Exposicion manejo del dolor .
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MANEJO DEL DOLOR EN CIRUGÍADR. ROMMEL JUAREZ ZEVALLOS
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA
HRMNB.
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CONSIDERACIONES GENERALESEl dolor a diferencia de otras modalidades
sensoriales tiene una función esencial en la supervivencia
El dolor es percibido en porciones corticales del SNC
Es una percepción individual subjetiva
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DEFINICION
Dolor: experiencia subjetiva sensorial y emocional desagradable, asociada real ó potencialmente, a un daño tisular
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Clasificación del dolorTiempo de
evolución:- Agudo: menos de
dos semanas- Crónico: 3 meses
Etiología- Nociceptivo- Neuropático
Localización - Somático- Visceral
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CARACTERISTICASLa característica más destacada del dolor
postoperatorio es que su intensidad es máxima en las primeras 24 h y disminuye progresivamente.
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Características del dolor postquirúrgico- Agudo- Existencia de un evento precipitador o
condicionante- Nociceptivo (somático o visceral)- Responde a analgésicos por corto tiempo- La incidencia en el 99% de los casos, el
dolor suele variar de moderado a severo
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Factores condicionantes del dolorPreparación prequirúrgicaTratamiento anestésico Intervención quirúrgica- Incisión en piel- Manipulación de órganos internos o hueso- Distención de cavidades internas- Hematomas- Espasmos musculares- Complicaciones postquirúrgicas- Calidad de los cuidados postquirúrgicos- Estado emocional del paciente
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Clínica del dolor PosquirúrgicoDolor en la zona
operatoriaFascies dolorosasAumento de la presión
arterialAumento de la FCAnsiedad
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Factores que exacerban el dolor
- Movimientos espontáneos- Respiración- Tos- vómitos
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Evaluación del dolorHistoria Clínica Completa (Dolor)Exploración Del PacienteDiagnóstico (Tipo De Dolor ó síndrome
doloroso)TratamientoEvolución (Monitoreo Continuo)
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EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR
- Escala de puntuación numérica- Escala de puntuación verbal- Escala visual análoga- Cuestionario de dolor de Mc Gill
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1. Evaluación de la respuesta fisiológica
2. Escala observacional de la conducta
3. Otras escalas:Escala de “Oucher”Escala de caritasFichas de pockerEscala de dolor Eland
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El correcto tto del dolor postoperatorio tiene como objetivos:
- Minimizar el malestar del paciente- Facilitar la recuperación postoperatoria- Evitar las complicaciones deletéreas - Permitir una movilización activa y pasiva
precoz- Eliminar o controlar de manera efectiva
los efectos secundarios asociados al tratamiento
- Evitar la cronificacion del dolor.
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Se dispone de varias medidas terapéuticas para alcanzar estos objetivos:
- Analgésicos no opioides- Analgésicos opioides- Técnicas analgésicas especiales:o Analgesia regionalo Analgesia controlada por el paciente
(ACP).
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La utilización de una u otra técnica analgésica depende en gran medida de la intensidad del dolor postoperatorio
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La mejor opción terapéutica constituye la analgesia balanceada o multimodal.
Se trata de combinar diferentes fármacos o técnicas analgésicas con distintos mecanismos de acción y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia.
La finalidad es conseguir una mayor potencia analgésica con menos efectos adversos.
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Técnicas analgésicasAnalgesia sistémica- Analgésicos no opioides: Comprenden
un amplio grupo de fármacos caracterizados por producir una analgesia de leve a moderada y por poseer un efecto techo
- Son los analgésicos de primera elección en el dolor agudo por su cómodo manejo y fácil acceso
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Según su actividad antiinflamatoria, los clasificamos en (e.v.):
- Baja actividad inflamatoria: metamizol, propacetamol, paracetamol y clonixinato de lisina.
- Alta actividad antiinflamatoria: acetilsalicilato de lisina, ketorolato, diclofenaco y parecoxib sódico.
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Analgésicos opioidesfármacos analgésicos por excelencia en el
dolor postoperatorio, sobre todo cuando la intensidad del dolor no es controlable con analgésicos menores o cuando estos están contraindicados
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ANALGESICOS OPIOIDESDEBILES:- Tramadol - Codeína - Dextropropox
POTENTES- Morfina - Hidromorfona - Metadona - Buprenorfina - Fentanilo - Sufentanilo
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Analgesia regional:Las diferentes técnicas y los agentes
analgésicos de los que se dispone proporcionan no sólo beneficios analgésicos, sino que pueden prevenir complicaciones postoperatorias y, como consecuencia, derivar en diferencias en la morbimortalidad perioperatoria.
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Analgesia epiduralEfectos sobre la función pulmonar: Con
anestésicos locales reduce la morbilidad Pulmonar al proporcionar una mejor analgesia, limitar el grado de disfunción diafragmática, mejorar la elasticidad de la pared torácica y abdominal y reducir la incidencia y gravedad de los episodios de hipoxemia postoperatorios.
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Efectos sobre la función cardiovascular: La administración de anestésicos locales y opioides, proporcionar una mejor analgesia, disminuye la respuesta quirúrgica al estrés y reduce la incidencia de isquemia miocárdica y de arritmias
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Efectos sobre la función gastrointestinal:La analgesia epidural basada solamente
en anestésicos locales proporciona una recuperación más rápida del íleo postoperatorio.
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Diversos factores inherentes a la técnica, como el buen control del dolor, la absorción sistémica del anestésico local (que estimula la motilidad del colon), el bloqueo de la inervación simpática en el intestino y la reducción de las necesidades de opioides sistémicos, permiten un avance en la recuperación del íleo superior a las 24 h.
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Bloqueos periféricos e infiltraciones:Las técnicas de infiltracion de la pared
abdominal han entrado a formar parte de la estrategia multimodal del tratamiento del dolor postoperatorio básicamente por su fácil realización.
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Permiten retrasar la primera toma de analgésicos al disminuir o incluso evitar el consumo de opioides, lo que permite reducir los efectos secundarios.
Sus limitaciones vienen dadas por la farmacología de los anestésicos locales, en especial la duración de acción y la toxicidad, y por la incapacidad de alcanzar una analgesia completa Según la extensión del territorio quirúrgico o complejidad de la intervención.
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La elección del anestésico local debe orientarse hacia los de larga duración, como la bupivacaına.
La ropivacaına y la levobupivacaına tienen un perfil clínico similar a la bupivacaına, pero menor toxicidad, por lo que son de elección cuando se usan dosis elevadas o el riesgo de absorción intravascular es alto
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Bloqueos de la pared abdominal.Bloqueo hemorroidal: - Infiltracion pudenda aislada con un
volumen mínimo de 10 ml de anestésico local
- Bloqueo del nervio pudendo con neuroestimulacion
- Infiltracion perinealprofunda* Infiltracion parietal de la cicatriz
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Infiltracion parietal continua con catéter:Colocación de un catéter SC por encima
de la fascia muscular permite la administración de un anestésico local durante 2 o 3 días, superando la limitación del efecto analgésico que provoca una dosis única.
Es eficaz en la reparación de hernias inguinales y hemorroides, permitiendo una analgesia prolongada
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Analgesia controlada por el paciente (PCA)
Consiste en la autoadministración por parte del paciente de la dosis prefijada del analgésico, a intervalos también preestablecidos, según sus necesidades.
Exige una selección previa de los pacientes, de la técnica y del opioide a utilizar, siendo imprescindible la capacidad mental del paciente para entender el manejo de la técnica.
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Ventajas de la PCA:- Individualización analgésica.- Mínima sedación.- Alivio satisfactorio con dosis totales
inferiores.- Rápida administración.- Mejora la función respiratoria y el nivel de
actividad. - Menor dedicación del personal y fácil
manejo.
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Inconvenientes de la PCA:- Colaboración activa del paciente.- Conocimiento de la técnica.- Coste elevado.- Efectividad ligada al correcto
funcionamiento del sistema.- No aplicable a todos los pacientes
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Agentes utilizados - Morfina Conc. 1 mg/ml - Meperidina 10 mg/ml - Fentanyl 1 mg/ml - Tramadol 20 mg/ml
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN