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Experiencias en la aplicación de la Matriz Combinada en países de América Latina

Experiencias en la aplicación de la Matriz Com

binada en países de América Latina

Experiencias en la aplicación de la Matriz Combinada en países de América Latina

© Foro Mundial para la Investigación sobre la Salud, 2009 ISBN 978-2-940401-20-8

El Foro Mundial para la Investigación sobre la Salud se reserva todos los derechos según el Protocolo 2 de la Convención Universal sobre los Derechos de Autor. No obstante, el documento se puede revisar y resumir libremente con la oportuna identificación de la fuente, pero no para su venta o uso con fines comerciales. La solicitud de autorización para reproducir o traducir el informe, ya sea de manera parcial o en su totalidad, se enviará al Foro Mundial para la Investigación sobre la Salud (véase la dirección más adelante).

El Foro Mundial para la Investigación sobre la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación. No obstante, el documento se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de este material. El Foro Mundial para la Investigación sobre la Salud en ningún caso será responsable de daño alguno derivado de su utilización.

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la presentación de los datos que contiene no implican la expresión, por parte del Foro Mundial para la Investigación sobre la Salud, de opinión alguna acerca de la situación jurídica de países, territorios, ciudades o áreas o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.

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El Foro Mundial para la Investigación sobre la Salud es una fundación internacional independiente con sede en Ginebra, Suiza. Está subvencionado por la Fundación Rockefeller, el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud y por los gobiernos de Canadá, Irlanda, México, Noruega y Suiza.

Fotos: WHO/PAHO Armando Waak, WHO/PAHO Julio Vizcarra

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ExpEriEncias En la aplicación dE la Matriz coMbinada En paísEs

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Preparado porAndres de Francisco

EXPERIENCIAS EN LA APLICACIÓN DE LA MATRIZ COMBINADA EN PAÍSES DE AMÉRICA LATINA

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agradEciMiEntos

El presente trabajo fue preparado por Andres de Francisco. Refleja la experiencia de aquellos individuos que llevaron a cabo cuatro estudios sobre la aplicación de la Matriz Combinada para la Priorización en la Investigación en Salud en Argentina, Bolivia, Mexico y Colombia.

El Foro Mundial para la Investigación en Salud agradece a los autores de estos estudios :

– Antonia Angulo-Tuesta, Tara Elvira Bickis y German Crespo (Bolivia)

– Francisco Becerra-Posada, Rafael Romero-Carniado, Manuel Magaña-Izquierdo (Mexico)

– Fernando de la Hoz (Colombia)

– Zulma Ortiz (Argentina)

El Foro Mundial para la Investigación en Salud desea expresar sus agradecimientos a Suzanne Serruya y Reinaldo Guimarães por aportar comentarios e información sobre los resultados de la Aplicación de la Matriz Combinada y de los productos de priorización del Ministerio de Salud de Brasil.

Agradecimientos para Stephen Matlin, Monika Gehner, Susan Jupp y Christine Mauroux por sus contribuciones en la producción de este reporte.

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CONTENIDO

contEnido

1. introducción................................................................................................................................................................................................................................... 5

2. argentina ........................................................................................................................................................................................................................................... 11

3. México ...................................................................................................................................................................................................................................................... 27

4. bolivia ........................................................................................................................................................................................................................................................ 41

5. colombia ............................................................................................................................................................................................................................................ 67

6. discusión y conclusiones ............................................................................................................................................................................ 75


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1introducción


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1. INTRODUCCIÓN

La falta de recursos para la investigación en salud es un factor importante, que determina la necesidad de racionalizar el uso de los fondos. Por eso es esencial conducir ejercicios de priorización, para poder identificar de manera clara y sistemática los proyectos de investigación que puedan tener mayor impacto y que por consiguiente se deben financiar. Es por esto que conducir ejercicios de priorización es tan importante como llevar a cabo proyectos de investigación.

Las discusiones sobre las prioridades para la investigación se fundamentan frecuentemente en argumentos políticos y no en datos científicos. Es preciso saber ¿cuál podría ser el impacto en la salud si se financia un proyecto en lugar de otro?. El problema con el que nos encontramos es que hay muy poca información sobre cómo hacer ejercicios de priorización. Además, hay muy pocas herramientas que nos puedan ayudar a respaldar la discusión sobre prioridades.

Si no ponemos en práctica la priorización nos enfrentaremos al obstáculo que se ha descrito como ‘la brecha 10/90’, icono que se materializó en el Foro Mundial para la Investigación en Salud a finales de los años noventa. Este icono se refería a que solamente un diez por ciento de los fondos públicos y privados disponibles se invertía en el noventa por ciento de la carga mundial de enfermedades. Esta proporción, que fue revolucionaria en ese entonces, demostraba que había fallas del mercado que no permitían que variables como la carga de enfermedades, la mortalidad o la morbilidad se usaran para ser comparadas con las inversiones de recursos financieros en el campo de la investigación en salud. Además demostraba fallas en el sector público para la atribución de fondos para investigación, que podría tener repercusiones globales.

1.1 El papel que juega la investigación en salud

La investigación en salud se define aquí de manera amplia. Se trata de un bien global. Por ejemplo, ¿cuál sería el rol de la investigación en materia de inequidades al hablar de salud? En primer lugar, profundiza en la documentación de las inequidades. La investigación contribuye a mejorar los servicios de salud identificando, entre otros: los determinantes que conllevan problemas de salud; las intervenciones que efectivamente reducen el efecto de esos determinantes; la identificación de grupos que resultan mayormente beneficiados con estas intervenciones.

Es por eso que hay que pensar en la investi gación de una manera amplia y considerar lo que se conoce como el espectro de la misma. Cuando se habla de investi gación en salud frecuentemente sólo se piensa en el desarrollo de vacunas y medicinas. La investi gación en salud es más amplia, y abarca varios elementos que deben ser considerados. El espectro de las disciplinas que contribuyen a la investi gación en salud se puede defi nir de la siguiente manera:

• Investi gación biomédica: La que resulta en medicamentos, vacunas o métodos diagnósti cos.

• Investigación en ciencias sociales y del comportamiento: la que define determinantes sociales, factores de riesgo y temas de equidad.

• Investigación en políticas y sistemas de salud: aquella que contribuye al entendimiento y mejoramiento de la administración y la gestión de los sistemas de salud.

• Investigación operacional: la que contribuye a incrementar la cobertura de las intervenciones, la efectividad y el acceso a los sistemas de salud.


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1.2 perspectiva histórica

Dado que hay tantos intereses que juegan un papel importante en la priorización en salud, es esencial utilizar métodos transparentes para corroborar las áreas de investigación seleccionadas. Los siguientes son esfuerzos que se han hecho para lograr dicha transparencia:

La Comisión de Investigación en la Salud para el Desarrollo en 1990 recomendó establecer programas de investigación y de priorización en cada uno de los países en desarrollo.1 Para esto estableció un programa llamado ‘Investigación Nacional Esencial para la Salud’. Este concepto fue desarrollado por el Consejo sobre Investigación en Salud y Desarrollo (COHRED) desde 1994.2 3 El Comité Ad-Hoc para la Investigación sobre la Salud en 1996 continuó el desarrollo de la metodología de priorización en salud.4 Este propuso los ‘cinco pasos’ que se describen de la siguiente manera:

1. Carga de la enfermedad.

2. Razones por las cuales la carga de la enfermedad persiste.

3. Nivel actual del conocimiento sobre intervenciones.

4. Posibles intervenciones para el futuro.

5. Flujo de recursos que se destinan a la resolución del problema.

1.3 tres elementos esenciales

Los siguientes tres elementos son importantes en el ejercicio de la priorización en salud:

– El proceso

El proceso para la decisión de prioridades en salud debe ser fundamentalmente participativo. Es preciso involucrar participantes de variadas disciplinas con experiencia en el campo.

– El método

Se debe contar con herramientas que faciliten el uso de la información existente y que ayuden a mejorar la comunicación entre los participantes, quienes generalmente no interactúan entre si.

– Los valores

Es fundamental tener claros los valores que soportan la selección de prioridades. Estos deben tener como cimiento la búsqueda de la equidad en la salud. La dimensión de género es muy importante en este proceso. Entendiendo por género los aspectos sociales de las diferencias entre el hombre y la mujer, o sea más allá de las diferencias genéticas de sexo.

1.4 la matriz combinada (Mc)

El Foro Mundial para la Investigación en Salud ha sido un pionero en este campo, ya que a partir de los ejercicios anteriormente descritos, diseñó una herramienta que facilita el uso de la información existente sobre el tema a priorizar y que permite llevar a cabo

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1. INTRODUCCIÓN

un proceso de priorización basado en datos científicos. La Matriz Combinada (MC) fue diseñada utilizando los principios de priorización anteriores. Se basa en la relación entre los cinco pasos propuestos en el Reporte del Comité Ad-Hoc sobre inversiones en la salud.5 Estos cinco pasos están entonces relacionados con los niveles de acción, o con aquellos actores que pueden intervenir para facilitar la investigación. Los niveles de acción se pueden categorizar de la siguiente forma:

• Acciones a nivel del individuo, de la familia o de la comunidad.

• Acciones a nivel del sector salud, incluyendo ministerios de salud.

• Acciones a nivel de sectores no exclusivos de la salud.

• Acciones a nivel del gobierno central y macro-políticas.

La MC se fundamenta en la definición de salud promovida por la Organización Mundial de la Salud, en la cual no se trata solamente de la ausencia de la enfermedad sino de la posibilidad para el individuo de llegar a su potencial. Por tal razón es importante que los actores que tomen parte en este tipo de ejercicios no sean solamente personal médico o paramédico, sino que se incorporen personas que trabajan en proyectos de desarrollo en general. La MC promueve la interacción de una variedad de disciplinas para definir mejor el problema a tratar. Esta, además, permite la incorporación de datos científicos existentes sobre el problema en el país o en la región donde se esté llevando a cabo el ejercicio.

La MC se ha utilizado en programas globales para identificar prioridades de la investigación en salud en Medicina Tropical -en el Programa Especial para Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales (TDR) de la OMS- así como para la investigación en algunas áreas de salud mental (el programa de salud mental de la OMS). Además, se ha aplicado en países en vías de desarrollo, incluyendo la India, Paquistán, y Brasil.6

El presente documento describe la utilización de la Matriz Combinada en países de América Latina. Se espera que este documento ayude a demostrar la importancia de fijar prioridades para la investigación en salud y en consecuencia, sirva para mejorar la situación sanitaria de nuestras poblaciones.

referencias

1 Commission on Health Research for Development, Health Research, Essential Link to Equity in Development,

1990.

2 Commission on Health Research for Development, Health Research, Essential Link to Equity in Development,

1990.

3 Task Force on Health Research for Development, Ginebra, 1991.

4 Ad-Hoc Committee on Health Research, Investing in Health Research and Development, OMS, septiembre,

1996.

5 Organización Mundial de la Salud. Investing in health research and development. Report of the ad hoc

committee on health research relating to future intervention options. Ginebra, OMS, 1996.

6 No fue posible obtener la experiencia del Brasil para esta publicación.


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2. ARGENTINA

2.1 contexto: constitución del Foro de investigación en salud de argentina

La Argentina no se encuentra exenta del desequilibrio existente entre la inversión que se hace en la investigación en salud y las necesidades sanitarias de la población, fenómeno conocido como la Brecha 10/90. Por otro lado, como cualquier nación en vías de desarrollo, se enfrenta al desafío de proveer de manera equitativa y eficiente los servicios de salud necesarios para enfrentar un perfil epidemiológico dual (enfermedades transmisibles y no transmisibles) con escasos recursos. Esta situación se ha visto agravada a partir de la profunda crisis social, política y económica que sufrió el país en 2001.

En este contexto, un grupo de investigadores, preocupado por la situación de la investigación en salud, decidió generar un espacio para el debate de la agenda actual y futura de la investigación en salud de la Argentina. La primera convocatoria se realizó desde la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires. La misma se orientó a sumar a las instituciones públicas que hoy cumplen con funciones de desarrollo y financiamiento de la investigación en salud en Argentina, y hacer partícipe al cuerpo directivo del Foro Mundial para la Investigación en Salud con asiento en Suiza. Así, tres ministerios de la Nación: Economía, Salud y Educación, junto con la Representación argentina de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), dieron marco para la constitución de dos comités que convinieron en generar un espacio para el debate de la reconocida brecha 10/90.

El Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), la Secretaría de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva (SECYT)- actual Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva-, la Comisión Nacional Salud Investiga (ex CONAPRIS) y la Academia Nacional de Medicina (ANM) conformaron el comité organizador que delegó la preparación de la agenda para el debate en un comité científico, integrado por investigadores de reconocida trayectoria y representantes de instituciones académicas.

Así, el 5 de agosto de 2005, por Res. 459 del Honorable Consejo de Administración de la Academia Nacional de Medicina, se autorizó la conformación del Foro de Investigación en Salud de Argentina (FISA) y se aprobó la creación del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas (IIE), como sede de funcionamiento de este Foro.

El FISA tiene como misión principal fortalecer la investigación en salud consagrada a las necesidades de desarrollo de Argentina. Debe contribuir no sólo a la prevención y el tratamiento de enfermedades, sino también a un entendimiento más amplio de aspectos económicos, sociales y otros factores determinantes de la salud, así como al fortalecimiento de la evidencia para diseñar programas y servicios eficaces y eficientes.

Para cumplir con esta misión debe existir un esfuerzo deliberado por desarrollar una cultura de utilización de la investigación en los procesos de desarrollo de políticas y planificación. Esto requiere de esfuerzo y capacitación por parte de la comunidad de investigadores, quienes deben aprender a concentrar sus investigaciones y comunicar los resultados a los responsables de la elaboración de políticas. Estos, a su vez, deben buscar activamente la estimulación de la investigación de materias clave y adquirir habilidades para la aplicación práctica del conocimiento nuevo.


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En este marco, y sobre la base de la experiencia del Foro Mundial para la Investigación en Salud, establecido en Ginebra en 1998, FISA se propone constituir un ámbito de encuentro para que los diversos actores involucrados intercambien opiniones y actúen como catalizadores para lograr la innovación y el desarrollo.

2.2 aplicación en Fisa

Luego de su constitución en el año 2005, los integrantes del Foro de Investigación en Salud de Argentina (FISA) encomendaron a un grupo de investigadores la exploración de metodologías para el establecimiento de prioridades en investigación, con la intención de desarrollar en nuestro país un sistema explícito de priorización. La motivación de este trabajo se basa en la observación de que la falta de metodologías y de transparencia en los procesos de priorización, especialmente en servicios de salud, sumado al escaso apoyo que (más allá de los pronunciamientos retóricos) recibe la investigación, son aspectos que exigen un análisis inmediato, sobre todo en países como el nuestro. En este sentido, la fijación de prioridades puede ser tan crítica como la investigación en sí misma, dado que los recursos disponibles siempre serán escasos en relación con el alto beneficio que se espera. La priorización de temas para la financiación de proyectos no apunta sólo a generar un orden de importancia hegemónico, sino que requiere un proceso de apertura en el que se tengan en cuenta las necesidades y prioridades de los sectores de la población que se ven afectados por las inequidades, falencias o ineficiencias en salud.

Sin existir antecedentes de una experiencia similar, se constituyó un equipo de trabajo conformado por profesionales de distintas disciplinas (ciencia política, sociología, comunicación social, economía, medicina, relaciones institucionales, psicología), que con el apoyo de la Comisión Nacional Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nación y la Organización Panamericana de la Salud, decidieron utilizar la Matriz de Estrategias Combinada (MEC), propuesta por el Foro Mundial para la Investigación en Salud, como metodología para fijar prioridades de investigación.

La implementación de la MEC a nivel local se denominó como Matriz de Estrategias Combinadas Argentina (MECA), y requirió de un proceso de validación y adaptación que se llevó a cabo durante 2006, en el cual se demostró que la misma puede ser completada y entendida en todas sus dimensiones, siendo un proceso fiable, repetible y reproducible.

Para llevar adelante, tanto el proceso de validación como de aplicación de la MECA, se adoptó la metodología de investigación acción participación (IAP) que se caracteriza por propiciar la generación de conocimiento colectivo, crítico y reflexivo. La IAP pretende alcanzar una maduración grupal de los participantes y fomentar sus capacidades teniendo como objetivo aunar el conocimiento y la acción. Para ello, se utilizan una gama de técnicas de recolección de información y construcción de consenso que asumen a los participantes como sujetos activos. Los expertos, los investigadores, los profesionales de la salud, los responsables de la toma de decisiones, las organizaciones de la sociedad civil, la comunidad y los organismos financiadores toman la palabra en el proceso de selección de prioridades.

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2. ARGENTINA

La validación y aplicación de la MECA conllevó la realización de talleres para cada enfermedad, factor de riesgo o problema sanitario seleccionado. La organización de los mismos y la sistematización de los resultados obtenidos implicó un proceso redesarrollado en tres etapas (pre-taller –taller –post-taller), relacionadas con los cinco pasos propuestos por el Foro Mundial para la Investigación en Salud para el uso de la MEC.

2.2.1 Etapa pre-taller

El primer objetivo de esta etapa consistió en la identificación de los referentes en la temática a trabajar para luego seleccionar un coordinador temático, cuyo liderazgo y experiencia permitiera identificar posibles asesores y comprometer la participación de todos los invitados. Otros actores considerados fueron los expertos, cuya selección se realizó mediante una búsqueda electrónica en Medline y Lilacs en función de sus publicaciones. Asimismo, se convocaron invitados especiales, es decir, personas que trabajan en ONG´s, sociedad civil y sociedades científicas.

Algunos de los expertos seleccionados fueron considerados para disertar en el taller de acuerdo con cada uno de los ejes de la matriz (carga de enfermedad, determinantes e intervenciones desde el costo-efectividad). El equipo de trabajo colaboró con la elaboración de la presentación mediante el asesoramiento sobre cuáles eran los elementos claves para completar la matriz y lograr el objetivo propuesto en el taller (fijar prioridades).

Es importante considerar que la fijación de prioridades de investigación en salud es un procedimiento totalmente novedoso en Argentina. Tanto por la novedad de la metodología como por la naturaleza participativa del proceso, se requirió una explicación permanente de los objetivos y del modo de trabajo. Para esto fue necesario realizar reuniones con el coordinador temático, con los asesores y con los expertos. En cada una de las instancias del proceso previo al taller debió establecerse una relación que hemos dado en llamar “invitación pedagógica”.

El siguiente paso consistió en la búsqueda, recuperación y análisis crítico de la información necesaria para completar la MECA. La misma se obtuvo por medio de dos fuentes:

• Relevamiento sistemático de información nacional e internacional sobre carga de enfermedad, determinantes, estado del conocimiento y análisis de costo-efectividad de las distintas intervenciones de prevención y tratamiento para las problemáticas sanitarias seleccionadas.

• Cuestionario entregado a todos los expertos temáticos antes de la realización del taller. El objetivo de este cuestionario fue, por un lado, recolectar y sistematizar información para completar cada eje de la matriz y, por otro, priorizar diferentes aspectos sobre las problemáticas de salud.

Con toda la información recolectada, el equipo de investigación elaboró una primera versión de la MECA, la cual se entregó a los participantes del taller como material de trabajo. Durante el proceso la MECA recibió correcciones, rectificaciones y ratificaciones.


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La convocatoria a los talleres fue realizada desde FISA, con la ayuda del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas (IIE) de la Academia Nacional de Medicina (ANM), sede del trabajo y del Ministerio de Salud de la Nación a través de la Comisión Nacional Salud Investiga. Se efectuó mediante el uso de diversos canales (la página Web del FISA y otras redes, cartas de invitación personalizadas, etc.) generando una base de datos propia sobre distintos actores involucrados en la temática a trabajar.

2.2.2 Etapa Taller

La etapa de los talleres se desarrolló en dos tiempos: En primer lugar, el grupo de expertos seleccionados disertaron sobre cada una de las dimensiones de la MEC, presentando el panorama del conocimiento disponible en el país de los temas priorizados. Luego, se requirió de la participación activa de los asistentes al taller, los cuales fueron divididos en grupos para generar consenso sobre cuáles eran las líneas de investigación que se debían realizar y/o profundizar. Estas sesiones grupales duraban aproximadamente noventa minutos. Se generó una dinámica, que consistía en una adaptación local del método Delphi, que facilitaba la comunicación y la discusión grupal con el fin de alcanzar una síntesis a través de la interacción entre los participantes.

Esta dinámica requirió la conformación de grupos (entre seis y ocho integrantes) entre los cuales se encontraban expertos, representantes de organizaciones, profesionales de la salud y miembros de la comunidad. El grupo de trabajo era coordinado por un moderador, ayudado por un relator.1 La dinámica de la actividad tendió a la obtención de consenso, donde fue fundamental respetar la heterogeneidad, aceptar el disenso y no obturar las diferencias. Para esta labor, se desarrolló una guía de coordinación, que fija los momentos, etapas y procedimientos a implementarse en los grupos de trabajo.

La dinámica de trabajo consistió en un momento individual y otro grupal. En la instancia individual, cada participante debía determinar cuáles -a partir de sus conocimientos, las disertaciones y de la evidencia mostrada en la MEC preliminar- eran los temas prioritarios de investigación en nuestro país en referencia a la problemática tratada en el taller. Las preguntas que orientaron la discusión fueron: ¿Qué es lo que considera/n prioritario investigar en el país? ¿Qué es lo que no se sabe y debería saberse? En el momento grupal, se compartían las observaciones individuales, que luego se agrupaban por afinidad temática para poder debatir sobre cuáles eran las líneas de investigación prioritarias. Finalmente, entre todos se definían los obstáculos y recursos (conocimiento disponible, existencia de recursos humanos capacitados, necesidad de formación de investigadores, institutos de investigación y agencias de financiación, cuestiones éticas y políticas, etcétera).

Por último, se realizó una sesión plenaria en la cual se exponían los resultados del trabajo de cada grupo (listado de líneas prioritarias) y se establecían los puntos en común y disensos entre lo elaborado por todos los grupos.

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2. ARGENTINA

2.2.3 Etapa Post-Taller

La última etapa consistió en la elaboración por parte del grupo de trabajo de un resumen ejecutivo que presentaba una descripción de la enfermedad, factor de riesgo o problemática sanitaria tratada, junto con la MECA y las líneas de investigación priorizadas a partir del consenso efectuado en el taller. Luego, este documento fue remitido a todos los participantes para que efectuaran observaciones/correcciones que eran incorporadas en la versión final.

Finalizado este proceso se imprimió y publicó el resumen ejecutivo para difundir las prioridades fijadas por medio de consenso entre las instituciones financiadoras, la comunidad científica, los responsables de la toma de decisiones y las organizaciones de la sociedad civil. Para consolidar este objetivo, en algunas oportunidades se implementó un encuentro para socializar los resultados, y en otras se organizó un nuevo taller en el cual se buscaba el compromiso de diversos actores en el cumplimiento de la agenda de prioridades a través de una “carta de compromiso”.

2.3 productos

En el año 2006 se realizaron cinco talleres sobre Fijación de Prioridades, en los mismos colaboraron un total de 48 asesores, representantes de los principales organismos relacionados con la investi gación, políti cos, instancias de la asistencia médica y de la educación. Asimismo, organismos no gubernamentales con especifi cidad temáti ca hicieron su aporte con expertos y/o invitados especiales. El total de expertos fue de 81, la mayoría con trayectoria en investi gación y ejecución de políti cas sanitarias. Además, un total de 266 personas fueron moti vadas para parti cipar en los cinco talleres organizados en el Municipio de Olavarría.

Posteriormente, en el año 2007, se realizaron otros tres talleres. El primero de ellos fue sobre VIH/SIDA, al cual asistieron 67 personas, entre los que se encontraban 4 asesores, 17 expertos y 28 invitados especiales, sumado al público general que representaba a las principales instituciones relacionadas con la temática. El segundo fue sobre enfermedades monogénicas y malformaciones congénitas y contó con la asistencia de 58 especialistas en el tema. Finalmente, en el tercero se fijaron prioridades en investigación sobre enfermedades neurológicas: vasculares, neurología del comportamiento y neurociencias cognitivas y epilepsias, asistiendo un total de 38 personas de reconocida trayectoria.

En 2007 también se organizó una jornada de presentación de los resultados obtenidos en el proceso de priorización sobre seguridad vial desarrollado el año anterior. A este evento asistieron un total de 102 personas, quienes discutieron las prioridades establecidas. En 2008 se repitió esta experiencia con la exposición de las prioridades determinadas para enfermedades neurológicas (vasculares, neurología del comportamiento y neurociencias cognitivas y epilepsias) y enfermedades monogénicas y malformaciones congénitas, concurriendo un total de 75 personas.

Asimismo, en abril de 2008 se efectuó el taller para el establecimiento de prioridades de investigación en Salud con Pueblos Indígenas, al cual asistieron 100 personas, entre los que se encontraban agentes sanitarios indígenas de diferentes lugares del país, responsables de programas nacionales y provinciales, profesionales de la salud, científicos sociales y miembros de diversos pueblos indígenas.


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Como resultado del trabajo se cuenta con trece matrices: tuberculosis, enfermedad de chagas, síndrome urémico hemolítico, tabaquismo, diabetes, morbi-mortalidad materna, seguridad vial, infecciones respiratorias agudas bajas en pediatría, VIH/SIDA, enfermedades monogénicas y malformaciones congénitas, enfermedades neurológicas: vasculares, neurología del comportamiento y neurociencias cognitivas y epilepsias. Asimismo, se redactaron siete resúmenes ejecutivos correspondientes a tabaquismo, morbi-mortalidad materna, seguridad vial, VIH/SIDA, en enfermedades monogénicas y malformaciones congénitas, enfermedades neurológicas vasculares, neurología del comportamiento y neurociencias cognitivas y epilepsias. También se abordó la situación de salud, las intervenciones y líneas de investigación para la toma de decisiones en salud con pueblos indígenas en Argentina. Finalmente, se editó un Acta de Compromiso en Seguridad Vial2.

2.4 beneficios del proceso

Los beneficios del proceso son múltiples y corresponden a diferentes niveles. La implementación de la MECA en Argentina tuvo la particularidad de constituirse como una producción colectiva en la cual participaron expertos, líderes políticos, personal de gestión en salud, investigadores, organizaciones no gubernamentales y miembros de la sociedad civil. El proceso de fijación de prioridades generó, a través del diálogo, diferentes prioridades en investigación en salud. En este sentido, la matriz constituye una técnica útil, factible de ser completada, que propicia el diálogo entre diversos actores con diferentes conocimientos, intereses y necesidades en materia de investigación sanitaria.

Este proceso pudo lograrse a través de un procedimiento de trabajo estructurado, participativo y enriquecedor sustentado desde el conocimiento científico, una técnica validada (MECA) y un saber experiencial.

La información sistemati zada y consolidada en la MECA a parti r de las diversas fuentes e instancias (relevamiento bibliográfi co, encuesta a expertos y parti cipación colecti va) consti tuyó una herramienta valiosa como diagnósti co de situación actualizado sobre una enfermedad, factor de riesgo o problemáti ca determinada. Tanto los responsables de la toma de decisiones como otros interesados cuentan, a parti r de ella, con un material que congrega conocimiento que usualmente se encuentra disperso. En este senti do, los resultados que se obti enen del proceso de fi jación de prioridades consti tuyen herramientas valiosas para que los propios parti cipantes las uti licen en la transformación de la realidad social.

Otro beneficio importante del proceso fue la generación de espacios de diálogo de carácter transdisciplinario, los cuales se diferenciaron de los encuentros tradicionales entre pares y tendieron puentes entre actores e instituciones que difícilmente debaten entre sí, que operan urgidos por sus propias lógicas y tiempos de trabajo, sin mayores contactos entre ellos. Esta particularidad ha sido altamente valorada por los asistentes.

Asimismo, la aplicación de la MECA estuvo acompañada de la conformación de una masa crítica, un equipo interdisciplinario de jóvenes profesionales e investigadores que podrán eventualmente continuar con la elaboración y aplicación de otras matrices para nutrir el proceso de fijación de prioridades.

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2. ARGENTINA

2.5 limitaciones de la MEca

Durante el desarrollo del proceso hubo obstáculos o dificultades que, gracias a la continuidad de un proyecto que ya lleva más de dos años, han ido encontrando soluciones innovadoras. Una de las principales dificultades en la implementación de la MECA ha derivado de la falta de tradición en el trabajo transdisciplinario. Los lenguajes y técnicas específicos de cada disciplina generan un doble esfuerzo por escucharse y dar cuenta de los conocimientos. Asimismo, el diálogo entre “expertos y no expertos” es un ejercicio complejo en el cual hay que superar relaciones de competencia y celos entre los asistentes. Otra limitación que hace más compleja la efectiva realización de los talleres es la escasa o nula tradición en planificación en investigación, ya que los investigadores indagan sobre sus propios temas de interés. Por otro lado, la escasez de fuentes de información fiables ha dificultado el proceso de recolección de información, aunque su carencia podría estar indicando posibles líneas de investigación.

La falta de práctica en el establecimiento explícito de un mecanismo para fijar prioridades de investigación en salud en la cultura argentina requirió de un esfuerzo constante en cada taller para aclarar que se estaban priorizando líneas de investigación y no intervenciones.

Finalmente, es necesario lograr el compromiso de instancias decisorias y de financiación para tomar el proceso de establecimiento de prioridades como una metodología útil en el logro de una mayor equidad entre lo que se financia y lo que se requiere financiar, aunque se ha iniciado ya el camino.

2.6 lecciones aprendidas

A lo largo del proceso de fijación se hizo evidente la necesidad de formalizar el proceso inicial de la convocatoria. Las lecciones aprendidas apuntan en tres direcciones. En primer lugar, como se señaló anteriormente, ha resultado imprescindible efectuar una “invitación pedagógica” para asegurar que todos los involucrados (desde expertos hasta organizaciones de la sociedad civil) comprenden los objetivos y la metodología del proceso. La escasa tradición en debates transdiciplinarios, la novedad del proceso y la técnica exigen además personalizar y adaptar esta invitación a los diversos actores.

Hace 20 años era impensable fijar prioridades para la investigación, no sólo debido a que la comunidad de investigadores mantenía una actitud refractaria a cualquier iniciativa de este tipo, en tanto la percibía como un límite externo y arbitrario a su libertad para hacer ciencia, sino también porque los espacios de interacción entre investigadores, grupos de interés de la sociedad civil y decisores de política sanitaria no existían. En esos tiempos era difícil de imaginar un espacio de reflexión en el cual se debatieran y confrontaran diferentes conocimientos, intereses y recursos de poder3.

En segundo lugar, es importante sistematizar el relevamiento no sólo de fuentes sino también de actores. Los registros usualmente están confeccionados a partir de su pertenencia profesional. En el proceso de convocatoria se obtiene, finalmente, una base de datos conformada por diversas especialidades y aglutinada por un interés común en la problemática. Como sucedió en todos los talleres, esta base de datos es solicitada por los participantes.


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Finalmente, el diálogo entre disciplinas pone en juego lenguajes y lógicas diferentes. En este sentido, el equipo coordinador pone en práctica una suerte de “ensayo”. La conformación heterogénea del equipo (entre profesionales de ciencia política, sociología, comunicación social, economía, medicina, relaciones institucionales, psicología) posibilita compartir perspectivas y, sobre todo, predispone al equipo al diálogo plural, tan importante para dar cuenta de la complejidad de los problemas sanitarios.

Las observaciones realizadas durante el proceso de aplicación de la MECA nos hacen reflexionar sobre la necesidad de generar más oportunidades para el debate y reforzar la importancia de favorecer una agenda de investigación en donde todos los sectores involucrados presenten sus puntos de vista. Para ello, debe establecerse un esfuerzo deliberado para hacer un cambio de la cultura de investigación en Argentina, proceso que requiere tiempo y acciones continuas.

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las

295

mue

rtes

mat

erna

s re

gist

rada

s co

rres

pond

en a

las

sigu

ient

es c

ausa

s: 9

4 (3

2%) a

com

plic

acio

nes

de a

bort

o, 4

4 (1

6%) a

tras

torn

os

hipe

rten

sivo

s en

em

bara

zo, p

arto

o p

uerp

erio

; 12

(4%

) a p

lace

nta

prev

ia, d

espr

endi

mie

nto

plac

enta

rio

y he

mor

ragi

a an

tepa

rto,

15

(5%

) a h

emor

ragi

as p

ospa

rto,

41

(12%

) a c

ompl

icac

ione

s in

fecc

iosa

s, 5

4 (1

9%) a

otr

as c

ausa

s ob

stét

rica

s di

rect

as y

35

(12%

) a c

ausa

s ob

stét

rica

s in

dire

ctas

, inc

luye

ndo

infe

cció

n po

r V

IH.

a

ños

de v

ida

pote

ncia

lmen

te p

erdi

dos

(av

pp):

para

200

4, c

onsi

dera

ndo

una

espe

ranz

a de

vid

a de

75

años

al n

acim

ient

o pa

ra la

s 29

5 m

uert

es m

ater

nas,

se

cont

abili

zan1

3.39

7 AV

PP, 6

AV

PP c

ada

10.0

00 m

ujer

es.

s

ubre

gist

ro: s

e es

ti ma

que

mue

ren

alre

dedo

r de

500

muj

eres

cad

a añ

o, m

ient

ras

que

el e

stad

o de

sal

ud d

e ot

ras

15.0

00 q

ueda

afe

ctad

o po

r ca

usas

rel

acio

nada

s co

n el

em

bara

zo, p

arto

y p

uerp

erio

. La

subn

oti fi

caci

ón s

e da

tan

to e

n de

func

ione

s m

ater

nas

com

o en

mue

rtes

mat

erna

s ta

rdía

s.

E

n 6

prov

inci

as, e

l sub

regi

stro

de

MM

fue

de 9

,5%

y d

e m

uert

es t

ardí

as fu

e de

15,

4%, s

in c

onta

r m

uert

es e

xtra

-insti

tuc

iona

les

(CED

ES-C

ON

APR

IS-M

SAL

2002

). E

vita

bilid

ad d

e M

M: e

n A

rgen

ti na,

la c

asi l

a to

talid

ad d

e la

s m

uert

es m

ater

nas

son

evit

able

s y

está

n co

ndic

iona

das

por

caus

as r

emov

ible

s co

n lo

s co

noci

mie

ntos

té

cnic

o-ci

entí

fi cos

act

uale

s y

con

las

cobe

rtur

as in

sti t

ucio

nale

s de

l par

to e

xist

ente

s. n

o ha

y in

form

ació

n ag

rega

da s

obre

mor

bilid

ad m

ater

na. S

e es

ti ma

que

15.0

00 m

ujer

es s

ufre

n an

ualm

ente

efe

ctos

mór

bido

s y/

o se

cuel

as r

elac

iona

das

con

emba

razo

, pa

rto

y pu

erpe

rio.

El in

divi

duo,

el h

ogar

y la

com

unid

adEl

Min

iste

rio

de s

alud

y o

tras

in

sti t

ucio

nes

de s

alud

otr

os s

ecto

res

Políti

cas

mac

roec

onóm

icas

E

l rie

sgo

de M

M e

s re

curr

ente

y s

e in

crem

enta

con

cad

a em

bara

zo,

acom

paña

do d

e al

ta m

orbi

lidad

pos

t-pa

rto

segú

n re

gion

es, s

ecto

res

soci

a-le

s y/

o et

nias

. L

as le

sion

es r

esul

tant

es a

fect

an la

ca

lidad

y a

ños

de s

obre

vida

con

se-

cuel

as fí

sica

s y

psic

ológ

icas

. L

a sa

lud

mat

erna

ti en

e im

pact

o di

-re

cto

en e

l cui

dado

y la

sal

ud fí

sica

y

emoc

iona

l de

hijo

s/as

y d

e la

fam

ilia.

A

nte

una

mue

rte

mat

erna

la fa

mili

a ti e

nde

a la

des

inte

grac

ión,

se

pier

de

la c

apac

idad

pro

ducti

va

fam

iliar

y s

e pe

rpet

úa e

l cic

lo d

e ex

clus

ión-

po-

brez

a. L

os h

uérf

anos

incr

emen

tan

los

ries

-go

s de

enf

erm

edad

y m

uert

e.

E

l sis

tem

a de

sal

ud s

e ve

sob

repa

sado

cu

ando

la g

rave

dad

del c

aso

invo

lucr

a la

acc

ión

méd

ica

de e

mer

genc

ia, l

a at

enci

ón d

e al

ta c

ompl

ejid

ad e

inte

r-ve

ncio

nes

labo

rios

as.

L

as a

sim

etrí

as r

egio

nale

s en

eje

cu-

ción

de

prog

ram

as d

e Sa

lud

Sexu

al y

Re

prod

ucti v

a (S

SR) n

o pe

rmit

en m

e-di

r el

impa

cto

de e

ste

prob

lem

a. U

n am

plio

por

cent

aje

de m

uert

es

mat

erna

s so

n ev

itab

les,

pue

s se

re-

laci

onan

con

cau

sas

prev

enib

les

y/o

trat

able

s co

n lo

s co

noci

mie

ntos

téc-

nico

-cie

ntí fi

cos

actu

ales

en

el m

arco

de

las

cobe

rtur

as in

sti t

ucio

nale

s de

l pa

rto

exis

tent

es.

I

mpa

cto

en la

s ár

eas

de p

rote

cció

n so

cial

(hué

rfan

os, p

ensi

ones

, etc

). L

a M

MM

afe

cta

el d

esar

rollo

dad

o el

apo

rte

de la

muj

er a

l mun

do d

el

trab

ajo.


22

2. determinantes

El in

divi

duo,

el h

ogar

y la

com

unid

adel

min

iste

rio

de s

alud

y o

tras

insti

tuc

ione

s de

sal

udo

tros

sec

tore

sPo

líti c

as m

acro

econ

ómic

as

Des

igua

ldad

de

géne

ro, v

iola

ción

de

dere

chos

sex

uale

s-re

prod

ucti v

os, a

la

vida

, a la

libe

rtad

, sal

ud, e

duca

ción

y

segu

ridad

.

Des

cono

cim

ient

o de

l aut

ocui

dado

(e

duca

ción

) y d

e SS

y R

, res

igna

ción

a

cond

icio

nes d

e po

brez

a.

Ocu

ltam

ient

o de

l em

bara

zo.

El v

arón

reafi

rm

a su

mas

culin

idad

a

trav

és d

el n

úmer

o de

hijo

s que

con

cibe

.

La m

ujer

se

sien

te o

blig

ada

a co

nceb

ir co

n ca

da n

ueva

par

eja.

En fa

mili

as ru

rale

s cuy

os in

gres

os d

e-pe

nden

de

acti v

idad

es fa

mili

ares

, cua

n-to

más

hijo

s ti e

nen,

may

or e

s la

man

o de

obr

a pa

ra la

eco

nom

ía fa

mili

ar.

El e

stad

o nu

tric

iona

l afe

cta

dire

ctam

en-

te la

sal

ud d

e la

muj

er p

revi

o y

dura

nte

la g

esta

ción

.

Muc

hos c

entr

os c

omun

itario

s est

án

bajo

adm

inis

trac

ión

de Ig

lesi

a, lo

cua

l di

fi cul

ta e

l tra

bajo

.

Es p

oco

y m

alo

el p

roce

so d

e em

pode

-ra

mie

nto

ciud

adan

o.

Se h

an ro

to la

s red

es s

ocia

les (

falta

de

solid

arid

ad-c

ompr

omis

o).

La a

cces

ibili

dad

a SS

y la

cal

idad

de

la

aten

ción

pue

den

dete

rmin

ar u

na d

ism

i-nu

ción

impo

rtan

te d

e M

M.

La d

ism

inuc

ión

o el

aum

ento

en

la

MM

M fu

ncio

nan

com

o tr

azad

ores

de

la

calid

ad d

e la

ate

nció

n.

Cuan

do s

e pr

oduc

e un

a m

uert

e m

ater

-na

es p

rodu

cto

del f

raca

so d

e ac

cion

es

de p

rom

oció

n y

prev

enci

ón y

gen

era

frus

trac

ión

en e

quip

os d

e sa

lud

y au

-m

ento

de

cost

os.

Cultu

ra d

ecis

oria

pat

erna

lista

de

mé-

dico

s sob

re la

s muj

eres

(P.e

j. ta

sas d

e ep

isio

tom

ías,

incr

emen

to d

e ce

sáre

as).

Dud

osa

ofer

ta “

univ

ersa

l” d

e co

nsej

ería

y

mét

odos

anti

con

cepti

vos

MAC

.

Obs

tácu

los d

el s

ecto

r sal

ud p

ara

la “

li-ga

dura

de

trom

pas y

la v

asec

tom

ía”.

El si

stem

a de

sal

ud n

o in

corp

oró

el c

on-

cept

o de

sal

ud e

n/ha

cia

la c

omun

idad

.

El s

ecto

r méd

ico

sigu

e si

endo

reti c

ente

a

la e

vide

ncia

cie

ntí fi

ca.

Des

hum

aniz

ació

n, e

jerc

icio

de

med

icin

a de

fens

iva

(judi

cial

izac

ión)

.

Dis

conti

nui

dad

de p

rovi

sión

de

insu

mos

pa

ra p

reve

nció

n de

em

bara

zos n

o de

-se

ados

y V

IH/S

IDA

.

Acep

ta q

ue e

l pro

blem

a ex

iste

per

o to

daví

a no

ha

cerr

ado

fi las

en

una

lu-

cha

cont

ra la

MM

M, c

on e

xcep

ción

de

algu

nos s

ecto

res r

elac

iona

dos c

on la

ob

stet

ricia

.

Cuan

do la

mue

rte

mat

erna

es e

vita

ble

hubo

una

falla

en

el si

stem

a de

sal

ud y

so

cial

.

Esca

so tr

abaj

o in

ters

ecto

rial (

com

uni-

dad,

sal

ud, e

duca

ción

, tra

bajo

, ON

G).

Falta

inco

rpor

ar la

sal

ud s

exua

l en

el

cont

enid

o cu

rric

ular

.

Esca

sa fo

rmac

ión

sobr

e SS

y R

en

carr

e-ra

s de

cien

cias

de

la s

alud

.

Esca

sa d

ifusi

ón d

e la

pro

blem

áti c

a de

l ab

orto

inse

guro

y d

e la

vio

lenc

ia c

ontr

a la

muj

er.

La fo

rmac

ión

pone

el a

cent

o ex

clus

iva-

men

te e

n lo

bio

lógi

co.

Poca

com

pren

sión

por

par

te d

e lo

s me-

dios

de

com

unic

ació

n so

bre

los n

uevo

s pa

radi

gmas

de

SS y

R.

Si b

ien

exis

te e

l mar

co le

gal (

Ley

Nº

5221

/00

de A

prob

ació

n de

l Sis

tem

a In

form

áti c

o Pe

rinat

al (L

ey N

º 51

33/9

9 D

e Pa

tern

idad

y M

ater

nida

d Re

spon

sa-

ble

y Pr

even

ción

de

Enfe

rmed

ades

de

Tran

smis

ión

Sexu

al) n

o ex

iste

una

fi gu

ra

resp

onsa

ble

de s

anci

onar

en

caso

de

incu

mpl

imie

nto.

Algu

nas l

eyes

son

rest

ricti v

as y

anti

-gu

as.

El P

rogr

ama

Mat

erno

Infa

nti l

y el

Pro

-gr

ama

Nac

iona

l de

Salu

d Se

xual

y P

ro-

crea

ción

Res

pons

able

incl

uyen

acc

ione

s co

ncre

tas e

ntre

sus o

bjeti

vos

par

a di

s-m

inui

r la

mor

talid

ad m

ater

na.

Proy

ecto

de

desp

enal

izac

ión

del a

bort

o.

Los m

edio

s de

com

unic

ació

n no

difu

n-de

n su

fi cie

ntem

ente

los o

bjeti

vos

de

los

prog

ram

as d

e sa

lud

sexu

al y

repr

oduc

ti -va

y p

erin

atal

.

Los i

nstr

umen

tos d

e le

galid

ad y

legi

ti mi-

dad

que

prot

egen

los d

erec

hos d

e ni

ñas

y m

ujer

es n

o se

hac

en e

fecti

vos

.

23

2. ARGENTINA

2. determinantes

El in

divi

duo,

el h

ogar

y la

com

unid

adel

min

iste

rio

de s

alud

y o

tras

insti

tuc

ione

s de

sal

udo

tros

sec

tore

sPo

líti c

as m

acro

econ

ómic

as

pend

ient

e:

acti

vid

ades

de

educ

ació

n, c

onse

jerí

a y

com

unic

ació

n.

Educ

ació

n se

xual

con

cri

teri

os b

ioló

-gi

cos,

de

auto

cui

dado

y d

e de

rech

os

hum

anos

.

Parti

cip

ació

n co

mun

itar

ia e

n el

pro

gra-

ma

de s

alud

sex

ual y

rep

rodu

cti v

a.

acc

esib

ilida

d (c

ultu

ral,

geog

ráfi c

a, e

co-

nóm

ica)

, a s

s y

a ni

vele

s de

ate

nció

n ne

cesa

rios

de

acue

rdo

al p

robl

ema;

si

tuac

ión

muc

ho m

ás e

vide

nte

en p

o-bl

acio

nes

mar

gina

das

soci

al y

geo

grá-

fi cam

ente

.

pend

ient

e:

abo

rdar

en

form

a in

tegr

al la

sal

ud d

e la

m

ujer

.

rect

oría

y c

ontr

ol e

stat

al d

e fu

ncio

nes

esen

cial

es e

n se

rvic

ios

de s

alud

toco

-gi

neco

lógi

cos

públ

icos

y p

riva

dos.

gar

anti z

ar a

cces

o a

la a

tenc

ión

por

pers

onal

cap

acit

ado

ante

s, d

uran

te y

de

spué

s de

l em

bara

zo.

Fort

alec

er la

est

rate

gia

aps

(det

ecci

ón

prec

oz; d

eriv

ació

n op

ortu

na; c

umpl

i-m

ient

o no

rmas

).

cobe

rtur

a un

iver

sal d

e em

bara

zada

s.

regl

amen

tar l

a at

enci

ón d

el p

arto

sól

o en

mat

erni

dade

s se

gura

s.

Fort

alec

er la

refe

renc

ia y

la c

ontr

arre

fe-

renc

ia.

Equi

pam

ient

o y

capa

cita

ción

en

toda

la

red

por u

na m

ater

nida

d si

n ri

esgo

.

gar

anti z

ar e

l acc

eso

irre

stri

cto

a am

plia

ga

ma

ma

c, in

clui

da a

nti c

once

pció

n de

em

erge

ncia

(acE

) y c

ontr

acep

ción

qui

-rú

rgic

a.

prom

over

com

ités

de M

MM

.

supe

rvis

ar e

l cum

plim

ient

o de

las

nor-

mas

de

aten

ción

per

inat

al.

real

izar

mon

itore

o de

MM

y d

e m

ujer

es

en e

dad

férti

l pa

ra m

ejor

ar e

l reg

istr

o (o

dis

min

uir e

l sub

regi

stro

) de

MM

y d

e m

orta

lidad

por

otr

as c

ausa

s (c

ánce

r de

mam

a y

cérv

ix).

Mej

orar

los

sist

emas

de

vigi

lanc

ia, i

n-fo

rmac

ión

y re

gist

ro y

el s

egui

mie

nto

de

prog

ram

as p

rovi

ncia

les.

estu

dios

pre

-pos

t de

guía

s de

prá

cti c

a cl

ínic

a ba

sada

s en

evi

denc

ia s

obre

sal

ud

repr

oduc

ti va

.

capa

cita

ción

per

man

ente

y m

onito

reo

a tr

avés

de

indi

cado

res

(sip

, pla

n n

acE

r).

pend

ient

e:

Mon

itor

ear

el c

umpl

imie

nto

de la

s le

yes

naci

onal

es y

loca

les.

esti

mul

ar la

form

ulac

ión

de le

yes

don-

de n

o la

s ha

ya.

clar

ifi ca

r y

difu

ndir

el n

ivel

de

cobe

r-tu

ra le

gal s

obre

alg

unos

artí

cul

os d

e la

con

sti t

ució

n n

acio

nal e

n cu

anto

a

dere

chos

y o

blig

acio

nes

de lo

s ci

uda-

dano

s (s

obre

sal

ud s

exua

l y r

epro

duc-

ti va

) a n

ivel

com

unit

ario

(inc

luid

os lo

s pr

ofes

iona

les

de la

sal

ud).

cola

bora

r co

n lo

s le

gisl

ador

es p

rovi

n-ci

ales

y n

acio

nale

s pa

ra la

mod

erni

za-

ción

de

las

leye

s so

bre

salu

d se

xual

y

repr

oduc

ti va

has

ta la

lega

lizac

ión

del

abor

to.

impl

emen

tar

políti

cas

y r

efor

mas

de

salu

d (s

alud

sex

ual y

rep

rodu

cti v

a,

salu

d m

ater

na, s

egur

o pa

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2. ARGENTINA

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26

bibliografía adicional

– De Miguel, M., La IAP un paradigma para el cambio social. Documentation Social N°92, Madrid. 1993.

– Global Forum for Health Reseach, helping correct the 10/90 gap, The Combined Approach Matrix, a Priority-setting Tool for Health Research. Edited by Abdul Ghaffar, Andres de Francisco, Stephen Matlin. June 2004.

– Lomas J et al. On being a good listener:Setting Priorities for Applied Health Services Research in The Milkbank Quarterly, Volume 81, Nº 3, 2003.

– Ortiz Z, Olmos M, Ramos S, Sosa Stani S, Kochen S, Pecheny M, Bardach A, Abriata G, Barbieri M E, Garcia Dieguez M, Segura E, Setting Health Research Priorities in Argentina: the Combined Approach Matrix. Global Forum Annual Meeting, Cairo, 2006. http://www.globalforumhealth.org/filesupld/forum10/F10_finaldocuments/posters/Ortiz_Zulma.pdf

– Ramos S, Ortiz Z, Olmos M, Kochen S. Health Research Priorities in Argentina: How to get them funded. Global Forum Annual Meeting, Beijing, 2007 http://www.globalforumhealth.org/filesupld/forum11/F11BookAbstracts.pdf

referencias

1 El moderador promovió el desarrollo de la tarea facilitando la interacción, comunicación y cooperación

entre sus integrantes, en este sentido debió clarificar el debate cuando se tornó confuso o reiterativo y

limitó la discusión a los temas centrales que debían trabajarse. El relator cooperó con el moderador y,

principalmente, registró las intervenciones y niveles de acuerdo, señalando las posturas enfrentadas, la

presencia de posturas dominantes y ausentes y registrando aspectos no verbales pertinentes.

2 Estos documentos se encuentran disponibles en: www.fisa.anm.edu.ar

3 Ramos S, Ortiz Z, Olmos M, Kochen S. Health Research Priorities in Argentina: how to get them funded.

Global Forum Annual Meeting, Beijing, 2007 http://www.globalforumhealth.org/filesupld/forum11/

F11BookAbstracts.pdf

3México

Francisco Becerra-Posada, raFael romero-carniado, manuel magaña-izquierdo


28

29

3. MÉXICO

3.1 contexto

3.1.1 Financiamiento de la investigación en salud en México, el caso del Fondo Sectorial de Investigación en Salud y Seguridad Social

En México, partir de 2002 la administración federal impulsó y fortaleció la oferta del conocimiento que se encontraba desvinculado de las grandes necesidades y prioridades del país, razón por la cual se estableció como estrategia fundamental en el Programa Especial de Ciencia y Tecnología (PECYT)1, el fortalecimiento de la investigación aplicada, cumpliendo además con el objetivo de fortalecer la capacidad científica y tecnológica del país. Se decidió igualmente apoyar la generación de recursos humanos de alto nivel y consolidar los grupos de investigación establecidos que incidan en el desarrollo económico y social de los distintos sectores y estados, así como en la competitividad de la empresa nacional.

Precisamente el instrumento que se diseñó para consolidar dicha estrategia son los Fondos Sectoriales, los cuales tienen su antecedente en el artículo 15 de la Ley para el Fomento de la Investigación Científica y Tecnológica, y que de manera definitiva se encuentran regulados por la Sección cuarta del Capítulo cuarto, “Instrumentos de Apoyo a la Investigación Científica y Tecnológica”, de la Ley de Ciencia y Tecnología2.

El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), de conformidad con el Plan Nacional de Desarrollo 2001-20063, con las atribuciones que le confi ere la Ley de Ciencia y Tecnología y su Ley Orgánica, y siguiendo las estrategias y líneas de acción contenidas en el PECYT, creó el “Programa de Fomento a la Investi gación Cientí fi ca”, cuyas Reglas de Operación fueron publicadas en el Diario Ofi cial de la Federación el 26 de febrero de 2003 y conti núan vigentes4.

Uno de los objetivos específicos considerados dentro de este programa es el de: “Promover el desarrollo y el fortalecimiento de la investigación aplicada y tecnológica, para contribuir al aumento de la productividad, competitividad y crecimiento económico y social del país, procurando la solución de problemas prioritarios.”

En razón de lo anterior, y con la finalidad de dar cumplimiento a los objetivos antes señalados, se expidieron los lineamientos del Subprograma de Investigación Aplicada, los cuales establecen el marco para la constitución del Fondo Sectorial de Investigación en Salud y Seguridad Social (FOSISS), el cual se formalizó el 20 de septiembre de 2002 mediante contrato de fideicomiso suscrito entre el CONACYT y Nacional Financiera, SNC.

La creación de este Fondo reviste particular importancia para los investigadores vinculados al Sector Salud por estar ligado con el Programa de Acción de Investigación en Salud5, de cuya ejecución es responsable la Secretaría de Salud conjuntamente con otras dependencias y entidades de la Administración Pública Federal y con los Gobiernos Estatales.

objeto del fondo

Financiar el gasto corriente y de inversión de los proyectos de investigación científica aplicada, así como el desarrollo tecnológico, la formación de recursos humanos, el fortalecimiento de las capacidades científicas, y la difusión en las áreas de conocimiento que resulten de interés para el sector salud, en el marco de los programas que el Comité Técnico y de Administración del Fondo apruebe.


30

patrimonio

El FOSISS” se integra con los recursos que aportan el CONACYT, la Secretaría de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en términos del contrato y del convenio suscritos para la constitución del Fondo. Desde su creación y hasta julio de 2008, el total de aportaciones ascendía a 734 millones de pesos mexicanos (73.4 millones de dólares). Desde su comienzo, el FOSISS ha financiado 565 proyectos de investigación, como se muestra en la Tabla No. 1.

tabla no. 1. proyectos aprobados y fase de desarrollo en el Fosiss, México

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2002 71 26 45

2003 85 70 15

2004, 1 y 2 110 107 3

2005, 1, 2 y 3 117 116 1

2006 45 45 0

2007 137 137 0

total 565 501 64Fuente: FOSISS

operación del fondo

El FOSISS, al igual que los demás Fondos de Investigación constituidos, cuenta con un comité técnico y de administración, que es el órgano colegiado que representa la máxima autoridad del Fondo, y tiene la responsabilidad de definir el ejercicio de los recursos fideicomitidos con apego a los lineamientos normativos correspondientes. Está presidido por el representante de la secretaría de salud; cuenta además con un vocal por cada una de las instituciones participantes (IMSS, ISSSTE y CONACYT) y dos personas de reconocido prestigio de los sectores científico y productivo del país. Lo conforman además especialistas en las materias del Fondo y un representante del fideicomitente, así como un secretario administrativo designado por la secretaría de Salud y un secretario técnico propuesto por CONACYT.

Dentro de los órganos técnicos, se encuentra la Comisión de Evaluación. Su función principal es la evaluación científica y la factibilidad técnica de las solicitudes que se presenten para ser apoyadas por el Fondo, en términos de la convocatoria expedida por el Comité Técnico. En dicha convocatoria se establecen las bases específicas, sobre las que concursen las propuestas, así como la evaluación periódica del desarrollo y de los resultados de las proyectos financiados, revisando los informes de avance que al efecto le presenten los sujetos de apoyo, de acuerdo al calendario de actividades aprobado.

A partir de la convocatoria 2003-01 se instituyó que, previo al envío de la propuesta en extenso, se debe entregar una prepropuesta, que se define como la presentación ejecutiva o resumida de un proyecto, mediante la cual se determinará si cumple con el requisito de pertinencia, entendida ésta como el grado en que la iniciativa responde a las demandas específicas establecidas en la convocatoria.

31

3. MÉXICO

Para llevar a cabo este análisis, se conformó el Grupo de Análisis de Pertinencia (GAP) que está integrado por nueve miembros conforme a la siguiente estructura: dos integrantes por cada institución participante (uno de ellos académico y el otro un funcionario que esté en contacto con la parte operativa de la institución), un representante del sector productivo y un representante de una ONG, así como por un coordinador, que es quien funge como secretario técnico del Comité Técnico. Este Grupo tiene como función analizar y evaluar la pertinencia y relevancia de las prepropuestas recibidas, con respecto a las demandas establecidas en la Convocatoria correspondiente.

Como apoyo a las diversas actividades que se llevan a cabo para la operación del Fondo y debido al interés de las instituciones participantes, se conformó el Grupo de Trabajo, que tiene como función principal representar al CONACYT, la SSA (Secretaría de Salud de México), el IMSS y el ISSSTE para acordar la elaboración de las bases, términos de referencia, identificar las áreas y demandas específicas de las convocatorias, así como la gestión de las aportaciones al Fondo, y actuar como enlace con las autoridades institucionales. El Grupo de Trabajo se integra con la participación de al menos un miembro de cada institución contribuyente, especialista en la problemática del sector, así como por el secretario técnico, quien funge como Coordinador. Este grupo fue el beneficiario de los resultados del ejercicio de priorización, ya que contó con los elementos para definir los temas en materia de tuberculosis.

La tercera convocatoria correspondiente al año 2005 representa un caso especial, ya que estuvo dirigida al apoyo de investigación relacionada con el problema específico de tuberculosis (TB) y en el marco de un programa de cooperación internacional con los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR), promovido directamente por la Presidencia de la República.

En ésta se establecieron los siguientes cinco temas prioritarios:

• Incidencia, prevalencia y/o impacto de la tuberculosis en grupos específicos de población.

• Tratamiento y diagnóstico de la tuberculosis.

• Influencias ambientales, físicas y sociales sobre la tuberculosis y sobre los trastornos respiratorios relacionados.

• Áreas de investigación de reciente creación sobre tuberculosis.

• Fenómenos inmunológicos y respuesta inmunológica en tuberculosis.

3.1.2 Convocatoria conjunta para financiamiento de investigación en tuberculosis México-Canadá

En el marco del Fondo Sectorial (FOSISS), México a través de la entonces coordinación general de los Institutos Nacionales de Salud, el CONACYT y los Institutos Canadienses de Investigación en Salud decidieron expandir la relación que hasta entonces tenían en materia de apoyos a la investigación y firmaron un convenio para el financiamiento conjunto a investigadores de ambos países. El tema central a financiar fue el de tuberculosis. El procedimiento establecido señalaba que cada país financiaría a su investigador, se le daría énfasis a la investigación en México y a la formación de estudiantes a través de


32

intercambios y de trabajo de campo en conjunto. El convenio estipulaba la necesidad de contar con prioridades definidas por México en el tema de tuberculosis, a fin de poder lanzar la convocatoria específica y vigilar que las propuestas que llegaran se ciñeran a esas necesidades ya priorizadas.

Para lograr establecer esa lista de temas al interior del tema principal, se analizaron varias alternativas para llegar a la priorización necesaria. Dentro de las posibles herramientas se analizó la Matriz Combinada y se revisó la literatura al respecto publicada por el Foro Mundial para la Investigación en Salud6. Se decidió que era una herramienta útil, de fácil aplicación y que daba la oportunidad de un ejercicio incluyente y dinámico, por lo que se buscó el apoyo del Foro Mundial para la Investigación en Salud para ayudar en el desarrollo del taller. Una vez concretado, se procedió a la planeación de la actividad.

talleres - trabajo conjunto de comunicación alrededor de la Mc

El FOSISS financió el evento y en conjunto con el experto del Foro Mundial para la Investigación en Salud, se estableció un programa de trabajo. Se invitaron investigadores que trabajan en México bajo el gran tema de tuberculosis, incluyendo a clínicos, epidemiólogos, economistas de la salud, fitoinvestigadores e investigadores de ciencias básicas. En el proceso de priorización, participaron representantes e investigadores de los institutos y hospitales de la Secretaría de Salud, CONACYT, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), de la Universidad nacional, el Centro de Investigación y Estudios Avanzados del Politécnico (CINVESTAV).

El taller tuvo una duración de día y medio y al final del mismo se contó con un producto que permitió establecer claramente los temas no sólo de las convocatorias con los CIHR, sino que también contribuyó a la definición de las demandas del FOSISS en el tema de tuberculosis.

La primera parte del taller consistió en la presentación de los objetivos y de la metodología de la Matriz Combinada por parte del experto del Foro Mundial para la Investigación en Salud, continuó con la presentación del panorama epidemiológico y de información en salud sobre la tuberculosis en México, para la cual se contó con las presentaciones de representantes de las Direcciones Generales de Epidemiología y de Información en Salud, quienes pusieron el contexto de la prevalencia e impacto en salud de la tuberculosis en el país. Los gerentes del programa de tuberculosis, expusieron sus estrategias y metas y plantearon preguntas que han surgido de la operación diaria. El aspecto clínico, la historia y los retos del manejo de la enfermedad fueron presentados a los asistentes por el representante del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias; parte relevante de su presentación fue el aspecto de la resistencia bacteriana y de las dificultades del manejo de estos casos.

En la segunda parte, se dio cabida a los investigadores para que, en un tiempo máximo de 5 minutos, presentaran sus líneas de investigación. Esta serie de presentaciones tenía como objeto el que los participantes se dieran cuenta de que dentro de un tema como el de la tuberculosis, existían ya una serie de colegas de muchas disciplinas realizando trabajos importantes, y para que de ser posible, surgieran algunas oportunidades de alianza.

33

3. MÉXICO

Posteriormente se pasó a la definición de temas en cada una de las casillas de la matriz siguiendo su metodología, para que al final, y para cada uno de los temas propuestos, se definiera qué tipo de investigación podía coadyuvar a su entendimiento, marcando con letras el tipo de la misma.

La Matriz Combinada fue entregada al Comité de análisis de demandas del FOSISS para seleccionar los temas para las convocatorias con los CIHR. El resultado fue de tal agrado, que se decidió utilizar los temas derivados de la Matriz para definir los temas de las convocatorias regulares del FOSISS en torno a tuberculosis. La Matriz final se hizo llegar a todos los participantes del taller a fin de que tuvieran presentes los resultados y los temas relevantes a investigar en torno a la tuberculosis.


34

3.2 productosCI

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• Ejercicio incluyente, que proporciona una visión integradora de todos aquellos que participan en investigación sobre tuberculosis, desde el investigador social hasta el básico.

• Aporta una visión de conjunto y de interdisciplinariedad de temas en la que todos pueden participar.

• Facilita la integración de las prioridades y necesidades del país con la investigación multidisciplinaria, para poder industrializarla en una etapa posterior.

• Promueve la consolidación de las capacidades científicas y tecnológicas en beneficio del sector salud, maximizando el impacto de los recursos.

• Ofrece a los investigadores una mayor certeza de que la canalización de recursos coadyuvará al desarrollo de la investigación orientada a las soluciones.

• Aunque la investigación y el desarrollo tecnológico son inciertos y de alto riesgo, el contar con una herramienta que determine con mayor certeza el camino por seguir, es de gran ayuda.

• En lugar de que exista una dispersión del conocimiento éste puede ser concentrado y transformado en una realidad física que al ser utilizado tendrá un impacto significativo en la sociedad.

3.4 limitaciones de la Mc

Vista la MC como una herramienta de establecimiento de prioridades de temas de investigación relacionados, directa o indirectamente, con los padecimientos definidos en los planes y programas de salud como necesidades de atención impostergables, puede decirse que la misma resulta apropiada para vincularlas a la fijación de prioridades en investigación en nuestro país. Se trata de un instrumento que ayuda a clasificar, organizar y presentar un cuerpo de conocimientos e información como base para el proceso de fijación de prioridades. Sin embargo, es a este respecto, el proceso en el que está inmersa la MC, donde pueden evidenciarse algunas limitaciones que es preciso considerar para su correcta aplicación, sobre todo en aspectos de operacionalización de los criterios de priorización referentes a la magnitud, traducida como carga de enfermedad, y la generación de conocimiento, plausible de aplicación para solventar el problema de salud. Así tendríamos:

3.4.1. Información integrada y suficiente versus opinión limitada del experto:

Asumiendo que la metodología de la MC es útil como herramienta específica para la determinación de prioridades en salud, es necesario considerar que el proceso de priorización, (del cual la aplicación de la MC es el penúltimo paso y el último estaría determinado por la búsqueda de la aplicación política de sus resultados), debería comenzar, en virtud de la insuficiencia de información integrada y asequible para el experto, con un examen de las necesidades en salud que deben ser atendidas por el organismo sectorial de manera prioritaria y los problemas de investigación que, a juicio de los investigadores, son relevan tes para el país. Obtener, mediante la construcción de una matriz complementaria,

37

3. MÉXICO

la coincidencia amplia de estos dos actores, al menos en los grandes aspectos, permitiría afinar la importancia de los problemas relevantes como temas de investigación prioritaria.

3.4.2 Carga de enfermedad versus morbi-mortalidad:

Calificar en términos de morbi-mortalidad la importancia que como tema de investigación debería de tener cada uno de los problemas detectados, (partiendo de la carga de enfermedad como criterio preestablecido, como paso previo a la priorización mediante los criterios planteados por la MC), permitiría la construcción de dos matrices separadas. Una para la priorización de los problemas que pueden ser medidos en términos de carga de enfermedad y otra para aquellos que no lo permiten. Es decir, los que se pueden clasificar en térmi nos de la morbi-mortalidad que producen entendida como daños directos a la salud (muertes, número de enfermos).

3.4.3 Carga de enfermedad versus criterios y subáreas conexas:

Partiendo de la experiencia obtenida de que no necesariamente aquellos problemas de salud que produ cen mayor morbi-mortalidad necesitan una mayor inversión en investigación para contri buir a su solución o control, es necesario considerar también un criterio que refleje la importan cia que podría tener el aumentar el acervo de conocimiento existente para la solución del pro blema. De tal manera que, con base en criterios epidemiológicos o de salud pública, se clarifiquen los problemas que no necesiten más esfuerzos de investigación para ser controlados o soluciona dos y aquellos que sin investigación no podrían ser solucionados o no podría avanzarse en su control. Del mismo modo y con la misma intención, es conveniente que los expertos sumen aportes en cada una de las subáreas en las que el área principal tenga que ser desagregada, con el fin de lograr una priorización enrique cida, diversificada y más específica sin renunciar a lo incluyente. La ampli tud y diversidad que se otorgue a estas subáreas dependerá de la especificidad de los problemas, así como del grado de especialización o subespecialización del área científica.

3.4.4 Visión del experto versus percepción política del responsable de la toma de decisiones:

Dada la injerencia que tiene la priorización hecha por el organismo gubernamental de las necesidades de salud como temas de investigación, debería haber un espacio para calificar la importancia política del problema, desde la percepción del responsable de la toma de decisiones y no necesariamente del experto en un área determinada. Esta importancia política es necesario considerarla, ya que hay problemas que aunque no sean causa de gran volumen de morbi-mortalidad o donde la necesidad de investigación no sea tan apremiante, son percibidas por la comunidad como problemas de gran importancia, por ejemplo, la TB o el VIH/SIDA. De tal modo que un ejercicio previo de priorización en este sentido ayude al acercamiento socio-político en la aplicación de la MC, determinando aquellos problemas donde el responsable de la toma de decisiones no percibe necesidad de invertir en más in vestigación y aquellos a los que debe otorgarles máxima prioridad. Así podrían dilucidarse problemas como el VIH-SIDA, que aunque no producen una carga de enfermedad tan grande (en términos de morbi-mortalidad) sí necesitan, aparentemente, un mayor esfuerzo de investigación al respecto. Caso contrario de lo que ocurre con las


38

enfermedades crónico-degenerativas donde la percepción apriorística apunta hacia la homogeneidad y suficiencia de la investigación existente para su control.

3.4.5 Enfermedades crónicas versus enfermedades agudas:

Por su permanencia en el tiempo, para las enfermedades crónicas o las degenerativas los sistemas de información suelen ofrecer una base de datos más completa e integrada, lo cual facilita el acceso del experto a la misma para normalizar los criterios de priorización. Al no ocurrir esto con las enfermedades agudas o las infecciosas emergentes, convendría dar a estas un tratamiento diferenciado, dado que están inmersas en un proceso de mayor dinamismo, en el que permanentemente se identifican determinantes directas o colaterales de los daños a la salud. Por lo tanto, el proceso de priorización debe ajustarse periódicamente a estos cambios de conocimiento mediante aplicaciones periódicas y subsecuentes de la MC.

3.5 lecciones aprendidas (todos)

La MC, como método de calificación de necesidades en salud con res pecto a temas necesarios de investigación, es útil para construir una priori zación que genere consensos en la comunidad científica. Esto le permite operar como una herra mienta apropiada y orientadora de los esfuerzos y recursos nacionales destinados a la investigación. Se requiere, sin embargo, un esfuerzo adicional que encauce debidamente el proceso en el que su ejercicio se encuentra inmerso. Para esto habrá que considerar, entre otras cosas, la diferenciación cualitativa o de adecuación y cuantitativa o de suficiencia entre capacidad de investigación acumulada y en construcción. Se ha de considerar igualmente la percepción política de la importancia del problema en el ámbito de los responsables de la toma de decisiones, la eficacia de la aplicación del conocimiento derivado de la investigación - en términos de si se requiere o no generar un acervo más grande para el control o la solución del problema- y la ponderación de la eficacia de la transferencia de resultados de investigación, según el tipo de conoci miento producido por las diferentes disciplinas. Finalmente, se debe incluir una valoración social de los criterios planteados en la MC, para determinar la interpretación más adecuada que debe dársele a cada uno de ellos.

El ejercicio de priorización facilita varios aspectos relevantes:

a. Favorece la integración multidisciplinaria alrededor de un tema.

b. Contempla el panorama epidemiológico y la problemática real del país sobre el tema en cuestión.

c. Involucra a los gerentes del programa y a los clínicos, invitándoles a presentar preguntas sobre la problemática que ellos enfrentan en la operación del día a día.

d. Demuestra que se logra más compartiendo, que trabajando aisladamente.

e. Se crea una sensación de pertenencia al participar en la definición de las prioridades, en lugar de dejar el proceso en manos de una persona o de un pequeño grupo.

f. Es un ejercicio para “descubrir” que la investigación aplicada tiene una razón de ser y que los investigadores básicos pueden contribuir a ello, conectando su trabajo con temas puntuales, priorizados y derivados de la problemática real del sector salud del país.

39

5. THE THREE-DIMENSIONAL COMBINED APPROACH MATRIX (3D CAM)

g. Los innovadores tecnológicos encuentran también un nicho de oportunidad en este ejercicio.

h. Facilita la presentación de propuestas para proyectos de investigación con visión multidisciplinaria e interinstitucional.

i. Unifica la visión de los actores sectoriales en cuanto a prioridades comunes, y no sólo la de un participante.

3.6 un ejemplo de la aplicación (rc)

Derivado del proceso de priorización a través de la MC, se obtuvieron los temas relevantes que ayudaron al Grupo Técnico a definir las siguientes demandas del sector en las convocatorias para financiamiento del FOSISS, tanto en las nacionales, como en las binacionales México-Canadá. Las demandas específicas fueron:

• Incidencia, prevalencia y/o impacto de la TB en grupos específicos de población (p. ej., niños, ancianos, poblaciones aborígenes / indígenas, mujeres vs. hombres, migrantes y refugiados).

• Tratamiento y diagnóstico de la TB (p. ej., la creación de nuevas vacunas y de métodos de diagnóstico rápido, el uso de la vacuna BCG, la quimioprofilaxis de la TB, los efectos del tratamiento entre mujeres vs. hombres desde perspectivas biológicas y sociales).

• Influencias ambientales físicas y sociales sobre la tuberculosis y sobre los trastornos respiratorios relacionados.

• Áreas de investigación de reciente creación sobre TB (p. ej., genética y genómica, farmacogenética, epidemiología molecular, informática de la salud y aplicación práctica de conocimientos).

• Fenómenos inmunológicos y respuesta inmunológica en TB.

Cabe mencionar que con la ayuda de la MC se pudo traducir el gran cúmulo de información recibida durante el taller en demandas específicas de manera sistemática, identificando factores comunes de los diferentes grupos y logrando preguntas esenciales, relacionándolas con las prioridades del País.

3.7 acción fundamentada en las prioridades definidas

Las acciones derivadas de la utilización de la MC para definir prioridades, fueron y han sido muy puntuales. En primera instancia, permitió emitir tres convocatorias conjuntas México-Canadá con temas puntuales, financiando un total de 7 proyectos, cumpliendo con los alcances del convenio.

El contar con temas de necesidades de investigación bien definidos en torno a la tuberculosis, facilitó la inserción de los mismos en las demandas de las convocatorias del FOSISS, pudiendo contar con temas relevantes y sin repeticiones en convocatorias continuas.

Fomentó la investigación interdisciplinaria y la aprobación de un proyecto de TB/VIH interdisciplinario, interinstitucional y con financiamiento de 40 millones de pesos mexicanos (4 millones de dólares).


40

Francisco Becerra-Posada, Rafael Romero-Carniado: Dirección General de Coordinación de los Hospitales

Federales de Referencia, Secretaría de Salud, México.

Manuel Magaña-Izquierdo: Dirección General de Políti cas de Investi gación en Salud, Secretaría de Salud, México.

referencias

1 Programa Especial de Ciencia y Tecnología 2001-2006. Publicado en el Diario Oficial de la Federación el 12

de diciembre de 2002, http://www.siicyt.gob.mx/siicyt/docs/Programa_Nacional_de_C_y_T_1970-2006/

documentos/PECYT.pdf

2 Ley de Ciencia y Tecnología, Nueva Ley publicada en el Diario Oficial de la Federación el 5 de junio de 2002,

www.cddhcu.gob.mx/LeyesBiblio/doc/242.doc

3 Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006, Presidencia de la República, México, Gobierno Federal.

4 Reglas de Operación de los Programas del Consejo Nacional De Ciencia Y Tecnología, Publicadas en el

Diario Oficial de la Federación el 26 de febrero de 2003, http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codig

o=705281&fecha=26/02/2003

5 Programa de Acción: Investigación en Salud, Secretaría de Salud, México, 2002

6 The Combined Approach Matrix: A priority-setting tool for health research, edited by Abdul Ghaffar,

Andrés de Francisco and Stephen A. Matlin, Foro Mundial para la Investigación en Salud, junio de 2004.

4 bolivia

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43

4. BOLIVIA

4.1 contexto: la construcción de la gobernanza y la gestión de la investigación en el Ministerio de salud y deportes

En 2006, el Ministerio de Planificación del Desarrollo elaboró el Plan Nacional de Desarrollo para “Vivir bien”1 (Plan de Desarrollo Sectorial de Salud). En este Plan se señala que la situación en salud presenta perfiles epidemiológicos diferenciados por grupos sociales y alta incidencia de enfermedades ligadas a la pobreza y muertes evitables debido a la ineficiencia del sistema de salud y a los determinantes sociales y políticos desfavorables para la calidad de vida y la salud colectiva. Se reconoce que el Sistema Nacional de Salud es inequitativo, con servicios de poca capacidad resolutiva, mal distribuidos, deficientemente equipados y con profesionales desmotivados que no respetan la medicina tradicional, la diversidad social, étnica y cultural del país. Se señala, también, que este sistema presenta una débil rectoría y que contribuye poco a la protección social de la población, pues hay varios subsectores, con planes y presupuestos no coordinados por el Ministerio de Salud y Deportes, con recursos de cooperación mayoritariamente condicionados por las agencias cooperantes y con un marco jurídico disperso y contradictorio. Esta situación ha producido insatisfacción de los usuarios del sistema y se percibe una escasa participación en la planificación y el control social del sector.

El Plan Sectorial de Salud propone desarrollar cinco políticas:

• Implementar el Sistema Único, Intercultural y Comunitario de Salud para garantizar el derecho a la salud y el acceso universal a los servicios de salud de forma equitativa, solidaria, de calidad y calidez, con enfoque de género;

• fortalecer la rectoría del Ministerio de Salud y Deportes (MSD) en el desarrollo del sistema nacional, reforzando su capacidad de gestión para definir el marco jurídico normativo, administrativo y financiero del sector y garantizar su sostenibilidad financiera;

• promover la ciudadanía activa y participativa para la gestión, movilización y control social, creando consejos de salud a nivel nacional, departamental y municipal;

• promover la salud y recuperar la responsabilidad del Estado en la cultura de salud integral y la calidad de vida;

• desarrollar una alianza nacional para erradicar la desnutrición, la violencia y la inclusión de grupos desprotegidos que viven en extrema pobreza.

Uno de los aspectos relacionados con la política del fortalecimiento de la Rectoría del Ministerio de Salud y Deportes, es la formulación del “proyecto de gestión tecnológica e investigación”, cuyo componente fundamental es la definición e implementación de la política nacional de investigación en salud. Para alcanzar este objetivo, se crea el Área de Investigación en la Unidad de Planificación Sectorial del MSD con las siguientes finalidades:

• Definir las prioridades de investigación en salud;

• promover e incrementar el desarrollo científico y tecnológico en salud;

• invertir en infraestructura;

• formar y capacitar recursos humanos para la investigación en salud;

• difundir los resultados de las investigaciones;


44

• fortalecer instancias y espacios de discusión para el análisis de la información producida en las actividades de investigación;

• promover la utilización de los resultados de la investigación para mejorar las políticas, los programas y los servicios de salud;

• mejorar el impacto de las investigaciones en la situación de salud, en especial de los grupos vulnerables de la población;

• crear y desarrollar mecanismos de ética en la investigación;

• garantizar la preservación de la propiedad intelectual del conocimiento tradicional de los pueblos indígenas y originarios;

• adecuar la incorporación de tecnología para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las necesidades de la población y;

• favorecer el desarrollo e implementación de tecnología nacional.

A pesar de que en las últimas décadas se realizaron diversas iniciativas no se había conseguido estructurar el sistema de investigación del sector salud. En 2005, el MSD organizó la Primera Jornada Nacional de Investigaciones en Salud y se creó la Mesa de Investigación en Políticas Públicas de Salud, que recomendó al gobierno desempeñar un papel más activo en la gobernanza del sistema nacional de investigación en salud.

En un nuevo contexto político y social , a partir de 2007, el Área de Investigación del MSD lidera el proceso de construcción de la Política Nacional de Investigación en Salud y la definición de las prioridades de investigación, para lo cual construyó puentes con los diversos actores del sistema de investigación, representados por las universidades, instituciones y centros públicos, los prestadores de atención en salud, las asociaciones profesionales y comunitarias, las organizaciones no gubernamentales y organismos de cooperación internacional. Así mismo, el MSD estableció cooperación técnica con el Ministerio de Salud del Brasil que, en 2004, definió su agenda nacional de prioridades de investigación, utilizando una adaptación de la Matriz Combinada (MC) desarrollada por el Foro Mundial para la Investigación en Salud. Esta asesoría permitió diseñar de manera conjunta la organización y la utilización de la MC adaptada a la realidad científica y tecnológica de Bolivia en dos etapas, en las que se realizaron dos talleres nacionales y se crearon grupos de trabajo y comisiones para sistematizar los resultados de los talleres. En la primera etapa, el MSD presentó una propuesta de la Política Nacional de Investigación en Salud y se definieron los temas de la agenda nacional de investigación en salud. En la segunda, se establecieron las líneas prioritarias de investigación en cada uno de los temas de la agenda, innovando al utilizar la MC.

4.1.1 Proceso de priorización nacional de la investigación en salud

i etapa: definición de la agenda nacional de investigación en salud y de la política nacional de investigación en salud2.

El MSD convocó al primer Taller de Rectoría sobre la Investigación en Salud y Priorización de Líneas de Investigación a Nivel Nacional entre el 15 y 17 de Octubre de 2007, en La Paz. Con el propósito de garantizar una amplia participación de actores, el MSD definió los

45

4. BOLIVIA

siguientes criterios de selección: a) del sector salud – dirigentes de las direcciones y jefes de Unidad del MSD y directores de los nueve servicios departamentales (Sedes); b) del sector de ciencia y tecnología – dirigentes nacionales; c) de las universidades, institutos y centros de investigación – dirigentes, investigadores de diversas perspectivas disciplinares, participación equitativa de hombres y mujeres, y representación regional y nacional, d) representantes de organizaciones de usuarios; e) representantes de organizaciones no gubernamentales en salud nacionales e internacionales; f) organismos internacionales; g) organizaciones de cooperación externa, en especial aquellas que financian y realizan estudios – dirigentes e investigadores; h) asociaciones profesionales. Las instituciones e investigadores fueron identificados en la Biblioteca Virtual de Salud de Bolivia.

El taller contó con una significativa participación (64 personas),.El MSD presentó el ante-proyecto de la Política Nacional de Investigación en Salud elaborado por técnicos del ministerio y representantes de la comunidad científica; después del taller se creó una comisión para producir la versión final de esta política.

Durante el taller, los representantes de las instituciones y universidades del país describieron las líneas de investigación en salud que desarrollan, la capacidad de C&T existente en sus centros, las fuentes de financiamiento y sus expectativas en relación con el proceso de construcción del sistema de investigación. A continuación, se expusieron diversas experiencias internacionales, entre ellas, la experiencia brasileña de definición de la política y de las prioridades de investigación en salud. Estas experiencias permitieron mostrar la importancia de articular el análisis de la situación en salud y la respuesta de la capacidad científica y tecnológica. Lo anterior con el propósito de definir los temas prioritarios de investigación, para obtener respuestas que puedan contribuir a la mejoría de la realidad sanitaria del país.

Además se expusieron dos metodologías para definir prioridades de investigación en salud: los cinco pasos del Comité Ad-hoc de Investigación en Salud y la Matriz Combinada, enfatizándose que la MC es una herramienta que se aplica a nivel nacional y es útil para organizar la información y presentarla de manera sistemática. La MC ayuda a identificar las brechas del conocimiento y las preguntas esenciales, apoya el debate sistemático de prioridades y facilita la planificación de los siguientes pasos para establecer proyectos de investigación. Los participantes consideraron que la MC podía ser aplicada en la definición de las líneas prioritarias. De esta manera, se definió una estrategia de comunicación con investigadores destacados para mejorar el conocimiento de esta herramienta y optimizar su utilización en el siguiente taller.

Para establecer los temas de la agenda nacional de investi gación en salud se formaron 4 grupos de trabajo, garanti zándose la mejor distribución de las diversas representaciones de parti cipantes. Los moderadores y relatores promovieron debates y consensos referentes al análisis de la situación de salud, de la magnitud de los problemas y agravios y de los determinantes y factores de riesgo que explican la realidad sanitaria del país. Este debate posibilitó la defi nición de los temas de la agenda, los cuales fueron sistemati zados en una propuesta común elaborada entre los relatores y la asesoría técnica internacional. Los criterios uti lizados para organizar los temas fueron: la indicación más frecuente por los grupos de trabajo, la relevancia social y cultural, los grupos poblacionales y la amplitud del tema.


46

Esta propuesta fue presentada y aprobada en la plenaria del taller, resultando en 16 temas prioritarios de investigación: 1) Sistemas de Salud, 2) Nutrición y Seguridad Alimentaria, 3) Promoción de la Salud, 4) Salud de la Mujer, 5) Salud Infantil, 6) Enfermedades Infecto-Contagiosas, 7) Enfermedades no transmisibles, 8) Violencia y Accidentes, 9) Economía de la Salud, 10) Salud de los Pueblos Indígenas-Originarios, 11) Salud, Cultura y Medicina Tradicional, 12) Plantas Medicinales, Desarrollo Tecnológico e Innovación, 13) Salud Mental, 14) Recursos Humanos en Salud, 15) Salud Ambiental y 16) Salud de las poblaciones excluidas, campesinos, adultos mayores, grandes centros urbanos, personas con discapacidad, escolares, adolescentes.

El MSD evaluó los resultados de este taller en diciembre de 2007 y los redefinió en 10 temas, considerando los criterios de transversalidad y las prioridades de las políticas gubernamentales. Evaluó que, por ejemplo, el tema de “violencia y accidentes” debía ser tratado en el de “promoción de la salud” y; el de “enfermedades no transmisibles” y de “salud de las poblaciones excluidas” estarían contemplados en varios temas de la agenda.

De esta forma, los temas establecidos fueron: 1) Salud Infantil, 2) Salud de la Mujer, 3) Sistemas de Salud, 4) Nutrición y Seguridad Alimentaria, 5) Promoción de la Salud, 6) Enfermedades Infecto-Contagiosas, 7) Salud Ambiental, 8) Salud de los Pueblos Indígenas-Originarios, 9) Salud y Cultura, Medicina Tradicional, 10) Plantas Medicinales, Desarrollo Tecnológico e Innovación.

ii etapa: definición de las líneas de prioridades de investigación en salud

Las líneas prioritarias de investigación se definieron en el segundo taller nacional realizado entre los días 11 y 12 de marzo de 2008. La composición de los grupos fue organizada por el MSD, a partir de la identificación de expertos en cada tema de la agenda, los cuales indicaron investigadores y estudiosos reconocidos de diferentes campos como epidemiología, genética, ciencias sociales, investigación biomédica, ecología, tanto de universidades, centros e institutos de investigación, organizaciones no gubernamentales, internacionales y de cooperación externa. Participaron también representantes de los profesionales de la salud, sociedades profesionales, y dirigentes nacionales y departamentales del sistema de salud. Por lo tanto, se siguieron los criterios del primer taller, que garantizó la participación de 105 representantes de diversos sectores de la sociedad.

El MSD convocó para los 10 temas definidos, sin embargo, se presentaron pocos invitados del grupo de Salud de los Pueblos Indígenas-Originarios, por lo que se decidió juntarlos con el grupo de Salud, Cultura y Medicina Tradicional, creándose el de Salud y cultura. El número de participantes osciló entre 6 y 14 personas. El de Salud Infantil y Salud Ambiental contó con 6; Promoción de la Salud con 8; Salud de la Mujer, Sistemas de Salud y Enfermedades Infecciosas con 9; Salud y Cultura con 11; Plantas Medicinales con 13 y el de Nutrición y Seguridad Alimentaria con 14.

Para la adaptación de la MC se consideraron, los siguientes aspectos de la Ciencia y Tecnología boliviana:

• la disponibilidad de informaciones sistematizadas sobre los principales problemas de salud, la magnitud de las enfermedades o agravios y los determinantes de esta situación,

47

4. BOLIVIA

publicadas en revistas nacionales o internacionales o aquellas referidas por autoridades nacionales o investigadores. En Bolivia no se realizaron estudios sobre carga de la enfermedad y los indicadores epidemiológicos requieren mayor precisión. Se dispone de algunos indicadores de salud elaborados por el Instituto Nacional de Estadística.

• La incipiente producción sobre costo-efectividad de las intervenciones realizadas y de aquellas posibles intervenciones.

• Las escasas informaciones sobre flujo de recursos públicos y privados por temas de investigación y desarrollo.

• La falta de sistematización de la capacidad de investigación y desarrollo.

• La información poco organizada sobre los grupos y líneas de investigación en salud en los sectores públicos y privados, lo cual dificulta el conocimiento de las posibilidades de investigación.

Teniendo en cuenta estos elementos se utilizó una matriz simplificada, con el fin de favorecer la organización de las experiencias, habilidades y conocimientos de los participantes sobre cada tema específico. De esta forma, entre las variables de las dimensiones económicas, se prefirió denominar al de “carga de la enfermedad” como magnitud del problema y se retiró la variable costo-efectividad. En las dimensiones institucionales se evitó una extensa descripción de la relación entre los grupos de actores (nivel individual, familiar y comunitario, políticas del Ministerio de salud, políticas gubernamentales y otros sectores con impacto en la salud) y los determinantes, el conocimiento actual y posible impacto de la investigación, manteniéndose la relación con los determinantes y factores de riesgo. También se solicitó a los grupos, que indicaran criterios operacionales para implementar el programa de financiamiento de la investigación. La matriz simplificada es la siguiente3:

1. Magnitud del problema

2. determinantes y factores de riesgo

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otros sectores con impacto en la salud

3. conocimiento actual

4. Posible impacto de la investi gación

5. recursos

Para garantizar una dinámica ágil y provechosa, los moderadores y relatores de los grupos, previamente indicados por el MSD, fueron capacitados en la aplicación de la matriz simplificada con el apoyo didáctico de una guía de orientación. Esta capacitación se realizó el día anterior al taller en 6 horas pedagógicas y fue liderada por la responsable de la adaptación de la metodología y el apoyo técnico de la Unidad de Planificación del MSD. En esta capacitación se explicó ampliamente la metodología, se realizaron ejercicios recogiendo la experiencia de los participantes, se discutió la dinámica de los grupos de trabajo, y la importancia del papel de los moderadores para establecer consensos sobre la situación en materia de salud y los problemas en los cuales la investigación puede contribuir a encontrar soluciones. Se destacó que la metodología es una herramienta que


48

ayuda a organizar los conocimientos desde las perspectivas de los responsables de la toma de decisiones, de los profesionales de la salud y de los investigadores con trayectorias disciplinares diferentes.

Al inicio del taller se presentó brevemente la metodología a los participantes. El desarrollo de los trabajos fue muy productivo; en estos se utilizó la metodología, se distribuyeron materiales de apoyo y referencias bibliográficas aportadas por los participantes, lo que fortaleció la organización de las informaciones, de tal forma, que los grupos consiguieron definir las prioridades de investigación. Al final del segundo día del taller se realizó la plenaria bajo la conducción del Viceministro del Ministerio de Salud y Deportes, Dr. Juan Alberto Nogales, en la cual los grupos presentaron las 9 matrices con las respectivas líneas prioritarias de investigación.

Después del taller, el MSD creó y coordinó la comisión (4 miembros) responsable de sistematizar los resultados4. Los miembros fueron elegidos entre aquellos que mostraron un mayor dominio de la metodología. Cada miembro de la Comisión trabajó los resultados de hasta 4 grupos y realizó las siguientes actividades: organizar, mejorar y completar las informaciones sobre la magnitud y los determinantes de los problemas de salud; identificar la falta de temas relevantes; mejorar los enunciados de las líneas de investigación; identificar otras líneas no descritas por el grupo; organizar las recomendaciones para el sistema de Ciencia y Tecnología en salud y las propuestas para el sistema de salud. Esta sistematización fue revisada técnicamente por la responsable de la metodología adaptada. Posteriormente, este esfuerzo de síntesis se envió a los grupos para completar las informaciones, desarrollar los enunciados y aprobar las modificaciones y sugerencias de la comisión. Este proceso duró casi 2 meses y resultó ser fundamental para que las 9 matrices de investigación fueran consistentes. Acto seguido, el Ministerio de Salud y Deportes aprobó y preparó la publicación de la Agenda Nacional de Prioridades de Investigación en Salud - Bolivia.

4.2 productos

• Elaboración y divulgación de las 9 matrices de la Agenda Nacional de Prioridades de Investigación en Salud: 1) Salud Infantil, 2) Salud de la Mujer, 3) Sistemas de Salud, 4) Nutrición y Seguridad Alimentaria, 5) Promoción de la Salud, 6) Enfermedades Infecto-Contagiosas, 7) Salud Ambiental, 8) Salud y Cultura, 9) Plantas Medicinales, Desarrollo Tecnológico e Innovación.

• Validación de la metodología adaptada de la MC para países de bajos ingresos.

• Participación activa y movilización de los diversos actores e instituciones relacionados con la investigación en salud.

• Elaboración de un diagnóstico de la capacidad de Ciencia y Tecnología en Salud, en el cual se establece lo siguiente5:

a. Se cuenta con 183 centros de investigación y desarrollo, de los cuales 141 pertenecen al sistema de universidades públicas, 25 centros de investigación vinculados a organizaciones gubernamentales y 17 a organizaciones no gubernamentales, organismos de cooperación internacional y centros privados.

b. 60% de los centros de investigación se encuentran en La Paz, Cochabamba y Santa Cruz, donde reside la mayor parte de la población del país.

49

4. BOLIVIA

c. Existen 36 institutos en el sistema universitario dedicados a la investigación en ciencias médicas, 35 de los cuales están en la Universidad Mayor de San Andrés.

d. La investigación se realiza fundamentalmente en las universidades públicas (80%), y entre ellas, la Universidad Mayor de San Andrés es responsable del 25% de los estudios y ofrece actualmente 45 cursos de postgrado en salud.

e. El financiamiento de la investigación se efectúa fundamentalmente con recursos públicos. En 2007, el gobierno destinó cerca de US$ 1.6 millones a las universidades. La industria farmacéutica tiene financiamiento externo. Las fundaciones u organismos de cooperación internacional, a saber: Institut de Recherche pour le Développement (IRD) de Francia, USAID, International Development Research Centre (IDRC) Canadá, y la Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA), realizan estudios y financian proyectos de investigación para instituciones nacionales.

f. El financiamiento externo de la investigación está orientado a las áreas de interés de las organizaciones externas. Sin embargo, contribuyen para el desarrollo de investigaciones y conformación de grupos de investigadores y mesas de investigación científica.

g. Se cuenta con un número insuficiente de profesionales con maestrías y doctorados en el campo de la salud.


4.3.1 Para el Ministerio de Salud y Deportes

a. Consolidar el liderazgo y la rectoría en la construcción del sistema de investigación en salud y la implementación de la agenda.

b. Conformar grupos de trabajo para: i) sistematizar y evaluar los resultados del taller de definición de líneas prioritarias, ii) elaborar el reglamento para el programa de fomento a la investigación del MSD, iii) definir criterios para elaborar convocatorias públicas de financiamiento de estudios, iv) definir criterios para los comités de ética en la investigación.

c. Promover al interior del MSD la necesidad de crear una unidad técnica para la gestión de la investigación en salud y garantizar recursos financieros para el fomento.

d. Favorecer la articulación institucional entre las unidades del propio MSD, con las universidades y centros de investigación públicos, con organismos internacionales y representantes de usuarios del sistema de salud.

4.3.2 Para el Sistema de Ciencia y Tecnología en Salud

a. Identificar grupos y líneas de investigación desarrolladas en las universidades, centros e institutos públicos y organizaciones internacionales.

b. Identificar mecanismos de fomento y fuentes de financiamiento a la investigación.

c. Divulgar trabajos publicados y producidos por los participantes.


50

d. Favorecer la interacción de los grupos de investigación nacional e internacional para el desarrollo de estudios conjuntos.

e. Promover el diálogo y la construcción de perspectivas multi e interdisciplinares de la investigación frente a los problemas de salud.

f. Difundir la Red Scienti Bolivia para actualizar la base de datos de investigadores.

g. Identificar las fortalezas, debilidades y oportunidades para la construcción del sistema de investigación en salud.

h. Identificar las necesidades de conocimientos sobre la situación de salud como por ejemplo, la escasez de estudios de costo-efectividad.


4.4.1 Sobre las dimensiones económicas:

• Énfasis en la utilización del indicador: carga de la enfermedad – DALY.

• Poca precisión sobre la utilización de la variable: flujo de recursos.

4.4.2 Sobre las dimensiones institucionales:

• Poca precisión sobre la diferencia entre las variables: otros sectores y políticas macroeconómicas.

• Difi cultades para relacionar las variables de las dimensiones insti tucionales con las tres variables de las dimensiones económicas en la matriz. Se percibe una excesiva desagregación, requiere mayor dedicación de los parti cipantes para buscar información cientí fi ca, sistemati zarla y organizarla, demandando mayor ti empo y compromiso insti tucional.


• La utilización de la MC en temas amplios (promoción de la salud, salud de la mujer), de gestión (sistema de salud) y de perspectivas sociales (salud y cultura), demostró su utilidad, tanto para agravios como para enfermedades específicas.

• La posibilidad de utilizar la MC de forma sucesiva a partir de un tema amplio, desagregando y trabajando en una línea más específica.

• La MC puede adaptarse a diversas realidades en función de la capacidad de C&T de los países. Lo que se requiere es el conocimiento de esa capacidad y el trabajo conjunto con las autoridades nacionales de salud desde la organización, sistematización y revisión de los resultados de los talleres, preparación de la publicación final y la comunicación permanente con los investigadores y otros actores que participan en los talleres.

• El proceso de preparación de los talleres puede mejorar, proporcionando a los grupos de trabajo síntesis de la situación de salud descrita por indicadores demográficos, de salud, sociales, entre otros.

51

4. BOLIVIA

• Las posibilidades de diálogo entre dos lenguajes, el de la investigación y el del responsable de la toma de decisiones, identificando las necesidades de ambos actores para generar resultados e implementar respuestas para la mejoría de programas y acciones de salud de forma oportuna.

• La necesidad de mantener una comunicación permanente con los actores para informarles sobre los avances del proceso, la elaboración y divulgación de documentos síntesis de las informaciones recogidas en el proceso de la definición de prioridades.

4.6 un ejemplo de la aplicación

Se presentan dos de las nueve matrices establecidas:

a) Salud y Cultura y

b) Nutrición y Seguridad Alimentaria.


52

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emas

de

info

rmac

ión

y de

vig

ilanc

ia e

pide

mio

lógi

ca n

acio

nal s

obre

el e

stad

o de

sal

ud y

enf

erm

edad

.•

Exis

te u

n de

senc

uent

ro p

erm

anen

te e

ntre

la m

edic

ina

occi

dent

al y

las

med

icin

as tr

adic

iona

les

y al

tern

ati v

as.

4. P

osib

les

impa

ctos

de

la in

vesti

gac

ión

• Fo

rmac

ión

en in

vesti

gac

ión

a lo

s m

édic

os tr

adic

iona

les

de to

dos

los

grup

os é

tnic

os.

• U

ti liz

ació

n de

la in

form

ació

n pr

oduc

ida

por

inve

sti g

acio

nes

naci

onal

es y

ext

ranj

eras

de

toda

s la

s in

sti t

ucio

nes

que

trab

ajan

en

las

com

unid

ades

.•

Logr

ar la

par

ti cip

ació

n de

todo

s lo

s ac

tore

s so

cial

es c

ompr

ometi

dos

en

salu

d pa

ra la

defi

nic

ión

de lí

neas

de

inve

sti g

ació

n.

• Pe

rti n

enci

a de

los

inve

sti g

ador

es fr

ente

al t

ema

a in

vesti

gar

.•

Curs

os d

e po

stgr

ado

para

pro

fesi

onal

es y

exp

erto

s en

el á

rea

de s

alud

, int

ercu

ltura

lidad

y m

edic

ina

trad

icio

nal.


54

5. l

inea

s de

inve

sti g

ació

n pr

iori

tari

as d

el te

ma

ii

• Et

noep

idem

iolo

gía

de l

os p

uebl

os i

ndíg

enas

y g

rupo

s ét

nico

s: p

atol

ogía

s bi

oméd

icas

y p

atol

ogía

s po

pula

res

(sus

to,

arre

bato

, en

tre

otro

s) p

rior

izan

do l

os p

uebl

os c

on m

enos

in

vesti

gac

ione

s (ti

err

as b

ajas

).•

Recu

pera

ción

y s

iste

mati

zac

ión

del c

onoc

imie

nto

y de

las

prác

ti cas

en

salu

d de

los

méd

icos

trad

icio

nale

s de

los

pueb

los

indí

gena

s y

grup

os é

tnic

os.

• Re

cupe

raci

ón d

e la

s pr

ácti c

as s

alut

ogén

icas

en

el c

uida

do d

e la

sal

ud d

e lo

s pu

eblo

s in

díge

nas

y de

los

grup

os é

tnic

os.

• Ev

alua

ción

de

las

estr

ateg

ias

para

la in

corp

orac

ión

del c

onoc

imie

nto

de la

med

icin

a tr

adic

iona

l y d

e lo

s m

édic

os tr

adic

iona

les

en e

l sis

tem

a de

sal

ud y

en

las

prác

ti cas

san

itari

as .

• Si

stem

ati z

ació

n de

los

sist

emas

de

salu

d (m

edic

ina

trad

icio

nal)

de lo

s pu

eblo

s in

díge

nas

y gr

upos

étn

icos

e in

corp

orac

ión

al c

urrí

culo

de

los

prof

esio

nale

s de

la s

alud

.•

Estu

dios

sob

re d

eter

min

ante

s de

l per

fi l d

e la

mor

bi-m

orta

lidad

infa

nti l

en lo

s pu

eblo

s in

díge

nas

y lo

s gr

upos

étn

icos

.•

Estu

dios

de

prev

alen

cia

de la

s en

ferm

edad

es c

róni

co-d

egen

erati

vas

en

los

pueb

los

indí

gena

s y

los

grup

os é

tnic

os.

• Es

tudi

os s

obre

la re

laci

ón e

ntre

sal

ud, a

limen

taci

ón, n

utri

ción

y e

nfer

med

ades

pre

vale

ntes

y lo

s pr

oces

os d

e ur

bani

zaci

ón d

e lo

s pu

eblo

s in

díge

nas

y de

los

grup

os é

tnic

os.

• Es

tudi

os s

obre

sal

ud y

gén

ero:

sal

ud re

prod

ucti v

a y

sexu

al, v

iole

ncia

, cán

cer

gine

coló

gico

.•

Estu

dios

sob

re c

ambi

os d

emog

ráfi c

os, f

ecun

dida

d, m

igra

ción

y s

alud

.•

Eval

uaci

ón d

e lo

s pr

ogra

mas

y s

ervi

cios

de

salu

d: c

alid

ad d

e la

ate

nció

n, a

cces

o, e

quid

ad, c

ober

tura

.•

Parti

cip

ació

n co

mun

itari

a y

políti

cas

de

salu

d in

díge

nas.

• Pr

ácti c

as d

e at

enci

ón e

n sa

lud

de lo

s pu

eblo

s in

díge

nas

y la

rela

ción

con

los

prof

esio

nale

s de

la s

alud

y lo

s us

uari

os: m

edic

ina

occi

dent

al y

med

icin

as tr

adic

iona

les

y al

tern

ati v

as.

• Ev

alua

ción

de

los

sist

emas

de

info

rmac

ión

de lo

s pu

eblo

s in

díge

nas

y de

los

grup

os é

tnic

os.

6. r

ecur

sos

Iden

ti fi c

ar la

s ne

cesi

dade

s en

mat

eria

fi na

ncie

ra y

de

recu

rsos

hum

anos

par

a la

inve

sti g

ació

n y

los

prog

ram

as d

e in

terv

enci

ón.

55

4. BOLIVIA

tem

a iii

– d

erec

ho y

med

icin

a tr

adic

iona

l

1. M

agni

tud

del p

robl

ema

• La

legi

slac

ión

sobr

e m

edic

ina

trad

icio

nal e

s in

exis

tent

e.

2. d

eter

min

ante

s y

fact

ores

de

ries

go

niv

el in

divi

dual

, fam

iliar

y c

omun

itar

ioPo

líti c

as d

el m

inis

teri

o de

sal

udPo

líti c

as g

uber

nam

enta

les

otr

os s

ecto

res

con

impa

cto

en la

sal

ud

Se d

esco

noce

n lo

s de

rech

os ju

rídi

cos

y le

ga-

les

.N

o to

ma

en c

uent

a lo

s as

pect

os le

gale

s y

jurí

dico

s y

no s

e re

cono

ce la

impo

rtan

cia

de

la m

edic

ina

trad

icio

nal e

n la

sal

ud.

No

exis

te la

legi

slac

ión

sobr

e m

edic

ina

trad

icio

nal.

3. c

onoc

imie

nto

actu

al

Boliv

ia h

a si

do e

l pri

mer

paí

s en

legi

slar

sob

re m

edic

ina

trad

icio

nal e

n A

mér

ica

Lati n

a. S

in e

mba

rgo,

act

ualm

ente

est

á m

uy r

etra

sada

en

la im

plem

enta

ción

de

la le

gisl

ació

n.

4. P

osib

les

impa

ctos

de

la in

vesti

gac

ión

• Fo

rmac

ión

en in

vesti

gac

ión

a lo

s m

édic

os tr

adic

iona

les

de to

dos

los

grup

os é

tnic

os.

• U

ti liz

ació

n de

la in

form

ació

n pr

oduc

ida

por

inve

sti g

acio

nes

naci

onal

es y

ext

ranj

eras

de

toda

s la

s in

sti t

ucio

nes

que

trab

ajan

en

las

com

unid

ades

.•

Logr

ar la

par

ti cip

ació

n de

todo

s lo

s ac

tore

s so

cial

es c

ompr

ometi

dos

en

salu

d pa

ra la

defi

nic

ión

de lí

neas

de

inve

sti g

ació

n.

• Pe

rti n

enci

a de

los

inve

sti g

ador

es fr

ente

al t

ema

a in

vesti

gar

.•

Curs

os d

e po

stgr

ado

apro

piad

os p

ara

prof

esio

nale

s y

expe

rtos

en

el á

rea

de s

alud

, int

ercu

ltur

alid

ad y

med

icin

a tr

adic

iona

l.

5. l

ínea

s de

inve

sti g

ació

n pr

iori

tari

as d

el t

ema

iii

1. E

valu

ació

n de

la in

corp

orac

ión

de la

med

icin

a tr

adic

iona

l en

el s

iste

ma

de s

alud

nac

iona

l. 2.

Com

para

ción

de

las

disp

osic

ione

s vi

gent

es s

obre

med

icin

a tr

adic

iona

l del

paí

s co

n la

s de

otr

os p

aíse

s la

ti noa

mer

ican

os, a

la lu

z de

los

cam

bios

con

sti t

ucio

nale

s y

disp

osic

ione

s de

or

gani

smos

inte

rnac

iona

les.

3. É

ti ca

de la

prá

cti c

a de

la m

edic

ina

trad

icio

nal .

4. N

orm

ati v

idad

de

la in

vesti

gac

ión

en p

uebl

os in

díge

nas

y gr

upos

étn

icos

.

6. r

ecur

sos

Iden

ti fi c

ar n

eces

idad

es e

n m

ater

ia fi

nanc

iera

y d

e re

curs

os h

uman

os p

ara

la in

vesti

gac

ión

y lo

s pr

ogra

mas

de

inte

rven

ción

.


56

nu

tric

ión

y s

Egu

rid

ad

ali

MEn

tar

iate

ma

i: co

nsum

o y

hábi

tos

alim

enta

rios

de

la p

obla

ción

bol

ivia

na

1. M

agni

tud

del p

robl

ema

• El

des

cono

cim

ient

o de

los

patr

ones

alim

enta

rios

en

Boliv

ia d

ifi cu

lta

la p

erti n

enci

a y

la fo

caliz

ació

n de

las

inte

rven

cion

es n

utri

cion

ales

y d

e se

guri

dad

alim

enta

ria.

•

3 de

cad

a 10

niñ

os m

enor

es d

e 5

años

ti en

en d

esnu

tric

ión,

así

com

o m

alnu

tric

ión

por

enfe

rmed

ades

infe

ccio

sas

y ba

jo r

endi

mie

nto

esco

lar;

la p

obla

ción

en

edad

de

trab

ajar

pre

sent

a ba

ja

prod

ucci

ón y

pro

ducti

vid

ad la

bora

l; lo

s ad

oles

cent

es y

adu

ltos

ti en

en e

nfer

med

ades

cró

nica

s y

entr

e lo

s jó

vene

s ha

y un

a te

nden

cia

a de

sequ

ilibr

ios

alim

enta

rios

pro

voca

dos

por

la m

oda,

nu

evos

esti

los

de v

ida

y há

bito

s in

adec

uado

s. E

xist

e un

défi

cit

en

el c

onsu

mo

de m

icro

nutr

ient

es y

agu

a se

gura

, lim

itad

a di

spon

ibili

dad

y ac

ceso

a lo

s al

imen

tos

en lo

s ho

gare

s po

r des

empl

eo

y di

smin

ució

n de

l pod

er a

dqui

siti

vo, a

dem

ás d

e co

nsta

tars

e un

baj

o ap

rove

cham

ient

o bi

ológ

ico

por

las

prec

aria

s co

ndic

ione

s de

vid

a de

la p

obla

ción

.•

Se o

bser

van

efec

tos

en la

sal

ud p

or la

s in

nova

cion

es te

cnol

ógic

as e

n el

sec

tor

agrí

cola

. •

7,5%

de

los

niño

s m

uere

ant

es d

e lo

s 5

años

por

neu

mon

ía, d

iarr

eas

y de

snut

rici

ón o

una

com

bina

ción

de

esta

s ca

usas

, lo

que

sign

ifi ca

7 d

e ca

da 1

0 m

uert

es in

fanti

les,

el 2

6,5%

de

los

sobr

e-vi

vien

tes

ti ene

des

nutr

ició

n cr

ónic

a (P

lan

Nac

iona

l de

Des

arro

llo, M

inis

teri

o de

Pla

nifi c

ació

n pa

ra e

l Des

arro

llo, G

obie

rno

de B

oliv

ia. 2

006)

.•

La in

cide

ncia

de

diab

etes

y o

besi

dad

aum

enta

en

la c

onsu

lta

hosp

ital

aria

y s

ervi

cios

de

salu

d.

• D

iver

sos

estu

dios

señ

alar

on q

ue 5

3% d

e la

s co

mun

idad

es b

oliv

iana

s so

n al

tam

ente

vul

nera

bles

a la

inse

guri

dad

alim

enta

ria;

16%

de

esta

s so

n la

s m

ás v

ulne

rabl

es y

de

ella

s, 7

8% e

s ex

trem

a-da

men

te p

obre

. Por

dep

arta

men

tos,

80%

de

las

com

unid

ades

de

Chuq

uisa

ca y

Pot

osí s

on a

ltam

ente

vul

nera

bles

, al i

gual

que

50%

de

las

com

unid

ades

de

Oru

ro, C

ocha

bam

ba y

La

Paz

(OPS

, Sa

lud

en la

s A

mér

icas

200

7).

2. d

eter

min

ante

s y

fact

ores

de

ries

go

niv

el in

divi

dual

, fam

iliar

y c

omun

itar

ioPo

líti c

as d

el m

inis

teri

o de

sal

ud y

dep

orte

sPo

líti c

as g

uber

nam

enta

les

otr

os s

ecto

res

con

impa

cto

en la

sal

ud

niv

el in

divi

dual

- H

ábito

s alim

enta

rios i

nade

cuad

os, f

ácil

acce

so a

al

imen

tos “

chat

arra

”.

- Ba

jo n

ivel

de

educ

ació

n.-

Cond

ucta

alim

enta

ria e

n ni

ñas y

jóve

nes i

nfl u

en-

ciad

a po

r la

mod

a.-

Esca

sez d

e co

mid

a.-

Ause

ncia

de

nutr

ient

es e

n lo

s alim

ento

s ing

erid

os.

niv

el fa

mili

ar-

Lim

itado

acc

eso

econ

ómic

o a

alim

ento

s.-

Ineq

uida

d in

traf

amili

ar e

n la

dis

trib

ució

n de

al

imen

tos.

- Ba

jo n

ivel

edu

cati v

o de

los p

adre

s.-

Des

cono

cim

ient

o de

info

rmac

ión

bási

ca e

n sa

lud

y nu

tric

ión

por p

arte

de

los p

adre

s.-

Dis

trib

ució

n de

l ing

reso

.-

Des

valo

rizac

ión

de a

limen

tos p

repa

rado

s en

el

hoga

r.-

Nec

esid

ad d

e tr

abaj

ar d

e am

bos p

adre

s.

niv

el c

omun

itar

io-

Lim

itada

dis

poni

bilid

ad d

e al

imen

tos e

n la

com

u-ni

dad

por f

alta

de

infr

aest

ruct

ura

vial

.-

Alta

s tas

as d

e de

sem

pleo

en

la p

obla

ción

eco

nó-

mic

amen

te a

cti v

a.-

Bajo

s ing

reso

s en

empl

eos d

e ba

ja c

alid

ad.

- O

fert

a lim

itada

de

alim

ento

s nut

riti v

os e

n lo

s m

erca

dos.

- In

fl uen

cia

de la

pub

licid

ad y

la m

oda

en e

l con

su-

mo

de a

limen

tos.

- Al

ta p

reva

lenc

ia d

e en

ferm

edad

es p

or d

efi c

ien-

tes c

ondi

cion

es d

e sa

neam

ient

o bá

sico

y c

alid

ad

de la

viv

iend

a.

• Pr

ofun

diza

r las

nor

mas

de

cont

rol d

e ca

lidad

, hi

gien

e y

man

ipul

ació

n de

los a

limen

tos p

ara

el

cons

umo

hum

ano.

• Fa

ltan

guía

s alim

enta

rias p

ara

orie

ntar

en

la

sele

cció

n y

cons

umo

de lo

s alim

ento

s.•

No

exis

te le

gisl

ació

n al

imen

taria

.•

No

exis

te u

n pr

ogra

ma

de e

duca

ción

alim

enta

ria

dirig

ido

a la

pob

laci

ón.

• Es

casa

pro

moc

ión

de e

sti lo

s de

vida

sal

udab

les.

• N

o ex

iste

con

trol

de

las n

orm

as d

e ex

pend

io d

e al

imen

tos.

• In

cum

plim

ient

o de

las N

orm

as d

e Al

imen

taci

ón

Com

plem

enta

ria E

scol

ar

• Ex

iste

una

Uni

dad

de N

utric

ión

en e

l MSD

y u

n pr

oyec

to d

e de

snut

rició

n.

• Si

stem

a de

con

trol

de

riesg

os c

limáti

cos

.•

No

se a

rti c

ula

el c

onsu

mo

y la

pro

ducc

ión

de a

limen

tos e

n vo

lum

en y

su

dist

ribu-

ción

.•

Déb

il di

spon

ibili

dad

de d

atos

opo

rtun

os

y fi a

bles

.•

Políti

ca

públ

ica

en s

egur

idad

alim

enta

ria

no im

plem

enta

da.

• N

eces

idad

de

aum

ento

de

disp

onib

ilida

d de

agu

a po

tabl

e.•

Parti

cip

ació

n im

port

ante

del

Min

iste

rio d

e Ed

ucac

ión

en e

l paq

uete

alim

enta

rio d

el

desa

yuno

esc

olar

.•

Educ

ació

n nu

tric

iona

l en

los e

scol

ares

.•

Prod

ucci

ón in

sufi c

ient

e de

alim

ento

s en

canti

dad

y c

alid

ad.

• Fo

rmac

ión

de re

curs

os h

uman

os e

spec

iali-

zado

par

a la

edu

caci

ón a

limen

taria

.•

Coor

dina

ción

y a

rti c

ulac

ión

de e

sfue

rzos

en

tre

sect

ores

y a

ctor

es in

volu

crad

os

para

mon

itore

ar y

med

ir el

impa

cto

de

los e

sfue

rzos

real

izad

os p

ara

dism

inui

r los

pr

oble

mas

de

mal

nutr

ició

n.

57

4. BOLIVIA

3. c

onoc

imie

nto

actu

al

• La

s es

trat

egia

s e

inte

rven

cion

es p

ara

inci

dir s

obre

los

inad

ecua

dos

hábi

tos

alim

enta

rios

no

se h

an im

plem

enta

do c

on u

n en

foqu

e ba

sado

en

el c

onoc

imie

nto

de c

ompo

rtam

ient

os

y pr

ácti c

as a

limen

tari

as d

e la

pob

laci

ón.

• In

vesti

gac

ión

sobr

e Co

nsum

o A

limen

tari

o re

aliz

ada

por

el In

sti t

uto

Nac

iona

l de

Alim

enta

ción

y N

utri

ción

de

Boliv

ia (I

NA

N) e

n 19

82. E

ncue

stas

a h

ogar

es r

ealiz

adas

por

el I

NE

en

1991

, EPF

, 200

3-20

04, E

ncue

sta

de S

egur

idad

Alim

enta

ria

en á

reas

vul

nera

bles

real

izad

as p

or e

l Pro

gram

a M

undi

al d

e A

limen

tos-

Sist

ema

de In

form

ació

n de

Seg

urid

ad A

limen

tari

a y

Ale

rta

Tem

pran

a (P

MA

– M

DR

A-S

INSA

AT),

Encu

esta

de

Cons

umo

FAO

200

3. S

iste

mas

de

info

rmac

ión

frag

men

tado

s.•

Falt

a co

noci

mie

nto

sobr

e la

cal

idad

nut

rici

onal

de

los

alim

ento

s.•

Falt

a de

rec

urso

s ec

onóm

icos

par

a el

acc

eso

a lo

s al

imen

tos,

lim

itad

a di

spon

ibili

dad

de a

limen

tos

e in

equi

dad

en la

dis

trib

ució

n de

los

mis

mos

. •

Bajo

niv

el e

duca

ti vo

de lo

s pa

dres

, cam

bio

de p

atro

nes

alim

enta

rios

por

incr

emen

to e

n la

pub

licid

ad d

e al

imen

tos

“cha

tarr

a”.

• Es

tudi

os d

emue

stra

n la

rel

ació

n en

tre

cam

bios

en

los

hábi

tos

alim

enta

rios

inad

ecua

dos

por

una

alim

enta

ción

sal

udab

le y

su

impa

cto

en e

l est

ado

nutr

icio

nal y

en

la d

ism

inuc

ión

de e

nfer

med

ades

pro

voca

dos

por

la a

limen

taci

ón in

adec

uada

.

4. P

osib

le im

pact

o de

la in

vesti

gac

ión

Prom

over

pol

íti ca

s pú

blic

as b

asad

as e

n el

con

ocim

ient

o so

bre

los

prob

lem

as q

ue a

lter

an la

alim

enta

ción

par

a: a

) mej

orar

la n

utri

ción

y c

alid

ad d

e vi

da d

e la

pob

laci

ón; b

) mej

orar

la

s in

terv

enci

ones

y la

s po

líti c

as g

uber

nam

enta

les;

c)

prom

over

la e

quid

ad e

n el

con

sum

o fa

mili

ar; d

) so

cial

izar

con

ocim

ient

os e

n há

bito

s de

alim

enta

ción

; e)

pate

ntar

alim

ento

s or

igin

ario

s de

alt

a ca

lidad

nut

rici

onal

.

5. l

inea

s de

inve

sti g

ació

n pr

iori

tari

as d

el t

ema

i

• Co

nsum

o y

disp

onib

ilida

d de

ene

rgía

y n

utri

ente

s se

gún

grup

os b

ioló

gico

s.•

Impa

cto

de la

cul

tura

, pat

rone

s y

cree

ncia

s al

imen

tari

as s

obre

la n

utri

ción

y s

alud

de

la p

obla

ción

.•

Det

erm

inan

tes

y es

trat

egia

s de

dis

poni

bilid

ad a

limen

tari

a ad

opta

das

por

los

hoga

res.

• A

limen

tos

culti

vado

s y

proc

esad

os p

or e

l hog

ar y

su

impa

cto

sobr

e la

dis

poni

bilid

ad d

e lo

s al

imen

tos

en la

s fa

mili

as.

• D

eter

min

ante

s de

l uso

y a

cces

o a

los

alim

ento

s y

su im

pact

o en

la n

utri

ción

de

los

hoga

res.

• Es

ti los

de

vida

, alim

enta

ción

y a

cti v

idad

fí si

ca e

n la

pob

laci

ón b

oliv

iana

por

gru

po b

ioló

gico

.•

Cons

umo

de g

rasa

s tr

ans-

acro

leín

as e

n la

alim

enta

ción

den

tro

y fu

era

del h

ogar

y s

us e

fect

os e

n la

sal

ud y

en

la n

utri

ción

.•

Háb

itos

de

higi

ene

que

afec

tan

la in

ocui

dad

de lo

s al

imen

tos.

6. r

ecur

sos

recu

rsos

hum

anos

: Uni

vers

idad

, Min

iste

rio

de S

alud

, Min

iste

rio

de A

gric

ultu

ra, M

inis

teri

o de

Agu

as, y

otr

os; C

onse

jo N

acio

nal d

e A

limen

taci

ón y

Nut

rici

ón (C

ON

AN

): pa

rti c

ipac

ión

de lo

s se

ctor

es in

volu

crad

os e

n se

guri

dad

alim

enta

ria.


58

tem

a ii.

Enf

erm

edad

es c

róni

cas

y nu

tric

ión

1. M

agni

tud

del p

robl

ema

• La

s en

ferm

edad

es c

róni

cas

no t

rasm

isib

les

(ECN

T) h

an a

umen

tado

sig

nifi c

ati v

amen

te e

n la

s úl

ti mas

déc

adas

en

el m

undo

por

cam

bios

en

los

esti l

os d

e vi

da (h

ábit

os a

limen

tari

os y

ac

ti vid

ad fí

sica

). En

los

país

es d

esar

rolla

dos

las

ECN

T es

tán

cons

ider

adas

com

o pr

oble

mas

de

salu

d pú

blic

a. L

as E

CNT

más

frec

uent

es s

on d

iabe

tes

mel

litus

, obe

sida

d, h

iper

tens

ión

arte

rial

, enf

erm

edad

es c

ardi

ovas

cula

res,

cán

cer y

enf

erm

edad

es o

steo

mus

cula

res

(ost

eopo

rosi

s, a

rtro

sis)

, tra

stor

nos

de la

con

duct

a al

imen

tari

a (a

nore

xia

y bu

limia

ner

vios

a) y

otr

as

enfe

rmed

ades

met

aból

icas

com

o el

hip

oti r

oidi

smo.

•

A p

esar

que

en

Boliv

ia la

s en

ferm

edad

es tr

ansm

isib

les

aún

cons

ti tuy

en u

n im

port

ante

pro

blem

a de

sal

ud, e

l pes

o pr

opor

cion

al d

e la

s en

ferm

edad

es n

o tr

ansm

isib

les

en la

mor

talid

ad

es m

ucho

may

or, r

epre

sent

a m

ás d

e 50

% d

e la

s m

uert

es e

n un

año

. De

ella

s, la

s ca

usas

cir

cula

tori

as r

epre

sent

an 4

0% d

e la

s m

uert

es, e

l cán

cer,

8% y

las

caus

as e

xter

nas

(acc

iden

tes

y ot

ras

mue

rtes

vio

lent

as) c

erca

de

12%

. Est

os tr

es g

rupo

s re

únen

alr

eded

or d

e 70

% d

e la

s de

func

ione

s an

uale

s (O

PS, S

alud

en

las

Am

éric

as. 2

007)

.•

A p

esar

del

sub

regi

stro

, la

info

rmac

ión

disp

onib

le m

uest

ra q

ue e

l cán

cer d

e cu

ello

ute

rino

es

el m

ás n

oti fi

cado

(21%

), se

guid

o de

los

tum

ores

del

apa

rato

dig

esti v

o (1

4%) (

OPS

, Sal

ud

en la

s A

mér

icas

. 200

7).

• D

iver

sos

estu

dios

señ

alar

on q

ue 5

3% d

e la

s co

mun

idad

es b

oliv

iana

s so

n al

tam

ente

vul

nera

bles

a la

inse

guri

dad

alim

enta

ria;

16%

de

esta

pob

laci

ón s

on la

s m

ás v

ulne

rabl

es y

de

ella

s, 7

8% e

s ex

trem

adam

ente

pob

re. P

or d

epar

tam

ento

, 80%

de

las

com

unid

ades

de

Chuq

uisa

ca y

Pot

osí s

on a

ltam

ente

vul

nera

bles

, al i

gual

que

50%

de

las

com

unid

ades

de

Oru

ro,

Coch

abam

ba y

La

Paz

(OPS

, Sal

ud e

n la

s A

mér

icas

200

7).

• Se

esp

era,

par

a 20

30, q

ue la

Dia

bete

s m

ellit

us T

ipo

2 af

ecte

a 3

00 m

illon

es d

e pe

rson

as. B

oliv

ia n

o ti e

ne e

stad

ísti c

as a

ctua

les

de p

reva

lenc

ia, s

in e

mba

rgo,

un

estu

dio

real

izad

o po

r el

Cen

tro

de In

vesti

gac

ión

en S

alud

Rep

rodu

cti v

a CE

ISA

RE e

ncon

tró

una

inci

denc

ia d

e 14

.8%

de

diab

etes

ti po

2 e

n po

blac

ión

con

fact

ores

de

ries

go p

ara

la m

ism

a.

• Se

gún

el B

oletí

n d

e la

OPS

(200

0) la

pre

vale

ncia

de

obes

idad

en

Boliv

ia a

lcan

za a

un

22%

. Asi

mis

mo,

la E

ncue

sta

Nac

iona

l de

Dem

ogra

fí a y

Sal

ud (2

003)

enc

ontr

ó 32

,7%

de

muj

eres

ob

esas

ent

re 4

5 y

49 a

ños

de e

dad

y un

25%

de

muj

eres

obe

sas

entr

e 25

y 3

4 añ

os. N

o ex

iste

n da

tos

de o

besi

dad

infa

nti l.

En

un e

stud

io re

aliz

ado

por e

l Min

iste

rio

de S

alud

y D

epor

tes

(200

6 a

2007

) en

425

adul

tos

may

ores

de

18 a

ños

entr

e la

pob

laci

ón q

ue a

cudí

a a

cons

ulta

ext

erna

en

el H

CV s

e en

cont

ró 4

6% d

e ob

esid

ad y

15%

de

sobr

epes

o se

gún

el Ín

dice

de

Mas

a Co

rpor

al (I

MC)

. •

Segú

n la

Enc

uest

a N

acio

nal d

e En

ferm

edad

es C

róni

cas

no T

rasm

isib

les,

el 1

8% d

e la

pob

laci

ón e

stud

iada

ten

ía h

iper

tens

ión

arte

rial

y lo

s es

tudi

os d

el H

CV d

emue

stra

n qu

e 36

% d

e lo

s ad

ulto

s ti e

ne a

lgún

gra

do d

e hi

pert

ensi

ón (B

oletí

n, O

PS).

2. d

eter

min

ante

s y

fact

ores

de

ries

go

niv

el in

divi

dual

, fam

iliar

y c

omun

itar

ioPo

líti c

as d

el m

inis

teri

o de

sal

ud y

d

epor

tes

Políti

cas

gub

erna

men

tale

so

tros

sec

tore

s co

n im

pact

o en

la s

alud

indi

vidu

al y

fam

iliar

: Pre

disp

osic

ión

gené

ti ca-

here

dita

ria,

esti

lo d

e vi

da, s

eden

-ta

rism

o.

com

unit

ario

Educ

ació

n en

sal

ud y

nut

rici

ón, f

acto

r so

cio-

econ

ómic

o (d

esem

pleo

, sub

empl

eo).

• El

pro

gram

a na

cion

al d

e en

ferm

edad

es

crón

icas

fue

impl

emen

tado

hac

e do

s añ

os, c

on c

ober

tura

y a

cces

o ap

enas

pa

ra e

l áre

a ur

bana

.•

No

se r

ealiz

an c

ampa

ñas

de e

duca

ción

, pr

omoc

ión

y pr

even

ción

de

ECN

T de

fo

rma

sist

emáti

ca.

• D

ébile

s po

líti c

as p

úblic

as o

rien

tada

s a

la

inve

sti g

ació

n en

sal

ud s

obre

las

ECN

T y

sobr

e nu

tric

ión.

• N

o se

cue

nta

con

un s

iste

ma

de in

for-

mac

ión

para

con

ocer

la m

agni

tud

del

prob

lem

a se

gún

sexo

y e

dade

s de

la

pobl

ació

n.•

No

exis

ten

prog

ram

as d

e di

vulg

ació

n m

asiv

a de

pre

venc

ión.

• M

inis

teri

o de

Edu

caci

ón n

o in

cluy

e in

for-

mac

ión

y co

noci

mie

ntos

de

salu

d en

el

curr

ícul

o de

l niv

el p

rim

ario

, sec

unda

rio

y un

iver

sita

rio.

• Po

ca p

arti c

ipac

ión

de lo

s m

edio

s de

co

mun

icac

ión

con

prog

ram

as d

e pr

even

-ci

ón y

div

ulga

ción

.

3. c

onoc

imie

nto

actu

al

La ú

lti m

a en

cues

ta s

obre

ECN

T se

rea

lizó

hace

10

años

y n

o ex

iste

n ot

ros

trab

ajos

de

inve

sti g

ació

n a

nive

l nac

iona

l.

59

4. BOLIVIA

4. P

osib

le im

pact

o de

la in

vesti

gac

ión

• Co

noci

mie

nto

de la

s ca

usas

de

la in

cide

ncia

de

esta

s en

ferm

edad

es p

ara

cont

ribu

ir c

on a

ccio

nes

de e

duca

ción

, pro

moc

ión,

pre

venc

ión

y tr

atam

ient

o en

la p

obla

ción

de

ries

go c

on-

side

rand

o la

equ

idad

, la

justi

cia

soc

ial y

la p

arti c

ipac

ión

de la

com

unid

ad.

• Co

nsid

erar

las

norm

as d

e éti

ca

en in

vesti

gac

ión

en la

pob

laci

ón e

stud

iada

.•

Dis

min

uir

la p

obla

ción

en

ries

go d

e ad

quir

ir E

CNT

y re

duci

r la

mor

bi-m

orta

lidad

por

est

a ca

usa.

5. l

inea

s de

inve

sti g

ació

n pr

iori

tari

as d

el t

ema

ii

• In

cide

ncia

y p

reva

lenc

ia d

e D

iabe

tes

mel

litus

ti po

2 e

n la

pob

laci

ón.

• Pr

eval

enci

a de

obe

sida

d en

niñ

os y

adu

ltos

.•

Det

erm

inan

tes

y fa

ctor

es d

e ri

esgo

del

sob

repe

so y

la o

besi

dad.

• Pr

eval

enci

a de

hip

erte

nsió

n ar

teri

al.

• Co

noce

r lo

s ha

ploti

pos

de

la p

obla

ción

bol

ivia

na p

ara

Dia

bete

s m

ellit

us ti

po 2

.•

Prev

alen

cia

de o

steo

poro

sis.

• In

cide

ncia

del

cán

cer

de c

olon

en

la p

obla

ción

adu

lta.

• D

iagn

ósti c

o de

la a

nore

xia

y bu

limia

ner

vios

a.•

Defi

cie

ncia

de

mic

ronu

trie

ntes

rel

acio

nado

s co

n EC

NT

(cal

cio,

yod

o, h

ierr

o, v

itam

ina

D, e

tc).

6. r

ecur

sos

• Re

curs

os h

uman

os: M

SD, U

nive

rsid

ades

y g

rupo

s de

inve

sti g

ador

es q

ue r

equi

eren

cap

acit

ació

n y

actu

aliz

ació

n en

est

a ár

ea d

e in

vesti

gac

ión.

• Se

nec

esit

a in

centi

var

a n

uevo

s gr

upos

de

inve

sti g

ador

es y

el f

orta

leci

mie

nto

y eq

uipa

mie

nto

de lo

s ce

ntro

s de

inve

sti g

ació

n ex

iste

ntes

en

Boliv

ia.


60

tem

a iii

: val

orac

ión

del e

stad

o nu

tric

iona

l en

grup

os n

o pr

iori

zado

s: e

scol

ares

, ado

lesc

ente

s, m

ujer

es y

ad

ulto

s m

ayor

es

1. M

agni

tud

del p

robl

ema

• La

tal

la p

rom

edio

de

la m

ujer

var

ía p

or e

dad

y gr

ado

de in

stru

cció

n, a

sab

er: e

ntre

15

y 49

año

s, 1

52 c

m.;

sin

educ

ació

n, 1

49 c

m.;

con

educ

ació

n su

peri

or, 1

55 c

m. E

l pro

med

io d

el

IMC

está

ent

re 1

8,5

y 24

,9 y

es

norm

al e

n el

59%

de

muj

eres

. 31%

de

las

muj

eres

pre

sent

an s

obre

peso

y 1

5% o

besi

dad.

La

prev

alen

cia

de d

esnu

tric

ión

en m

ujer

es e

mba

raza

das

a ni

vel n

acio

nal e

s de

l 9%

.•

La la

ctan

cia

mat

erna

se

prac

ti ca

dura

nte

el p

rim

er a

ño d

e vi

da. E

n 20

03, s

e en

cont

ró q

ue 9

3% d

e lo

s ni

ños

entr

e 10

y 1

1 m

eses

de

edad

aún

est

aban

lact

ando

; sin

em

barg

o, la

la

ctan

cia

excl

usiv

a en

los

2 pr

imer

os m

eses

de

edad

fue

de 7

0% y

est

e po

rcen

taje

dis

min

uyó

a 56

% e

n lo

s ni

ños

entr

e 2

y 3

mes

es d

e ed

ad. C

omo

prom

edio

, 54%

de

los

men

ores

de

6 m

eses

rec

ibie

ron

lact

anci

a m

ater

na e

xclu

siva

; por

lo t

anto

, la

alim

enta

ción

com

plem

enta

ria

se in

ició

tem

pran

amen

te, 2

1% e

n lo

s do

s pr

imer

os m

eses

y 4

5% e

ntre

los

4 y

5 m

eses

(O

PS, S

alud

de

las

Am

éric

as, 2

007)

.•

En m

enor

es d

e 5

años

se

repo

rtar

on 5

41.6

97 c

asos

de

enfe

rmed

ad d

iarr

eica

agu

da (2

82,1

por

1.0

00)

en 2

001;

611

.982

cas

os e

n 20

02 (2

91,1

por

1.0

00)

y 70

1.18

2 ca

sos

en 2

003

(269

,3 p

or 1

.000

). En

200

3, 2

2% d

e lo

s ni

ños

men

ores

de

5 añ

os tu

vier

on u

n ep

isod

io d

e di

arre

a en

las

últi m

as d

os s

eman

as p

revi

as a

la E

ncue

sta

Nac

iona

l de

Dem

ogra

fi a y

Sal

ud d

e Bo

livia

(EN

DSA

) 200

3 (1

1). D

e 20

01 a

200

3, 8

0% d

e lo

s ca

sos

de d

iarr

ea a

guda

se

prod

ujer

on e

n m

enor

es d

e 5

años

(16)

. En

el p

erío

do 2

001

a 20

05 n

o se

rep

orta

ron

caso

s de

cól

era

(OPS

, Sal

ud d

e la

s A

mér

icas

, 200

7).

• M

ás d

e la

cua

rta

part

e de

los

niño

s m

enor

es d

e 5

años

en

Boliv

ia (2

7%) p

adec

ían

desn

utri

ción

cró

nica

(baj

a ta

lla p

ara

la e

dad)

, que

afe

ctó

con

may

or in

tens

idad

a lo

s ni

ños

del á

rea

rura

l (37

%);

segú

n ni

vele

s de

pob

reza

, 42%

del

qui

nti l

infe

rior

tuvi

eron

des

nutr

ició

n cr

ónic

a en

com

para

ción

con

5%

del

qui

nti l

supe

rior

. Cas

i 8%

de

los

niño

s m

enor

es d

e 5

años

tení

an

un p

eso

defi c

ient

e pa

ra s

u ed

ad. U

na d

e ca

da tr

es m

ujer

es e

n ed

ad fé

rti l

pres

entó

alg

ún g

rado

de

anem

ia y

cin

co d

e ca

da 1

0 ni

ños

pres

enta

ron

algú

n gr

ado

de a

nem

ia, 2

5% a

nem

ia

leve

y 2

5% a

nem

ia m

oder

ada

(OPS

, Sal

ud d

e la

s A

mér

icas

, 200

7).

• M

ucho

s ad

oles

cent

es ti

enen

que

tra

baja

r pa

ra a

yuda

r ec

onóm

icam

ente

a s

us f

amili

as, p

rinc

ipal

men

te e

n co

mer

cio

y se

rvic

ios

(24,

1%),

serv

icio

s a

los

hoga

res

(26,

9%)

e in

dust

ria

(22,

9%) (

OPS

, Sal

ud d

e la

s A

mér

icas

, 200

7).

• N

o se

dis

pone

de

dato

s so

bre

la s

itua

ción

de

los

grup

os d

e ad

ulto

s m

ayor

es e

n lo

s pu

eblo

s or

igin

ario

s y

cam

pesi

nos

que

vive

n en

áre

as r

ural

es (O

PS, S

alud

de

las

Am

éric

as, 2

007)

.

2. d

eter

min

ante

s y

fact

ores

de

ries

go

niv

el in

divi

dual

, fam

iliar

y c

omun

itar

ioPo

líti c

as d

el m

inis

teri

o de

sal

udPo

líti c

as g

uber

nam

enta

les

otr

os s

ecto

res

con

impa

cto

en la

sal

ud

niv

el in

divi

dual

y fa

mili

ar- H

ábit

os a

limen

tari

os in

adec

uado

s.- S

eden

tari

smo.

- Ina

decu

ado

nive

l de

educ

ació

n.- T

abaq

uism

o.- S

anea

mie

nto

ambi

enta

l.n

ivel

com

unit

ario

- Tr

ato

disc

rim

inat

orio

.-

Bajo

s in

gres

os e

conó

mic

os.

- Alt

os n

ivel

es d

e de

sem

pleo

y s

ubem

pleo

.- I

nade

cuad

o sa

neam

ient

o.- B

ajo

grad

o de

esc

olar

idad

.- H

acin

amie

nto.

• N

o ha

y ad

ecua

da d

ifusi

ón d

e la

ed

ucac

ión

en s

alud

y n

utri

ción

par

a lo

s gr

upos

vul

nera

bles

no

prio

riza

dos.

• -I

nsufi

cie

nte

legi

slac

ión

en m

ater

ia d

e se

guri

dad

alim

enta

ria.

• D

efi c

ient

e pr

omoc

ión

de h

ábit

os

salu

dabl

es.

• Fa

lta

de g

uías

alim

enta

rias

dir

igid

as a

la

pobl

ació

n es

cola

r, ad

oles

cent

es, a

dult

os,

adul

tos

may

ores

, muj

eres

en

edad

férti

l.

• N

o ex

iste

la L

egis

laci

ón A

limen

tari

a.•

No

se c

umpl

en la

s no

rmas

de

Alim

enta

ción

Esc

olar

y n

o ha

y m

onit

oreo

y

segu

imie

nto

de lo

s im

pact

os.

• N

o ha

y pa

rám

etro

s de

l est

ado

nutr

icio

nal d

e la

pob

laci

ón b

oliv

iana

de

esco

lare

s, a

dole

scen

tes,

adu

ltos

, adu

ltos

m

ayor

es, s

egún

sex

o y

muj

eres

en

edad

fé

rti l.

• M

inis

teri

o de

Edu

caci

ón n

o co

noce

los

impa

ctos

nut

rici

onal

es.

• N

o ha

y un

enf

oque

mul

ti sec

tori

al d

el

esta

do n

utri

cion

al d

e la

pob

laci

ón e

n ge

nera

l y d

e lo

s es

cola

res,

ado

lesc

ente

s,

adul

tos,

adu

ltos

may

ores

, seg

ún s

exo

y m

ujer

es e

n ed

ad fé

rti l

en p

arti c

ular

.

61

4. BOLIVIA

3. c

onoc

imie

nto

actu

al

• Ex

iste

ncia

de

dato

s re

lati v

os a

gru

pos

prio

riza

dos.

• A

usen

cia

de d

atos

rel

acio

nado

s al

est

ado

nutr

icio

nal d

e es

cola

res,

ado

lesc

ente

s, a

dult

os, a

dult

os m

ayor

es, m

ujer

es e

n ed

ad fé

rti l.

• Ex

iste

n es

tudi

os p

untu

ales

y p

oco

difu

ndid

os q

ue n

o re

fl eja

n la

mag

nitu

d en

div

erso

s gr

upos

pob

laci

onal

es.

• N

o ha

y in

vesti

gac

ione

s so

bre

valo

raci

ón n

utri

cion

al e

n di

vers

os g

rupo

s po

blac

iona

les,

en

espe

cial

, aqu

ello

s qu

e re

pres

enta

n al

to r

iesg

o de

defi

cie

ncia

s de

mac

ro y

mic

ronu

trie

ntes

, po

r ej

empl

o, d

esnu

tric

ión

y en

ferm

edad

es o

steo

mus

cula

res.

• El

est

ado

nutr

icio

nal d

e la

mad

re in

cide

en

el b

ajo

peso

al n

acer

.

4. l

inea

s de

inve

sti g

ació

n pr

iori

tari

as d

el t

ema

iii

• Id

enti

fi car

la s

itua

ción

y p

robl

emas

nut

rici

onal

es e

n lo

s es

cola

res.

• Id

enti

fi car

la s

itua

ción

y p

robl

emas

nut

rici

onal

es e

n lo

s ad

oles

cent

es.

• Id

enti

fi car

la s

itua

ción

y p

robl

emas

nut

rici

onal

es d

e m

ujer

es y

hom

bres

adu

ltos

, con

énf

asis

en

muj

eres

en

edad

férti

l.•

Situ

ació

n de

sal

ud y

nut

rici

ón in

fanti

l: L

acta

ncia

mat

erna

, dur

ació

n y

fact

ores

con

dici

onan

tes;

prá

cti c

as d

e la

lact

anci

a y

alim

enta

ción

com

plem

enta

ria,

eva

luac

ión

de la

pro

moc

ión

en lo

s se

rvic

ios

de s

alud

.

5. r

ecur

sos

recu

rsos

hum

anos

: Uni

vers

idad

es e

stat

ales

y p

riva

das.

Nec

esid

ad d

e re

forz

ar e

l peq

ueño

equ

ipo

de in

vesti

gac

ión

del M

inis

teri

o de

Sal

ud c

on p

rofe

sion

ales

inve

sti g

ador

es.

recu

rsos

Fin

anci

eros

: Gob

iern

o Ce

ntra

l, Pr

efec

tura

s y

mun

icip

ios,

org

anis

mos

inte

rnac

iona

les.


62

tem

a iv

: vis

ión

del m

erca

do y

def

ensa

del

con

sum

idor

1. M

agni

tud

del p

robl

ema

• Pr

oble

ma

glob

al q

ue a

fect

a a

la s

alud

hum

ana,

la e

cono

mía

del

paí

s y

el d

esar

rollo

pro

ducti

vo.

• A

pes

ar d

e la

exi

sten

cia

de o

rgan

ism

os e

stab

leci

dos,

los

mec

anis

mos

de

insp

ecci

ón y

con

trol

son

defi

cie

ntes

, con

una

not

oria

falt

a de

coo

rdin

ació

n en

tre

Min

iste

rios

y o

tros

act

ores

im

plic

ados

, fal

tan

regl

amen

taci

ones

y a

plic

ació

n de

las

norm

as.

2. d

eter

min

ante

s y

fact

ores

de

ries

go

niv

el in

divi

dual

, fam

iliar

y c

omun

itar

ioPo

líti c

as d

el m

inis

teri

o de

sal

udPo

líti c

as g

uber

nam

enta

les

otr

os s

ecto

res

con

impa

cto

en la

sal

ud

niv

el in

divi

dual

- Pr

oble

mas

de

salu

d po

r ag

ente

s pa

tóge

nos

y qu

ímic

os, d

efi c

ienc

ia d

e nu

trie

ntes

.-

Der

echo

hum

ano

a la

alim

enta

ción

.n

ivel

fam

iliar

- M

ayor

es g

asto

s po

r en

ferm

edad

es

caus

adas

por

alim

ento

s.n

ivel

com

unit

ario

- D

ism

inuc

ión

de la

pro

ducc

ión

y de

los

ingr

esos

.-

Dis

emin

ació

n de

enf

erm

edad

es

caus

adas

por

age

ntes

pat

ógen

os.

• N

o ha

y no

rmas

par

a el

con

trol

y

cum

plim

ient

o de

la le

y en

coo

rdin

ació

n co

n ot

ros

min

iste

rios

.•

Prog

ram

as d

e pr

even

ción

de

Enfe

rmed

ades

Tra

nsm

iti da

s po

r lo

s A

limen

tos

diri

gido

al c

onsu

mid

or.

• A

prob

ació

n de

la L

ey d

e Pr

otec

ción

y

Def

ensa

al C

onsu

mid

or.

• A

ctua

lizar

y a

prob

ar e

l ant

epro

yect

o de

le

y de

alim

ento

s.•

Ince

nti v

o al

con

sum

o de

alim

ento

s tr

adic

iona

les

a tr

avés

de

prog

ram

as

educ

ati v

os e

n al

imen

taci

ón.

• Pr

ogra

mar

rec

urso

s ec

onóm

icos

par

a fi n

anci

ar in

vesti

gac

ione

s de

eva

luac

ión

de la

cal

idad

nut

rici

onal

de

los

alim

ento

s y

dete

rmin

ar p

olíti

cas

en fu

nció

n de

los

resu

ltad

os d

e la

inve

sti g

ació

n.

• M

inis

teri

o de

Des

arro

llo r

ural

y m

edio

am

bien

te.

• M

inis

teri

o de

Pla

nifi c

ació

n.•

Gob

iern

o Pr

efec

tura

l.•

Gob

iern

os M

unic

ipal

es.

• A

soci

acio

nes

de d

efen

sa d

el c

onsu

mid

or

y ot

ros.

• M

inis

teri

o de

Sal

ud y

Dep

orte

s.•

Insti

tut

o de

mic

robi

olog

ía.

• SE

LAD

I•

Serv

icio

Nac

iona

l de

Sani

dad

Agr

opec

uari

a e

Inoc

uida

d A

limen

tari

a (S

ENA

SAG

)•

CON

AN

3. c

onoc

imie

nto

actu

al

• N

o ha

y pr

ogra

mas

de

prev

enci

ón p

ara

dism

inui

r la

s en

ferm

edad

es tr

ansm

iti da

s po

r al

imen

tos

(ETA

s), l

as p

olíti

cas

actu

ales

no

han

logr

ado

dism

inui

r el

pro

blem

a.•

No

se id

enti

fi can

ni s

e re

port

an la

s ET

As,

a p

esar

de

la n

oti fi

caci

ón o

blig

ator

ia.

• N

o ex

iste

inve

sti g

ació

n en

ETA

s.•

Exis

ten

inve

sti g

acio

nes

aisl

adas

que

no

son

difu

ndid

as, e

l con

sum

idor

no

cono

ce la

cal

idad

nut

rici

onal

de

alim

ento

s tr

adic

iona

les.

• Fa

lta

de in

vesti

gac

ione

s de

olig

oele

men

tos,

áci

dos

gras

os y

otr

os n

utri

ente

s en

alim

ento

s –

trad

icio

nale

s.•

No

exis

te e

duca

ción

del

con

sum

idor

sob

re c

alid

ad n

utri

cion

al d

e lo

s al

imen

tos.

4. P

osib

le im

pact

o de

la in

vesti

gac

ión

• D

ism

inuc

ión

de e

nfer

med

ades

pro

voca

das

por

el c

onsu

mo

de a

limen

tos

cont

amin

ados

(fí s

ica,

quí

mic

a y

biol

ógic

a).

• D

ism

inuc

ión

de la

mal

a nu

tric

ión

por

cons

umo

de a

limen

tos

con

baja

cal

idad

nut

rici

onal

(defi

cie

ncia

de

mic

ronu

trie

ntes

).•

Mej

orar

la c

alid

ad d

e vi

da d

e la

pob

laci

ón.

• Pr

even

ir e

nfer

med

ades

pro

duci

das

por

defi c

ienc

ia d

e ol

igoe

lem

ento

s y

otro

s nu

trie

ntes

.

63

4. BOLIVIA

5. l

inea

s de

inve

sti g

ació

n pr

iori

tari

as d

el t

ema

iv

• Pr

ácti c

as y

exp

endi

o de

las

com

idas

cal

leje

ras:

su

valo

r nu

tric

iona

l y c

ondi

cion

es d

e hi

gien

e.•

Enfe

rmed

ades

frec

uent

es p

rodu

cida

s po

r el

con

sum

o de

alim

ento

s.•

Det

erm

inac

ión

de a

gent

es p

atol

ógic

os e

n el

agu

a pa

ra e

l con

sum

o hu

man

o.•

Mec

anis

mo

por

los

cual

es s

e de

sarr

olla

n en

ferm

edad

es tr

ansm

iti da

s po

r lo

s al

imen

tos

en á

reas

urb

anas

.•

Enfe

rmed

ades

tran

smiti

das

por

los

alim

ento

s en

pob

laci

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64

4.7 acción fundamentada en las prioridades definidas

La agenda de prioridades de investigación en Bolivia con 9 matrices ha posibilitado al MSD iniciar negociaciones con organizaciones internacionales y de cooperación técnica para obtener financiamiento, con el fin de garantizar los recursos necesarios para la implementación de un programa de fomento a la investigación.

Antonia Angulo-Tuesta: Consultora en políticas de investigación en salud. Responsable de la adaptación

y utilización de la Matriz Combinada del Foro Mundial para la Investigación en Salud, por invitación del

Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia.

Tara Elvira Bickis: Responsable del Área de Investigación, Unidad de Planificación. Ministerio de Salud y

Deportes de Bolivia. 2008.

German Crespo: Asesor General de Programas y Proyectos y Coordinador de la Planificación Sectorial, Unidad

de Planificación. Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. 2008.

referencias

1 Instituto Nacional de Estadísticas. Plan Nacional de Desarrollo para Vivir bien. Indicadores sociales y la

subversión de lo social con la incorporación de activos y el acceso irrestricto a los servicios sociales–salud.

http://www.ine.gov.bo/pdf/PND/03.pdf (revisado el 15 de junio de 2008).

2 Ministerio de Salud y Deportes. Agenda Nacional de Prioridades de Investigación en Salud. Bolivia, 2008.

3 Versión completa en el anexo 1.

4 Tara Bickis (MSD), María Eugenia Ascarrunz. Universidad Mayor de San Andrés (UMSA), Marilyn Aparicio

(UMSA), Guido Monasterios (JICA).

5 Sara Pérez, Tara Bickis y Eduardo Aranda. Informe de la delegación de Bolivia sobre investigación en salud.

MSD, 2008

6 Centro de Comunicación y Desarrollo Andino. Los Jampiris de Ragaypampa. Bolivia: Cenda; 1993

7 participación del paciente en los costos del tratamiento.

65

4. BOLIVIA

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66

5coloMbia

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68

69

5. COLOMBIA

5.1 contexto

En Colombia se han aumentado de manera importante los recursos destinados a la investigación en salud debido a la creación del Fondo de Investigación en Salud, que se nutre del 7% de lo producido por las loterías departamentales y los juegos de azar (Ley 643/2001, Art. 42. Lit. B. reglamentado por Dcto. 2878/2001). Desde 2001 este Fondo, administrado por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), ha invertido alrededor de 42 mil millones de pesos colombianos (22 millones de dólares) en la financiación de 304 proyectos de investigación científica y desarrollo tecnológico en diferentes aspectos de la salud humana en los departamentos, municipios y distritos de Colombia.

La entrada del Fondo como financiador de investigaciones, ha permitido aumentar el número de proyectos en salud financiados, de 25 a 70 promedio/año, con un incremento también importante en la proporción de los recursos destinados a cada proyecto, de 40 a 130 millones de pesos colombianos en promedio por proyecto. Esto a su vez ha permitido que la investigación en salud se diversifique, llevando al aumento en los recursos destinados a la investigación clínica, que incluso ha superado a la investigación básica biomédica que tradicionalmente era la que concentraba la mayor parte de los recursos. También se ha observado, como un efecto del aumento en la capacidad de financiación, que la investigación en enfermedades no transmisibles ha superado a la investigación en enfermedades transmisibles que durante la década de los 90 dominaron el panorama de la investigación en salud en el país. La participación de otros enfoques de la investigación en salud tales como la investigación en sistemas y políticas o la investigación epidemiológica también se ha incrementado, aunque no en la misma magnitud que para la investigación clínica.

Pese al aumento de los recursos y al incremento en la participación de diferentes enfoques dentro de los proyectos financiados, aun persisten bastantes desequilibrios. Por ejemplo, problemas de salud como las lesiones por causa violenta, la enfermedad respiratoria aguda y crónica, los problemas perinatales, los problemas nutricionales y las enfermedades congénitas, causan el 56% de la carga de enfermedad en el país, pero en los últimos 4 años, el Fondo de Investigación en Salud, sólo ha dedicado el 10% de sus recursos a financiar investigación en esas áreas. Por el contrario, a las enfermedades infecciosas, que causan alrededor del 25% de la carga de enfermedad, se ha dedicado el 47% de los recursos de este Fondo.

Pese a que el desequilibrio no es tan dramático como el 10/90 a nivel mundial, es necesario empezar a implementar medidas más directas para fomentar la investigación en salud en aquellos problemas que causan una proporción importante de carga de enfermedad. Por ello, Colciencias solicitó el apoyo del Foro Mundial para la Investigación en Salud, con el fin de implementar en Colombia una agenda esencial de investigación en salud, identificando las necesidades de investigación para aquellos problemas prioritarios definidos por el Ministerio de la Protección Social y para otros menos visibles. Se realizó un taller con el objetivo de planear la agenda y de familiarizar a los diferentes actores del sistema con el uso de la metodología de la matriz combinada y los 5 pasos, metodología desarrollada por el Foro Mundial para la Investigación en Salud para la identificación de prioridades de investigación.


70

5.2 productos

Los productos incluyeron una lista de problemas que deben ser considerados en el futuro para la discusión de las prioridades de investigación que el Fondo debe financiar y la aplicación de la matriz combinada al problema de la eclampsia y la preclampsia en Colombia.


Este proceso permitió iniciar la discusión de la priorización de los recursos de la investigación en Colombia, así como afinar una metodología que facilitara la forma de hacer esa priorización. Hasta esa reunión la comunidad científica colombiana había sido reacia a iniciar esa discusión, situación que cambió después de la reunión, de la aplicación de la Matriz Combinada y del ejercicio de listar los problemas de salud que han recibido poca financiación desde Colciencias. Los resultados de estos ejercicios han sido incluidos en el documento de política de investigación en salud de Colciencias que está a punto de ser aprobado por la entidad, y que guiará las temáticas de las convocatorias para financiamiento.


Para algunos de los participantes, en especial los investigadores de salud pública, no era claro el carácter priorizador (o mejor, la metodología priorizadora) de la Matriz, apareciendo más bien este instrumento como un apoyo para la comprensión profunda de una problemática. Cuando existen múltiples problemas relevantes la matriz no es útil, en un primer paso, para escoger entre ellos o para ordenar su grado de relevancia. Por otro lado, la matriz tampoco es útil para trabajar con temas muy amplios, por ejemplo la salud materna y reproductiva, sino para aspectos puntuales de ese gran tema como la eclampsia.


La aplicación de la Matriz debe combinarse con otros métodos que permitan disminuir, en un primer paso, el número de problemas de salud que deben ser incluidos en la lista de prioridades. Una vez definidos estos temas entonces sí puede aplicarse a ellos la Matriz, que permitirá identificar dentro de cada tema cuáles son los aspectos que ameritan investigación.

5.6 un ejemplo de la aplicación.

El grupo de investigadores clínicos decidió aplicar la MC al caso de la preeclampsia y eclampsia, un problema de salud pública importante en Colombia y que desde el punto de vista político ha tenido mucha relevancia en los últimos 5 años, debido a que Colombia tiene todavía niveles altos de este problema, pese a los aumentos en cobertura de la seguridad social.

71

5. COLOMBIA

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74

5.7 acción basada en las prioridades definidas

Los resultados del ejercicio se incluyeron en el documento de política de Colciencias y se han financiado algunos proyectos dirigidos a estudiar el papel de algunos factores de riesgo sobre la ocurrencia de preeclampsia y la efectividad de nuevas terapias.

6 discusión y conclusionEs


76

77

6. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La mejora del nivel de la salud que se ha observado en los últimos siglos se ha llevado a cabo, en parte, gracias a la revolución tecnológica, la cual tuvo la investigación y el desarrollo como motores importantes y la priorización en salud seguramente contribuyó a esos progresos. La revolución tecnológica carece de sentido si no se transfiere a las poblaciones que más necesitan los frutos del avance teconológico. Además, cabe señalar que los cambios del comportamiento, de las leyes y de los tratados internacionales se han visto beneficiados por la investigación. Infortunadamente, la mayoría de la población del mundo no tiene acceso a esos beneficios.

Hay millones de personas que no tienen acceso a herramientas que se han demostrado como costo-efectivas. Sabemos cómo funcionan, están al alcance de los presupuestos nacionales e internacionales, pero no son aplicadas. Debemos preguntarnos por qué, y además, cómo puede la investigación ser utilizada para remediar esa situación. Todavía existen contextos en los cuales la carga de enfermedades, y en especial en los países en desarrollo, no es revisada para definir la investigación. Es por esto que hay enfermedades y rasgos del comportamiento que se dejan por fuera de la investigación, muchas veces debido a que no hay mercados para esas intervenciones. De qué sirve, por ejemplo, publicar investigación si estos resultados no son utilizados en la vida real, ni benefician a las poblaciones a las que originalmente se pretendía favorecer. Creemos que la transferabilidad del conocimiento a la práctica es un eslabón esencial para la investigación. Es por eso que estas herramientas aquí descritas pueden contribuir a que se dé ese paso. Al reunir responsables de la toma de decisiones con beneficiarios, con el sector privado, y con investigadores que trabajan generalmente en silos y que no se conocen entre sí, como en algunos de los ejemplos de esta publicación, es posible ayudar a mejorar la situación.

Derivado de los ejemplos de aplicación en países de Latinoamérica, podemos relacionar las siguientes funciones con la Matriz Combinada (MC):

• El proceso es novedoso y debe tener un énfasis estratégico para la investigación en salud.

• Trae de manera sistemática la información existente sobre el problema de salud que se va a investigar.

• Identifica brechas en el conocimiento y retos futuros.

• Usa los recursos que existen en la región, como lo indica Bolivia con la Biblioteca Virtual de Salud.

• Relaciona los cinco pasos de priorización con los actores y factores institucionales que pueden hacer algo al respecto.

• Permite la identificación de factores comunes entre enfermedades o factores de riesgo al comparar varias MC.

• Es aplicable a varios niveles (país, región, global).

• Permite establecer el vínculo entre salud e investigación en salud.

• Permite identificar factores que van más allá del aspecto biomédico y relaciona la investigación de estos con la de la salud en sí.


78

Hay que aclarar que esta herramienta no es una cascada de información de la cual van a salir automáticamente las prioridades. Es solamente una herramienta y como tal, las interacciones entre las instituciones y las personas alrededor de ella son vitales. Además de ser una guía que se puede adaptar a las necesidades y singularidades de cada país.

Algunas de las limitaciones de la herramienta y algunas maneras de contrarrestarlas incluyen las siguientes:

• La MC es vista a veces como una caja mágica, en la cual se pone la información y resulta en prioridades. Hay que clarificar las expectativas, ya que más que la herramienta en sí misma, son la aplicación de ésta y el proceso los que llevan a definir las prioridades.

• Cuando se identifican problemas, debe haber alguien entrenado en la aplicación de la herramienta para identificar, con el grupo, un sistema para afrontarlos en secuencia.

• La herramienta tiende a ser más aplicable para problemas puntuales que para programas amplios. La selección de temas a definir es importante. En uno de los ejemplos se vio que los temas ya habían sido preseleccionados por el ministerio y que el ejercicio ayudó solamente a definir los proyectos en el marco de aquellos temas. Esto también es un problema cuando se deben considerar las enfermedades crónicas, las agudas, los factores de riesgo o las diferencias étnicas de la población. Para esto se deben hacer pre-talleres como los descritos en Argentina, siguiendo la metodología de la ‘invitacion pedagogica’.

• Las dimensiones económicas de la herramienta al utilizar el AVISA (DALY). Es difícil en muchos países usar este indicador, ya sea porque no existen estudios o porque los problemas de salud simplemente no están reflejados en ese indicador (por ejemplo pobreza, o comportamiento violento). No obstante no se use el AVISA, es importante utilizar un indicador que se pueda medir, como mortalidad, morbilidad, incapacidad, acceso a los servicios de salud.

• Los límites entre las dimensiones institucionales son difíciles de medir. Este es uno de los elementos sensibles a las diferencias locales y debe ser revisado antes de comenzar el ejercicio.

• La relación entre expertos y no expertos es algo difícil de manejar. Se entiende que un buen moderador podría ser indicado, pero no es fácil armonizar la discusión de cuestiones técnicas entre esos dos grupos. Además, los responsables de la toma de decisiones no pueden esperar tanto como los investigadores para que se usen los resultados. Sin embargo, se comprobó que al concentrarse y enfocar la discusión en elementos puntuales del problema, esa discusión fue viable.

• El conflicto de intereses es importante, ya que es frecuente que los participantes aboguen por sus propias áreas de trabajo. Sin embargo, esto sucede en cualquier discusión sobre prioridades y con la MC se deben argumentar las propias decisiones frente a los otros integrantes.

En conclusión, debemos seguir estimulando el diálogo sobre las prioridades nacionales y mundiales, asegurándonos de que estas se fundamentan en argumentos sólidos, en datos científicos y de manera transparente. Hace 20 años era impensable fijar prioridades, porque no se disponía de los espacios de interacción para grupos de interés de la sociedad civil y

79

6. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

decisores de política sanitaria. Esto ha cambiado y vale la pena resaltarlo. Es importante también relacionar esas prioridades con los flujos de la investigación tanto humanos cono financieros, porque ejercicios de priorizacion sin acción no resultan útiles. La MC es solamente una herramienta, su valor reside en la aplicación que se haga de ella.

retos para el futuro

• Investigacion de enfermedades abandonadas (leishmaniasis, paludismo, enfermedad del sueño, etc).

• La ética de ensayos clínicos.

• La participación de la sociedad civil.

• Fomentar una cultura de la investigación.

• Asegurarse que la investigación conlleve a una mejor salud, incluyendo el acceso a los productos derivados de ella.

• Fomentar la democratización del conocimiento.

• Estimular las inversiones a nivel de país en investigación, así como en la capacitación de investigadores.

América Latina cuenta con buena infraestructura y recursos humanos para conducir investigación. Debemos fomentar el alcance de esta investigación mediante un énfasis estratégico, asegurándonos que los resultados de aquella beneficien a quienes más necesitan que mejore su salud, y por lo tanto su calidad de vida.


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Experiencias en la aplicación de la Matriz Com

binada en países de América Latina

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