EVOLUCIN DE HISTORIA CLNICA

Universidad Nacional de Piura Historia ClnicaFacultad de Medicina Humana Ciruga I

AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIN

universidad nacional de piura

facultad de ciencias de la salud

Escuela de medicina humana

EVOLUCIN DE HISTORIA CLNICA

CURSO : CIRUGA I

DOCENTE : DR. ANSELMO MOYA CHARCAPE.

ALUMNA : ELSA IVETTE OTERO ANTN

CICLO : VII

PIURA-PER

Universidad Nacional de PiuraFacultad de Medicina Humanarea Clnico QuirrgicaCIRUGA I

HISTORIA CLNICA

Hospital: Hospital III Jos Cayetano Heredia Servicio: REPOSO II Cama: 13 Condicin: Asegurado (EsSalud)

I. ANAMNESIS Tipo de interrogatorio: Directa Fecha de anamnesis: 06/04/15 Hora: 11:10 am Fuente: Confiable

1. FILIACIN 1.1. Nombre y Apellidos: Juan del Jesus Zapata Durand1.2. Edad: 16 aos1.3. Sexo: Masculino1.4. Raza: Mestizo1.5. Estado civil: Soltero1.6. Ocupacin: Estudiante1.7. Lugar de nacimiento: Catacaos1.8. Procedencia: Catacaos, Piura1.9. Domicilio: Chorrillos #494 Catacaos, Piura1.10. Religin: Catlica practicante1.11. Grado de instruccin: Secundaria1.12. Persona responsable: Madre

2. ENFERMEDAD ACTUAL2.1. Fuente del interrogatorio: Directa2.2. Fecha de ingreso: 30/03/2015 12:23 P.M. Emergencia (Referido de Hospital de Catacaos) 2.3. Molestia principal: Dolor Abdominal2.4. Tiempo de enfermedad: 15 das2.5. Forma de comienzo: Insidiosa2.6. Evolucin: Progresiva2.7. Relato cronolgico:Paciente refiere aproximadamente 15 das dolor de una intensidad de 5/10 en Hemiabdomen inferior no irradiado por lo cual se automedic con analgsicos. Al siguiente da dolor persiste en la misma zona con una intensidad de 8/10, acudiendo al Hospital de Catacaos, donde le diagnosticaron Infeccin de Vas Urinarias y tratado con antibiticos y analgsicos por una semana, no refiere cuales. Posterior al tratamiento, present dolor Abdominal de una intensidad de 7/10 en fosa iliaca derecha no irradiado y sensacin de alza trmica no cuantificada, por lo cual acude a Hospital de Catacaos. Se le reevala, se interna y toma exmenes, diagnosticndolo con Plastrn Apendicular, por lo cual es referido a este nosocomio. Datos negativos: no convulsiones, no transtorno del sensorio.2.8. Funciones biolgicas Apetito: Disminuido (SNG). Basal: 3 comidas en el da (un plato grande) Sed: Conservada/ Basal: 1250 ml (1 botella en el da, 1 vaso refresco, 1 vaso media tarde, 1 taza de t simple) Orina: Conservada / Basal: 3 veces al da (750 ml). Deposiciones: No realiza / Basal: 1 vez al da todos los das. Sueo: Conservado/ Basal: 8 horas de descanso nocturno.3. ANTECEDENTES:FACTOR SANGUNEO: O Rh +ALERGIAS: NAPROXENO

II. EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES: TEMPERATURA: 36. 5C PRESIN ARTERIAL: 120/80 mmHg FR: 18 x FC: 83 x

2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: Paciente masculino adolescente cuya edad cronolgica concuerda con la edad aparente, de raza mestiza, en posicin decbito dorsal, pasivo, colaborador en la anamnesis, orientado en tiempo, espacio y persona. Con aparente buena hidratacin, nutricin sin tiraje subcostal. Presenta sello salino en brazo izquierdo permeable y sonda nasogstrica3. PIEL Y ANEXOS : Normal4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Distribuido de acuerdo al sexo, No edemas ni tumoraciones. 5. GANGLIOS LINFTICOS: No Adenopatas. 6. CABEZA CRNEO: Normocfalo CARA: facies compuesta, simtrica, 7. CUELLO: Normal8. TRAX Y PULMONES: Normal9. CARDIOVASCULAR: Normal10. ABDOMEN INSPECCIN: Piel hipercrmica. No presenta circulacin colateral. AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos de 12por campo/min. PALPACIN: Blando, depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda en fosa iliaca derecha. Se palpa una masa de 4x5 cm consistente. PERCURSION: Sonoridad abdominal presente. Timpanismo global.

11. RECTO Y ANO (No se le realiz)12. SISTEMA NERVIOSO Escala de Glasgow: 15. Normal.

III. DIAGNSTICO:

1. DIAGNSTICO PRESUNTIVO PREOPERATORIO PLASTRN APENDICULAR (K35.9)

2. DIAGNSTICO POSTOPERATORIO ABSCESO PERIAPENDICULAR (K35.1)

IV. PLAN TERAPETICO:

TRATAMIENTO QUIRRGICO1. Apendicectoma diferida con drenaje Penrose.

TRATAMIENTO MDICO POSTQUIRRGICO (06/04/2015)

1. NPO2. CFV C/6hrs3. Dextrosa 5% 1000ccNa(1) + K(1)XXX gotasMVT (1)4. Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 hrs5. Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs6. Metoclopramida 10mg EV c/8 hrs

V. EVOLUCIN:

01/04/2015 08:50 am:

Paciente masculino de 16 aos, cursa con Dolor Abdominal en Fosa iliaca Derecha moderada y alza trmica. AREN, LOTEP.FC: 79x FR: 20 x

Abdomen: Blando, dolor moderado a la palpacin superficial en Fosa iliaca derecha, Ruidos Hidroareos (+)

Hemograma (30-03-15) :Leucocitos: 19 300 cl/m3Abastonados: 2%

TAC ABDOMINAL: Plastrn apendicular abscedado

Diagnstico: Plastrn Apendicular Abscedado

Plan: - Prequirrgico- Riesgo Quirrgico.

02/04/2015 1:30 pm:

Paciente masculino de 16 aos, 3 da de Hospitalizacin.1. PO1 Plastrn Apendicular AbscedadoPA: 100/60 mmHg T: 36. 5C FC: 80 x SatO2: 98%[S]: Paciente refiere dolor a nivel de herida operatoria, nuseas sin vmito. Refiere alza trmica T: 38C en la noche.[O]: Paciente varn despierto, lcido, AREG, AREH, ventila espontneamente, afebril.Abdomen: B/D, RHA (+), apsito en fos iliaca derecha con Dren PenRose permeable.[A]: Paciente refiere nuseas, dolor y fiebre.Informe de lquido seropurulento de 300cc, obtenido de Dren PenRose.[P]: - Analgesia- Continuar indicaciones mdicas- Curacin de Herida03/04/2015 12:10 pm:

Paciente masculino de 16 aos, 4 da de Hospitalizacin.1. PO2 Plastrn Apendicular AbscedadoPA: 110/70 mmHg T: 38C FC: 70 x SatO2: 98%[S]: Paciente refiere dolor a nivel de herida operatoria, nuseas sin vmito. Refiere alza trmica T: 38C en la noche.[O]: Paciente varn despierto, lcido, AREG, AREH, ventila espontneamente, afebril.Abdomen: B/D, RHA (+), apsito en fosa iliaca derecha hmedo con Dren PenRose permeable.[A]: Paciente refiere nuseas, dolor y fiebre continua.[P]: - Continuar indicaciones mdicas- Curacin de Herida03/04/2015 3:30 pm:

Paciente present vmito de contenido bilioso se objetiviza coloracin verdos, aprox. 200cc, continua malestar y molestia abdominal. Se coloca SNG.

Paciente refiere que ha hecho deposiciones hace 1 hora. RHA(+)

Abdomen: B/D, doloroso, RHA(+), peritoneo (-).

Coloca SNG

04/04/2015 11:10 am:

Paciente masculino de 16 aos, 5 da de Hospitalizacin.1. PO3 Absceso PeriapendicularPA: 100/60 mmHg T: 37. 4C FC: 75 x SatO2: 96%[S]: Paciente refiere sensacin de elevacin de abdomen, febril, si deposiciones, si orina.[O]: Paciente varn joven delgado despierto, lcido, AREG, AREH, ventila espontneamente, fascies dolor.Abdomen: Dolor difuso a palpacin, apsito en fosa iliaca derecha, herida sin sangre o flogia con Dren PenRose permeable.[A]: Paciente con menos molestias.Ecografa: liquido laminar, Ciprofloxacino + Metronidazol. [P]: - Curacin de Herida- Movilizacin. Dren Pen Rose- Continuar indicaciones mdicas + Antibiticos

05/04/2015:

Paciente masculino de 16 aos, 6 da de Hospitalizacin.1. PO4 Absceso PeriapendicularPA: 120/60 mmHg T: 37.5C FC: 90 x SatO2: 98%[S]: Paciente refiere dolor en herida, vmito en una oportunidad en la madrugada.[O]: Paciente varn joven delgado despierto, lcido, AREG, AREH, ventila espontneamente, fascies dolor.Abdomen: Dolor difuso a palpacin, apsito en fosa iliaca derecha, herida sin sangre o flogia con Dren PenRose permeable.Dren pen Rose hoy movilizado.[A]: Paciente con leves molestias, afebril, se moviliza Pen Rose seropurulento en todo el da exceso.Vmito bilioso. [P]: - Curacin de Herida- Continuar indicaciones mdicas 06/04/2015 11:45 am:

Paciente masculino de 16 aos, 7 da de Hospitalizacin.PO5 Absceso Periapendicular (K35.1)

[S]: Paciente refiere sensacin de elevacin de abdomen, dolor en herida ubicada en la fosa iliaca derecha, febril, si deposiciones, si orina. No tolera va oral, por lo que tiene Sonda Nasogstrica. [O]: Paciente varn joven delgado despierto, lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, ventila espontneamente, presenta facies de dolor. NPO. PA: 110/70 mmHg T: 37.4C FC: 86 x SatO2: 98%Cabeza y cuello: NormalTrax: NormalCardiovascular: NormalAbdomen: Dolor difuso a palpacin, apsito en fosa iliaca derecha, herida sin sangre o flogia con Dren PenRose permeable. Ruidos Hidroareos presentes. Genitourinario: NormalSistema Nervioso: Normal[A]: Paciente con menos molestias.Paciente a la espera de Radiografa de Abdomen en bipedestacin. [P]: 1. NPO2. CFV C/6hrs3. Dextrosa 5% 1000ccNa(1) + K(1)XXX gotasMVT (1)4. Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 hrs5. Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs6. Metoclopramida 10mg EV c/8 hrs7. Curacin de Herida.