el número de afiliados, el aumento de costos resulta aún más expresivo (subió 31% en términos reales por afiliado).A lo largo del período de análisis se produjo un envejeci-miento de la masa social, que no obedeció exclusivamente a factores demográficos sino que se produjo una “selección adversa” de socios, cuyos efectos sobre los costos del sistema

fueron más importantes que los derivados del envejecimiento natural de la población.El cambio en el sistema de remuneración de los médicos ope-rado a inicios de los 90, puede haber generado inducción de demanda, contribuyendo a aumentar los costos del sistema.

Resumen ejecutIvo - medIcamentos

El gasto en medicamentos tuvo una incidencia reducida en el aumento de gastos del sistema IAMC.El gasto en medicamentos de las IAMC presentó una tenden-cia decreciente en relación a los egresos totales del sistema, desde 15,8% en 1991 hasta 14,1% en 2004.En la década del 90, el gasto en medicamentos de las IAMC registró un crecimiento significativo en términos reales aun-que fue uno de los rubros de menor aumento relativo en la década del 90. Asimismo, el gasto en medicamentos fue uno de los de mayor caída absoluta luego de 2001.En la comparación 1991-2004, el aumento del gasto en me-dicamentos explica un 4,5% de la suba total de gastos en el sistema, lo que representa un 0,79% del gasto total inicial en el período de análisis.Desde el punto de vista del desempeño financiero de las IAMC, la suba de los tickets en términos reales determinó que las IAMC debieran destinar una fracción descendente de sus recursos a costear los medicamentos (los gastos en medi-camentos netos de tickets bajaron desde 10% de los egresos en 1991 hasta 6% en 2004).Sin embargo, el gasto por afiliado presentó una tendencia moderadamente creciente.El gasto en medicamentos por afiliado presentó una tendencia moderadamente creciente a lo largo del período (1,1% pro-medio anual en la comparación 2004-1991). Este aumento en el gasto se debe mayormente a incrementos en el volumen de consumo de medicamentos y no a aumentos en los precios promedio de los mismos. El aumento del gasto por afiliado habría sido influenciado, al menos, por los siguientes factores:Incorporación sistemática de nuevas drogas con mejor im-pacto en el tratamiento de diversas enfermedades (mejora

nuestro país presenta precios promedio de los medicamentos menores a un conjunto relevante de países de Latinoamérica.




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de calidad), en línea con las tendencias internacionales de la industria.“Envejecimiento” de la población afiliada por factores de-mográficos y por la suba de precios (cuota y copagos), que probablemente contribuyó a generar una “selección adversa” de socios en el sistema.Incremento en el número de intervenciones quirúrgicas, con el correspondiente impacto en la utilización de medicamen-tos hospitalarios.El análisis de los costos del sistema de salud considerado en su conjunto y la comparación de algunos indicadores interna-cionales señalan una baja incidencia relativa de los medica-mentos en los costos del sistema de salud uruguayo.Si bien la suba de tickets a inicios de los 90 habría propiciado cierta sustitución de canales a favor de las farmacias, el gasto total en medicamentos en Uruguay (considerando todos los canales) acumula un leve descenso en términos reales en la comparación 2004-1991, que estaría explicado por la caída de precios observada en los últimos años. Una comparación internacional con países europeos, la inci-dencia de los medicamentos en el gasto total en salud mues-tra a nuestro país con un nivel inferior al promedio de los países considerados. A su vez, en el período de análisis se observó una reducción de la incidencia de los medicamentos en los costos totales del sistema uruguayo de salud.

ResuLtados, InveRsIón y fInancIamIento de Las Iamc

El sistema IAMC obtuvo resultados negativos significativos en los últimos 15 años. Los egresos han sido permanentemente superiores a los in-gresos, generando resultados negativos significativos en el total del sistema. Medido en relación a los ingresos, las IAMC de Montevideo tuvieron un resultado negativo mayor en comparación con las del Interior. La continua acumulación de resultados negativos contribuyó a un fuerte deterioro de los indicadores de solvencia y liquidez.Los indicadores básicos de solvencia se deterioraron en el período de análisis.El ratio de Patrimonio/Activos descendió desde 64% hasta 29% en la comparación 2004-1991, denotando un cambio sustancial en la estructura de financiamiento de las IAMC.Diversos Pasivos de corto plazo sustituyeron al patrimonio como principal financiador de los activos.El cambio en la estructura de financiamiento deterioró los

indicadores de liquidez. La razón corriente descendió desde 89% hasta 55% en la comparación 2004-1991.La aplicación de fondos para inversiones en un contexto de dificultades, agudizó el deterioro de la situación económico-financiera de las IAMC.Las instituciones contrajeron deudas de corto plazo para fi-nanciar inversiones en bienes de uso y pérdidas operativas (caídas en el Patrimonio).Las deudas comerciales aumentaron de forma de poder finan-ciar parte de este tipo de aplicaciones.Esto generó aumentos en los días promedio de financiamien-to de proveedores que pasaron de 81 a 228 en la comparación 2002-1992, lo que permitió mantener relativamente estable el resultado por desvalorización monetaria en años de baja inflación.Excepto en 2004, los egresos de las IAMC superaron siste-máticamente a los ingresos durante los últimos 15 años.

Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a SINADI.


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Los egresos han evolucionado permanentemente por encima de los ingresos, generando resultados negativos significati-vos en el total del sistema.En 2002 el resultado consolidado de las IAMC fue negativo por U$S 50,8 millones.Sólo en 2004 se ha logrado un resultado positivo del sistema en su conjunto, de apenas U$S 0,1 millones.La brecha relativa entre Egresos e Ingresos es notoriamente mayor en Montevideo que en el Interior.En los años 90 se observó un fuerte deterioro de la solvencia del sistema IAMC, que se revirtió levemente en 2004.La expansión del endeudamiento del sistema se concentró fuertemente en pasivos de corto plazo.Las deudas con proveedores significaron proporciones cre-cientes del Activo, pasando de 14% en 1991 a 30% en 2001.En 2004 se observó una mejora patrimonial que se recoge en la estructura de financiamiento. Asimismo, aumentaron las deudas de largo plazo, gracias a operaciones de reestructura-ción de pasivos corrientes (con proveedores y funcionarios).El PROMOSS (Programa de Modernización del Sector Sa-lud), fue un grupo de trabajo formado por economistas y mé-

dicos, con el cometido de evaluar proyectos de reconversión de las instituciones. Después de tener la aprobación del PRO-MOSS, los proyectos eran evaluados por una calificadora de riesgo, para posteriormente acceder a un préstamo vía BID, destinado a cambiar el perfil de los pasivos de las institucio-nes.







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Entre 1991 y 2001 se realizaron inversiones en Bienes de Uso por U$S 133 millones, siendo el aumento de Deudas Financieras y de Largo Plazo la principal fuente de financia-miento.En los años 90, la obtención de endeudamiento financiero de corto y largo plazo no fue suficiente para cubrir la totalidad de las inversiones en bienes de uso.Por lo tanto, hasta 2001, las IAMC financiaron parte de su inversión en bienes de uso y las pérdidas (reducción del pa-trimonio) con deudas comerciales.En el análisis de 2001 y 2004, se observan cambios impor-tantes en las fuentes de financiamiento e inversiones. Se sus-tituye deuda de corto plazo por deuda de largo plazo y por Patrimonio. También se observa una disminución en el finan-

ciamiento de proveedores.En la aplicación de fondos para acumulación de Bienes de Uso y en la aplicación de fondos para sostener la caída del Patrimonio para el período 1991-2001, se incluyen las reva-luaciones. Por tanto, si se excluyeran las mismas, la Acumu-lación de Bienes de Uso sería menor y se compensaría con una caída mayor del Patrimonio. Se utiliza el término “caídas de patrimonio” porque no hay información que permita dis-tinguir entre variaciones por resultados y variacion por apor-tes/retiros de capital.Una parte significativa del endeudamiento obtenido en los 90 para financiar bienes de uso, era de corto plazo (deudas comerciales y financieras), lo cual deterioró fuertemente la liquidez del sistema.

Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a SINADI. Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a SINADI e INE.



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La razón corriente desciende desde niveles cercanos al 90% en 1991 hasta valores apenas superiores al 40% en 2003. En 2004 se observa una mejora del ratio, llegando a casi un 55%.En el gráfico se ilustra cómo en los años 90, la incorporación de bienes de uso se financió, en parte, con endeudamiento de corto plazo.El Resultado por desvalorización monetaria (RDM) ha sido una importante fuente de resultados en el período de análisis.En los primeros años de la década del 90, las IAMC se vieron favorecidas por una elevada inflación, con efectos positivos debido a que su posición monetaria neta era pasiva. El descenso de la inflación fue contrarrestado con un incre-mento significativo de la posición monetaria neta pasiva.Excepto para los últimos dos años, se observa un crecimien-to permanente en los días de financiamiento de proveedores, que pasaron de 81 en 1992 a 228 en 2002.La baja de la inflación de los años 90 fue contrarrestada con un incremento del financiamiento con proveedores.

A largo plazo, ello no parece una estrategia sostenible y el sistema se expone al riesgo del descenso de la inflación a niveles comparables internacionalmente.El financiamiento de proveedores pasó de 81 días en 1992 a 228 días en 2002.Si bien se observó posteriormente un descenso del endeu-damiento con proveedores, en 2004 las IAMC contaban con más de 150 días de ese financiamiento.Los proveedores de medicamentos brindaron a las IAMC financiación comercial de 147 días en el promedio 2003-2004.Si bien se trata de niveles elevados de financiación, resultan similares a los ratios observados para el conjunto de los pro-veedores.

Los IngResos de Las Iamc

Los ingresos de las IAMC crecieron en términos reales en la década del 90, hasta alcanzar un máximo en el año 2000.

Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a SINADI.AC: Activos Corrientes; PC: Pasivos Corrientes


Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a INE.




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La participación de la cuota mutual en los ingresos totales presentó una tendencia declinante en el período de análisis como consecuencia del incremento de los copagos.En la década del 90 se produjeron fuertes incrementos en los principales precios del sector (cuota mutual y copagos).La comparación junio 2005/diciembre 1990, arroja una suba de 63% para la cuota mutual, de 119% en las órdenes y de 154% en los tickets.El número de afiliados presentó un descenso importante a partir de la crisis.La cantidad de afiliados se incrementó un 1% durante la dé-cada del 90 a pesar del incremento del precio real de la cuota. Con la crisis, la cantidad de afiliados a las IAMC presentó un descenso a partir del máximo de 1999, lo que sugiere que la elasticidad-precio de la decisión de afiliación (pago de la cuota) es relativamente reducida.La fuerte caída en el total de afiliados entre 1999 y 2003 obe-deció mayormente a una disminución de los afiliados por el Banco de Previsión Social (BPS).Asimismo a lo largo de la década se observó un descenso en el número de consultas ambulatorias y en la expedición de medicamentos (cantidad de recetas despachadas por el siste-ma de ticket) que estuvo principalmente asociado al descenso en el número de afiliados pero en lo cual también incidió el incremento del valor real de los copagos.Los ingresos totales crecieron en la década del 90 hasta al-canzar un máximo de U$S 663 millones en 2000.Las órdenes crecieron en términos absolutos hasta 1998, acompañando la evolución de los precios relativos.Los tickets continuaron subiendo hasta 2001.El rubro “Otros Ingresos no operativos”, incluye los ingresos financieros, ingresos por resultados diversos, ingresos por re-sultados extraordinarios e ingresos por ajuste de resultados de ejercicios anteriores.La participación de la cuota mutual en los ingresos totales presentó una tendencia declinante en el período de análisis.En 1991 los ingresos por cuota mutual representaban un 82,0% de los ingresos, mientras que en 2004 se redujeron a un 72,3%.Esa tendencia declinante de la cuota mutual obedeció a la suba de los copagos (sobre todo de tickets) y de otros ingre-sos (operativos y no operativos).Los tickets pasaron de representar un 5,6% en 1991 a un 8,7% de los ingresos en 2004.En los años 90 se observó un fuerte aumento de los “precios” de los servicios de las IAMC y de otros servicios de Salud en términos reales.

Para el cálculo de los días de financiamiento se incluyó el rubro de deudas con proveedores, y los siguientes rubros de egresos: medicamentos, otros bienes, ser-vicios contratados y gastos de mantenimiento.

Los ratios presentados en este cuadro, con el detalle de días de financiamiento de proveedores de medicamentos, no fueron calculados para años anteriores de-bido a que la información contable disponible no se encuentra suficientemente desagregada.



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Tras la devaluación, se produjo una corrección a la baja de los precios de la salud.Sin embargo, los precios actuales en términos reales siguen siendo superiores a los de comienzo de la década.El valor real de los precios de la salud ha crecido en todos los casos en la comparación junio 05/dicciembre 90:

- cuota mutual un 63%, - órdenes un 119%, - tickets un 154%,- emergencia móvil un 107%.

El descenso de precios registrado tras la devaluación de 2002 se correspondió con una tendencia general de disminución de los “no transables” en términos reales.Sin embargo, los precios de la salud se ajustaron a la baja en un porcentaje sustancialmente menor que el resto de los no transables.En la comparación 2004-2000 sólo el valor real de las órde-nes registró una caída mayor a los no transables.La comparación 2004-1990 da cuenta de un incremento es-tructural muy significativo en el valor de la cuota, que excede

con creces el aumento acumulado de los no transables.En el período de análisis se observó un descenso en el nú-mero de consultas derivado del aumento del valor real de las órdenes y de la retracción en el número de afiliados.En la primera mitad de los 90 se observó una reducción de 10% en el número de consultas, que probablemente obedeció al efecto del incremento del valor real de las órdenes (puesto






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que bajaron las consultas por afiliado).A partir de 2001, la caída en el volumen de consultas podría atribuirse a la disminución en el número de afiliados (de he-cho, las consultas por afiliados mostraron una recuperación).

Si bien el “precio de lista” de las órdenes aumentó un 111% real en la comparación 2004-1991, las instituciones imple-mentaron a través de diversos mecanismos (convenios, etc.) “descuentos”, con lo cual el “precio promedio” de las consul-tas aumentó sustancialmente menos (subió 11%, tomando el cociente entre ingresos por órdenes y consultas totales).Análogamente, a inicios de los 90 se produjo una fuerte caída en la expedición de medicamentos (recetas), que se revierte parcialmente a partir de 1996.Entre 1991 y 1995 se observó una fuerte caída en la expe-dición de recetas, que probablemente obedeció al fuerte au-mento del valor real de los tickets verificado a comienzos de la década del 90 (puesto que se observó un descenso pronun-ciado en la cantidad de recetas por afiliado).A partir de 1997 se observó una recuperación sostenida del volumen de recetas por afiliado, que en los últimos años su-peró levemente los niveles de comienzos de la década.Si bien el “precio de lista” de los tickets aumentó un 139% real en la comparación 2004-1991, las instituciones imple-


El índice de precios de los bienes y servicios no transables no incluye los precios de los bienes administrados, dentro de los que se encuentran los precios de la salud.

Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a SINADI e INE.


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mentaron a través de diversos mecanismos (convenios, etc.) “descuentos”, con lo cual el “precio promedio” del ticket au-mentó menos (subió 107%, tomando el cociente entre ingre-sos por medicamentos y recetas).Con la crisis, la cantidad de afiliados a las IAMC presentó un descenso a partir del máximo de 1999.Este descenso es especialmente notorio en Montevideo, don-de se perdieron unos 155.000 afiliados entre 1999 y 2004.La fuerte caída en el total de afiliados entre 1999 y 2003 obe-deció mayormente a una disminución de los afiliados por el BPS.Entre 1999 y 2003 se registró una caída de 218.000 afiliados en el sistema, de los cuales 142.000 tenían cobertura mutual por el BPS.La disminución de la cantidad de afiliados por el BPS fue una de las consecuencias de la caída en el empleo derivada de la crisis.

egResos de Las Iamc

Los egresos totales del sistema IAMC subieron en más de

Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a SINADI e INE.

Fuente: SINADI, Ramos y Glejberman.


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55% en términos reales en la comparación 2001-1991.El costo por afiliado, en tanto, subió más de 60% en términos reales durante ese lapso.A partir del análisis de los estados contables consolidados del sistema IAMC, se concluye que la expansión del gasto en salud observada hasta 2001 obedeció principalmente al incremento de las remuneraciones (que explicó casi la mitad de la suba del gasto total).

En ello seguramente incidió el cambio en el sistema de re-muneraciones establecido en 1993, que elevó el costo de los actos médicos. Además, hay indicios sustantivos de que dicho cambio tuvo como consecuencia una inducción de demanda significativa (al menos en lo que hace a las cirugías corrientes en Monte-video), con los consiguientes aumentos de costos (por remu-neraciones y gastos de funcionamiento).Los gastos financieros y los gastos de funcionamiento tam-bién contribuyeron fuertemente al aumento del gasto hasta 2001.Los gastos financieros han cobrado una singular relevancia en la estructura de costos del sector, debido a que durante los años 90 se financió una significativa inversión en bienes de uso (incorporación de tecnología y activos fijos) y pérdidas operativas con endeudamiento financiero. Adicionalmente, se produjo hasta 2001 una fuerte suba en los gastos de funcionamiento.Los tres rubros señalados anteriormente (remuneraciones, gastos financieros y de funcionamiento) explicaron casi un 70% del aumento del gasto consolidado del sistema IAMC entre 1991 y 2001. La inversión neta en bienes de uso durante los años 90 tam-bién ha derivado en un incremento de la incidencia de las amortizaciones en los costos del sector.

eL ajuste PRoPIcIado PoR La cRIsIs y La sItuacIón a 2004

A partir de 2002, el sistema IAMC procesó una sustancial reducción de gastos (24,8% en términos reales, en la compa-ración 2004-2001).Las remuneraciones bajaron más de 35% en términos reales.Los servicios contratados descendieron aproximadamente 30% en términos reales.Los medicamentos, gastos de funcionamiento y gastos finan-cieros presentaron descensos en torno del 20% real.A pesar de ese ajuste de gastos, la comparación 2004-1991 arroja un incremento de los egresos del sistema IAMC de 17,7% en términos reales.Si, a su vez, se tiene en cuenta que se produjo una reducción del número de afiliados, la expansión del gasto por afiliado resulta aún más expresiva (31,1% en la comparación 2004-1991).Los egresos no operativos, los gastos financieros, la compra de bienes diversos, gastos de funcionamiento y amortizacio-nes constituyen las claves de ese incremento acumulado de

Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a INE y SINADI.




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gastos.Por su parte, la masa salarial acumula en todo el período (1991-2004) un descenso de 2% real; no obstante, esa reduc-ción seguramente obedece en gran medida a la contracción del salario real. A lo largo del período de análisis se produjo un envejeci-miento de la masa social. Sin embargo, el mismo no obedeció exclusivamente a factores demográficos sino que se observó una sobre-representación de la población de mayor edad en el sistema (“selección adversa”).Este fenómeno probablemente esté relacionado con el incre-mento de la cuota mutual y de los copagos en términos reales (aunque seguramente también incidieron otros factores como el incremento de las pasividades derivado de la reforma cons-titucional de 1989, la reducción de los ingresos de la pobla-ción y el empobrecimiento de la población más joven durante la crisis). Como es sabido, el aumento en la edad promedio de la masa de afiliados genera un incremento del costo medio por afilia-do. Según nuestras estimaciones, el costo medio por afiliado aumentó aproximadamente un 10% en términos reales en la comparación 2004-1988 por efecto del envejecimiento de la población afiliada a las IAMC.Sin embargo, el incremento de costos derivado de la “selec-ción adversa” de socios habría sido sustancialmente mayor que el atribuible al envejecimiento natural de la población.El cambio en el sistema de remuneración puede haber gene-rado inducción de demanda, contribuyendo a aumentar los costos del sistema.A partir de 1993 en Montevideo se observó un incremento del número de cirugías corrientes, lo que constituye un indi-cio a favor de la hipótesis de inducción de demanda.Las internaciones en CTI presentaron a lo largo del perío-do de análisis un incremento significativo, que seguramente

también incidió sobre los costos del sector.Todos los componentes de costos de las IAMC crecieron en términos reales durante la década del 90 y descendieron en la década de 2000.El principal rubro de costos es “Remuneraciones y cargas so-ciales”, con un máximo de U$S 366 millones en 1999.En 2003 y 2004 se produjo un descenso, promediando un gasto de U$S 233 millones.El gasto en medicamentos llegó a un máximo de U$S 95 mi-llones en 2000. En 2004 se gastaron U$S 74 millones.No dispusimos de información objetiva que permitiera eva-luar eventuales mejoras en la calidad de los servicios asisten-ciales que estén asociadas a aumentos de los costos.Los egresos aumentaron U$S 253 millones entre 1991 y 2001.Los gastos en Remuneraciones y Cargas sociales aumentaron en U$S 123 millones entre 1991 y 2001, absorbiendo casi un 50% del aumento total de costos del período.Remuneraciones y cargas sociales, costos financieros y gas-tos de funcionamiento explican casi un 70% de la expansión

Nota: El rubro “Otros” incluye Otros Bienes (Materiales y Suministros), Transferencias y Otros Egresos no Operativos (Egresos Diversos, Egresos por resultados extraordi-narios y Egresos por ajuste de resultados de ejercicios anteriores). El rubro “Servicios Contratados” incluye los costos por internación, costos de laboratorio, estudios pagados a terceros y otros.



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del gasto observada entre 1991 y 2001.El gasto en Medicamentos aumentó en U$S 21,7 millones, representando un 8,6% del aumento total.En los años posteriores a la devaluación los gastos en remu-neraciones se ajustaron a la baja en U$S 128 millones.Las remuneraciones disminuyen significativamente a partir de 2002.Los gastos en Servicios Contratados y Medicamentos fueron los restantes rubros con caídas significativas, cayendo U$S 28 millones y U$S 18,1 millones respectivamente.No obstante, en la comparación 2004-1991 la mayoría de los rubros muestran aumentos en términos reales.Luego del ajuste de gastos, la comparación 2004-1991 arroja un incremento de los egresos del sistema IAMC de 17,7% en términos reales.Los egresos no operativos, los gastos financieros, la compra de bienes diversos, gastos de funcionamiento y amortizacio-

nes constituyen las claves de ese incremento acumulado de gastos. El gasto en “Medicamentos” fue el de menor crecimiento ab-soluto entre los que presentaron aumentos en el período y explicó un 4,5% del aumento total de gastos de las IAMC.El rubro con la mayor caída fue “Servicios Contratados”. El costo salarial en las IAMC evolucionó sistemáticamente por encima del Índice Medio de Salarios (IMS) en la década del 90, bajando a partir de 2000.El gasto en remuneraciones en las IAMC llegó a crecer un 47,8% por encima del IMS, si se compara 1999 con 1991.Desafortunadamente, no se cuenta con información que per-mita discriminar entre el incremento de los costos salariales derivado de una mayor utilización de mano de obra y el au-mento de la remuneración por hora de trabajo.Sin embargo, en el gráfico adjunto se presenta la evolución de un índice de salario real para los trabajadores de la Fede-ración Uruguaya de la Salud (FUS), presentado en Olesker, et al (2002), que da cuenta de una suba de 23,5% en térmi-


Nota: El rubro “Otros Egresos no Operativos” incluye Egresos Diversos, Egre-sos por resultados extraordinarios y Egresos por ajuste de resultados de ejercicios anteriores. El rubro “Servicios Contratados” incluye los costos por internación, costos de laboratorio, estudios pagados a terceros y otros.


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nos reales en el período 1990-1999, muy superior al aumento del Indice Medio de Salarios en términos reales (10,5%) y al Indice de Salarios reales del sector privado (10,4%) en el mismo período.A partir de 2000 el gasto en remuneraciones evolucionó por

debajo del IMS. Sin embargo, si se compara 2004 con 1991, el mismo creció un 17,3% por encima del IMS.El gasto en remuneraciones por afiliado presentó un fuerte crecimiento en los años 90, que disminuye sólo después de la devaluación de 2002.El gasto en remuneraciones por afiliado era en 2001 un 61% mayor al de 1991.La comparación 2004-1991 arroja una suba moderada (9%) del gasto en remuneraciones por afiliado.Sin embargo, se debe tener en cuenta que los salarios de 2004 se encontraban particularmente deprimidos como resultado de la devaluación y de la crisis de 2002. En consecuencia, en los próximos años se debería observar cierta recuperación del

Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a SINADI. Fuente: INE, Olesker, et al.


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poder adquisitivo de los salarios, con el consiguiente impacto en los costos del sector.Las amortizaciones y los gastos financieros mostraron una suba sistemática en relación a los egresos.En relación a los egresos del sistema, los gastos financieros pasaron de representar un promedio de 2,4% en la década del 90 a un promedio de 5,9% en los últimos cinco años.Las amortizaciones, por su parte, también registraron un in-cremento significativo, prácticamente duplicando su partici-

pación en los egresos del sector.El sistema IAMC presenta una “selección adversa” de socios, con una sobre-representación de la población de mayor edad y, por ende, de mayor riesgo y costo de atención.La edad promedio de los afiliados a las IAMC es de 41 años, mientras que en el caso de los beneficiarios de salud pública es de 29 años. Las IAMC atienden un 26,7% de la población menor a 13 años y un 60,5% de la población mayor a 60 años. La “selección adversa” es un fenómeno que ocurre cuando a individuos con riesgos diversos se les cobra una misma prima de riesgo. El resultado es que aquellos individuos de menor riesgo abandonan el sistema.La sobre-representación de la población mayor en el sistema IAMC es un fenómeno de los últimos 15 años.En los gráficos se advierte un envejecimiento de la masa so-cial de las IAMC entre 1988 y 2003, así como una fuerte


Nota: Otros Gastos incluye Otros Bienes, Servicios Propios y Contratados, Gastos de Mantenimiento y Funcionamiento, Transferencias y Otros egresos no opera-tivos.


Nota: El rubro “Otros” incluye Otros Bienes (Materiales y Suministros), Trans-ferencias y Otros Egresos no Operativos (Egresos Diversos, Egresos por resul-tados extraordinarios y Egresos por ajuste de resultados de ejercicios anteriores). El rubro “Servicios Contratados” incluye los costos por internación, costos de laboratorio, estudios pagados a terceros y otros.


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sobre-representación de la población de mayor edad en el sistema IAMC en 2003, que no estaba presente en 1988. Esto último puede explicarse por cuatro factores:1. La reducción del ingreso de los hogares durante la crisis

seguramente determinó que las familias adoptaran estra-tegias racionales de reducción de gastos, privilegiando la afiliación de personas mayores (que están expuestas a mayores riesgos y costos de atención).

2. La reducción de los ingresos durante la crisis afectó de forma particularmente severa a los hogares de población joven. En particular, la incidencia de la pobreza en la po-blación más joven (menores de 12 años) aumentó desde un 30% en 1999 hasta un 55% en 2004.

3. El incremento de la cuota mutual en términos reales, en el marco de una cuota única independiente del riesgo y costo de atención, tiene como resultado una disminución de la demanda que es más pronunciada en las franjas de menor riesgo y costo de atención (se trata, en defi-nitiva, de un caso particular dentro de la problemática de selección adversa que se advierte en los mercados de seguros).

4. El aumento de las pasividades en los años 90 pudo deter-minar, vía mayor ingreso, un aumento de la demanda de

servicios de salud en ese segmento del mercado.El cambio en la estructura etaria de las IAMC habría genera-do entre 1988 y 2004 una suba del costo medio por afiliado de 10%, equivalente en términos anuales a U$S 37 constan-tes de 2004.Este análisis replica uno similar realizado por Ramos (2004) en el cual se estima el impacto del envejecimiento de la po-blación afiliada a las IAMC en los costos del sistema. Nuestro cálculo se complementa con el índice de costo de atención de servicios de salud elaborado por Glejberman

Fuente: INE y estimaciones propias para la “edad promedio”.


Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a Ramos.

Nota: (*) Para la población total del país se tomó el dato del censo de 1985 ya que no se dispone de información por edades para 1988.


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(2001).De acuerdo a los cálculos realizados, el envejecimiento de la masa social de las IAMC explicaría un aumento del costo por afiliado del orden de 10% en términos reales entre 1988 y 2004, suponiendo que la curva de costo de atención por edad permanece constante en el tiempo. Ello probablemente constituya un supuesto “optimista” en el sentido que la intro-ducción de nuevas tecnologías seguramente eleva los costos de atención en los tramos etarios más altos. Los costos adicionales por la “selección adversa” (U$S 32 por afiliado) fueron bastante mayores a los que se esperaría por el envejecimiento natural de la población (U$S 5 por afi-liado).Este análisis es análogo al realizado para los afiliados a las IAMC, pero aplicándolo al total de la población.De esta forma, puede discriminarse el efecto sobre los costos del las IAMC de dos “fenómenos”:

el derivado del envejecimiento natural de la población del país y,el derivado del proceso de “selección adversa” al interior de las IAMC.Los resultados indican que este último factor generó mayores costos por afiliado que el ocasionado por el envejecimiento natural de la población del país.Según estimaciones propias basadas en Glejberman (2001), el costo total por afiliado de 1988 era de U$S 232 (en valores constantes de 2004), o sea U$S 156 menos que en 2004. Esta diferencia sería explicada por:

- envejecimiento natural (U$S 5), - “selección adversa” (U$S 32) y- otros factores (U$S 119).El incremento del número de cirugías corrientes observado en Montevideo a partir de 1993 constituye un indicio a favor de la hipótesis de inducción de demanda.A partir de 1993 se produce un aumento significativo de las cirugías corrientes por afiliado. Ello es frecuentemente se-ñalado como un indicio de mayor “inducción de demanda”, puesto que resulta coincidente con el cambio en el sistema de remuneraciones (que incrementó el pago por acto médico en las especialidades anestésico-quirúrgicas).A su vez, se debe advertir que el incremento en las cirugías

Fuente: Análisis de Tea Deloitte & Touche en base a Glejberman.

Nota: Glejberman (2001) presenta un “índice” de costo de una canasta de servicios de salud en función de los resultados de una evaluación de costos de las IAMC realizada por nuestra firma anteriormente y en función de datos internacionales sobre el costo de servicios de salud por edad obtenidos por el autor. Dicho índice fue utilizado para aproximar el costo de atención por afiliado según la edad del socio, considerando el costo de 2004.

Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a SINADI, Glejberman, Ramos e INE.

(*) Cantidad de afiliados totales de 2004 distribuidos por tramo etario de acuerdo a la estructura etaria de 1988.(**) Este cálculo fue realizado a partir del costo promedio por afiliado de 2004 y aproximando el costo promedio de cada tramo en función del índice de costos de servicios de salud por tramo etario elaborado por Glejberman.(***) El costo total por tramo etario surge de multiplicar el costo por afiliado por tramo etario por el número de afiliados de 2004 distribuidos según la estructura de afiliados de cada año.(****) El costo promedio por afiliado surge de dividir el costo total de cada año por el total de afiliados de 2004.

Nota: el cálculo realizado supone que todos los costos de atención son variables, lo cual sobreestima la verdadera incidencia del aumento de la edad en la masa social en el incremento de los costos (dado que supone costos marginales cons-tantes).




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corrientes se produjo fundamentalmente en Montevideo, que fue donde a partir de 1993 el sistema de remuneración de los médicos incorporó los mayores incentivos por acto médico.Paralelamente a este incremento “en escalón” de las cirugías corrientes, se observa una tendencia creciente en las cirugías altas y mayores, probablemente atribuible a la mejora tecno-lógica incorporada a este tipo de procedimientos.Las internaciones en CTI presentaron a lo largo del período de análisis un incremento significativo, que seguramente in-cidió sobre los costos del sector.Este aumento se observa tanto en Montevideo como en el Interior, aunque en la capital se produjo una reversión impor-tante entre 2000 y 2001.Los demás indicadores relativos a las internaciones, se man-tienen en general en valores similares a los de comienzo de la década, con la excepción de los días de hospitalización en

Montevideo, que bajan un 10%.La IncIdencIa de Los medIcamentos

El gasto en medicamentos tuvo una incidencia muy reducida en el aumento de gastos del sistema IAMC.

Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a SINADI, Glejberman, Ramos e INE.

Nota: La metodología aplicada para el cálculo del costo promedio por habitante es la misma que se utilizó para el caso de los afiliados a las IAMC.

Fuente: SINADI.

Nota: Fleiss y Urrestarazú presentan algunos test estadísticos cuyos resultados son consistentes con esa hipótesis de mayor inducción de demanda.

Fuente: SINADI.


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El gasto en medicamentos de las IAMC presentó una tenden-cia decreciente en relación a los egresos totales del sistema, desde 15,8% en 1991 hasta 14,1% en 2004.El gasto en medicamentos de las IAMC fue uno de los rubros de menor crecimiento relativo en la década del 90 y uno de los de mayor caída absoluta luego de 2001.En consecuencia, el incremento en el presupuesto de medi-camentos de las IAMC tuvo una incidencia muy reducida en la expansión de gastos acumulada a lo largo del período de análisis (1991-2004). En concreto, el aumento del gasto en medicamentos explica solamente un 4,5% de la suba total de gastos en el sistema, lo que representa un 0,79% del gasto total inicial en el período de análisis.Desde el punto de vista del desempeño financiero de las IAMC, la suba de los tickets en términos reales determinó que las IAMC debieran destinar una fracción descendente de sus recursos a costear los medicamentos (los gastos en medi-camentos netos de tickets bajaron desde 10% de los egresos en 1991 hasta 6% en 2004).Sin embargo, el gasto por afiliado presentó una tendencia moderadamente creciente.El gasto en medicamentos por afiliado presentó una tenden-cia moderadamente creciente a lo largo del período (1,1% promedio anual en la comparación 2004-1991). Este mo-derado aumento en el gasto se debe mayormente a incre-mentos en el volumen de consumo de medicamentos y no a aumentos en los precios promedio de los mismos. El aumento del gasto por afiliado era esperable desde el pun-to de visa conceptual debido, por lo menos, a los siguientes factores:

Incorporación sistemática de nuevas drogas con mejor im-pacto en el tratamiento de diversas enfermedades (mejora de calidad), en línea con las tendencias internacionales de la industria.“Envejecimiento” de la población afiliada por factores de-mográficos y por la suba de precios (cuota y copagos), que probablemente contribuyó a generar una “selección adversa” de socios en el sistema.Incremento en el número de intervenciones quirúrgicas, con el correspondiente impacto en la utilización de medicamen-tos hospitalarios.De todas formas, el análisis del mercado en su conjunto y la comparación de ciertos indicadores internacionales indican una baja incidencia relativa de los medicamentos en el siste-ma de salud uruguayo.Si bien la suba de tickets a inicios de los 90 habría propiciado cierta sustitución de canales a favor de las farmacias, el gasto total en medicamentos en Uruguay (considerando todos los canales) acumula un leve descenso en términos reales en la comparación 2004-1991, que estaría explicado por la caída de precios observada en los últimos años. En una comparación internacional con países europeos, la incidencia de los medicamentos en el gasto total en salud muestra a nuestro país con un nivel inferior al promedio de los países considerados. A su vez, en el período de análisis se observó una reducción de la incidencia de los medicamentos en los costos totales del sistema uruguayo de salud.Finalmente, nuestro país presenta precios promedio de los medicamentos menores a un conjunto relevante de países de Latinoamérica.

Fuente: Olesker, et al.


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El gasto en medicamentos en el sistema IAMC cayó como proporción de los egresos, aunque presentó una tendencia al-cista moderada cuando se lo mide por afiliado.Con algunas fluctuaciones, el gasto en medicamentos registró una tendencia declinante desde un máximo de 15,8% de los egresos totales registrado en 1991. En los dos últimos años, la participación de los medicamentos en los egresos del siste-ma subió hasta 14,3%, reflejando probablemente un aumento en términos relativos del costo de los componentes transables de los medicamentos, derivado de la devaluación de 2002. El gasto en medicamentos por afiliado registró una tendencia moderadamente alcista en el período de análisis (1,1% real en el promedio anual de la comparación 2004-1991), alcan-zando un máximo de U$S 64 dólares en 2001.Si bien ello podría estar recogiendo aumentos de precios por unidad que no resultan medibles en base a la información de SINADI (el precio de los medicamentos se analiza más adelante), en términos conceptuales correspondía esperar un incremento del gasto en medicamentos por afiliado debido, por lo menos, a los siguientes factores:Incorporación sistemática de nuevas drogas con mejor im-pacto en el tratamiento de diversas enfermedades (mejora

de calidad), en línea con las tendencias internacionales de la industria.“Envejecimiento” de la población afiliada por factores de-mográficos y por la suba de precios (cuota y copagos), que seguramente reforzó los problemas de “selección adversa” en el sistema.Incremento en el número de intervenciones quirúrgicas, con el correspondiente impacto en la utilización de medicamen-tos hospitalarios.Incorporación en forma implícita dentro del precio de los me-dicamentos de los costos asociados a la extensión del plazo de financiamiento.Los egresos por medicamentos (netos de tickets) han dismi-nuido como proporción de los egresos, pasando de 10% en 1991 a 5% en 2004.Los egresos por medicamentos también presentan una dis-minución en relación a los ingresos netos de tickets del sis-tema IAMC.En 2003 se producen aumentos en ambos ratios, probable-mente explicados por la variación de precios relativos poste-rior a la devaluación. En 2004, en tanto, se revierte parcial-mente la suba de 2003.





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El gasto total del Uruguay en medicamentos (consideran-do todo el sistema de Salud) creció en relación al Producto Bruto Interno (PBI) durante la década del 90 para bajar luego a niveles similares a los de 1991.En los años 90 se produjo un incremento relevante del gasto total en medicamentos en términos reales.En particular, se observó cierta expansión en el canal farma-cias y droguerías, que podría estar relacionada con la suba de los tickets de las IAMC en términos reales registrada a inicios de los 90 y con la disminución de la masa de afiliados a las IAMC. Ambos factores habrían propiciado cierta susti-tución entre canales, a favor de las farmacias y en desmedro de las IAMC.Sin embargo, la comparación 2004-1991 muestra un descen-so leve en términos reales del gasto total en medicamentos

(considerando todos los canales).Una parte sustancial del aumento en el gasto total en medi-camentos puede atribuirse a un aumento en el volumen de medicamentos consumidos.Según datos proporcionados por ALN y CEFA, los volúme-nes de medicamentos aumentan en los tres canales conside-rados en la comparación 2004-1992.En el caso de las IAMC se verificó un aumento de un 35% en la comparación 2004-1992.En 2004, los precios promedio de los medicamentos fueron casi 4% más bajos en términos reales que los de 1992.En el segmento “popular” se observó a lo largo del período de análisis un descenso relativamente sostenido de los pre-cios promedio en términos reales.En el segmento de los “éticos” se produjo una suba signifi-

Fuente: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a SINADI. Fuente: ALN y CEFA e INE.

Fuente: ALN y CEFA. Fuente: ALN y CEFA.


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cativa hasta 2000 y un ajuste a la baja a partir de 2001, que determinó una leve caída en la comparación 2004/1992.Según datos de IMS Health, el precio promedio de los medi-camentos del mercado privado uruguayo es el menor de una muestra de países relevantes de Latinoamérica.En Uruguay el precio promedio de medicamentos era de U$S 2,97 por unidad en 2004, siendo un 40% menor al promedio simple de los países considerados (U$S 4,95).La incidencia de los medicamentos en el costo total de la salud es relativamente baja en Uruguay, en relación al pro-medio de los países desarrollados.En Uruguay, el gasto total en medicamentos (considerando todos los canales) representa menos del 14% del gasto total

Fuente: ALN y CEFA. Fuente: Análisis de Tea Deloitte & Touche en base a datos del INE y de IMS Health proporcionados por ALN y CEFA.

Fuente: Datos de IMS Health proporcionados por ALN y CEFA (datos no incluyen gobierno)

Fuente: OMS y Análisis Tea Deloitte & Touche en base a ALN y CEFA.




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en salud. Ello resulta relativamente bajo en una comparación con diversos países desarrollados para los cuales se cuenta con información (el promedio para estos países es de 15%).En Uruguay, el gasto total en medicamentos como porcentaje del gasto total en salud ha disminuido de 18,1% a 13,6% en la comparación 2002-1991.Por tanto, la disminución en la incidencia del gasto en medi-camentos observada en las IAMC fue un fenómeno que tam-bién se observó en el conjunto del sistema.

RefeRencIas bIbLIogRáfIcas

Organismos:INE - Instituto Nacional de Estadística.MSP - Ministerio de Salud Pública.OMS – Organización Mundial de la Salud.OPS – Organización Panamericana de la Salud.SINADI – Sistema Nacional de Información del MSP.SMU – Sindicato Médico del Uruguay.Autores:Fleiss P. y Urrestarazú I. (1999), “El mercado de la Salud

Uruguayo en la última década: cambios en el sistema de remuneración a los médicos e incentivos económi-cos”, XV Jornadas Anuales de Economía del Banco Central del Uruguay.

Glejberman D. (2001), disertación incluida en: “El futuro de la medicina colectiva en el Uruguay”.

Olesker D., Bergolo M. y Leites M. (2002), “Los uruguayos pagamos más pero el sistema mutual está en emergen-cia”.

Ramos Carbajales A. (2004), “Análisis del mercado de se-guros de salud en el Uruguay”.

Rígoli F. (2001), disertación incluida en: “El fututo de la me-dicina colectiva en el Uruguay”.

Fuente: INE y ALN y CEFA.

FUENTE: Análisis Tea Deloitte & Touche en base a ALN y CEFA.

Fuente: OMS.

* Estimación propia en base a la variación de los egresos de las IAMC, de la ejecución presupuestal del MSP, del gasto total en medicamentos de droguerías y farmacias (datos ALN y CEFA) y del gasto en emergencias móviles (asumiendo afiliación constante en el período).

Evolución del sistema de Instituciones de Asistencia Médica … · 2009-04-13 · incidencia que...

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