SISTEMA DIGESTIVO-RENAL

ARÉVALO GARCÍA, DanitzaDE LA CRUZ TIRADO, Víctor Eduardo

ESCUDERO FARRO, RandyGARCÍA RAZURI, Milagros

MORALES CASTAÑEDA, Víctor

1. Fecha de Admisión al servicio: 26 de abril del

2013Fecha de elaboración de la Historia clínica: 29 de abril del 2013Informante: Ana María Yengle Goicochea (hija) y paciente

ANAMNESIS

Nombres y Apellidos: Eroila Goicochea de YengleEdad: 76 añosSexo: Femenino Raza: MestizaGrado de instrucción: Primaria completaLugar de Nacimiento: San Pablo – CajamarcaProcedencia: Pacasmayo – La LibertadDomicilio actual: Calle José Olaya 33

FILIACIÓN

1. Edema generalizado2. Trastorno de conciencia

MOLESTIA(S) PRINCIPAL (ES)

Tiempo de enfermedad: 20 días.Forma de inicio: insidiosoCurso: progresivo

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con Dx. de Diabetes Mellitus tipo 2, hace 40 años con tratamiento regular de Metformina 1 TAB VO/24h y Glibenclamida 1 TAB VO/24h; Hipertensión Arterial, hace 10 años con tratamiento regular de Losartán 1 TAB VO 50 mg/24h; Enfermedad renal crónica, hace 1 año; Anemia crónica, hace 7 meses con tratamiento de transfusión sanguínea (2 unidades) y Cirrosis hace 2 semanas sin tratamiento.20 d.a.a, la paciente presentó edema en 2/3 distal de los miembros inferiores que está incrementado al despertar por las mañanas sin signos de flogosis; además, presentó somnolencia que perdura 2 días. Por lo que es llevada de emergencia al hospital I EsSalud Pacasmayo y es tratada con furosemida, sin presentar mejoría.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

15 d.a.a. paciente es transferida a Chocope por persistencia del edema. En dicho nosocomio, se le realiza un hemograma donde se obtiene como resultado una Hb de 6 mg/dl, siendo tratada con dos unidades de sangre y furosemida EV, presentando leve mejoría, por lo que es dada de alta.8 d.a.a. el edema progresa a todo el miembro inferior y es llevada al hospital I EsSalud – Pacasmayo, permaneciendo en observación y luego de 5 días es transferida al hospital de EsSalud – Chocope.3 d.a.a. el edema va en aumento llegando a miembros superiores por lo que es tratada con furosemida, y reaparece somnolencia hasta el día del abordaje.Al abordaje, la paciente presenta ascitis y edema de miembros inferiores.

EXAMEN FÍSICO

SOMATOMETRÍA

SIGNOS VITALES

PESO: 53 kg

TALLA: 1.57 m.

P.A:140/70mmHg

T:36.2°C

FR: 20rpm

FC: 64 lpm

APRECIACIÓN GENERAL

PIEL Y ANEXOS

Paciente somnolienta, postrada en decúbito dorsal a 45° aprox., AREG , AREN, AREH

Palidez ++/+++

Piel descamativa en borde lateral en pieHumedad disminuida en ambas plantas de pies

Equimosis en ambos brazos.

Escara en tobillo derecho

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

• Edemas en 2/3 distal de miembros inferiores de consistencia blanda con distribución homogénea, pálida, de origen matutino sin disminución al reposo, signo de fóvea presente de grado 3 y sin signos de flogosis.

ABDOMEN

Inspección:

Palpación:

Percusión:

Auscultación:

• Abdomen globuloso

• Ruidos hidroaéreos disminuidos

• Onda ascítica.• Se palpa hígado 1 cm aprox.

debajo del reborde costal.

• AH: 12 cm, no esplenomegalia,

APARATO RESPIRATORIO

APARATO CARDIOVASCULAR

Conservado

LABORATORIO

Orina completa

Bioquímica Sérica

Proteínas 0,5gr/LGlucosa 128mg/dlCreatinina 1,9 mg/dlHemoglobina 6,6 gr/dl

1. TFGe: 27,32 ml/min/1,73m2 (MDRD-4)2. Edema en MMII.3. PA: 140/70mmHg4. Dx. de Diabetes Mellitus tipo 2, hace 40 años.5. Dx. Hipertensión Arterial, hace 10 años.6. Dx. Enfermedad renal crónica, hace 1 año.7. Dx. Anemia crónica, hace 7 meses8. Dx. Cirrosis hace 2 semanas.9. Equimosis.10. Somnolencia.11. Ruidos hidroaéreos disminuidos12. Presencia de onda ascítica.13. Abdomen globuloso14. Palidez en piel ++/+++15. Piel descamativa en borde lateral en pie16. Humedad disminuida en ambas plantas de pies

DATOS RELEVANTES

PROBLEMAS DE SALUD

1. TFGe: 27,32 ml/min/1,73m2 (MDRD-4)

2. Edema en MMII.3. PA: 140/70mmHg4. Dx. de Diabetes

Mellitus tipo 2, hace 40 años.

5. Dx. Hipertensión Arterial, hace 10 años.

6. Dx. Enfermedad renal crónica, hace 1 año.

7. Dx. Anemia crónica, hace 7 meses

8. Dx. Cirrosis hace 2 semanas.

9. Equimosis.10. Somnolencia.11. Ruidos hidroaéreos

disminuidos12. Presencia de onda

ascítica.13. Abdomen globuloso14. Palidez en piel +

+/+++

1. Enfermedad Renal crónica, estadio 4 según MDRD-4 simplificada (1,2,3,4,5,6,7,14)

2. Anemia crónica (6,7,10,14)

3. Cirrosis (8,9,10,12,13)4. Hipertensión Arterial

estadio 1 (3,5)5. Diabetes Mellitus tipo 2

(4)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Enfermedad Renal crónica, estadio 4 según MDRD-4 simplificada

2. Anemia crónica3. Cirrosis4. Hipertensión

Arterial estadio 15. Diabetes Mellitus

tipo 2.

1. Nefropatía diabética descompensada por cirrosis y complicada con anemia crónica.

HIPÓTESIS DIFERENCIAL2. Nefropatía hipertensiva descompensada por cirrosis y complicada con anemia crónica.

NEFROPATÍA CRÓNICA

son

Enfermedades

DIFERENTES PROCESOS

FISIOPATOLÓGICOS

Se acompañan

anormalidades

Función Renal

Deterioro de la TFG

INSUFICIENCIA RENAL

CRÓNICA

Proceso de disminución irreversible, intensa e incesante

N° de Nefrona

s

ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA

Es una Patología

FUNCIONAL

ESTRUCTURAL

DETE

RM

INA

CRITE

RIO

S

Evidencia de daño renal(con o sin

disminución de su función)

>3 mese

s

Manifiesta cambios

Composición de sangreComposición de orina

Alteraciones en las pruebas de imagen

Función Renal Disminuida(con o sin

daño renal)

TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG) [< 60 ml/min/1.73 m2

≥3 mese

s

Modification of Diet in Renal Disease Study y Guías de Práctica clínica Manejo de Enfermedad Renal Crónica - EsSalud

Estadio Descripción TFG (ml/min/1.73 m2)

1 Daño renal con TFG normal o alta ≥ 90

2 Daño renal con disminución leve de la TFG

60 – 89

3ª Disminución moderada de la TFG, bajo riesgo

45 – 59

3b Disminución moderada de la TFG, alto riesgo

30 – 44

4 Disminución severa de la TFG 15 – 29

5 Falla renal < 15 (o TRR)

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA - ESSALUD

ESTADIOS DE ERC

- Función renal disminuida, con TFG < 60ml/min/1.73 m2 presente por ≥ 3 meses, con o sin evidencia de daño renal.- Los pacientes con TFG ≥ 60 ml/min/1.73 m2 y sin evidencia de marcadores de daño renal (proteinuria/microalbuminuria u otros), no deben ser considerados como portadores ERC y no requieren ser sometidos a investigaciones adicionales.

FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD

Incrementan susceptibilidad al daño renal.

Edad > 55años

Historial familiar de ERC

Reducción de la masa

corporal.

Bajo peso al nacer.

Minorías étnicas o raciales

Bajos ingresos económicos y bajo nivel de educación.

Factores de Inicio

Inician directamente el daño renal

Diabetes

Hipertensión

Arterial

Enfermedades

autoinmunes

Infecciones

sistémicas

ITU

Litiasis renal, Uropatias

obstructivas, nefrotoxicidad por

drogas, enfermedades hereditarias.

Factores de Progresión

Causan empeoramiento y declinación del daño y funcionamiento después

del inicio de ERC

Proteinuria alta

Presión arterial elevada

Glicemia no controlada en

diabeticos.

Tabaquismo.

Dislipidemia.

Factores de Estadio Terminal

Incrementan la morbilidad y mortalidad en falla renal

Dosis de Diálisis bajas (kt/V)

Acceso vascular temporal

AnemiaHipo

albuminuria.

Fósforo sérico

elevado

Referencia

tardía.

Examen completo de orina Hemograma completo Bioquímica de orina: (urea y creatinina) AGA Ecografía renal Perfil hepático Perfil lipídico Hemoglobina glucosilada

Plan de Ayuda Diagnostica

TRATAMIENTO

Clase Medicamento

Dosis inicial (mg/día)

Frecuencia Dosis objetivo (mg/día)

Frecuencia

IECA Enalapril 10mg 2 vez/día 10-40mg

1-2 veces día

BRA Losartan 25-50 1 vez/día 80-180mg

1 vez día

Decúbito dorsal aprox < 45° Dieta blanda , hiposódica(4g/d),hipoproteica(0.8-1

g/Kg/d) Caminata 30 min por 5/semana

Transfusión: 1 unidad de paquete globular Furosemida E.V. 40mg/24h Espironolactona 50mg /12h Glibenclamida 5mg antes del desayuno Lactulosa 30 -45 ml/dia

TRATAMIENTO