Examen medico precompetitivo
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Examen Médico Examen Médico PrecompetitivoPrecompetitivo
Curso Trianual de CardiologíaCurso Trianual de Cardiología
Sociedad Cardiología Entre RíosSociedad Cardiología Entre Ríos
Paraná – Entre RíosParaná – Entre RíosNoviembre 2008Noviembre 2008
Evaluación precompetitivaEvaluación precompetitiva
Valoración cardiológica previa a la Valoración cardiológica previa a la práctica deportivapráctica deportiva
Examen cardiovascular precompetitivo
Muerte súbita en atletasMuerte súbita en atletas
Estrategias implementadasEstrategias implementadas
Estructura de la evaluaciónEstructura de la evaluación
ConclusionesConclusiones
Examen cardiovascular precompetitivo
Muerte súbita en atletasMuerte súbita en atletas
Estrategias implementadasEstrategias implementadas
Estructura de la evaluaciónEstructura de la evaluación
ConclusionesConclusiones
Examen cardiovascular precompetitivo
MUERTE SUBITA (MS)MUERTE SUBITA (MS)EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
INCIDENCIAINCIDENCIA– 0,005% anual en atletas previamente sanos0,005% anual en atletas previamente sanos– 1 cada 300.000 atletas de nivel secundario y 1 cada 300.000 atletas de nivel secundario y
universitariouniversitario– 2,3/100.000 en población general2,3/100.000 en población general– En EEUU: 20 atletas por añoEn EEUU: 20 atletas por año
62% en secundarios62% en secundarios
22% en universitarios22% en universitarios
7% en profesionales7% en profesionales
– Más frecuente en varones (90%)Más frecuente en varones (90%)
Muerte Súbita (MS) y deporteMuerte Súbita (MS) y deporteEPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
INCIDENCIAINCIDENCIA– 0,005% anual en atletas previamente sanos0,005% anual en atletas previamente sanos– 1 cada 300.000 atletas de nivel secundario y 1 cada 300.000 atletas de nivel secundario y
universitariouniversitario– 2,3/100.000 en población general2,3/100.000 en población general– En EEUU: 20 atletas por añoEn EEUU: 20 atletas por año
62% en secundarios62% en secundarios
22% en universitarios22% en universitarios
7% en profesionales7% en profesionales
– Más frecuente en varones (90%)Más frecuente en varones (90%)
Incidencia de MS en atletas y no Incidencia de MS en atletas y no atletas (12 – 35 años)atletas (12 – 35 años)
Actividad deportiva competitiva aumenta 2.5 veces el riesgo de MS en adolescentes y adultos jóvenes.
La actividad física NO ES LA CAUSA
Screening parece ser ética y clínicamente justificable
MS relacionada al deporteMS relacionada al deportePredilección por los hombresPredilección por los hombres
Relación hombres a mujeres= 10:1
Causas:– > índice de participación en deportes
competitivos– > cargas de entrenamiento– > prevalencia y/o expresión fenotipica
de patologías que exponen a MS
European Heart Journal (2005) 26, 516–524
Prevalencia de MSPrevalencia de MSrelacionada al deporterelacionada al deporte
2.3 por 100 000 atletas por año de todas las causas– 2.62 en hombres– 1.07 en mujeres
2.1 por 100 000 atletas por año de causas cardiovasculares
J Am Coll Cardiol 2003;42:1959–1963
DATOS DEMOGRAFICOSDATOS DEMOGRAFICOS
La enfermedad cardiovascular es La enfermedad cardiovascular es usualmente inesperada yusualmente inesperada y preparticipación preparticipación raramente es raramente es identificada identificada en el screening en el screening
La mayoria (85%) de los pacientes sonLa mayoria (85%) de los pacientes son asintomáticos asintomáticos desde el punto de vista desde el punto de vista cardiovascularcardiovascular
DATOS DEMOGRAFICOSDATOS DEMOGRAFICOS
El colapso se asocia usualmente con ejercicio físico intenso, ocurriendo más frecuentemente en las últimas horas de la tarde
La muerte súbita cardíaca ocurre más frecuentemente durante basquet (EEUU) o fútbol (Italia – España)
DEPORTES RELACIONADOS AL DEPORTES RELACIONADOS AL MOMENTO DE LA MUERTE SÚBITAMOMENTO DE LA MUERTE SÚBITA
0
10
20
30
40
50
Bas
ketb
all
Fo
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all
Atle
tism
o
Fú
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l
Bas
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l
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ació
n
Numero de Atletas
Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 : 199 - 203
MUERTE SÚBITA CARDIACAMUERTE SÚBITA CARDIACAETIOLOGIAETIOLOGIA
85%85% DE LA MUERTES DE LA MUERTES SÚBITAS SON DE CAUSA SÚBITAS SON DE CAUSA CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
36%
19%10%5%
4%6%
8%
5%
3% 2%2%
Miocardiopatia hipertrofica Anomalias coronariasHipertrofia idiopatica Rotura aorticaPuente muscular en DA Estenosis aorticaMiocarditis/miocardiopatia dilatada DisplasiaArritmognica VDProlapso valvula mitral Enfermedad coronariaO tros
MUERTE SÚBITA CARDÍACA Y MUERTE SÚBITA CARDÍACA Y DEPORTESDEPORTES
Etiología en menores de 35 añosEtiología en menores de 35 años
CAUSAS NO CARDIACAS DE CAUSAS NO CARDIACAS DE MUERTE SÚBITAMUERTE SÚBITA
46%
7% 7% 7%
13%
20% Impacto toracico
Abuso de drogas
Broncoespasmo
ACV
Embolismo
Ahogamiento
Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 : 199 - 203
Patrones inusuales de HVICavidad VI < 45mm Cavidad VI > 55mmAgrandamiento AIPatrones ECG bizarrosLlenado VI anormal
< Género femeninoNo mejora con decondicionamiento Mejora con decondicionamientoHistoria familiar de MCH
VO2 max > 45 ml/kg/minVO2 max > 110% del max predicho
ZonaGris
Corazón de AtletaCorazón de Atleta
Circulation October 10, 2006
Efectos de las diferentes disciplinas Efectos de las diferentes disciplinas en el corazón de Atletasen el corazón de Atletas
Circulation October 10, 2006
Efecto del desentrenamiento en las Efecto del desentrenamiento en las adaptaciones del corazón de atletaadaptaciones del corazón de atleta
Circulation October 10, 2006
Objetivos primarios del examen cardiovascular precompetitivo
•Evaluar riesgo relativo de muerte en atletas
•Prevenir eventos fatales
•Evaluar eficacia, factibilidad y costo- efectividad del examen cardiovascular para la detección de enfermedades que potencialmente pudiera provocar MS en
atletas durante la práctica deportiva
European Heart Journal (2005) 26, 516–524
Condiciones para la aplicabilidad de estrategia de Screening
La enfermedad debe tener impacto significativo en la morbi-mortalidad y una alta prevalencia
Ser de bajo costo, ser seguro y aceptable
La estrategia ser precisa (bajo rango de falsos positivos o falsos negativos)
Debe ser práctica para ser aplicada a grandes poblaciones y diversas condiciones de campo
Beckerman et al. Clin J Sport Med 2004;14:127–133
VALORACIÓN CARDIOLOGICAVALORACIÓN CARDIOLOGICAPREVIA A LA PRACTICA DEPORTIVAPREVIA A LA PRACTICA DEPORTIVA
Su complejidad debe ser creciente, dependiendo Su complejidad debe ser creciente, dependiendo del nivel competitivo del atleta, sospecha clínica, del nivel competitivo del atleta, sospecha clínica, etc.etc.
Identificar condiciones tratables (mejorar resultados más que identificar lo inevitable)
Al diagnosticar un problema cardiovascular evaluar:– Riesgo de progresión– Riesgo de muerte súbita
Beckerman et al. Clin J Sport Med 2004;14:127–133
VALORACIÓN CARDIOLOGICAVALORACIÓN CARDIOLOGICAPREVIA A LA PRACTICA DEPORTIVAPREVIA A LA PRACTICA DEPORTIVA
Determinar las contraindicaciones medicas Determinar las contraindicaciones medicas absolutas o relativas al esfuerzo, permanentes o absolutas o relativas al esfuerzo, permanentes o temporalestemporales
Excluir a los deportistas de riesgo de las Excluir a los deportistas de riesgo de las actividades potencialmente peligrosasactividades potencialmente peligrosas
Cumplir con los requisitos legales y de seguridad Cumplir con los requisitos legales y de seguridad para los programas deportivos organizadospara los programas deportivos organizados
Beckerman et al. Clin J Sport Med 2004;14:127–133
VALORACIÓN CARDIOLOGICAVALORACIÓN CARDIOLOGICAPREVIA A LA PRACTICA DEPORTIVAPREVIA A LA PRACTICA DEPORTIVA
Relación costo/efectividad inadecuadaRelación costo/efectividad inadecuada
– Se deberían reconocer 200.000 deportistas Se deberían reconocer 200.000 deportistas para evitar 1 muerte súbitapara evitar 1 muerte súbita
Alto número de atletas (10% de la Alto número de atletas (10% de la población en ciertos paises)población en ciertos paises)
Muerte súbita en atletasMuerte súbita en atletas
Estrategias implementadasEstrategias implementadas
Estructura de la evaluaciónEstructura de la evaluación
ConclusionesConclusiones
Examen cardiovascular precompetitivo
Muerte súbita en atletasMuerte súbita en atletas
Estrategias implementadasEstrategias implementadas
Estructura de la evaluaciónEstructura de la evaluación
ConclusionesConclusiones
Examen cardiovascular precompetitivo
Modelos de VCPPDModelos de VCPPD(valoración cardiológica previa a la práctica deportiva)(valoración cardiológica previa a la práctica deportiva)
ACSM (American College Sport Medicine)ACSM (American College Sport Medicine)
AHA (American Heart Association)AHA (American Heart Association)
FAMeDep (Federación Argentina de FAMeDep (Federación Argentina de Medicina del Deporte)Medicina del Deporte)
CONI (Comité Olimpico Nacional Italiano)CONI (Comité Olimpico Nacional Italiano)
CeNaARDCeNaARD
Estrategia AHAEstrategia AHA
Analisis retrospectivo en 134 atletas estudiantiles (high School colleges) con MS relacionada al deporte
Anomalías CV sospechadas en sólo 3% de los atletas examinados
Menos de 1% recibió un diagnostico preciso
JAMA 1996;276:199–204.
Peltz JE, Haskell WL, Matheson GO.“A comprehensive and cost-effective preparticipation exam implemented on the World Wide Web.”
Med Sci Sports Exerc. 1999;31:1727–1740.
First Year Varsity Athletics Pre-Participation Medical Examination
Muerte súbita en atletasMuerte súbita en atletas
Estrategias implementadasEstrategias implementadas
Estructura de la evaluaciónEstructura de la evaluación
ConclusionesConclusiones
Examen cardiovascular precompetitivo
Muerte súbita en atletasMuerte súbita en atletas
Estrategias implementadasEstrategias implementadas
Estructura de la evaluaciónEstructura de la evaluación
ConclusionesConclusiones
Examen cardiovascular precompetitivo
Exámen médico previo: Exámen médico previo: Estructura y dificultadesEstructura y dificultades
ConsultorioConsultorio– Más tiempoMás tiempo
EstacionesEstaciones– Menos privacidadMenos privacidad– Difícil coordinar informesDifícil coordinar informes– Falta de seguimientoFalta de seguimiento– Relación médico / pacienteRelación médico / paciente
Exámen médico previoExámen médico previo
Sólo puede ser realizado por un médicoSólo puede ser realizado por un médico
PeriodicidadPeriodicidad– Al menos 1 vez antes de los 13 añosAl menos 1 vez antes de los 13 años– 13 a 35 años en adelante: cada 2 años13 a 35 años en adelante: cada 2 años– 35 a 64 años: anualmente35 a 64 años: anualmente
PEG si hay 2 o más FRCPEG si hay 2 o más FRC
– 64 años: anualmente + PEG64 años: anualmente + PEG
Atletas Jóvenes
Historia familiar y personalExámen físico
ECG
Hallazgos positivosHallazgos negativos
Aptos para competir
Profundizar estudios
Diagnóstico de enfermedad CV
Manejo acorde a protocolos establecidos
Sin evidencia deenfermedad CV
D. Corrado et al. European Society of Cardiology. February 2005
SCREENING SCREENING PRECOMPETITIVOPRECOMPETITIVO
ANAMNESISANAMNESIS
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO
MÉTODOS COMPLEMENTARIOSMÉTODOS COMPLEMENTARIOS
ANAMNESIS:ANAMNESIS:ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES
Muerte súbita (< 55 años, familiar directo)Muerte súbita (< 55 años, familiar directo) Cardiopatia isquémicaCardiopatia isquémica Miocardiopatia hipertróficaMiocardiopatia hipertrófica Displasia Arritmogénica de VDDisplasia Arritmogénica de VD Miocardiopatia dilatadaMiocardiopatia dilatada Sindrome de MarfánSindrome de Marfán Sindrome QT prolongadoSindrome QT prolongado Sindrome de BrugadaSindrome de Brugada
ANAMNESIS:ANAMNESIS:ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES
Factores de riesgo para coronariopatiaFactores de riesgo para coronariopatia
Síntomas cardiológicos previosSíntomas cardiológicos previos
Soplo cardiacoSoplo cardiaco
Exclusión médica previa para deportesExclusión médica previa para deportes
ANAMNESIS: SINTOMASANAMNESIS: SINTOMAS
Dolor/molestia precordial al esfuerzoDolor/molestia precordial al esfuerzo– Cardiopatia isquémicaCardiopatia isquémica– Anomalías coronarias congénitasAnomalías coronarias congénitas– Estenosis aórticaEstenosis aórtica
Sincope, presíncope o mareo intensoSincope, presíncope o mareo intenso– Miocardiopatía hipertróficaMiocardiopatía hipertrófica– Estenosis aórticaEstenosis aórtica
Palpitaciones, taquicardia, latidos irregularesPalpitaciones, taquicardia, latidos irregulares– Displasia arritmogenica del ventriculo derechoDisplasia arritmogenica del ventriculo derecho– Wolf-Parkinson-WhiteWolf-Parkinson-White
ANAMNESIS: SINTOMASANAMNESIS: SINTOMAS
Disnea a esfuerzos moderados o bajosDisnea a esfuerzos moderados o bajos– MiocarditisMiocarditis– Miocardiopatia dilatadaMiocardiopatia dilatada– Estenosis aorticaEstenosis aortica
Ortopnea, disnea paroxistica nocturnaOrtopnea, disnea paroxistica nocturna– MiocarditisMiocarditis– Miocardiopatia dilatadaMiocardiopatia dilatada
Síntomas prodrómicos relatados en Síntomas prodrómicos relatados en la semana previa a la MSla semana previa a la MS
Síntomas Referidos n
Dolor de pecho / Angor 15Fatiga progresiva 12Indigestión/Acidez/Síntomas gastrointestinales 10Falta de Aire excesiva 6Dolor de Oídos o cuello 5Malestar indefinido 5Infección tracto respiratorio superior 4Palpitaciones 3Dolor de Cabeza severo 2
Br Heart J. 1986; 55: 198–203
Síntomas prodrómicos relatados en Síntomas prodrómicos relatados en la semana previa a la MSla semana previa a la MS
Síntomas Referidos n
Dolor de pecho / Angor 15Fatiga progresiva 12Indigestión/Acidez/Síntomas gastrointestinales 10Falta de Aire excesiva 6Dolor de Oídos o cuello 5Malestar indefinido 5Infección tracto respiratorio superior 4Palpitaciones 3Dolor de Cabeza severo 2
Br Heart J. 1986; 55: 198–203
Historia ClínicaHistoria Clínica– Alguna vez le contraindicaron actividad Alguna vez le contraindicaron actividad
física?física?– Alguna vez le diagnosticaron un soplo?Alguna vez le diagnosticaron un soplo?– Está recibiendo algún medicamento?Está recibiendo algún medicamento?– Está ingiriendo vitaminas, minerales, Está ingiriendo vitaminas, minerales,
suplementos?suplementos?– Alguna vez perdió el conocimiento Alguna vez perdió el conocimiento
durante o poco después del ejercicio?durante o poco después del ejercicio?
Exámen médico previoExámen médico previo
Historia ClínicaHistoria Clínica– Tuvo alguna vez síntomas durante el ejercicio?Tuvo alguna vez síntomas durante el ejercicio?
Disnea, angor, palpitaciones, síncopeDisnea, angor, palpitaciones, síncope
– Algún familiar directo sufre enfermedad Algún familiar directo sufre enfermedad cardiaca?cardiaca?
– Algún familiar murió súbitamente antes de los Algún familiar murió súbitamente antes de los 50 años?50 años?
– Es Ud asmático o sufre silbidos o tose durante Es Ud asmático o sufre silbidos o tose durante el ejercicio?el ejercicio?
Exámen médico previoExámen médico previo
Historia ClínicaHistoria Clínica– Alguna vez se golpeó fuertemente la cabeza y Alguna vez se golpeó fuertemente la cabeza y
no recuerda que pasó?no recuerda que pasó?– Sufre convulsiones o dolores de cabeza en Sufre convulsiones o dolores de cabeza en
esfuerzo?esfuerzo?– Alguna vez se enfermó en ambientes Alguna vez se enfermó en ambientes
calurosos?calurosos?– En los últimos 6 meses sufrióEn los últimos 6 meses sufrió
Miocarditis, Hepatitis, Mononucleosis, HerpesMiocarditis, Hepatitis, Mononucleosis, Herpes
Exámen médico previoExámen médico previo
Historia ClínicaHistoria Clínica– Está o estuvo tratando de cambiar su peso?Está o estuvo tratando de cambiar su peso?– A que edad tuvo su primera menstruación?A que edad tuvo su primera menstruación?– Como son sus periodos menstruales?Como son sus periodos menstruales?– Alguna otra cosa que quiera comentar?Alguna otra cosa que quiera comentar?
Exámen médico previoExámen médico previo
Exámen médico previoExámen médico previo
Exámen físicoExámen físico– Peso y tallaPeso y talla– Detección de Hábito marfanoideDetección de Hábito marfanoide– Medición de Presión arterialMedición de Presión arterial– Auscultación cardíacaAuscultación cardíaca– Palpación de pulsos femoralesPalpación de pulsos femorales– Auscultación pulmonarAuscultación pulmonar– AbdomenAbdomen– Examen músculo esqueléticoExamen músculo esquelético
Examen físicoExamen físico
– Choque de punta palpable y Choque de punta palpable y desplazadodesplazado
– R3 y R4 ocasionalmente presentesR3 y R4 ocasionalmente presentes
Corazón del Deportista: Corazón del Deportista: HallazgosHallazgos
– Soplos sistólicos (30 a 50% Soplos sistólicos (30 a 50% deportistas jóvenes)deportistas jóvenes)
Corazón del Deportista: HallazgosCorazón del Deportista: Hallazgos
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO
Frecuencia y ritmos cardiacosFrecuencia y ritmos cardiacosAuscultación cardiacaAuscultación cardiaca– Estenosis aórticaEstenosis aórtica– Miocardiopatia hipertróficaMiocardiopatia hipertrófica– Prolapso de válvula mitral Prolapso de válvula mitral
Determinación de la presión arterialDeterminación de la presión arterialEvaluación de pulsos femoralesEvaluación de pulsos femoralesReconocimiento de los estigmas del Reconocimiento de los estigmas del síndrome de Marfansíndrome de Marfan
SINDROME DE MARFAN:SINDROME DE MARFAN:ESTIGMASESTIGMAS
MUSCULO ESQUELETICAS:MUSCULO ESQUELETICAS:– Miembros largos y delgados, aracnodactilia, Miembros largos y delgados, aracnodactilia,
deformidades esternales y en columna, deformidades esternales y en columna, paladar ojival, hiperlaxitud articular, talla por paladar ojival, hiperlaxitud articular, talla por encima del percentilo 95, pies planos, hernias, encima del percentilo 95, pies planos, hernias, etcetc
CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES– Prolapso mitral, insuficiencia mitral, dilatación Prolapso mitral, insuficiencia mitral, dilatación
de raíz aortica, insuficiencia aortica, disección de raíz aortica, insuficiencia aortica, disección aórticaaórtica
SINDROME DE MARFAN:SINDROME DE MARFAN:ESTIGMASESTIGMAS
OCULARESOCULARES– Luxación de cristalino, miopíaLuxación de cristalino, miopía
CUTÁNEASCUTÁNEAS– Estrías en tórax, abdomen y glúteosEstrías en tórax, abdomen y glúteos
OTRASOTRAS– Anomalías congénitas pulmonares, Anomalías congénitas pulmonares,
neumotórax espontáneo, enfisema bulloso, neumotórax espontáneo, enfisema bulloso, aneurismas y disecciones arterialesaneurismas y disecciones arteriales
SINDROME DE MARFANSINDROME DE MARFAN
Diagnostico en base a hallazgos Diagnostico en base a hallazgos exploratorios y ecocardiograficosexploratorios y ecocardiograficos
Actividad física y deporte prohibidosActividad física y deporte prohibidos
METODOS METODOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
ECGECG– Miocardiopatía hipertróficaMiocardiopatía hipertrófica– Sindrome QT largoSindrome QT largo– Sindrome de BrugadaSindrome de Brugada– Wolf–Parkinson–WhiteWolf–Parkinson–White– Displasia arritmogénica de VD– Miocardiopatía dilatada– Enfermedad de Lenegre– Sindrome QT corto– Enfermedad Coronaria
Electrocardiogramas en el atleta: Electrocardiogramas en el atleta: Hallazgos más frecuentesHallazgos más frecuentes
Alteraciones de la onda PAlteraciones de la onda P
Alteraciones del complejo QRSAlteraciones del complejo QRS
Alteraciones de la repolarización ventricularAlteraciones de la repolarización ventricular
Alteraciones del ritmo y la conducciónAlteraciones del ritmo y la conducción
ECGECG– Bradicardia sinusal moderadaBradicardia sinusal moderada– Trastornos de conducciónTrastornos de conducción
Bloqueo AV 1er grado (1,5 al 7%)Bloqueo AV 1er grado (1,5 al 7%)Bloqueo AV 2o grado (1 al 10%)Bloqueo AV 2o grado (1 al 10%)
– Mobitz 1 y Mobitz 2 (descartar causas orgánicas)Mobitz 1 y Mobitz 2 (descartar causas orgánicas)
Bloqueo AV completo (2 en 12000)Bloqueo AV completo (2 en 12000)Ritmos de la Unión (0,3 al 7%)Ritmos de la Unión (0,3 al 7%)Bloqueos intraauriculares - intraventricularesBloqueos intraauriculares - intraventriculares
– Voltajes y repolarización ventricularVoltajes y repolarización ventricularSokolow (+) en 28%Sokolow (+) en 28%
– Intervalo QTIntervalo QT
Corazón del DeportistaCorazón del DeportistaHallazgosHallazgos
ECG en AtletasECG en AtletasRepolarización PrecozRepolarización Precoz– Características ECG:Características ECG:
ST elevadoST elevado
ST cóncavo hacia arribaST cóncavo hacia arriba
Mas frecuente en precordiales (V4)Mas frecuente en precordiales (V4)
Usualmente < 2mm (miembros < 0,5mm)Usualmente < 2mm (miembros < 0,5mm)
T picudas, ligeramente asimétricasT picudas, ligeramente asimétricas
– Epidemiología:Epidemiología:Género, Raza, Edad, Actividad física, Lesiones Género, Raza, Edad, Actividad física, Lesiones medulares (C5 – C6)medulares (C5 – C6)
Perez Riera A et al. Cardiol J. 2008; 15: 4–16
Repolarización PrecozRepolarización Precoz– Características ECGCaracterísticas ECG
Puede asociarse con bloqueo AV 1er gradoPuede asociarse con bloqueo AV 1er grado
Bradicardia sinusal frecuenteBradicardia sinusal frecuente
QRSQRS– Eje QRS, ST y T en la misma direcciónEje QRS, ST y T en la misma dirección– Voltajes elevados (Sokolow +)Voltajes elevados (Sokolow +)– DuraciDuracióón entre n entre 90 90 ± 10 mseg± 10 mseg– Slurring de RSlurring de R– Notching terminalNotching terminal– Q profundas, pero angostas en precordiales izq.Q profundas, pero angostas en precordiales izq.– Punto J elevadoPunto J elevado
ECG en AtletasECG en Atletas
Perez Riera A et al. Cardiol J. 2008; 15: 4–16
Patrón: Repolarización PrecozPatrón: Repolarización Precoz
Pericarditis IAMRepolarización Precoz
Efectos de las diferentes disciplinas Efectos de las diferentes disciplinas en el ECG de Atletasen el ECG de Atletas
Circulation October 10, 2006
MUERTE SUBITA CON MUERTE SUBITA CON CORAZONES NORMALESCORAZONES NORMALES
Abuso de drogasAbuso de drogas
Espasmo coronario por ejercicioEspasmo coronario por ejercicio
Displasia del VD no detectadaDisplasia del VD no detectada
Sindrome Wolf-Parkinson-WhiteSindrome Wolf-Parkinson-White
Sindrome QT prolongadoSindrome QT prolongado
Sindrome de BrugadaSindrome de Brugada
MUERTE SUBITA CON MUERTE SUBITA CON CORAZONES NORMALESCORAZONES NORMALES
Abuso de drogasAbuso de drogas
Espasmo coronario por ejercicioEspasmo coronario por ejercicio
Displasia del VD no detectadaDisplasia del VD no detectada
Sindrome Wolf-Parkinson-WhiteSindrome Wolf-Parkinson-White
Sindrome QT prolongadoSindrome QT prolongado
Sindrome de BrugadaSindrome de Brugada
SINDROME DESINDROME DEWOLF-PARKINSON-WHITEWOLF-PARKINSON-WHITE
Incidencia baja: 0,3 al 0,4%Incidencia baja: 0,3 al 0,4%
Muerte súbita rara: 0,0015 pacientes/año Muerte súbita rara: 0,0015 pacientes/año (ningún asintomático)(ningún asintomático)
Deportista de recreaciónDeportista de recreación– Métodos complementariosMétodos complementarios
PEGPEG
Ecocardiograma dopplerEcocardiograma doppler
HolterHolter
Estudio electrofisiologico en sintomáticos o Estudio electrofisiologico en sintomáticos o deportistas de competicióndeportistas de competición
WPW: antero septalWPW: antero septal
SINDROME QT SINDROME QT PROLONGADOPROLONGADO
Diagnóstico: QT > 0,45 seg (70 – 80%)Diagnóstico: QT > 0,45 seg (70 – 80%)
Antecedentes de sincope, arritmias (33%)Antecedentes de sincope, arritmias (33%) Antecedentes de MS en familiaresAntecedentes de MS en familiares
Fisiopatología: aumento del tono simpático, FV, Fisiopatología: aumento del tono simpático, FV, sincope y muerte súbitasincope y muerte súbita
Actividad física contraindicadaActividad física contraindicada
SINDROME QT SINDROME QT PROLONGADOPROLONGADO
Historia familiar de muerte súbitaHistoria familiar de muerte súbita
Sincope recurrenteSincope recurrente
Muerte súbitaMuerte súbita
BradicardiaBradicardia
PREDICTORES DE MUERTE SÚBITA
Sindrome QT prolongado: ECGSindrome QT prolongado: ECG
SINDROME QT SINDROME QT PROLONGADOPROLONGADO
Incidencia de Desencadenantes de Acuerdo a Genes Específicos
SINDROME DE BRUGADASINDROME DE BRUGADA
Alteración en los canales de sodio, afecta Alteración en los canales de sodio, afecta la repolarizaciónla repolarización
Diagnóstico:Diagnóstico:– ECG: BCRD + supra ST V1 a V3ECG: BCRD + supra ST V1 a V3– Test de ajmalinaTest de ajmalina– Diagnóstico diferencial con corazón de atletaDiagnóstico diferencial con corazón de atleta
Predictores de muerte súbitaPredictores de muerte súbita– Historia familiar de muerte súbitaHistoria familiar de muerte súbita– Sincope/muerte súbitaSincope/muerte súbita– Taquicardia ventricular inducible en EEFTaquicardia ventricular inducible en EEF
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
SINDROMESINDROMEDE BRUGADA:DE BRUGADA:ECGECG
Síndrome de Brugada Tipo 1Síndrome de Brugada Tipo 1vs. Repolarización precozvs. Repolarización precoz
EcocardiografíaEcocardiografía– Miocardiopatia hipertróficaMiocardiopatia hipertrófica– Miocarditis / Miocardiopatia dilatadaMiocarditis / Miocardiopatia dilatada– Anomalias coronarias congénitasAnomalias coronarias congénitas
METODOS METODOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
Los hallazgos dependenLos hallazgos dependen– De la disciplina deportivaDe la disciplina deportiva
– Del nivel de entrenamientoDel nivel de entrenamiento
Volúmenes sistólicos menores a 60 mmVolúmenes sistólicos menores a 60 mm
Espesores no mayores a 1,3 mmEspesores no mayores a 1,3 mm
– Relación ES / VFDVI ≤= 0,48Relación ES / VFDVI ≤= 0,48
Hallazgos EcocardiográficosHallazgos Ecocardiográficosen Deportistasen Deportistas
Patrones inusuales de HVICavidad VI < 45mm Cavidad VI > 55mmAgrandamiento AIPatrones ECG bizarrosLlenado VI anormal
< Género femeninoNo mejora con decondicionamiento Mejora con decondicionamientoHistoria familiar de MCH
VO2 max > 45 ml/kg/minVO2 max > 110% del max predicho
ZonaGrisZonaGris
METODOS METODOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
• ERGOMETRIA:ERGOMETRIA:
• Valoración de capacidad funcionalValoración de capacidad funcional
• Síntomas desencadenados por esfuerzoSíntomas desencadenados por esfuerzo
• Diagnostico de Cardiopatia isquémicaDiagnostico de Cardiopatia isquémica– Hombres < 45 años, con 2 o más factores de riesgoHombres < 45 años, con 2 o más factores de riesgo– Mujeres < 55 años, con 2 o más factores de riesgoMujeres < 55 años, con 2 o más factores de riesgo
Prueba ergométrica en el exámen Prueba ergométrica en el exámen previo a la competenciaprevio a la competencia
Asintomáticos, sin FRC, sin enfermedad CVAsintomáticos, sin FRC, sin enfermedad CV– Valor predictivo positivo para eventos CV Valor predictivo positivo para eventos CV
anual= 0,3% anual= 0,3% – Capacidad funcional (similar a pruebas de Capacidad funcional (similar a pruebas de
campo)campo)
Portadores de Enfermedad CardiovascularPortadores de Enfermedad Cardiovascular
Otros Métodos ComplementariosOtros Métodos Complementarios
LaboratorioLaboratorio
HolterHolter
Tilt TestTilt Test
Loop RecorderLoop Recorder
Estudio ElectrofisiológicoEstudio Electrofisiológico
Radiografía de TóraxRadiografía de Tórax– Miocardiopatias (dilatada, hipertrófica, etc.)Miocardiopatias (dilatada, hipertrófica, etc.)
Examen precompetitivo:Examen precompetitivo:Resultados= CategorizaciónResultados= Categorización
Categoría ACategoría A: Autorizado sin restricciones: Autorizado sin restriccionesCategoría BCategoría B: Autorizado, con : Autorizado, con recomendación a tratamiento o más recomendación a tratamiento o más evaluacionesevaluacionesCategoría CCategoría C: No autorizado hasta : No autorizado hasta completar estudios, tratamiento o completar estudios, tratamiento o rehabilitaciónrehabilitaciónCategoría DCategoría D: No autorizado= EXCLUSIÓN : No autorizado= EXCLUSIÓN de la prácticade la práctica– TemporalTemporal– DefinitivaDefinitiva
En caso de decidir APTITUDEn caso de decidir APTITUD
informar al atleta, sus padres y responsables de las limitaciones de la evaluación previa, ya que a pesar que el examen realizado sea normal, siempre existe un pequeño riesgo que no puede eliminarse definitivamente con el agregado de ningún test por avanzado que éste sea
Certificado de AptitudCertificado de Aptitud
Extendido por cualquier médico matriculadoExtendido por cualquier médico matriculado– Manuscrito y en castellano Manuscrito y en castellano – Formularios impresosFormularios impresos
Finalidad informativaFinalidad informativaTener en cuenta la actividad a desarrollarTener en cuenta la actividad a desarrollarEspecífico (informar los motivos)Específico (informar los motivos)No deben figurar datos de historia clínicaNo deben figurar datos de historia clínicaNo tiene plazos (momento, ocasión y lugar)No tiene plazos (momento, ocasión y lugar)Objetivo del certificado:Objetivo del certificado:– Deslindar responsabilidades legalesDeslindar responsabilidades legales
MédicoMédicoInstituciónInstitución
Ley 17.132
Evaluación médica para el ejercicio y el deporteKunik, H 1a ed. – Acassuso: El Guión Ediciones, 2008
En caso de decidir En caso de decidir EXCLUSIÓNEXCLUSIÓN
informar al atleta, sus padres y responsables, de las posibles actividades que podrían indicarse, las recomendaciones y cuidados que debieran tenerse. Casos especiales– CDI– Clase de Educación Física
Circulation. June 8, 2004
SCREENING SCREENING PRECOMPETITIVOPRECOMPETITIVO
ANAMNESISANAMNESIS
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO
ECGECG
Debiera ser realizada por un médico con entrenamiento específico
Screening CV PPDScreening CV PPD
Debiera ser realizado al comenzar la actividad competitiva (12 – 14 años)
Debiera ser repetido regularmente cada 2 años
Screening CV PPDScreening CV PPD
Atletas Jóvenes
Historia familiar y personalExámen físico
ECG
Hallazgos positivosHallazgos negativos
Aptos para competir
Profundizar estudios
Diagnóstico de enfermedad CV
Manejo acorde a protocolos establecidos
Sin evidencia deenfermedad CV
D. Corrado et al.. European Society of Cardiology. February 2005
Screening CV PPD: Historia clínicaScreening CV PPD: Historia clínica
Historia clínica positiva:
– ANTECEDENTE FAMILIAR DIRECTO POSITIVO( < 55 años, < 65 años)
– HISTORIA FAMILIAR POSITIVAMarfán, QT prolongado, Brugada, etc
– Dolor precordial durante esfuerzos
– Sincope (presincope) ,palpitaciones (latidos irregulares), falta de aire o fatiga desproporcionadas a la intensidad del ejercicio
Screening CV PPD: exámen físicoScreening CV PPD: exámen físico
Exámen físico positivo:– Hallazgos clínicos positivos para Marfán– Pulsos femorales disminuidos o retardados– Clicks meso o tele sistólicos– R2 único o desdoblado fijo– Soplos diastólicos– Soplos sistólicos de intensidad 3/6 o mayor– Ritmo cardíaco irregular– PA 140/90 o mayor
Corazón del DeportistaCorazón del Deportista
Para que se justifique su presenciaPara que se justifique su presencia– Ejercicios de elevada intensidadEjercicios de elevada intensidad– Estímulos frecuentesEstímulos frecuentes– Actividades de duración prolongadaActividades de duración prolongada– Esfuerzos que involucren amplias masas Esfuerzos que involucren amplias masas
muscularesmusculares
Certificado de Aptitud FísicaCertificado de Aptitud FísicaTestimonio escrito asegurando que la Testimonio escrito asegurando que la persona evaluada está en condiciones de persona evaluada está en condiciones de realizar una determinada actividadrealizar una determinada actividad
Ley 17.132:Ley 17.132:– Acto médico cuya finalidad es informativaActo médico cuya finalidad es informativa– Específico para los motivos que lo requierenEspecífico para los motivos que lo requieren– En castellano, manuscrito y extendido En castellano, manuscrito y extendido
exclusivamente por un médicoexclusivamente por un médico– Sin datos de historia clínicaSin datos de historia clínica– No tiene plazosNo tiene plazos
Kunik, Héctor. Evaluación Médica para el ejercicio y el deporte, 2008
Screening Sin Screening
Franklin B. et al. CHEST 120(1):283-288, 2001
Poca Adherencia a las recomendacionesPoca Adherencia a las recomendacionesde Screening en Clubes de Saludde Screening en Clubes de Salud
RECOMENDACIONES FINALESRECOMENDACIONES FINALES
1.1. Evaluación de antecedentes exhaustivaEvaluación de antecedentes exhaustiva
2.2. Evaluación de síntomas inducidos por el Evaluación de síntomas inducidos por el ejercicioejercicio
3.3. Examen físico cuidadosoExamen físico cuidadoso
4.4. ECG en reposo de rutinaECG en reposo de rutina
5.5. Evaluación de atletas mayores (reconocimiento Evaluación de atletas mayores (reconocimiento
de síntomas coronarios) - de síntomas coronarios) - PEGPEG6.6. Periodicidad de las evaluacionesPeriodicidad de las evaluaciones