Evolución de los Sistemas de Atención Médica en el...

Una aproximación ingenua a la evolución de los sis-temas de atención médica podría llevarnos a pensarque su historia y estado actual están fundamental-mente modelados por las necesidades sociales quedeben satisfacer, por una parte, y por la otra por elconocimiento y recursos existentes para enfrentarlas.Entiendo que existen suficientes observaciones, enlos capítulos anteriores, que pueden hacer suponer allector que creo que las cosas no son así, o mejordicho, que sólo son parcialmente así. Un sistema deatención médica, como todo producto institucionalque genera una sociedad, resulta de un variado juegode fuerzas que tienden a cumplir objetivos no necesa-riamente afines o complementarios, sino que inclusopueden ser francamente contradictorios entre sí. Elloes consecuencia de condicionamientos emergentesde cada particular realidad nacional, en la que la fina-lidad más general y teórica del sistema —brindar ser-vicios adecuados y oportunos a la población— debetransar, por decirlo así, con intereses sectoriales muyvariados, entre los que podríamos mencionar comobuenos ejemplos: la vocación expansiva de las profe-siones de salud; la puja de grupos de usuarios conmayor fuerza política por obtener mejores beneficiosen detrimento de otros grupos; los intereses comer-ciales de los sectores productivos de bienes utiliza-dos en el sistema; la necesidad de las tecno-burocra-cias institucionales de afianzar su propia influencia ygarantizar su estabilidad; los intereses circunstancia-les de la dirigencia política por un aprovechamientotáctico de las acciones de salud; etc., etc.

Todo este primer círculo de influjos emanadosde los distintos participantes en el sistema de aten-ción se inscribe, a su vez, en un segundo anillo deelementos modeladores, dado éste fundamentalmen-te por determinados atributos propios de cada país;

atributos que van desde la estructura económicavigente —como ya comentáramos anteriormente—hasta el tipo de instituciones políticas que rigen a lanación, pasando por diferentes expresiones de sucultura, portadoras del estilo que le imprimen las ide-ologías dominantes en cada caso. Contra lo que a pri-mera vista pueda suponerse, no parece ser el nivelrelativo de riqueza nacional, y la consecuente mayoro menor disponibilidad de recursos sociales para lasalud, una influencia central en el dibujo del sistema.Ella determinará ciertamente que se trate de un siste-ma pobre o rico, pero tendrá mucha menos influenciasobre su tipo, o para decirlo más concretamente,sobre qué modelo o modelos organizativos rigen,cómo se financian los mismos y quiénes son susbeneficiarios. Los factores político institucionales, queexpresan una determinada estructura de poder socialy económico, aparecen como fuerzas a tener muchomás en cuenta para la comprensión de cada sistema.

Pero existe aún un tercer círculo de hechos,desarrollados principalmente, en la historia del últimosiglo en todo el mundo, a cuya impronta no escapa elsistema de atención médica de ningún país, y cuyapresión se ejerce más allá de los particularismos ide-ológicos, políticos o económicos locales. Estoshechos son los que se pretende resumir en el puntosiguiente.

CARACTERIZACIÓN EVOLUTIVAY SUS FACTORES CONDICIONANTESAnalicemos primero los cambios producidos en lademanda de servicios médicos en todo el orbe. Ypodremos verificar así dos características centrales: 1)un requerimiento de mayor cantidad de servicios, yasea que los consideremos globalmente (por ejemplo,número total de consultas médicas en un país, en un

Evolución de los Sistemasde Atención Médica en el Mundo *

Aldo Neri **

* Recibido para su publicación el 15 de diciembre de 1981. Este trabajo corresponde a uno de los capítulos de la 1ª parte del libro delmismo autor, Salud y Política Social, que será publicado próximamente por Hachette, y cuya 2ª parte está dedicada al estudio delcaso argentino.

** Ex Director de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Asesor de la Federación Médica de laProvincia de Buenos Aires y de la Confederación Médica de la República Argentina.

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 20 - ABRIL DE 1982

año determinado), o que los refiramos a cada habitan-te (número promedio de consultas por habitante, enese año); y 2) mayor diversidad y complejidad técnicade los servicios brindados. Lo importante, tras enun-ciar el fenómeno, es que extraigamos de los diversosestudios realizados respecto al mismo una interpreta-ción consistente del juego de las variables, tanto pro-pias del campo de la salud cuanto ajenas a él, que lodeterminan y orientan. En tal sentido, podemos enu-merar, como más conspicuas, las que siguen:

a) El progreso indudable de la tecnología médi-ca, y su difundido conocimiento público, genera unincremento de confianza en su capacidad de resolverproblemas, que incluso sobrepasa sus posibilidadesreales e incide fuertemente en la aspiración a serasistido.

b) A partir de la revolución industrial, que se ini-cia en la segunda mitad del siglo dieciocho, comien-za a producirse en Europa una creciente concentra-ción demográfica en los grandes centros urbanos yuna disminución de la proporción de población asen-tada en áreas rurales. El trabajo industrial absorbepoblación en el polo urbano y las frecuentes crisis dela producción agraria la expulsan del rural. Este fenó-meno es bastante más tardío en las áreas que no pro-tagonizan tal revolución (asiáticas, centro y sudame-ricanas, africanas), pero tarde o temprano esta ten-dencia a la urbanización se extiende por el mundo,incluso con independencia del ritmo de industrializa-ción de cada país.

Cuando el período más siniestro de la revolu-ción industrial, con sus bajísimos niveles de vida,comienza a ceder, y se inicia la difusión de algunoscambios básicos con directa incidencia en la salud dela población, la caída de la tasa de mortalidad gene-ral, con mantenimiento de altos niveles de natalidad,produce una fuerte aceleración del crecimiento demo-gráfico absoluto. El mundo que en 1850 apenashabía alcanzado alrededor de 1.000 millones de habi-tantes, ya ha duplicado su población en 1925, alcan-za los 3.000 millones en 1960 y, aproximadamente,los 4.000 millones en 1975.

La combinación de ambos fenómenos —máspoblación y con mayor proximidad a los servicios desalud— acentúa la presión de la demanda sobre losmismos.

c) En igual sentido actúan otros cambios con-comitantes al progreso tecnológico general: losmejores transportes, que simplifican las barrerasgeográficas al acceso de la gente al sistema de aten-ción, y la paulatina elevación de los niveles educa-cionales, con su efecto modificador sobre muchasactitudes tradicionales ante el problema de la enfer-medad. Es así que las pautas comunitarias de per-cepción e identificación de la enfermedad, y el quéhacer frente a la misma, evolucionan en estrechavinculación con los cambios incesantes en la infor-mación disponible y en sus modos de circulación a lolargo y a lo ancho del mundo.

d) Los cambios epidemiológicos a los que yahemos aludido en páginas anteriores —dependientes

principalmente de la mejoría relativa en el nivel devida y el envejecimiento de la población— acentúanprogresivamente la frecuencia de las patologías cró-nicas e incurables, de compleja causalidad sociocul-tural —y por ende también de muy difícil preven-ción—. Visto desde el ángulo de la utilización de ser-vicios médicos, se trata de una patología que generaun elevado nivel de consumo de servicios, en canti-dad y complejidad, para la atención de cada caso.

e) Las agitaciones sociales reivindicativas enlos países centrales durante el siglo pasado, y las quesacudieron a muchos de los periféricos en el presen-te siglo, provenientes de sectores postergados, asícomo, en ciertos países (Alemania e Inglaterra, porejemplo), la lucidez oportuna de las clases dominan-tes, llevaron a arbitrar modos de prestación masivade servicios que relevarán al usuario de su responsa-bilidad financiera directa. Esto se instrumenta a tra-vés de acciones por parte del Estado o por medio deldesarrollo de la seguridad social autónoma, gravitan-do considerablemente en un aumento de la demandade servicios médicos de todo tipo. Una consecuenciaideológica de este proceso es la extensa difusión delprincipio de que la sociedad debe atender solidaria-mente las necesidades en salud que acaezcan a susintegrantes, por constituir un derecho paulatinamentereconocido por todo el mundo civilizado. Esto daba altraste, naturalmente, con las concepciones inicialesdel liberalismo decimonónico.

Si ahora giramos ciento ochenta grados nues-tro puesto de observación, y atendemos a los cam-bios experimentados por los sistemas que ofrecen lasprestaciones de salud, podemos destacar la caracte-rística central de su evolución: un notable incrementoglobal de la complejidad de tales prestaciones; y, asi-mismo, señalar como fenómenos asociados y deter-minantes a los que se comentan a continuación:

a) La mayor cantidad de conocimientos y des-trezas necesarias para enfrentar eficazmente los pro-blemas asistenciales genera un amplio desarrollo dela especialización médica, así como la incorporaciónde nuevas profesiones y oficios a la tarea de los ser-vicios. Alguna forma de coordinación surge comoindispensable, y se acelera la quiebra del solitarioejercicio médico tradicional.

No cabe repetir aquí las observaciones ya ano-tadas en el capítulo I sobre los componentes legíti-mos y los otros espurios que condicionan este des-arrollo moderno de la especialización. Pero sí vale lapena, para dimensionar el fenómeno, verificar que enlos Estados Unidos —uno de los países donde apa-rece más acentuado—, en 1940, de cada diez gra-duados dos se especializaban y ocho quedaban en lapráctica general, en tanto que en 1965 nueve de cadadiez derivaban ya a diferentes especialidades. No escasual que ello ocurra en uno de los últimos bastio-nes de la medicina de mercado, que puede aún sos-tener su ineficiencia social sobre el ingreso nacionalmás alto del mundo.

b) La repercusión económica de los fenómenosenumerados se concreta en un incremento incesante

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de los costos de los servicios. La interpretación máspopular de este incremento lo atribuye al uso de com-plejos aparatos y equipos en general, destinados aldiagnóstico y tratamiento de las enfermedades, asícomo a la construcción de los hospitales modernos.En realidad, todo esto ciertamente es mucho máscaro que antes, pero el componente principal de laescalada de los costos es el recurso humano. Paracualquier unidad de prestación (consulta, día de inter-nación, etc.) se utiliza cada vez más personal, másdiversificado en su especialización y mejor pago.Desde el momento que, por su índole particular, no seda en el campo de la salud un incremento de la pro-ducción correlativo a esta expansión cuantitativa ycualitativa del recurso humano, el pagar cada vezmás retribuciones y más altas, para igual o menorproductividad, explica que la tasa de crecimiento delcosto del servicio médico supere holgadamente la dela mayoría de otros bienes o servicios de consumohabitual. Este efecto se ve reforzado, en los sistemasde atención médica de libre mercado, por el estimuloque una fuerte demanda efectúa sobre los precios, yano a través del aumento de los costos, sino medianteun aumento de los márgenes de la ganancia que losorganismos o profesionales prestadores perciben porlos servicios que brindan.

Si continuamos desenrollando la cadena derepercusiones del fenómeno tecnológico médico en suimpacto económico-financiero, podemos observar elefecto expansivo que estos mayores costos tienensobre el gasto social total en salud, el que, a su vez,crece a un ritmo más acelerado que el producto brutonacional. En Francia, según información del CRE-DOC1, se produce entre 1959 y 1972 un aumentoanual del consumo global que alcanza al 10,6 %anual. En el mismo lapso la participación de este rubroen el producto bruto interno escala del 4,2 % al 6,2 %.

De todos modos conviene recordar que, comoseñala Klarman2, en este aumento del gasto total inci-den, además de los mayores costos y precios del ser-vicio, el incremento de población y la mayor utiliza-ción —mayor nivel de consumo de servicios por habi-tante— que dicha población efectúa, por los cambiosacaecidos en las pautas de aprovechamiento del sis-tema de atención.

c) Si intentamos resumir la caracterización dela moderna tecnología médica, para evaluarla en suefecto sobre la evolución de los sistemas de atenciónde la salud en todo el mundo, ciertamente no hallarí-amos otra mejor que la que Galbraith hace respectoa las consecuencias de la tecnología en general3:1) “Aumenta el tiempo que transcurre entre el

comienzo y la realización completa de cadatarea”. Tanto la mayor complejidad de las técni-

cas de diagnóstico y tratamiento, cuanto laincrementada frecuencia de patología crónicaen el mundo actual —requeridora de larga ycompleja asistencia— otorgan plena validez alenunciado en este campo.

2) “Hay un aumento del capital comprometido enla producción, aparte del aumento exigido porla mayor producción”. Dado que “tecnologíasignifica aplicación sistemática del conocimien-to científico (u otro conocimiento organizado) atareas prácticas”, ese mayor conocimiento apli-cado a cada tarea en salud humana requieremás capital para obtenerse: investigación, for-mación de personal, remuneración al mismo,equipos, etc.

3) “Con el incremento de la tecnología, el gastode tiempo y de dinero tiende a hacerse cadavez más inflexible en la realización de unadeterminada tarea”. Debido a la mayor especi-ficidad funcional de cada recurso humano ofísico, cosa similar acontece en salud.

4) “La tecnología requiere una fuerza de trabajoespecializada”. Ya he comentado este fenóme-no en el área de la atención de la salud, enpáginas anteriores.

5) “La contrapartida inevitable de la especializa-ción es la organización”. La complejidad cre-ciente del sistema de salud ha llevado a plan-tearse cada vez más el problema de su admi-nistración, de cuáles son los criterios organiza-tivos más apropiados para coordinar tan nume-rosa y diversificada gama de recursos huma-nos y físicos.

6) “El tiempo y el capital que hay que arriesgar, lainflexibilidad de ese riesgo, las necesidades dela gran organización y los problemas del rendi-miento en el mercado en las condiciones de latecnología moderna imponen la necesidad deplanificar”. Seguramente a nuestros amigos dela izquierda les repugna el aroma capitalista delconcepto y nuestros amigos de la derecha hue-len que la cosa va rumbo a un mayor interven-cionismo estatal, camino sospechado de des-embocar tarde o temprano en alguna variedadde socialismo. Realmente lo siento por ambospero, tanto para socialistas y capitalistas, sicambiamos “los problemas del rendimiento enel mercado” por: los problemas de obtener lamayor efectividad en mejorar la salud de lagente, ¿no es esto cierto para el sector saluden cualquier país del mundo?d) Se desarrolla en el mundo una variada gama

de iniciativas que pretenden orquestar más armonio-samente esta relación entre las necesidades crecien-

1. CREDOC: Centre de Recherche et documentation sur la Consomation. Grupo de estudios de economía médica de la Universidadde Nancy.

2. Klarman Herbert y colaboradores. “Accounting for the rise in selected medical care expenditures”. Journal of Public Health, June1970.

3. Galbraith John. El nuevo Estado industrial. Ediciones Ariel. Barcelona. 1970.


tes y complejas de la población y los recursos tam-bién más complejos existentes para satisfacerlas.Ello se evidencia a través del servicio público brinda-do por el Estado, distintas modalidades de seguro, ynumerosas formas de organización privada, de lasque nos ocuparemos en el punto siguiente.

TIPOS DE SISTEMASEl tema nos lleva a reseñar ahora lo que podemoscalificar de embriología, anatomía, fisiología y patolo-gía de los regímenes que mayor difusión alcanzaronen el mundo hasta hoy. Para ello, conviene que losagrupemos en una clasificación simple y de caráctermuy global, pero que nos permita atender a sus pecu-liaridades distintivas principales. No cabe duda que altipificarlos, estamos perdiendo matices muy impor-tantes de cada modelo real, pero ganamos en el res-cate de sus comunes denominadores más profundos.

Así, podemos individualizar un sistema deatención privado tradicional, un sistema de beneficen-cia privada, otro de servicio público a cargo delEstado, y un cuarto grupo muy heterogéneo perocaracterizable como sistema de seguro. Analicemos,pues, cada uno de ellos por separado.

a) El sistema privado tradicional tiene un carác-ter extremadamente descentralizado y fragmentario.Sus piezas responden, sin embargo, a reglas dejuego perfectamente regulares y homogéneas, dentrode una no muy amplia gama de diferencias históricasy nacionales. En épocas anteriores, él era casi nadamás que la persona del médico, ya fuera el persona-je trashumante del mundo grecorromano, que reco-rría pueblos y villorrios ofreciendo sus servicios, o elprofesional renacentista que tenía a su cargo la asis-tencia de familias importantes a cambio de una retri-bución fija y regular. Incluso en el siglo pasado, cuan-do ya el hospital comienza a ser algo más que un sitiopara aislar a los enfermos incurables pobres, siguede todos modos siendo la asistencia médica de lossectores burgueses de la sociedad una cuestión cen-trada en el médico y con un ámbito fundamentalmen-te domiciliario.

Es en este último período histórico cuando sedifunde más el régimen de retribución profesional porunidad de prestación, fuertemente resistido al principiopor la profesión médica de muchos países —¡ironíasde la historia!— por considerarlo violatorio de su éticaprofesional. Pero el cambio se ensamblaba necesaria-mente con la expansión de la ideología competitiva delcapitalismo industrial y el ¡sálvese quien pueda! implí-cito en la misma. De todos modos, y a pesar de estosnaturales cambios adaptativos a los tiempos, el médi-co mantuvo habitualmente un compromiso de brindarservicios caritativos al no pudiente, como atributo deuna ya vieja doctrina profesional, compromiso queencontró luego su expresión institucionalizada en lacada vez mayor actividad hospitalaria.

Ya en épocas más recientes, este sector priva-do asistencial se va diversificando y complicando, alritmo de la expansión tecnológica por una parte, y porla otra, del paulatino crecimiento de las clases medias

que amplían considerablemente su mercado. Sedifunden así los organismos de internación paga, loslaboratorios de análisis clínicos, nuevas profesionesque actúan complementando la acción médica, etc.De todos modos la característica permanente obser-vable, más allá de tales transformaciones, es quecada profesional u organismo prestador actúa en defi-nitiva como una empresa independiente, laxamenterelacionada con el resto a través de acuerdos más omenos explícitos de tipo ético-mercantil.

En los países más ricos —o en las áreas privi-legiadas de los relativamente pobres— este desarrollodel sector privado lleva a una significativa complejidadde la empresa asistencial, principalmente en lo refe-rente a los establecimientos de internación, que brin-dan los servicios de diagnóstico y tratamiento mássofisticados. Estamos ya en lo que podemos denomi-nar una escala industrial de la producción de servicios,por contraposición al estilo artesanal que la antecedehistóricamente. Los grandes hospitales privados seexpanden, en parte sobre una base de estricto libre-empresismo de pago privado, por servicio brindado,pero en ciertos ámbitos sobre una línea no lucrativa(los “non-profit hospitals” estadounidenses) desde unpunto de vista del beneficio empresario, y financiandosu actividad y crecimiento mediante los precios de lasprestaciones que otorgan, más algunos aportes deltipo de la beneficencia, a lo que aun puede eventual-mente sumarse el subsidio del Estado.

Llegadas las cosas a este punto, el fenómenointernacionalmente observable es la entrada paulati-na del sistema en una crisis de transformación o diso-lución. Así como la expansión de las clases mediasfinanció su afianzamiento en un principio, el cambiotecnológico y sus costos revertieron luego el proceso,al transformar en indigentes médicos a sectores cadavez más amplios de la sociedad, que por lo demás seabastecen perfectamente para el resto de sus nece-sidades básicas. Ello motivó y motiva que, aun enaquellos países con condiciones ideológico-políticasde fuerte raíz liberal, el sistema privado tradicionalbusque modos de garantizar una financiación establea su demanda, logro ya inalcanzable mediante elpago directo de las personas. Y esto lo vincula a lasdistintas modalidades de seguro que comentaremosoportunamente.

La evolución aludida provocó simultáneamentecambios en la situación de los profesionales dentrodel sistema. Si bien el ejercicio independiente conti-nuó siendo la regla, la propiedad y el manejo de losestablecimientos escapó frecuentemente de susmanos, y la incorporación de profesionales a los mis-mos como empleados a sueldo es hoy un hecho deamplia difusión en muchos países. Este último fenó-meno constituye una pincelada más en el paulatinodesdibujamiento de las modalidades ortodoxas delsistema.

Las normas y controles que regulan el funcio-namiento del sector privado que nos ocupa surgen,en general, de una doble fuente. Los emergentes delos cuerpos profesionales encargados de la supervi-


sión ética y cualitativa del ejercicio; y las atribucionesde policía del Estado. Lo más frecuente es queambas fuentes ejerzan una supervisión de escasa efi-cacia, explicable en buena medida por la atomizacióndel sistema y el carácter íntimo y aleatorio que carac-teriza habitualmente al servicio médico. A veces,otros intereses refuerzan la energía de ciertos contro-les ejercidos por las estructuras profesionales; comoseñala Klarman en su libro ya citado: “El deseo y elpoder de un grupo ocupacional por promover calidadno puede siempre disociarse de la oportunidad dereducir la competencia”.

b) La beneficencia privada no es un sistemaque merezca ya mucha atención, por tener hoy unamínima vigencia internacional. Pero su evoluciónmuestra con toda evidencia el efecto de ciertas varia-bles relevantes del movimiento histórico moderno,algunas de las cuales hemos señalado en páginasanteriores.

Organizada sobre el aporte de algunas gran-des fortunas privadas o el proveniente de influyentesinstituciones sociales, como las iglesias, significó unmodo espontáneo de efectuar algún grado de redistri-bución del ingreso, en general fuertemente polariza-do en una reducida minoría. Pero el progresivo incre-mento de la complejidad social estimuló una cada vezmayor presencia del Estado en el cumplimiento defunciones del campo económico y social, y la consi-guiente mayor presión tributaria del mismo para reca-bar recursos con que financiar tal ampliación de susresponsabilidades. Esta situación desalentó paulati-namente la propensión de las clases ricas a destinaraportes a la beneficencia asistencial clásica, y reo-rientó su inclinación remanente hacia el apoyo a otrasactividades del área educativa o de la investigación,con rédito económico-social, menos incierto, y efec-tos más prontos y evidentes sobre sus intereses declase dominante.

Por otra parte —y es quizás el factor preponde-rante— los costos crecientes de los servicios desni-velaron totalmente el balance entre recursos ofreci-dos y actividades necesarias, contrayendo bastanterápidamente el protagonismo de la beneficencia en laprestación de servicios médicos. Este proceso fue enalgunos casos retardado por la incorporación deaportes financieros del Estado, dentro de una moda-lidad de subsidiaridad que mantenía una fachadaimportante para un sistema cuya vigencia real no sereflejaba ya en su presupuesto de recursos, dondelos donativos privados perdían peso incesantemente.Paralelamente a estos fenómenos, las mutacionesideológicas que los acompañaban, como causa yefecto simultáneos de los mismos, desvalorizaban albeneficio que se concede graciosamente frente alque se otorga a quien reclama un derecho.

El resultado final de tales influencias sobre laprestación benéfica de servicios es actualmente,según los países, su completa desaparición o bienalguna supervivencia residual en campos muy limita-dos, o a través de distintas combinaciones con siste-mas diferentes.

c) El Estado, como prestador de serviciosmédicos, cobra progresiva importancia en todo elmundo al compás de los avances científicos y de loscambios socio-políticos concomitantes. El tipo ygrado de desarrollo de este protagonismo se hallan,de todos modos, condicionados por los atributos cen-trales de la organización político-insitucional de cadasociedad nacional. Así, desde un servicio nacional desalud como el soviético o el inglés, con coberturaprácticamente total de la población demandante deatenciones médicas, hasta las actividades limitadas agrupos humanos circunscriptos, como los serviciosfederales o estaduales estadounidenses, se desen-vuelve una gama variadísima de modalidades inter-medias, imposibles de resumir sin falsear su realidad.

De cualquier manera, existen sí algunas pecu-liaridades reiteradas en la mayor parte de los siste-mas a cargo del Estado. Es así que cuando éste brin-da servicios lo suele hacer a través de establecimien-tos propios, donde se desempeña personal profesio-nal y no profesional en relación de dependencia yremunerado por sueldo, cuyas actividades se hallansometidas —bien o mal— a una supervisión próximay directa. Estas actividades, en aquellos paísesdonde la participación estatal en el campo de la saludes comparativamente menor, encierran por lo menosla atención general dirigida a los indigentes, el controly asistencia de las enfermedades transmisibles, lamayor parte de las acciones preventivas y también elgrueso de la atención destinada a la patología men-tal. En otras palabras, todos los “malos negocios” dela medicina, dejando al mercado la atención de lapatología aguda y buena parte de la crónica sufridaspor los sectores sociales más favorecidos. Este tipode servicios brindados por el Estado en tales paísesson, por otra parte, aquellos que históricamente enca-bezaron en todo el mundo el ingreso activo delEstado al campo de los servicios de salud. En otrospaíses, fueron seguidos por nuevas responsabilida-des que, en muchos casos, alcanzaron a la casi tota-lidad de los servicios médicos recibidos por la pobla-ción. En todos los casos la fuente financiera principalque alimenta la actividad estatal de salud es la cons-tituida por las rentas generales de los gobiernos cen-trales o locales, provenientes a su vez del sistema tri-butario vigente en cada nación.

En ciertos países, la capacidad instalada delEstado se halla abierta, por medio de conveniosespeciales, a sistemas de seguro coexistentes. EnIsrael, por ejemplo, el poderoso seguro obrero contra-ta prestaciones hospitalarias del sector público parala atención de su población afiliada, en condicionessimilares a como lo hace con otras jurisdicciones pri-vadas. Y en muchas naciones europeas, el hospitalcomunal constituye una amplia oferta asistencialenlazada contractualmente con los seguros vigentes.

Finalmente, debemos recordar que, más alláde los servicios directos que el Estado brinde conorganizaciones propias, adquiere creciente relevan-cia en muchas naciones su papel como financiadorde actividades realizadas por otros sectores.


Volveremos al tema al referirnos en seguida a losseguros de enfermedad y su financiación.

d) Los seguros constituyen un variado ramille-te de sistemas cuya intención central es resolver elproblema de cómo financiar el servicio médico, acce-diendo sólo en una segunda etapa a la preocupaciónde cómo organizarlo más efectiva y eficientemente.

A pesar de su diversidad, podemos encontraren ellos algunos rasgos comunes muy generales quepermiten su diferenciación de los otros sistemas ante-riormente descriptos. Por un lado, vemos que elseguro es siempre una modalidad de pago anticipa-do, habitualmente regular y periódico, de un montoconvenido, mediante el cual la persona así protegidaadquiere el derecho de recibir, en dinero o servicio, elbeneficio que le resultará necesario si le acaecendeterminados accidentes vitales. Lo convenido entreasegurador y asegurado básicamente acuerda, pues,el riesgo cubierto, el beneficio a recibir y la cuota apagar para adquirir derecho a este último. Por otrolado, todo régimen de seguro presupone una pobla-ción usuaria perfectamente definida, característicaausente en el sistema privado tradicional (al queaccede el que quiere y puede, con gran movilidad cir-cunstancial), y también habitualmente ausente en elestatal, salvo cuando el mismo se constituye unmonopolio en la oferta de servicios y cubre realmen-te —ya no sólo nominalmente— las demandas detoda la población. Más allá de estas dos característi-cas comunes, los distintos sistemas de seguro diver-gen ampliamente, no sólo en muchos aspectos orga-nizativo-financieros sino también —y esto es funda-mental— en las raíces ideológicas que los animan.Veamos entonces sus variedades más comunes.

Los seguros privados y voluntarios de tipocomercial, a cargo de empresas lucrativas que engeneral venden también pólizas contra una gama deotros riesgos (muerte, robo, destrucción de la propie-dad, etc.), han tenido difusión limitada en muchospaíses capitalistas y muy extensa en los EstadosUnidos. En este último país, antes de la administra-ción Johnson, el 70 % de sus habitantes tenía unseguro de esta clase que le cubría algún o algunoseventos que podrían sobrevenirles por causa de susalud. Constituían, naturalmente, seguros parciales,dado que una cobertura integral contra todo riesgo desalud implicaría un precio prima inalcanzable para lagran mayoría, y sólo accesible para quienes, por sumisma solvencia, no requieren una protección de estetipo. A partir de ese gobierno, que implementó los pro-yectos de Kennedy en el campo de los seguros esta-tales, disminuye algo la importancia relativa de aque-lla variedad de seguro.

En este régimen privado la empresa asegura-dora persigue un volumen máximo de asegurados, yteniendo a la vista las características demográfico-sanitarias de tal población y los márgenes de ganan-cia que considera aceptables, estima la probabilidadde acaecimiento de los riesgos cubiertos, los gastosque deberá afrontar (premios a pagar), y el consi-guiente precio que deberá fijarle a las pólizas. Este

precio es, por lo tanto, totalmente independiente delas características socioeconómicas de cada asegu-rado. Aunque habitualmente este sistema operacomo simple financiador de un servicio que el usuariorecaba donde le place, existen numerosos ejemplos—y, por cierto, también en la Argentina— de empre-sas médicas con establecimientos propios, a travésde los cuales se brindan las prestaciones, financiadasa través de las cuotas abonadas por una masa de afi-liados voluntarios. Como se ve, la diferencia con elcaso anterior estriba en la organización de los servi-cios, pero no en las características de su financiación,ni en la distribución social del peso financiero de losriesgos.

El hecho de que los Estados Unidos sea elmejor ejemplo de la difusión de estos seguros volun-tarios y lucrativos de la órbita privada emerge clara-mente de su filosofía nacional de fuerte inspiraciónliberal, la enfermedad es un riesgo individual, nosocial y compartido, y su atención es tan tributaria deun “business approach” como cualquier otro campode la economía. Las acciones que en este caso enca-ra el Estado para los indigentes, de carácter gratuito,están limitadas al marco de lo que Titmuss denomina“un modelo residual de bienestar”, orientándosemeramente a apagar los incendios mayores y afron-tar apenas aquellas situaciones que pueden generartensiones sociales inconvenientes.

Pero las crecientes necesidades sanitarias delas extensas clases medias, agobiadas por la escala-da de los costos médicos, encontraron en ese paísresolución parcial en el desarrollo de los seguros alu-didos, que estabilizaban la demanda con ventaja parausuarios y prestadores, sin afectar la ideología funda-mental ni las modalidades organizativas en ella sus-tentadas. Las insuficiencias del sistema, que el tiem-po fue acentuando, así como los extensos sectoresde población excluidos del mismo provocaron las ini-ciativas del presidente Kennedy, iniciativas que impli-can —como veremos un poco más adelante— nosólo un cambio organizativo-financiero sino tambiénuna verdadera mutación ideológica del modelo debienestar vigente.

El seguro de enfermedad de tipo privado no essiempre y necesariamente comercial o lucrativo, en elsentido de generar beneficios o lucro empresarial.Existen en el mundo iniciativas variadas que excluyenesta intención. Una cooperativa de trabajo médicoconstituye seguramente el mejor ejemplo de lo dicho.En ella se pretende asegurar servicios médicos ade-cuados a una población voluntariamente afiliada a unrégimen de prepago. A su vez, ello garantiza unademanda estable de trabajo para el grupo profesionalorganizado cooperativamente. La ganancia es retri-bución al trabajo y no beneficio empresario —aunquepueden existir variantes que lo incluyen—.Nuevamente vemos que aquí también divergen laorganización y los objetivos de la “oferta”, pero losmodos de financiación de la “demanda” siguen sien-do iguales a cualquier otro seguro privado, en cuantoa que prevén pagos regulares que cubran los costos


de las prestaciones, pero excluyen toda relación conla condición económica del asegurado, debiendoefectuar todos igual aporte.

Otra variedad importante de seguro es el inclui-do en las diversas modalidades del mutualismo, cuyasraíces históricas se remontan muy atrás, por lo menoshasta las guildas y corporaciones medievales. Si bienjurídicamente se desenvuelve en el campo privado,contiene ya ingredientes de solidaridad social que lodiferencian significativamente de los recién descriptos.Lo característico en el mutualismo es que la iniciativasurge de un grupo humano vinculado por algún tipo deafinidad, que decide organizarse para cubrir determi-nadas necesidades que puedan sobrevenir a sus inte-grantes. O sea que es la “demanda” la que toma la ini-ciativa y determina las reglas de juego, contrariamen-te al caso anterior, en que era la “oferta” la que lohacía, ofreciéndose a quienes quisieran usar de susservicios, sin importar su origen.

El aludido tipo de afinidad, fuerza aglutinantedel mutualismo, puede consistir en la actividad labo-ral, la raza, la nacionalidad de los inmigrantes —deextensa difusión en países inmigratorios comoUruguay y Argentina—, o incluso la extracción religio-sa o política de los adherentes; como sucede enBélgica, donde los entes financiadores del actualseguro de enfermedad tienen signo católico, liberal, ode otras corrientes ideológicas, como resabio de suanterior etapa mutual. Igualmente variados son losbeneficios ofrecidos: subsidios, préstamos, retiros,pensiones, bienes de consumo a bajo precio, y, muyfrecuentemente, servicios de atención médica diver-sos. La difusión de las organizaciones mutuales fuemuy amplia en el mundo occidental. De hecho, en lospaíses europeos del siglo pasado y principios delactual, entidades como las “friendly societies” ingle-sas, o las mutuales gremiales alemanas, constituye-ron el embrión histórico de la seguridad social con-temporánea. Aún hoy, aunque muy disminuido en susalcances, el mutualismo cumple acciones significati-vas en muchos países, en general asumiendo un rolcomplementario de los seguros sociales oficiales enrápida expansión mundial.

De todos modos, este primer nivel de conjun-ción social solidaria, representado en el mutualismo,no alcanzó habitualmente a perfeccionar su doctrinade solidaridad grupal en su expresión financiera.Aclarando el concepto: la idea de solidaridad, en elplano económico-financiero, se concreta en el funcio-namiento de mecanismos redistributivos, mediantelos cuales aporta más el que más ingresos tiene yviceversa. Siendo la oportunidad de acceder a losbeneficios igual para todos, los estratos de mayoringreso financian así un plus de beneficios para lossubgrupos menos favorecidos, que aportan menos.Todo esto se instrumenta a través de una cotizaciónproporcional sobre los ingresos individuales, en lugar

de un monto fijo e igual para todos. Dicha proporciónpuede revestir el carácter de un porcentaje fijo oacentuando así el componente solidario-progresivo, osea de porcentajes crecientes para la escala ascen-dente de los ingresos personales. Con gran frecuen-cia, el régimen de aportes es en las mutualidades deltipo fijo, punto en el que difieren de los más arribamencionados seguros sociales.

La caracterización financiera de la diversidadtipológica de los seguros nos muestra la distanciaevolutiva que existe entre el criterio actuarial de lacotización considerada como “prima” —anticipo de uncosto futuro con una probabilidad estadísticamenteestimada—, propia del seguro voluntario privado y enparte del mutualismo, y el aporte obligatorio y propor-cional al ingreso individual vigente en los segurossociales. Como apunta Veronelli, “El carácter obliga-torio... elimina la debilidad de la solidaridad voluntariade las mutuales; la innovación en la repartición de lacarga financiera aleja la cotización de la prima y laaproxima al impuesto”4.

Estos últimos constituyen nuestro más grandecapítulo de los seguros. Su aparición, en la Europaindustrializada de la segunda mitad del siglo pasado,representa el primer paso hacia los complejos siste-mas de bienestar hoy vigentes en algunos de los paí-ses más ricos, típicamente los escandinavos y laGran Bretaña. En su versión más frecuente, los segu-ros sociales a que nos estamos refiriendo —dentro delos cuales se inscribe el de salud o enfermedad—, sehallan en jurisdicción del Estado, o bien tienen unaimportante participación del mismo en su conducción,constituyendo entidades semiautónomas de carácterparaestatal. Asimismo, un atributo diferencial funda-mental con los anteriormente descriptos es su carác-ter obligatorio. Tanto los seguros privados (lucrativoso no), como las diversas formas del mutualismo (aun-que se encuentren algunas excepciones) son esen-cialmente voluntarias. Los estatales o paraestatalesrevisten en casi todos los casos un carácter compul-sivo. En ellos, evolutivamente, la tendencia socialespontánea hacia la asociación con objetivos solida-rios de bien común, manifestada en el mutualismo, seperfecciona, consolida y universaliza a través de lanorma legal sancionada por los órganos políticosrepresentativos de la colectividad. Aparece en elloshabitualmente la proporcionalidad en el aporte, y sucobertura —muy variable según los países— seextiende paulatinamente hasta comprender, por lomenos, a todas las personas que trabajan en relaciónde dependencia y sus familiares a cargo. En los paí-ses europeos, tal cobertura abarca proporciones muyaltas de la población (el 75 % en España o más del90 % en Alemania, por ejemplo), resultando sensible-mente menor —para las prestaciones de salud almenos— en América Latina (el fuerte seguro socialmejicano no supera al 30 %).

4. Veronelli Juan Carlos. Medicina, gobierno y sociedad. Ed. El Coloquio. Buenos Aires, 1975.


Debemos destacar también la característicaunidad institucional que tienen estos seguros, entanto la entendamos como una tendencia con gradosvariables de desarrollo según la particular circunstan-cia histórico-social de cada país. Es frecuente queencontremos organismos diferentes para distintasfunciones: retiros, asignaciones familiares, salud,etc.; o que para una misma de ellas subsistan más deuna entidad que sirven a sectores de población distin-tos: en Chile, por ejemplo, el Seguro Obrero (antece-sor del Servicio Nacional de Salud), se diferenciabadel Servicio Nacional de Empleados (SERMENA),destinado a los empleados; y un cuarto de siglo des-pués de la creación del SNS, continúa el segundoadministrando las prestaciones de salud a su grupotributario.

Esta multiplicidad de situaciones observable enel mundo de la seguridad social, sin oscurecer lastendencias fundamentales, refleja los vericuetos his-tóricos de un desarrollo fuertemente orientado por lavariable condición sociopolítica de cada medio. Losseguros sociales compulsivos benefician inicialmentea los sectores laborales con mayor fuerza política oque revisten mayor interés para la estructura depoder vigente. Esto se transparenta en el hecho deque tales seguros, en sus desarrollos iniciales,cubren habitualmente sólo al trabajador, ampliándoselentamente a su grupo familiar con bastante posterio-ridad. Dialécticamente, capacidad de presión y con-veniencia en la concesión otorgaron el privilegio a losempleados del Estado y a los obreros de las indus-trias más dinámicas, en el usufructo de la nacienteseguridad social. La extensión a otros grupos de infe-rior nivel de ingreso se vio dificultada, entre otros fac-tores, porque su menor capacidad de aporte implica-ba un achatamiento del nivel de ventajas recibidaspor los beneficiarios iniciales. La solidaridad social noes un ejercicio carente de sacrificio, lo cual lo hacebastante poco espontáneo en la historia humana,salvo cuando condiciones imperativas la muestranirrefutablemente ventajosa para cada grupo concapacidad de presión.

Este es, por ejemplo, el caso de la guerra, queha incentivado, en este como en otros campos, avan-ces significativos vinculados a graves estados denecesidad. Recordemos las valetudinarias romanas,antecesores históricos del hospital, dedicados a losex-combatientes, enfermos; y recordemos también laaparición, en la Gran Bretaña posterior a la primeragran guerra, de las pensiones otorgadas a los vetera-nos incapacitados, que evolutivamente dieron luegoorigen a la cobertura de los accidentados en trabajosde paz.

Naturalmente, en el caso de los países europe-os, su prosperidad mucho más amplia y más rápidafacilitó una universalización también más fácil; estasituación fue y es totalmente diferente de la que pre-

sentan las economías dependientes latinoamerica-nas, en las que el aludido proceso se cumple dificulto-samente, o con significativas diferencias entre losbeneficios nominalmente acordados y los realmentepercibidos en los estratos socioeconómicos inferiores.

Tal situación es particularmente evidente res-pecto a la población rural, cuya alta proporción enAmérica Latina no le ha aliviado su virtual exclusiónde estos beneficios, en base a una causalidad en laque se suma su pobre presencia política en la mayo-ría de los países, a reales dificultades técnico-admi-nistrativas para incorporar a esta población a unamodalidad de seguro que tiene un sistema de aportesy administración diseñado para las áreas urbanas. Alanalizar el caso argentino que, junto a destacadasdiferencias, muestra también notables similitudes consus vecinos continentales, volveremos con más deta-lle sobre los mecanismos de funcionamiento de estosprocesos sociales.

Si atendemos ahora a las modalidades organi-zativas que instrumentan las prestaciones de losseguros de enfermedad incluidos en la acción mutualy de los seguros sociales, encontraremos la mayordiversidad de situaciones imaginables. Algunos siste-mas muestran esquemas altamente descentraliza-dos, contratando los servicios con los sectores priva-dos u otras jurisdicciones; otros, en el extremo opues-to, los brindan a través de establecimientos y perso-nal propios —sistemas directo e indirecto, según laclasificación utilizada por Milton Roemer5—; en elmedio existe una extensa gama de combinacionesobservables en los distintos países.

Europa es quizás el mejor muestrario de estasalternativas, desde un seguro como el español, quebrinda los servicios a través de sus propios hospita-les, y ambulatorios, hasta el sistema francés, que fun-ciona básicamente por contrato con la esfera privaday los hospitales locales. En Latinoamérica ha predo-minado la tendencia a una estructura asistencial apo-yada en establecimientos de propiedad de las institu-ciones de seguro (Perú, México, Venezuela, etc.)aunque siempre con algún grado de uso de la capa-cidad asistencial privada y/o la pública para ciertasprestaciones o en determinadas regiones. Argentinaes una de las excepciones que ya analizaremos opor-tunamente.

En lo que respecta a Estados Unidos, es inte-resante señalar la aparición, durante la administra-ción Johnson, de dos modalidades de seguro deenfermedad que inician la quiebra de su tradiciónliberal en este campo (aunque proyectadas durante elgobierno de Kennedy, alcanzaron aprobación legisla-tiva recién en la gestión posterior): el Medicare, unseguro destinado a cubrir a los mayores de 65 añosde edad, y el Medicaid, que tiene como destinatariosa quienes se encuentran por debajo de un determina-do nivel de ingreso. Ambos funcionan como regíme-

5. Roemer Milton. Organización de la asistencia médica en los regímenes de Seguridad Social. OIT, 1969.


nes financiadores de prestaciones que se brindan enel sector privado profesional y en los “non-profit hos-pitals” (hospitales comunitarios pagos, pero nocomerciales, de extensa difusión en EEUU). Es enellos muy alta la participación de fondos federales yestaduales en su financiación, aspecto éste sobre elque cabe un comentario válido para el régimen deseguros estatales o paraestatales en general.

La situación más frecuente ha sido que estosseguros se financiaran inicialmente casi exclusiva-mente con las deducciones salariales, aparte de lospagos directos que realizaran los usuarios en concep-to de coseguro. El incesante crecimiento de los costosy de las demandas de atención médica, mucho másacelerado que el de los salarios —cuyos porcentajesde descuento alimentan las arcas de las institucionesde seguro— hizo paulatinamente insuficientes a talesfondos, llevando en muchos países a la incorporaciónde subsidios estatales para compensar tales déficits.La proporción de estos subsidios sobre el presupues-to global del sistema de seguro de salud o enferme-dad es muy variable: 42 % en Bélgica, 23 % en Japón,33 % en Suecia, 20 % en Colombia (datos de 1974).En el caso norteamericano, como en otros varios, estapresencia financiera estatal fue ya estructuralmentedeterminada desde el nacimiento mismo del sistema.Ejemplos extremos de sistemas de seguro social deenfermedad, de tipo indirecto, y financiados casi ente-ramente con las rentas generales del Estado son losque nos muestran Canadá y Dinamarca, donde latotalidad de los recursos proviene de las arcas estata-les, alimentadas por los impuestos.

Dado que el tema incluido en este capítulo denuestro estudio no aspira más que a dar un marcoglobal de referencia, en el cual se inserten las carac-terísticas del sistema de atención médica argentino,no cabe entrar aquí en mayor abundamiento sobrelas innumerables variantes del panorama mundial, enlo referente al campo de los seguros sociales, proyec-to interesantísimo que bien merece otra obra de aúnmayor aliento. Pero sí vale destacar que los modosde relacionar a usuarios, prestadores, órganos admi-nistrativos y fuentes de financiamiento, si bien soninnumerables, no descartan algunas fuertes tenden-cias universales, condicionadas por los factores tec-nológicos y sociales que hemos analizado en la pri-mera parte de este capítulo. Tales tendencias puedenresumirse en los puntos siguientes:

a) Progresiva centralización de la conducciónde las entidades de seguro, disminuyendo la multipli-cidad institucional.

b) Concomitantemente con lo anterior, amplia-ción de la cobertura de población, con igualación cre-ciente del tipo de beneficios otorgados.

c) Aparición de modalidades directas o indirec-

tas de subsidio estatal a los sistemas de seguro desalud. Un repetido ejemplo de subsidio indirecto es laprestación de servicios a afiliados del seguro en losestablecimientos públicos, pagados tardíamente contarifas que se hallan muy por debajo de los costosoperativos reales, tal como sucede en España y elPerú. En este último país, ello refuerza el tremendoprivilegio que ya se evidencia en el hecho de contar elInstituto Peruano de la Seguridad Social con un presu-puesto sanitario que duplica holgadamente al delMinisterio de Salud, a pesar de hallarse su coberturapor debajo del 20 % de la población del país, y corres-ponder en su mayoría a personas en edad activa,dada su lenta incorporación de los grupos familiares.

d) Búsqueda de un incremento de la eficiencia,con creciente preocupación por la escalada de loscostos: cambios en los modos de retribución profesio-nal, instalación de servicios propios en reemplazo delos contratados, normas de regulación de la deman-da, etc.

e) Tendencia a implementar modos más equi-tativos de financiación. Considerada globalmente, laSeguridad Social suele ser regresiva respecto alingreso de las personas, en los casos que se financiafundamentalmente con deducciones salariales; o seaque aportan proporcionalmente más los que menosganan6. Esto es así, porque en definitiva toda lapoblación paga el sistema a través del precio de losbienes y servicios que adquiere, y ello sucede conindependencia de su nivel socioeconómico, e inclusoaunque no esté incluida entre los beneficiarios. Estoúltimo constituye un fenómeno extensamente difundi-do en América Latina, donde las masas marginales,habitualmente excluidas de los seguros, subsidian asía los trabajadores urbanos a través del precio de losbienes y servicios.

Las tendencias señaladas en el campo de losseguros no constituyen, por otra parte, nada más queexpresión de otras más generales que se evidencianen el amplio espectro de los sistemas de atenciónmédica de todo tipo. Resumiéndolas con las palabrasde David Mechanic: “las naciones modernas estánconvergiendo en asegurar mayor equidad en la aten-ción de salud, en organizar servicios relacionadoscon las necesidades de comunidades definidas, enintegrar los componentes fragmentarios de los servi-cios de salud, en desarrollar nuevos modos de ofre-cer atención médica primaria, y en tratar de incremen-tar la eficiencia y la efectividad del sistema en su con-junto”7.

En su conjunto, tales procesos operan favore-ciendo una mayor homogenización de los sistemas,inclinación en la que es clara la impronta de los con-temporáneos cambios tecnológicos y sus repercusio-nes económicas.

6. Ver: Petrecolla Alberto. “Financiamiento del sector salud” en: Seminario de economía médica. Medicina y Sociedad, Vol. 3, Nº 4, set-oct. 1980.

7. Mechanic David. “Ideology, medical technology and health care organization in modern nations”. American Journal of Public Health,March 1975.


Finalmente, es interesante observar que la pre-sión de estos hechos está desdibujando, en muchaspartes, las significativas diferencias iniciales entre losServicios Nacionales de Salud y los Seguros deEnfermedad de la Seguridad Social. Veamos un pocomejor el asunto.

Los Servicios Nacionales de Salud son básica-mente organismos del Estado, de conducción centra-lizada, de cobertura universal o casi, de carácter pre-dominantemente gratuito (o mejor, con poco o ningúndesembolso directo a cargo del usuario), habitualmen-te propietarios de la capacidad instalada que brindalas prestaciones, y que se financian preponderante-mente con los fondos que el Estado recaba comoimpuestos en los países capitalistas, o de las parcelasdel producto social que destinan directamente a saludlos Estados socialistas (donde tales Servicios consti-tuyen la regla y no la excepción en su organizaciónasistencial). En los primeros, estos Servicios constitu-yen un factor más en un proceso de redistribución delingreso nacional, que resultará más o menos progre-sivo o regresivo de acuerdo a las características delrégimen tributario de cada país. En la medida que losSeguros de Salud o Enfermedad van sufriendo lastransformaciones señaladas en páginas anteriores,van también asemejándose en su organización cadavez más a un Seguro Nacional de Salud.Simultáneamente, el proceso redistributivo se trans-forma y amplía, tendiendo a abarcar a toda la comuni-dad nacional, a través de un cambio inducido por elpaso de la deducción salarial al impuesto, de acuerdoa la mayor entrada del Estado en la financiación delsistema. Tal proceso es variable y desigual segúncaracterísticas nacionales. Chile y Gran Bretaña crea-ron sus Servicios Nacionales de Salud absorbiendo yapoyándose en seguros de enfermedad preexisten-tes. El seguro autónomo español es ya, de hecho, casiun Servicio Nacional de Salud, hecho que se ha con-solidado en tiempo muy reciente a través de su fusióncon la antigua Secretaría de Salubridad, en el nuevoInstituto Nacional de la Salud.

Pero toda esta evolución avanza zigzagueante,al compás del complejo juego de las ideologías e inte-reses involucrados. Donde el poder profesional esfuerte y tradicionalista, donde la imagen pública delservicio privado implica gran status para el usuario, odonde el Estado es débil o muy ineficiente, los segu-ros prolongan su maridaje con otras jurisdicciones ycontratan los servicios. Ello, a su vez, facilita, almenos por largos períodos, la persistencia con modi-ficaciones menores de los esquemas tradicionales deorganización de la medicina. Donde períodos críticosde las profesiones hacen insostenible el depender deltipo de ejercicio acostumbrado, donde existe tradiciónde medicina socializada de variados tipos, donde elEstado tiende a asumir expansivo rol social (todasellas condiciones dadas, por ejemplo, en la GranBretaña del 45), las transformaciones se aceleran ylas diferencias entre Seguro y Servicio se esfuman.

En definitiva, es natural que esto sea así;observada desde una amplia perspectiva histórica,las funciones de la seguridad social representannecesidades latentes en toda comunidad que mal obien, vienen siendo encaradas primitiva o sofisticada-mente de acuerdo a las posibilidades que el conoci-miento, la tecnología y la estructura de poder econó-mico-social han inducido en cada período y naciona-lidad. De allí que la atención de la salud fuera respon-sabilidad de la familia, de cada comunidad local, demutuales de diverso signo, de grandes institucionesautónomas de seguro, de servicios estatales unifica-dos, o de combinaciones variables de todos ellos. Nohay aquí fríos modelos teóricos cuya realizaciónalguien puede legítimamente aconsejar para cumplirmejor esta función. Hay sólo una realidad caliente ycontradictoria cargada de elevadas aspiraciones yduros egoísmos, de buenas ideas y malas implemen-taciones, una realidad dinámica como la entrañamisma de toda nuestra difícil sociedad humana, en laque el esfuerzo del pensamiento y la acción, en estecampo, implica la búsqueda incesante de una cre-ciente racionalidad y justicia.

El rápido aumento de los costos de la atención médi-ca se ha transformado en un tema político importanteen los países industrializados. En las últimas dosdécadas los gastos médicos han crecido mucho másrápido que la inflación, y porcentajes crecientes delos recursos de cada país han sido destinados a laprovisión de atención médica2. Para disminuir el cre-cimiento de los gastos será necesario disminuir elcrecimiento de los recursos tecnológicos. Esto inevi-tablemente significa controlar los procesos mediantelos cuales las tecnologías médicas son desarrolladas,evaluadas, adoptadas y utilizadas. La mayoría de lospaíses industrializados ha comenzado a experimen-tar con tales controles.

En noviembre de 1979 el Programa de Saludde la Oficina de Evaluación de Tecnología delCongreso de EEUU llevó a cabo un trabajo destinadoa revisar las políticas sobre tecnología médica endiez países: los EEUU, el Reino Unido, Canadá,Australia, Japón, Francia, Alemania Occidental,Holanda, Islandia y Suecia. El propósito de este tra-bajo fue comparar las experiencias nacionales enesta área emergente. La discusión se centró endeterminar los modelos comunes en las políticas delos diferentes países y delinear las diferencias dondeexistían excepciones interesantes e importantes conrespecto a los modelos. Los informes presentadoshan sido publicados1.

Este trabajo es un resumen condensado y unanálisis de esos informes; un resumen más extensose publicó con las actas del informe. Este trabajoestá organizado en cinco secciones. Las primerascuatro secciones discuten las políticas en relación ainvestigación y desarrollo, evaluación, regulación deseguridad y eficacia, e inversión en, tecnología médi-ca y su utilización. La quinta sección revisa las polí-ticas sobre tres tecnologías específicas: tomografía

computarizada (CT), diálisis renal y cirugía debypass coronario.

INVESTIGACIÓN Y DESARROLLOEn 1979, el presupuesto mundial total, público y pri-vado, de investigación y desarrollo (R & D) se estimóalrededor de 150.000 millones de dólares3. Alrededorde un tercio de ese monto era invertido por los EEUU,y otro tercio por Europa Occidental y Japón en formacombinados. Además, del 7 al 10 por ciento del totalse gastó en R & D relacionado con la salud3, 4.

Desde la Segunda Guerra Mundial los gobier-nos de todo el mundo industrializado se habían com-prometido profundamente para sostener R & D detodo tipo. En 1979, el gobierno de los EEUU gastócasi 30.000 millones de dólares en todo tipo de R &D, financiando casi dos tercios de la totalidad de lainversión del país en ese rubro. Los gobiernos deotros países industrializados gastaron cantidadesproporcionalmente comparables3. En Gran Bretaña yFrancia, por ejemplo, más de la mitad del esfuerzo deR & D es sostenido con fondos públicos. Aunque losfondos del gobierno en Japón suman menos del 25por ciento de la inversión total del país en R & D, laespecial relación entre gobierno e industria da a losplanificadores gubernamentales más poder sobre R &D que lo que sugieren las cifras. Las sumas realesinvertidas por diferentes países varían. El gasto percápita en R & D sobre salud en 1969 variaba demenos de un dólar en el Reino Unido a más de 6 enlos EEUU5.

Un creciente énfasis en los objetivos socialesde la R & D ayudó a estimular un creciente apoyopara R & D en salud. En 1975, la Organización parala Cooperación Económica y el Desarrollo descubrióque entre los 12 países que la forman la salud esta-ba ubicada en séptimo lugar entre las prioridades

Políticas sobre Tecnología Médica:Una Revisión Internacional *

H. David Banta ** y Louise B. Russell ***

* Traducido de: International Journal of Health Services, volumen 11, número 4, 1981.** Administrador del Programa de Salud, Oficina de Evaluación de Tecnología, Congreso de los Estados Unidos de América,

Washington, DC.*** Economista; docente del Brookings Institution of Washington.


para inversión en R & D. Con los servicios de saludtomando una parte creciente del producto nacionalbruto, hay interés en algunos países en la contribu-ción que la R & D en salud puede hacer para fortale-cer la economía general5. Esto es particularmentecierto en Holanda, que exporta el 90 por ciento de sutecnología médica6.

En los EEUU, un cierto número de agenciasfederales financia R & D en salud, con un presupues-to total de 4.300 millones de dólares en 19797. Conun presupuesto para 1979 de casi 3.000 millones, elInstituto Nacional de Salud (NIH) financia alrededorde los dos tercios de todo el esfuerzo federal. Laindustria privada en los EEUU sostiene también R &D en salud, con una inversión, para 1979, de alrede-dor de 2.000 millones de dólares, la mayor parte pro-veniente de fabricantes de fármacos7.

En otros países, existen agencias del gobiernocentral destinadas a apoyar la R & D en salud peroninguna de ellas tiene tanto poder y autonomía comoel NIH. Entre los 12 países de la OCDE citados ante-riormente sólo la mitad tienen mecanismos presu-puestarios gubernamentales para la investigaciónbiomédica5. Australia, Japón, Francia y Holanda tie-nen un mecanismo de ese tipo. En el Reino Unido,Canadá y Suecia, los consejos de investigación médi-ca independientes ayudan a determinar los fondos ylas prioridades para la R & D biomédica. AlemaniaOccidental tiene un sistema particularmente descen-tralizado, en el cual los gobiernos estatales sostienenla mayoría de la R & D biomédica que cuenta conapoyo público.

Tradicionalmente, los científicos tienen unpapel muy importante en el establecimiento de lasprioridades para R & D biomédica8. En Gran Bretaña,por ejemplo, las prioridades han tendido a ser deter-minadas por los intereses de la comunidad de inves-tigación más que por la apreciación del tipo de inves-tigación que proporcionaría mayores beneficios a lacomunidad en general9. Sin embargo la “guerra sobreel cáncer” en los EEUU indica que la situación ha

comenzado a cambiar10. Otros países, también, hanintentado enfocar la investigación de manera de res-ponder a las necesidades comunitarias5, 11, 12.

La Investigación y Desarrollo biomédica, don-dequiera que se lleve a cabo, tiene implicacionespara todos los países. El tomógrafo computado, quese discutirá más adelante, fue desarrollado en GranBretaña. La diálisis renal se inventó en Holanda. Enmuchos casos, por lo tanto, la decisión crítica para losplanificadores será cómo reaccionar frente a nuevastecnologías médicas desarrolladas en otro lugar, y nocuándo desarrollarlas y la conveniencia de hacerlo.

EVALUACIÓN DE LA TECNOLOGÍA MÉDICAEn general, se ha desarrollado poca investigación enrelación con la eficacia y seguridad de las tecnologí-as médicas13. Aún menos trabajo se ha dedicado aestudios de costo-efectividad14. Pero el tema de laevaluación de los beneficios, riesgos y costos de lastecnologías médicas, ha ganado un espacio crecien-te en EEUU y otros países.

En los EEUU el NIH es en importante medidael mayor financiador de ensayos clínicos relaciona-dos con eficacia y seguridad. En 1975, apoyó 755ensayos clínicos a un costo de alrededor de 100millones de dólares13. En 1976, el NIH gastó 147millones en 926 ensayos clínicos15. Las prioridadesse han centralizado en terapias para el cáncer, espe-cialmente drogas, y han sido estudiados unos pocosprocedimientos quirúrgicos, tecnologías diagnósticase intervenciones preventivas. En 1978 el CongresoNacional estableció el Centro Nacional paraTecnología de Atención Médica (NCHCT) para ayudara mejorar esta situación, pero el presupuesto Reaganen 1981 no incluía fondos para dicho Centro.

No existe información sistemática disponiblesobre inversiones en otros países. Cochrane16 (p. 24)comentó:

“Si índices tales como el número de ensayosclínicos controlados por cada 1.000 médicos, por año,para todos los países, fueran establecidos y se dia-

TABLA N° 1: Distribución de ensayos clínicos controladospara terapéuticas gastrointestinales por país - 1964-1974

País N° de Porcentaje N° de Ensayos por RangoEnsayos del Total millón de habitantes por país

Gran Bretaña 83 27,1 1,48 2Estados Unidos 75 24,5 34 6Italia 16 5,2 0,28 7Alemania Occidental 15 4,9 0,24 8Japón 13 4,2 0,11 10Dinamarca 11 3,6 0,46 4Sudáfrica 10 3,3 0,38 5Australia 9 2,9 0,64 3Francia 7 2,3 0,13 9Noruega 7 2,3 1,75 1Otros países 52 16,9 - -Ensayos Internacionales 8 2,6 - -

Total 306 100,0 - -

3Políticas sobre Tecnología Médica: Una Revisión Internacional

gramara un mapa del mundo de acuerdo al nivel detales índices (sombreando con negro los más altos)uno vería el Reino Unido en negro, manchonesnegros esparcidos en Escandinavia, los EstadosUnidos y unos pocos países más; el resto sería com-pletamente blanco”.

La información de la Tabla Nº 1 (página ante-rior) sobre ensayos en terapias gastrointestinalesconfirma en general la observación de Cochrane. Elbajo rango de Francia y Japón17, por ejemplo, está deacuerdo con evidencias anecdóticas. La falta deensayos en Canadá puede ser atribuible a la depen-dencia canadiense respecto de los datos provenien-tes de ensayos realizados en los EEUU. El pequeñonúmero de ensayos internacionales puede ser tam-bién interesante. La importancia del tema apoya tantola expansión de los ensayos como: el desarrollo demecanismos para compartir información.

Lo mismo que en EEUU, en otros países sehan realizado pocos estudios de costo efectividad.Sin embargo los gobiernos de Francia18 y Australia19han comenzado a financiar estudios de costo-efectivi-dad con el propósito de fundamentar las decisionespolíticas.

En todos los puntos discutidos en este trabajo,las actividades para sintetizar el conocimiento exis-tente sobre tecnología médica son comunes. En lamayoría de los países, hasta muy recientemente, elconsenso médico ha sustituido tanto la evaluacióncientífica como el compromiso público para la tomade decisiones9. Pero países tales como Canadáestán comenzando a utilizar mano de obra especiali-zada para revisar críticamente la literatura existente ydesarrollar normas para nuevas instalaciones y servi-cios basadas en el conocimiento científico existen-te19, 20, 21. Además, un cierto número de países, inclu-yendo a Francia, Alemania y Holanda, están expan-diendo sus actividades de evaluación6, 11, 18. Suecia yAustralia ya han comenzado programas nuevossemejantes.

REGULACIÓN DE MEDICAMENTOSY DISPOSITIVOS PARA SEGURIDAD Y EFICACIAVirtualmente cada país industrializado tiene mecanis-mos para regular la seguridad y eficacia de los medi-camentos, y un número creciente también regula losdispositivos médicos. En los Estados Unidos la Foodand Drug Administration (FDA) requiere pruebas pre-clínicas y clínicas antes de permitir la comercializa-ción de un medicamento. En otros países los contro-les directos sobre la comercialización de medicamen-tos basados en eficacia y seguridad son similares,pero generalmente no tan rigurosos, como los exis-tentes en EEUU. Controles indirectos son a menudomás restrictivos que los directos. En Francia, porejemplo, debe tomarse una decisión especial paraubicar un medicamento específico en el formulario dereembolso del Sistema de Seguridad Social18. Paraser incluido en esa lista, un medicamento nuevo debeser más eficaz, tener menos efectos colaterales, y/ocostar menos que otro medicamento que ya esté en

el formulario. En Japón, los honorarios para cubrir laprescripción de medicamentos se establecen anual-mente22. En los últimos años, los honorarios han sidoreducidos cada año, tal vez en parte como un intentopara reducir los incentivos para la prescripción demedicamentos. En Australia, el esquema de benefi-cios farmacéuticos no cubre todos los medicamentosexistentes en el mercado19. Algunos países tambiénrealizan reglamentación de los medicamentos des-pués de su comercialización20, 22.

Parece haber poca duda que los EEUU tiendena dejar atrás a los otros países en el control de medi-camentos y que esto se debe en parte al programaregulatorio de la FDA23-25. Sin embargo, la regulaciónde medicamentos se establece para proteger al públi-co contra efectos adversos sobre la salud. El impactogeneral de los programas de regulación de medica-mentos sobre la salud del público no ha sido evalua-do. Ante la carencia de esta información, las políticasse han basado sobre juicios. Actualmente la tenden-cia internacional parece dirigirse hacia una regulaciónde medicamentos más rigurosa. En 1965 el Consejode la Comunidad Económica Europea (el MercadoComún Europeo) presentó una directiva dirigida aldesarrollo de procedimientos comunes para la regu-lación de medicamentos en sus países miembros26.En ese momento Alemania tenía una ley bastantedébil, pero en 1976 estableció una estructura similara la FDA y comenzó a exigir evidencias sobre la efi-cacia de medicamentos provenientes de estudiosbien controlados11.

La regulación de dispositivos médicos en losEEUU es también realizada fundamentalmente a tra-vés de controles previos a la comercialización bajo laReforma de Dispositivos Médicos de 1976. Otros paí-ses no regulan, por lo común, los dispositivos médi-cos en forma directa. Una excepción es Japón, queestableció normas de utilización para un cierto núme-ro de dispositivos médicos a través de sus leyesindustriales22. Otro es Canadá, que tiene un progra-ma para control posterior a la comercialización queincluye el poder de requerir la modificación de un pro-ducto o su retiro de la circulación20. Aún sin regula-ción directa, sin embargo, la evaluación de los dispo-sitivos médicos es común. En Inglaterra, por ejemplo,el Consejo de Investigación Médica a menudo finan-cia tales evaluaciones12. Además existe una discu-sión en algunos países sobre el cambio de la situa-ción relacionada con la regulación de dispositivos. EnAlemania, por ejemplo, hay considerable interés en laley de dispositivos de los EEUU, y en la posibilidad delegislar sobre un programa similar para Alemania11.

CONTROLES SOBRE INVERSIÓN Y USOEn los países discutidos en este informe, la mayoríao toda la población tiene cobertura médica extensivaa través de programas públicos, seguros privados, ouna combinación de ambos. Las decisiones sobre laadopción y el uso de tecnología en el sector médico,por lo tanto, no resultan restringidas por las preferen-cias e ingreso de los individuos. Sin embargo, restric-


ciones colectivas han sido introducidas como materiade política pública en cada país, a menudo como res-puesta a los crecientes costos de la atención médica.En muchos casos las políticas son bastantes recien-tes y no ha habido tiempo de elaborarlas totalmente.Su eficacia y efectos colaterales, como aquellos dealgunas de las tecnologías que ellas regulan, nosiempre son conocidos.

Las restricciones colectivas en la adopción yuso de tecnologías médicas pueden ser en generalcaracterizadas como directas o indirectas. Las restric-ciones directas toman la forma de prohibiciones con-tra la adopción o el uso de una tecnología, o biencomo especificación detallada de las circunstanciasen las cuales la tecnología puede ser adoptada (por ej.la exigencia de que sólo los hospitales con unidadespara cirugía de corazón abierto pueden tener labora-torios de cateterismo cardíaco). Las restricciones indi-rectas son a menudo de tipo financiero. A menudotoman la forma de decisiones tomadas por autorida-des externas a la institución o el médico, por ej. ungobierno estatal o un fondo de seguro, acerca de loshonorarios o el presupuesto permitido. Las decisionessobre honorarios incluyen la oportunidad del reembol-so por el uso de la tecnología, y su monto. Los hono-rarios pueden estar unidos a determinadas condicio-nes (por ejemplo, que el uso de la tecnología seareembolsado sólo en el caso de pacientes con deter-minados síntomas, o solo si el trabajo es realizado pordeterminados especialistas) que hacen que las restric-ciones indirectas resulten poco diferentes de las direc-tas. Otra forma de restricción indirecta es la política dela fuerza de trabajo. Los gobiernos pueden influenciarel clima para una nueva tecnología a través de contro-les sobre el número de estudiantes para profesionesde salud, el entrenamiento que reciben y los puestosdisponibles para ellos cuando se gradúan.

Los controles directos sobre inversión, habitual-mente referidos a regulación o planificación, y las limi-taciones presupuestarias, son las políticas dominan-tes en los países considerados en este informe. Loscontroles de inversión usualmente están dirigidos alos grandes gastos —tales como inversiones de másde U$S 150.000 en los Estados Unidos (menos, enalgunos Estados) y más de 5.000 libras en el ReinoUnido, o con una vida esperada de más de tres añosen Alemania Occidental—. Los rubros menores pue-den estar fuera del sistema de controles o bien pue-den estar sometidos a las restricciones generales através de los límites en los presupuestos operativos.

Los EEUU han puesto mucho énfasis en loscontroles directos. Los experimentos estatales y fede-rales en planificación en la década del 60 y los prime-ros años de la del 70 condujeron a la ley deDesarrollo de Recursos y Planificación de la SaludNacional. La ley creaba agencias de planificaciónestatales y en el interior de los Estados por área, paradesarrollar planes para la distribución y utilización delos recursos de salud, con la ayuda de normas publi-cadas por el Departamento Federal de ServiciosHumanos y de Salud; estas normas establecían tasas

de ocupación para hospitales y un mínimo de casospara instalaciones especializadas. El mayor poderpara implementar planes reside en los Estados: la leyde 1974 requiere que cada Estado promulgue una leyde certificado de necesidad bajo la cual deben seraprobados los planes para las principales inversionesde capital por parte de los hospitales antes de quepuedan realizarlas. Otra forma de control directo es lared de Professional Standards Review Organizations(PSROS) organizada en 1972 y encargada de la revi-sión de las estadías hospitalarias de pacientes deMedicare y Medicaid. Si una PSRO decide que elpaciente no necesita estar en el hospital, el programano pagará dicha estadía. Pocas revisiones de PSROhan estado, hasta ahora, dirigidas a tecnologías par-ticulares, aunque podrían estarlo.

Los controles financieros no han sido utilizadosen forma extensiva en los EEUU. El DepartamentoFederal de Servicios Humanos y de Salud ha sidocauto para utilizar su poder, legislado en 1972, deestablecer los índices de reembolso hospitalario parael programa Medicare, y sólo ha regulado costos derutina o de “hotelería”. Unos pocos Estados han cre-ado comisiones destinadas a establecer índices pararevisar los presupuestos hospitalarios y establecerlos índices y determinar los reembolsos. El principalesfuerzo de este tipo, el proyecto de contención decostos hospitalarios de la administración Carter, fuerechazado por el Congreso. Dicha legislación habríaespecificado un índice anual —máximo— de incre-mento para los beneficios de los hospitales.

Las limitaciones presupuestarias pueden per-mitir que la planificación sea más informal, con menosdirectivas y sanciones específicas establecidasdesde arriba, porque limitan las consecuencias sobrelos costos de cualquier decisión que se tome. Loslímites presupuestarios estrictos obligan a los planifi-cadores a desviar los costos de una proposiciónhacia otra. Por ejemplo, en el Reino Unido, el presu-puesto para el Servicio Nacional de Salud (SNS) esasignado a los servicios de salud regionales y lasregiones son responsables de las decisiones relativasa cómo se gasta el dinero. Parece haber pocas, si esque hay alguna, prohibiciones directas provenientesdel Departamento de Salud y Seguridad Social.Como señala Stocking12 dicho departamento intervie-ne —a veces en forma extensiva— con información,consejo y, ocasionalmente subsidios, para estimulardeterminadas políticas. Pero el consejo e incluso lossubsidios ofrecidos, pueden ser, y son, dejados delado por las regiones. Ha habido algo de insatisfac-ción con el proceso informal sin embargo, y se haintroducido un proceso más formal de planificacióndentro de cada región en el momento de la reorgani-zación del SNS en 1974. Según Stocking, ese proce-so de planificación está aún “en pañales”.

El sistema canadiense también otorga el pri-mer lugar a la confianza en las restricciones presu-puestarias20. Debido al Sistema Federal canadienseno existe un presupuesto establecido a nivel nacionalpero las provincias son estimuladas para limitar los


gastos por el hecho de que el gobierno federal com-parte los costos, una vez que el 50 % de cualquierpresupuesto fue gastado, desde 1977 se ha permiti-do aumentar sólo en la misma medida que elProducto Bruto Interno.

Las provincias establecen presupuestos opera-tivos para hospitales y proporcionan fondos de capi-tal en forma separada. Existen subsidios de capitalproporcionados por el Gobierno Federal, pero noacuerdan las mismas generosas previsiones que losfondos operativos. La planificación que se desarrolladentro de estos límites presupuestarios puede serdetallada, pero Needleman20 la describe como infor-mal. A menudo es dejada de lado. En Ontario, porejemplo, a menudo se espera que los hospitales seautofinancien y realicen compras por fuera del presu-puesto existente, aún cuando la provincia apruebe elproyecto —y ellos, ocasionalmente decidan seguiradelante sin haber conseguido la aprobación—.

Australia y Alemania Occidental parecen tenerelementos de planificación y control presupuestariopero las políticas son mucho más recientes y, comoresultado, mucho menos claras en su operación.Australia tiene poder para controlar la adopción detecnologías hospitalarias a través de su sistema hos-pitalario, en gran medida público, que recibe la mayo-ría de sus fondos de los Estados y delCommonwealth19. Los Estados proveen fondos ydeben aprobar las propuestas para los gastos decapital. Cuando los fondos operativos eran fácilmen-te disponibles a través de los subsidios delCommonwealth, el proceso de planificación no impo-nía muchos límites a la inversión en nuevas tecnolo-gías. Pero con la fuerte disminución de los subsidiosnacionales en los últimos anos, la situación puedeestar cambiando.

La planificación fue introducida en AlemaniaOccidental por una ley de 1972 por la cual elGobierno Federal proporciona los fondos para inver-sión en equipos de larga vida11. Se exige que losEstados se comprometan en la planificación y contro-len las solicitudes de fondos de los hospitales.Actualmente, el proceso de planificación está centra-lizado en las camas hospitalarias, pero las solicitudestambién incluyen tecnología y la planificación puedepotencialmente incluirla. Dumbaugh11 afirma que elmás sorprendente bloqueo reside en la falta de infor-mación acerca de la importancia y la actual distribu-ción de tecnologías especiales. Los gobiernos estata-les tienen algunos controles financieros a través desu poder de establecer los índices de reembolso delas estadías hospitalarias que deben ser financiadaspor los seguros sociales. Hasta muy recientemente,sin embargo, cuando los costos comenzaron a crecercon mucha rapidez, el proceso de determinación deíndices no fue utilizado para intentar limitar los cos-tos. En 1977 los controles financieros se expandieronmediante una ley que otorgaba al gobierno el poderde dictar normas para los montos que podían pagar-se a los médicos y otro personal de salud27.

En Francia la Ley de Reforma Hospitalaria de

1970 creó un sistema detallado de Planificación yregulación de tecnologías18. Bajo la ley el Ministro deSalud determina la máxima relación equipo-poblaciónpara rubros específicos tales como diálisis renal, ace-leradores lineales y tomógrafos computados. Estesistema de controles directos parece ser la principalforma de intervención gubernamental en el procesode difusión y, como sucede con muchos sistemas deplanificación, toma tiempo ponerlo en marcha. En losúltimos años, el Gobierno Francés se ha interesadocada vez más en los controles financieros y estáexperimentando en particular con presupuestos glo-bales.

La mayoría de los países industrializadosaceptan el concepto de regionalización —la idea deque las instalaciones deben ser planificadas para unaregión entera, o un Estado, o una provincia—, en pro-cura de evitar la duplicación innecesaria de instalacio-nes altamente especializadas. En Suecia, sin embar-go, la regionalización es el componente principal dela política respecto a la tecnología médica21. Las ins-tituciones se adscriben a uno de los cuatro nivelesascendientes en una jerarquía —centros de salud,hospitales de distrito, hospitales centrales y hospita-les regionales— y esa adscripción tiene un ciertopeso cuando se toman decisiones acerca de dóndeubicar las nuevas tecnologías. Los condados finan-cian los hospitales y tienen responsabilidad primariapara tomar tales decisiones. La influencia del gobier-no nacional sobre el proceso se ejerce a través delestímulo a la regionalización, su énfasis en proporcio-nar información relevante para las decisiones en elmomento oportuno y el poder de asignar cargos parael personal de los hospitales.

Mecanismos diferentes de las limitaciones pre-supuestarias y los controles directos sobre inversiónjuegan un papel mucho menor en las políticas de lospaíses en relación con la tecnología médica. Exceptoen Suecia, por ejemplo, se hace relativamente pocouso de las políticas de mano de obra. Las políticas defuerza de trabajo son más lentas e inciertas y a menu-do demasiado generales como instrumentos parainfluenciar el desarrollo de una determinada tecnolo-gía. Gaensler, Jonsson y Neuhauser21, señalan quelas políticas de fuerza de trabajo no podría ser demucha ayuda en Suecia para controlar la difusión deltomógrafo computado, porque en el momento en queéste apareció, Suecia tenía ya una proporcióninusualmente alta de médicos en radiología —y loscambios en esos grupos de mano de obra entrenadasuelen ser demasiado lentos—. Para controlar la difu-sión de los tomógrafos, en cambio, Suecia se apoyóen el sistema hospitalario regional y en la rápida difu-sión de información sobre tomógrafos. El poder de lapolítica de mano de obra como un recurso más gene-ral de control de costos se refleja en el debate exis-tente en Holanda sobre la restricción del número depersonas entrenadas, y en la decisión de los EstadosUnidos de interrumpir su aumento6.

Los honorarios y las condiciones de reembolsoparecen ser utilizadas sólo ocasionalmente para


influenciar la difusión de tecnología. En países comoel Reino Unido o Suecia, donde pocos médicos uhospitales reciben honorarios, éstos no están dispo-nibles para servir como un instrumento de determina-da política. Esto puede también ser verdad donde losaseguradores privados son importantes y tienen elderecho de establecer los índices de reembolso inde-pendientemente. Pero ello puede reflejar las dificulta-des para elegir el nivel en el cual ubicar los honora-rios, y el hecho que controlar la cantidad de serviciosy por consiguiente el costo total por medio de loshonorarios es un proceso más incierto que controlarel costo total directamente a través de un presupues-to. Las políticas de honorarios pueden, sin embargo,ser un agregado útil en casos específicos, por ejem-plo, aseguradores alemanes decidieron reembolsar elcosto total de la diálisis domiciliaria en procura de evi-tar la creación de incentivos financieros para elegir larealización de diálisis en los centros11.

Una revisión formal de la utilización aparente-mente es parte de la política nacional solamente en losEEUU. Los programas de revisión de la utilizaciónestán siendo considerados en varios países —Holanda,Australia, Alemania Occidental y Francia en particular6,11, 18, 19—.

A pesar de las variaciones en la precisa mez-cla de políticas en los diferentes países, ciertostemas corren a través de las descripciones. Uno esla necesidad de información. Los planificadores yreguladores establecen normas, y para hacerlo,necesitan información sobre el uso de tecnología, losrecursos requeridos, y los costos asociados. Loshospitales y médicos necesitan información Paratomar las decisiones que les competen y para pre-sentar su caso cuando la decisión es realizada poruna autoridad exterior. Las necesidades de informa-ción son enormes.

Un segundo tema es que los controles nuncason perfectos. Probablemente no pueden serlo y, enlos países democráticos, no deben serlo. Algunospaíses permiten, e incluso estimulan, la discreciónlocal. Aún si no lo hicieran, las presiones profesiona-les y públicas producirían desviaciones de cualquierplan nacional. Los grupos regulados a menudo tratande evadir las regulaciones. Los Hospitales deCanadá, por ejemplo, como un camino alrededor desus propios presupuestos limitados, han tratado dedistribuir algunas de sus actividades en forma de cen-tros autónomos, mientras los médicos en los EEUUhan comprado tomógrafos computados cuando sushospitales les negaban la aprobación para la compra.La filantropía privada a menudo ha permitido a unacomunidad continuar con planes que habían sidovetados por una autoridad pública.

Finalmente, la situación en casi todos los paí-ses está cambiando. En la mayoría los cambios sonbastante obvios, ya que una nueva ley es seguidarápidamente por otra para afianzarla o revertirla. Lospaíses están tratando de establecer no sólo qué tra-bajo, sino también qué balance de servicios y costosdesean lograr.

LOS CONTROLES SOBRETRES TECNOLOGÍAS ESPECÍFICASPara explorar las diferentes formas en que los contro-les han sido aplicados en diferentes países, esta sec-ción revisará tres tecnologías específicas: los tomó-grafos computados, la diálisis renal y la cirugía debypass coronario. Se los eligió porque se sabe queson objeto de preocupación política en los EstadosUnidos y en otros países.

En algunos casos, se ha tomado una decisiónpositiva sobre la difusión de una tecnología particular,por ej. la diálisis renal en Francia18. En otros, las res-tricciones de tipo general, tales como certificados denecesidad, han sido aplicadas a casos específicos,por ejemplo se ha utilizado el certificado de necesi-dad para restringir la difusión de las unidades de ciru-gía de corazón abierto en algunos Estados de losEEUU. En cualquier situación, el gobierno debecomenzar por formular algunas pautas para la provi-sión óptima de recursos, considerando tanto el costocomo los beneficios de su uso. Los casos específicosapuntan a algunas de las fuerzas y tensiones que sur-gen al tratar de desarrollar y aplicar tales objetivos.

Tomógrafos computadosIntroducido en 1972, el tomógrafo computado es undispositivo diagnóstico que combina un equipo deRayos X con una computadora y un tubo de rayoscatódicos para tomar imágenes de cortes transversa-les del cuerpo humano28. Las primeras máquinaseran “tomógrafos de cabeza” diseñados para producirimágenes del cerebro; pero los modelos más recien-tes pueden producir imágenes de todo el cuerpo,incluyendo el cerebro, y son comúnmente denomina-dos “tomógrafos de cuerpo”.

El tomógrafo computado fue rápidamenteaceptado en los EEUU29. Tres factores se han com-binado desde entonces para centralizar la atenciónen la contribución de la tomografía computarizada yotras tecnologías médicas de diagnóstico en el creci-miento de los gastos de atención médica: la rápidadifusión de los tomógrafos, la frecuencia de su uso ylos gastos asociados con ellos. En 1979 unTomógrafo Computado costaba, en promedio, más de500.000 dólares y necesitaba entre 400 y 500.000dólares anuales para operar.

Los beneficios de la tomografía computarizadason difíciles de determinar. Fineberg et al30 proponencinco niveles en los cuales esos beneficios podríanser examinados: 1) capacidad técnica. ¿El dispositivoactúa en forma confiable y proporciona informaciónexacta? 2) Exactitud diagnóstica. ¿Su uso permitediagnósticos exactos? 3) Impacto diagnóstico. ¿Suuso sustituye otros procedimientos diagnósticos,incluyendo cirugía exploratoria y biopsias? 4) Impactoterapéutico ¿Los resultados obtenidos mediante suuso afectan las decisiones y la aplicación de tera-pias? 5) Resultados referidos al paciente. ¿Su usocontribuye a mejorar la salud del paciente? Aunque elobjetivo final es ciertamente mejorar la salud, losestudios en el cuarto y quinto niveles son difíciles de


realizar porque exigen seguimiento durante largotiempo, y las mejoras en la salud pueden dependerde instrumentos terapéuticos mejores. La mayoría delos estudios sobre tomografía computarizada exami-nan sólo el impacto en el diagnóstico28, 31. A falta deliteratura sobre los efectos en la salud no es posibledecir cuál es el número apropiado de tomógrafospara un país o una región. Las políticas referidas ainstalación de tomógrafos y pago de servicios por losmismos han reflejado esta incertidumbre.

Sin embargo, el tomógrafo computado ha sidotema de una serie de análisis orientados a fundamen-tar políticas tanto en los EEUU28, 31 como en otrospaíses. En Suecia, por ejemplo, una temprana eva-luación realizada por el Instituto de Racionalización yPlanificación convenció a los consejos de los conda-dos sobre la conveniencia de limitar el número detomógrafos y ubicarlos en los hospitales regionales21.El modelo sueco de demorar la toma de decisioneshasta que se completen los resultados de las evalua-ciones es interesante. En el Reino Unido las evalua-ciones tempranas realizadas sobre unidades que elgobierno compró parcialmente con ese propósito,constituyeron la base de la decisión gubernamentalque recomendó que cada región comprara un tomó-grafo de cerebro12. Las evaluaciones en Francia,Australia y Alemania tuvieron también algún efectosobre la toma de decisiones11, 18, 19.

El número y distribución de tomógrafos compu-tados en los Estados Unidos constituye el interés delprograma de planificación de salud ya mencionado.Un problema para las agencias de planificación desalud ha sido su falta de jurisdicción sobre instalacio-nes extra hospitalarias y en hospitales federales. Enmayo de 1980, el 18,9 % de los 1.471 tomógrafos enoperación en los Estados Unidos estaba en consulto-rios privados y clínicas31. El resquicio en la legislaciónha sido utilizado para evadir la falta de aprobaciónpara los pedidos de tomógrafos por parte de los hos-pitales. Las enmiendas a la ley aprobadas en 1979incluyen jurisdicción sobre tomógrafos privados utiliza-dos en forma regular en pacientes hospitalizados.

Bajo la ley de planificación de salud de 1974 elDepartamento de Servicios Humanos y de Saludpublicó en marzo de 1978 pautas con provisionesrelacionadas con los tomógrafos computados32. Laprincipal provisión afirmaba “No debe haber tomógra-fos adicionales aprobados a menos que cada uno delos existentes en el área del servicio de salud trabajea una tasa mayor de 2.500 procedimientos médicosnecesarios por año”. Estas pautas fueron controverti-das aun antes de ser publicadas. Los fabricantes afir-man que dichas pautas han limitado la compra detomógrafos, incidiendo en el mercado y obstaculizan-do el proceso de innovación. En realidad, sin embar-go, la rápida difusión de los tomógrafos en losEstados Unidos, llevó a un alto número de tomógra-fos por unidad de población en relación con otros paí-ses. (Ver Tabla Nº 2, en página siguiente).

El factor más importante que influencia la difu-sión de tomógrafos computados en los EEUU es pro-

bablemente el sistema de reembolsos, incluyendo losprogramas Medicare y Medicaid. El caso del tomógra-fo computado estimuló al gobierno federal a comen-zar a utilizar el sistema de reembolsos en forma másactiva. Aunque los pagos del programa Medicare portomografías de cabeza comenzaron en setiembre de1976, las tomografías de cuerpo no se pagaron hastaagosto de 1978, por falta de pruebas del beneficioresultante31.

Un cierto número de países, además de losEEUU, ha utilizado pautas de planificación para indi-car el número de tomógrafos que sería aceptable. EnFrancia, por ejemplo, la norma es un tomógrafo porcada millón de habitantes18. Ontario Canadá yHolanda establecen una norma de un tomógrafo por500.000 habitantes6, 20. Las restricciones presupues-tarias ayudaron a controlar la difusión de tomógrafosen el Reino Unido y Canadá, y el sistema de reembol-sos se utilizó también para reforzar otras políticas enCanadá, Japón, Reino Unido, Islandia, Francia yAlemania11, 12, 18, 19, 20, 22, 34.

Aunque parece que los controles utilizados enotros países han limitado el número de tomógrafos,se debería ser cauteloso para llegar a esa conclusión.Otros factores podrían incluir el conservatismo entrepacientes y médicos y las fuerzas políticas del másamplio espectro. Por ejemplo, en Francia la políticarestrictiva respecto a los tomógrafos se implementópara prevenir importaciones mientras la compañíafrancesa (CGR) desarrollaba un tomógrafo confiable.La ley limitativa, sin embargo, no logró prevenir lacompra e instalación, sin subsidios del GobiernoCentral, de 5 tomógrafos de cabeza y 10 de cuerpo18.En Ontario y el Reino Unido, las políticas restrictivasllevaron a la compra de tomógrafos no autorizadoscon fondos privados12, 20.

En la mayoría de los países la tradición seubica contra la ubicación de tecnología costosa en losconsultorios médicos. Sin embargo, no hay restriccio-nes en Alemania, y el seguro paga rápidamente portomografías realizadas en instalaciones extra-hospi-talarias. El resultado es que el 30 % de los tomógra-fos computados en Alemania se encuentra en consul-torios privados11.

La ironía respecto a los tomógrafos reside enque después de más de cinco años de controversiaen los Estados Unidos, se conoce relativamente pocosobre el definitivo lugar de la tomografía computariza-da en medicina. Las normas en los EEUU se basanen la utilización, mientras que en otros países seusan índices de población. Ambos son esencialmen-te arbitrarios. Sin una definición clara de los objetivosperseguidos en las pruebas diagnósticas, y una mejorevaluación, es improbable que la situación mejorepara otras tecnologías diagnósticas en el futuro.

Diálisis renalLa diálisis renal se diferencia de otras tecnologías enque su eficacia no está cuestionada. La máquina deriñón artificial prolonga claramente la vida de perso-nas que de otro modo no vivirían debido a la acumu-


lación de residuos metabólicos, que sus propios riño-nes han dejado de ser capaces de extraer de su san-gre. Debido a su conocida eficacia y alto costo, lascuestiones en torno a la diálisis se han centrado conparticular claridad en el problema de cuán extensiva-mente se la puede aplicar —es decir, cuándo elbeneficio de prolongación de la vida en meses oaños y la respectiva calidad de vida es suficiente-mente grande para justificar la derivación de recur-sos desde otros usos—. En todos los países descri-tos en el informe, ha habido presiones irresistiblespara extender la provisión de diálisis a todos los quepueden beneficiarse con ella.

En la década de 1960, cuando la tecnologíaera nueva, las estimaciones de personas que podríannecesitar diálisis, se basaban en supuestos más omenos conservadores, en parte debido a que nohabía suficientes máquinas, personal, o dinero dispo-nible para ofrecer diálisis a todos. En los EEUU el tra-tamiento se otorgaba preferentemente a personasentre los 15 y los 45 años de edad que no teníanenfermedades serias aparte de la renal; estos crite-

rios implicaban alrededor de 35 nuevos pacientes porcada millón de habitantes cada año. Criterios simila-res llevaron a investigaciones más importantes reali-zadas en el Reino Unido durante la década del 60;estas investigaciones proveyeron estimaciones deque existirían 40 nuevos pacientes entre los 5 y los 60años de edad, cada año35.

En la mayoría de los países, el tratamientocomenzó gradualmente a estar disponible para lamayoría o la totalidad de las personas dentro deestas pautas. En Alemania Occidental, por ejemplo,las listas de espera habían desaparecido virtualmen-te alrededor de 197311. Por encima de esto, cadapaís ha sentido la presión de ampliar el criterio de tra-tamiento y admitir personas de más edad o con otrasenfermedades serias. A fines de la década del 70 enlos EEUU las estimaciones de nuevos pacienteshabían sido revisadas llegando a 60 por cada millónde habitantes sobre la base de estos nuevos criterios.Una fuente británica estima que el número podríaascender a 150 pacientes nuevos por cada millón. Laincidencia de la insuficiencia renal crónica parece ser

TABLA N° 2 distribución de tomógrafos computados instalados por país 1978-1979

AÑO 1978 AÑO 1979

Tomógrafos por Tomógrafos porPaís Cabeza Cuerpo Total Millón de habit. Cabeza Cuerpo Total Millón de habit.

Estados Unidos 337 668 1.005 4,6 400 854 1.254 - 5,7 (feb.)Japón 180 112 292 2,6 304 212 516 4,6 (abril)Alemania Occidental 51 42 93 1,5 U U 160 2,6 (jul.)Australia U U U U 7 21 28 1,9 (enero)Canadá U U U U 9 29 38 1,7 (may.)Suecia 8 5 13 1,6 8 6 14 1,7 (enero)Holanda U U U U U U 20 1,4 (enero)Gran Bretaña 36 16 52 0,9 39 18 57 1,0 (enero)Francia 10 2 12 0,2 20 10 30 0,6 (enero)Groenlandia 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 (sept.)

U = Desconocido

TABLA N° 3: Tratamiento de pacientes con enfermedad renal en estadio final por país y por año

País Nuevos Pacientes Bajo Diálisis Total de Pacientas Bajo Diálisis Tasa deo con un transplante funcionante o con un transplante funcionante Transplantes

_ 1975 1976 1975 1976 1978 1976

Japón U U U 140 222 UEstados Unidos U U U 123-149 164-206 15,9Francia 30,3 29,1 102,2 125,0 133 (1977) 6,8Canadá 30,3 31,4 U 121,1 U 15,1Alemania Occidental 29,6 30,8 87,7 105,0 114 UHolanda 18,9 21,4 90,2 108,5 U 11,7Suecia 28,7 28,7 85,4 99,3 73 20,0Gran Bretaña 14,5 15,1 62,0 71,2 92 10,8Australia U U U U 77 UGroenlandia U U 41,5 50,0 U U

U = Desconocido


similar en diferentes países; de manera tal que todoslos países se enfrentan con similares problemas deprovisión y costo.

La Tabla Nº 3 (en página anterior) presentadatos sobre número de personas en diálisis (o con untrasplante en funcionamiento). También ofrece datossobre el número de nuevos pacientes admitidos a tra-tamiento cada año. Estos datos sugieren que muchospaíses están tomando alrededor de 30 pacientes nue-vos por millón de habitantes por año, con excepcióndel Reino Unido. Stocking12 señala que aunque elReino Unido fue un líder en el establecimiento de diá-lisis y servicios de transplante en la década del 60, laprovisión de tratamiento no creció tan rápidamentecomo en otros países a causa de las restriccionespresupuestarias. Describe el debate recurrente queen Gran Bretaña ha acompañado a esta política, y elinusual grado de intervención por parte del gobiernobritánico en el intento de proveer más recursos desti-nados específicamente a diálisis. La mayoría de lospaíses ha alcanzado niveles de pacientes en trata-miento que están cerca o exceden a los 100 por cadamillón de habitantes. Los EEUU y Japón están muypor encima de este punto, habiendo llegado EEUU alas 200 diálisis por millón de habitantes y Japón aexceder esa cifra.

La mayoría de los países han intentado clara-mente proporcionar financiamiento para hacer que ladiálisis esté ampliamente disponible. Los EEUUextendieron la cobertura de Medicare a la diálisis y altrasplante de pacientes en 1973. En AlemaniaOccidental y Japón las diálisis han estado cubiertaspor los fondos comunes del seguro de salud11, 22. ElReino Unido proporciona diálisis a través del SNS12.

La respuesta principal frente al alto y crecientecosto de la diálisis (Medicare estima, por ejemplo,que un año de diálisis en un centro extrahospitalariocostaba U$S 22.000 a mediados de la década del 70)ha sido que virtualmente todos los países aconsejantratamiento por trasplante en la medida de lo posible,y la provisión de diálisis en los hogares, nuevamentecada vez que sea posible. Si esto tiene éxito, el tras-plante elimina la necesidad de continuar con el costo-so tratamiento. Pero el uso de trasplantes está seve-ramente limitado por la disponibilidad de donantes deriñón, de modo que la extensión en la cual los gobier-

nos pueden proveer trasplante como recurso políticoestá también limitada.

El estímulo a la diálisis realizada en el hogar esun instrumento político más accesible. Medicare esti-ma que después del primer año, cuando los pacientesdeben ser entrenados en la técnica en un centro, elcosto de una diálisis en el hogar habría sido de U$S12.000 por año a mediados de la década del 7037. Laexperiencia de diferentes países con respecto a lasdiálisis en el hogar varía en un rango extremadamen-te amplio. En el Reino Unido dos tercios de todos lospacientes se dializan en sus hogares, mientras enJapón lo hace menos del uno por ciento.

Los diferentes países tienen distintas políticaspara intentar estimular la diálisis hogareña. En el ReinoUnido, el gobierno paga por alojamiento especial o exi-gencias especiales de instalación, por encima de loscomponentes estrictamente médicos del servicio38.EEUU revisó recientemente su política de reembolsos,que cubría una proporción mayor de los costos de diá-lisis en centros que de diálisis en hogares, en un inten-to para remover las razones financieras que favorecí-an las diálisis en centros. Los fondos para enfermedadde Alemania Occidental decidieron a comienzos de ladécada del 70 pagar el costo total de la diálisis en elhogar por la misma razón. Francia tiene normas parael número máximo de unidades de diálisis que puedenestar disponibles en una región; las unidades utiliza-bles en el hogar están específicamente excluidas deeste límite para estimular su uso39.

La diálisis continuará siendo un importante pro-blema de costos en la medida en que siga siendo laforma fundamental de tratamiento de insuficienciarenal crónica. En casi todos los países, el número depacientes en diálisis está creciendo ya que nuevospacientes son incorporados al tratamiento y un núme-ro mucho menor muere cada año —y el número depacientes continuará creciendo por muchos años—.

El equilibrio en la población de pacientes even-tualmente alcanzado en cada país dependerá de loscriterios para seleccionar nuevos pacientes y de latasa de mortalidad entre los pacientes existentes.Cuanto más generosos sean los primeros y más bajala última, mayor la población comprendida. LaAsociación Europea de Diálisis y Trasplante estimaniveles de equilibrio para sus países miembros, supo-

TABLA N° 4: Porcentaje de pacientes en hemodiálisisque reciben tratamiento a domicilio, por país -1976

País Porcentaje de Pacientes

Gran Bretaña 66,5Canadá 33,4Alemania Occidental 27,5Suecia 25,6Estados Unidos 23,7Francia 13,8Holanda 10,2Japón 0,6Groenlandia 0,0


niendo que un límite superior de 40 pacientes nuevospor año sea eventualmente logrado. Para el ReinoUnido, por ejemplo, la Asociación estima que lapoblación en diálisis alcanzará a 340 pacientes pormillón de habitantes algo después del año 2000, alre-dedor de cinco veces su nivel de 197635. Con creci-mientos como éste, cada país se enfrentará repetida-mente con el problema de una política apropiada enrelación a la diálisis.

Cirugía de bypass coronarioLa cirugía de bypass coronario es un procedimientopor el cual se ubica un injerto entre la aorta y la arte-ria coronaria para reemplazar una porción obstruidade la arteria y así mejorar la oxigenación del músculocardíaco13. El procedimiento se utiliza en el trata-miento de la enfermedad de la arteria coronaria, queconstituye la principal causa de muerte en los EEUU,siendo responsable de 642.719 muertes en 1975. Elcosto de la cirugía de bypass coronario en los EEUUpromediaba los U$S15.000 por paciente en 1977. Lacontroversia relacionada con este procedimiento qui-rúrgico abarca su eficacia, seguridad y costos. En losEEUU se introdujo a comienzos de la década del 70y se difundió rápidamente. En 1973 se realizaronaproximadamente 25.000 operaciones y por lo menos70.000 en 1977 y se estiman 100.000 en 197840. Lastasas de población correspondientes a estas cifras semuestran en la Tabla Nº 5.

La cirugía de bypass coronario en los EEUU sedifundió en base al argumento de que prevenía lamuerte prematura y aliviaba la angina de pecho (unacondición caracterizada por severo dolor toráxico) enpacientes con enfermedad en la arteria coronaria. Lacirugía de bypass coronario proporciona alivio sintomá-tico a la angina de pecho. Se informó que entre el 70 yel 90 % de los pacientes son aliviados del dolor precor-dial, pero que esta mejoría disminuye con el tiempo43.A través de ensayos clínicos controlados de ligadurade la arteria mamaria interna realizados en la décadade 50, se mostró que una operación simulada estabatambién asociada con un alto grado de alivio del dolorde la angina de pecho, aparentemente como resultadodel efecto placebo44, 45. Además, el tratamiento clínicode la angina de pecho es a menudo efectivo.

Un cierto número de ensayos clínicos ha exami-

nado la eficacia de la operación para reducir la morta-lidad. Quizás el más importante fue llevado a cabo porla administración de veteranos en los EEUU (VA), quecomparó la eficacia de los tratamientos clínico y qui-rúrgico para reducir la mortalidad en pacientes conangina de pecho estable46. Solamente para lospacientes con un estrechamiento significativo de laarteria coronaria izquierda, alrededor del 11 por cientodel total, había mejorado la mortalidad. Hay tambiénalguna evidencia de una mayor sobrevida en pacien-tes con enfermedad severa en tres vasos sanguíneoscoronarios47. En otros casos no se han demostradoreducciones en la mortalidad. Además el riesgo de lacirugía es significativo, con tasas de mortalidad enpromedio, dentro del uno y el dos por ciento47. Aunquela cirugía de bypass coronario se ha mostrado gra-dualmente eficaz en algunas situaciones, muchosexpertos sienten que es sobreutilizada48.

La cirugía de bypass coronario no es general-mente materia de políticas relacionadas con tecnolo-gía médica en los EEUU. Aunque algunos ensayoshan sido financiados por agencias del gobierno, nin-gún programa regula directamente dicha cirugía y losprogramas de seguro pagan por ella cuando un médi-co la considera necesaria.

Como indica la Tabla Nº 5, las tasas de cirugíade bypass coronario en otros países industrializadosson considerablemente más bajas que en los EstadosUnidos. Preston41 ha especulado sobre el hecho quelos pacientes europeos sean menos agresivos que losamericanos y considera que las disparidades en lastasas pueden sólo ser explicadas por factores políticosy económicos. Un alto grado de escepticismo entre losmédicos en relación al procedimiento se ha notado enel Reino Unido, Suecia y Francia12, 18, 21. Las instala-ciones han sido limitadas en el Reino Unido, Francia yAlemania, por su parte Islandia no realiza el procedi-miento en ningún caso6, 11, 34. En Holanda, la capaci-dad era tan limitada y la demanda por el procedimien-to tan alta que las compañías aseguradoras enviabanpacientes a los EEUU para ser sometidos a la cirugía.En 1977, se informó que un centro quirúrgico universi-tario tenía un contrato con un Centro Médico nortea-mericano para proporcionar cirugía coronaria aU$S11.000 por operación40. Los pacientes en Holandadebían esperar para acceder a la operación6.

TABLA N° 5: Cirugía coronaria por millón de habitantes por país y año

País 1975 1977 1978

Estados Unidos 280 369 UHolanda 50 U 78Suecia 24 20 UGran Bretaña 25 55 UAlemania Occidental 14 20 UFrancia U U 19Australia U 136 UGroenlandia U U 233

U = Desconocido


En 1978, la Organización Mundial de la Saludconvocó una reunión especial sobre cirugía de bypasscoronario que concluyó que la necesidad teórica paraeste tipo de cirugía era de alrededor de 150 pacientespor millón de habitantes en los países desarrollados42.Esta pauta, aunque supuestamente basada en índicesde población y eficacia del procedimiento era realmen-te un compromiso político entre tasas en diferentespaíses. Ello indica que se pueden esperar tasas másaltas en diferentes países. Hay un acuerdo general enque las tasas en la mayoría de los países europeosson demasiado bajas, y las de EEUU demasiadoaltas, por lo menos sobre la base de lo que se sabeactualmente. Como en el caso de la tomografía com-putarizada, el modelo norteamericano ha sido expan-dir rápidamente el número de esperanza de benefi-cios, mientras otros países han sido más cautelosos yhan proporcionado procedimientos adicionales solocuando se han desarrollado pruebas de eficacia, y sehan difundido indicaciones demostrativas de su uso.

RESUMEN Y CONCLUSIONESUna variedad de mecanismos políticos alternativosha sido y está siendo utilizada en diferentes paísesdiscutidos en este informe para afectar la distribuciónde tecnología médica y su uso: la política de investi-gación biomédica, la política de recurso humano, losmétodos y niveles de reembolso, la regulación direc-ta de inversión y uso, y la información uniendo y eva-luando las actividades. Puesto que cada uno de estosmecanismos puede estar dirigido a diferentes objeti-vos políticos, el contenido preciso de una políticaespecífica dependerá del objetivo elegido. Los rápi-dos cambios en legislación y políticas descriptos en elinforme reflejan no sólo intentos para encontrarmecanismos efectivos, sino también las dificultadespara elegir un objetivo realista. Además, como mues-tra la discusión sobre tecnologías específicas, unapolítica resulta alterada en su aplicación por las cir-cunstancias que rodean a una tecnología particular.

Los diferentes rangos en los posibles objetivospolíticos son amplios y pueden ser mejor descriptosen términos de una jerarquía de cuatro niveles39.Cada nivel de la jerarquía representa un crecientecompromiso de contención de costos sobre los otrosobjetivos. En el primer nivel de la jerarquía el gobier-no promueve activamente el desarrollo y adopción denuevas tecnologías, con poca o ninguna considera-ción de los costos. En el segundo nivel, sin abrir jui-cio sobre los beneficios de las tecnologías, el gobier-no interviene para estimular una mayor eficiencia ensu producción y uso, por ejemplo, estimulando laregionalización de las instalaciones. En un tercernivel el gobierno comienza a cuestionar y comprobarlos beneficios de tecnologías médicas y puede actuarpara restringir el uso de cualquiera que no se hayademostrado beneficiosa. En el cuarto nivel el gobier-no acepta que puede no ser una actitud realista elproporcionar todo tipo de cuidado que sea beneficio-so —porque algunos beneficios son demasiadopequeños o demasiado costosos— y actúa para limi-

tar la difusión de tecnologías a un nivel donde seubica el balance entre los beneficios ganados y elcosto necesario para lograrlos.

Parece que la mayoría de los países discutidoshan puesto el centro hasta ahora en el objetivo de laeficiencia técnica, es decir, no se han movido por enci-ma del segundo nivel de la jerarquía. Aun en aquellospaíses con un más riguroso proceso de planificaciónque los EEUU, el centro de la atención parece estaren la eficiencia. Acontecimientos recientes muestran,sin embargo, un creciente interés en la evaluación delas tecnologías médicas en muchos países ademásde los EEUU, y uno o dos países —especialmente elReino Unido y Canadá— han adoptado sistemas derestricciones presupuestarias que los ubican clara-mente en el cuarto nivel de la jerarquía.

Es sorprendente que en todos los países hayatanta actividad nueva, relacionada con la evaluaciónde la tecnología médica, y tanta discusión sobre lanecesidad de realizar más evaluaciones y utilizarlasen el proceso de toma de decisión. Esta actividad ydiscusión parece constituir un movimiento generalhacia el tercer nivel de la jerarquía, y puede presagiarun mayor movimiento hacia el cuarto. Por supuesto,es posible, y quizá incluso deseable, que la políticafuncione en múltiples niveles. Los objetivos de loscuatro niveles no son recíprocamente excluyentes, yes justo decir que el nivel cuatro reúne las actividadesde todos los anteriores. Así por ejemplo, la cuidadosaevaluación de beneficios y costos (nivel 4) puede indi-car qué tecnologías deben ser promovidas (nivel 1).La promoción de tecnologías que proporcionan bene-ficios a los pacientes a un costo razonable es en granmedida el objetivo del nivel cuatro con respecto a lalimitación de otras tecnologías.

Finalmente, y quizás más importante, la preo-cupación por la tecnología médica y su utilización cla-ramente supera los límites de los países. Muchosproblemas tienen las mismas dimensiones en diferen-tes países. Esto sugiere el valor potencial de realizarmayores investigaciones en el área internacional.Este puede ser un excelente momento para desarro-llar esfuerzos internacionales para evaluar los benefi-cios, riesgos y costos de las tecnologías médicas.

REFERENCIAS1. Office of Technology Assessment. The Implications of Cost-

Effectiveness Analysis of Medical Technology. BackgroundPaper 4: “The Management of Health Care Technology inTen Countries”. US Government Printing Office,Washington, DC, 1980.

2. Simanis JG and Coleman JR. “Health care expenditures innine industrialized countries, 1969-1976”. Soc. Sec. Bull43(1): 3-7, 1980.

3. Norman C. “The world’s research & development budget”.Environment 21 (10): 6-11, 1979.

4. Annerstedt J. On the present global distribution of R & Dresources. Vienna Institute for Development. Vienna,January 1979.

5. Organization for Economic Co-Operation and Development(OECD). Changing Priorities for Government R & D.OECD, Paris, 1975.

6. Groot, LMJ. “Medical technology in the health care system ofthe Netherlands”. In The Implications of Cost-Effectiveness


Analysis of Medical Technology, Background Paper 4: “TheManagement of Health Care Technology in Ten Countries”.Office of Technology Assessment, pp. 141-153, USGovernment Printing Office, Washington, DC, 1980.

7. National Center for Health Statistics, National Center forHealth Services Research. Health United States 1980.DHEW Publication Nº (PHS) 81-1232. US Department ofHealth and Human Services, Hyattsville, Md., 1980.

8. Rettig RA, Sorg JD and Milward HB. Criteria for the alloca-tion of Resources to Research and Development: A Reviewof the Literature. National Science Foundation,Washington, DC, 1974.

9. Klein R. “The rise and decline of policy analysis: The stran-ge case of health policy making in Britain”. Policy Analysis2(8): 459-475, 1976.

10. Rettig R. Cancer Crusade. Princeton University Press,Princeton, NJ, 1977.

11. Dumbaugh KA. “Technology assessment and diffusion inthe health care sector in West Germany”. In TheImplications of Cost-Effectiveness Analysis of MedicalTechnology. Background Paper 4. “The Management ofHealth Care Technology in Ten Countries”, Office ofTechnology Assessment, pp. 119-137. US GovernmentPrinting Office, Washington, DC, 1980.

12. Stocking B. “The management of medical technology in theUnited Kingdom”. In The Implications of Cost-EffectivenessAnalysis of Medical Technology, Background Paper 4. “TheManagement of Health Care Technology in Ten Countries”.Office of Technology Assessment, pp. 11-24. USGovernment Printing Office, Washington, DC.

13. Office of Technology Assessment. Assessing the Efficacyand Safety of Medical Technology. US GovernmentPrinting Office, Washington, DC, 1978.

14. Office of Technology Assessment. The Implications of Cost-Effectiveness Analysis of Medical Technology. USGovernment Printing Office, Washington, DC, 1980.

15. National Institutes of Health. Personal communication.January 1980.

16. Cochrane A. Effectiveness and Efficiency. Burgess & Son,Abingdon, England, 1972.

17. Juhl E, Christensen E and Tygstrup N. “The epidemiologyof the gastrointestinal randomized clinical trial”. New Engl.J. Med. 296(1): 20-22, 1977.

18. Fuhrer R. “Policy for medical technology in France”. InImplications of Cost-Effectiveness Analysis of MedicalTechnology, Background Paper 4: “The Management ofHealth Care Technology in Ten Countries”. Office ofTechnology Assessment, pp. 93-115. US GovernmentPrinting Office, Washington, DC, 1980.

19. Saxe S. “Australian health care systems and medical tech-nology”. In The implications of Cost-Effectiveness Analysisof Medical Technology, Background Paper 4: “TheManagement of Health Care Technology in Ten Countries”.Office of Technology Assessment, pp. 57-76. USGovernment Printing Office, Washington, DC, 1980.

20. Needleman J. “The management of medical technology inCanada”. In The Implications of Cost-EffectivenessAnalysis of Medical Technology, Background Paper 4: “TheManagement of Health Care Technology in Ten Countries”.Office of Technology Assessment, pp. 27-54. USGovernment Printing Office, Washington, DC, 1980.

21. Gaensler EHL, Jonsson E and Neuhauser D. “Controllingmedical technology in Sweden”. In The implications ofCost-Effectiveness Analysis of Medical Technology,Background Paper 4: “The Management of Health CareTechnology in Ten Countries”. Office of TechnologyAssessment, pp. 167-187. US Government Printing Office,Washington, DC, 1980.

22. Broida JH. “Medical technology in Japan”. In implications ofCost-Effectiveness Analysis of Medical Technology,Background Paper 4: “The Management of Health CareTechnology in Ten Countries”. Office of TechnologyAssessment, pp. 79-90. US Government Printing Office,Washington, DC, 1980.

23. Wardell W and Lasagna L. Regulation and DrugDevelopment, American Enterprise Institute for PublicPolicy Research, Washington, DC, 1975.

24. Peltzman S. Regulation of Pharmaceutical Innovation: The1962 Amendments. American Enterprise Institute for PublicPolicy Research, Washington, D. C» 1974.

25. Schifrin L and Tayan J. “The drug lag: An interpretative reviewof the literature”. Int. J. Health Serv. 7(3): 359-381, 1977.

26. Commission of the European Communities. The RulesGoverning Medicaments in the European Community.Office for Official Publications of the EuropeanCommunities, Luxembourg, 1978.

27. Geissier U. Health care cost-containment in the FederalRepublic of Germany Unpublished manuscript.Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen, Bonn-Bad Godesberg. November, 1978.

28. Office of Technology Assessment. Policy Implications of theComputed Tomography (CT) Scanner. US GovernmentPrinting Office, Washington, DC, 1978.

29. Banta HD. “The diffusion of the computed tomography (CT)scanner in the United States”. Int. J. Health Serv. 10 (2):251-269, 1980.

30. Fineberg HV, Bauman R and Sosman M. “Computerizedcranial tomography: Effect on diagnostic and therapeuticplans”. JAMA 238(3): 224-227, 1977.

31. Office of Technology Assessment. Policy Implications of theComputed Tomography (CT) Scanner: An Update. USGovernment Printing Office, Washington, DC, 1981.

32. National guidelines for health planning. Federal Register43(60): 13040-13050. March 28, 1978.

33. Jonsson E. “Letter”. New Engl. J. Med. 299(12): 665, 1978.34. Gunnarsson D and Neuhauser D. “Medical technology in

the health care system of Iceland”. In The Implications ofCost-Effectiveness Analysis of Medical Technology,Background Paper 4: “The Management of Health CareTechnology in Ten Countries”. Office of TechnologyAssessment, pp. 156-164. US Government Printing Office,Washington, DC, 1980.

35. Office of Health Economics. Renal Failure: A Priority inHealth? London, April 1978.

36. Wing AJ., Chairman. “Combined report on regular dialysisand transplantation in Europe”, VII, 1977. Proc Eur. Dial.Transplant Assoc. 14: 4-76, 1978.

37. Medicare End-Stage Renal Disease Program. Quarterlystatistical summary, quarters ending 12/31/78 and 3/31/79.Baltimore, Md.

38. Buxton MJ and West RR. “Cost-benefit analysis of long-term haemodialysis for chronic renal failure”. Brit. Med. J. 2(5967): 376-379, 1975.

39. Russell L. Technology in Hospitals: Medical Advances and TheirDiffusion. The Brookings Institution, Washington, DC, 1979.

40. Kolata G. “New treatment for coronary artery disease”.Science 206 (4421): 917-920, 1979.

41. Preston T. Coronary Artery Surgery: A Critical Review.Raven Press, New York, 1977.

42. World Health Organization. The Long-Term Effects ofCoronary Bypass Surgery, Report of a Working Group.WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1978.

43. Lelah T and Brook RH. “Ischemic heart disease: Assessingthe quality of medical care using short-term outcome mea-sures”. In Quality of Medical Care Assessment UsingOutcome Measures: Eight Disease-Specific Applications,edited by AD Avery, pp. 323-493. Rand Corporation, SantaMonica, Ca, 1976.

44. Cobb L, Thomas G, Dillard D et al. “An evaluation of inter-nal mammary artery litigation by a double-blind technic”.New Engl. J. Med. 260 (22): 1115-1118, 1959.

45. Dimond E, Kittle C and Crockett J. “Comparison of internalmammary artery litigation and sham operation for anginapectoris”. Am. J. Cardiol. 5 (4): 483-486. 1960.

46. Takaro T, Ilultgren N, Lipton M et al. “The VA cooperativerandomized stud of surgery for coronary arterial occlusivedisease. II. Subgroup with significant left main lesions”.Circulation 54 (Suppl. 3) III-107-111-117, 1976.

47. Office for Medical Applications of Research, Coronaryartery bypass surgery. Consensus DevelopmentConference Summary. National Institutes of Health.Bethesda, Md. 1980.

48. Braunwald E. “Coronary-artery surgery at the crossroads”.New Engl. J. Med. 297(12): 661-663, 1977.

Hace muy pocos años que los problemas de saludrelacionados con las condiciones de trabajo hancomenzado a ser objeto de investigaciones enQuebec y se han convertido en el núcleo de un deba-te público. La reforma de los servicios de salud ybienestar contribuyó ciertamente a la emergencia deeste tema, tanto como las preocupaciones recientesen materia de solución del medio ambiente. Sinhablar del sindicalismo que parece encontrar allí unterreno propicio para la extensión de su acción tradi-cional relativa a los accidentes de trabajo que, si bienrepresentan probablemente el efecto más especta-cular de un cierto tipo de organización del trabajo, noconstituyen, con seguridad, más que un aspecto delcomplejo proceso de desgaste y deterioro de lamano de obra.

De todos modos, se ha asistido, desde elcomienzo de la renovación del interés por esta cues-tión, a una polarización sobre un aspecto particularque presenta el riesgo de enmascarar y hacer olvidarla amplitud del problema, cuyas dimensiones, en rea-lidad, son de tal naturaleza que llegan a cuestionar laorganización industrial del trabajo tanto como las prio-ridades del sistema económico que la sobredetermi-nan. Hasta el presente, las pocas investigacionesrealizadas en Quebec1 no han tomado en considera-ción más que la toxicidad de ciertas materias indus-triales. Atrayendo de este modo la atención sobre lasconsecuencias de la insuficiencia de las condicionesde salubridad en la empresa, esas investigaciones, aveces realizadas en un contexto de lucha obrera,como en el caso reciente del amianto, han puesto enevidencia con toda claridad la urgencia de vigorosasintervenciones en ese dominio.

Aunque no se trata aquí de disminuir la impor-

tancia de tales esfuerzos, sino de recordar que loimportante es sacar a luz las consecuencias de laorganización misma del trabajo industrial y de lascondiciones que ésta impone a los diversos agentesde la producción. Los ritmos acelerados, las tareassuperespecializadas y mecanizadas, los sistemas deremuneración estrechamente ligados al rendimiento,las prácticas opresivas de capacitación, son sóloalgunas de las condiciones de trabajo que a menudose estima indispensables para la rentabilidad y eldesarrollo económico, sin interrogarse en contraparti-da sobre los problemas humanos, y consiguiente-mente los costos sociales, que pueden engendrar.

La presente investigación no puede, por sísola, responder a tan vasta cuestión, pero se inscribeen el camino que procura explorar el impacto quetiene sobre la salud de los trabajadores el horariorotativo de trabajo. Esta condición particular de traba-jo afecta, en Quebec, decenas de millares de trabaja-dores en los sectores de papel, aluminio, minas, auto-móviles, textil, metalurgia, petroquímica y otros. Muya menudo, el horario rotativo responde a imperativosestrictamente económicos. Es cada vez más común,en efecto, hacer funcionar las usinas veinticuatrohoras por día con tres equipos de trabajo en los cua-les los obreros participan alternativamente, a fin demaximizar la rentabilidad de las inversiones. En esecaso, sin embargo, las empresas deben legalmentecesar la producción por lo menos el domingo2, y espor ello que se habla de producción no continua.Cada vez más sin embargo, los imperativos tecnoló-gicos obligan a las empresas a funcionar sin interrup-ción, justificando de ese modo el no cumplimiento dela prohibición del trabajo dominical y el mantenimien-to de una producción continua.

Condiciones de Trabajo y Saludde los Trabajadores: “El caso

del régimen de Trabajo Rotativo” *Marcel Simard **

* Traducido de “Conditions de travail et santé des travailleurs”. Sociologie et Societés IX, 1, 93-107, abril 1977.** Departamento de Sociología de la Universidad de Montreal. Québec, Canadá.


LA INVESTIGACIÓNTal es el caso, especialmente, de la fábrica textilcuyos trabajadores aceptaron participar en la pre-sente investigación3. La organización de la produc-ción continua exige en general cuatro equipos de tra-bajo4, en razón de que todos los trabajadores nopueden tomar su franco durante el fin de semana.Cada semana, en efecto, cada uno de los tres equi-pos de base (día, tarde y noche) toma por turno susdos días de franco, exigiendo así la presencia de uncuarto equipo para asegurar el relevo. Ese sistemase traduce para cada trabajador en un ciclo de traba-jo de cuatro semanas en el curso del cual participaen primer lugar de los tres equipos de base y final-mente del equipo de relevo (“swing”) cuyo horariocambia cada dos días.

Evidentemente, la característica fundamentalde dicho horario de trabajo, desde el punto de vistade la salud, es la gran irregularidad funcional a que seencuentran sometidos los trabajadores. Ese cambiocontinuo de los tiempos de trabajo plantea al organis-mo un serio problema de adaptación en la medida enque éste posee sus propios ritmos de funcionamien-to. Estos han sido objeto, en los últimos decenios, denumerosas investigaciones científicas que han dadonacimiento a una nueva disciplina, la cronobiología,consagrada al estudio de la estructura temporal delorganismo5. Los ritmos mejor conocidos hasta elmomento son los circadianos, llamados así en razónde la periodicidad de veinticuatro horas de su ciclo.La temperatura del cuerpo, por ejemplo, al igual quela presión arterial, no son constantes; alcanzan unmínimo en medio de la noche y en máximo a mitaddel día. Igualmente la respiración, las secrecionesgástricas y hepáticas, las excreciones urinarias yotros diversos procesos metabólicos funcionan segúnun ritmo circadiano.

Ahora bien, aunque el conjunto de estas fun-ciones bio-rítmicas parecen formar parte fundamen-talmente del patrimonio genético, es necesario reco-nocer que también están influenciadas por factoresexteriores de carácter rítmico, ya sean de orden eco-lógico como la alternancia de la luz y la oscuridad, ode orden social como la organización de períodos deactividad y de descanso6.

Por consiguiente, cuando aquellos que traba-jan en equipos cambian de horario de trabajo, suorganismo se encuentra desincronizado en relación alas nuevas condiciones ambientales y debe realizarun esfuerzo suplementario para volver a sincronizar-se. Sin embargo, el tiempo requerido para esa nuevasincronización varía de un individuo a otro, algunosno pueden lograr una adaptación adecuada y, para elmismo individuo, la situación varía de un bio-ritmo aotro. Desde ese punto de vista, el régimen rotativo detrabajo se muestra particularmente exigente, pues nodeja al organismo, teniendo en cuenta el cambio dehorario hebdomadario, más que pocos días para vol-ver a sincronizar el conjunto de sus funciones bio-rít-micas. En tales condiciones, aquellos que no logranrealizar rápidamente la adaptación requerida corren

el riesgo de sufrir una desincronización más o menosprofunda de sus funciones biológicas.

Todavía no se conoce la totalidad de las mani-festaciones patológicas de una desorganizaciónsemejante de los ritmos biológicos del hombre, enmayor medida porque éstos son interdependientes.En un estudio reciente sobre algunos trabajadoresbastante bien adaptados al horario rotativo, A.Reinberg y sus colaboradores han sido conducidos aformular la hipótesis de una “fatiga por desincroniza-ción”, asociada al trabajo durante la noche7. Másampliamente, sin embargo, la mayoría de las investi-gaciones han mostrado que el régimen rotativo detrabajo se traduce, para una fracción importante delos trabajadores sometidos a él, en perturbacionesdel sueño y de la función digestiva8. Los resultadosde la presente investigación confirman esas tenden-cias, como se verá más adelante.

Por el momento, es importante señalar algunasde las opciones metodológicas que decidimos en laorganización de esta encuesta. En primer lugar, pare-ció esencial comparar el estado de salud de aquellosque trabajan con horario rotativo y el de aquellos tra-bajadores de la misma fábrica que pertenecen siem-pre al equipo diurno, de manera de detectar la propor-ción de trastornos orgánicos susceptibles de estarasociados con el horario rotativo. La población de losdos grupos (trabajadores diurnos y rotativos) com-prendía alrededor de 310 personas distribuidas enproporciones similares9. El objetivo inicial era tomaral conjunto de esa población a los fines de la encues-ta. Finalmente se pidió a 220 trabajadores que llena-ran el cuestionario, después de haber excluido aaquellos que participaron en las entrevistas de prepa-ración del instrumento, en el pre-test y a aquellos queno se pudo encontrar en su domicilio. En total 149 tra-bajadores respondieron a la encuesta, de los cuales72 tenían horario normal y 77 horario rotativo10.Dichos trabajadores constituían respectivamente el46 % y el 50 % de su grupo (definido por el horario detrabajo) y eran representativos del mismo desde elpunto de vista de la edad y de la antigüedad del tra-bajo en esa fábrica11. Además, las dos muestras eransimilares entre sí en cuanto a la edad de los encues-tados, su antigüedad en el trabajo en la fábrica, suantigüedad en el horario respectivo, su escolaridad,su carga familiar (N° de hijos), la edad y la escolari-dad de su esposa.

En segundo lugar, es necesario abordar el pro-blema del valor de los datos relativos al estado desalud, recogidos por cuestionario. Esta cuestión hasido objeto de debate metodológico desde hacevarios años. En efecto, ¿cómo saber en qué medidala auto-estimación de su estado de salud física porparte de los encuestados refleja el estado real de lamisma? Para intentar responder a esta cuestión algu-nas investigaciones han comparado las respuestasobtenidas por cuestionario con los datos de las histo-rias clínicas de los encuestados, mientras que otroslos han confrontado con los resultados de un examenmédico subsiguiente. Dos fenómenos principales

3Condiciones de Trabajo y Salud de los Trabajadores: “El caso del régimen de Trabajo Rotativo”

parecen derivarse de tales investigaciones metodoló-gicas. Por una parte, la auto evaluación correspondeen mayor medida a los datos de un examen médicodirecto que a los proporcionados por las historias clí-nicas tradicionales, reforzando de este modo la críti-ca de la que han sido objeto estas últimas como indi-cadores válidos del estado real de la salud12.

En la investigación de A. I. Kisch y colaborado-res, esta correspondencia entre la auto-evaluación yel examen médico es del orden del 75 %13.Igualmente, comparando una parte de las autoeva-luaciones recogidas por cuestionario con los datos dehistorias clínicas sistemáticas y normatizadas (resul-tantes de un examen multifásico) y la otra parte conel contenido de historias clínicas tradicionales,Meltzer y Hochstim14 encuentran en el primer casouna tasa de correspondencia similar a la de Kisch,mientras que la misma es más débil en el segundo.Por otra parte, la diferencia que persiste entre losdatos autoevaluativos y los datos médicos no pareceprovenir de una sobreestimación por parte de losencuestados de sus problemas de salud, comopodría pensarse, sino más vale de una tendencia a lasubestimación de los mismos.

En consecuencia, el cuestionario no puede serconsiderado como un instrumento de absoluta segu-ridad. En realidad ningún método de recolección dedatos puede ofrecer tales garantías, como lo muestraprecisamente J. Siemiaticky en un estudio reciente15.Lo esencial, entonces, es no esperar del cuestionariolo que éste no puede dar. Este sólo permite un diag-nóstico, ciertamente aproximativo, de los problemasde salud, pero se sabe que están en mayor medidade este lado de la realidad que a la inversa. Por lodemás, si se admite que esta tendencia a la subesti-mación debería ser sensiblemente la misma para lasdos muestras, socialmente homogéneas, se puedeconsiderar que los resultados presentados tienenfuertes posibilidades de ser confirmados en su ten-dencia por métodos de investigación más rigurosos(por ej. examen médico).

LOS RESULTADOSSorprenderá sin duda la fuerte prevalencia de algu-nos trastornos de salud entre los trabajadores dehorario rotativo en comparación con aquellos que tra-bajan regularmente durante el día. Algunas precisio-nes se imponen a este respecto. En primer lugar, enlos departamentos donde los trabajadores que parti-

cipan en esta investigación cumplen su trabajo, elúnico horario posible es el rotativo, de modo que eltrabajo, allí, es continuo. En los otros departamentosde la fábrica, por el contrario, hay una variedad dehorarios: rotativo16 mañana y tarde, mañana sola-mente. Por otra parte, los trabajadores de estaempresa tienen un régimen de antigüedad departa-mental. Por consiguiente, es prácticamente imposiblepara los trabajadores de horario rotativo, de los queaquí se trata, cambiar de horario de trabajo, incluso siuna mayoría de entre ellos lo deseara17, pues seríanecesario para ello cambiar de departamento y per-der así la antigüedad adquirida, con todos los riesgosde despido (muy frecuente en el textil) que ello com-porta. En suma, se está aquí ante un grupo de traba-jadores por así decir “cautivos” del sistema de traba-jo por equipos, y por ese hecho, particularmente útilpara ilustrar la verdadera amplitud de los efectos deese régimen de trabajo sobre la salud. En las empre-sas donde el régimen de trabajo es más abierto, porel contrario, los trabajadores afectados por el horariorotativo pueden con mayor facilidad (generalmente acosta de un descenso del salario) abandonar dichorégimen, de manera que se produce así una selec-ción de aquellos que son más aptos para adaptarse alas exigencias del trabajo por equipos. No es sorpren-dente, en esas condiciones, que aquellos que inves-tigan entre los trabajadores de dichas empresasencuentren pocos problemas de salud asociados conel horario rotativo18. En realidad esos investigadoresconstatan en mayor medida las consecuencias delproceso de selección ya indicado que los efectosnocivos del horario rotativo.

I. LAS PERTURBACIONES EN EL SUEÑONumerosos investigadores consideran que el ritmovigilia-sueño es fundamental para el organismo19, yalgunos, como E. Thiis-Evensen, opinan que es prin-cipalmente por intermedio de las perturbaciones delsueño relacionadas con el horario rotativo que seestablecen a continuación las otras perturbacionesfisiológicas20.

Como indica el Cuadro Nº 1, los trabajadoresde horario rotativo, en nuestra encuesta, estimantener muchas más dificultades para dormir que suscompañeros que trabajan en jornada normal.

Para estos últimos, es la edad la que pareceexplicar mejor las dificultades regulares en el sueño(“bastante a menudo” y “casi todo el tiempo”). Así, en

CUADRO N° 1: Dificultades para dormir21Distribución porcentual según el horario

Horario Nunca Raramente De tiempo Bastante Casi todo Totalen tiempo a menudo el tiempo

Día 41,7 19,4 22,2 9,7 6,9 100 %Rotativo 10,5 15,8 27,6 23,7 22,4 100 %

X2 p 0.0001


ese grupo, no se encuentra más que un 10 % de traba-jadores menores de 50 años que tenga tales dificulta-des, mientras que la proporción asciende a 25 % entreaquellos que superan dicha edad. No sucede lo mismoen el caso de los trabajadores sometidos al horario rota-tivo, puesto que entre ellos son respectivamente el 45% y el 48 % de cada uno de los grupos de edad los queestán afectados por tales dificultades con su sueño.

La calidad del sueño parece aquí particular-mente afectada. Así, cuando se pregunta a losencuestados si estiman tener un sueño reparador, 18% de los trabajadores de horario regular respondenpor la negativa, mientras que 52 % lo hacen entre losobreros de horario rotativo. Aunque nosotros no lohemos verificado, otros estudios han mostrado que lacantidad de horas de sueño está igualmente disminui-da por el hecho de trabajar en equipos22. En relacióna esto, es verdad que el horario de trabajo no es elúnico factor responsable de dicho déficit de sueño. Silos trabajadores de horario rotativo duermen menos omenos bien que sus compañeros que trabajan en jor-nada normal, esto se debe sin duda también al hechoque los primeros deben regularmente (sobre todo enla semana de noche y en la de relevo) buscar el repo-so mientras todo a su alrededor (familia, barrio, ciu-dad) está en actividad y produce ruidos23. La malacondición de los alojamientos (débil aislación sonoraespecialmente) amplifica en este caso la desventajade la desincronización bio-rítmica, cuyo efecto espe-cífico es, sin embargo, bien real, puesto que una frac-ción importante de los trabajadores de horario rotati-vo sufren perturbaciones en el sueño, aunque habitenen alojamientos satisfactorios24.

No es sorprendente, en esas condiciones, queuna proporción apreciable de obreros de la produc-ción continua se sienta en estado de fatiga casi con-tinuo, como indica el Cuadro Nº 2.

Las proporciones, agrupando las dos últimasrespuestas (“bastante a menudo” y “muy a menudo”)son aquí también totalmente consistentes con losresultados anteriores. En cuanto a la influencia de laedad sobre la sensación de fatiga, trabaja en elmismo sentido que lo que se expuso precedentemen-te respecto a las dificultades experimentadas duranteel sueño.

¿Qué se puede hacer en esta situación, dadoque es casi imposible cambiar de horario de trabajo(en razón del régimen de antigüedad), salvo intentarregularizar el sueño mediante el uso de medicamen-

tos? Es lo que hacen el 26 % de los obreros de hora-rio rotativo y el 10 % de quienes trabajan regularmen-te durante el día. Se trata, en la gran mayoría, deaquellos que tienen más dificultad con su sueño y queestán, en consecuencia, muy a menudo fatigados,quienes hacen así uso de “píldoras para dormir”. Laproporción del 10 % para los trabajadores que sebenefician con un horario regular puede parecer muyimportante en esas circunstancias. En realidad, esnecesario precisar que la mitad de dichos trabajado-res ha comenzado a tomar medicamentos para dor-mir en el momento en que trabajaban con un horariorotativo26. Actualmente, esta mitad pertenece al equi-po diurno, aumentando así los resultados de dichamuestra. También, para ser estrictos, sería necesariodecir que sólo el 5 por ciento de los obreros comen-zaron a tomar píldoras para dormir en el momento enque trabajaban en un horario regular del día, mientrasque cinco veces más (el 26 %) tuvieron esa necesi-dad mientras estaban sometidos al horario rotativo.

II. LAS PERTURBACIONES DIGESTIVASLa mayoría de los estudios extranjeros ya menciona-dos demuestran que los trabajadores que cumplen unhorario rotativo se quejan de problemas digestivos.Este tipo de horario, en efecto, obliga al trabajador amodificar regularmente sus horas de comida, despla-zando así el ritmo normal de las secreciones gástri-cas. El apetito puede encontrarse afectado, lo mismoque la digestión. Los datos del Cuadro Nº 3 (en pági-na siguiente) indican la proporción de aquellos que sedeclaran afectados por tales dificultades.

Por consiguiente la cuarta parte de los traba-jadores de horario rotativo tienen dificultades “regu-lares” con su digestión. La gran mayoría de ellos sereclutan entre los que tienen dificultades regularescon el sueño. Verosímilmente, sin embargo, el hora-rio de trabajo no es la única fuente de tales pertur-baciones digestivas. El poco tiempo para comer enla fábrica (1/2 hora), el alimento mismo, el stressrelacionado con los ritmos acelerados de trabajo ycon las presiones de los capataces, pueden igual-mente perturbar el buen funcionamiento de la diges-tión. La existencia de tales dificultades en una pro-porción de trabajadores de horario regular lo sugie-re, además del hecho que, en ese caso, están enrelación con la edad.

¿En qué consiste, principalmente, ese males-tar gástrico? Una especie de pregunta-ómnibus esta-

CUADRO N° 2: Fatiga25Distribución porcentual según el horario

Horario Nunca Raramente De tiempo Bastante Muy Totalen tiempo a menudo a menudo

Día 1,4 31,0 42,3 18,3 7,0 100 %Rotativo 2,6 15,6 32,5 22,1 27,3 100 %

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ba incluida en el cuestionario a fin de aportar algunosdetalles sobre ese punto, distinguiendo, por ejemplo,entre vómitos, indigestiones, dilatación de estómago,ardor de estómago y vómitos de sangre. Es sobretodo en relación a la dilatación y al ardor de estóma-go que los dos subgrupos se distinguen de maneramuy significativa, aunque hay también diferenciassensibles en el caso de los vómitos y las indigestio-nes (p 0,06 y 0,09 respectivamente). Veamos, porejemplo, los datos relativos al ardor de estómago, enel Cuadro Nº 4.

En el caso de la dilatación de estómago losresultados marchan en el mismo sentido. Estas dosenfermedades son aquellas que afectan en mayormedida a los trabajadores con horario rotativo. Ahorabien, no son males benignos, puesto que su persisten-cia puede contribuir al desarrollo de úlceras gástricas.

Del mismo modo que en el caso de aquellosque tenían dificultades con su sueño, la mitad, apro-ximadamente, de aquellos que tienen trastornosdigestivos regulares ha recurrido a medicamentosque faciliten la digestión: 12 % para los obreros en laproducción continua, 3 % para aquellos que trabajanregularmente durante el día. También el régimen ali-menticio es un correctivo ampliamente utilizado,como indican los datos del Cuadro Nº 5.

Aunque el hecho de seguir una dieta no esténecesariamente relacionado con trastornos gástricos,es incontestable, en el caso presente, que es princi-palmente el hecho de experimentar problemas diges-tivos lo que explica una tan fuerte proporción de tra-bajadores: “a régimen”: el 85 % de aquellos quedeben vigilar su alimentación sufre de trastornosdigestivos.

Las úlceras gástricasCon las úlceras gástricas abordamos una de lascuestiones más controvertidas entre los autores quebuscan identificar las patologías relacionadas con eltrabajo en equipos. En efecto, los resultados de talesinvestigaciones son contradictorios, como lo subrayaM. Maurice31. A este respecto, sin embargo, es nece-sario notar que en la mayoría de los estudios no con-cluyentes los investigadores olvidaron ya sea obtenerde los trabajadores la fecha de la primera apariciónde la úlcera, y asociar, entonces, aquella con el hora-rio de trabajo que tenía el obrero en ese momento, yade tener en cuenta la práctica de numerosas empre-sas que aceptan cambiar a los empleados por razo-nes de salud, con el resultado que no se encuentra enel régimen rotativo de trabajo más que a aquellos queestán mejor adaptados.

CUADRO N° 5: Régimen alimenticioDistribución porcentual según horario

Horario No Sí, desde mi horario Sí, desde mi horario Totalactual de trabajo anterior de trabajo

Diurno 80,3 15,5 4,230 100 %Rotativo 59,7 39,0 1,3 100 %

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CUADRO N° 3: Dificultades en la digestión27Distribución porcentual según el horario

Horario Nunca Raramente De tiempo Bastante Casi todo Totalen tiempo a menudo el tiempo

Día 29,6 40,8 16,9 12,7 0,0 100 %Rotativo 16,9 28,6 27,3 16,9 10,4 100 %

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CUADRO N° 4: Ardor de estómago28Distribución porcentual según el horario

Horario Nunca Raramente Algunas veces A menudo Total

Diurno 47,1 29,4 19,1 4,4 100 %Rotativo 26,3 30,3 27,6 15,8 100 %

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En la presente investigación hemos obtenidolas informaciones que nos permitan reconstituir la his-toria de cada encuestado desde el punto de vista delos horarios de trabajo sucesivos que ha cumplido, ysituar en ese contexto el momento de aparición de laúlcera gástrica. Además, sólo hemos considerado enla compilación aquellos que respondieron positiva-mente a la pregunta destinada a saber si lo que ellosconsideraban una úlcera de estómago había sidoobjeto de diagnóstico médico.

En total, 19 trabajadores que declararon sufrirúlcera gástrica, en diagnóstico médico nos han pro-porcionado toda la información requerida, de los cua-les seis casos se encuentran entre los que trabajanactualmente en jornada normal y trece entre los tra-bajadores actuales de horario rotativo.

Consideremos en primer lugar aquellos quetrabajan regularmente durante el día. Entre los 6casos retenidos, 4 trabajaron siempre en esta fábri-ca y con horario regular. Tienen, término medio, unaantigüedad de 28 años. Comenzaron a sufrir su úlce-ra, en promedio, 16,5 años después de habercomenzado su trabajo en ese horario y en esta fábri-ca. Los otros dos encuestados de ese grupo, traba-jan con horario diurno desde hace 4 y 6 años, aun-que tengan una antigüedad respectiva de 29 y 23años en esta empresa. Antes de trabajar en horarioregular (actual) cumplían su trabajo con horario rota-tivo32 y, en promedio, 12 años después de haberseincorporado a ese régimen de trabajo comenzaron asufrir úlcera gástrica, por consiguiente en un momen-to anterior a su cambio como trabajadores regularesde horario diurno.

Por su parte, los trabajadores que tienenactualmente horario rotativo y sufren de úlcera sontrece. Todos, con una sola excepción, comenzaron asufrir úlceras gástricas 10 años, en promedio, des-pués del comienzo de su trabajo en los departamen-tos de producción continua (horario rotativo). La granmayoría de ellos, en realidad, sólo ha conocido enesta fábrica el horario rotativo, con una antigüedadpromedio de 25 años. Dos solamente trabajaron pri-mero en forma regular durante el día, para tomarluego el horario rotativo y desarrollar úlceras despuésde 7 años, de ese régimen de trabajo. El caso deexcepción señalado más arriba es el de un obreroque trabaja en esta empresa y con horario rotativodesde hace 11 años, mientras declara haber comen-zado a sufrir úlcera hace 15. No lo tendremos encuenta en la comparación anterior.

Haciendo ahora la asociación entre la apariciónde la úlcera gástrica y el horario de trabajo según elcual los afectados trabajaban en esa época, se llegaa la situación presentada en el Cuadro Nº 6.

Globalmente, pues, los trabajadores de horariorotativo parecen tres veces más afectados por lasúlceras gástricas que sus colegas que trabajan dedía. Es conveniente señalar, a este respecto, queesas frecuencias y su diferencia confirman totalmen-te los resultados obtenidos por A. Aanonsen en unapoblación mucho más considerable de trabajadoresnoruegos y gracias a una metodología de tipo clínico(examen médico) y no epidemiológica como la quehemos utilizado33.

Además, el trabajo en equipos no pareceactuar únicamente sobre la incidencia de úlcera gás-trica, sino igualmente sobre el momento de su apari-ción en aquellos que la sufren. Así, mientras que el 75% de los trabajadores de horario regular afectadospor úlceras comenzaron a sufrir esta enfermedaddespués de los 45 años, para el 80 % de sus cama-radas ulcerosos que trabajan según horario rotativo laenfermedad apareció antes de los 45 años. E. ThiisEvensen34 señaló ya un fenómeno análogo, que per-mite suponer que el trabajo en equipos tiene un efec-to acelerador sobre el desarrollo de esta patología.

Ciertamente, estamos todavía lejos de conocerlos mecanismos exactos por medio de los cuales elrégimen rotativo de trabajo puede actuar sobre la for-mación de la úlcera gastroduodenal. La misma pato-génesis de esta enfermedad es un problema noresuelto35. El viejo debate entre Günzburg y Virchowes tan actual como hace 120 años: las úlceras gástri-cas, ¿son causadas por excesivamente fuertes secre-ciones ácidas o por una excesivamente débil resisten-cia de la pared estomacal? Además, parecería que larelación entre ambos factores no fuera la misma en laúlcera de estómago y en la de duodeno36.

Sin embargo, cualquiera sea la solución defini-tiva aportada a este debate, la mayoría de los inves-tigadores admiten que los factores psicosociológicosjuegan un papel muy importante en la etiología deesta enfermedad37. I. A. Mirsky38, por ejemplo, sugie-re que un individuo tiene más posibilidades de de-sarrollar una úlcera gastroduodenal cuando seencuentra en una situación que juzga sumamenteindeseable, pero de la que no puede salir. ¿Acaso nose encuentran en una situación semejante los traba-jadores con horario rotativo en la empresa que estu-diamos? Dichos trabajadores pertenecen a una

CUADRO N° 6: Ulcera gástricaDistribución porcentual según horario

Horario No Sí Total

Diurno 94,3 5,7 100 %Rotativo 82,0 18,0 100 %

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sociedad en la cual la gran mayoría de los miembroscumplen su trabajo regularmente durante el día yorganizan, en consecuencia, alrededor de ese eje elconjunto de las actividades colectivas. Por relación atodos esos ritmos sociales, los trabajadores de hora-rio rotativo están a menudo desincronizados y la mar-ginación social y familiar que de ello resulta39 nopuede dejar de incitar a un buen número de ellos aconsiderar como “anormal” e indeseable su régimende trabajo. Esos trabajadores viven un conflicto obje-tivo entre las exigencias de su ritmo de trabajo yaquellas de los ritmos de la vida social, y no es sor-prendente, en tales condiciones, a las que se debeagregar los problemas de salud, que el 51 % de aque-llos que participaron en la presente encuesta desea-rán cambiar el horario de trabajo, incluso al costo deuna disminución de su salario. Pero, como se hamencionado más arriba, el régimen de antigüedaddepartamental vigente en esta empresa vuelve prác-ticamente imposible para estos trabajadores el trasla-do a empleos que tengan horarios más “normales” yla elevada tasa de desocupación existente en laregión no deja casi otra elección que permanecer enel empleo en esta empresa. De modo que una fuerteproporción de ellos se encuentran como “prisioneros”de un régimen de trabajo cuyas ventajas económicas(salario más elevado) no llegan a hacer aceptable.

Una semejante situación de opresión, ademásde los desórdenes bio-rítmicos que engendra y queestán en relación con la aparición de úlceras gástri-cas40 presenta un fuerte riesgo de provocar reaccio-nes psicológicas (de tipo neurótico) cuya importanciaen los procesos de ulceración ha sido señalado envarias investigaciones41.

CONCLUSIÓNEn el conjunto, pues, los datos obtenidos en el cursode esta investigación van, en lo esencial, en el senti-do de resultados ya logrados por estudios anteriores.Los obreros que trabajan con horario rotativo parecenmucho más afectados por perturbaciones en el sueñoy la digestión que sus camaradas que trabajan en jor-nada normal. En realidad, se puede decir que las exi-gencias del ciclo rotativo de trabajo son tan contrariasa los ritmos biológicos del organismo que planteanserios problemas de adaptación de aproximadamen-te la mitad de los trabajadores que están sometidos aellas. Dichos problemas de adaptación se manifiestanespecialmente por perturbaciones en el sueño, unasensación de fatiga casi continua y, para una fracciónmás reducida, problemas digestivos. Más seria toda-vía, sin embargo, es la situación de una fracción deestos trabajadores para la cual el horario rotativo detrabajo parece provocar y acelerar la formación deúlceras de estómago. La amplitud de esas proporcio-nes deja suponer que se trata de un importante factorde deterioro de la salud de la fuerza de trabajo, inclu-so si corresponde a investigaciones posterioresesclarecer totalmente la secuencia causal.

Evidentemente, ante semejante resultados,existe una inclinación espontánea a buscar correcti-

vos puntuales susceptibles de reducir la amplitud delos problemas humanos (de salud, familiares y socia-les) engendrados por ese régimen de trabajo42. Antela reflexión, sin embargo, no queda claro que la apro-ximación puntual sea suficientemente, ni tampocoque alcance verdaderamente su objetivo preventivo,dada la naturaleza del problema. Las verdaderasmejoras, en efecto, que las empresas deberían incor-porar al régimen de trabajo por equipos, representanun costo sustancial43 que verosímilmente buscaráncompensar por un aumento de la productividad, en lamedida en que la simple transferencia de ese costo alos consumidores por un alza correspondiente de losprecios podría comprometer su posición concurren-cial en el mercado nacional e internacional. La pro-ductividad depende, con seguridad, de numerososfactores (métodos de gestión, tecnología, etc.) perouno de los más determinantes es la organización deltrabajo. Ahora bien, las mismas características de esaorganización en las sociedades modernas (divisiónextrema del trabajo, fuerte estructura jerárquica, rit-mos acelerados, ausencia de control de los trabaja-dores, etc.) la convierten actualmente en una de lasprincipales causas de stress y de “enfermedades deadaptación”44. En tales condiciones, resulta claro quela búsqueda aislada de arreglos susceptibles de mini-mizar los efectos negativos del horario de trabajosobre la salud, corren el riesgo de fallar en su objeti-vo esencial y desplazar simplemente el problema, porno inscribirse en una perspectiva que relacione lasalud de los trabajadores con el conjunto de la orga-nización del trabajo y las relaciones sociales que lasostienen.

Como se ve, no sólo se trata de materiasindustriales tóxicas, en las condiciones actuales deinsalubridad. Por analogía, sería necesario igualmen-te hablar de la “toxicidad” de cierto tipo de horarios detrabajo, tanto como de otras condiciones impuestaspor la organización del trabajo. La aproximación lin-güística parece tanto más justificada puesto que esdifícil ver en un caso o en otro el efecto de una negli-gencia accidental, sino que se trata, en mucha mayormedida, del resultado necesario de la acción de fuer-zas económicas para las cuales la intoxicación en símisma es un factor de rentabilidad y crecimiento.

REFERENCIAS1. Las mejores conocidas son, sin duda, aquellas dedicadas

a estudiar los efectos sobre la salud de los trabajadores dela exposición a los polvos de amianto. Para un informe delos resultados de esas investigaciones ver el Rapport pré-liminaire du Comité d’étude sur la salubrité dans l’industriede l’amiante; Quebec, Editor oficial, abril 1976, pp. 99-124.Señalamos también las investigaciones del Sr. P. Landrysobre los efectos tóxicos de la arsina y las que analizan latoxicidad del policloruro de vinilo y sus efectos en el híga-do, cf. Thériault G, Jacob PJ. “Distribution of primary can-cers of liver in the Province of Quebec”. Journal deL’Association médicale canadienne 112, feb. 1975, pp.305-307.

2. Teniendo en cuenta las leyes existentes sabre la observan-cia del domingo: ley federal desde 1906, Status du Canada6 Ed. VIII, cap. 27; ley provincial desde 1907, Statuts duQuébec 7 Ed. VII, cap. 42.


3. Esta investigación fue realizada en 1973.4. Pero no necesariamente como lo señala Maurice M. Le tra-

vail par équipes, avantages économiques et couts sociaux.Ginebra. Oficina Internacional del Trabajo, 1970, pp. 35-41.

5. Halberg F. “Chronobiology”. Annual Review of physiology31, 1969, pp. 675-725. Halberg F y Reinberg A. “Rythmescircadiens et rythmes de basse fréquence en physiologiehumaine”. Jornal de Physiologie, 59, 1967, pp. 117-200.

6. Reinberg A. “La chronobiologie”. La Recherche 2, 10,1971, pp. 242-250.

7. Reinberg A y col. “Etude chronobiologique des effets deschangements d’horaire de travail”. Archives des Maladiesprofessionnelles, de Médecine du Travail et de SécuritéSociale. 35, marzo 1973, pp. 373-394.

8. Wyatt S, Marriott R. “Night work and shift changes”. BritishJournal of Industrial Medicine 10, jul. 1953, pp. 164-172;Thiis-Evensen E. “Shift work and health”. IndustrialMedicine and Surgery, 27, 1958, pp. 493-497; Aanonsen A.“Medical problems of shift work”. Industrial Medicine andSurgery 28, 1959, pp. 422-427 Andiauer P, Fourre L.Aspects ergonomiques du travail en équipes alternantes.Estrasburgo Centre d’études de physiologie appliquée autravail, 1962; Mann FC y col. Shift Work. Ann Arbor,University of Michigan Press, 1965; Maurice M, Monteil C.Vie quotidienne et horaires de travail. Paris, Institut dessciences sociales du travail, 1965; Proceedings of the FirstInternational Symposium on Night and Shift Work,Estocolmo, A. Swenson Ed. 1969.

9. La población total era más numerosa (cerca de 400 perso-nas) pero los solteros fueron excluidos desde el comienzode la investigación, puesto que ésta estaba destinadaigualmente a explorar ciertas consecuencias del trabajorotativo sobre la vida familiar de los trabajadores. SimardM. Vida familiar de los trabajadores. Simard M. Travail rota-tif et vie familiale (texto roneotipeado disponible en elIRAT).

10. Tasa de respuesta: 68 % para los primeros y 72 % para lossegundos.

11. Con exclusión de los solteros.12. Madow WG. Interview Data on chronic conditions compa-

red with information derived from medical records P. H. S.Publicación // 1000 serie 2, // 23. Washington, USGovernment Printing Office, 1967.

13. Kisch AI y col. “A new proxy measure for health status”.Health Services Research 4, 1969, pp. 223-230.

14. Meltzer JW, Hochstim JA. “Reliability and validity of surveydata on physical health”. Public Health Reports 85, 1970,pp. 1075-86.

15. Siemiatycki J. Evaluation of strategies for house-holdhealth surveys. Montreal, Ph. D. tésis, Mc. Gill University,1976.

16. Ver a este respecto la nota 26.17. Ver más adelante.18. Taylor JP. “The effects of shift work on worker health”.

Industrial Medicine and Surgery, 42, 1973, pp. 13-19.19. Reinberg A. op. cit. 1971, pp. 242-250.20. Thiis-Evensen E. “Shift work and health”. Proceedings of

the First International Symposium on Night and Shift Work.Stockholm, A Swenson Edition 1969, pp. 81-83.

21. La pregunta era la siguiente: “En general, ¿tiene Ud. difi-cultad con su sueño?

22. Mann FC y col., op. cit. pp. 237-238; Maurice M, Monteil C,op. cit. pp. 245-246.

23. Thiis-Evensen E. op. cit. 1958.24. Aanonsen A, op. cit.25. La pregunta estaba formulada así: “¿Le sucede algunos

días encontrarse fatigado, sin ánimo?”.

26. La mayoría de los departamentos de esta fábrica funciona24 horas por día, pero durante 5 o 6 días por semana, porel hecho que la producción no es allí continua (obligaciónde descanso dominical). Una parte de los trabajadores deesos departamentos están sometidos a un horario rotativoque supone una semana de noche, otra de tarde y final-mente una de día, con los francos regulares durante el finde semana.

27. La pregunta era la siguiente: “¿Le sucede tener dificultadespara digerir el alimento que come?”.

28. La pregunta era la siguiente “¿Hasta qué punto se quejaUd. de algunas de las enfermedades siguientes...?”.

29. La pregunta se leía como sigue: “¿Debe Ud. vigilar lo quecome a causa de su estado de salud?”.

30. Estos trabajadores han comenzado a seguir una dietamientras trabajan según el horario rotativo descripto en lanota 26.

31. Maurice M. op. cit., p. 52.32. Del tipo del indicado en la nota 26.33. Aanonsen A, op. cit. Esta correspondencia en los resulta-

dos aparece especialmente cuando se tiene en cuenta enel cálculo la prevalencia de las úlceras gástricas en los tra-bajadores de horario rotativo la de aquella encontradaentre los que han sido sacados de ese horario por razonesde salud (por ej. el grupo A en la investigación deAanonsen, que comprendía 128 individuos).

34. Thiis-Evensen E, op. cit. 1958.35. Blum AL y col. “Pathogenesis and Aetiology of Ulcer

Disease, Part 1: gastric Ulcer”. Acta Hepato-Gastroenterology 19, 1972, pp. 381-385.

36. Stadelmann O y col. “The secretory background to gastricano duodenal ulcer”. Acta Hepato-Gastroenterology, 19,1972, pp. 381-385.

37. Blum AL y col., op. cit.38. Mirsky IA. “Physiologic psiycologic and social determinants

in the etiology of duodenal ulcer”. American Journal ofDigestive Diseases, 1958, pp. 285-314.

39. Simard M, op. cit.; Mann FC y col., op. cit.40. Según los resultados de esta encuesta, los dos tercios de

los trabajadores del horario rotativo sufren úlceras entreaquellos que tienen dificultades regulares de sueño y unasensación de fatiga casi continua. Ver también Mann FC ycol., op. cit. pp. 273-274 .

41. Alp MH y col. “Personality pattern and emotional stress inthe genesis of gastric ulcer”. GUT 11, 1970, pp. 773-777.

42. En el preciso caso de esta empresa, es verdad que unamejor selección del personal llamado a trabajar en horariorotativo, una reorganización completa del régimen de anti-güedad, un reemplazo progresivo de las compensacionesmonetarias acordadas a los trabajadores rotativos por unadisminución de la duración del trabajo, por ejemplo, o porel otorgamiento de francos más largos, podría mejorar lasituación. Para una exposición más completa de los diver-sos recursos posibles, ver Maurice M, op. cit., pp. 106-115.

43. Netamente superior al de las compensaciones monetariasactuales acordadas a quienes trabajan en equipos.

44. Selye H. “The evolution of the Stress Concept”. AmericanScientist 61, nov. dic. 1973, pp. 692-699. Eyer J.“Hypertension as a Disease of Modern Society”.International Journal of Health Services 5, 4, 1975, pp. 539-559; Fergusson D. “A Study of Occupational Stress andCoronary Heart Disease. A Review and TheoreticalIntegration”. Journal of Health and social Behavior 15, 1,1974, pp. 12-24. Aakster CW. “Psycho-social Stress andHealth Disturbances”. Social Science and Medicine 8, 2,1974, pp. 74-90.

Una enfermedad que ha golpeado selectivamente alas clases sociales más elevadas es la cardiopatíacoronaria, cuyas manifestaciones clínicas más difun-didas y, con frecuencia, más dramáticas, son el infar-to de miocardio y la angina de pecho. Numerososestudios han revelado un considerable gradientesocial de la incidencia de la enfermedad. Médicos einvestigadores de la segunda mitad del ochocientos yde los comienzos del novecientos, definían a la angi-na de pecho como una típica enfermedad de las cla-ses acomodadas. Los primeros estudios que conside-raron el índice de mortalidad por cardiopatía corona-ria en relación a las clases sociales fueron los realiza-dos en Inglaterra y Gales por Stevenson1 y Collins2basados en la frecuencia de los decesos en los años1910-1912. La subdivisión en cinco clases se realizóteniendo presentes las informaciones suministradaspor el censo de 1911. Para la primera clase (la máselevada) el cociente de mortalidad fue 161 (por cadacien mil habitantes); para la segunda, 106; para la ter-cera, 98; para la cuarta, 92; para la quinta, 99.Análogas diferencias resultaron de un estudio poste-rior3 realizado en el mismo país en el trienio 1920-1923. La incidencia de la cardiopatía coronaria, siem-

pre en Inglaterra y Gales en el período 1930-1932,está reportada en el Cuadro Nº 1, y de allí se deduceque la variación por la clase existe no sólo entre loshombres sino también entre las mujeres, aunque paraéstas en menor medida4.

En Filadelfia, Estados Unidos, una investiga-ción sobre la mortalidad por infarto agudo de miocar-dio (años 1933-1937), permitió observar una consis-tente diferencia entre los cuatro grupos ocupaciona-les en que se había subdividido la población5; estosresultados confirman que la incidencia de la mortali-dad fue más elevada entre los hombres de negociosy entre grupos de profesionales, con excepción delperíodo comprendido entre los 45 y 54 años de edad.

El autor de esta investigación, aunque sugierecierta cautela en la interpretación de sus datos, noexcluye que la más elevada incidencia del infarto demiocardio entre las clases más pudientes esté referi-da a una diagnosis más cuidadosa.

En un posterior estudio comparativo realizadoen la ciudad de Baltimore, y tendiente a verificar elmismo fenómeno, no se manifestó un mismo gradien-te de mortalidad6. Efectivamente, entre los hombresse encontró una escasa variación de la incidencia. En

Las Enfermedades de la Civilización:El Infarto de Miocardio

como Enfermedad Endémica *Mario Timio

* Extraído de Clases Sociales y Enfermedad: Introducción a una Epidemiología Diferencial. Ed. Nueva Imagen. México, 1979.

CUADRO Nº 1: Cociente de mortalidad por cardiopatía coronariaen Inglaterra y Gales durante el trienio 1930-1932,

en relación a las clases sociales (por 100 mil habitantes)

Clases sociales

Grupo Profesionales Técnicos Obreros especializados Obreros de TrabajadoresSexo de edad y dirigentes calificados y empleados calificación media no calificados

Hombres 35-65 237 148 95 66 67

Mujeres 20-64 157 126 93 85 88


cuanto a los trabajadores no calificados, la incidenciafue más baja; sin embargo, entre los obreros de cali-ficación media, resultó la más elevada (Cuadro Nº 2).Entre las mujeres se reveló una relación inversa encuanto a la incidencia de la mortalidad y las clasessociales: la cardiopatía coronaria tiene una mayorpresencia entre las clases más pobres (salvo para laclase “obrera especializada y empleados”, en la quese reveló la incidencia más baja).

Aun cuando es posible plantear la hipótesis deque en la composición de las clases seleccionadaspara las diversas investigaciones no se hayan emple-ado criterios uniformes, no hay duda de que la varia-ción del índice de mortalidad por cardiopatía corona-ria encontrado en los primeros decenios de este siglose atenuó en la década de 1950. Utilizando aún losmismos criterios de clase social, se ha visto que enInglaterra, por ejemplo, mientras que en el trienio1930-1932 la relación del índice de mortalidad entrelas dos clases extremas fue del 3,5:1, en el cuatrienio1949-1953 descendió a 1,65:1.

En algunas naciones y para grupos particula-res de edad, el fenómeno se ha invertido claramente.En Estados Unidos, en 1950, la distribución de lamortalidad por cardiopatía coronaria, como se señalaen el Cuadro Nº 3, se caracterizó por una preponde-rancia en las clases sociales más bajas en los perío-dos de edad de 25-34 años, con una nivelación en losaños 45-54 y un breve excedente de la clase más altaen el período de 55-64 años7.

En seguida veremos a qué factores se puedeatribuir el incremento de la cardiopatía coronaria enlas clases más bajas; aquí interesa subrayar cómo laenfermedad asume una distribución “clasista” precisa-

mente en la edad laboral, o sea cuando el daño per-sonal, social y económico que produce es máximo. Seha observado, además, que la pérdida de jornadaslaborales ligada a la enfermedad es mucho mayor enlas clases más bajas que en las acomodadas8.

La preponderancia de la cardiopatía coronariaen los estratos sociales más bajos ha sido confirma-da por sucesivos estudios. La subdivisión de la pobla-ción de la ciudad de Baltimore de acuerdo con el nivelanual de ingresos ha permitido observar una claravariación de la incidencia de la enfermedad entre elgrupo con nivel de ingresos más elevado (más de 6mil dólares anuales) y el grupo de nivel de ingresosmás bajo (menos de 2 mil dólares): el índice de mor-talidad fue respectivamente 94 y 2009.

Considerando también a los grupos ocupacio-nales, la cardiopatía coronaria ha sufrido en los añoscincuenta-sesenta una inversión de la distribución.

En el Cuadro Nº 4 (página siguiente) se refie-ren datos relativos a un estudio extendido, en el perí-odo 1956-1961, a 71.154 dependientes de una granindustria estadounidense (Dupont Corporation), y ten-diente a valorar la incidencia del infarto cardíaco enrelación al nivel de ocupación, utilizando el criteriogeneral de responsabilidad.

La menor incidencia se manifestó entre los gru-pos dirigenciales, la mayor en los estratos interme-dios10. Hay que señalar que el incremento mayor deincidencia, durante el período de observación, seencontró entre los trabajadores manuales.

Estos resultados son análogos a los reveladospor una investigación a largo plazo extendida a losdependientes de la compañía telefónica Bell deNueva Jersey en el período 1963-1965, la cual dio

CUADRO Nº 2: Cociente de mortalidad e índices numéricos relativos (clase 1 = 100)por cardiopatía coronaria en la ciudad de Baltimore durante el período 1949-1951,

por sexo y clase social (por 100 mil habitantes)

Clases sociales

Profesionales Técnicos Obreros especializados Obreros de TrabajadoresSexo y dirigentes calificados y empleados calificación media no calificados

Hombres 323 100 299 93 330 102 346 107 292 90

Mujeres 130 100 140 108 121 93 147 113 159 122

CUADRO Nº 3: Cociente de mortalidad e Índices numéricos relativos (total de la poblaciónen cada grupo = 100) por cardiopatía coronaria en los hombres de Estados Unidosen el año 1950, subdivididos por edad y grupos sociales (por 100 mil habitantes)

Clases sociales

Grupo Profesionales Técnicos Obreros especializados Obreros de Trabajadoresde edad y dirigentes calificados y empleados calificación media no calificados

25-34 8,8 94 19,3 99 19,0 96 19,0 96 13,1 13935-44 79 93 80 95 87 102 82 97 96 11345-54 366 105 364 102 369 103 331 92 356 9955-64 972 108 890 99 965 107 806 90 813 90

3Las Enfermedades de la Civilización: El Infarto de Miocardio como Enfermedad Endémica

como resultado una incidencia de la cardiopatía coro-naria más elevada entre los obreros y jefes de cuadroy más baja entre los dirigentes y directores11.

Un significativo gradiente de incidencia de lamisma enfermedad se ha encontrado entre personascon distinto nivel de instrucción; hombres con instruc-ción superior (de “college”) han presentado una inci-dencia más baja de cardiopatías coronarias respectoa los menos instruidos.

Aparentemente, las categorías culturalmentemás avanzadas tienen una cierta inmunidad hacia lacardiopatía coronaria. Está claro, sin embargo, queno es tanto el proceso educativo el que influye sobreel desarrollo y la evolución de la enfermedad, como eltrasfondo social y económico del cual la instrucción(entendida como escolaridad) es un índice. Otrosestudios tienden, de cualquier modo, a redimensionarestas observaciones.

Hay que señalar, sin embargo, que mientrasmás reciente es la investigación, mayor es la frecuen-cia de la cardiopatía coronaria en las clases menos“instruidas”. En un estudio prospectivo (dado a cono-cer en 1966) realizado entre 260 mil trabajadores deuna gran industria estadounidense, resultó significati-va la diferencia en la incidencia de la enfermedadentre ambos grupos (Cuadro Nº 5).

COMPONENTES SOCIALESDEL INFARTO DE MIOCARDIO¿Cuáles son las causas para que las clases más

bajas estén experimentando una creciente frecuen-cia de la cardiopatía coronaria, quizá la únicaenfermedad de la que estaban relativamente inmu-nizados hasta ahora? O sea, ¿de qué manera laindustrialización puede inducir a modificacionesbiológicas que se traducen en una incidencia con-siderable de la enfermedad? ¿Cuál es el nexoentre los valores culturales de una sociedad y lainstauración de una enfermedad? ¿De qué maneralos sistemas socioculturales, a través de los cualesse establece una condición crónica de stress, pue-den incidir en el desarrollo de la enfermedad coro-naria? Creo que en la respuesta a estos interro-gantes se debe buscar la clave interpretativa deldesbordante fenómeno de la cardiopatía coronariay del infarto cardíaco.

Se han planteado muchas hipótesis e invoca-do numerosos mecanismos para explicar el aumen-to de la incidencia de esta enfermedad. En la bús-queda de los posibles factores etiológicos de la car-diopatía coronaria, no hay duda de que la enferme-dad deba situarse en relación al modo de vida de unpaís, donde los componentes culturales y socialestienen una decisiva relación con la salud y la enfer-medad. Durante todo el arco de la vida, las diferen-cias de los modelos de vida y los factores ambienta-les ejercen una influencia determinante sobre elestado de salud de un individuo. Los factores incri-minados en la génesis de la cardiopatía coronariason múltiples, aunque de distinta importancia: la

CUADRO Nº 4: Incidencia anual media del infarto agudo del miocardio entre 71.154 hombresdependientes de una gran industria estadounidense durante el período 1956-1961

en relación al nivel ocupacional (por 100 mil dependientes)

Nivel Número Período de relevamientoocupacional dependientes 1956 1956-58 1956-61

Altos dirigentes 1.100 2,3 2,0 2,2Dirigentes intermedios 9.871 2,7 2,4 2,5Supervisores 10.377 3,7 4,0 4,0Empleados, técnicosde laboratorio 4.806 3,7 3,8 3,7Trabajadores manuales 45.000 2,7 2,9 3,2

CUADRO Nº 5: Incidencia de la cardiopatía coronaria en 260 mil dependientesde una industria estadounidense, subdivididos en graduados y no graduados

Incidencia anual

Grupo de edad Graduados No graduados

Menos de 40 años 0,21 0,5440-44 1,82 2,8145-49 2,21 5,0750-54 4,10 7,8255-59 7,24 10,2660-61 9,63 14,66


dieta, el cigarrillo, la vida sedentaria*, la hiperten-sión arterial, los stress sociales, etcétera.

Es probable, sin embargo, que ninguno deestos factores, tomados aisladamente, pueda serdeterminante si no actúa en conjunción con otros. Seha visto, por ejemplo, que la sola dieta rica en grasases insuficiente para crear las condiciones biológicasque conducen al desarrollo del infarto cardíaco. En lacomunidad ítalo-americana de Roseto, enPensilvania, se ha registrado una incidencia sorpren-dentemente baja de infarto de miocardio, aun cuandoel consumo habitual de grasas en esa comunidad nosea inferior al de otros ciudadanos estadounidenses.El mismo fenómeno se ha registrado entre gruposétnicos de los navajos.

Investigaciones sociológicas han revelado quelas causas de la diferente incidencia de cardiopatíascoronarias deben buscarse en la forma de vida deestas comunidades, esencialmente distinta de las deotros ciudadanos americanos. En efecto, su vidacomunitaria se basa en una profunda cohesión inter-personal, en un respeto recíproco, en una colabora-ción leal, en fuertes lazos familiares y de grupo. Elegocentrismo y el individualismo están desterradosde esas comunidades; el sentido comunitario se exal-ta a todos los niveles. Parece que el ambiente socialno sólo privado de cargas emotivas y productoras destress, sino dotado de sólidas relaciones humanas,representa una defensa contra el infarto cardíaco.

Análogas observaciones sociológicas y delcomportamiento se han hecho entre los habitantes deOkinawa, entre los aborígenes de la Nueva Guinea yde Malasia. En términos mucho más restringidos, rea-licé las mismas constataciones en una investigaciónhecha a 637 habitantes (edad 30-70 años) de Annifo,un alegre pueblo del Apenino umbromarchesano. Enun arco de tiempo de cinco años (1966-1970) no sólono se verificó ningún episodio de angina de pecho ode infarto cardíaco, sino que ninguno presentabaestigmas clínicos, metabólicos y electrocardiográficosde la cardiopatía isquémica. La vida cotidiana deesos habitantes, cuya alimentación es rica en grasasanimales y cuyas ocupaciones principales son la agri-cultura y el pastoreo, carece de tensiones psicosocia-les y de stress, las necesidades inducidas aún no tie-nen relevancia, la familia está dotada de una fuerte

cohesión interna y los valores espirituales se encuen-tran profundamente consolidados.

LA EXPERIENCIA DEL JAPÓNLa experiencia del Japón ofrece elementos para pre-cisar la importancia de los factores socioculturales enla génesis del infarto cardíaco. Este país, uno de losmás industrializados del mundo, presenta la más bajaincidencia (sólo después de China) de cardiopatíacoronaria. En los años 1960-61 el índice de mortali-dad a causa de esta afección fue, en japoneses varo-nes, del 67,8 por 100 mil habitantes, contra el 326,2por 100 mil habitantes en Estados Unidos12. En otrostérminos, por cada 481 americanos blancos que mue-ren por infarto cardíaco, por la misma afección lohacen cien japoneses. En 1962 la cardiopatía corona-ria fue responsable del 33,2 % de todos los casos demuerte en Estados Unidos y del 8,7 en Japón13. Y nose puede hablar de factores hereditarios o étnicos,porque los japoneses que emigran a las islas Hawaio a Estados Unidos presentan una incidencia de laenfermedad superior a la de los habitantes indígenas.La hipótesis más probable de la baja frecuencia de lacardiopatía en el Japón es la disponibilidad de institu-ciones técnicas en el interior del sistema que tiendena reducir y a contener la carga de tensiones y destress, ambos factores de primera importancia en lagénesis de la cardiopatía coronaria. El stress crónicoy la tensión continua típicos componentes de la vidadel mundo occidental a través de etapas bioquímicasen vía de identificación pueden favorecer la aparicióndel infarto cardíaco14. La reducción o la disipación deestos componentes, facilitada en algunos contextossocioculturales, es bloqueada en otros. Este es elmotivo por el cual los factores sociales y culturalesson capaces de reducir o acentuar la difusión de laenfermedad coronaria en una determinada población.

En Japón, si se compara con el mundo occiden-tal, es menos acentuada la tendencia al desbordanteindividualismo que se funda sobre la relativa autono-mía de la persona. A pesar de los rápidos cambiossociales inducidos por la técnica que está transfor-mando a este país de una comunidad agraria en unasociedad industrializada, los japoneses conservancasi intactos los valores del grupo y siguen evaluandoel comportamiento colectivo en el interior del grupo

* «El exceso de sedentarismo no sólo no equivale al reposo higiénico o a la ausencia de tensiones, sino que es perjudicial para eldesarrollo de un dinamismo físico y mental del hombre moderno. La definición de civilización del “hombre sentado” que se le da ala civilización contemporánea hace referencia precisamente a este aspecto, en el sentido de que en las zonas tecnológicamente másavanzadas el hombre pasa la mayor parte del tiempo sentado. Sentado en la escuela primaria, secundaria y en la universidad.Sentado cuando lee, estudia y escribe. Sentado en la oficina. Sentado en funciones didácticas, en estudios profesionales, laborato-rios, bancos, fábricas. Sentado al mando de trenes, automóviles, camiones, aeroplanos. Sentado como pasajero de esos vehículos.Sentado en motocicletas. Sentado sobre tractores en los campos y sobre otras máquinas agrícolas. Sentado en la iglesia cuandoreza. Sentado en la casa cuando descansa, se dedica al ocio o hace trabajos manuales. Sentado en las gradas de los estadios, enel cine, el teatro, conciertos o espectáculos de diferente tipo. Sentado en las asambleas, conferencias, congresos, en el parlamen-to, en el consejo regional, provincial y comunal. Sentado en el desayuno, el almuerzo, la cena. Sentado cuando defeca y (sobre todolas mujeres) cuando orina. Sentado cuando se lava en el bidé. Sentado cuando juega a las cartas, las damas o el ajedrez. Sentadodurante las conversaciones en la mesa del bar. Sentado en bancos, sillas, poltronas, reposeras, sofás, canapés, mecedoras, sillasmecánicas, de ruedas. Sentado para oír la radio y mirar la televisión. Sentado en la silla del dentista, del barbero, del peluquero, enel banco de los acusados y hasta en la silla eléctrica para recibir la pena capital». (Freyre G. Sociología de la medicina, trad. it.,Milán, Rizzoli, 1975, p. 174).


mismo. El sentido de dependencia se experimentacon mucha fuerza entre los japoneses, y por lo tantocuenta con la aprobación social. En el grupo, el japo-nés encuentra su identidad, su importancia y realiza-ción. La colectividad ofrece un soporte emotivamentesatisfactorio; en el grupo se encuentra relax, se puedediscutir, criticar y mantener una opinión sin poner enpeligro la posición o el prestigio propios. Por otro lado,cuando el individuo es atacado o criticado por unextraño, tenga él razón o no, posee el apoyo y laayuda del grupo. En el interior de la colectividad noexiste distinción entre trabajo y tiempo libre, en el sen-tido de que este último no es un “asunto privado”, talcomo lo considera la cultura occidental, sino que siem-pre se disfruta con los pertenecientes al mismo grupo.A diferencia de lo que sucede en el mundo occidentaldonde el individuo se encuentra en un ambienteimpersonal, junto a gente con la que rara vez puedeconfiarse y de la cual sólo puede esperar una modes-ta ayuda, el ciudadano japonés está protegido en elinterior de su grupo mediante técnicas sociales e ini-ciativas comunitarias que alejan el estado de stress yde tensión que está ligado a la estructura urbana eindustrial en la que actúa. Actividades variadas, estra-tegias y facilidades recreativas cotidianas, periódicasy estacionales, insertadas siempre en el contexto deuna fuerte cohesión del grupo, representan otrosmedios institucionales aptos para disipar las conse-cuencias negativas del stress y de las tensiones socia-les y para reducir la incidencia de la cardiopatía coro-naria. La práctica del yoga15, ampliamente difundidaen el Japón, parece reducir notablemente la incidenciade la hipertensión arterial, la cual representa un impor-tante factor que predispone o acelera la cardiopatíacoronaria. Sobre la base de estas observaciones, lagimnasia yoga está encontrando una exitosa cabidaen el arsenal terapéutico de la hipertensión arterialtambién en el mundo occidental16.

EL PAPEL DE LOS FACTORESLABORALES Y EXTRALABORALESEl modelo de comportamiento y el modelo institucionalde los japoneses subraya el papel preeminente de losfactores sociales en la génesis de la cardiopatía coro-naria, en su desbordamiento en los países occidenta-les y en su distribución social. Entre los componentessociales se pueden identificar dos grupos de elemen-tos: factores de trabajo y factores extralaborales.

En el primer grupo están comprendidos todosaquellos factores ligados estrechamente al tipo deempleo, al grado de responsabilidad, a la monotoníay repetitividad del trabajo (por ejemplo, las cadenasde montaje), a la desadaptación, a la insatisfacción yel desinterés ligados a la actividad desarrollada, a lasfrustraciones, a la inseguridad por el propio puesto, ala remuneración desigual, al trabajo suplementario,extraordinario o a destajo. Se ha visto, por ejemplo,que el trabajo a destajo implica una contribuciónsomática extra que se traduce, entre otras cosas, enla hiperproducción de adrenalina y noradrenalina,sustancias hormonales de una patente actividad car-diovascular y metabólica que juegan un papel preemi-nente en la génesis de la cardiopatía coronaria.Parece también que estas sustancias son los media-dores comunes entre las múltiples condiciones destress y esta enfermedad cardíaca.

Los factores extralaborales típicos de la socie-dad industrializada se identifican con la movilidadsocial y geográfica, la emigración interna y externa(los emigrantes italianos en Suiza tienen una inciden-cia de infarto cardíaco superior a los residentes enItalia)17 el desbordado individualismo, la lógica delconsumo por coacción y de las necesidades induci-das, el desequilibrio entre la realidad personal y laque la sociedad propone e impone, la desadaptación,la tensión psicológica, la ansiedad y el comportamien-to agresivo. Una sugestiva hipótesis ha subrayado laimportancia de la agresividad humana en el desarro-llo de la aterosclerosis (de la cual la cardiopatía coro-naria es una expresión), mediante etapas metabóli-cas que se centran siempre en la hiperproducción deadrenalina y noradrenalina18. Si la carga patógena delos factores laborales y extralaborales se distribuyede manera no uniforme sobre los componentes deuna misma población, no se excluye que eso puedacontribuir a explicar la desigual incidencia de la car-diopatía isquémica entre las diversas clases sociales.En una investigación que llevé a cabo entre 1.068individuos escogidos al azar, afectados por infartoagudo de miocardio, subdivididos en relación a suactividad laboral, encontré (con todos los límites queposee un estudio retrospectivo) cierta preponderan-cia de la incidencia en los pacientes que pertenecíana la clase obrera y a la agrícola (Cuadro Nº 6).

Esta puede ser una demostración de la cre-ciente vulnerabilidad al infarto cardíaco por parte de

CUADRO Nº 6: Nivel ocupacional de 1.068 pacientescon infarto agudo de miocardio (años 1964-1973)

Incidencia IncidenciaNivel ocupacional (1964-1968) % (1969-1973) %

Profesionales 98 (9,1) 92 (8,6)Comerciantes 94 (8,8) 104 (9,7)Empleados 106 (9,9) 98 (9,1)Obreros de la industria 118 (11,0) 125 (11,7)Agricultores 110 (10,2) 123 (11,5)


las clases menos pudientes y está en perfecta rela-ción con la comprobación de que los más pobressiempre pagan más, ya sea en términos de margina-ción como de pérdida de la salud.

La pertenencia a una clase social determinadaincide también en la evolución de la enfermedad y enlas posibilidades de sobrevivir a ella. Un estudio rela-cionado con este fenómeno ha permitido demostrarque las personas con una posición socioeconómicamás elevada tienen una probabilidad de sobreviven-cia —a una distancia de uno o dos años del episodioagudo del infarto—, claramente superior a los enfer-mos pertenecientes a las clases más pobres19.

Una investigación similar realizada en EstadosUnidos ha demostrado claramente que los médicos,los profesionales y, en general, los diplomados afec-tados por infarto cardíaco, presentan globalmenteuna mejor convalecencia y tienen posibilidadesmayores de sobrevivir respecto de las personas conun nivel “académico” inferior20.

LA CARGA PATÓGENA DE LA CADENADE MONTAJE Y LAS ENFERMEDADESCARDIOVASCULARESDignos de interés son los resultados de una investiga-ción inherente a la influencia de algunos tipos de orga-nización del trabajo, considerados factores producto-res de stress, sobre determinadas funciones fisiológi-cas y sobre algunos parámetros metabólicos. Se hapuesto de relieve que el trabajo a destajo, el trabajo enla cadena de montaje y el trabajo extraordinario deter-minan, como factores generadores de stress, la hipe-ractividad del sistema adrenosimpático y de la cortezasuprarrenal, en una medida mucho más acentuadaque el simple trabajo manual ejecutado en condicio-nes de normalidad. En efecto, durante el día en que eltrabajo se organizaba a destajo, o en la cadena demontaje o en un horario extraordinario añadido al de lajornada de trabajo normal, la producción de adrenali-na, noradrenalina y de hormonas glicocorticoides seacentuaba considerablemente. Al mismo tiempo seregistró un aumento significativo de la frecuencia car-díaca y de la presión arterial; aparecieron, además,arritmias (extrasístole) y modificaciones electrocardio-gráficas similares a las que se encuentran en la angi-na de pecho21. Todas estas alteraciones cardiocircula-torias son expresión directa o indirecta de la acción dela adrenalina y noradrenalina.

La respuesta adrenosimpática y corticosupra-rrenal al tipo de organización del trabajo en ciertossujetos, probablemente tiene como fin último la adap-tación a la condición productora de stress la cual, alargo plazo, implica modificaciones patológicas orgá-nicas sobre todo por parte de las arterias, lo cual estáligado entre otras cosas al envejecimiento prematuroy al desarrollo de la cardiopatía coronaria, cuyas

expresiones clínicas más graves son el infarto cardí-aco, la angina de pecho y la muerte repentina. Segúnalgunos autores22, el stress por trabajo incide en lagénesis del infarto de miocardio mucho más queotros factores definidos de riesgo coronario, talescomo la herencia, la dieta, la obesidad, el cigarrillo, lasedentaridad.

Frente a esas observaciones, ha tomado nota-ble impulso el estudio inherente a la identificación delos mecanismos a través de los cuales las modifica-ciones biohumorales inducidas por factores genera-dores de stress, son capaces de preparar y acelerarciertas condiciones patológicas. Así, se ha encontra-do que la academis y la noradrenalina juegan unpapel preponderante en el desarrollo de la cardiopa-tía coronaria, ya sea en forma directa, ya sea a travésde mecanismos metabólicos intermedios. Las hormo-nas glicocorticoides parecen potenciar la cardiotoxici-dad de la adrenalina y la noradrenalina.

Entre los numerosos factores de stress nocivosal sistema cardiovascular, el tipo de organización deltrabajo ejerce un papel importante no sólo por la enti-dad de los fenómenos biológicos que determina, sinoesencialmente por la duración de exposición al “riesgocoronario que implica”**. En efecto, los factores pro-ductores de stress, para ejercer una influencia desen-cadenante o para acelerar el proceso de la ateroscle-rosis (por lo tanto de la cardiopatía coronaria), debenoperar durante mucho tiempo, y cuanto más precoz-mente surgen en la vida tanto más mortíferos son.

EL INFARTO DE MIOCARDIOCOMO ENFERMEDAD PROFESIONALA la luz de los resultados científicos se ha demostra-do que ciertos ritmos, tiempos, controles impuestosen la forma de ejecutar algunos trabajos, poseen unacarga patógena que si bien no es agresiva ni violen-ta, es capaz de preparar y acelerar la presencia deenfermedades altamente fatales como el infarto demiocardio y la angina de pecho.

Considerando la cadena de eventos y las eta-pas metabólicas y biohumorales que ligan algunostipos de organización del trabajo fuertemente produc-toras de stress con el surgimiento de tales estadosmorbosos, es de esperar que el infarto cardíaco y laangina de pecho fueran evaluadas como enfermeda-des profesionales y resarcidas como tal; así, al actua-lizar el cuadro de las enfermedades profesionales sedebería tener presente también la cardiopatía corona-ria, para no privar a aquellos trabajadores que lapadecen de un justo reconocimiento jurídico.

A estas consideraciones de orden legal-asegu-rativo se añade otra de tipo farmacológico. Algunosfármacos bloquean la respuesta adrenosimpática alstress, la cual ya no ejercería un efecto nocivo sobreel corazón. Estas sustancias que producen una

** Por riesgo coronario se entiende el conjunto de aquellos factores que, con mayor o menor evidencia, favorecen al surgimiento de lacardiopatía coronaria.


acción protectora denominadas betabloqueantes, yase han utilizado positivamente en sujetos expuestos astress de diferente tipo23. Es probable que también seusen en trabajadores expuestos a tipos de organiza-ción ocupacional productores de stress, a fin de pro-tegerlos de eventuales efectos nocivos. Pero ello esdeseable hasta un cierto punto. En efecto, seríamucho mejor rever, actualizar y modificar la dinámicade ciertas técnicas organizativas de trabajo que impli-can un riesgo suplementario de enfermedad.

REFERENCIAS1. Stevenson THC. “The social distribution of mortality from

difference causes in England and Wales, 1910-1912”.Biometrika, 15, 382, 1923.

2. Collins SD. Economic status and health. Washington,Government Printing Press, 1927.

3. Britten RH. “Occupational mortality among males inEngland and Wales 1921-1923”. Publ Hilth. Rep. Wash.,43, 1565, 1928.

4. Logan WPD. “Social class variation in mortality”, Proc.Wild. Popul. Conf., Nueva York, Naciones Unidas, I, 207,1954.

5. Hedley DF. “Analysis of 5116 deaths reported as due toacute coronary occlusion in Philadelphia 1933-1937”. Publ.Hilth. Rep. Wash., 54, 972, 1939.

6. Lilienfeld AM. “Variations in mortality from heart disease”.Publ. Hilth. Rep. Wash., 71, 545, 1956.

7. Guralnick L. “Mortality by occupation level and cause ofdeath among men 20-64”, yz. United States 1950, VitalStatistic Special Reports, 53, 108, 1963.

8. US Public Health Service. “Disability from specific causesin relation to economic status”; en National Health Survey,1935-1936, preliminary reports, Bull. 9, 1938.

9. Commission on chronic illness. “Chronic illness in a largecity”. The Baltimore Study (vol. IV de la serie Chronic ill-ness in the United States), Cambridge, Harvard UniversityPress, 1957.

10. Pell S, D’Alonzo CA. “Acute myocardial infarction in a largeindustrial population: report of six-year of 1365 cases”.JAMA, 185, 831, 1963.

11. Hinkle LC, Whitney JLH, Lehman EW, Dunn J, King BBR,Plakun A, Flehinger B. “Occupation education and coronaryheart disease”. Science, 161, 238, 1968.

12. Segi M, Kurihara M, Tsukahara Y. Mortality for selectedcauses in 30 countries (1950-1961). (Sendai, Japón),Department of Public Health, Tohoku University School ofMedicine, 1966, pp. 26-27.

13. Luisada AA. “Introduction to symposium on the epidemio-logy of hearth disease”. Amer, J. Cardio., 10, 316, 1961.

14. Timio M. L’infarto cardiaco. Basi biochimique e sindromi cli-niche. Roma, Il pensiero scientifico Editore, 1974.

15. Patel CH. “Yoga and bio-feedback in the management ofhypertension”. Lancet, 2, 1053, 1973.

16. Patel C. “12-months follow-up of yoga and bio-feedback inthe management of hypertension”. Lancet 1, 62, 1975.Patel C, North WRS. “Randomized controlled trial of yogaand bio-feedback in management of hypertension”. Lancet,2, 93, 1975.

17. Uchlinger E, en Levi L. Society, stress and disease,Londres, Nueva York, Toronto, Oxford University Press,1971, p. 329.

18. Carruthers ME. “Aggresion and atheroma”. Lancet, 2, 1170,1969.

19. Lew EA. Fallow-up stadies of myocardial infarction. TenthInternational Congress life assurance of medicine,Londres, 1970.

20. Hrubec Z, Zunkel WJ. “Socioeconomic differentials in prog-nosis following episodes of coronary heart disease”. J.Chron. Dis., 23, 881, 1971.

21. Timio M, Gentili S. Modificazioni elettrocardiograficheindotte dallo stress da lavoro. Trabajo presentado en elXXXVI Congreso de la Sociedad Italiana de Cardiología,Cagliari, 5-8 de junio de 1975.

22. Russek HI, Zohman BI. “Relative significance of heredity,diet and occupational stress in coronary heart disease ofyoung adults”. Am. J. Med. Sei., 235, 1958. Van der ValkJM, Groen JJ. “Personality structure and conflict situation inpatients with myocardial infarction”. Journal ofPsychosomatic Research, 11, 41, 1967.

23. Taggaart P, Carruthers M. “Suppresion by oxprenol ofAdrenergic response to stress”. Lancet, 2, 256, 1972.

Si bien es verdad que los medicamentos no bastanpara prestar una atención médica adecuada, no esmenos cierto que desempeñan un importante papelen la protección, el mantenimiento y la restauraciónde la salud. En los últimos años se ha registrado unconsiderable aumento del número de productos far-macéuticos lanzados al mercado, sin que el nivel desalud haya mejorado en la misma proporción.

En nuestra época, el desarrollo de la industriafarmacéutica ha dado lugar a la aparición de enormessociedades multinacionales en el mundo occidental.Durante los últimos decenios esas sociedades hanvendido sus productos en los países en desarrollo,sin prestar atención a las necesidades reales y a lasprioridades de esos países en materia de salud. Cabehacerse una idea de la índole y magnitud del proble-ma examinando objetivamente unos cuantos hechosy cifras.

En primer lugar es preciso tener en cuenta elpapel que desempeña la promoción comercial de losmedicamentos entre los médicos y el personal para-médico, deformando la demanda de productos farma-céuticos en los países en desarrollo. Mediante méto-dos tan eficaces como son los regalos, los libros y losviajes a congresos internacionales, e inclusive recu-rriendo a veces a la práctica desleal de la “comisión”,consistente en el pago a los médicos de un porcenta-je del precio de los medicamentos recetados, algunasde las compañías multinacionales están explotando alos países en desarrollo. Mientras en Gran Bretañaexiste un viajante de productos farmacéuticos porcada veinte médicos y otros miembros del personalde salud visitados, en un país en desarrollo comoTanzania se cuentan alrededor de 150 viajantes deproductos farmacéuticos para un total de 600 médi-cos, o sea una proporción de 1 por 4. Según un infor-me recientemente preparado por un médico británicoque ejerce en Dar es Salaam, se estima en

£1.070.000 anuales la suma que desembolsan lasempresas comerciales en Tanzania para la promo-ción de medicamentos. Dicha cantidad supera enmás de £100.000 el presupuesto total de la Facultadde Medicina.

El valor total, en la venta al por menor, de todoslos productos farmacéuticos que se vendieron en elmundo en 1977 asciende a US$75.000 millones. Paratener una idea de lo que representa esa cifra colosal,baste decir que con ella se podría comprar muchomás de la mitad de todo el arroz, el trigo y el maíz quese produjeron en el mundo en ese mismo año.

Las diferencias que existen, en la demandaeconómica efectiva de fármacos, entre los paísesdesarrollados y los países en desarrollo son pasmo-sas. Por ejemplo, la República Federal de Alemaniagasta U$S53,40 por persona y por año, el JapónU$S38,50 y los Estados Unidos $35,10 en tanto queNigeria gasta U$S1,20 por persona y por año, la IndiaU$S0,75 y Sri Lanka U$S0,58.

No obstante, son muchos los países donde elpresupuesto farmacéutico sigue representando unaproporción importante del total de los gastos desalud. En los países desarrollados, representa entreel 10 y el 30 % del costo total de la atención de salud.Pero, paradójicamente, en algunos países en des-arrollo los porcentajes son mucho más elevados, yalcanzan del 30 al 50 % o más, debido sobre todo aque las actividades de promoción de ventas que efec-túan los fabricantes crean una demanda que superalas necesidades reales. De hecho, el problema seagudiza considerablemente en los países en desarro-llo a consecuencia, por un lado, del lanzamiento deprogramas a escala nacional para la erradicación o lalucha contra las enfermedades transmisibles y, porotro, de la aplicación de programas de atención pri-maria de salud que parten de cero y abarcan exten-sas zonas y poblaciones. Expresado en porcentajes

Cómo disminuir el Costo de losMedicamentos: El ejemplo de Sri Lanka *

V. T. Herat Gunaratne **

* Extraído de Foro Mundial de la Salud. V. (1 y 2) 137-141. 1980.** Ex Director Regional de la OMS para Asia Sudoriental. Nueva Delhi. India.


de las sumas totales invertidas para la salud en variospaíses de la Región de Asia Sudoriental, el nivel delos gastos farmacéuticos presenta interesantes varia-ciones: es de 63,8 % en Bangladesh, de 44,3 % en elNepal, de 30,5 % en Tailandia, de 24,5 % en Birmaniay de 18,8 % en la India, mientras que en Sri Lankaasciende solamente al 7,5 %. El exiguo porcentaje deeste último país se debe a la aplicación de una políti-ca racional de compra, producción, suministro y utili-zación de los productos farmacéuticos.

A fines de los años cincuenta existía en SriLanka, al igual que en otros países, una asombrosavariedad de marcas comerciales de medicamentos,cuya venta era promovida por las empresas farma-céuticas mediante una enérgica campaña publicitaria.El Gobierno emprendió la difícil tarea de poner unpoco de orden en el caos reinante y publicó el CeylanHospitals Formulary, pequeño libro rojo que se haconvertido en guía indispensable de los médicos enejercicio. Al mismo tiempo con ello se inició el proce-so de racionalización de compra y utilización de losmedicamentos en Sri Lanka.

Una de las maneras de reducir el presupuestofarmacéutico a la vez que se aumenta la cantidad demedicamentos útiles puestos a la disposición de lacomunidad es la instauración de un buen sistema decompra en el mercado internacional. Un notableejemplo de esto es la adquisición por parte de SriLanka de diazepam a un precio equivalente al 2 % delo que anteriormente venía pagando por ese produc-to. De lo dicho se deduce, como es natural, la nece-sidad de sacar el mayor partido posible de los recur-sos disponibles. La industria farmacéutica de un paísdebe, por lo tanto, orientar su crecimiento teniendo encuenta las necesidades y aspiraciones de ampliossectores de la población nacional. Los tónicos, queson en su totalidad o en gran parte preparacionespasadas de moda a base de alcohol, tienen el únicomérito de resultar agradables al paladar, pero aportanenormes beneficios para sus fabricantes. Las prepa-raciones de este tipo constituyen la mayor parte delos productos que fabrican y venden las empresasfarmacéuticas de los países en desarrollo. Por consi-guiente es esencial ejercer una vigilancia sobre lanaturaleza, el género y la gama de los medicamentosfabricados, de modo que respondan a necesidadessociales auténticas y no a una demanda comercialartificialmente creada. Es preciso examinar a fondolas combinaciones irracionales y las dosificacionesexcesivas de los preparados vitamínicos, así comolas declaraciones publicitarias que a ellos se refieren.

Los precios de los medicamentos se han con-vertido en una pesadilla para el hombre de la calle delos países un desarrollo. Cuando ha de comprar unfármaco, el enfermo no tiene la posibilidad de elegir elproducto de acuerdo con sus recursos económicos,como sucede con otros artículos. No tiene más reme-dio que comprar los medicamentos recetados por elmédico. Con frecuencia una intensa propaganda, res-paldada por un ejército de vendedores, logra influir enlo que el médico receta. Además, en los países en

desarrollo amplios sectores de la población reciben laasistencia médica a través de instituciones guberna-mentales o semigubernamentales. Si los precios delos medicamentos son elevados, esas instituciones,debido a lo limitado de sus presupuestos, sólo podránadquirir cantidades necesariamente insuficientes.

En su informe para el año 1976, la EmpresaFarmacéutica Estatal (State PharmaceuticalCorporation) de Sri Lanka ha publicado interesantesdatos sobre las economías de divisas —por encimade U$S112.000— realizadas en la compra de sólodiez medicamentos, gracias a la aplicación de unapolítica adquisitiva a escala mundial en lugar de limi-tarse al mercado local, como venía haciéndose. Porsu parte, el gobierno de la India ha logrado obtener,mediante un sistema de control de los precios, unadisminución del costo de gran número de medica-mentos, ahorrando de este modo a la comunidad másde 200 millones de rupias.

La industria farmacéutica internacional estáfuertemente dominada por cerca de un centenar degrandes empresas multinacionales que ejercen unmonopolio sobre una serie de medicamentos a granelque se utilizan en las preparaciones. Incluso los paí-ses desarrollados se preocupan seriamente del costoexcesivo de los medicamentos a que dan lugar losgastos excesivos en actividades de promoción, laproliferación de fármacos similares, los elevados pre-cios de las sustancias de base y la importancia deciertos gastos generales que se pueden evitar, talescomo los originados por el empleo de embalajesatractivos pero inútilmente costosos. Es importante,por lo tanto, que las naciones del tercer mundo adop-ten una “política farmacéutica nacional” que permitaun aprovisionamiento, en cantidades suficientes y aprecios económicos, de medicamentos eficaces yesenciales. Sri Lanka ha introducido un sistema quegarantiza la utilización racional y económica de losmedicamentos, liberándose de este modo, sin incon-venientes mayores, del dominio ejercido por lasempresas multinacionales.

Al examinar el problema del costo y los preciosde los medicamentos, puede ser interesante conside-rar la influencia de las marcas registradas en la prác-tica médica y en la determinación de los precios delos fármacos. La costumbre de vender los medica-mentos bajo tales nombres comerciales en lugar decon nombres genéricos, deriva de múltiples y comple-jos aspectos de la industria farmacéutica, tales comolas patentes, cierta irracional idea de la práctica médi-ca, influencias corruptoras que afectan a la profesiónmédica, combinaciones insuficientemente fundadasde sustancias farmacéuticas, y el empleo abusivo deingredientes en los cada vez más numerosos prepa-rados compuestos. Resulta curioso observar cómo elestudiante de medicina, que ha aprendido a utilizarlos fármacos con sus nombres genéricos, comienza autilizar las denominaciones comerciales tan prontoempieza a ejercer su profesión. A menudo se tiene laimpresión de que el médico receta una determinadamarca de medicamento sin conocer con exactitud la

3Cómo disminuir el Costo de los Medicamentos: El ejemplo de Sri Lanka

composición y las dosis de los ingredientes queentran en la fórmula del producto.

La analogía fonética de muchas marcas deproductos farmacéuticos puede dar lugar a confusio-nes: tal es el caso de Digenol y el Dianabol, elCodogen y el Codopen, etc. Con el fin de facilitar lanormalización de la terminología, la OMS publicaperiódicamente una lista de denominaciones comu-nes, recomendando que las organizaciones naciona-les las adopten para evitar confusiones en las recetasmédicas. Se ha observado que en la mayoría de lospaíses los productos de marca son mucho más carosque los vendidos con sus nombres genéricos. Unasimple tableta de aspirina es invariablemente másbarata que cualquiera de los numerosos productos demarca que contienen aspirina. A veces, curiosamen-te, diferentes empresas venden el mismo medica-mento con nombres comerciales diferentes y convariaciones de precio que oscilan entre el 10 y el 100por 100.

En el caso de las preparaciones en las queentran varios ingredientes la situación es particular-mente caótica. Con frecuencia se lanzan al mercadopreparaciones innecesarias e ilógicas que engañantanto al médico crédulo como al pobre paciente. Dehecho, son los productos de ese tipo, lanzados consu nombre comercial mediante una publicidad llama-tiva, los que invaden la mayor parte del mercado mul-tinacional o del sector organizado de la industria far-macéutica. La Administración de Alimentos yMedicamentos de los Estados Unidos de América hanombrado una comisión compuesta de expertos delConsejo Nacional de Investigaciones y de laAcademia Nacional de Ciencias para evaluar la efica-cia de más de 3.000 preparaciones que se venden enlos Estados Unidos. En su informe, la comisión haseñalado que un gran número de esos productoscarecen de valor terapéutico demostrado, y ha pedi-do que varios sean retirados del mercado. Muchospaíses occidentales han abogado por la abolición delas marcas registradas. Es probable que esta medidapor sí sola acarreará una disminución sustancial delprecio de los medicamentos.

En Sri Lanka, la mayoría de los medicamentosllevan nombres genéricos, y en unos cuantos el nom-bre comercial puede figurar en la etiqueta a condiciónde que el tamaño de los caracteres de imprenta norebase la mitad de los del nombre genérico. Una delas razones más importantes que aducen los fabri-cantes en contra de la abolición de las marcas regis-tradas es el temor de que disminuya la cantidad delos medicamentos. Pero el razonamiento resultaprácticamente insostenible si se ejerce una inspec-ción eficaz de la calidad.

Un problema íntimamente vinculado al anteriores el de los medicamentos nuevos. La mayoría deestos últimos se presentan al cuerpo médico con elnombre comercial mediante anuncios publicitariosinsertados en revistas internacionales. Cuando estosmedicamentos llegan por primera vez al mercado deun país en desarrollo, se suelen vender a un precio

excesivo e invariablemente se recetan con el nombrede su marca registrada. Por otra parte, casi todos losmédicos ceden a la tentación de recetar medicamen-tos que estén “de moda” en lugar de otros más anti-guos, de propiedades bien conocidas y que suelencostar poco. Sin embargo, la mayor parte de los nue-vos fármacos no son auténticas “novedades”, sino elresultado de simples manipulaciones químicas demedicamentos ya conocidos y ampliamente utiliza-dos. Las ventajas de tales fármacos con respecto alos medicamentos existentes son meramente margi-nales, pero se las exagera con el fin de aumentar lasventas y sacar partido de las debilidades humanas.

La popularidad de tales medicamentos segúnse refleja en las recetas de los médicos, sigue unacurva interesante. Se produce inicialmente una rápi-da subida, seguida de un brusco descenso y, des-pués, de una lenta elevación hasta alcanzar un nivelestable. Este estado de cosas se manifiesta clara-mente en el caso de los medicamentos pertenecien-tes al grupo de los antiinflamatorios no esteroides.Existe una fuerte competencia entre las diversasempresas farmacéuticas por lanzar un antirreumáti-co, atribuyendo a cada nuevo producto una eficaciaexagerada, cuando, de hecho, ninguno de los medi-camentos nuevos ha resultado realmente mejor quela vieja aspirina. La mayor parte de los fármacos nue-vos están destinadas al tratamiento de la hiperten-sión, las diabetes, la aterosclerosis, la lipemia y laneurosis, pero existen relativamente pocos para eltratamiento de las enfermedades que causan estra-gos en los países tropicales. No hay ningún medica-mento nuevo y eficaz para tratar la filariasis o la leis-hmaniasis. La rifampicina es muy activa y sin duda haaportado una importante contribución al tratamientode la tuberculosis y de la lepra, pero actualmenteresulta tan costosa que su introducción apenas harepercutido en los servicios de salud pública de lospaíses en desarrollo.

La mayoría de las grandes multinacionalesgastan grandes cantidades de dinero en la investiga-ción farmacéutica, pero las prioridades que se hanfijado no corresponden en absoluto al tipo de enfer-medades que asolan los países en desarrollo.Mientras que estos últimos siguen luchando contralas enfermedades infecciosas, la investigación practi-cada por los países occidentales se concentra princi-palmente en la quimioterapia contra el cáncer, en lostrastornos derivados del exceso de prosperidad y enla geriatría.

La investigación farmacéutica es hoy en díasumamente costosa. Ningún país en desarrollopuede aportar por sí solo los fondos necesarios paralas investigaciones sobre las enfermedades tropica-les. Debería ser posible sin embargo organizar, en elplano regional y bajo los auspicios de la OrganizaciónMundial de la Salud, investigaciones en colaboraciónpara preparar medicamentos nuevos, lo que permiti-ría poner en común los recursos disponibles y orien-tar los trabajos de investigación hacia los problemasverdaderamente prioritarios.


Los países en desarrollo están tomando tam-bién cada vez mayor conciencia de las dimensionessociales del suministro de productos farmacéuticos.Adoptando métodos racionales de gestión, esos paí-ses pueden sacar mucho mayor partido de los recur-sos financieros, por lo general limitados, de que dis-ponen sus servicios de salud, haciendo a la vez másasequibles a los pobres los medicamentos esencia-les. Los países en desarrollo se han dado cuenta deque no es posible considerar los fármacos desde unpunto de vista puramente científico o técnico, sinoque es preciso situarlos en la más amplia perspectivade las prioridades de salud, y tomar las medidasnecesarias para poner la atención sanitaria al alcan-ce de toda la población.

Desde su creación, la OMS no ha dejado deinteresarse por los productos farmacéuticos, recono-ciendo que desempeñan un papel fundamental tantopara la prevención y curación de las enfermedadescomo para el alivio de los sufrimientos. No obstante,justo es reconocer que, hasta la fecha reciente, laOrganización se ha ocupado principalmente de losaspectos técnicos y científicos más usuales de esosproductos, tales como la colaboración de especifica-ciones para la pureza y actividad de los fármacos, lasnormas y criterios para la inspección de la calidad delos medicamentos y de los productos biológicos, laadopción de criterios para comprobar la inocuidad yla eficacia de los medicamentos destinados al serhumano, etc. Algunas de sus publicaciones, talescomo la Farmacopea Internacional y las Listas deDenominaciones Comunes Internacionales se hanconvertido en instrumentos de trabajo cotidiano.

Por otra parte, la Organización Mundial de laSalud se ha ocupado igualmente de los aspectos másgenerales de la política y de la gestión farmacéuticasen tanto que elementos esenciales de la planificacióny de la programación nacional de salud. En 1975, la28ª Asamblea Mundial de la Salud examinó un deta-llado informe del Director General en el que se anali-zaba el concepto de política farmacéutica no sola-mente en función de sus implicaciones para el sectorde la salud, sino asimismo desde una perspectivamultisectorial teniendo debidamente en cuenta elpapel que desempeñan la industria, el comercio y lasfinanzas.

Desde entonces la OMS no ha cesado deintensificar sus esfuerzos en ese sentido, tanto en elplano mundial como en el regional. Así, en 1978, la31ª Asamblea Mundial de la Salud eligió como temade sus discusiones técnicas: “Criterios y prácticasnacionales en materia de productos medicinales yproblemas internacionales conexos”. En el planoregional, los participantes de ocho de los diez paísesque forman la Región de Asia Sudoriental celebraronen marzo de 1978, en Colombo, un seminario interpa-íses para deliberar acerca de la política y la gestiónfarmacéuticas.

Una política farmacéutica, particularmente enlos países en desarrollo, no puede ser completa si notiene en cuenta la medicina tradicional. La mayor

parte de los remedios utilizados por esta última, sobretodo cuando ha alcanzado la categoría de un “siste-ma”, como sucede con las medicinas china, ayurvédi-ca o unani (avicénica), gozan de gran aceptaciónentre los pacientes. Resultan muy útiles para el trata-miento de afecciones corrientes y no contagiosas, delos trastornos psicosomáticos y de ciertas enfermeda-des crónicas ante las cuales la medicina moderna seencuentra aún prácticamente impotente. Esos reme-dios, que se preparan sobre todo con plantas y gozande la confianza de la gente, que los conoce desdemuy antiguo, representan un importante recurso parala atención de salud, ya que suelen ser baratos y sefabrican con productos locales. Es preciso velar por lapreservación del rico patrimonio cultural que constitu-ye la medicina tradicional, y fomentar las investigacio-nes sobre las preparaciones tradicionales, utilizandométodos científicos válidos. Es tal la importancia queatribuyen a este asunto los países de la Región delAsia Sudoriental, que seleccionaron el tema titulado“La política farmacéutica, inclusive la medicina tradi-cional, en el contexto de la atención primaria desalud” para las discusiones técnicas de la 32ª reunióndel Comité Regional de la OMS para AsiaSudoriental, que se celebró en Nueva Delhi en sep-tiembre de 1979.

Es preciso elaborar una política farmacéuticanacional en el marco de la política nacional de salud.En términos generales, esa política debería tener encuenta varios factores:— Los medicamentos esenciales deben guardar

relación con el cuadro general de la morbilidad;— esos medicamentos deben existir en cantidad

suficiente para responder a las necesidadesmédicas de la población;

— debe ejercerse una estricta vigilancia paragarantizar la calidad de los fármacos e impedirlas adulteraciones y otras prácticas fraudulen-tas;

— conviene tender hacia la autorresponsabilidaden materia de producción de medicamentos,con el fin de depender en menor medida de lasimportaciones;

— es preciso alentar las actividades de investiga-ción y la preparación de medicamentos nue-vos.Cada país debe establecer una lista de los pro-

ductos farmacéuticos que su población necesita concarácter prioritario. La selección puede basarse endiversos criterios, entre ellos:— datos relativos a la morbilidad;— enfermedades importantes desde el punto de

vista de la salud pública;— medicamentos en los que entra un solo ingre-

diente en lugar de una combinación de sustan-cias (si contienen combinaciones de diversassustancias en proporciones fijas, la composi-ción debe estar justificada por consideracionesfarmacológicas y químicas);

— medicamentos que ofrecen las mayores venta-jas con el menor riesgo;

5Cómo disminuir el Costo de los Medicamentos: El ejemplo de Sri Lanka

— medicamentos económicos, fáciles de fabricaren el país y no patentados.La mayoría de los países en desarrollo poseen

su propio formulario nacional, pero es preciso revisar-lo de manera que contenga una lista de los medica-mentos más esenciales para su utilización en masa,por ejemplo, en el programa nacional de salud, ysobre todo para que puedan utilizarla los agentes desalud de la comunidad encargados de dispensar laatención primaria de salud. Esa lista puede limitarsea 20 ó 30 medicamentos. En una segunda lista, máscompleta, deberían incluirse los productos necesariospara el tratamiento de los pacientes enviados a loshospitales de distrito. Para uso de los establecimien-tos especializados y de confirmación de diagnósticose establecería una tercera lista que abarque de 200a 400 fármacos de eficacia comprobada, entre ellostodos los medicamentos esenciales. Un Comité deExpertos de la OMS ha hecho una selección de 177medicamentos esenciales y 32 complementarios“para atender las necesidades de salud, teniendo encuenta la situación de los países en desarrollo”.Ahora bien, se trata simplemente de una lista modeloque a veces habrá que adaptar a las necesidades deun país determinado. Es más, una lista como ésta nopuede ser inmutable. Será necesario modificarla paraajustarla, por una parte, a las prioridades de salud ylas consideraciones epidemiológicas, y, por otra, a laevolución de la tecnología farmacéutica.Naturalmente, la lista variará de un país a otro, enfunción de factores tales como la prevalencia de cier-tas enfermedades, la infraestructura sanitaria, losrecursos económicos y el grado de desarrollo de laindustria farmacéutica.

Tales son, pues, algunos de los problemas téc-nicos y administrativos más urgentes con que seenfrentan los Estados Miembros y la OMS. Ahorabien, si falta el imprescindible ingrediente de lavoluntad política será imposible realizar verdaderosprogresos como bien ha quedado demostrado en elcaso de Sri Lanka. Ese es el sentido de la interven-ción del Dr. Halfdan Mahler, Director General de laOMS, ante la 32ª Asamblea Mundial de la Salud reu-nida en mayo de 1979.

Pero no debemos engañarnos... Hay excesivosintereses creados para que una acción técnica seapor sí sola suficiente; ésta ha de ir acompañada deuna acción política y económica para que los medica-mentos estén disponibles a precios razonables, deuna acción social que haga aceptable esa políticapara la profesión médica y el público en general, y deuna acción administrativa que entrañe sistemas logís-ticos para hacer llegar oportunamente los medica-mentos a quienes los necesiten. Las actividades delos países no alineados y la participación de otros

organismos de las Naciones Unidas, como la UNC-TAD, el UNICEF, el PNUD y la ONUDI son, pues,especialmente apreciables en esta empresa común.Pero esas actividades han de considerarse sólo comoel comienzo de lo que debe ser un mosaico de coo-peración económica entre los países en desarrollo yentre éstos y los países desarrollados, con el plenoapoyo del sistema de las Naciones Unidas. Todo elloes indispensable para que los pueblos, sin excepción,dispongan realmente de los medicamentos esencia-les que han de ayudarles a recobrar la salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASAcción en pro de la salud. Discurso del Dr. H. Mahler,

Director General de la Organización Mundial de laSalud, ante la 32ª Asamblea Mundial de la Salud.Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1979.

Bibile Senara. State Pharmaceuticals Corporation of SriLanka. Informe preparado para la conferencia en lacumbre de los no alineados, agosto de 1976. Colombo,Sri Lanka, 1976.

Bibile Senara. Case studies in the transfer of technology:pharmaceutical policies in Sri Lanka. Documento prepa-rado para la Conferencia de las Naciones Unidas sobreComercio y Desarrollo. Consejo del Comercio y delDesarrollo, Comisión de la Transferencia de Tecnología,Ginebra, 1977 (TD /B/C.6/21).

Denominaciones Comunes Internacionales (DCI) para lasSustancias Farmacéuticas: lista recapitulativa N° 5.Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1977.

Drug policies and management; report of a seminar. NuevaDelhi, Oficina Regional de la OMS para AsiaSudoriental, 1978 (SEA/Drugs/27).

Fattorusso V. “Productos farmacéuticos: la dimensiónsocial”. Salud Mundial, abril de 1978, pp. 8-11.

Lionel NDW & Helling M. A survey of drug policies andmanagement in Sri Lanka. Ginebra, OrganizaciónMundial de la Salud, 1977 (DPM/MH/ib).

National policies and practices in regard to medical pro-ducts; and related international problems. Documentode la OMS A 31/Technical Discusions/1, 6 marzo 1978.

OMS. Actas Oficiales, N° 226, 1975, Anexo 13 (Sustanciasprofilácticas y terapéuticas; informe del Director Generala la 28ª Asamblea Mundial de la Salud), pp. 96-110.

OMS. Serie de informes Técnicos, N° 615, 1977 (Informedel Comité de Expertos de la OMS sobre Selección deMedicamentos Esenciales).

Traditional medicine in South-East Asia; report of a seminar.Nueva Delhi, Oficina Regional de la OMS para AsiaSudoriental, 1977 (SEA/Trad. Med/1).

US Food And Drug Administration. “Drug efficacy review:perspective of the NAS-NRC recommendations andhow the FDA plans to carry them out”. FDA papers, 2(2): 7-19, 29-31 (1968).

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