EXPLORACION DELS EGMENTO ANTERIOR

1EXPLORACION DEL SEGMENTO ANTERIORMR2 CatacoraGeneralidades de la exploracin del S.A.Siguen un orden anatmico lgico:Glndula lagrimal y pielParpados y pestaasConjuntivaEpiesclera y escleraPelcula lagrimalCorneaCmara anteriorIris CristalinoEspacio retrolenticular y vtreo anterior2Glndula lagrimal y pielSu estudio biomicroscpico solo es necesario si la historia del paciente o alguna exploracin previa sugieren la presencia de alguna anomala que deba investigarse.La parte ms anterior de la glndula lagrimal (lbulo palpebral) es la nica zona de esta estructura que puede examinarse biomicroscopicamente.3El lbulo palpebral de la glndula es ligeramente rosado.Puede presentar hipertrofia o inflamacin, exudados,tumores o cuerpos extraos.Para explorar la piel alejada de los prpados, se emplea pocos aumentos e iluminacin difusa con luz blanca y un haz ancho. Puede investigarse dermatitis (eritema, eccema), urticaria(habones), angioedema, dermatitis vesiculares, etc4

Lbulo palpebral de la glndula lagrimal derecha hipertrfico e inflamado5

Blefaroconjuntivitis eccematoide (alrgica de contacto) causada por una medicacin oftlmica tpica(atropina)6

6Puede encontrarse en la piel periocular secreciones secas procedentes del ojo. En la misma piel pueden originarse trasudados serosos, mas raro exudados purulentos.Se puede examinar equimosis o tumores cutneos: queratosis actnica, carcinomas epidermoides, de clulas basales o sebceos, papilomas escamosos benignos, papilomas vricos, molusco contagioso, quistes, lesiones pigmentadas, lesiones vasculares y tumores neurgenos.7Parpados y pestaasEl parpado esta formado por 2 regiones laminares: anterior y posterior.Estas estn separadas por la lnea gris (surco interpalpebral de Von Graefe) que discurre horizontalmente a lo largo del borde palpebral, posterior a los folculos de las pestaas y por delante de los orificios de las glndulas de meibomio. La lnea gris representa la parte mas superficial del m. orbicular ocular(musculo de Riolano)8

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Una incisin por detrs de la lamina gris separa el parpado en 2 laminas: La lamina anterior, contiene las pestaas con sus folculos, las glndulas sebceas de Zeis y las glndulas sudorparas de Moll.La lamina posterior(tarsoconjuntival) contiene las glndulas sebceas de Meibomio que se sitan dentro de la placa fibrosa tarsal y se abren a la superficie posterior del borde palpebral.10TumoresEl orzuelo es un absceso agudo de una glndula sebcea ( de Zeis o Meibomio) palpebral. Existen 2 tipos:Orzuelo externo, inflamacin aguda en el rea de una glndula de Zeis de la lamina anterior del parpadoOrzuelo interno, Chalacin agudo o inflamacin aguda de una glndula de Meibomio en la lamina posterior del parpado. Para su exploracin evertir el parpado.11El chalacin (chalazin, chalacio) es un granuloma subagudo o crnico que rodea lpidos extruidos a los tejidos por bloqueo de una glndula sebcea palpebral. Es no purulento, con una inflamacin leve.Los orzuelos son lesiones agudas asociadas a inflamacin intensa que puede ser purulenta, si se debe a infeccin bacteriana(estafilococica) o granulomatosa, si la causa es la extrusin de lpidos. Pueden evolucionar a chalaciones.12

Orzuelo externo

Orzuelo interno (chalacin agudo)13

Los chalaciones que protruyen anteriormente(piel palpebral) dan una elevacin cupuliforme con diversos grados de eritema.Los chalaciones que se dan mas posteriormente se manifiestan como una masa amarillenta de lpidos e inflamacin granulomatosa(visible a travs de la conjuntiva palpebral) con o sin hiperplasia polipoidea de la conjuntiva palpebralLa foliculitis es un absceso agudo del folculo de una pestaa, mas que una glndula (estafiloccica) y no evoluciona a chalacin, a menos que se obstruya una glndula de Zeis en el curso de la infeccin.14

Chalacin15

Blefaritis(inflamacin del parpado)Se manifiesta de diversas formasLa B. anterior o marginal puede ser de origen bacteriano, seborreica, debida a caros o piojos y por dermatitisLa B. estafiloccica tiene collaretes-escamas finas de color miel que rodean y se sitan entre las pestaas-.Formadas por desecacin de la fibrina y el suero extravasados por inflamacin que producen las bacterias en los folculos de las pestaas.16

Collarete de blefaritis estafiloccica (con escamas justo por dentro del borde derecho del haz en hendidura).17En la B. seborreica hay caspa o acumulaciones amorfas de una sustancia grasienta distribuidas aleatoriamente sobre las pestaas y alrededores.18

La B. por Demodex folliculorum, es fcte en ancianos. Cursa con poca o ninguna inflamacin, se cree que suele ser asintomtica. Presenta manguitos cilndricos de aspecto creo (epitelio folicular hipertrfico) alrededor de la base de las pestaas.19

Diagrama que muestra collaretes en pestaas(izqda), material seborreico(centro) y manguitos de pestaas(derecha).Lesiones vesiculares: Herpes simple,varicela zoster,imptigoLesiones ulcerativas o necrosantes: Varicela zoster, picaduras de insectos o araas, carbuncoUrticaria o Angioedema: De origen alrgicoLesiones polimorfas: Eritema multiforme20La B. posterior se debe a ttnos de las glndulas de Meibomio. La meibomitis, puede presentarse en forma de abscesos bacterianos, nicticos (rara vez),como chalaziones(+ comn). La disfuncin meibomiana implica hipersecrecin de las glndulas, con secreciones demasiado espesas, cursa con replecin, secrecin excesiva o dilatacin de las glndulas, irregularidad de sus orificios.21

Pcte con acn rosacea. Se aprecia replecin, dilatacin e irregularidad de varios orificios meibomianos (cerca de la parte post del borde palpebral).21ConjuntivaConjuntiva palpebral (tarsal)Se examina tras evertirlos.La conjuntiva palpebral puede afectarse por papilas, foliculos, granulomas, membranas y pseudomenbranas, cicatrizacin o cuerpos extraosPapilasLa conjuntivitis papilar, designa cualquier inflamacin subaguda o crnica de la conjuntiva palpebral que da lugar a papilas, ndulos cupuliformes que hacen que la conjuntiva tenga aspecto irregular.22

Diagrama de un corte transversal de un folculo y papilas conjuntivales.

Representacin esquemtica del aspecto clnico de un folculo y papilas conjuntivalesCada papila esta formada por un ncleo central de vasos hipermicos que protruye hacia arriba, perpendicular al tarso, rodeado por edema y clulas inflamatorias23Las papilas aparecen porque la conjuntiva palpebral (y lmbica) suele estar adherida a los tejidos subyacentes por gran cantidad de pequeos tabiques fibrosos verticales. Estos impiden que los tejidos puedan hincharse de forma difusa y regularLas papilas pueden ser muy pequeas (micropapilas < 0,3 mm ), pequeas (finas 0,3-0,6 mm ) ,medianas(0,6-1 mm , rompen tabiques) o gigantes(>1 mm )24

Reaccin papilar fina en CPI

Reaccin a depsitos en una LC blandaLa conjuntivitis papilar gigante se da en la conjuntivitis vernal y atpica, en rpta a los depsitos acumulados en las LC o prtesis oculares, o como reaccin a las suturas.Se forman por la coalescencia de muchas papilas pequeas o medianas y tienden a volverse poligonales cuando sus lados presionan entre si.25

Papilas gigantes de la conjuntiva palpebral inferior, como reaccin a prtesis ocular.FolculosLa conjuntiva N contiene islotes de tejido linfoide subepitelial. Cuando crece hasta hacerse visible se forman folculos. Son varias veces + grandes que las papilas pequeas y estn compuestos por masas de linfocitos, linfoblastos y algunos macrfagos.Son miniadenopatas y no tienen ncleo vascular como las papilas. Crecen hacia arriba desde el estroma conjuntival, formando elevaciones de la superficie conjuntival26

Reaccin folicular de la conjuntiva palpebral inferior 2 al uso de un colirio de dipivalil epinefrinaLos folculos conjuntivales patolgicos representan un signo clnico til ya que se asocian a ciertos tipos de inflamacin conjuntival, sobretodo causada por clamidias, adenovirus, herpes simple(primoinfecciones),molusco contagioso y reacciones toxicas a medicamentos oftalmolgicos tpicos.Ellinfogranuloma venreo(LGV), producido por los serotipos L1, L2, y L3.Eltracoma, producido por los serotipos A, B, Bay C.las infecciones culogenitales, producido por los serotipos B y D a K.la neumona del recin nacido, producido por los serotipos D a K.Sndrome de Reiter: uretritis, artritis, conjuntivitis

27Tabla 1SerovarEnfermedadDistribucinA B Ba CTracomaAsia y fricaD - KEnfermedad del ojo y genitales:ConjuntivitisUretritisCervicitisRespiratory System:Infant pneumoniaMundialLGV1 LGV2 LGV3Linfogranuloma venereo (LGV)Mundial28GranulomasLa conjuntivitis granulomatosa se caracteriza por la presencia de 1 o mas granulomas conjuntivales que no son simples chalaziones. Los granulomas que aparecen en las conjuntivitis tienen el mismo aspecto que los chalaziones, salvo la mayor tendencia a ser poilpoides. Se ven algunos folculos en el rea del granuloma cuando la causa es infecciosa.Se deben a B. henselae29

Granuloma conjuntival con gran lesin poligonal con palidez central con folculos adyacentes, debido a una enfermedad por araazo de gato.Membranas y pseudomembranasAlgunos tipos de conjuntivitis intensa causan trasudacin de fibrina dentro y en la superficie conjuntival. Se ve como deposito blanco pardusco, a veces gomoso, que se adhiere a la conjuntiva y oculta los vasos conjuntivales subyacentes.La seudomembrana es la capa de fibrina, siempre mezclada con neutrfilos; si nicamente se sita en la superficie conjuntival, se puede pelar sin que sangre30

Reaccin seudomembranosa de la CPS en una conjuntivitis adenovirica. Se ha pelado parcialmenteLa membrana verdadera incluye al epitelio conjuntival y no puede arrancarse sin sangrado. La seudomembrana tiene < intensidad de inflamacin.Las principales causas son adenovirus, herpes simple(primoinfecciones),clamidias(neonatos),estreptococos, causticasiones y eritema multiforme31Cicatrizacin conjuntivalPuede estar causadas por diversos procesos traumticos o inflamatorios que afectan al estroma conjuntival (fibroblastos).Se manifiesta por reas blanquecinas o grises de fibrosis. Puede ser parcheada, reticular,lineal, estrellada o en placa.El simblfaron es la formacin de una banda de tejido fibroso, entre las conjuntivas palpebral y bulbar.32

Adherencia entre la conjuntiva bulbar y el parpado inferior en un penfigoide ocular cicatricial.Cuerpos extraosA menudo lo hacen en la conjuntiva palpebral del parpado superior, que debe evertirseTambin debe examinarse los puntos lagrimales a gran aumento de la LH, en ocasiones queda atrapada una pestaa suelta en el orificio del punto y roza el ojo.Si no se encuentra debe barrerse el saco conjuntival con un bastoncillo de algodn humedecido para retirar cualquier tipo de partcula extraa o hebra de moco que pueda contenerlo33

EXAMEN OBJETIVO34TCNICA PARA EVERSIN DE PRPADO SUPERIORConjuntiva lmbicaInyeccin ciliar(hiperemia lmbica)Los vasos ciliares anteriores forman un plexo perilimbico dentro de la conjuntiva y la epiesclerotica. Cuando estn hipermicos puede verse como se extienden 1-2 mm desde el limbo hacia afuera con un patrn radial. La hiperemia de este plexo se manifiesta como un anillo pericorneal violceo de vasos dilatados. Indica inflamacin corneal, epiescleral, escleral o intraocular.35

Inyeccin ciliarPapilas lmbicas y puntos de Horner-TrantasLa conjuntiva lmbica, al igual que la palpebral, tiene tabiques fibrosos de anclaje, por lo que tambin puede formarse papilas(incluso gigantes). Tienen la misma estructura y aspecto que las palpebrales.En conjuntivitis alrgica crnica aparecen masas focales de eosinofilos sobre la superficie de las papilas lmbicas: Puntos de Horner Trantas, son blanco amarillentos, mide entre 1-2 mm . Las papilas lmbicas indican conjuntivitis vernal o atpica.36

Papilas lmbicas con varios puntos de Horner Trantas( puntitos blancos) en una conjuntivitis alrgica(vernal).Folculos lmbicosAparecen en infecciones por clamidias o reacciones toxicas foliculares a medicamentos oftalmolgicos tpicos. Son fctes en el tracoma; al curar dejan superficies lmbicas redondeadas, a menudo deprimidas, conocidas como fositas de Herbert. Los folculos no tracomatosos no sufren necrosis. 37Conjuntiva bulbarSecreciones y exudacionesLagrimeo, cuando parece que se acumula un exceso de lagrimas en el saco conjuntivalEpifora, si las lagrimas rebosan por encima del borde palpebral sobre la cara, en obstruccin del drenaje lagrimal.Pueden deberse a cualquier irritacin de la superficie corneal, ejm inflamaciones o cpos extraosLa exudacin mucoide tambin es una secrecin de las clulas caliciformes conjuntivales que secretan moco(mucina), en cantidades pequeas.La secrecin serosa formada por un liquido proteinceo mas viscoso que las lagrimas. En su forma pura, la secrecin serosa es acelular y aparece en inflamaciones conjuntivales leves.38El moco conjuntival forma una sustancia pegajosa y casi transparente sobre la superficie ocular. Suele verse como hebras de varios mm o cm de longitud, aunque puede haber globos amorfos.El moco se encuentra sobretodo en el fornix conjuntival inferior o el rea del pliegue semilunar y la carncula.39

Secrecin mucosa en QCS, teida con rosa de bengalaLa exudacin mucopurulenta tiene el mismo aspecto que el moco, los neutrfilos le confieren un color mas blanquecinoLa secrecin verdaderamente purulenta esta formada por neutrfilos y suele ser copiosa. Si se limpia reaparece antes de 5 a 10 min. La exudacin purulenta suele ser blanquecina, pero el color se altera por pigmentos microbianos: amarillentoS. aureus,blanco verdosaPseudomonas

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BlenorreaEXAMEN OBJETIVOSECRECIONES CONJUNTIVALES

Examen microbiolgico41QuemosisEdema en la conjuntiva o por debajo de ella.Aparece como un engrosamiento e hinchazn conjuntivalSe debe generalmente a alergia, puede aparecer en conjuntivitis, epiescleritis, escleritis, uvetis,endoftalmitis y celulitis orbitaria.42

HiperemiaAumento del flujo sanguineo con la consiguiente vasodilatacion en la conjuntivaMas prominente en la periferia, se atena al aproximarse al limbo.43

Epiesclertica y esclerticaLa epiesclertica y la esclertica tienen una vascularizacin mas profunda e independiente de la conjuntivalLos vasos sanguneos de la conjuntiva suelen ser mas finos y menos tortuosos que los mas profundosLa hiperemia conjuntival tiene un color rojizo, la mas profunda(epiesclera y esclera) suele ser mas violceaLos vasos conjuntivales pueden desplazarse masajeando la conjuntiva a travs del parpado o directamente con un bastoncillo de algodnLos vasoconstrictores tpicos afectan a los vasos conjuntivales mucho mas que a los profundos.44EXAMEN OBJETIVOESCLERTICA45EXAMEN OBJETIVO46EXAMEN OBJETIVO47EpiescleritisEs una inflamacin de origen inmunitario el tejido que se sita entre el estroma conjuntival profundo y la esclerticaSuele ser benigna y de corta duracin y no se asocia a dolor en la ceja o a la palpacin ni a turbidez o clulas en la C.A. Se cree que es idioptica, puede haber asociada a disfuncin de glndulas de Meibomio, con o sin roscea.Se presenta en 3 formas, depende de la hiperemia y de la elevacin nodular por el edema: Difusa(que afecta a toda o gran parte de la epiesclertica)SectorialNodular4849

Epiescleritis nodular; la lesin es nodular pero superficial a la esclertica; tambin es sectorial porque solo afecta la parte nasal superior del ojo izquierdo.EscleritisEs una inflamacin mediada inmunolgicamente de la propia esclertica (siempre asociada a inflamacin secundaria de la epiesclertica).Se ve tambin hiperemia profunda, dolor ciliar a la palpacin(o fotofobia), protenas y clulas de la CALa escleritis tiende a tener una evolucin mas prolongada que la epiescleritis y puede causar lesiones como adelgazamiento escleral y complicaciones de la uvetis(inclido glaucoma).La escleritis se asocia y es producida por enfermedades sistmicas detectables en cerca de la mitad de los pacientes afectados50Las causas mas frecuentes son colagenopatas autoinmunitarias (conectivopatas), enfermedades granulomatosas (sfilis o TBC) y gota o hiperuricemia.La escleritis anterior puede ser difusa, sectorial, nodular o necrosante.51

Parte nasal del ojo izquierdoEscleritis nodular con adelgazmiento escleralLa E. necrosante con inflamacin (escleritis isqumica) ocurre en pacientes con vasculitis sistmicas de origen autoinmunitario, se caracteriza por inflamacin severa y necrosis escleral.La E. necrosante sin inflamacin (escleromalacia perforante) ocurre casi exclusivamente en pacientes con AR crnica. Apenas hay escleritis pero la esclertica se va adelgazando gradualmente. Estas reas adelgazadas estn recubiertas por tejido uveal, tienen aspecto azulado y se denominan estafilomas.52

Estafiloma nodular azuladoPigmentacionesAsa nerviosa de axenfeld, una rama de un nervio ciliar largo forma un asa dentro o travs de la esclerticaLa melanosis ocular congnita (melanosis ocular) es una anomala caracterizada por parches profundos de pigmentacin escleral y epiescleral de color gris pizarra, casi siempre unilaterales. Puede asociarse a hiperpigmentacion ipsolateral del iris, el fondo de ojo y la piel periocular (nevo de Ota o melanosis oculodrmica).El nevo azul se localiza en la conjuntiva profunda o en la epiesclerotica.53

Placas hialinas involutivasA veces se observan en pacientes acianosSe forman en las reas de insercin de los msculos rectos medial y lateral (rara vez el inferior), tiene un aspecto translucido de color marrn grisceo o marrn amarillento54

Pelicula lagrimalTiene 3 componentes principales: lpidos,agua y mucinaTiene 2 capas: los lpidos,que se originan en las glndulas sebceas palpebrales, forman la capa mas superficial y sirven para retardar la evaporacin del componente acuoso.La 2da capa formada por una mezcla de agua y mucinaLa fraccin acuosa se forma de la glndula lagrimal principal y las glndulas lagrimales conjuntivales accesorias. La mucina se produce en las clulas caliciformes conjuntivales y sirve para estabilizar la pelcula lagrimal y hacer humectable la superficie epitelial hidrfoba.El cierre palpebral(parpadeo) extiende la pelcula lagrimal sobre la superficie ocular55La prueba de schirmer se usa para ver la produccin de lagrima y suele formar parte del examen externo. Un humedecimiento 1mm.Pueden ser transparentes (DCM) u opacos y de color blanco o pardo si estn llenos de detritos celulares(DM-P-HD).La queratitis epitelial punteada (QEP) y las erosiones epiteliales punteadas(EEP) aparecen en inflamaciones corneales y trastornos de la superficie ocular. La QEP es el resultado de pequeos focos de inflamacin, normalmente con linfocitos, dentro del epitelio. El examinador ve mltiples puntos finos o algo mas toscos de color blanco-grisceo que pueden teirse o no con colorantes. 64

Las EEP no pueden verse sin colorantes. En este caso debidas a efectos toxicos de un colirio de neomicina.La retroiluminacin y la iluminacin lateral indirecta sirven para detectar grados leves de edema epitelial, este causa rotura de la pelcula lagrimal teida con fluorescena, que se ve mejor con iluminacin azul difusa.El edema mas avanzado da a formacin de bullas(queratopatia ampollosa)en las que se desprende el epitelio del tejido subyacente, creando una ampolla en la superficie epitelial65

Edema corneal en una disfuncin endotelial postoperatoriaQueratopatia ampollosa en las posiciones horarias de las 12,3-5 y 8-10 h.La cornea verticilata describe el patrn en remolino(vermiforme) causado por el deslizamiento de clulas epiteliales transparentes que se vuelven visibles en forma de QEP extensa, depsitos de ciertos medicamentos o en la enf metabolica de Fabry.La melanosis racial, es la pigmentacin por melanina perilimbica, en la raza blanca.Linea de Hudson Stahli, depsitos curvilneos marrones de hierro en la capa basal del epitelio cornealAnillo de FleischerQueratoconoAmpolla filtrante Lnea de FerryCabeza de un pterigin Linea de Stocker.66Capa de BowmanNo es una membrana verdadera o independiente, sino un rea superficial de estroma modificado en el que las fibras de colgeno son un poco mas irregulares que a niveles mas profundos.es algo mas reluciente(refleja luz) que el estroma cuando se ve con LHPannus(pao), es la vascularizacin corneal superficial, asociada a fibrosis, si se extiende > de 1,5 mm en la cornea o micropannus si es 1mm,aspceto grasiento y amarillento PQ en grasa de carnero.El resto suelen ser blancos, redondos, punteados o estrellados.Los PQ se localizan casi siempre sobre la cornea inferior o central.74Cmara anteriorEs el rea entre el iris (y la superficie anterior del cristalino) y el endotelio corneal. Esta llena de humor acuoso.Profundidad de la cmara anteriorPuede evaluarse enfocando un haz de seccin ptica de la LH con un ngulo de 60 sobre la cornea perifrica(justo por dentro del limbo).Se considera que la C.A. es poco profunda si la distancia entre el endotelio corneal y la superficie del iris es < de del grosor corneal.Esta prueba es til antes de instilar gotas ciclopjicas para asegurarse de que el paciente no este predispuesto al glaucoma por cierre angular, solo es una prueba de cribado que no remplaza a la gonioscopia. 75Tyndall proteico y celularLa inflamacin intraocular produce aumento de protenas y aparicin de clulas inflamatorias en la C.A.La C.A. normal es pticamente vacia, se ve casi negra cuando la atraviesa el haz de la LH. El haz luminoso va hacindose cada vez mas visible cuando se incrementa el contenido proteico del HA: Tyndall proteico (o Flare)76Sangre y otras sustancias extraasHipema, hemorragia en la C.A., normalmente por traumatismos. Si la cantidad de sangre es suficiente, sedimenta inferiormente, formando una capa de sangre aplanada por arriba en la C.A.Si la hemorragia es recientesera roja, si es antigua ser negra77CONCLUSIONESLA EXPLORACION DEL SEGMENTO ANTERIOR SIEMPRE DEBE SER MINUCIOSA, PERO NO TIENE QUE SER SIEMPRE COMPLETALA EXPLORACION DEL SEGMENTO ANTERIOR CONSISTE EN UN ESTUDIO MAS DETALLADO DE PRACTICAMENTE TODOS LOS TEJIDOS DE LA PARTE ANTERIOR DEL OJO Y ALGUNAS ESTRUCTURAS DEL VITREO INTERMEDIO, MEDIANTE LA LH78BIBLIOGRAFIAOftalmologa practica, un manual para el inicio de Residentes, AAO, Sexta edicin,2013(edicin espaol)Manual de Oftalmologa del Wills Eye Institute,6ta ediccion,2013Historia clnica oftalmolgica,INO-2008, Dr. Jorge Velazco Quiroga79GRACIAS

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