UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE

ALUMNA: KAREN SENNDY LARA QUEZADA

FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA: ENFERMERIA

CURSO:

TECNOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

PROFESOR: LIC.ALEJANDRO CANO

CICLO: III

AÑO: 2015

1¿FUNDAMENTE LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLINICO?

El expediente clínico, es el documento resultante de la entrevista médico-paciente, y la

bitácora de cada individuo hospitalizado; el expediente guarda los datos clínicos

ordenados, y es una especie de “inventario” contenido en una minuta, de cada caso

clínico que llega al hospital, o de cada paciente al ingresar en un consultorio, y en él, se

van acumulando las opiniones diagnósticas de quienes participan en su elaboración.

Un expediente clínico es un registro pormenorizado por escrito de todo hecho médico particular que hayamos tenido desde nuestra fecha de nacimiento. En el constan todas nuestras visitas a médicos y especialistas y las razones de las mismas. De esta manera, en caso de una enfermedad, grave o no, cualquier profesional de la medicina pública podrá consultarlo y comprobar nuestros antecedentes, para ver si son relevantes para el problema que tengamos en ese momento.

1. ELABORE UN ORGANIZADOR GRAFICO QUE SINTETICE LA ESTRUCTURA

DEL EXPEDIENTE CLINICO DE UN PACIENTE QUE SE ENCUENTRA

HOSPITALIZADO EN MEDICINA Y LOS FORMATOS QUE COMPRENDEN SU

EXPEDIENTE CLINICO.

3. ¿ES IMPORTANTE TENER ENCUENTA LAS NORMAS DE REDACCION DEL

EXPEDIENTE CLINICO, PORQUE?

NORMAS REDACCIÓN REGISTROS:

• Objetiva: debe tener información descriptiva y objetiva, sobre lo que se ve, oye, siente y

huele.

• Exacta: La información debe ser verdadera. No utilizar abreviaturas no aprobadas,

puede dar lugar a interpretación erróneas.

• Completa: Cuando los registros son incompletos se pone en peligro la comunicación y el

personal de enfermería es incapaz de demostrar que se prestó un cuidado específico.

• Concisa: Los registros deben ser breves, evitar palabras innecesarias.

• Actualizada: Los datos deben informarse en el momento preciso de observarse. Ejm la

variación de los signos vitales.

• Organización. Es importante informar en siguiendo un formato o orden lógico.

• Confidencialidad: la enfermera no debe revelar el estado del paciente a otros pacientes o

miembros del personal no implicados en su atención.

4. ¿CUALES DE LOS FORMATOS QUE COMPRENDEN EL EXPEDIENTE CLINICO ES

DE RESPONSABILIDAD DE LA ENFERMERA EL REGISTRO?

1. HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO

• Datos de identificación del paciente, Datos de identificación de la persona legalmente

responsable que solicita el ingreso. Firma del paciente o su representante legal, Nombres

y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u

hospitalización

2. GRÁFICA DE SIGNOS VITALES:

• Nombres y apellidos del paciente

• Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial del paciente.

Es responsabilidad enfermera su llenado correcto.

3. ANAMNESIS

• Fecha y hora de la atención.

• Enfermedad actual: relato de la enfermedad, funciones biológicas

• Antecedentes personales: generales y Antecedentes familiares. Es de

Responsabilidad médico.

4. EXAMEN CLÍNICO:

• Examen general, Examen regional: cabeza, cuello, tórax y pulmones, mamas, aparato

cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso. Es de esponsabilidad

médico.

5. DIAGNÓSTICO

• Diagnóstico(s) presuntivo(s) o Diagnóstico(s) definitivo(s) del paciente en el momento de

la admisión. Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura.

6. TRATAMIENTO (órdenes médicas)

1. Fecha y hora

2. Indicaciones terapéuticas prescritas: dieta, cuidados de enfermería que sean

considerados necesarios, medicamentos consignando presentación, dosis, frecuencia y

vía de administración.

3. Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura

7. PLAN DE TRABAJO

Exámenes auxiliares, Pruebas especiales, Interconsultas, Procedimientos médicos o

quirúrgicos.

8. EVOLUCIÓN

La frecuencia con que se escriben las notas de evolución es de al menos una vez al día,

pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente Nombres y apellidos, número de

colegiatura, sello y firma del médico.

9. FORMATO DE LABORATORIO

Solicitud de examen e informe de resultados.

10. INFORME DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Informe de resultados de radiografias, tomografias, etc.

11. FORMATO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

12. FORMATO DE INTERCONSULTA

Debe señalar el Motivo de la interconsulta y el informe de Interconsulta.

13. FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:

En el caso de tratamientos especiales, que puedan afectar psíquica o físicamente al

paciente, debe realizarse y registrarse el consentimiento informado, para lo cual se utiliza

un formato cuyo contenido se describe en la presente norma. Se exceptúa de lo dispuesto

en situaciones de emergencia. Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el

paciente o su representante legal según sea el caso, consignando nombres, apellidosy

N° de DNI. En caso de analfabetos se coloca su huella digital.

Nombres y apellidos firma, sello y número de colegiatura del profesional

responsable de la atención

14. NOTAS DE ENFERMERÍA:

paciente ingresó y una

breve descripción de la condición del paciente. Funciones vitales.

zando el método

científico para resolver problemas, para ello emplear las

siguientes normas técnicas: S.O.A.P.I.E.

S= Datos subjetivos (síntomas que refiere el paciente)

O= Datos objetivos ( signos que la enfermera observa)

A= Conclusión diagnóstica

P= Plan cuidados

I= Intervención de enfermería.

E= Evaluación eficacia intervención.

Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser

firmadas con el nombre completo de la enfermera y el número

de su colegiatura y su firma.

15. HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX:

• Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica

• Nombre del medicamento, dosis y vía administración medicamento.

• Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó.

• Las horas diarias en que se administra.

• Además el plan de cuidado para el paciente.

• Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura.

16. HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO:

1. Fecha , Peso

2. Registro de ingresos y egresos, según turnos y el total del día

3. Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura

17. EPICRISIS:

Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente.

Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención

recibida.

18. FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO

• El texto deberá expresar que se informó al paciente, o sus representantes

legales, sobre los riesgos que implica la decisión de retiro contra la

indicación del médico y se precise el descargo de toda responsabilidad a

los médicos tratantes y al establecimiento de salud.

• Firma del paciente o representante legal, huella digital si fuera analfabeto

19. ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

20. INFORME QUIRÚRGICO:

En Gineco obstetricia se agregará los formatos de historia clínica perinatal básica:

contiene los siguientes datos:

21. FORMATO DE PARTOGRAMA:

donde se grafica la evolución del trabajo de parto.

22. NOTAS DE OBSTETRICIA: