NARIZ Y SENOS PARANASALES

La nariz

se compone de una estructura externa conformada por hueso en la porción superior y cartílago en la porción más inferior. La porción cartilaginosa es aquella inferior a los huesos nasales y que es móvil y que con la manipulación manual que le demos a nuestra nariz la podemos modificar.

Estas estructuras usualmente se pueden acompañar de deformidades anatómicas que alteran la estética nasal como presencia de gibas o abultamientos óseos; punta nasal redonda; punta nasal caída; desviaciones de la nariz tanto de la parte ósea como de la cartilaginosa; colapso de la nariz al inspirar. Pero estas alteraciones anatómicas que no lucen hermosas a la vista usualmente se acompañan de alguna alteración en el funcionamiento de la nariz.En su porción interna la nariz se compone de dos fosas que son como dos estructuras tubulares separadas cada una por un septum o tabique en el medio. El septum nasal es una de las estructuras reguladoras del flujo de aire que entra a la nariz, lo normal es que el aire entre de manera lineal al atravesar ambas fosas nasales, sin embargo si existe la presencia de un tabique desviado el aire ingresará en forma de remolino ocasionando un flujo anormal a través de la misma, lo cual repercutirá ocasionando obstrucción nasal, resequedad y en algunas ocasiones se puede acompañar de sangrado. En las paredes laterales de cada fosa nasal vamos a encontrar 3 cornetes (inferior, medio y superior); son estructuras que se componen de hueso y de tejido blando. Éstos funcionan mediante lo que se conoce como ciclo nasal, el cual se presenta cada 4 ó 6 horas; se caracteriza por la congestión y descongestión. En este ciclo el aire que ingresa a la nariz se calienta, y se humedifica para que llegue en óptimas condiciones a los pulmones. Entre cada uno de los cornetes se van a encontrar los orificios a través de los cuales sale el moco que se produce en los senos paranasales. Los senos paranasales son cavidades óseas que tenemos en el interior de nuestra cara; éstos se encargan de amortiguar golpes a nivel craneal, producción de moco entre muchas otras funciones. Si estos orificios de salida se encuentran obstruidos por cualquier causa, ya sea una simple inflamación como la presencia de un tumor entonces el moco se infecta ocasionando la famosa sinusitis.

Seno Esfenoidal

Los senos esfenoidales están formados por dos cavidades neumáticas asimétricas situadas en el centro del macizo cráneo-facial, siendo los senos paranasales más posteriores. Se desarrollan en el cuerpo del hueso esfenoides estando separados derecho e izquierdo por un delgado tabique. Comunican con las fosas nasales mediante su correspondiente apertura en la pared póstero-superior.

   Morfología.

   Se pueden diferenciar tres tipos de senos: 

-   Senos pequeños, son los menos frecuentes. Incluso puede haber agenesia del mismo uni o bilateral.   El tamaño reducido del seno puede deberse a un defecto de neumatización global. Pueden estar reducidos a dos pequeñas cavidades ovoides escavadas en el tejido esponjoso del cuerpo del esfenoides. En otros casos un seno es pequeño debido a una asimetría muy importante entre ambos encontrándose parado el desarrollo de un seno por la considerable neumatización del otro. 

-   Con la inspección externa de la fosa nasal: podemos apreciar las caracteristicas de la piel, si existen o no deformidades externas estructurales o existencia de puntos dolorosos.

1. En los estudios subjetivos al paciente se la da a oler muestras de sustancias que desprenden diferentes tipos de olor a diferentes concentracionesy que se sitúan aproximadamente un centímetro de su fosa nasal; se le pide que inspire con normalidad y que reconozca determinadas características del olor como son: si identifica o no el olor, su intensidad, si lo percibe como agradable, irritante, etcétera.

La rinoscopia consiste en la visualización del interior de las fosas nasales con la ayuda de un rinoscopio o de un espéculo, un espejo frontal y una fuente de luz.

Rinoscopia anterior: consiste en la visualización de los elementos que forman la porción anterior de la fosa nasal (mucosa, vestíbulo nasal, cornete inferior y en ocasiones medio, techo de las fosas nasales y coanas). Podemos visualizar alteraciones en el tabique nasal o en la pared lateral interna de la fosa nasal.

Rinoscopia posterior: consiste en la visualización de los elementos que forman la porción posterior de las fosas nasales (cornete superior, cornete medio, cola del cornete inferior y vómer).

Nasofibroscopia: se efectúa mediante un fibroscopio rígido o flexible, y con ella podemos realizar una exploración completa de las fosas nasales y sus alteraciones desde el vestíbulo nasal hasta el cavum.

Rinomanometría: mide el grado de alteración de la función respiratoria nasal.

La rinomanometría permite valorar si existen alteraciones del paso del aire a través de las fosas nasales tanto en su entrada durante la inspiración como en su salida durante la espiración.

Permite detectar la presencia de obstrucciones o de resistencias al paso del aire producidas por ejemplo por la presencia de pólipos, inflamación de la mucosa nasal, hipertrofia de cornetes o de adenoides, desviación del tabique nasal, etcétera; y cuantificar si dichas alteraciones son tan importantes como para requerir de tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.

Útil también como prueba de control después de determinados tratamientos (como la septoplastia o corrección de la desviación del tabique nasal) para comprobar si han sido o no eficaces para lo cual se compara si los valores obtenidos tras el tratamiento han mejorado o no con respecto a los valores iniciales.

El estudio requiere del uso de un rinomanómetro (aparato que mide los flujos y las resistencias del aire) conectado a un ordenador el cual recoge y analiza los resultados obtenidos. Existen múltiples rinomanómetros disponibles, y en función del tipo y la técnica de medición utilizadas, la rinomanometría puede adquirir diferentes nombres (informatizada, anterior activa, anterior activa con mascarilla facial, anterior pasiva, posterior activa, etcétera). El estudio más comúnmente realizado es la rinomanometría anterior activa con o sin mascarilla.

Debe realizarse una limpieza de ambas fosas nasales previa al estudio.

En la Rinomanometría anterior activa el paciente permanece sentado frente al rinomanómetro, se le colocará una mascarilla facial (si se desea medir el flujo aéreo) o una oliva nasal (si se desea medir las resistencias al flujo aéreo) y se le pedirá que respire con normalidad y de forma pausada. Durante el estudio suele ocluirse una fosa nasal y posteriormente la contralateral para obtener la medida de flujos y resistencias de cada fosa de forma independiente y de ambas fosas de forma conjunta.

El estudio suele durar 15-20 minutos.

Valoración de la permeabilidad nasal. El estudio comparativo en condiciones basales y en vasoconstricción nos orientará objetivamente en el diagnóstico diferencial de la patología turbina.

La olfatometría es una exposición a una serie de olores con unas puntuaciones a distintas escalas que realiza un mapa sensorial del paciente. Puede ir dirigido a detectar alteraciones subjetivas en la percepción olfativa (mediante el empleo de olfatómetros, o de tiras de papel, pasta o barras impregnadas en sustancias que Aplicación pediátrica, por su rapidez de realización y la prácticamente nula colaboración del paciente.

2. En los estudios objetivos se utilizan diferentes aparatos técnicos que conectados a unos electrodos colocados sobre la mucosa nasal emiten estímulos eléctricos que provocaran diferentes percepciones olfativas en forma de impulsos neuroeléctricos que serán detectados y recogidos por los propios electrodos para su interpretación posterior.

Los senos paranasales constituyen expansiones de la fosa nasal en los huesos craneales que la limitan, podemos diatinguir: Senos maxilares, senos frontales, senos etmoidales y seno esfenoidal.

Una sinusitis es una inflamación de la mucosa que recubre los senos paranasales.

PATOLOGÍAS QUE AFECTAN A LA NARIZ

EPISTAXIS

Se entiende por epistaxis la hemorragia que se origina en las fosas nasales. La copiosa irrigación de la nariz explica la alta frecuencia de esta patología. Su incidencia es máxima en tres épocas de la vida: la niñez, la adolescencia y la senectud.

ANATOMIA

La sangre que irriga la parte superior del tabique y de las paredes externas proviene de la carótida interna a través de las arterias etmoidales. En la parte inferior del tabique y los cornetes, la irrigación corresponde a la arteria carótida externa a través de las arterias palatina y esfenopalatina. El área de Kiesselbach, porción anteroinferior del tabique, recibe abundante cantidad de sangre de todas las arterias que irrigan la nariz. En esta zona es precisamente donde se origina, en la mayoría de los casos, la epistaxis. Las posteriores se originan a nivel de las ramas de la arteria esfenopalatina.

ETIOPATOGENIA

Generalmente la epistaxis es de origen anterior, hecho que facilita el reconocimiento del sangrado y su cauterización o taponamiento. Las causas de epistaxis se enumeran en la Tabla No.1.

Tabla No. 1

Causas de Epistaxis

1. Epistaxis anteriores

o Resecamiento de la mucosa nasal

o Alergias nasales

o Abuso de descongestionantes nasales

o Traumatismos nasales

o Enfermedad de Rendu - Osler - Weber

2. Epistaxis posteriores

o Hipertensión arterial

o Esclerosis valvular cardiaca

o Coagulopatías

DIAGNOSTICO

Habitualmente es posible obtener una historia clínica breve mientras se prepara el equipo necesario para la exploración física. Los aspectos más importantes que se deben aclarar son los siguientes:

a. Duración, frecuencia y volumen de la hemorragia b. Antecedentes de hipertensión arterial y tratamiento

de la misma

c. Comprobación de ingesta de medicamentos como anticoagulantes, aspirina, etc.

d. Determinación de padecimientos recientes como infecciones de las vías respiratorias altas, rinitis o prurito nasal

e. Establecer si existen antecedentes familiares de diátesis hemorrágica

f. Precisar antecedentes de enfermedad hepática o alcoholismo

g. Averiguar si se ha producido un traumatismo nasal recientemente

h. Valorar los antecedentes clínicos de anemia, enfermedad cardiaca o enfermedad pulmonar

En la exploración física se buscan signos de shock: pulso débil, piel fria y pálida e hipotensión arterial. El punto de origen de la hemorragia se determina mediante observación rápida del interior de la nariz. Empíricamente, si la sangre corre hacia la garganta cuando el paciente tiene la cabeza situada en posición horizontal, se puede pensar que la epistaxis es porterior; por el contrario, si fluye la sangre por la nariz hacia el exterior es posible que se trate de una epistaxis anterior. A menudo es necesario anestesiar y causar vasoconstricción de la mucosa con lidocaina al 2% con epinefrina. Se impregna un algodón y se introduce en ambas ventanas de la nariz. La compresión nasal puede encomendarse al propio paciente, instruyéndole convenientemente. A los 15 minutos se retira el algodón y se realiza una exploración completa de la zona lesionada, prestando especial atención al área de Kiesselbach.

Estudios paraclínicos. Se realiza una determinación del hematocrito en todos los pacientes con antecedentes de epistaxis prolongada y en quienes se detecte hipotensión. El mismo análisis, más un estudio de coagulación y un recuento de plaquetas, es aconsejable en los pacientes ancianos con epistaxis. La investigación de otros parámetros se realiza en función de los datos obtenidos durante el interrogatorio.

En caso de epistaxis recurrentes o que la historia sugiera la presencia de sinusitis, está indicada la radiografía de senos paranasales, particularmente si el paciente ha sido sometido a un taponamiento nasal en fecha reciente.

TRATAMIENTO

Control de la hemorragia. El sitio de la hemorragia varía con la edad del paciente. En los niños la hemorragia nasal se origina generalmente en la zona de Kiesselbach. Es posible detenerla con el uso de vasoconstrictores en aplicación tópica o en aerosol, tales como la fenilefrina (neosinefrina al 2%) o el clorenidrato de oximetazolina al 0.05% (Afrin spray).

Si la hemorragia no se detiene, se usa cauterización eléctrica, cauterización con nitrato de plata o apósitos que se presionan firmemente contra el sitio de la hemorragia.

Previa aplicación de anestesia tópica, se procede a la cauterización con hisopos impregnados con nitrato de plata bajo visión directa y sólo en el sitio de la hemorragia.

En los adultos las hemorragias usualmente se originan en el tabique, en el área posterior a la zona de Kiesselbach. Pueden detenerse con la colocación de tapones saturados de lidocaina al 2% con epinefrina, durante 5 minutos. Si el procedimiento no es exitoso es posible tratar de detener el sangrado con un taponamiento anterior. (ver más adelante).

Los ancianos ameritan más atención. El sangrado suele originarse en las partes altas y posterior de la nariz, con frecuencia en la pared lateral. Muchas veces no se logra visualizar por vía anterior con ayuda de

rinoscopia convencional. Los vasos arterioescleróticos calcificados son la causa de la hemorragia que suele ser abundante y difícil de detener.

Cauterización del vaso sangrante: Debe siempre considerarse antes de pensar en el taponamiento nasal; para ello es inprescindible localizar con certeza el vaso sangrante.

Se recomienda la aplicación tópica con algodones impregnados en xilocaína al 2% con epinefrina, los cuales se colocan bajo visión en la fosa nasal comprometida. Después de 10 minutos se retiran y bajo visión directa con espéculo nasal y fuente de luz (fotofaro) se inspecciona el septun buscando "abultamientos" varicosos.

Muchas veces es necesario ayudarse con aplicador húmedo para examinar la superficie septal "raspando" suavemente las áreas sospechosas hasta lograr el re-sangrado del vaso que se había contraido con la epinefrina.

En este momento y con plena identificación del sitio se procede a aplicar el nitrato presionando por 15 segundos sobre el vaso sangrante e inmediatamente se retira el aplicador de nitrato cambiándolo por uno regular húmedo en xilocaína con epinefrina, presionando el área hasta obtener control de la hemorragia. Estos pasos pueden repetirse varias veces, hasta lograr el control de la epistaxis.

El manejo con electrocauterio requiere de inyección local de anestesia previo a la cauterización, siendo los pasos idénticos a la cauterización con nitrato.

Si no se logra el control del vaso, o no se puede identificar el sitio de la hemorragia, se procede al taponamiento nasal.

Taponamiento nasal. El taponamiento nasal anterior se obtiene con la introducción progresiva de gasa impregnada con ungüento antibiótico (tetraciclina) mediante las pinzas de bayoneta. Para prevenir la aparición de infecciones bacterianas puede iniciarse la toma de antibióticos de amplio espectro tales como cefradina. El taponamiento debe mantenerse al menos durante 48 horas.

En el control de la epistaxis tanto anterior como posterior, es altamente recomendable el taponamiento anterior con merocel (esponja que se dilata y se amolda a la cavidad nasal al humedecerse), por su facilidad de aplicación y excelente resultado.

El taponamiento posterior puede realizarse de varias maneras, aunque probablemente la más sencilla es la que utiliza un catéter de Foley No.14; éste se introduce en el lado de la hemorragia hasta que su extremo se vea por detrás de la úvula. Se infla el balón con 10 ml de agua y se tracciona suavemente el cateter a la vez que se taponan ambos orificios nasales con gasas impregnadas con crema o ungüento antibiótico. Para evitar desplazamientos del catéter se fija a la piel de la cara con una tira de esparadrapo. Por otra parte, es aconsejable la administración de antibióticos por vía oral (amoxicilina, cefradina).

Actualmente existe el Nasostat, un balón inflable que tiene la forma de la fosa nasal y de la rinofaringe, el cual tiene un tubo en su interior que permite la ventilación del paciente, evitando la hipoxemia y la retención de CO2. Su aplicación inadecuada puede fácilmente producir necrosis de la mucosa nasal.

El taponamiento posterior se deja durante cinco días, tiempo durante el cual el paciente debe permanecer hospitalizado. Los pacientes con taponamiento anterior no requieren hospitalización , pero deben ser controlados en 48 horas. La cauterización local no requiere seguimiento.

COMPLICACIONES

Algunas de las complicaciones de la epistaxis son de origen yatrógeno. Durante la práctica de una cauterización puede producirse la perforación del tabique nasal, lo cual requiere tratamiento quirúrgico. Existe también el peligro de que el taponamiento nasal dirija la sangre hacia la trompa de Eustaquio, con la consiguiente aparición de dolor y posiblemente infección.

FARINGITIS

     ¿Qué es la faringitis? En directorio de la a a la z de entorno medico

La faringitis es una inflamación aguda o crónica de la pared faríngea y/o del tejido linfático subyacente.

¿Qué lo provoca?

Los virus causan alrededor del 40% de casos, seguidos, en orden de frecuencia, por el estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA) y, en ocasiones, por los pertenecientes a los grupos C y G, que en conjunto son responsables del 10-30% de casos. La incidencia varía según la época del año, el ambiente epidemiológico y la edad del enfermo. La infección estreptocócica es más frecuente en niños de edad escolar y durante los meses de invierno. En los últimos años se han reconocido como causantes de faringitis el HIV en la fase de primoinfección, Arcanobacterium haemolyticum, Clamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. A. haemolyticum se ha identificado como el agente responsable de faringoamigdalitis con exantema en pacientes de edad comprendida entre 10 y 30 años. La difteria y la angina de Vincent son en la actualidad excepcionales. La incidencia de la primera se ha reducido con la vacunación infantil sistemática. La angina de Vincent es una infección polimicrobiana en la que participan microorganismos anaerobios (en particular fusobacterias) y espiroquetas de la flora orofaríngea. Se observa especialmente en pacientes con mala higiene dental y/o efectos de una enfermedad debilitante.

SÍNTOMAS

Las manifestaciones clínicas pueden variar desde dolor de garganta y odinofagia moderados, con escasa repercusión sobre el estado general, hasta molestias locales importantes acompañadas de fiebre. El dolor puede irradiar al oído y aumentar con los movimientos del cuello. El examen de la faringe muestra una mucosa hiperémica, en ocasiones recubiertas de exudado purulento. Pueden encontrarse adenopatías en la región laterocervical.

Los virus respiratorios suelen originar una faringitis moderada en el curso de un resfriado común, de una bronquitis o de un síndrome gripal. La presencia de rinitis, disfonía o tos indica que probablemente el agente causal es uno de estos virus. La herpangina suele observarse en niños menores de 10 años y se caracteriza por la aparición de vesículas en el paladar blando. Los adenovirus pueden causar una amigdalitis supurada parecida a la estreptocócica, a menudo acompañada de conjuntivitis y adenopatías preauriculares. La infección por virus del herpes simple origina vesículas y úlceras que pueden limitarse a la superficie amigdalina o extenderse al paladar y al resto de la mucosa oral. La amigdalitis por virus de Epstein-Barr o mononucleosis cursa con afección local y sistémica importantes, adenopatías generalizadas y posible hepatosplenomegalia. La aparición de obstrucción nasal, petequias en el velo del paladar, edema palpebral o exantema tras la administración de ampicilina deben sugerir la posibilidad de una mononucleosis. Hacia la cuarta semana del contagio del HIV puede aparecer faringitis con adenopatías y afección sistémica parecida a la de la mononucleosis.

Entre las amigdalitis de etiología bacteriana, la más frecuente es la infección estreptocócica. Clínicamente puede cursar con manifestaciones locales parecidas a las de cualquier infección vírica y de intensidad muy variable. El comienzo súbito con fiebre elevada, adenopatías cervicales anteriores y exudado amigdalino es sugestivo de infección estreptocócica. La infección gonocócica suele ser asintomática. La angina de Vincent cursa con la aparición de úlceras en la superficie de la amígdala y/o las encías, recubiertas de exudado maloliente. En adultos jóvenes previamente sanos se ha descrito una infección bacteriémica causada por Fusobacterium necrophorum, conocida como sepsis postangina o necrobacilosis, caracterizada por la aparición de fiebre alta con escalofríos, odinofagia, tromboflebitis de la vena yugular y desarrollo de abscesos en pulmón, huesos y otras localizaciones. Una complicación común a varias causas de amigdalitis es la aparición de un absceso periamigdalino.

Se trata de una colección purulenta situada alrededor de la amígdala, casi siempre de etiología polimicrobiana, con participación de microorganismos anaerobios de la flora orofaríngea y EBHGA. El paciente tiene odinofagia y dolor intenso en un lado de la faringe, a veces irradiado al oído, está febril y en la exploración se observa que la amígdala protruye hacia la línea media y la úvula aparece edematosa y desplazada hacia el lado opuesto. Puede existir trismo.

El cuadro clínico de la faringitis es inespecífico. Los casos de infección estreptocócica moderada son indistinguibles de una infección vírica. El hemograma puede mostrar leucocitosis en la infección estreptocócica y linfomonocitosis con presencia de linfocitos atípicos en la mononucleosis infecciosa. Por lo general las restantes infecciones víricas cursan con un hemograma normal o con leucopenia relativa. Dado que no es posible realizar en todos los casos un estudio microbiológico completo de los potenciales microorganismos responsables, las pruebas deben dirigirse a identificar el EBHGA por el riesgo de complicaciones supuradas e inmunológicas que implica su presencia. El cultivo de las secreciones faríngeas tomadas con escobillón y sembradas en una placa de agar sangre con bacitracina es un método sensible (90% de aislamientos con una sola muestra) y específico para el aislamiento de EBHGA. El resultado tarda 24 hrs. en conocerse. El hallazgo de estreptococos en el cultivo no implica la existencia de una infección actual, puesto que puede tratarse de un portador sano.

Se dispone de técnicas rápidas (ELISA, aglutinación en látex) para la detección de antígeno estreptocócico en la extensión faríngea, dotadas de una especificidad superior al 95% y una sensibilidad del 80-95%. El resultado se obtiene en 10-30 min. Y puede ser positivo en pacientes tratados previamente con antibióticos.

La determinación de las antiestreptolisinas, las pruebas serológicas frente a Mycoplasma spp, Clamydia spp, lúes, virus de Epstein-Barr, HIV, adenovirus y virus respiratorios, la siembra de una extensión faríngea en medios específicos para aislamiento de Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae o Yersinia spp y la práctica de hemocultivos son útiles si se sospecha la infección por alguno de estos agentes. Sin embargo, incluso con el empleo de estas pruebas, en alrededor del 50% de los casos de faringitis no se identifica el agente causal.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES

El tratamiento antibiótico específico de cada uno de los microorganismos mencionados se comenta en los capítulos correspondientes. De forma empírica puede escogerse la penicilina o un macrólido. La penicilina se administra por vía intramuscular, o por vía oral en forma de 250 mg de penicilina V (fenoximetilpenicilina) cada 8h o 500 mg de amoxicilina cada 12 h durante 10 días.

Los macrólidos constituyen una alternativa al tratamiento con penicilina si el paciente es alérgico a ésta. La eficacia clínica de ambos antibióticos frente a la amigdalitis estreptocócica es parecida y, por otro lado, los macrólidos son activos frente a gérmenes causantes de amigdalitis que no responden a la penicilina (A. haemolyticum, Clamydia spp, M. pneumoniae). Los pacientes con infección estreptocócica recurrente deben recibir tratamiento con la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico o con clindamicina. La decisión de instaurar tratamiento antibiótico en un paciente con amigdalitis aguda debería tomarse de acuerdo con el resultado de una prueba de diagnóstico rápido de infección por EBHGA. Si no se dispone de ésta, es recomendable iniciarlo en las siguientes situaciones: a) amigdalitis de comienzo agudo con, al menos, dos de los siguientes datos: fiebre superior a 38 °C, presencia de exudado amigdalino o existencia de adenopatías en la región cervical anterior; b)amigdalitis en un paciente inmunodeprimido o con antecedentes de fiebre reumática, y c) amigdalitis durante el curso de un brote comunitario de infección por EBHGA. En general no es necesario practicar cultivos de contactos familiares asintomáticos ni de seguimiento después del tratamiento.

El tratamiento de la infección periamigdalina consiste en la administración de amoxicilina o ampicilina con un inhibidor de las betalactamasas, clindamicina o penicilina con metronidazol. En la fase precoz de celulitis el tratamiento antibiótico puede ser suficiente. Si existe fluctuación o si, tras las primeras 24 hrs de antibioticos no se produce mejoría debe procederse al drenaje quirúrgico por incisión a través de la mucosa oral.

En caso de que la infección periamigdalina atraviese el músculo constrictor superior de la faringe y se extienda al espacio parafaríngeo, el drenaje debe practicarse a través de una incisión externa. Resuelto el proceso agudo, es recomendable practicar una amigdalectomía porque los episodios siguientes de amigdalitis se acompañan a menudo de la aparición de un nuevo absceso.

Las estructuras del cuello, es decir, paquetes vasculonerviosos, músculos, vía respiratoria, esófago, glándulas (tiroides, parótidas) y ganglios linfáticos, están englobados en diversas fascias que se extienden desde la base del cráneo hasta el tórax y delimitan, desde un punto de vista práctico, cuatro grandes espacios: parafaríngeo, retrofaríngeo y/o prevertebral, submandibular y pretraqueal. La infección de estos espacios se debe a flora orofaríngea, fundamentalmente a microorganismos anaerobios y, con menor frecuencia, a S. aureus y EBHGA, que llegan a ellos a partir de una amigdalitis, una parotiditis supurada, una infección o extracción dental, una adenitis aguda o una herida de la mucosa producida por la deglución de un cuerpo extraño, la práctica de una endoscopía o un traumatismo externo accidental. Las infecciones del espacio prevertebral pueden deberse asimismo a abscesos procedentes de la columna vertebral. La infección puede extenderse al mediastino y originar edema de laringe y obstrucción respiratoria, producir sangrado por erosión de un vaso del cuello o causar trombosis de la vena yugular y/o bacteriemia. Las manifestaciones clínicas incluyen la aparición de fiebre, afectación del estado general, odinofagia, disfagia y dolor con los movimientos de la mandíbula o del cuello.

Dependiendo de la localización puede aparecer trismo, dificultad respiratoria y una tumefacción dura y dolorosa, situada en el suelo de la boca (angina de Ludwig), en la pared posterior de la faringe (infección del espacio retrofaríngeo) o en su pared lateral con desplazamiento de la amígdala hacia la línea media (infección en el espacio parafaríngeo). La radiografía lateral del cuello puede mostrar engrosamiento de los tejidos blandos y presencia de gas. En esta proyección, entre el borde anterior de la segunda vértebra cervical y la tráquea existe una separación de unos 4 mm. Un grosor mayor de 7 mm sugiere la existencia de inflamación del espacio retrofaríngeo.

La tomografía computarizada (TC) permite confirmar y localizar la infección, delimitar su extensión y precisar si existe gas o líquido (pus) encapsulado. La punción percutánea con aspiración puede proporcionar muestras para tinciones de Gram, Ziehl, OHK y cultivo en medios aerobio y anaerobio. El tratamiento se realiza con clindamicina, amoxicilina o ampicilina asociadas a un inhibidor de las betalactamasas (ácido clavulánico o sulbactam) o con la asociación de penicilina y metronidazol, administrados en dosis altas y por vía intravenosa. Si las exploraciones radiológicas o la punción demuestran la presencia de gas o de líquido encapsulado o el paciente no mejora con el tratamiento antibiótico, es necesario practicar un desbridamiento quirúrgico

TABIQUE NASALEl septum nasal es una pared de cartílago y hueso, que separa ambos orificios nasales desde adelante hasta atrás, donde la fosa nasal termina a nivel de la faringe. Normalmente esta estructura es recta y,  constituye dos cavidades nasales simétricas para el paso normal del aire por la nariz. Al ser su constitución de naturaleza osteocartilaginosa, su desviación puede ser cartilaginosa, ósea u osteocartilaginosa, dependiendo de la zona afectada.

La desviación de tabique implica que una fosa nasal se encuentre parcialmente obstruida por la proyección del tabique, con importantes implicaciones en la respiración nasal. Realmente no siempre existe una correlación entre nariz derecha con tabique derecho, ya que en ocasiones puede que la nariz esté derecha vista desde el exterior, aunque el septum se encuentre desviado. Sin embargo, cuando la nariz está torcida vista desde el exterior, seguramente todo el septum también se encuentre desviado.

CAUSAS

La causa más habitual de desviación del tabique nasal, es aquella producida por un traumatismo de la cara, que puede ser a su vez tanto de la parte más externa de la nariz o pirámide nasal, como del tabique nasal, o bien de ambas estructuras al mismo tiempo, siendo las más frecuentes, aquellas que afectan a la parte más prominente de la nariz.

Cuando los traumatismos en la cara son debidos a caídas o golpes, generalmente durante la infancia, inicialmente no se manifiestan los

síntomas ya que la nariz del niño es muy flexible, y suelen pasar desapercibidos. Durante la adolescencia, las fracturas que se produjeron en la infancia pueden contribuir a la deformación de la nariz, produciendo en esa etapa de la vida o bien en la etapa de adulto, los síntomas característicos de la obstrucción nasal.

SÍNTOMAS Aunque en ocasiones la desviación septal no ocasiona  ninguna manifestación, la insuficiencia respiratoria nasal suele ser una de las más comunes, que puede  presentarse con mayor o menor intensidad dependiendo del grado de desviación, apareciendo éste como único síntoma y otras veces asociada a otros:

Obstrucción nasal del lado contrario hacia donde está desviado el tabique. Esto es debido a que cuando el tabique se desvía, los cornetes adaptan su crecimiento  al nuevo espacio intranasal que tienen, lo que lleva a cambios de presiones de  inspiración en ambas fosas nasales, que pueden alternar o ser permanentes.

Intensas cefaleas y pesadez de cabeza.

Sequedad nasal.

Irritación y sequedad de garganta.

Empeoramiento del olfato.

Hemorragia nasal muy frecuente.

Infecciones de oído.

Obstrucción de los senos paranasales, pudiendo producir Sinusitis.

Somnolencia diurna injustificada.

Ronquido y, en estados más graves y avanzados, Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño . Se produce como consecuencia de una importante obstrucción nasal, mantenida durante largos periodos de tiempo, de manera que el paciente se ve obligado a respirar por la boca durante el sueño.

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

El término tabique nasal o septum se refiere a la estructura  interna de la nariz que no puede ser visualizada a simple vista. Generalmente, la desviación de tabique nasal que produce problemas respiratorios, no se ve a simple vista, siendo necesario que el médico Otorrinolaringólogo realice un examen físico para explorar el interior de la nariz.

Las pruebas de diagnóstico más habituales que se llevan a cabo, que se llevan a cabo para dicho estudio físico, son:

1. Rinoscopia anterior. Se emplea un instrumento muy poco invasivo llamado espéculo nasal.

2. Rinofibroscopia. Se emplea el rinofibroscopio, lo cual permite realizar una valoración más exacta de la desviación.

Siempre que el especialista ORL lo estime oportuno, puede solicitar  otro tipo de pruebas radiológicas, como pueden ser:

1. TAC de la cabeza. Prueba que permitirá ver todas las estructuras nasales, antes de efectuar la correspondiente intervención quirúrgica.

TRATAMIENTO La desviación del tabique nasal se resuelve quirúrgicamente, mediante  una intervención denominada Septoplastia.

SEPTOPLASTIA

Definición: Cirugía cuyo objetivo es corregir la desviación del tabique nasal, dándole su forma y posición normal. Esta técnica actúa exclusivamente sobre el septum nasal, bien a nivel del cartílago, del hueso, o sobre ambos; reponiendo el material cartilaginoso u óseo desviado, pero sin modificar la apariencia externa de la nariz. Se realiza por dentro de los orificios nasales, no deja cicatrices y mantiene intactas las estructuras externas de la misma. 

Rinitis alérgica

Es un conjunto de síntomas que afectan la nariz. Estos síntomas se presentan cuando usted inhala algo a lo que es alérgico, como polvo, caspa, veneno de insectos o polen.

Este artículo se enfoca sobre la rinitis alérgica debida a desencadenantes en espacios abiertos, como el polen de las plantas. Este tipo de rinitis alérgica comúnmente se conoce como fiebre del heno.

Causas

Un alergeno es algo que desencadena una alergia. Cuando una persona con rinitis alérgica inhala un alergeno, como el polen o el polvo, el cuerpo libera químicos, incluyendo histamina, lo cual ocasiona síntomas de alergia.

La fiebre del heno consiste en una reacción alérgica al polen. Una reacción similar ocurre con la alergia al moho, la caspa de animales, el polvo y otros alergenos que usted inhala.

Los pólenes que causan la fiebre del heno varían de una persona a otra y de un área a otra. Los pólenes diminutos y difíciles de ver a menudo causan esta fiebre. Los ejemplos de plantas que causan la fiebre del heno abarcan:

Árboles Pastos

Ambrosía

La cantidad de polen en el aire puede incidir en si se presentan o no los síntomas de fiebre del heno. Es más probable que en los días cálidos, secos y con viento haya más cantidad de polen en el aire. En los días fríos, húmedos y lluviosos, la mayor parte del polen cae al suelo arrastrado por el agua.

Algunos trastornos pueden estar ligados a las alergias, como el eccema y el asma.

Las alergias son comunes. El medio ambiente y los genes pueden hacer que uno sea más propenso a padecerlas.

Las alergias a menudo son hereditarias. Si ambos padres tienen alergias, usted también es propenso a padecerlas. La posibilidad es mayor si es la madre quien tiene las alergias.

Síntomas

Los síntomas que ocurren poco después de estar en contacto con la sustancia a la cual usted es alérgico pueden ser:

Picazón en la nariz, la boca, los ojos, la garganta, la piel o en cualquier área

Problemas con el olfato

Rinorrea

Estornudos

Ojos llorosos

Los síntomas que se pueden desarrollar posteriormente abarcan:

Nariz tapada (congestión nasal) Tos

Oídos tapados y disminución del sentido del olfato

Dolor de garganta

Círculos oscuros debajo de los ojos

Hinchazón debajo de los ojos

Fatiga e irritabilidad

Dolor de cabeza

Las personas con rinitis alérgica a menudo tienen síntomas de alergias que también comprometen los ojos.

Pruebas y exámenes

El médico llevará a cabo un examen físico y hará preguntas acerca de los síntomas. La historia de los síntomas es importante para el diagnóstico de la rinitis alérgica. A usted le preguntarán si los síntomas varían de acuerdo con el momento del día o la temporada y la exposición a mascotas u otros alergenos.

Las pruebas para alergias pueden revelar las sustancias que desencadenan los síntomas. Las pruebas cutáneas son el método más común de pruebas para alergias. Ver el artículo sobre pruebas para alergias para obtener información detallada.

Si el médico determina que usted no se puede someter a pruebas cutáneas, hay exámenes de sangre especiales que pueden ayudar con el diagnóstico. Estas pruebas pueden medir los niveles de sustancia relacionadas con alergias, especialmente una llamada inmunoglobulina E (IgE).

Un hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC), llamado conteo de glóbulos blancos eosinófilos, también puede ayudar a diagnosticar las alergias.

Tratamiento

ESTILO DE VIDA Y CÓMO EVITAR LOS ALERGENOS

El mejor tratamiento es evitar lo que causa los síntomas de la alergia. Puede ser imposible evitar completamente todos los desencadenantes; sin embargo, con frecuencia, usted puede tomar medidas para reducir la exposición a desencadenantes tales como:

El polvo El moho

El polen

Existen muchos medicamentos disponibles para tratar la rinitis alérgica. Qué medicamento recete el médico dependerá del tipo y la gravedad de los síntomas, de la edad y de si usted tiene otras afecciones de salud, como asma.

Para la rinitis alérgica leve, un lavado nasal puede ayudar a eliminar el moco de la nariz. Usted puede comprar una solución salina en una farmacia o puede preparar una en casa usando una taza de agua caliente, media cucharadita de sal y una pizca de bicarbonato de soda.

Los tratamientos para la rinitis alérgica abarcan:

ANTIHISTAMÍNICOS

Los antihistamínicos funcionan bien para tratar los síntomas de alergias. Con frecuencia se utilizan cuando los síntomas no suceden muy a menudo o no duran mucho tiempo.

Muchos antihistamínicos tomados por vía oral se pueden comprar sin necesidad de receta. 

Los antihistamínicos más viejos pueden causar somnolencia. Pueden afectar el aprendizaje de un niño y hacen que sea inseguro conducir u operar maquinaria.

Los antihistamínicos más nuevos causan poca o ninguna somnolencia y, por lo general, no interfieren con el aprendizaje. 

Los antihistamínicos nasales en aerosol funcionan bien para tratar la rinitis alérgica. Usted puede ensayar estos medicamentos primero.

CORTICOESTEROIDES

Los corticoesteroides nasales en aerosol son el tratamiento más efectivo para la rinitis alérgica.

Funcionan mejor cuando se usan de manera continua, pero también pueden servir cuando se utilizan por períodos de tiempo cortos.

Hay muchas marcas disponibles, pero necesita una receta del médico para comprarlos.

Los corticosteroides en aerosol son seguros para los niños y los adultos.

DESCONGESTIONANTES

Los descongestionantes también pueden ayudar a reducir síntomas como la congestión nasal.

No los utilice por más de 3 días.

OTROS TRATAMIENTOS

El inhibidor de leucotrienos Singulair es un medicamento de venta sin necesidad de receta aprobado para ayudar a controlar el asma y para ayudar a aliviar los síntomas de las alergias estacionales.

Ciertas enfermedades que son causadas por alergias (como el asma y el eccema) pueden necesitar otros tratamientos.

VACUNAS ANTIALÉRGICAS

Las vacunas contra las alergias (inmunoterapia) algunas veces se recomiendan si usted no puede evitar el alergeno y si sus síntomas son difíciles de controlar. Esta terapia incluye inyecciones regulares del alergeno. Cada dosis es ligeramente mayor a la anterior. Las vacunas contra las alergias pueden ayudar al cuerpo a ajustarse a la sustancia que está causando la reacción (antígeno).