César Augusto Pérez Córdova

Excelencia en

Ortodoncia, Ortopedia Dentofacial y Cirugía Ortognática

XI

Introducción ...................................................................................................... XIII

PRIMERA PARTE

Capítulo 1 .................................................................... 1

Capítulo 2 Diagnóstico ................................................................................................... 11

Capítulo 3Plan de tratamiento .......................................................................................... 83

Capítulo 4 El Paciente ..................................................................................................... 105

SEGUNDA PARTE

Capítulo 5 Casos clínicos ................................................................................................ 117 Clase I ........................................................................................................ 125 Clase II ....................................................................................................... 205 Clase III ...................................................................................................... 313

Bibliografía ......................................................................................................... 437

CONTENIDO

105

El paciente

El paciente4CAPÍTULO

Al iniciar un tratamiento para corregir alguna maloclusión, como especialistas siempre nos preguntamos si el paciente va a cooperar con el uso de aparatos, ligas, etc., si es niño, y si es adulto, con cumplir con las indicaciones que le sean dadas, como asistir puntualmente a sus citas, no morder

preocupación no es menor. La cooperación solo es parte de varios factores relacio-nados con el paciente que atendemos. Los otros factores están relacionados con las expectativas del mismo paciente en relación con su tratamiento o al de sus hijos. Y estas son: la estética, la estabilidad y la función, como se muestra en la Figura 250. Desafortunadamente hay otro factor que difícilmente se toca, y es el aspecto económico relacionado con el paciente. La cooperación se tocará de último ya que es la parte que corresponde al momento en el que ya ha comenzado su tratamiento o está por hacerlo.

ASPECTO SOCIOECONÓMICOY ÉTICA PROFESIONAL

En cuanto al aspecto económico, me referiré por supuesto a la circunstancia del paciente, pero también a lo que el profesional puede ofrecer con respecto a ello. En esta par-te entra sin lugar a duda el aspecto ético. Independiente-mente del nivel socioeconómico del paciente, cuando este asiste a una consulta para corregir su maloclusión, sin im-portar del lugar al que vaya a solicitarlo, sabe que si cuenta

-grará su objetivo. Y si el especialista que lo atenderá es una persona honesta y su comportamiento profesional es ético, seguramente el tratamiento será un éxito. De acuerdo con lo anterior, el profesional que se dedique a corregir las maloclusiones deberá de ofrecer terminar un caso clínico al 100 % con los requerimientos mínimos nece-sarios para lograrlo, los cuales deberán de ser cubiertos por el paciente, después de haber acordado con él (o los padres) los objetivos que se lograrán por escrito y de preferencia con imágenes probables (VTO) de cómo quedaría el caso una vez terminado. Surge este modo de analizar nuestra relación con los pacientes por la evolución que han tenido desde el punto de vista tecnológico los elementos de diagnóstico y la misma aparatología, que hoy son más caros que antes. He escuchado mencionar en diversas conferencias en la Ciudad de México que para hacer un buen tratamiento hoy se requiere diagnosticar el caso con una TCC3D y usar siste-mas de brackets de autoligado entre otras cosas. Desde mi

punto de vista eso no es verdad. Pero como mencione an-teriormente, es necesario que el paciente cubra ciertos costos para poder realizarlo con éxito. Existen elementos que son necesarios para realizar un tratamiento con éxito, y con los cuales tendremos que llegar necesariamente a la corrección de la maloclusión al 100 %. Si a esos elementos mínimos necesarios les vamos agregan-do más valor o vamos aumentando otros más, indiscutible-mente nuestro resultado tendría que ser igual, llegar al 100 % de la corrección de la maloclusión. Lo anterior quiere decir que no por usar una TCCB3D o brackets de autoligado nuestro tratamiento será mejor. Los mismos malos resulta-dos se obtienen aun usándolos en manos inexpertas o con poca ética profesional. Como lo expliqué en el capítulo correspondiente, per-sonalmente no utilizo el articulador semiajustable para diagnosticar. Desde el punto de vista económico, me ahorro ese gasto, pero que quede claro, no lo necesito de forma rutinaria. Sin embargo, para quienes lo usan, y creen que ese elemento es indispensable para elaborar un buen diag-nóstico, en principio deberán de obtener un ingreso o cobrar por ese diagnóstico, lo cual es fundamental. Y por supuesto no deberán dejarlo de usar solo para favorecer al paciente que no tiene los recursos para pagar por ese servicio, y que seguramente están siendo poco éticos al no tener un diag-nóstico completo que incluya el montaje mencionado. Con relación al aspecto ético, me parece que cada pro-fesional debe de estar consciente de los alcances de sus conocimientos para resolver los casos que se presenten en su consulta. Afortunadamente, la diversidad económica permite a los pacientes asistir a los distintos consultorios, clínicas, hospitales o escuelas, desde los más austeros hasta los más lujosos. En todos debemos de obtener resultados al 100 %

Figura 250

1. Cooperación

2. Expectativas

3. Aspecto económico

Paciente

106

en nuestros tratamientos. Y de acuerdo con el nivel socioe-conómico del paciente, le podremos ofrecer diversas alter-nativas para llegar a ese punto.

ser necesarios para realizar un tratamiento y también lo que el odontólogo podría ofrecer de acuerdo con el nivel eco-nómico del paciente. De este modo, la Figura 251 muestra lo relacionado con un paciente de capacidad económica alta. En este caso, si el paciente tiene bastantes recursos económicos y requiere que su tratamiento no sea tan largo, entonces se le podría ofrecer la opción de la Ortodoncia Osteogénica Acelerada, la cual es una terapéutica por la que tendrá que pagar una cantidad adicional. Asimismo, si el tratamiento lo requiere, la colocación de DAT podría realizarse de mejor manera si se tomara una TCCB3D para analizar mejor la colocación de estos. Esto por supuesto generaría un gasto adicional al tratamiento que deberá de ser cubierto por el paciente. Según lo anterior, las Figuras 252 a 255 muestran cómo al ir disminuyendo la situación económica del paciente, los requerimientos mínimos a los que me he referido son los mismos con los que prácticamente se han realizado los tratamientos de ortodoncia desde hace muchos años. Por supuesto no deberíamos de aceptar comenzar un tra-tamiento sin estos requisitos, aunque sabemos que es una práctica bastante común entre muchos odontólogos. Según lo anterior, involucrar el aspecto ético del profe-sional es importante, ya que damos por hecho en este capí-tulo que el especialista es experto en el manejo de las ma-loclusiones considerando el diagnóstico y la terapéutica en todos los casos en los que se presente alguna de ellas. Para ahondar en esto, me gusta involucrar en este punto el as-pecto de la mercadotecnia para poder «vender» nuestro tratamiento. Y no lo digo solamente yo, sino que lo escucho constantemente en las diferentes conferencias, sobre todo de temas que tienen que ver con la estética dental, cuando el ponente explica las bondades de usar determinado siste-ma computarizado para impactar visualmente al paciente y lograr que acepte el tratamiento que le ofrecimos. En orto-doncia sucede lo mismo (y yo personalmente lo he mencio-nado), el uso de sistemas computarizados en los cuales se

estrategia de ventas muy impactante, pero ¿el profesional usa esta imagen solo para ello, o realmente es un elemento de diagnóstico importante para elaborar su plan de trata-

-métricos usados de forma manual tienen muchos errores al incorporarlos a los sistemas de trazado cefalométrico

embargo, sirve para vender el tratamiento. En el caso de los brackets de autoligado, por ejemplo, estoy de acuerdo que son sensacionales, no cabe la menor duda, pero en manos inexpertas pueden ser una terapéuti-ca muy mala, sobre todo, en aquellos casos en los cuales el profesional, con el afán de mejorar y dar mejores y mayores servicios en su consultorio, toma un curso de pocos días en donde la compañía que vende brackets, a través del vende-

$$$$$Capacidad

económica del paciente

TCCB3D (con impresión de placa de Pérez), Análisis Cefalométricos Computarizados, Análisis Cefalométrico de Pérez, modelos físicos y digitales, Radiografía carpal, fotografía clínica en papel y en CD, análisis funcional, montaje en articulador semiajustable.

Diagnóstico

Todas (Incluyendo ortodoncia osteogénica acelerada, brackets de autoligado, DAT y apoyo del laboratorio).Terapéuticas

Figura 251

$$$$Capacidad

económica del paciente

TCCB3D (con impresión de placa de Pérez), análisis cefalométricos computarizados, Análisis Cefalométrico de Pérez, modelos físicos, radiografía carpal, fotografía clínica en CD, análisis funcional, montaje en articulador semiajustable.

Diagnóstico

Todas (sin ortodoncia osteogénica acelerada).Terapéuticas

Figura 252

$$$Capacidad

económica del paciente

TCCB3D (con impresión de placa de Pérez), Análisis Cefalométrico de Pérez, modelos físicos, radiografía carpal, fotografía clínica en CD, análisis funcional, montaje en articulador semiajustable.

Diagnóstico

Todas (sin ortodoncia osteogénica acelerada,sin brackets de autoligado).Terapéuticas

Figura 253

$$Capacidad

económica del paciente

Radiografía, cefalografía, radiografía panorámica, Análisis Cefalométrico de Pérez, modelos físicos, radiografía carpal, fotografía clínica en CD, análisis funcional, montaje en articulador semiajustable

Diagnóstico

Todas (sin ortodoncia osteogénica acelerada, sin brackets de autoligado, sin DAT, con brackets económicos.Terapéuticas

Figura 254

$Capacidad

económica del paciente

Radiografía, cefalografía, radiografía panorámica, Análisis Cefalométrico de Pérez, modelos físicos, radiografía carpal, fotografía clínica en CD, análisis funcional.

Diagnóstico

Todas (sin ortodoncia osteogénica acelerada, sin brackets de autoligado, sin DAT, con brackets económicos, sin apoyo del laboratorio).

Terapéuticas

Figura 255

107

El paciente

dor, le ofrece que con su sistema ya no necesita trazar una radiografía, y tampoco va a tener que realizar extracciones porque estos sistemas son maravillosos, trabajan solos, etc. Los resultados de estas acciones las hemos visto todos. Lo mismo sucede con los DAT y otras terapéuticas. No ahondo más en este tema ya que lo importante es conocer nuestras limitaciones en los aspectos de diagnósti-co y terapéuticos, para darle al paciente que paga por nuestros servicios simplemente lo mejor. En este punto, vale la pena recordar una frase de Henri Bergson, Premio Nobel de Literatura en 1927, que dice: «El ojo ve solo lo que la mente está preparada para comprender», y que el M. en O. José Antonio Villavicencio Limón en sus conferencias regularmente menciona: «Los ojos ven lo que la mente sabe». Termino esta parte con un ejemplo de mi propio trabajo.

época en la que los DAT son elementos que nos ayudan a realizar un tratamiento que, sin su uso, tal vez no hubiéramos

otro lado, siempre me he rodeado de colegas en diferentes áreas y especialidades que han colaborado conmigo en muchos casos para realizar un tratamiento de ortodoncia, ortopedia dentofacial y cirugía ortognática. En el caso de que el pacien-te necesite de la realización de extracciones de algunos dientes, yo no las hago, las hace el colega que es experto en esa actividad; en el caso de que el paciente requiera una ci-rugía de un molar retenido, yo no la hago, las hace el colega que es experto en esa terapéutica. Y así en los diversos tra-tamientos odontológicos. De lo anterior quiero resaltar que pocas veces he anestesiado en mi vida profesional —no se si esté bien o mal—, lo que sí sé es que soy inexperto en ese tema, y hoy que tengo la necesidad de colocar DAT, me apo-yo de los colegas que lo saben hacer y que además tienen experiencia en el manejo de los tejidos óseos. Ello me asegu-ra la correcta colocación y yo me encargo de la biomecánica necesaria para realizar los movimientos deseados. El éxito está asegurado. Por supuesto, los honorarios del colega y los aditamentos los paga el paciente ya sea que hayan estado incluidos en un presupuesto global inicial del tratamiento de ortodoncia o se hayan pactado después.

EstéticaAhora entraremos al tema de las expectativas que tiene el paciente en cuanto a la estética, la estabilidad y la función.

Desde mi punto de vista, muy pocas personas tienen

les imparto clases. A diferencia de los pacientes, los especia-

en una radiografía lateral de cráneo o TCCB3D. El especialis-ta realiza una serie de VTO para proponer la corrección de la maloclusión, algunas de las cuales involucra el cambio del

de ortodoncia, a los pacientes no les llama tanto la atención ese aspecto. Por supuesto hay muchos que sí lo toman en cuenta, ya que lo perciben relacionado con los dientes. Por esto, una de las preguntas importantes al recibir al paciente es saber el motivo de la consulta. ¿Viene el paciente a reali-zarse un tratamiento de ortodoncia porque le dijeron que lo necesitaba, o porque tiene los dientes «chuecos», o porque

-te asiste para «enderezar los dientes chuecos», esa es toda la estética que ven. Y es solo eso lo que ellos quieren corre-gir, ya que no ven que su maloclusión o sus dientes chuecos, o su «mala mordida», está asociada a un problema esqueletal

Es entonces cuando el especialista en las diferentes áreas propone los tratamientos correspondientes para corregir, además de los dientes «chuecos», el problema óseo y el

eso es posible. En estos casos, la computadora, las tabletas, el celular y la fotografía clínica junto con las aplicaciones correspondientes son herramientas que ayudan a visualizar un probable tratamiento terminado, considerando las pro-puestas del especialista. Mostrarle además casos similares resueltos por nosotros mismos, con las terapéuticas pro-puestas, ayudará a mejorar la comprensión de la maloclusión que tiene el paciente y cómo la terapéutica que se le ha propuesto aplicar será lo mejor. La situación se torna complicada cuando un paciente o sus padres no aceptan un tratamiento que mejorará en todos as-pectos la maloclusión, y solo quiere «enderezarse» los dientes. Afortunadamente desde hace varios años, los médicos y los odontólogos estamos obligados a llenar un consentimien-to informado, en donde le propondremos al paciente los posibles tratamientos y los diferentes materiales con los que podremos corregir su maloclusión. En orden de importancia según la posibilidad de obtener el 100 % de dicha corrección, describiremos desde aquel que corrige aspectos faciales, dentales y faciales, con terapéuticas ortopédicas o quirúrgicas (y que logrará una corrección total), pasando por aquellos que

evidente que la corrección no sería total) hasta llegar a aquel que «solo» enderezaría los dientes, pero no mejoraría nada de lo demás. Por supuesto debería de quedar asentado en dicho documento que una vez comenzado un tratamiento, el cambiar la decisión durante el curso de este para escoger otro con probabilidad resultará en la imposibilidad de realizarlo. En mi experiencia en la consulta privada, me ha tocado atender a algunos pacientes a los cuales no se les ofreció un tratamiento quirúrgico ni uno ortopédico para resolver los problemas óseos, y solo se realizaron compensaciones den-toalveolares en esos problemas esqueletales. Y desafortuna-damente, aun cuando el paciente decidiera someterse a una cirugía ortognática, en el momento actual lo más seguro es que dichas compensaciones impedirían la realización de esta. Desde el punto de vista ético, en un paciente en creci-miento en quien sabemos que se puede corregir su malo-clusión con el uso de aparatos de ortopedia, cuando los padres me dicen que el niño no coopera y que mejor le realice cualquier otro procedimiento en el que no tenga que

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ver dicha cooperación, opto por ni siquiera contemplar el

adulta. En el consentimiento informado debe de quedar asentado lo anterior. En resumen, en cuanto a la estética, habría que conversar mucho con los pacientes para que, una vez explicado el plan de tratamiento, y haber escuchado a los pacientes en cuan-to a sus necesidades estéticas (de los dientes, de los maxila-res y/o de la cara), se establezcan las condiciones para co-menzar el tratamiento. Es momento de analizar la estabilidad y la función que también son expectativas del paciente.

EstabilidadEn cuanto a la estabilidad, si bien es un tema que debería de preocupar más al profesional, hoy en día los pacientes cada vez más nos preguntan acerca del tiempo que durarán sus dientes derechos después de haber concluido su trata-miento. He escuchado mencionar a muchos conferencistas que la retención que deberá de usar el paciente es para

-ciente para la retención, cuando esta se realiza con un

los superiores, los daños causados a los tejidos de soporte son mayúsculos. Personalmente creo que la mejor retención es la relacionada con dejar una correcta oclusión funcional, y complementarla con el uso de retenedores removibles que no provoquen interferencias al ocluir los dientes anta-gonistas sobre ellos o sobre los alambres que los conforman, ya que si un diente toca constantemente un alambre del retenedor antagonista, puede ser susceptible de moverse gracias a ese contacto constante. La Figura 256 muestra la

-camente. Las Figuras 257 a 259 muestran los retenedores colocados sin que se vea afectada la oclusión, el superior tipo «circunferencial» y el inferior Hawley. Por otro lado, el uso de acetatos como retención, desde mi punto de vista, aumenta temporalmente la dimensión vertical mientras se usen, lo que puede generar problemas articulares si su uso es continuo. Esto es porque el cóndilo adquiere una posición diferente (más abajo) cuando se está usando ese tipo de re-tenedores, a diferencia de la posición que obtiene el cóndilo mientras no se está utilizando, y todos los dientes ocluyen de manera natural sin interferencias. La Figura 260 muestra la colocación de un acetato de calibre .040 rígido que se usó de retenedor mientras la paciente dejaba su tratamiento tem-poralmente (1 año) para continuar sus estudios en el extran-

a los caninos, los cuales todavía no terminaban su erupción. Ahondando en la explicación de lo anterior, cuando un pa-ciente usa un acetato, el cierre de la mandíbula no es total, y el cóndilo no llega a su posición «normal», sino que queda ligeramente más abajo. Dependerá del grosor del acetato la distancia que el cóndilo quede alejado de su posición normal. Y si el paciente usa dos acetatos, la distancia será

nocturno siempre y cuando el paciente duerma relajado, prácticamente con la boca abierta, y su uso sea acompañado durante el día con los retenedores tipo Hawley.

FunciónEn cuanto a la función, este es un tema que también debe ser atendido por el profesional durante el tratamiento, ya

con una excelente oclusión funcional que le permita realizar todas las funciones del aparato estomatognático de mane-ra normal. Sin embargo, hoy en día muchos pacientes pre-guntan si podrán comer bien y sin molestias ni chasquidos ni dolores en la articulación temporomandibular cuando su tratamiento haya concluido. También he escuchado decir a muchos colegas que han colocado determinado aparato para funcionalizar la oclusión. Desde mi punto de vista ese es un error, ya que la oclusión

Figura 256

109

El paciente

deberá de ser funcional al término del tratamiento, a menos que por alguna circunstancia se hubieran tenido que quitar los aparatos antes de tiempo. Ortodónticamente, la funcio-nalización no debe de representar ningún problema porque básicamente el objetivo sería hacer que los dientes en los desplazamientos laterales o de protrusión sean realizados sin interferencias y los realicen los dientes que tienen que hacerlo. Por ejemplo, en la protección canina es muy impor-tante que estos dientes realicen la desoclusión en el lado de trabajo, por lo que si esto no estuviera ocurriendo enton-

-nino correspondiente o realizar un «escalón» en el arco,

para «bajarlo», como lo muestra la Figura 261. De acuerdo con lo anterior, la colocación adecuada de los brackets, además de lograr una posición ideal del diente respecto al propio maxilar del que forma parte, indudablemente también está relacionada con la correcta función de la oclusión. que a los profesionales no nos deja dormir, no estaría com-pleta si no habláramos del ajuste oclusal que es la cereza del pastel en un tratamiento concluido, o inclusive antes de concluir como lo he mencionado. Este desgaste es la parte

antes de quitar los brackets. Se realiza con papel de articular

Figura 257ve afectada la oclusión.

Figura 258ve afectada la oclusión.

110

Figura 259

Figura 260

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El paciente

detectando los puntos prematuros de contacto en los des-plazamientos laterales que pudieran causar problemas a la articulación temporomandibular. Simplemente eliminar los contactos en el lado de balance cuando en el lado de trabajo se da la guía o protección canina o la función de grupo. Sin lugar a duda elegir alguna de las dos opciones es un tema complicado, sin embargo, si elegimos dejar protección canina, esta deberá de darse en ambos lados. Y la dimensión vertical que ello genere deberá de ser de las mismas magnitudes en ambos lados tanto en el lado de trabajo como en el de balan-ce. Lo mismo si preferimos la función de grupo, la dimensión vertical deberá de ser la misma en ambos lados tanto en trabajo como en balance. Y en ambos casos eliminar las inter-ferencias en el lado de balance y las que se lleguen a presen-tar en los dientes posteriores en los movimientos de protru-sión, así como en el mismo lado de trabajo. La Figura 262 muestra los desplazamientos de lateralidad hacia un lado y hacia el otro de la mandíbula. En estas imágenes se observa cómo en el desplazamiento de la mandíbula hacia el lado izquierdo la dimensión vertical en el lado de balance y tam-bién en el lado de trabajo es menor que cuando el paciente desplaza la mandíbula hacia el lado derecho, en donde se aprecia con claridad que la dimensión vertical es más grande en ambos lados, tanto en el de trabajo como en el lado de

en los movimientos de lateralidad sea lo más baja posible en ambos lados (trabajo y balance), si las condiciones lo permiten ya que no siempre se puede. Lo que sí se puede

es que, en ambos desplazamientos, exista igualdad de aper-tura en ambos lados. Las Figuras 263 y 264 muestran en los desplazamientos hacia ambos lados en dos pacientes dife-rentes, igualdad en las aperturas de la dimensión vertical tanto en el lado de balance como en el lado de trabajo. Lo mencionado anteriormente garantiza en un porcenta-je muy alto la correcta función del aparato estomatognático.

CooperaciónEn cuanto a la cooperación del paciente, es muy importante ya que de no existir el tratamiento fracasaría. Existen diver-sos puntos a tratar en cuanto a este tema. Desde el principio, cuando estamos dando el plan de tratamiento, es muy im-portante establecer que el éxito del mismo depende del trabajo que realicen las tres partes que lo llevarán a cabo: los padres que llevan al niño con el profesional y además pagan puntualmente los honorarios convenidos, así como vigilar que el paciente cumpla con las indicaciones; el pacien-te infantil o menor de edad que debe de seguir las indicacio-nes (vigilados por sus padres) que le sean dadas como el uso de aparatos, la correcta higiene dental, etc.; y por último el especialista que llevará a cabo el tratamiento, y que damos por hecho que conoce a plenitud lo que va a realizar. Por supuesto, existen tratamientos que exigen más cooperación que otros, los que necesitan del uso de aparatos funcionales requieren más horas de uso durante el día y la noche y más tiempo (meses y muchas veces años) para ob-tener los resultados deseados. Desafortunadamente hay

Figura 261 Figura 262

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aparatos que sirven para corregir la retrusión mandibular. Los aparatos más efectivos son removibles, sin embargo,

tratamiento. En estos casos, podemos usar un aparato de Herbst en lugar de un Bimler, por ejemplo. Algunos otros aparatos como la máscara de protracción maxilar solo re-quieren del uso nocturno, por lo que los pacientes lo aceptan mejor. Lo mismo sucede con el arco extraoral, que bien se puede usar algunas horas durante el día y en la noche mien-tras duerme el paciente. Sustituir el arco extraoral solo podría hacerse con un aparato como un péndulo o similar. En los casos del Herbst y el péndulo, en mis manos no obtuve los resultados esperados, lo cual no quiere decir que no funcio-nen. Los movimientos indeseables que a mi parecer provocan a veces son más difíciles de corregir que el problema inicial por el que lo coloqué. De cualquier modo, en mi consenti-miento informado le explico al paciente o a los padres que se requiere el 100 % de la cooperación en el uso de aparatos, de lo contrario no obtendremos los resultados deseados, obligando a la realización de extracciones, procedimiento que a la mayoría de los padres no les agrada en absoluto, pero que pueden ser necesarios para resolver una maloclusión, aunque ya no cumplamos todos los objetivos. Como profesor de ortopedia en la especialidad de odon-topediatría en la Universidad Latinoamericana, México, aprendí mucho de mis alumnos, además del trato hacia los

niños, con relación al tema de la cooperación. Me enseñaron que había que premiarlos si usaban sus aparatos, y desde hace muchos años es lo que hago. Tengo un cajón con ju-guetes que los pacientes que usan sus aparatos pueden abrir y escoger alguno. La mayoría lo hace. Por supuesto, hay muchos pacientes que tienen una actitud excelente hacia el tratamiento, como es el caso de la paciente de la Figura 265, quien no solo usa correctamen-te su arco extraoral, sino que además tiene un muñeco (que yo desconocía) que está usando un arco extraoral también. Conversar con los pacientes, jugar y bromear con ellos, los

resultado del tratamiento será de excelencia. Otra manera de estimular el uso de aparatos removibles es realizarlos del color favorito del paciente, además de agregarle alguna calcomanía (sticker) al aparato. A veces cuesta trabajo encontrar el personaje favorito, pero nada

pelota y hacerlos de colores fosforescentes como se mues-tra en la Figura 266. No está demás mencionar que los aparatos no deberán lastimar ni la lengua, ni ningún tejido bucal. Un paciente que tenga toda la buena actitud para usar sus aparatos podría no cooperar si se le colocase un aparato que le lastime. Esto generalmente sucede con los aparatos inferiores cualquiera que sea, inclusive con una simple placa Hawley. La parte interna del arco mandibular muchas veces es muy retentiva y el colocar un aparato en esa zona sin eliminar la retención lastima mucho al paciente, quitándole

Figura 263 Figura 264

113

El paciente

porque tiene actividades diversas como natación, karate, clase de inglés, que les impiden usarlos el tiempo recomen-dado. En esos casos, si el resto del día los usan bien, enton-

para que el aparato siempre esté adaptado, aunque el tra-tamiento vaya más lento. Una activación cada semana es conveniente en estos casos. En general cualquier activación que se tenga que realizar a algún aparato, ya sea en un tornillo o en un resorte, no deberá de molestar al paciente para que siempre coopere con nosotros. Una vez que se ha realizado el análisis de las expectativas del paciente y el aspecto ético del profesional, solo queda analizar las diferentes combinaciones que pueden existir entre pacientes y profesionales. En resumen, en la Figura 268 se muestra en la tabla los diferentes comportamientos que podría tener un paciente que asiste con el especialista para que se corrija una maloclu-sión. Desde mi punto de vista existen tres factores que hay que analizar con detalle. En este análisis se ha considerado que previamente ya se le explicó al paciente todo lo que corresponde al plan de tratamiento a seguir, de acuerdo con sus expectativas, y lo relacionado con la estabilidad y función. De este modo podría decir que el paciente, una vez comen-zado su tratamiento, puede cooperar o no con todo lo que se le indique, puede asistir o no a las citas convenidas para llevar a cabo su tratamiento, y, por último, el paciente puede ser cumplido con los pagos correspondientes a los honorarios del profesional. Aunque en términos estrictos, me gusta

-portamiento o preferencia en general. En estos casos, sim-

sí con la carita que está dando like o no con la carita de enojo en color rojo, para darme idea del comportamiento del paciente. Esto, considerando que el paciente aceptó nuestras propuestas y condiciones.

las ganas de usarlo. La colocación de cera rosa antes de elaborar el aparato es muy conveniente para eliminar dicha zona retentiva (Figura 267). En los casos en donde se colo-can tornillos de expansión en los aparatos que se adaptarán a la mandíbula, generalmente esa es la razón por la que, en la mayoría de las ocasiones, solo es el aparato inferior el que se encuentra desajustado, no así el superior. Esto sin men-cionar que muchas ocasiones el profesional indica la activa-ción de los tornillos con mayor frecuencia que la que nece-sitan los maxilares para adaptarse y lograr la expansión deseada. En mi experiencia cuando requiero realizar expan-sión con aparatos removibles, indico las activaciones de manera individualizada si el paciente coopera muy bien. Aunque doy indicaciones precisas de tiempo de uso de aparatos, muchas veces los pacientes no los usan tanto

Figura 265

Figura 266

114

Según la tabla, entonces podrían existir varios tipos de pacientes, desde aquellos que a todos nos gustaría tener, como son los que sí cooperan, sí asisten a sus consultas y sí pagan,

y que son los que no cooperan, no asisten y no pagan. Sin embargo, hay varias combinaciones, como son aquellos pa-cientes que sí cooperan, sí asisten, pero no pagan, o aquellos que no cooperan, sí asisten y sí pagan. Cada uno de los profe-sionales establecerá, de acuerdo con sus condiciones, continuar el tratamiento o suspenderlo. Lo interesante de este análisis es ver los resultados del tratamiento. Como profesional, mi interés es que el tratamiento sea exitoso. Y el éxito depende de esos tres factores, sobre todo de la cooperación y de que asista a sus consultas. El tema del dinero afecta más el ánimo del especialista, no a su capacidad profesional para atender adecuadamente a los pacientes. Para un profesional el reto es terminar un tratamiento, más que solo ganar dinero. Sin em-bargo, un tratamiento excelentemente terminado y pagado según lo convenido deja a ambas partes felices.

Ahora corresponde analizar el comportamiento del es-pecialista, si bien damos por hecho que conoce lo que se va a realizar, habría que ahondar en ello. Por eso creo que los tres factores que menciono a continuación son importantes para poder comenzar un tratamiento. En primer lugar, es-tablecer uno mismo como especialista si está preparado o no para comenzar ese tratamiento, es decir, sabe o no cómo tratar ese caso. En segundo lugar, analizar si nuestro com-portamiento de acuerdo con lo anterior es honesto o no, y por último, si lo que cobramos por ello es justo o no, que en términos reales podríamos decir si cobramos caro o barato de acuerdo con nuestras circunstancias, es decir, al lugar, a los materiales, etc. Utilizo las mismas caritas para describir lo que corresponde al profesional (Figura 269). Según esta tabla también podrían existir varios tipos de profesionales, desde aquellos que siempre queremos ser como los que sí saben, son honestos y además cobran caro, hasta los que no queremos ser como aquellos que no saben, no son honestos, y cobran barato. Aunque también existen varias

Figura 267

PacienteSí

cooperaNo

cooperaSí

asisteNo

asisteSí

pagaNo

paga

1

2

3

4

5

6

7

8

Figura 268

Especialista

Sí, sabebueno

No, sabemalo Honesto

Des-honesto Caro Barato

1

2

3

4

5

6

7

8

Figura 269

115

El paciente

combinaciones, por ejemplo, aquellos que sí saben, son hones-to y cobran barato, o aquellos que no saben, no son honesto y además cobran caro. En este caso, lo importante también es ver el resultado de nuestro tratamiento realizado de acuerdo con nuestro comportamiento analizado de esta forma. Por último, hay que analizar la combinación e interacción entre el paciente y el especialista para poder realizar un pronóstico del resultado esperado del tratamiento por

-binaciones que pueden darse, aunque son muchas las que verdaderamente se dan. La Figura 270 muestra la mejor

combinación que tanto especialistas como pacientes quisie-ran para lograr un resultado de excelencia, mientras que la Figura 271 muestra una de las peores combinaciones que puede darse y con la cual el resultado del tratamiento es completamente negativo. Las Figuras 272 y 273 muestran solo dos combinaciones de muchas que pueden darse entre paciente y especialis-ta. Dependerá de la decisión de cualquiera de las dos partes suspender o continuar el tratamiento en cada combinación que se presente con las implicaciones legales que ello amerite.

Cirujano dentista

Sí, sabebueno

No, sabemalo Honesto

Des-honesto Caro Barato

Pac

ient

e

Sícoopera

Nocoopera

Sí asíste

Noasíste

Sí paga

No paga

Figura 270

Cirujano dentista

Sí, sabebueno

No, sabemalo Honesto

Des-honesto Caro Barato

Pac

ient

e

Sícoopera

Nocoopera

Sí asíste

Noasíste

Sí paga

No paga

Figura 271

Cirujano dentista

Sí, sabebueno

No, sabemalo Honesto

Des-honesto Caro Barato

Pac

ient

e

Sícoopera

Nocoopera

Sí asíste

Noasíste

Sí paga

No paga

Figura 272

Cirujano dentista

Sí, sabebueno

No, sabemalo Honesto

Des-honesto Caro Barato

Pac

ient

e

Sícoopera

Nocoopera

Sí asíste

Noasíste

Sí paga

No paga

Figura 273

Otros �tulos de su interés