Examen Físico Osteoarticular

El examen físico osteoarticular debe ser siempre completo para hacer un diagnóstico, porque no sólo se limita a extremidades superiores e inferiores. En el examen osteoarticular lo que se busca es el origen del dolor, y hay que ver si el dolor es de la extremidad o es un dolor referido, puede ser, por ejemplo un dolor de la columna que el paciente refiere en la EEII.

Dentro de la extremidad hay que buscar huesos, músculos, tendones, bursas, articulaciones, si el dolor es causado por inflamación, la patología del dolor.

Para examinar extremidades hay que ver si el paciente está de pie, la marcha, si claudica (cojea) o no, los movimientos al desvestirse. Muchas veces con sólo esto se puede tener un diagnóstico. A nivel de las articulaciones se pueden ver alteraciones del alineamiento (valgo o varo), deformidades, aumento de volumen articular, equimosis, eritemas.

EESS

Fundamentalmente se ven las articulaciones: hombro, codo, muñeca, articulaciones metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales (IFP), interfalángicas distales (IFD) y se busca el rango de los movimientos, alineamiento, aumento de volumen, presencia de dolor, signos de inflamación, presencia de crepitaciones (crujido, roce articular) en los movimientos.

Dentro de las articulaciones se habla de articulaciones grandes (hombro, cadera, rodilla) y de articulaciones pequeñas (en manos y pies).

Si hay inflamación y abarca una articulación se habla de mono, entre dos y tres oligo y más de ¿tres o seis? (no entendí!!) poli, si es simétrico o asimétrico el aumento de volumen y si el compromiso es simultáneo o sumatorio o migratorio.

HombroEl hombro permite un rango de movilidad circular que en

abducción es de 180º, aducción 30º, elevación anterior 150º, elevación posterior 40º, rotación interna 30º y rotación externa 40º.

Cuando se examina hombros debe pedírsele al paciente que levante los brazos hasta arriba y que haga rotación externa e interna, comparar los dos lados, verificar la fuerza (parte del examen neurológico) porque puede haber un déficit proximal o distal.

Se debe examinar la movilidad activa y pasiva en las articulaciones, y la diferencia es que en la pasiva, el examinador mueve la extremidad y la movilidad activa es la que puede hacer el paciente por sí mismo. Por ej.: si un paciente no mueve activamente el hombro, puede ser porque tiene dolor, pero al moverlo pasivamente se constata que no está limitada la movilidad de la articulación.

Las enfermedades más frecuentes del hombro son tendinitis del manguito rotador (m. supraespinoso, infraespinoso y subescapular), que presenta dolor en la elevación del hombro entre 90 y 110º, en rotación interna y externa. La capsulitis adhesiva del hombro, en donde la articulación glenohumeral está fibrosada, hay mucho dolor y no hay movimiento; esto puede ser secundario a una tendinitis de hombro no tratada. A la anamnesis, el paciente refiere dolor intenso, nocturno, que no cede, progresivo, de 3 meses de evolución, limitación de la movilidad y el resto es el examen físico. También está el síndrome del hombro doloroso es cualquier dolor presente en el hombro.

CodoPermite movimientos de flexión, extensión y a nivel del antebrazo

pronación y supinación. La extensión es de 180º y si no la logra, el paciente puede tener artritis reumatoide secuelar.

Referencias anatómicas son el epicóndilo lateral y medial y es muy frecuente la epicondilitis externa o codo del tenista, en donde hay inflamación y luego dolor al hacer pronosupinación, si se hace una ecografía se ve una entesitis (inflamación en la inserción del tendón). También puede haber epicondilitis medial o codo del golfista. En el olécranon se pueden buscar tofos, que son cristales de ácido úrico y pueden producir inflamación de las bursas (cojinetes que amortiguan la articulación).

También puede haber nódulos de artritis reumatoidea, la artritis es la inflamación de la articulación y la artralgia es dolor en la articulación.

MuñecaLos movimientos son de flexión, extensión, desviación radial y

cubital. Para examinar muñeca, generalmente se toma la mano y se hace flexión dorsal y palmar y radiocubital. Si el movimiento está limitado puede ser por muchas causas, pero la mayoría de las veces es una artritis reumatoide, donde hay que buscar dolor, aumento de volumen producido por el crecimiento de la sinovial.

En la gente mayor, por caídas, se ve la fractura de ¿Coles?, que es la ruptura de los bordes del radio y cúbito y se ve en la deformación que produce en la muñeca aunque quedan con buena movilidad.

También hay que buscar en muñeca el síndrome del túnel del carpo, que tiene un compromiso del nervio mediano, entre el carpo y el retículo palmar; lo que el paciente refiere es parestesia o sensación de adormecimiento de los dedos pulgar, índice, medio y la mitad del anular,

también tienen adormecimiento de las manos. Se buscan 2 signos: de Tynel y de Phalen.

Es frecuente también la tendinitis de Quervain, en donde se inflama el tendón largo del pulgar.

ManoEntonces, en manos se debe verificar la movilidad y luego las

articulaciones: MCF, IFP e IFD, se debe examinar la presencia o no de aumento de volumen localizado en la articulación, que no es lo mismo que el edema (generalizado en manos o pies). En la gente de sobre 50 años es común ver, por la artrosis, los nódulos de Heberden y de Bouchard que son producidos por aumento de volumen en las articulaciones IFD e IFP, respectivamente. Los otros aumentos de volumen tienen que ver con la artritis.

Se debe evaluar la fuerza muscular, pidiéndole al paciente que apriete la mano. Con esto a la vez se evalúa si hay algún compromiso neurológico. Se debe diferenciar entre la pérdida de fuerza distal y fuerza proximal, pues reflejan enfermedades distintas, por ej. en el compromiso del nervio cubital se cae el meñique, en cambio en el compromiso del nervio radial se cae toda la mano.

La diferencia entre la artrosis y la artritis es muy importante y radica en que la artrosis compromete las articulaciones IFP e IFD, hay dolor, crecimiento óseo, nódulos de Heberden y Bouchard y también compromete la 1ª articulación carpo metacarpiana (rizartrosis).

El síndrome de Dupuytren consiste en una retracción palmar de los dedos con un aumento de volumen y fibrosis en la vaina de los extensores de los dedos.

Los pacientes con Gota presentan todos los nódulos en las manos, quistes sinoviales y refieren dolor.

En las uñas pueden ver si hay onicomicosis, soriasis, acropaquia o uñas en vidrio de reloj producto de insuficiencia respiratoria, etc.

EEII

CaderaEs una articulación con carga importante, de gran movilidad y

generalmente no hay alteraciones a la inspección. Para que una cadera esté inflamada y con aumento de volumen tiene que haber un cuadro infeccioso espantoso, porque la artritis séptica de cadera habitualmente se manifiesta con un dolor a la movilidad y no se ve nada por fuera.

Hay una posición clásica en la gente mayor que se ha caído y es que una pierna está acortada y en rotación externa, eso indica fractura de cadera. En general se sospecha de fractura de cadera en las personas mayores que no pueden mover la cadera.

Los pacientes diabéticos con fiebre y flexión dolorosa de la cadera tienen una artritis séptica o un absceso en el m. iliopsoas.

El rango articular de la cadera es una flexión de 120º, extensión de < 120º, abducción de 45º, aducción de < 25º y en 90º se examina la rotación externa de 60º y rotación interna de 40º.

RodillaA la inspección se ve el alineamiento, si hay valgo (rodillas hacia

adentro) o varo (rodillas hacia fuera), los que andan a caballo generalmente tienen varo y los que tienen artrosis de rodilla terminan generalmente en valgo. Se debe ver si hay deformaciones axiales, si está congruente la rótula sobre la articulación, quiste de Backer, etc.

A la palpación se busca la movilidad, si la flexión o extensión o rotación son normales, se busca aumento de volumen y ahí hay 2 signos: de Polley y del Témpano, que indican si hay derrame articular. La rodilla se puede inflamar por muchas causas, por artritis séptica (artritis infecciosa), por artritis reumatoide, por un golpe que produjo un hematoma dentro de la articulación, por un tumor, etc., pero siempre que hay líquido se deben buscar los signos de Polley y del Témpano.

También hay que buscar los puntos dolorosos específicos, desplazamiento de la rótula, la bursa anserina, etc. Hay diferentes bursitis: la bursitis de cadera o bursitis trocantérea (muy frecuente), la bursitis anserina, que es en la cara interna de la pierna, en la inserción de la pata de ganso.

La extensión de la rodilla es 0º y la flexión 130º.Para hacer el signo del Témpano (que es muy importante saberlo),

se fija la rótula y se aprieta, si rebota es positivo y quiere decir que hay líquido, lo normal es que no rebote. En el signo de Polley se “estruja” la articulación, se tira el líquido y se empuja la rótula, si se hincha es porque hay líquido y el signo es positivo. Este signo se usa cuando hay poco líquido o leve aumento de volumen, porque cuando hay mucho no se alcanza a estrujar.

Se puede apreciar también el roce articular, que es cuando se siente un crujido en el momento en que se mueve la articulación. Cuando cruje mucho hay que hacer radiografía.

TobilloHay que ver si hay aumento de volumen difuso y diferenciarlo del

edema (que tiene signo de la fóvea). Generalmente la sinovitis se circunscribe a regiones submaleolares y se acompaña de un dolor a la opresión.

Se deben evaluar todos los movimientos del tobillo, los rangos articulares de flexión y extensión son 25º y 45º respectivamente.

Diferenciar el retropié del antepié; el retropié corresponde a las articulaciones metatarsofalángicas y se revisa la movilidad de la articulación subastragalina, si hay dolor en la inserción del tendón de

Aquiles que correspondería a la tendinitis Aquiliana, que a veces presenta también aumento de volumen y es frecuente producto de sobrecarga. También la tendinitis Aquiliana se presenta junto a otros síntomas como lumbago y puede corresponder a una espondiloartritis anquilosante.

Además en el retropié se revisa también la región posterior del calcáneo y la inserción de la fascia plantar en el talón. Puede haber un espolón calcáneo (hueso que sale del calcáneo), que provoca una fascitis plantar que el paciente refiere con dolor por la inflamación de la fascia plantar.

En el antepié se examina dedo por dedo, puede haber dolor en la articulación metatarsofalángica (MTF) típico de los artríticos, deformaciones como el hallux valgo (juanete común) o dedo en garra y también se debe examinar los arcos plantares, si tiene pie plano o pie cavo.

Tendondes

o Tendones: estructuras de tejido conectivo que transmiten la fuerza de un músculo, están hechos de colágeno tipo I principalemente.

o Entesis: sitio de unión de los tendones al hueso.o Tendinitis: dolor mecánico a la movilidad activa, especialmente

contra resistencia y puede haber dolor a la palpación de los nódulos.o Tendosinovitis: inflamación y engrosamiento de la sinovial con

líquido sinovial.

Las tendinitis más frecuentes son:o Hombros: supraespinoso, infraespinoso, subescapular, bicipital y

deltoides.o Codos: entesitis, epitrocleítis y epicondilitis.o Manos: tendinitis nodular flexora de los dedos y tendinitis de

Quervain.o Pies: tendinitis de la fascia lata y tendinitis Aquiliana.

Bursas

o Bursas: pequeños sacos con líquido sinovial en su interior que cumplen la función de amortiguación mecánica y se ubican en sitios

de roce y en relación a tendondes, es decir, cojinetes que amortiguan los golpes.

o Bursitis: inflamación de bursas por causas mecánicas, depósito de cristales de calcio, urato (gota) o pirofosfato de calcio (pseudogota) o por infecciones bacterianas.

Las bursitis más frecuentes son:o Hombro: bursitis subacromiodeltoideao Codo: bursitis olecraneanao Cadera: bursitis glútea y bursitis trocantéreao Rodilla: bursitis prerotuliana y bursitis anserinao Pie: bursitis subaquiliana y anserina

Examen de Columna

Se inicia con la observación del paciente, las curvas fisiológicas (lordosis cervical, xifosis dorsal, lordosis lumbar). El aumento de la lordosis lumbar en un hombre joven sugiere una espondiloartritis anquilosante, que tiene una anquilosis de la columna cervical, dorsal y lumbar y en mujeres mayores sugiere una osteoporosis con aplastamientos vertebrales, que se debe buscar cuando se ve que las personas se van achicando.

Lo importante en examen de columna es que el paciente se examina de pie, se ubican las crestas iliacas, se fija la columna y se evalúa la movilidad y la presencia o ausencia de dolor. Al pedir al paciente que deje caer el tronco hacia delante, debe quedar una curva y en los pacientes con enfermedad anquilosante o con enfermedad de las articulaciones de la columna, generalmente se ve un aplanamiento lumbar.

Hay un test en que se mide de la cresta iliaca 10 cm. hacia arriba y 5 cm. Hacia abajo que se llama test de ¿Shouber?... léanlo!!! Con este test se ve la movilidad de la columna que debe ser de más de 5 cm.