Enfermedad infecciosa del hombre caracterizada por fiebre, escalofros, anemia y esplenomegalia, causada por un protozoario intracelular obligatorio del gnero Plasmodium, transmitida por mosquitos hembras del gnero Anopheles.

300 a 500 millones de casos / ao.

Aprox. 1 milln de muertes / ao.

La edad peditrica es la ms afectada.

Ms de 2.400 millones de personas en el mundo viven en zonas endmicas para Malaria.

Costo econmico a causa de la Malaria $ 1.800 millones por ao.OMS

Principales causas de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo, 1998, todas las edades (en millones)Infecciones respiratorias agudas (incluyendo neumona e influenza)SIDADiarreasTBCMalariaSarampinFuente: OMS 1998.Muertes (millones)

1. Plasmodium vivax 84%

2. Plasmodium falciparum 14%3. Plasmodium malariae

EsporozotosEsquizontes hepticosHipnozotos o criptozotosTrofozotos jvenes y madurosEsquizontes eritrocitarioMerozotosGametocitos

Glndulas salivalesOoquisteOoquineto o ZigotoMacro y Micro-gametocitosOoquiste y Esporoblasto

En el humanoEn el vectorCiclo Extra-eritrocticoCiclo Eritroctico

EsporozotosHipnozotos o criptozotosTrofozotos jvenes y maduros.Esquizontes.Merozotos.Gametocitos.F. P. I. para el hombreRecadas de P. vivax y P. ovale.F. P. D. en el hombreF. P. I. de GR sanosF. P. D. en el hombreF. P. D. en el hombre y F. P. I. para el mosquito

Son alongados, miden 11 de largo por 1 ancho, con extremidades afiladas.Complejo apical en extremidad anterior: Estructura de penetracin.Ncleo en tercio medio. Retculo endoplsmico, mitocondria nica.Membrana externa cubierta de protena circunsporozotica Antignica Reconocida por Acs Importancia en vacuna anti-malrica.

Plasmodium vivax

Habitantes de zonas endmicas adquieren inmunidad cepa-especfica y estadio-especfica, que aumenta con la exposicin a picaduras de mosquitos infectados y se pierde al irse de la zona endmica.Esta inmunidad adquirida no previene la enfermedad, pero si las complicaciones.Susceptibles de Malaria severa: nios, embarazadas y personas no inmunes.

Triada clsica: Acceso malrico. Anemia. Esplenomegalia.Puede haber ictericia.

Los picos febriles caractersticos se correlacionan con elevacin de los niveles sricos de TNF-a asociado a la liberacin de protenas del parsito durante la ruptura de los eritrocitos.Sincronizacin de esquizogonias.

1. Ruptura de los glbulos rojos durante las esquizogonias.2. Auto-anticuerpos contra los glbulos rojos.3. Diseritropoyesis.4. Secuestro esplnico.

Plasmodium falciparum:12 das (9 a 15 das).Plasmodium vivax:14 das (10 a 20 das).8 a 13 meses Recada.Plasmodium malariae:30 das (20 a 40 das).

Escalofros, malestar general, cefalea, nauseas, vmitos, fro intenso, castaeo de dientes, piel de gallina, plida y seca, pulso rpido y dbil, con cianosis distal. Nios convulsiones.Duracin: 15 min a 1 hora.Ascenso trmico, 40-41C, cara congestionada, piel seca y caliente, pulso amplio (saltn), cefalea intensa, vmitos y sed.Duracin: 2 a 4 horas.Sudoracin profusa, baja la temperatura, sensacin de mejora, sueo profundo.Duracin: 2 a 4 horas.Fase de apirexia por 24 a 48 horas.

1. Malaria aguda clsica o no complicada.2. Malaria crnica.3. Malaria en los nios.4. Malaria en la embarazada.5. Otras: Nefropatas malricas. Esplenomegalia malrica hiperreactiva. Fiebre biliosa hemoglobinrica.Malaria cerebral.

Esplenomegalia dura con hepatomegalia dolorosa.Accesos febriles irregulares de pequea intensidad.Piel amarillo-terrosa, palpitaciones, hipotensin, dispepsia, astenia, somnolencia, fatigabilidad.Parasitemias muy bajas.

Mayor susceptibilidad a hacer Malaria CerebralAproximadamente 7% de secuelas neurolgicas.Debilidad, espasticidad, ceguera, dificultad para hablar y epilepsia.Necesitan educacin especial.Existen evidencias recientes que sugieren que nios con aparente recuperacin neurolgica completa pueden desarrollar problemas cognitivos como dficit de atencin, dificultad para planificar e iniciar tareas y problemas del habla y del lenguaje que dificultan su desenvolvimiento estudiantil Desercin escolar.

En la madre:Acenta anemia del embarazo Alta mortalidad.Insuficiencia cardiaca Parto.Palpitaciones, mareos, cansancio, disnea.

En el nio:Bajo peso al nacer y parto prematuro.Riesgo aumentado para muerte neonatal y alteracin del desarrollo cognitivoHipoglicemia no tratada en RN Dao cerebral.

Nefropatas malricas

Plasmodium vivax.Adultos jvenes en zonas de alta endemicidad.Esplenomegalia crnica, hepatomegalia y anemiaSin fiebre.Elevacin de Igs.Parasitemia no detectable.Responde a Tto.Mortalidad > 30% en 6 aos.

Inicio brusco, escalofros violentos, fiebre, vmitos biliosos, orinas oscuras o negras.Ictericia, hepatomegalia 12 a 24 horas Anuria Muerte.

Embarazo Cortisol srico .Respuesta inmune tipo Th2 Susceptibles a enfermedades Proteccin dependiente de respuesta Th1 TBC, Malaria, Leishmaniasis, etc. Sin embargo, en placenta: IL-10 y IFN-g , IL-2 y TNF-a Indicadores de respuesta Th1. Citoquinas responsables de patologa en malaria materna. TNF-a Anemia materna severa y sus complicaciones TNF-a Supresin de eritropoyetina placentaria. TNF-a Sntomas tradicionales de malaria.

Cualquier paciente con diagnstico de Malaria por Plasmodium falciparum y evidencia de: Disfuncin de algn rgano vital. Alta parasitemia (>5%). Imposibilidad para tomar tto. por VO.

Hemlisis intravascular.Procesos inmunolgicos.Knobs.Formacin de Rosetas.Adhesin eritrocitaria a las clulas endoteliales.Secuestro eritrocitario.

Hiptesis mecnica:Interaccin especfica entre protena de membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMP-1) y ligandos de clulas endoteliales, como ICAM-1 o E-selectina flujo sanguneo microvascular Hipoxia. Citoadherencia de GR parasitados y no parasitados Formacin de rosetas.Coincide con hallazgos histopatolgicos de Malaria Cerebral (coma).Sin embargo, inadecuada para explicar relativa ausencia de secuelas neurolgicas incluso despus de das de estar el paciente inconsciente. Hiptesis humoral: Sugiere la presencia de una toxina malrica que al ser liberada estimula a M para que liberen TNF-a y otras citoquinas como IL-1 Inducen produccin adicional e incontrolada de NO. NO atraviesa la barrera hemato-enceflica y desencadena cambios en sinapsis, similares a anestsicos y altas concentraciones de etanol Estado de consciencia reducido. Esto podra explicar la reversibilidad del coma.

Oclusin microvascular.Alteraciones de la permeabilidad.Alteraciones mecnicas.Disminucin de la deformabilidad.Citoadherencias.Receptores endoteliales.Alteraciones inmunolgicas.

Parasitemia:> 5 %.> 100.000 parsitos/mL.

Gran cantidad de estadios maduros (trofozotos maduros y esquizontes) en sangre perifrica.

Mayor proporcin de PMN conteniendo pigmento malrico.

6. Hiperpirexia. 7. Trastornos de coagulacin: CID.8. Shock hipovolmico.9. Edema pulmonar. 10. Hemoglobinuria.11. Parasitemia elevada.1. Malaria cerebral. 2. Anemia severa. 3. Insuficiencia renal.4. Hipoglicemia.5. Desequilibrios Hidro-Electrolticos y cido-base.

Convulsiones. Alteraciones del sensorio. Trastornos de la marcha. Sindromes mentales orgnicos. Trastornos neurolgicos. Alteraciones de la personalidad.

Secuelas permanentes:10% en nios3% en adultos

El tratamiento temprano es curativo.El diagnstico temprano es imperativo.

La malaria severa tiene una mortalidad de 20% an con tratamiento adecuado.

FiebreConfusinConvulsionesSagrados y alteraciones de la coagulacinAlteraciones de la conductaIctericiaNauseas, vomitos y diarreaHemoglobinuriaFalla renal agudaShockOtras infeccionesMeningoencefalitisEncefalitis, epilepsiaFiebres hemorrgicas, septicemiasEncefalitis, psicosis, intoxicacionesHepatitis, fiebre amarilla, obstruccin biliarFiebres entricasInducida por drogas, etc.Septicemia, leptospirosis, fiebre amarillaSepticemia, hemorragias

1. Clnico-epidemiolgico.2. Parasitolgico: Gota gruesa y extendido.3. Inmunolgicos: ELISA, HAI, IFI, Cintas reactivas.4. Biologa molecular: PCR.5. Fluorescencia: QBC.6. Exmenes paraclnicos: hematologa completa, bilirrubina, transaminasas, glicemia, ex. orina, electrolitos, etc.

Plasmodium vivaxPlasmodium falciparumPlasmodium malariaeTrofozotos jvenesForma de anillo. Miden 0,3 a 0,5 .Forma de anillo, binucleados, adhosados a membrana del GR, frecuente 2 x GR. Miden 0,15 a 0,5 .Forma de anillo. Miden 0,3 a 0,5 .Trofozotos madurosForma ameboide, GR tamao, granulaciones de Schuffner, hipocroma marcada.Forma de anillos, criptas de Maurer, secuestrados en capilares profundos.Forma de banda ecuatorial, granulaciones de Ziemann.EsquizontesGR tamao, 12 a 24 merozotos, ocupan todo GR, granulaciones de Schuffner, hipocroma marcada.8 a 24 merozotos. No ocupan todo GR. Secuestrados en capilares profundos.6 a 12 merozotos, ocupan todo GR. No altera el tamao del GR.GametocitosRedondeados, GR tamao y ocupan todo GR.Forma de media luna o cambur.Redondeados, ocupan todo GR.

Pruebas rpidas con tiras reactivasParasightOptimal

Positividad no indica infeccin activa.

Prueba de PfHRP2 Prueba de PfHRP2 y PMAPrueba de pLDHAntgeno blancoProtena rica en Histidina 2 de P. falciparum, sobre superficie de GR.Aldolasa especfica para Plasmodium. Enzima glicoltica producida por todas las especies y PfHRP2.Deshidrogenasa lctica del parsito. Enzima glicoltica producida por todas las especies.Formato general2 lneas3 lneas3 lneasCapabilidadDetecta solo P. falciparumDetecta todas las 4 especiesDetecta todas las 4 especiesInfecciones mixtasAparecen como infeccin por P. falciparum; no es posible diferenciar infecciones mixtas.Lmite deteccin >40-100 parsitos/LMayor para P. vivax y otras especies no-falciparum. >100-200 parsitos/L para P. falciparum y P. vivax; mayor para P. malariae y P. ovaleReactividad cruzada entre especiesReportadaReportadaReportadaReactividad cruzada con auto AcsReportada, alta (hasta 83% con factor reumatoide)No se sabeReportada. Baja (3.3% con factor reumatoide)

Frotis de sangre perifricaPrueba rpida diagnstica con cintas reactivasEquipoMicroscopio, tincionesSolo el Kit diagnsticoEntrenamientoMicroscopista entrenadoCualquiera con pequeo entrenamientoDuracin20-60 minutos o mas5-30 minutosResultados obtenidosVisualizacin directa de parsitosCambio de color de lneas cubiertas con anticuerposCapabilidadDetecta y diferencia todos los diferentes estadios de Plasmodium por especiesDetecta antgenos de Malaria (PfHRP2/ PMA/pLDH)Umbral de deteccin5-10 parsitos/L de sangre100-500 parsitos /L para P. falciparum, mas para otras especiesDiferenciacin de especiesPosibleNo diferencia especies e infecciones mixtas = P. falciparumCuantificacinPosibleNo es posibleDesventajasPoseer equipos y microscopistas altamente capacitados, particularmente en reas remotas disponibles a toda horaEficiencia impredecible con bajas y muy altas parasitemias; reaccin cruzada entre especies y auto-anticuerpos; persistencia de antgenos circulantesEstatusGold standardPrueba alternativaCostoUS$ 0,12-0,40US$ 1,20-13,50

Cloroquina:Da 1600 mg (10 mg/Kg)Da 2600 mg (10 mg/Kg)Da 3300 mg (5 mg/Kg)

Plasmodium falciparum:Primaquina: (Gametocida)45 mg (0,75 mg/Kg)/da.

Plasmodium vivax:Primaquina: (Elimina hipnozotos y gametocitos)15 mg (0,25 mg/Kg)/da x 14 das.

Artesunato: (4 mg/kg) 250 mg/d x 3 das. Mefloquina: (12,5 mg/Kg) 750 mg/d los 2 ltimos das.

Quinina + Doxiciclina: Q: 600mg (10mg/Kg) TID x 7das.D: 1,66 mg/Kg BID x 5 das.Quinina + Clindamicina: Q: 600mg (10mg/Kg) TIDx 7dasC: 600 mg (10 mg/Kg) BID x 5 das+ Primaquina 45 mg (0.75 mg/kg)

RI, recrudescencia tarda: Parasitemia reducida a

Huevos de Culex Huevos de AedesHuevos de Anopheles

Larvas de Culex (izq.) y Aedes (der.) Larva de Anopheles Culicinos

Pupa de Culex Pupa de Anopheles

Anopheles Culicinos (Culex)

Toma de la muestraGota gruesaFrotis de sangre perifrica

Latinoamrica: 40% de poblacin en reas endmicasPERU: 11% poblacin en reas de riesgo Mayor parte de infectados es por P. falciparum. P. ovale no se reporta.

Formas de Transmisin:

VectorialTransfusionalCongnita

FIGMALPE

MALARIA IN PERU FROM 1940 TO 1999

AoCasosCensoPoblacincasoscasosPorcentajeNUMERO DEIAESIPATASAROSAMIENTOPFPF

NacionalExpuestaP.vivaxP. falciparumP. falciparumMUESTRAS***PROYECEJECUTADO% COBERTURACasos acumuladosCasos acumulados

19407023111

1941567782896541.169268441960.2

1942373312943620.879987381268.2

19434226729912951413.0

19449534930431833133.2

19458131130957932626.5

194657833USO DDT31533811834.0

194751150321031871593.3

19484001832758681221.6

19493049233426880.0722912.2

195020057RESISTEN33737590.0050594.5

19511782435010800.1964509.1

19521773834131230.0169519.7

19531923237387250.5304514.4

19541420739773240.0070357.2

19551160740527230.0431286.4

1956SNEM-OPS52.0000

1957OMS-UNICEF

1958

1959479630108000.000014979151.547.863724161296096

1960390630679000.000034978011.41.238.0631325682191108

196130561042035731261000.000041752813.30.929.371474055904278

1962221632137000.000047063615.10.720.7630415634423101

1963174333037000.000048679714.70.515.852907350163495

1964193436436000.000050274413.80.517.1376462379184101

1965187738503000.000045209711.70.516.126431924144191

1966204941779000.000042499310.20.517.118930718585398

1967276243178000.00003419977.90.622.5167639168319100

1968201044604002.60002471165.50.415.9150780154533102

1969310845898000.00002706785.90.724.4168699169974101

1970454647345003.00003208616.8134.0193208192723100

1971412848834000.30003547657.30.830.122932721856695

1972100361412156450348000.03003418506.81.971.1265367266341100

19731203351608000.02003395666.52.382.8358051285606100

19741248553997000.00803175225.92.383.539048430340378

19751433855166000.01002251144.12.694.643427035769582

19761846353453000.01002436754.63.4118.619745318741095

19773241054998000.00003758775.06202.738113016405143

19782937656587000.21002105133.63.6124.143000419287745

19791712757145000.00001745653.13101.743000089039021

19801498258675000.80001504072.32.586.650000021063442

1981148121776223160323000.30001891643.12.583.450000021525943

19822048360201000.00002111003.53.4112.450000017949936

19832856361925000.20002246503.64.6152.752724016391331

19843372463614000.12002286983.65.3175.750000017003034

19853502665356000.08002043893.15.4194.05000009800019

19863686667042990.18001846362.35.5199.040000021355953

19873979873780480.03001549391.95.8220.040000022470856

19883384270224200.000015726634.7186.040000016779042

19893546287370000.12001572661.84.9186.040000015600039

19903081473768520.45001061361.44154.04000005280013

19914008474785860.47901309981.75.8182.04000002333716

19925492275612790.56801360001.85.2210.04000006704217

19939522275162793.991012.71266.9

19941220391500000017.294013.8813.6

19951862851650000021.3

19961900001650000023

1997158,115

1998107,919

1999140455

200057,650***16653.000040997

200170700*****11717.0000

200282680(v)6352619154(*)

200361269

hubo 140,455 casos, siendo 60,945 Plasmodium falciparum. 1999

(*) hasta la semana 36 (1 - 7 setiembre)

*: 1000 HABITANTES

**: 100000 HABITANTES

***: Sem 52, hasta el 30 de Diciembre

**** 30 Set. - 06 Oct., P. Vivax= 41,419

***** 52 (23-29 Diciembre 2001, Pf=

(v) 52 (22-28 dic 2002)

(vv) 14-20 setiembre 2003

Actual

56778194119411941

37331194219421942

42267194319431943

95349194419441944

81311194519451945

57833194619461946

51150194719471947

40018194819481948

30492194919491949

20057195019501950

17824195119511951

17738195219521952

19232195319531953

14207195419541954

11607195519551955

1956195619561956

1957195719571957

1958195819581958

4796195919591959

3906196019601960

3056196119611961

2216196219621962

1743196319631963

1934196419641964

1877196519651965

2049196619661966

2762196719671967

2010196819681968

3108196919691969

4546197019701970

4128197119711971

10036197219721972

12033197319731973

12485197419741974

14338197519751975

18463197619761976

32410197719771977

29376197819781978

17127197919791979

14982198019801980

14812198119811981

20483198219821982

28563198319831983

33724198419841984

35026198519851985

36866198619861986

39798198719871987

33842198819881988

35462198919891989

30814199019901990

40084199119911991

54922199219921992

95222199319931993

122039199419941994

186285199519951995

190000199619961996

158115199719971997

107919

140455

57650

70700

82680

YEARS

casos

Incidencia de malaria en el Per, 1940-2003 (at week 38 ), fuente: OGE/ MINSA.

Alcaloide derivado de la corteza de la cinchonaFARMACOCINETICA:Absorcin: rpidaC.P.Max.: 1-3 HorasDistribucin: Amplia a los tejs. Corporales. 80% se fija a protenas del plasma.Metabolismo: hepticoExcrecin: urinaria (se acelera en presencia de orina cida)

ACCION ANTIPALDICA:

Esquizonticida sanguneo de accin rpida y eficaz contra los 4 plasmodiosGametocida para vivax y ovaleNo acta sobre los esporozoitos

USOS CLNICOS:

Tto. parenteral del paludismo grave por P. falciparumTto. Oral del paludismo por P. falciparum resistente a CloroquinaProfilaxis, de poco uso, salvo en zonas de resistencia a Fansidar (Sulfadoxina-Pirimetamina).

Sinttico, formulada como fosfato (Oral) y Clorhidrato (parenteral)

FARMACOCINETICA:Absorcin VO: Rpida y completa en TGIDistribucin: Amplia a los tejidos, penetra con rapidez la placenta.C. P. Max: en 3 H.Metabolismo: HepticoExcrecin: Renal

ACCION ANTIPALDICA:

Esquizonticida sanguneo muy eficazDe gran uso en quimioprofilaxis y tto. De ataques por P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum sensibles.Uso moderado contra gametocitos de vivax, ovale y malariae.

APLICACIN CLNICA

Ataques agudos de Paludismo, cede la fiebre en 24-48 H. Termina con la parasitemia en 48-72 HJunto con Primaquina para curar el paludismo vivax y ovaleProfilaxis en todos los tipos de paludismo

Derivado sinttico de la 8-aminoquinolina

FARMACOCINETICA:

Absorcin: VO, Absorcin es buen a en TGIC.P. Mx: 1-2 H.Metabolismo: heptico por completoVida Media: 3-8 HDistribucin: Amplia a todos los tejidos, muy poca cantidad se fija.Excrecin: Renal en forma lenta tanto del fco. como de sus metabolitos

ACCION ANTIPALUDICA:

Activa contra etapas Hepticas tarda (hipnozoitos y esquizontes) de vivax y ovale.Contra las etapas exoeritrocticas primarias de falciparumProfilaxis junto con Cloroquina para ovale y vivaxGametocida contra falciparum especialmente.

APLICACION CLINICA:

Profilaxis terminal del paludismo por vivax y ovaleCuracin radical del paludismo agudo por vivax y ovaleAccin gametocida contra falciparum.

Derivado sinttico 2,4-Diaminopiridina relacionado con Trimetoprim

FARMACOCINETICA:

Absorcin: VO, lenta pero adecuada en TGIC.P. Max.: 2-6 HVida media: 80-95 HAdministracin de 1 vez por semanaMetabolismo: heptico extensoExcrecin: renal y por leche materna

ACCION ANTIPALUDICA:

Esquizonticida sanguneo como la Cloroguanida, de uso slo en profilaxis, muy poco en tratamiento.

USOS CLINICOS:

QuimioprofilaxisTratamiento del paludismo por P. falciparum resistente a Cloroquina, junto con SULFADOXINA (FANSIDAR), en tto. de dosis nica contra ataques agudos.

EFECTOS ADVERSOS GRAVES DE LOS FARMACOS ANTIPALUDICOS Cloroquina y Proguanil: Rxs. leves; relativamente seguros en el embarazo. Amodiaquina: Agranulocitosis letal. Quinina: Hipoglicemia, apropiada en embarazadas con P. grave. Mefloquina: Psicosis aguda, encefalopata transitoria + convulsiones Halofantrina: Prolongacin del intervalo QT en el ECG Sulfadoxina y Pirimetamina: Sindrome de Stevens- Johnson Primaquina: Hemlisis intravascular aguda en personas condficit de G-6-PDH. Tetraciclina: Alteraciones del desarrollo seo y de los dientes en nios menores de 8 aos. Artemisina: Relativamente segura hasta la actualidad

MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX

PARA NIOS:

PARA ADULTOS

PARTOPARA GESTANTES

MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX

PARA NIOS MENORES DE 6 MESES Y GESTANTES:

PARA NIOS MAYORES DE 6 MESES

PARA ADULTOS

FALLA TERAPUTICA A ARTESUNATO SULFADOXINA /PIRIMETAMINA PARA ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 6 MESES:

FALLA TERAPUTICA A ARTESUNATO MEFLOQUINA.

PARA ADULTOS Y NIOS DE 6 MESES:

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