Extremadura Médica 12 final

8/14/2019 Extremadura Mdica 12 final

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EDITOR JEFE J.J. Garrido Romero

Co-EDITORM. Fernndez Bermejo

CONSEJO EDITORIALB. Prez Gallardo

J.M. Ramrez MorenoM. Galn Montejano

J.C. Bureo Dacal

CONSEJO DE REDACCINR. Bajo GmezA. Bas Santacruz

P. Bureo DacalA. Caro FernndezT. Cavacas HurtadoR. Fernndez de Soria Pantoja

J.A. Fernndez LzaroF. Fuentes OteroG. Garca de VinuesaM. Granado FloresR. Gonzlez Carpio

J. Meln Prez J. Milln GonzlezA. Ortiz Cansado

J. L. Parrilla RamrezM. Prez Miranda

J. Prez de la Vacas J.I. Rayo Madrid J. Santos VelascoF. Tellez de PeraltaF. Urra Garca

J.M. Vergeles Blanca

COMIT CIENTFICOF. Barquero MurilloA. Becerra BecerraF. Buitrago Ramrez

J.L. Calatayud RodrguezF.J. Calvo Chacn

J.E. Campillo J. Cardenal MurilloF. Carramiana BarreraI. Casado Naranjo

J. Castillo Gmez

P. Cordero Montero

C. Durn HerreraL. Entrenas CostaV. Fernndez Gmez

J.M. Garca de AndoainM. Gonzlez Pramo MartnezE. Hernndez Antequera

J. Herrez GarcaD. Igual Fraile

J. R. Lpez MnguezF. L. Mrquez PrezG. Marcos Gmez

J. Monterrey Mayoral J.M. Montes RamrezR. Moya ToledoE. Muriel SardiaA. Navas AcostaD. Pacheco SalgueroC. PadillaV. Prez de ColosaP. Rincn RoderaD. Roberto DomnguezP. Saenz Aranzubia

J. Snchez de Cos EscuinF. Snchez Montero

J.F. Snchez-Satrstegui FernndezA. Sanz MarcaM.D. Torres

SEDE Ilmo. Colegio Oficial de Mdicos

Avd. de Coln, 2106005 BADAJOZ

Diseo y maquetacin:Punto & [email protected]

Imprime:IMDEX - Badajoz

Depsito LegalBA.357-87ISSN: 1130 4642

Con el apoyo de:


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EDITORIAL

4 -UNA NUEVA ETAPA J.J. Garrido Romero

REVISIN

5 -DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADASD. Igual Fraile, C.S. Manuel Encinas

ORIGINALES

11-ARTROPLASTIA DE RODILLA J. Garca Regal, D. Daz Jaraquemada, A. Hueso Macas, A. Garca Hermosa, D. Gonzlez Gmez, C. PintoMuoz

15- ANLISIS ESPECTRAL DE FRECUENCIAS DE DPPLER (AEFD) DE TRONCOSUPRARTICOS (TSA) Y TRANSCRANEAL (TC). SERIE 2007-2008.

D. Bernardo Cueli Rincn, R. Castan Martnez, C. Gahete Jimnez; Doncel, M. Garca Daz

CASOS CLNICOS

19 CARCINOMA BASOCELULAR EN FISTULA PERIANAL

J.M. Gonzalez, F.J. de Santos, M.T. Espn, E. Hernndez, L.F. Fernndez, E. Vidal, F. Fernndez22 TUBERCULOSIS PERITONEAL

C. Arcos Quirs, P. Fernndez Balaguer; J.L. Domnguez Tristancho, L. Afonso Rocha, G. Garca Hidalgo

25 PIOMIOSITIS. ENFERMEDAD RARA? J. Garca Regal, D. Daz Jaraquemada, F. Romero Guerra

28 MIGRACIN ESPONTNEA DE LA PUNTA DEL CATTER DE RESERVORIOVENOSO CENTRAL A VENA YUGULAR INTERNA ISOLATERAL

J.A. Medina Ortiz, A. Martnez Pozuelo, S. Alegra Rebollo, E. Hernndez Antequera, E. del Amo Olea

sumario 12 / Octubre 2009


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edi tor ia l

Una nueva etapa J.J.Garrido Romero FEA Neumologa Don Benito-Villanueva

Garrido Romero, J.J. [email protected]

Comienza una nueva etapa en ExtremaduraMdica. El Dr. D. Fernando Fuentes Otero,a quien debemos muchas horas de trabajo y

esfuerzo porque esta revista saliera adelante, ha decididodejarla en nuestras manos para que continuemos traba jando por ella. Todos los que la hemos ledo, y as hemosaprendido de sus contenidos, o hemos publicado algn trabajo en ella le debemos una despedida cordial y agradecida.Y desde aqu se la enviamos.

Nos enfrentamos ahora a varios retos. Todos ellosarticulados para conseguir que Extremadura Mdica seala revista de los mdicos de Extremadura. Lugar en el queaprender medicina leyndola y expresar nuestras pequeas

o grandes aportaciones cientficas publicando en ella. Paraesto es necesario que la revista llegue a todos los mdicosde Extremadura, por lo que buscaremos nuevos cauces dedistribucin que nos permitan conseguir este objetivo.Nos hemos planteado tambin, la mejora en la edicin dela revista. La sistematizacin de la estructura de los traba jos, mejoras tipogrficas que nos permitan una lectura msfcil y la eliminacin de coloridos y brillos innecesarios sonmedidas que tomaremos para darle un aspecto ms cientfico y para intentar acercarla a las presentaciones que hanido adoptando las revistas mdicas en la actualidad. Pero el

reto ms importante es, como no poda ser de otra manera tratndose de una publicacin cientfica, conseguir elmayor impacto posible en nuestro medio. Y para ello, lacalidad de los contenidos es fundamental. En este sentido,animamos a todos los mdicos de Extremadura a enviarsus trabajos. Desde cualquier lugar de nuestra geografa ydesde cualquier forma de ejercicio de la medicina, ya seala de un mdico rural, la de un especialista, un residenteo un gestor sanitario, se puede profundizar en el ejerciciode nuestra profesin hasta el punto de generar y aportarnuevos conocimientos. La aplicacin rigurosa del mtodocientfico es el nico marco que iremos pidiendo a todasesas aportaciones, para as ir mejorando progresivamente lacalidad de nuestros contenidos.

La independencia que nos proporciona una financiacin totalmente pblica nos permite centrarnos en cotenidos puramente cientficos sin presiones empresariaexternas, por lo que no sera justo dejar de agradecerServicio Extremeo de Salud, y ms concretamenteFundesalud, su inters por este proyecto.

Con estos planteamientos iniciamos esta nuevetapa de Extremadura Mdica. Estamos dispuestos a tbajar porque esta revista sea la revista de los mdicos emeos, pero no conseguiremos nada sin vuestros traba y vuestra lectura. Trabajemos juntos, por tanto, ya qu proyecto merece la pena.


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rev i s in

5 Igual Fraile, D. [email protected]

Documento de Voluntades Ant ic ipadTestamento Vital : Punto de vista demdico de cabeceraD. Igual FraileCentro de Salud Manuel EncinasUnidad Docente de MF y C rea de Salud de Cceres

INTRODUCCIN

El presente artculo plantea las reflexiones de un mdico de cabecera sobre el Testamento Vital TV . No est pues escrito por un experto en biotica ni en derecho sanitario, ni pretende ser una revisin exhaustiva sobre el tema, pretende, simplemente, facilitar la informacin accesible alos mdicos de primaria.

Todos los profesionales sanitarios debemos saberque, con la actual legislacin nacional y de las distintasComunidades Autnomas CCAA , cualquier persona puede acudir a nuestra consulta solicitando informacino aportando su Documento de Voluntades Anticipadas

DVA . Debemos, pues, estar al da en la utilizacin prctica del DVA que nos obliga tanto a guardarlo en laHistoria Clnica HC como a tenerlo en cuenta paratomar decisiones clnicas1.

Podramos definir el concepto de PlanificacinAnticipada PA como el proceso por el cual un pacien

te, tras la deliberacin con su mdico, familiares y otras personas prximas amigos, consejero espiritual , tomadecisiones sobre la atencin sanitaria que desea recibir enel futuro. En este contexto el DVA no sera ms que una parte de dicho proceso2.

La Ley de Autonoma del Paciente define elDocumento de Instrucciones Previas como aquel por elcual una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiestaanticipadamente su voluntad, con objeto de que esta secumpla en el momento en que llegue a una situacin encuyas circunstancias no sea capaz de expresarlo personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o,una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su

cuerpo o los rganos del mismo3.

Todos estamos de acuerdo en que la muerte es inevtable, pero no lo es morir de mala manera4. De nosotros,aproximadamente uno de cada tres puede tener un larfinal de la vida, con un estado de salud deteriorado prdida de la capacidad para tomar decisiones. Es en edolorosas situaciones donde el DVA tiene su utilidad5.

Por otro lado el DVA es una herramienta en manodel paciente para evitar la conspiracin del silenciorecuperar su derecho a tomar decisiones en las cuestioque le afectan6.

TERMINOLOGA

Son muchos los trminos usados para designar el teque nos ocupa. El ms utilizado y popular TestamenVital es traduccin literal del anglosajn living wilhace referencia a que entra en vigor cuando una perso

est an viva, sin embargo los testamentos se hacen pque tengan efecto mortis causa6,4.El trmino DirectivasAnticipadas es un anglicismo traduccin literal dAdvances Directives.

La denominacin, tambin muy usada VoluntadeAnticipadas no es del todo correcta pues la voluntnunca se anticipa4.

La ley nacional de Autonoma del paciente utilizadenominacin Instrucciones Previas. En esta lnea,CCAA aportan su granito de arena a esta Torre de Bab

de trminos, al utilizar seis denominaciones distintas enellas en los respectivos decretos autonmicos.


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LEGISLACIN

A nivel internacional hemos de referir el Conveniodel Consejo de Europa para la proteccin de los Derechos

Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respectoa las aplicaciones de la Biologa y la Medicina, conocidocomo Convenio de Oviedo, por haberse aprobado en estaciudad en 1977, en cuyo artculo 9 desarrolla el respeto alos deseos expresados anteriormente sern tomados enconsideracin los deseos expresados anteriormente conrespecto a una intervencin mdica por un paciente que,enel momento de la intervencin, no se encuentre en situacin de expresar su voluntad7.

A nivel estatal encontramos la Ley Bsica Reguladorade la Autonoma del Paciente3 y el Real Decreto queregula el Registro Nacional de Instrucciones Previas8.Actualmente todas las CCAA, excepto Ceuta y Melilla,han regulado este derecho y creado el correspondienteRegistro Autonmico6,9. En las respectivas pginas Webde los gobiernos autonmicos podemos encontrar todala informacin necesaria sobre el tema que nos ocupa, ascomo diferentes modelos para la formalizacin del documento.

OBJETIVOS

El objetivo principal es asegurar que, cuando el paciente haya perdido la capacidad de participar en la toma dedecisiones, la atencin sanitaria que se le preste sea conforme a las preferencias que expres previamente10.

Como objetivos secundarios podemos destacar6, 10:

Mejora en el proceso de toma de decisiones sanitarias.Optimizacin del bienestar del enfermo.Aliviar las cargas de los seres queridos en situacionesdelicadas y difciles.Evitar la instauracin de tratamientos no deseados.Mejorar la confianza del paciente en su equipo sanitario, representante y familiares, pues aquel sienteque sus deseos van a ser respetados, al aceptar estossu DVA.La formulacin implica que se ha producido undilogo sobre el tema con el equipo sanitario, elrepresentante, la familia y, si el pacientes es creyente,con el consejero espiritual.

Por todo lo anterior podemos afirmar que el DVA esalgo ms que un documento legal y pasa a tener un importante valor educativo respecto al final de la vida11.

CONTENIDOS

En el DVA deber figurar la identificacin del otorgate, la manifestacin de que acta libremente y sin coacc

y los supuestos clnicos sobre los que quiere manifestadeseos.

Debern figurar tambin las identificaciones del repsentante y representante sustituto, as como las de los ttestigos cuando se formalice ante ellos. Podrn apareotras consideraciones como la donacin de rganos,destino del cuerpo, la asistencia religiosa, etc.

Todas las CCAA proponen modelos de contenidos similares, tambin la Asociacin Derecho a MoDignamente, la Conferencia Episcopal Espaola o l

Testigos de Jehov han propuesto sus propios modelo6

, pero al tratarse de un documento personalsimo, no deran existir modelos obligatorios12.

Los contenidos e instrucciones del DVA sern mconcretos si se conocen las posibilidades evolutivas dedeterminada enfermedad y sern ms vagos si el otorgno padece en ese momento ninguna enfermedad13.

FORMALIZACIN

El DVA se puede formalizar:Ante notarioAnte testigosAnte el encargado del Registro de VoluntadesAnticipadas en algunas CCAA .

REGISTRO

Una vez otorgado el DVA, el propio interesado, com parte de su autonoma, decidir quin ha de tener ucopia. Nosotros, los profesionales de atencin primacomo asesores sanitarios del paciente, le aconsejaremque lo registre en el correspondiente Registro de la C y que es conveniente que entregue una copia al mdde cabecera y al centro sanitario donde habitualmenteatendido, as como al representante legal y a las perso prximas o, al menos, que estas conozcan y comprendacontenido del documento14.

RATIFICACIN

El DVA, una vez otorgado, es vlido sin lmite de tie po. No es obligatorio ratificarlo, pero s es recomenda


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y es una de nuestras obligaciones como profesionales de lasalud recordar esta posibilidad a nuestros pacientes, pues puede haber cambios en funcin de la propia percepcinde la salud del paciente o por la evolucin de procesos ya

existentes o por la aparicin de nuevos procesos o por losavances cientfico tcnicos. Debemos recordar al pacienteque deber informar de dichas modificaciones a las mismasinstituciones y personas a las que se les confi cuando realiz el otorgamiento11.

LIMITACIONES

El DVA ser siempre vlido y deber tenerse en cuentaexcepto: cuando su contenido implique una accin contrael ordenamiento jurdico vigente, contradiga la buena prctica clnica, no tenga en cuenta la mejor evidenciacientfica disponible o que no se corresponda con la situacin prevista por el paciente en el momento de redactarlo13.

El mdico responsable que no se encuentre en disposicin de seguir las directrices del documento puede realizarobjecin de conciencia11.

ASUMIENDO RESPONSABILIDADES

Los Mdicos de Familia MF , como profesionales prximos y accesibles y como asesores sanitarios de nuestros pacientes estamos llamados a asumir un importante papel en el desarrollo del DVA.

Una clara comprensin por parte de los profesionalesde Atencin Primaria AP de los beneficios que estedocumento puede aportar a sus pacientes, incrementar eluso de este recurso de atencin sanitaria.

El DVA en el mbito de la AP debe basarse, ms all

de cualquier documento, que tambin, en un proceso derelacin mdico/paciente prospectivo que propicie unacomunicacin efectiva acerca del proceso de morir y las voluntades anticipadas de la persona. Si falta la comunicacin efectiva, el DVA puede acabar convertido, al ms puro estilo de los impresos del consentimiento informado, en una rutina burocrtica alejada de la filosofa de lamayora de los profesionales1.

Un metanlisis que revis la literatura en ingls desde1991 a 2005 conclua que la intervencin directa sobre el paciente mediante mltiples visitas con los profesionalesde AP era mucho ms efectiva para la realizacin del DVAque la educacin pasiva de los pacientes usando materialesescritos15.

De todas formas, ambas herramientas: entrevista pernal y material escrito, son complementarias. A la entrevcon el profesional se puede aadir la entrega de trpticootros documentos para que el paciente ample y reflexi

sobre la informacin recibida.Los mdicos somos reticentes a plantear este asunto

la consulta, aunque estamos de acuerdo en que lo hag paciente. Sin embargo, los datos disponibles sugieren los pacientes esperan que sean los mdicos los que estacan esta cuestin6. No slo no se sienten intimidados alhablar del tema con sus mdicos, sino que al hacerlo pumejorar la relacin mdico paciente. Desean que sealos profesionales los que tomemos la iniciativa16.

Tambin otros profesionales de la salud como lo

trabajadores de Cuidados Paliativos consideran que haser principalmente el MF el que plantee la cuestin ddeclaracin de voluntades anticipadas a los pacientes17.

Los mdicos de cabecera, que normalmente somos que mejor conocemos al paciente, de forma oportunisaprovechando situaciones que surgen en la consulta, pomos informarle de manera paulatina y sencilla sobretema que nos ocupa11.

Pero la prctica nos demuestra que son pocos lo profesionales que lo hacen por mltiples razones: falta

tiempo, de concienciacin, de formacin y no olvidemque para las personas pacientes y mdicos posicioante la muerte implica un importante proceso de madracin18.

En un estudio realizado en Mallorca mediante encuea mdicos de AP, respondieron un 48% de los encuesta y de stos, el 97% consideraban til el TV para sus pates, el 83.2% reconoca no tener informacin suficien y el 80.5% nunca haba hablado con sus pacientes d posibilidad de hacer TV 5.

Parece, pues, manifiesta la conveniencia de implan programas formativos sobre Voluntades Anticipadas Vque permitan a los mdicos el uso de esta herramiecomo una parte habitual ms de la HC, que beneficiatanto a pacientes como a familiares y a profesionales.

Los MF debemos integrar el hablar sobre el final de vida con nuestros pacientes de una manera natural en prctica clnica diaria. Deberamos iniciar esta activicon personas que conozcamos profesionalmente deshace tiempo, con un patrimonio en la relacin mdic paciente favorable y de confianza. A la vez debera priorizar en aquellas con riesgo clnico elevado y mayde 50 aos16.


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En un interesante artculo publicado en una revistageritrica se nos sugieren diversas formas para abordar lacuestin en la consulta: me gusta hablar con mis pacientessobre la planificacin de cuidados futuros cuando todava

estn con buena salud; estara bien conocer sus deseos para respetarlos; su familia y yo necesitamos comprendersus intereses para poder respetarlos juntos19.

Resulta muy conveniente que el asesoramiento pararealizar el DVA lo realice un profesional sanitario, preferentemente el mdico de cabecera, pues es paradjicoconstatar que muchos DVA se realizan ante notarios oencargados del registro, es decir, al margen de las consultas y centros sanitarios, que es donde estn aquellos a quienes va dirigido y deben tener en cuenta su contenido. El resultado de este proceder es que el ciudadano pone ms nfasisen la forma que en el contenido, en los sellos y validacionesque en el dilogo previo con el profesional sanitario y queel DVA vaya adquiriendo carcter burocrtico18.

SITUACIONES POSIBLES

En nuestra realidad diaria nos podemos encontrar contres posibilidades en lo que respecta a las VA de nuestros pacientes13, 14:

Puede ocurrir que el paciente acuda con el DVA ya realizado fuera del mbito sanitario notario, testigos para que el equipo sanitario tenga constancia de ello. En principio su mdico o enfermera habitual, el profesionalque ms le conoce, debe hacer una lectura del documento para ver si sus deseos e instrucciones son suficientementeclaras. En caso de no serlo debemos sealrselo al paciente y ayudarle a hacer una redaccin ms adecuada. Siempre sedebe aceptar el documento an cuando el profesional nocomparta su contenido.

El paciente puede acudir a nuestra consulta para

asesorarse o para ser ayudado a realizar el DVA por un profesional de su confianza. Sera ideal que los Servicios deAtencin al Usuario ofrecieran un primer nivel de respuesta entregando material escrito y explicando los trmitesformales. Posteriormente intervendr el mdico de cabecera o aquel profesional de su confianza y que le atiendede manera habitual. No olvidemos que los profesionalesde enfermera y los trabajadores sociales pueden tener un papel tan o ms relevante que los propios mdicos, planteando adems un enfoque distinto y complementario alque los pacientes pueden recibir de sus mdicos.

Finalmente debemos considerar que hay situacionesenfermedades degenerativas en las que el profesional

sanitario cree que es conveniente planificar de mananticipada la atencin que va a recibir el paciente por prev que en un futuro su estado no le permitir particien las decisiones que ataan a su atencin. En estos cas

conveniente que, con la adecuada delicadeza no en vsolemos ser quien mejor conoce a nuestros pacientesinformemos de la posibilidad de realizar el DVA.

OBLIGACIONES DE LOS MEDICOS DE FAMILIA

Los MF debemos21:

aceptar el documento.ayudar a los pacientes en su redaccin.aconsejar a los pacientes su actualizacin.entregarlo en el departamento correspondiente parsu registro.incorporarlo a la HC del paciente.llegado el momento y si el DVA no est en la HC

verificar su existencia en el Registro.respetar lo dispuesto en el documento con las limtaciones correspondientes.razonar por escrito en la HC la decisin final quse adopte.aprovechar de modo oportunista situaciones qusurjan en la consulta para plantear el tema a nuestr pacientes, siendo muy til disponer en esos mometos de algn folleto informativo para ser entregado

OPINIONES DE LOS PACIENTES

De acuerdo con los escasos datos disponibles, la pobcin en general, se muestra favorable a la existenciaTV, sin embargo el nmero de documentos formalizades mnimo1. Los pacientes desean tratar el tema con sumdicos y sus familiares; en general, hablar de ello nincomoda, ms bien todo lo contrario, suele mejorarrelacin profesional paciente14.

El tratamiento meditico de los aspectos ticos relcionados con el final de la vida tiene un notable impaen la frecuencia de llamadas a los organismos encargade informar sobre voluntades anticipadas a la ciudadanEl estreno de las pelculas Mar adentro y Millon DoBaby, los caos de Terry Chiavo EEUU e InmacuEchevarria Granada y la polmica acerca de la seden pacientes terminales, disparan las consultas al do

de lo habitual22

. Idntica situacin se ha repetido con elreciente caso de Eluana Englaro Diario Pblico 312009


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ARGUMENTOS EN CONTRA

Como no poda ser de otra forma no existe unanimidad en la defensa del desarrollo y difusin de este servicio

sanitario entre los pacientes. Los detractores del DVAesgrimen diversos argumentos entre los que podemosdestacar6:

Etiquetan al otorgante como persona que desea morirsin embargo no es lo mismo no desear RCP en caso de

encontrarse en situacin Terminal que no desear RCPen cualquier situacin .

El paciente podra haber cambiado de opinin si nohubiera perdido la capacidad.

No podemos prever ni la situacin especfica futura nicmo nos sentiremos.

Es poco probable que los pacientes en estados dedemencia severa o vegetativo persistentes, puedan sentir prdida alguna de dignidad o experimentar su existenciacomo degradante.

Incitan a renunciar al tratamiento antes de tiempo.

CONCLUSIONES

La elaboracin del DVA es una actividad educativade primer orden en la que los profesionales de AtencinPrimaria tienen la oportunidad de hablar con sus pacientessobre el final de la vida y conocer sus opiniones e inquietudes sobre los cuidados que desean recibir, as como sidesean o no ser donantes de rganos, cul ser el destino desu cuerpo o si desean o no recibir asistencia religiosa.

Podemos considerar la planificacin anticipada de voluntades como una actividad preventiva ms, pues endefinitiva pretende prever acontecimientos futuros rela

cionados con al salud11

.Hemos de tener en cuenta que si falta una comunica

cin efectiva profesional paciente, el DVA puede acabarconvertido, al ms puro estilo de los impresos de consentimiento informado, en una rutina burocrtica alejada dela filosofa de la mayora de los profesionales18.

Los MF, como profesionales prximos y accesibles anuestros pacientes, debemos asumir un importante papelen el desarrollo de su planificacin anticipada de voluntades.

La prctica nos demuestra que son pocos los profesionales que han integrado este servicio en su tarea diaria, por

mltiples razones: falta de tiempo, de concienciacin,formacin, etc.

Parece manifiesta la conveniencia de implantar progmas de informacin, sensibilizacin y formacin de lossobre esta nueva demanda de la sociedad.


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BIBLIOGRAFIA

Flordelis F. Las voluntades anticipadas en el contexto clnico. Ponencia1.presentada en el ICOMZ, 14 de mayo de 2002. En www.institutodebioetica.org.

Martnez K. Reflexiones sobre el testamento vital (II).wwwatenprimaria.2.com/51.360

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma3.del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de informacin ydocumentacin clnica. BOE, 15-11-2002.

Snchez-Caro, J. Concepto y evolucin histrica del las instrucciones4.previas. En Snchez-Caro J, Abelln F, editores. Instrucciones previas enEspaa. Aspectos bioticos, jurdicos y prcticos. Granada: Comares; 2008.p. 63-114.

Santos C, Forn M, Prez R, Corrales A, Ugarriza L y Sales C. Estamos5.preparados los mdicos de familia para ayudar a nuestros pacientes a hacerel testamento vital? Rev Calidad Asistencial. 2007; 22(5):262-5.

Siurana JC. Las voluntades anticipadas. El mdico. 31-III-06: 25-46.6.

Convenio del Consejo de Europa para la Proteccin de los Derechos7.Humanos y la Dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de laBiologa y la Medicina. Convenio de Oviedo. 4-4-1977. BOE, 20-10-1999.

Real decreto 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula el Registro8.nacional de instrucciones previas y el correspondiente fichero automatizadode los datos de carcter personal. BOE, 15-2-2007.

Daz JF. Las voluntades anticipadas. El mdico: 27-IV-07: 90-93.9.

Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Documento de Voluntades10.Anticipadas. www.osanet.euskadi.net.

Santos C, Forn m. Cmo ayudar a preparar un documento de11.Instrucciones Previas. En Curso Cuestiones Prcticas de Biotica enAtencin Primaria. www.diariomedico.com/cursobioetica. Unidad 6.

Vidal-Marcos JL. Las voluntades anticipadas en el Pas Vasco. En Snchez-12.Caro J, Abelln F, editores. Instrucciones previas en Espaa. Aspectos bio-ticos, jurdicos y prcticos. Granada: Comares; 2008. p .212-223.

Rodrguez AM. Voluntades anticipadas: cmo decir la ltima palabra.13.AMF 2007; 3(2):83-88.

Busquets-Font JM. Las voluntades anticipadas en Catalua. En Snchez-14.Caro J, Abelln F, editores. Instrucciones previas en Espaa. Aspectos bio-ticos, jurdicos y prcticos. Granada: Comares; 2008. p. 188-197.

Ramsaroop SD, Reid MC, Adelman RD. Completing an advance directive15.in the primary care setting: what do weneed for success? J Am Geriatr Soc.2007; 55(2):277-83.

Santos C. Documento de voluntades anticipadas: actitud de los pacientes16.de atencin primaria. Aten Primaria 2003; 32(1):1-8.

Gmez-Batiste X, Gonzlez-Barboteo J. Aspectos clnicos en cuidados17.paliativos y voluntades anticipadas. En Snchez-Caro J, Abelln F, editores.Instrucciones previas en Espaa. Aspectos bioticos, jurdicos y prcticos.Granada: Comares; 2008. p. 239-256.

Rodrguez AM. Voluntades anticipadas: cmo decir la ltima palabra.18.AMF 2007; 3(2):83-88.

Carney MT, Morrison RS. Advance directives: when, why and how to19.star talking. Geriatrics 1997; 52 : 65-67.

Busquets-Font JM. Las voluntades anticipadas en Catalua. En Snchez-20.Caro J, Abelln F, editores. Instrucciones previas en Espaa. Aspectos bio-ticos, jurdicos y prcticos. Granada: Comares; 2008. p. 188-197.

Junta de Extremadura. Consejera de Sanidad y Dependencia. Expresin21.Anticipada de Voluntades. Badajoz: 2007.

Garca-Len FJ, Mndez-Martnez C. Las voluntades vitales anticipadas22.en Andaluca. En Snchez-Caro J, Abelln F, editores. Instrucciones previasen Espaa. Aspectos bioticos, jurdicos y prcticos. Granada: Comares;2008. p. 176-186.


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or ig ina les

11Garca Regal, J. [email protected]

Artroplastia de revisin de rodilla.Nuestra experiencia J. Garca Regal, D. Daz Jaraquemada, A. Hueso Macas, A. Garca Hermosa, D. Gonzlez Gmez, C. Pinto MuozServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital de Mrida.

RESUMEN

El concepto de fracaso de artroplastia total de rodillaATR viene dado por la situacin en la que los objetivos

principales de sta no se cumplen. La incidencia de fracaso alcanza aproximadamente el 4%. Existen 3 grandescausas de fracaso o fallo que son el dolor, la rigidez y lainestabilidad, aunque es frecuente que estas categoras sesuperpongan entre ellas.

Presentamos un estudio de artroplastia de revisinde rodilla tipo Nex Gen LCCK Zimmer desde 2004 a2007 con un total de 25 revisiones. En nuestro hospitalseguimos un protocolo de valoracin dnde tenemos en

cuenta factores como la edad, sexo, antecedentes, etiologa,etc y la valoracin final se realiza mediante el Knee ClinicalSociety Score KCSS .

En el estudio realizado se obtuvo un KCSS medio de80.12 con un 88 % de resultados excelentes y buenos.Antes de proceder a una ciruga de revisin protsica debemos conocer la etiologa del fracaso y para ello es fundamental una historia clnica y exploracin fsica completas,adems de pruebas complementarias como la radiologa,gammagrafa sea, analtica sangunea y estudio del lquidoarticular.

PALABRAS CLAVE

Artroplastia , Fracaso , Rodilla.

INTRODUCCIN

El concepto de fracaso de artroplastia total de rodillaATR viene dado por la situacin en la que los objetivos

principales de sta no se cumplen. La incidencia de fracasoalcanza aproximadamente el 4%. El principio determinante consiste en realizar la valoracin de dicho fracaso, y para

ello, tenemos que llevar a cabo unas adecuadas histoclnica, exploracin fsica y pruebas complementarias1.

Dentro de la historia clnica, tenemos que recoger todlos datos referentes a los perodos preoperatorio, intraoratorio y postoperatorio. Hay que llevar a cabo una co pleta exploracin fsica, tanto a nivel msculo esquelcomo vsculo nervioso. Por ltimo, resear que dende las pruebas complementarias, las ms utilizadas padiagnstico del fracaso de ATR seran la radiologa simla gammagrafa sea, la analtica sangunea y la aspirarticular.

Existen tres grandes causas de fracaso o fallo, seran el dolor, la rigidez y la inestabilidad. Dentro decausas de dolor, podemos citar el aflojamiento y fallolos componentes, la disfuncin patelar, deformidad deextremidad, infeccin y la algiodistrofia simptico reEn cuanto a la rigidez, sta puede ser en flexin, en ex

Figura 1


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sin o en ambas, siendo esta ltima ms rara. Por ltimo,la inestabilidad articular puede ser medio lateral, que es lams frecuente, o antero posterior2 3.

MATERIAL Y MTODOS

Hemos realizado un estudio retrospectivo de las artro- plastias de revisin de rodilla realizadas en nuestro hospitalentre los aos 2004 y 2007, con un total de 25 intervencio-nes durante un seguimiento medio de 26 meses. Utilizamosla artroplastia de revisin tipo Nex-Gen LCCK cementada(Zimmer) y para la valoracin de los resultados aplicamosun protocolo de artoplastia tipo LCCK llevado a cabo ennuestro hospital. En este protocolo, tras introducir losdatos personales de cada paciente, se valoran una serie de parmetros referentes tanto a la ATR primaria como a laATR de revisin.

Existen parmetros clnicos, como son el dolor en repo-so o en actividad, el grado de movilidad y la estabilidadarticular. Tambin existen parmetros radiolgicos que valoran fundamentalmente los signos de movilizacin delos distintos componentes (Figura 1). Adems de estos parmetros, analizamos otros factores importantes, comoson la causa del fracaso, la tcnica quirrgica, complicacio-nes, etc.

Una vez realizado el protocolo, obtenemos una gradua-cin final, el llamado Knee Clinical Society Score (KCSS), y en funcin de esta graduacin podemos conocer el resul-tado de la ciruga de revisin. La correlacin entre resulta-do y score sera excelente entre 85 y 100, bueno entre 70 y84, regular entre 60 y 69 y malo si es inferior a 60.

RESULTADOS

Entre los aos 2004 y 2007 se han llevado a cabo en

nuestro hospital un total de 25 ATR de revisin, con unamedia anual de 6,25 intervenciones. Todos los pacientesde nuestro estudio fueron mujeres, siendo la edad mediade 71 aos (60-78). El lado afectado ms frecuente fuela rodilla izquierda con un 56%. Entre los antecedentes personales de inters ms frecuentes hubo 19 casos dehipertensin arterial, 12 casos de obesidad, 8 cardiopatas,4 pacientes con diabetes mellitus y otros 4 con sndromedepresivo. El tiempo medio entre la ATR primaria y laATR de revisin fue de 4.96 aos2 14. En cuanto al mode-lo de ATR primaria fracasada, los ms frecuentes fueron

con 9 y 5 casos respectivamente el modelo Search LC y elmodelo Insall.

Al analizar la etiologa del fracaso, nos encontramosque la movilizacin asptica fue la causa en el 60% delos casos, inestabilidad 20%, rigidez 12% y por ltimo, lainfeccin en un 8%. (Figura 2).

Un dato importante que analizamos fue el origen dela ATR primaria, observndose que el 84% haban sidointervenidas fuera de nuestro hospital. En cuanto al tiempo quirrgico, la ATR de revisin se llev a cabo en 1 slotiempo en el 60% de los casos, mientras que el resto, serealiz en 2 tiempos quirrgicos. Se llevaron a cabo 23liberaciones mediales, 13 liberaciones del alern rotuliano,3 cuadricepsplastia, 2 liberaciones externas y 1 liberacin posterior. No se realiz ningn caso de retensado liga-mentoso ni desinsercin de la tuberosidad tibial anterior.(Figura 3).

Con respecto a los componentes protsicos, el compo-nente tibial ms frecuente fue el tamao 3 y el femoral, fueel tamao D, utilizados en 14 y 15 casos respectivamente.La pieza de polietileno intraarticular tuvo un grosor mediode 13.23 mm, siendo de estabilizacin total en 17 casos yde estabilizacin posterior en los 8 restantes. El compo-nente rotuliano se utiliz en 5 casos.

El KCSS medio para la ATR primaria fue de 33.9616 48 y de la ATR de revisin de 80.1255 90. Hubo 9 resultadosexcelentes, 13 buenos, 2 regulares y 1 malo. (Figura 4).

Por ltimo, en cuanto a las complicaciones postqui-rrgicas, destacamos 7 casos de dolor leve-moderado, 3

Figura 2

Figura 3


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casos de limitacin de movilidad menor de 90, 2 casos defractura, 1 caso de infeccin, 1 caso de insuficiencia renal y 1 caso de dolor severo. (Figura 5). En todos los casos sellev a cabo rehabilitacin postoperatoria.

DISCUSIN

El objetivo de una ciruga de revisin de ATR es obtener un montaje estable y duradero en combinacin con unalto grado de satisfaccin del paciente. El xito postopera

torio de un paciente que se somete a un recambio de ATdepende de una valoracin preoperatoria exhaustiva y correcta seleccin del paciente. Debe determinarse la cexacta del fracaso de la artroplastia en el preoperato

porque los resultados sin una causa explicable suelenmalos. Es fundamental una historia clnica y exploracfsica completas, adems de pruebas complementarcomo la radiologa, gammagrafa sea, analtica sangucon VSG y PCR, y estudio del lquido articular.

Se desarrolla un plan de estrategia quirrgica y se cuta meticulosamente en el quirfano para proporcionunos resultados ptimos. Aunque es una tcnica muy co pleja y con muchas complicaciones potenciales, es poconseguir buenos resultados de manera consistente.

Bertin et al. fueron los primeros en proporcionaresultados de la ciruga de revisin utilizando vstano cementados4. En 1982, Insall y Dethmers registraronun 89% de resultados buenos y excelentes en una serierecambios cementados. Sin embargo el periodo de semiento era relativamente corto y la incidencia de lnde radioluscencia alrededor de los componentes era alt5.Goldberg et al. en una revisin de 65 ATR fracasadas fallo mecnico, obtuvieron un 46% de buenos y exceleresultados. El porcentaje de infeccin fue del 4.5% ycirugas de revisin multiples funcionaron mal6. Jacobs et

al. revisaron 28 fracasos de ATR con un 68% de resultabuenos y excelentes7. Similar fue el resultado obtenido porFriedman et al. en una revisin de 137 pacientes, obtenido un 63% de buenos y excelentes resultados8.

Figura 4

Figura 5


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14

En nuestro estudio, obtuvimos un score medio finalde 80,12 con un 88% de resultados buenos y excelentes.Estos resultados se asemejan a los alcanzados por Insall yDethmers en 1982, pero al igual que ellos, consideramos

que el periodo de seguimiento medio es relativamentecorto, con una media de 26 meses. Pensamos, que quizscon un seguimiento a mayor plazo, disminuya el porcenta je de buenos y excelentes resultados, con cifras que puedanllegar a los niveles de los otros estudios comentados anteriormente.

BIBLIOGRAFIA

Gonzlez M, Mekhail A. Fracaso de prtesis totales de rodilla: valoracin1.

y etiologa. JAAOS 2005; 4: 66-76.Moreland JR: Mechanims of failure in total knee arthroplasty. Clin2.

Orthop 1988; 226: 49.

Windsor RE, Scuderi GR, Moran MC, et al: Mechanims of failure of the3.femoral and tibial components in total knee arthroplasty. Clin Orthop 1989;248: 15.

Bertin KC, Freeman MAR, Samuelson KM, et al: Stemmed revision4.arthroplasty for aseptic loosening of total knee replacement. J Bone JointSurg Br 1985; 67: 242.

Insall JN, Dethmers DA: Revision of total knee arthroplasty. Clin Orthop5.1982; 170: 123.

Goldberg VM, Figgie MP, Figgie HE III, et al: The results of revision total6.

knee arthroplasty. Clin Orthop 1988; 226 :86.Jacobs MA, Hungerford DS, Krackow KA, et al: Revision total knee7.

arthroplasty for aseptic failure. Clin Orthop 1988; 226 :78.

Friedman RJ, Hirst P, Poss R, et al: Results of revision total knee arthro-8.plasty performed for aseptic loosening. Clin orthop 1990; 255: 235.


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or ig ina les

15 Bernardo Cueli Rincn, D. C/Paraje Valcorchero, s/n, CP 10600, Plasencia.

Anlisis Espectral de Frecuencias de DAEFD de Troncos Suprart icos T y Transcraneal TC . Serie 2007Coordinacin de recursos entre los Servde Neurologa y Radiodiagnstico.D. Bernardo Cueli Rincn, R. Castan Martnez*, C. Gahete Jimnez**, C. Doncel&, M. Garca Daz$Unidad de Neurologa, Hospital Virgen del Puerto, Plasencia;*Servicio de Radiodiagnstico, Hospital de Mrida, Mrida;**Unidad de Neurologa, Hospital Virgen del Puerto, Plasencia;& Servicio de Ofalmologa, Hospital de Valme, Sevilla;$Unidad de Medicina Digestiva, rea de Salud de Za a y Llerena, Badajoz

RESUMEN

El anlisis de frecuencias del flujo obtenido en el tra yecto de los troncos supraarticos aporta informacindinmica de la circulacin sangunea por el mismo. ElDplex carotdeo aade informacin anatmica asociadaa las alteraciones del flujo detectadas en dichos vasos; laangioRM angioTAC aumenta la sensibilidad de los resultados obtenidos con los ultrasonidos. El tiempo de demoraen estudiar a los pacientes vasculares puede estar determinado por la cartera de servicios de una unidad de neurologa y su coordinacin con los servicios de radiodiagnsticode su zona hospitalaria.

Mostramos la serie de pacientes remitidos desde nues

tras consultas, de 98 pacientes, a los que se practic unestudio protocolizado, primero ciego de AEFD porel trayecto terico de los TSA y en aquellos patolgicos para estenosis significativas, posterior estudio Duplex, oangioRM/angioTAC, en el Servicio de Radiodiagnstico.

Permiti una gestin adecuada de recursos diagnsticos y asistenciales eficaz y eficiente de la Unidad deNeurologa y del Servicio de Radiodiagnstico, sin mermade la calidad, y plantea una opcin eficiente en aquellasUnidades de Neurologa que deseen mejorar la asistencianeurovascular.

PALABRAS CLAVE

Analisis de frecunecias doppler, Enfermedad CarotdDoppler Transcraneal

No existen conflictos de intereses por declarar.

INTRODUCCIN

La informacin dinmica aportada por el anlisis frecuencias del flujo obtenido en el trayecto de los tronsupraarticos o estudio de Dppler ciego se superpde manera fiable al correspondiente al grado de estenoobtenido mediante angiografa. Est tcnica, denomin

da tambin velocimetra doppler, tiene una sensibilidalta 95% para estenosis carotdeas iguales o supera 70%11. Esta tcnica, forma parte de la cartera de ser vicios de algunos Servicios o Unidades de Neurolodebido a su pronta accesibilidad y manejo, y su correcin diagnostico teraputica en determinadas patologneurolgicas, como en la atencin de paciente con Ico Enfermedad vasculocerebral.2,8. Se sabe que el Duplexaumenta la sensibilidad de la prueba, adems de permobtener informacin sobre las caractersticas del vaso ediado, la existencia de placas de ateroma y el tipo de En un paciente sintomtico con una sospecha de estenocarotidea debera completarse con estudio dplex previla ciruga3,11.


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16

El estudio mediante angioRM o angioTAC aumenta lasensibilidad de los resultados obtenidos con los ultrasonidos ante la existencia de estenosis de los vasos carotideos ycerebrales, sensibilidad de la angioTAC carotidea con una

sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del 68% para estenosis carotideas mayores del 70%7; la sensibilidad y especificidad de la angioRM de TSA para estenosis entreel 70 99% es de 99%, y la para 50 70% del 90% , sobretodocuando va a remitirse a un estudio preintervencionista 13.El empleo del estudio ecogrfico implica, a veces determinadas limitaciones, como las que pueden presentarse por parte del explorador, o por parte del paciente como variantes anatmicas de las estructuras del cuello vasoscarotideos como bifurcaciones altas o bucles, longitud ygrosor del cuello, intervenciones teraputicas previas, etc1,6,10

, determinando desde un punto de vista prctico elempleo de otra tcnica alternativa ms eficaz.

MTODO

Se organiz un protocolo de atencin coordinado entrela Unidad de Neurologa y el Servicio de Radiodiagnsticodel rea de Salud de Llerena Zafra figura 1 .

Pacientes seleccionados fueron remitidos desde laConsulta Externa de Neurologa General, se les cit a tra

vs del Servicio de Admisin, tramitados desde el Serviciode Radiodiagnstico, a nuestra consulta de PruebasFuncionales de Neurologa Neurosonologa. Se realizaron por trmino medio 9 estudios por consulta.

En nuestra unidad se emple un aparato DWLMultidop P, con transductores de 2, 4 y 8 MHz. Se cuantific la velocimetra mediante Dppler continuo y pulsado

carotideos y Dppler pulsado transcraneal a la cabecdel enfermo, siguiendo el trayecto anatmico terico los vasos a estudiar, e identificando los distintos patrode flujo asociados a dichos vasos y a travs de las ven

transorbitaria, temporal y suboccipital.Empleamos para la valoracin aproximada estima

va de la estenosis carotdeas las velocidades de fluj velocidades picosistlicas obtenidas de Spencer y Ren Cerebrovascular evaluation with Doppler ultrasou

The Netherlands: Marinus Nijhoff Publishers, 198 y validadas en nuestro medio. Se practic un estu protocolizado, a travs del cual se calculaba la veloctra doppler primero valorando ambas arterias oftlmimediante sonda de 4 kHz, isonizando a travs de la vtana transorbitaria, y despus se continua siguiendo el yecto terico de los TSA, valorando el perfil especficlas curvas de flujo obtenidas en cada tipo de arteria, dque este estudio es ciego, y la informacin obtenida ecorrespondiente a una serie de patrones de flujo obtenien los principales trayectos del TSA ACC, bulbo, AACE, VB, subclavias . En casos seleccionados, segdatos clnicos aportados, el estudio de los TSA se comte con el TC, por va temporal Arterias Cerebral MeCerebral Anteriro, Cerebral Posterior, comunicantessuboccipital Arterias Vertebrales intracraneales, Basregistrndose mediante sonda de 2 KHz con regist pulsado1,4,9,12.

Tras la exploracin, segn el resultado, son tres las pbilidades de manejo:

1 Se remite a nuestras consultas en el caso de questudio haya sido sin alteraciones hemodinmicas comtibles con estenosis.

Figura 1


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2 Se remite a Ecodplex carotideo, con carcter preferente, en el Servicio de Radiodiagnstico, en el caso de presentar hallazgos compatibles con alteraciones hemodinmicamente significativas para estenosis, remitindoselos resultados a nuestras consultas.

3 Se solicita directamente AngioRM/AngioTAC enel caso de que el estudio fue compatible con alteracioneshemodinmicamente significativas para estenosis, pero fueanatmicamente complicado, remitindose los resultadosa nuestras consultas.

RESULTADOS

En el periodo comprendido entre agosto de 2006 yDiciembre de 2007, se puso en prctica la realizacinde estudio funcional de velocimetra Dppler medianteAEFD. Se realizaron 98 estudios 52 hombres y 46 mujeres , con rango edades comprendidas entre los 21 y 90aos, con una edad media de 46 aos, con una distribucinbimodal de 70 y 72 aos Tabla 1 .

Se obtuvieron 34 estudios patolgicos entendiendo

como tales la presencia de datos de estenosis hemodinmicamente significativas, patrn de robo de subclavia, presencia de seales de alta intensidad sugerentes demicroembolias MES o arritmias no filiadas , sobre loscuales, a 18 de ellos se les realiz una segunda consulta enDplex carotdeo de las que slo se realizaron 15 , a 7 seles solicit una angioRM slo se realizaron 4 , el restono precis una segunda consulta, bien por ser un controlsobre patologa conocida previa que no present cambios

5 pacientes con estenosis conocidas, un paciente conrobo de subclavia conocido , o por no precisar estudioampliado de imagen 2 pacientes con arritmias no filiadas,un paciente con MES .

La patologa motivo de consulta, no considerada obtivo principal del anlisis, fue en su mayor parte patolo vascular cerebral aguda o relacionada 81 pacientes .

DISCUSIN

Como comentamos previamente, la sensibilidad de velocimetra doppler para estenosis significativas iguo superiores al 70% valor que estara indicada la enterectoma/angioplastia por ser superior al tratamienfarmacolgico solo es del 95%. El resultado de la co

nacin de estrategias, aumenta la sensibilidad en un 1la especificidad en un 10% Duplex con angioRM . pacientes con estenosis de bajo grado slo bastara co velocimetra o el duplex3; el AEFD de TSA realizado por personal especialmente entrenado es una tcnica adecu y sencilla, que no permitir orientar el diagnstico yactitud teraputica de los pacientes dicha patologa1,4,9.Dicho esto el objetivo principal fue evaluar, fundamenmente, la patologa vasculocerebral fundamentalmecarotdea de los pacientes procedentes de nuestras csultas, y realizar un manejo rpido de la misma, tratande evitar pasos intermedios, tanto para agilizar una prudiagnstica evitar una segunda consulta en consuexternas para solicitar una nueva prueba o reajustar tratamiento , como para dar una respuesta rpida aconsulta diagnstica del paciente, reorganizando el tiemde revisiones de la consulta de neurologa de una manms eficaz al agilizar otras revisiones en dicho espde tiempo Figura 1 . Tambin se produjo una descasecundaria sobre el Servicio de Radiodiagnstico, sobrcual se solicitaron 25 estudios del total de los 98 realiza

Tabla I , pudiendo tambin en este caso gestionarmanera eficaz este tiempo ahorrado, en otras actividaasistenciales. No se ha podido cuantificar de mane precisa, pero tambin supondra un manejo ms eficie

Tabla 1


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18

de los recursos, al aumentar la disponibilidad de materialhumano personal sanitario, de servicios, etc y tcnico aun mayor nmero de pacientes que hasta ahora, as comotambin evitar costes derivados de complicaciones relacio

nadas con retraso en el diagnstico sobre todo referente ala patologa vasculocerebral7.

CONCLUSIONES

El estudio neurovascular mediante AEFD realizado por personal con formacin especfica en dicha tcnica y en la patologa neurovascular mejor la asistencia al pacientecon patologa cerebrovascular. Este estudio observacionalaprecia cuantos pacientes evitaron demora en su atencin y cuantas consultas intermedias se ahorraron, no siendo suobjetivos estimar la prevalencia de la patologa atendidaa travs de esta consulta, aunque podra determinarse enanlisis posteriores con una muestra mayor de pacientes.

Se muestra que es posible realizar una coordinacinentre distintos servicios para la atencin de un procesoasistencial de una manera eficaz y eficiente, que permitiorientar hacia la optimizacin de los recursos a aquellos pacientes que precisaron intervenciones diagnstico tera puticas preferentes e invasivas.

AGRADECIMIENTO

A todo el Servicio de Radiodiagnstico, Servicio deAdmisin y Direccin Mdica del rea de Salud LlerenaZafra, sin su colaboracin no hubiera sido posible la consecucin de estos objetivos comunes.

BIBLIOGRAFA

Babikian VL, Tegeler CH. Ultrasoun imagin of the cerebral vasculature. En1.Neurology in clinical practice 4 ed, Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM

Jankovick J eds, Butterworth-Heinemann, Boston, 2004; 645-665.

Blackshear WM Jr, Lamb SL, Kollipara VS, Anderson JD, Murtagh FR,2.Shah CP, Farber. MS. Correlation of hemodynamically significant internalcarotid stenosis with pulsed Doppler frequency analysis. Ann Surg. 1984;199(4):475-81.

Buskens E, Nederkoorn PJ, Buijs-Van Der Woude T, Mali WP, Kappelle3.LJ, Eikelboom BC, Van Der Graaf Y, Hunink MG. Imaging of carotid arte-ries in symptomatic patients: cost-effectiveness of diagnostic strategies.Radiology. 2004; 233(1):101-12.

Gil Peralta A, Martnez Fernndez E. Estudio Neurosonolgico de los4.troncos supraarticos. En Mtodos diagnsticos en las enfermedadesvasculares cerebrales 2 ed, Arboix A ed. Ergon, Majadahonda, 2006;215-232

Harward TR, Bernstein EF, Fronek A. Continuous-wave versus range-5.

gated pulsed Doppler power frequency spectrum analysis in the detectionof carotid arterial occlusive disease. Ann Surg. 1986; 204(1):32-7.

Jahromi AS, Cin CS, Liu Y, Clase CM. Sensitivity and specificity of 6.color duplex ultrasound measurement in the estimation of internal carotidartery stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg. 2005;,41(6):962-72

Josephson SA, Bryant SO, Mak HK, Johnston SC, Dillon WP, Smith WS.7.Evaluation of carotid stenosis using CT angiography in the initial evaluationof stroke and TIA. Neurology. 2004; 63(3):457-60.

Jimnez, MD. Cartera de servicios en neurologa (Service portfolio in8.Neurology). Neurologa. 2003; 18 (suppl. 4): 23-29.

Molina CA. Doppler Transcraneal. En Mtodos diagnsticos en las enfer-9.medades vasculares cerebrales 2 ed, Arboix A ed. Ergon, Majadahonda,2006; 233-240 Ovchinnikov NA, Rao RT, Rao SR.

Unilateral congenital elongation of the cervical part of the internal10.carotid artery with kinking and looping: two case reports and review of theliterature. Head Face Med. 2007; 25;3:29.

Sabeti S, Schillinger M, Mlekusch W, Willfort A, Haumer M, Nachtmann11.T, Mllner M, Lang W, Ahmadi R, Minar E. Quantification of internal carotidartery stenosis with duplex US: comparative analysis of different flow velo-city criteria. Radiology. 2004; 232(2):431-9.

Sorino G, Gllego J, Irigoyen ME, Aymerich N. Neurosonologa e ictus.12.Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2000; 23 (supp 3);67-78.

Westwood ME, Kelly S, Bry E, Bamford JM, Gough MJ, Airey CM,13.Meaney JF, Davies LM, Cullingworth J, Smith MA. Use of magnetic resonance

angiography to select candidates with recently symptomatic carotid stenosisfor surgery: systematic review. BMJ. 2002; 26;324(7331):19


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casos c l n icos

19Gonzalez J.M. H. Don Benito-Villanueva, Don Benito [email protected]

Carcinoma basocelular en fstula periana J.M. Gonzalez1, F.J. de Santos1, M.T. Espn2, E. Hernndez2, L.F. Fernndez1, E. Vidal1, F. Fernndez1 1. Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo Hospital Don Benito-Villanueva. 2. Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo Complejo Hospitalario de Cceres

RESUMEN

Las fstulas perianales de larga evolucin pueden constituir la base para el desarrollo de tumores anales, siendo laneoplasia ms frecuente en esta localizacin el carcinomacoloide, que no invade el revestimiento del canal anal odel recto.

Aunque el carcinoma basocelular cutneo sea la neo plasia epitelial maligna ms frecuente en reas expuestas alsol, su incidencia en la regin perianal es muy rara.

Se presenta un caso de un paciente que desarroll uncarcinoma basocelular sobre una fstula perianal de msde 15 aos de evolucin. El tratamiento curativo fue laescisin local con mrgenes libres.

PALABRAS CLAVE

fstula perianal, inflamacin crnica, carcinoma basocelular.

INTRODUCCIN

Los tumores anales son entidades muy poco frecuentesconstituyendo slo el 2% de todos los cnceres colorrectales1. Segn su localizacin anatmica, se clasifican entumores del canal anal y del margen anal, presentandodistintas particularidades tanto en el tratamiento como ensu pronstico. El carcinoma epidermoide se considera laneoplasia maligna ms frecuente del canal anal2.

Durante muchos aos se ha considerado que la inflamacin provocada por procesos benignos anales, comohemorroides y fstulas, pudiera predisponer a la aparicinde cncer del canal y margen anal3. Rosser en 19314 yarefera la posibilidad de que en algunos casos exista unaclara evidencia de que procesos tumorales anales se desa

rrollen sobre mucosas alteradas por hemorroides, fstuo cicatrices. En 1989 se publicaron nuevas evidenciasesta asociacin en un amplio estudio sobre factores riesgo del cncer anal5, y en 1990 una revisin realizada porLeichman6 encuentra una relacin estadsticamente significativa entre la patologa anal benigna y el cncer ana

El caso que nos ocupa desarroll una carcinoma bacelular CB sobre una fstula perianal de ms de 15 de evolucin.

CASO CLNICO

Varn de 79 aos de edad sin antecedentes personalde inters salvo la presencia de supuracin perianal crca de ms de 15 aos de evolucin. Se le diagnostic fstula perianal no compleja, con orificio secundario a8 horas en posicin genupectoral y orificio primario qno sobrepasaba la lnea dentada. La exploracin clnicsuscita dudas por lo que no se estim necesaria la realcin de pruebas de imagen como endosonografia anaresonancia magntica plvica.

Figura 1: Clasificacin anatmica de los tumores anales.


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Se intervino bajo anestesia epidural, aprecindose unafstula perianal subcutnea desde margen anal hasta lneadentada, cuyos bordes estaban discretamente sobreelevados y sin ulceracin central. La tcnica realizada fue una

fistulectoma, y envo de la pieza a estudio anatomopatolgico. El diagnstico histolgico fue de CB, describiendola existencia de nidos a nivel de la dermis, algunos de loscuales en relacin directa con la capa basal de la epidermis,constituido por clulas epiteliales de tipo basal que formanempalizada figura 1 . Los nidos tumorales afectan todo elespesor de la dermis. La mayor parte de los bordes de reseccin de la pieza estaban libres de tumor, pero no se podadeterminar con exactitud si haba afectacin de algnborde lateral de reseccin dada las caractersticas de la pieza que se recibi fragmentada, midiendo en su conjunto

2x2x0,8 cm. Se decidi ampliar el margen de reseccin enuna nueva intervencin quirrgica. En el informe definiti vo de anatoma patolgica la ampliacin de los mrgenesestaba libre de tumoracin.

DISCUSIN

El CB es el tumor cutneo maligno ms frecuenteen reas de exposicin solar, pero su aparicin en reasno expuestas al sol, como es la regin anal y perianal, esextremadamente rara, constituyendo menos del 0,5% delos casos7,8,9. Los tumores anales por su parte son tambinmuy poco frecuentes, constituyen slo el 2% de todos lostumores colorrectales, siendo el tumor coloide el tipo de

carcinoma que ms frecuentemente asienta sobre ufstula de ano10 . Como los tumores anales tienen distintotratamiento y pronstico segn su localizacin anatmes conveniente tener en cuenta la clasificacin que rep

sentamos en la tabla1.En referencia a la histologa del CB, las clulas bas

derivan de las clulas inmaduras pluripotenciales deepidermis y los anejos que han perdido la capacidad psu diferenciacin y queratinizacin normal; la basofdistingue el tumor de la epidermis normal. Es caracterca la disposicin en empalizada de las clulas en la perde los nidos tumorales. Casi siempre existe una respuinflamatoria crnica en el estroma y las mitosis son raEn su patognesis se incluyen cicatrices y lesiones cutcrnicas, radiodermitis crnica, micosis fistulizada, cicces atrficas y lceras de larga evolucin.3,4,5,6Las metstasisson extraordinariamente raras, entre el 0,01% y el 0,1 preferentemente a ganglios linfticos, pulmn y hueEn el 40% de los casos se produce el desarrollo de ocarcinomas durante los 10 aos posteriores al diagnstLas recidivas ocurren en menos del 5% de los casosmodalidad teraputica depende del tamao, localizaciedad del paciente, existiendo varias opciones, entre lasresaltamos :

Electrociruga o cauterizacin legrado.

Reseccin quirrgica con un margen de seguridadal menos 5mm en tumores pequeos de la piel perianamargen anal, que no complican el esfinter.

Tabla 1: Clasificacin anatmica de los tumores anales.


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Radioterapia en todos los tipos de cncer del canalanal en estadio I que complican el esfnter anal o que sondemasiado grandes para la escisin local completa.

Quimioterapia 5 FU y mitomicina combinada conradioterapia primaria parece ser ms eficaz que la radioterapia sola11 .

Quimiociruga de Mohs: fijacin in situ del tejido concloruro de zinc al 40%, seguido al cabo de 3 4 horas de lareseccin por planos con bistur.

Retinoides : aplicacin tpica de cido5 aminolae vulnico: respuesta efectiva del 89% en la enfermedad deBowen, del 50% en el carcinoma basocelular superficial12.

Terapia fotodinmica: fotosensibilizadores activadosque inducen la muerte celular mediante la formacin deradicales libres13.

El tratamiento quirrgico va desde la escisin localamplia hasta la reseccin abdominoperineal debido a sutamao14, pero habitualmente se basa en la reseccin primaria, radioterpia y quimiociruga de Mohs.

BIBLIOGRAFIA

Corman ML. Malignant tumors of the anal canal. Colon and rectal surgery.1.Filadelfia: JB Lippincott Co. PA,1993;721-740.

Enfermedades anorrectales. Diagnstico y tratamiento. F.Lpez-Rios2.1998;cap.18: pag.263

Brofeldt SA. Zur Pathogenese des Plattenepithelkrebses der Pars analis3.recti. Acta Soc Med Fenn Duodecim 1927;8(14):3-15.

Rosser C. The etiology of anal cancer. Am J Surg 1931;11:328-333.4.

Holly EA, Whittemore AS, Aston DA, Ahn DK, Nickoloff BJ, Kristiansen5. JJ. Anal cancer incidence: genital warts, anal fissure or fistula, hemorrhoids,and smoking. J Natl Cancer Inst 1989;81:1726-1731.

Leichman LP, Cummings BJ. Anal carcinoma. Curr Probl Cancer6.1990;14:117-159.

Paterson CA, Yotmg-Fadok TM, Dozois RR. Basal cell carcinoma of the7.perianal region: 20year experience. Dis Colon Rectum 1999;42:1200-1202.

Robins P, Rabinovitz HS, Rigel D. Basal-cell carcinomas on covered or8.unusual sites of the body. J. Dermatolol Surg Oncol.1981; 7:803-806.

Rahbari H, Mehregan AH. Basal cell epitelioma in usual and unusual sites.9. J Cutan Pathol 1979; 6;425-431

Ciruga del ano, recto y colon. Jhon Goligher (2 edicin) 1987;cap.20:10.pag.774

Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial11.of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin.UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committeeon Cancer Research. Lancet 1996;348(9034):1049-1054

Cairnduff F, Stringer MR, Hudson EJ, Ash DV and Brown SB. Superficial12.photodynamic therapy with topical 5-aminolaevulinic acid for superficialprimary and secondary skin cancer Br. J. Cncer 1994;69(3):605-608.

Clemens Fritsch, MD; Gnter Goerz, MD; Thomas Ruzicka, MD.13.Photodynamic Therapy in Dermatology. Arch. Dermatol. 1998;134:207-214.

Nielson OV, Jensen SL Basal cell carcinoma of the anus: a clinical study14.of 34 cases. Br. J. Surg 1981; 68;856-857.


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casos c l n icos

Arcos Quirs, C. S Ciruga General y Digestivo. Hospital de Mrida. [email protected]

RESUMEN

La incidencia de la tuberculosis est aumentando en los paises desarrollados debido a la inmigracin, resistencia afrmacos e inmunodepresin.

La tuberculosis abdominal presenta una incidencia del1 5%, es una enfermedad regional, crnica y en la mayorade los casos secundaria a un foco pulmonar. Generalmentese localiza en leon terminal, regin yeyunoileal, ileocecal y peritoneo. Suele ser ms frecuente en adultos jvenes yexiste un ligero predominio del sexo femenino.

Clnicamente suele presentar sntomas y signos muyinespecficos, generalmente debuta con dolor abdominalde localizacin difusa predominio del cuadrante inferiorderecho , fiebre, prdida de peso y nuseas. La ascitis puede aparecer hasta en el 97% de los casos.

Dada la sintomatologa es necesario establecer un diagnstico diferencial con enfermedades de origen neoplsicas, infecciosas e inflamatorias inespecficas.

En el diagnstico, el Mantoux tiene poca utilidad. Unlquido asctico correspondiente a exudado linfocitariocon niveles de ADA superiores a 36U/l deben sugerir eldiagnstico. Las tinciones de BAAR y los cultivos de laascitis son positivos en pequeos porcentajes. La tomografa axial computerizada TAC puede ser til en loscasos de masas mesentricas engrosamiento peritoneal.En ascitis de origen indeterminado debe realizarse unalaparoscopia laparotoma para la obtencin de biopsiascuyo anlisis anatomo patolgico y cultivo microbiolgico confirmarn el diagnstico definitivo .

El pronstico es favorable en la mayora de los casos sise realiza el tratamiento recomendado basado en la cudruple terapia durante seis meses.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis abdominal, tuberculosis extrapulmonaascitis

INTRODUCCIN

La tuberculosis extrapulmonar puede afectar a diferetes rganos con presentaciones clnicas que simulan o patologas.

En el caso de la tuberculosis abdominal representasexta causa de tuberculosis extrapulmonar, siendo su l

lizacin ms habitual la regin ileocecal y el peritoneo1,2

.Dada la inespecificidad clnica de la tuberculosis ab

minal es necesario llevar a cabo un diagnstico diferencon mltiples patologas para llegar al diagnstico y evla demora en el tratamiento3.

El caso presentado trata de una tuberculosis peritonecuya sospecha inicial fue de carcinomatosis secundarun tumor desconocido, dada la inespecificidad clnica infrecuencia de dicha patologa en nuestro medio

CASO CLNICO

Mujer de 27 aos inmigrante de origen boliviano, santecedentes personales A.P de inters salvo ceshaca tres meses y lactancia materna. Acudi a urgen por presentar dolor difuso y generalizado con distensabdominal de horas de evolucin, acompaado de nus y oliguria.

La paciente se deriv al servicio de Ginecologa p valoracin donde se realiz bioqumica, sedimento uririo y Rx de abdomen que fueron normales, en el hemogma slo destac: Hb 11.6 gm/dl y Hto 35%, el fue resnormal.

Tuberculosis peritonealC. Arcos Quirs; P. Fernndez Balaguer; J.L. Domnguez Tristancho; L. Afonso Rocha ; G. Garca HidalgoServicio de Ciruga General y Digestivo. Hospital de Mrida (Badajoz)


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Ante los hallazgos anteriores y el empeoramiento progresivo de la enferma se consult con Ciruga decidindosela realizacin de una ecografa tomografa axial computerizada TAC cuyo resultado fue la presencia de gran

cantidad de liquido libre intraabdominal periheptico, periesplnico, en ambas gotieras y en pelvis imagen 1 ,donde se delimitaba mal el tero tras cesrea, con aumentodifuso de la ecogenicidad de la grasa mesentrica comportndose como una pseudomasa imagen 2 .

Dado los resultados anteriores y la situacin clnica de

la paciente se decidi realizar una laparotoma exploradoracuyos hallazgos fueron la existencia de gran cantidad deliquido asctico sero hemtico y mltiples lesiones granulomatosas de consistencia dura localizadas en peritoneo,intestino delgado, coln y peritoneo parietal, as como signos de sufrimiento del epipln mayor con reas de necrosis y presencia de abundante fibrina.

Se tomaron biopsias de las lesiones granulomatosas de peritoneo y epipln para estudio microbiolgico e histolgico. Se realiz lavado de la cavidad abdominal y cierre por planos.

El resultado obtenido del estudio histolgico fue de proceso inflamatorio granulomatoso focalmente necroti

zante compatible con tuberculosis, y a nivel microbiolco se realiz tincin de Zielh Neelsen donde se observincontables BAAR cuyo cultivo fue positivo para mybacterium tuberculosis.

Ante dicho resultado se realiz radiografa de trdonde no existan imgenes sospechosas de tuberculo pulmonar y se inici tratamiento con tuberculosttic

cudruple terapia : isoniazida, rizampizina, pirazinam y etambutol durante seis meses obtenindose una remiscompleta de la enfermedad.

DISCUSIN

La tuberculosis es una enfermedad que se est incmentando en los pases desarrollados debido a la inmgracin, el tratamiento inadecuado de los enfermos,epidemia del VIH y la resistencia de los frmacos antberculosos4.

Puede afectar a varios rganos aunque hay un predomnio del compromiso pulmonar en una relacin 10:1 sobel extrapulmonar.

La tuberculosis abdominal presenta una incidencdel 1 5%, siendo una enfermedad regional, crnica yla mayora de los casos secundaria a un foco pulmonGeneralmente se localiza en leon terminal, regin yenoileal, ileocecal y peritoneo2.

En nuestro caso existe una afectacin abdominal comfoco nico lo cual suele ser generalmente infrecuenteniendo especial inters la presentacin del mismo.

El primer caso documentado de tuberculosis peritonedata de 1843, en un hospital neoyorquino5.

Con respecto a la edad y el sexo, suele ser ms frecuen adultos jvenes y existe un ligero predominio del s

femenino sobre el masculino6

.Clnicamente suele presentar sntomas y signos m

inespecficos, generalmente debuta con dolor abdomnal de localizacin difusa predominio del cuadrainferior derecho , fiebre, prdida de peso y nuseas7. Laascitis puede aparecer hasta en el 97% de los casos. Pu presentarse de tres formas distintas: tipo asctico la frecuente , tipo seco con adherencias y tipo fibrtico engrosamiento del omento y ascitis loculada, como el c presentado1. Dada la sintomatologa anterior es necesariestablecer un diagnstico diferencial con enfermedadde origen neoplsico neoplasia intestinal, de ovarlinfoma , infecciosas parasitosis en inmunodeprimi

Imagen 1: presencia de gran cantidad de liquido periesplnico, periheptico y en ambas gotieras.

Imagen 2: aumento difuso de la ecogenicidad de la grasa mesentrica compor-tndose como una pseudomasa.


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amebiasis, giardiasis y estrongiloidiasis e inflamatoriasenfermedad de Crohn y colitis ulcerosa inespecficas8. Se

han descrito hasta un 5% de ascitis con doble patologa yno es excepcional encontrar una TP y una carcinomatosis

peritoneal simultnea.Centrndonos en el diagnstico, el Mantoux tiene

poca utilidad. Un lquido asctico correspondiente a exudado linfocitario con niveles de ADA superiores a 36U/ldeben sugerir el diagnstico. Las tinciones de BAAR y loscultivos de la ascitis son positivos en pequeos porcentajes

3 20% , excepto cuando existen muestras superiores a 1litro de ascitis en los que la positividad de los cultivos superan el 80%1. La tomografa axial computerizada TAC puede ser til en los casos de masas mesentricas engrosamiento peritoneal9. En ascitis de origen indeterminadodebe realizarse una laparoscopia laparotoma para laobtencin de biopsias cuyo anlisis anatomo patolgico y cultivo microbiolgico confirmarn el diagnstico definitivo10.

El tratamiento recomendado es la cudruple terapiacon isoniazida, rizampizina, pirazinamida y etambutoldurante un periodo de seis meses.

El pronstico es favorable en la mayora de los casos;la morbi mortalidad aumenta cuando se abandona el tratamiento, existe resistencia a los frmacos y se producencomplicaciones severas7.

BIBLIOGRAFA

Sharma MP, Bhatia V. Abdominal tuberculosis. Indian J Med Res 2004;1.120:305-15.

Akgun Y. Intestinal and peritoneal tuberculosis: changing trenes over 102.years and review of 80 patients. Can J Surg 2005; 48:131-6.

Oygur- Bayramicli O et al. A clinical dilema: abdominal tuberculosis.3.World J Gastroenterol 2003; 9 (5): 1098-1101.

Robaday S et al. Tuberculosis peritonitis: an always present disease.4.About 4 new cases. Rev Med Interne 2005; 26 (9): 738-43.

Landetta GJ et al. Vlvulo de sigmoides asociado a tuberculosis peritoneal.5.Rev Med Hosp. Mex 1999; 62(1):54-9.

Uzunkoy A et al. Diagnosis of abdominal tuberculosis: experience from 116.cases and review of literatura. World J Gastroenterol 2004; 10: 3647-9.

Al Muneef M et al. Tuberculosis in the belly: a review of forty-six cases7.involving the gastrointestinal tract and peritoneum. Scand J Gastroenterol2004:528-32.

Faras Llamas OA et al. Peritoneo and intestinal tuberculosis: an ancestral8.disease that poses new challenges in the technological era. Case report andreview of the literature. Rev Gastroenterol Mex 2005; 70 (2): 169-79.

Pickhardt PJ, Bhalla S. Unusual nonneoplastic peritoneal and subperitoneal9.conditions: CT findings. RadioGraphies 2005; 25: 719-30.

Tarcoveanu E et al. Abdominal tuberculosis: a surgical reality. Chirurgia10.2007; 102 (3): 303-8.


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casos c l n icos

25Garca Regal, J. C/ Severo Ochoa 2, bloque 1, bajo b. Mrida [email protected]

Piomiositis. Enfermedad rara? J. Garca Regal; D. Daz Jaraquemada; F. Romero GuerraCentro de trabajo: Hospital de Mrida (Badajoz)Servicio: Ciruga Ortopdica y Traumatologa

RESUMEN

La piomiositis es una rara infeccin bacteriana queafecta al msculo estriado. Es una afectacin ms frecuenteen climas tropicales, habindose descrito tan slo 20 casosen pases con clima templado hasta 1981. El patgenocausante en la mayora de los casos es el S. aureus, aunquetambin se han identificado otros. Suele cursar con dolor y engrosamiento muscular con formacin de abscesos adicho nivel y en estados ms avanzados, aparece sintomatologa sistmica, llegando incluso al shock sptico ydestruccin muscular.

Presentamos el caso clnico de un paciente con piomio

sitis enmascarada en un cuadro de coxalgia y coxartrosisde larga evolucin. El paciente acudi a urgencias por unaumento de su coxalgia habitual, y con el paso de los das vadesarrollando sintomatologa sistmica hasta producirse elfallecimiento por shock sptico y fallo multiorgnico.

De los tres estados de la enfermedad, el primeroo estado precoz es el que tiene un diagnstico muy difcil, ya que se caracteriza slo por dolor muscular. La clave deltratamiento de la piomiositis es el diagnstico precoz y laterapia agresiva con antibioterapia intravenosa y desbridamiento quirrgico.

PALABRAS CLAVE

Piomiositis, absceso, msculo

INTRODUCCIN

La piomiositis es una rara infeccin bacteriana quafecta al msculo estriado. Es una afectacin ms frecuen climas tropicales, habindose descrito tan slo 20 cen pases con clima templado hasta 1981. Suele cursar dolor y engrosamiento muscular con formacin de abssos a dicho nivel y en estados ms avanzados, aparecetomatologa sistmica, llegando incluso al shock sptidestruccin muscular. El diagnstico se confirma medite pruebas de imagen como la TAC y la RMN, ademdel cultivo del material del absceso muscular. En cuaal tratamiento, hay que aplicar antibioterapia intravenoadems del drenaje quirrgico.

OBSERVACIN CLNICA

Paciente varn de 57 aos, mecnico, intervenido desprendimiento retiniano y sin otros antecedentes dinters. Como resea, el paciente coment haber sufrihaca varios das una herida en el dorso de la mano, evolucion favorablemente hasta la curacin.

Acudi al Servicio de Urgencias de nuestro Hospiten Abril de 2007 por un aumento de su coxalgia izquida habitual sin otra sintomatologa acompaante y qmejoraba parcialmente con tratamiento analgsico. paciente estaba en seguimiento en nuestras consultas coxartrosis izquierda y llevaba pocos das en lista de es para una artroplastia total de cadera.

A la exploracin fsica, el paciente refera dolor a la pacin y movilizacin de la cadera izquierda, con limcin funcional de la misma y cojera. No haba alteracio vsculo nerviosas distales ni sintomatologa sistmicanaltica sanguinea con hemograma, bioqumica comp

y coagulacin era rigurosamente normal. La radiolosimple mostraba signos degenerativos avanzados Fi1 y la TAC de pelvis no mostr ningn hallazgo pato


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gico.

Ante el diagnstico de coxartrosis izquierda y no presentar ninguna sintomatologa sistmica acompaante, sedecide dar el alta mdica al paciente con posterior ingreso para intervencin programada de artroplastia de cadera.

Cuando el paciente ingresa en nuestro servicio, presenta adems de la coxalgia un cuadro de fiebre, disnea,

insuficiencia renal, leucocitosis de 25.3x 10 9 / L controfilia a la izquierda y bacteriruria con urocultivo posi para S. aureus. Ante este cuadro patolgico, el pacient valorado por el Servicio de Medicina Interna instaurn

se antibioterapia iv. con Ceftriaxona y Vancomicina. realiza TAC de abdomen pelvis donde se observan uzonas hipodensas a nivel de msculos psoas ilaco, glmenor y aductores sugerentes de hematoma, abscesoneoplasia Figura 2 .

Ante el cuadro febril que presentaba el paciente y imgenes obtenidas en la TAC, se piensa en la posibdad diagnstica de absceso muscular y se decide realun drenaje quirrgico tanto a nivel de la cadera, comnivel abdominal por parte del Servicio de Ciruga Geneobservndose la presencia de una coleccin purulenta mosa a nivel de los msculos psoas ilaco y glteo meEl cultivo del material drenado fue positivo para S. aurmeticilin resistente. Ante esta situacin, se decide ingren UCI y antibioterapia iv. con Vancomicina.

Durante su estancia en UCI, el paciente evoluciondesfavorablemente. Adems de continuar con insuficicia renal y leucocitosis, el paciente presenta neumobilateral con derrame pleural y endocarditis infecciodemostrada por la presencia de verrugas valvulares eEco transesofgica Figura 3 .

Al quinto da de ingreso, el paciente es reintervenidencontrndose escasa cantidad de secrecin purulenta paciente contina con mala evolucin, entrando en usituacin de shock multisistmico con fallo multiorgnfalleciendo al noveno da de ingreso.

Fig. 1. Radiologa simple. Coxartrosis evolucionada

Fig. 2. TAC. Imgenes hipodensas a nivel de aductores compatible con abscesos Fig. 3. Eco transesofgico. Verrugas valvulares.


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DISCUSIN

En 1885, Scriba1fue el primero en describir la formacin de abscesos en el msculo estriado, cuadro conocido

actualmente como piomiositis. Inicialmente, se denomin piomiositis tropical porque era un cuadro endmicoen estas regiones, siendo ms infrecuente en climas msatemperados, habindose descrito slo 50 casos antes de19812. Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino conuna relacin 3:1 y en la 1 y 2 dcadas de la vida. Existendos formas de esta patologa. La piomiositis primaria, quese produce por diseminacin hematgena y la secundaria,que se produce por contigidad piel, hueso . El patgeno ms frecuente 90% es el S. aureus, aunque tambinhay otros menos frecuentes como E. coli, M. tuberculosis

3

. La localizacin ms frecuente es en los miembrosinferiores cudriceps 26.3%, psoas ilaco 14% y glteos10% . Como factores predisponentes podemos citar laslesiones cutneas, desnutricin, VIH, granulocitopenia einsuficiencia renal, entre otros.

En cuanto a la clnica, existen 3 estados de la enfermedad4. En el primero, estadio precoz, slo existe dolormuscular sin sintomatologa sistmica, siendo el diagnstico bastante difcil. En el segundo, estado supurativo, yaaparece sintomatologa sistmica y formacin de abscesos; y por ltimo, el estado septicmico, con destruccin muscular y shock sptico.

La analtica sangunea suele ser inespecfica y la radiologa simple tiene poca utilidad. Con la TAC podemos visualizar los abscesos musculares, pero tiene el inconvenienteque no diagnostica el estado inicial, dnde todava no hayformacin de abscesos. La RMN aporta ms informacin,siendo el mtodo de eleccin, y el diagnstico etiolgicose obtiene mediante el cultivo del absceso. El tratamientoconsiste en antibioterapia intravenosa durante 7 10 dascon Cloxacilina asociada o no a un Aminoglucsido, paradespus continuar con una Cefalosporina de 1 generacin va oral durante 5 6 semanas. Adems de sto, en losestados supurativo y septicmico, hay que realizar drenajequirrgico. En cuanto a las tasas de mortalidad, se han publicado cifras de hasta un 20% en algunas series5.

BIBLIOGRAFA

Scriba J: Bietrag zur aetiologie der Myositis acuta. Dtsch Ztschr Chir1.1885; 22: 497-502

Watts RA, Hoffbrand BI, Paton DF, Davis JC: Pyomyositis associated with2.human immunodeficiency virus infection. Br Med J 1987; 294: 1524-1525

Biviji A, Paiement G, Steinbach L: Manifestaciones musculoesquelticas3.de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. JAAOS 2002;6: 378-386

Chiedozi LC: Pyomyositis: Review of 205 cases in 112 patients. Am J Surg4.1979; 137: 255-259

Vassiolopoulos D, Chalasani P, Jurado RL, Workowsky K, Agudelo CA:5.Musculoskeletal infections in patients with humans inmunodeficiency virusinfection. Medicine (Baltimore) 1997; 76: 284-294


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casos c l n icos

J.A. Medina Ortiz - S de Ciruga General y Aparato Digestivo Complejo Hospitalario de Cceres jose_medina_orti

RESUMEN

En los ltimos aos ha aumentado la implantacin dereservorios venosos centrales para tratamientos que necesitan un abordaje venoso central de manera prolongada.No cabe duda, que sus ventajas son innumerables, perono podemos olvidar las complicaciones, que si bien son poco frecuentes, son potencialmente muy graves, inclusomortales.

Presentamos el caso de un hombre de 56 aos en tratamiento quimioterpico coadyuvante por adenocarcinomade recto. Como hallazgo casual se observa en una radiografa de trax posteroanterior la migracin de la puntadel catter del reservorio venoso central a la vena yugularinterna isolateral.

PALABRAS CLAVE

Migracin de catter, reservorio venoso, yugular

INTRODUCCIN

La necesidad de realizar tratamientos prolongados por va venosa central, bien para terapia del dolor, nutricin parenteral, antibioterapia, hemoderivados, extraccionessanguneas repetidas y en especial en pacientes oncolgicos para ciclos de quimioterapia, han supuesto un auge en laimplantacin y utilizacin de sistemas de implantes conreservorio y catter endovenoso, que conocemos comoReservorios Venosos Centrales1 3.

Las ventajas de su utilizacin son numerosas y aunquelas complicaciones no son frecuentes, son potencialmentegraves4,5.

El caso clnico que presentamos expone una compcacin tarda de la implantacin de reservorio venoso ctral: migracin espontnea de la punta del catter a ve yugular isolateral.

OBSERVACIN CLNICA:

Varn de 56 aos con antecedentes personales dtrombosis venosa profunda en miembro inferior izquido, diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, quistoriquistectoma de quiste hidatdico heptico.

Estudiado por el Servicio de Aparato Digestivo phistoria de tres meses de estreimiento, rectorragia, y drome constitucional. Despus de colonoscopia y biopes diagnosticado de adenocarcinoma estenosante tientrico a tres centmetros del margen anal, y adeno

Migracin espontnea de la punta del cade reservorio venoso central a vena yuginterna isolateral J.A. Medina Ortiz; A. Martnez Pozuelo; S. Alegra Rebollo; E. Hernndez Antequera; E. del Amo OleaServicio de Ciruga General y Aparato DigestivoComplejo Hospitalario de Cceres

Figura 1: Migracin de la punta del catter de reservorio venoso central a vena yugular interna isolateral


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tubulovelloso con displasia leve en plipo a 20 centmetrosdel margen anal. El estudio de extensin con TC abdominal y RMN es negativo.

Se realiza intervencin quirrgica programada: amputacin abdominoperineal incluyendo plipo tubulovelloso en la pieza . El diagnstico postoperatorio:Adenocarcinoma de recto estadio IIIC.

Es remitido al servicio de oncologa mdica para tratamiento quimioterpico y radioterpico coadyuvante.Previo al tratamiento quimioterpico, realizamos colocacin de reservorio venoso central subcutneo permanente va venosa subclavia derecha bajo control radiolgico, com probando su correcta ubicacin en vena cava superior.

El paciente acude al Servicio de Urgencias meses des pus de terminar la quimioterapia por dolor abdominal,diagnosticado de suboclusin intestinal tras pruebas com plementarias, que se resuelve con tratamiento mdico y sin

necesidad de ingreso hospitalario.

En la radiografa de trax posteroanterior rutinaria relizada en urgencias, apreciamos la migracin espontn

vena yugular interna isolateral de la punta del catterreservorio venoso central Figuras 1 y 2 . El pacienencuentra asintomtico, y no refiere ningn sntoma referencia a dicho hallazgo casual.

Decidimos la retirada del reservorio venoso central.

DISCUSIN

El auge de los ltimos aos en la implantacin de re vorios venosos centrales, evidencia las numerosas ven

para paciente y terapeuta, que ofrece su utilizacin. Psera un grave error menospreciar las complicacionesesta tcnica, que si bien son poco frecuentes, son potcialmente muy graves4,5. Las complicaciones las podemosdividir en dos grupos, las precoces, que estn relacioncon la tcnica: puncin arterial, neumotrax, hemotr y sangrado. Dentro de las tardas, con una frecuencia1,8 22%, destacamos la infeccin del catter y/o hequirrgica, necrosis de la piel, sndrome de Pinch

rotura y embolizacin distal del catter de los reservo venosos centrales implantados va subclavia por fric

repetida del mismo a su paso por el angosto ngulo coclavicular), trombosis venosa y la migracin de la punta dcatter1,4,5 Tabla 1 .

La migracin espontnea de la punta del catter muy poco frecuente, con muy pocos casos publicadosla literatura4,5. Su etiologa se relaciona con cambios d presin intratorcicos, que favorezcan el desplazamiede la punta del catter hacia el territorio venosos de vena yugular interna iso o contralateral4. Los pacientesse encuentran asintomticos en la mayora de las ocasioo refieren dolor leve a nivel cervical4,5.

Tabla1: Complicaciones de la implantacin de reservorios venosos centrales

Figura2: Detalle de la migracin del catter a vena yugular interna isolateral


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Por tanto, como medidas preventivas bsicas consideramos colocacin del reservorio bajo control radiolgico,una correcta manipulacin del sistema, as como controlesradiogrficos que nos permitan diagnosticar precozmente

las complicaciones tardas de los reservorios venosos centrales1.

Cuando se diagnostica la migracin de la punta delcatter, aunque funcione correctamente y el paciente seencuentre asintomtico, debe retirarse por su potencialmorbilidad4 trombosis venosa, infeccin y embolizacindel catter .

BIBLIOGRAFA

Navarro Valle F, Bote Mohedano JL, Snchez Chvez AC, Marcos1.

Snchez A, Perales Piqueras PE, Corcho Gmez F: Sndrome de Pinch off.Emergencias 2005; 17(1):32-33.

Dinkel HP, Muhm M, Exadaktylos AA, Hoppe H, Triller2. J. Emergencypercutaneous retrieval of a silicone port catheter fragment in pinch-off syndrome by means of an Amplatz gooseneck snare. Emerg Radiol. 2002Sep;9(3):165-8.

Fernndez R, Jimnez M. Ruptura tarda de catter central implantable3.por va subclavia. Rev. Esp. Anestesiologa y reanimacin 2002, 49: 34-36.

an Albos S, Casas Grimaldos A, Cuadrado Gorgues S, Rives Gonzlez M,4.Sanchs Hijazo J: Complicacin infrecuente de los reservorios subcutneosvenosos centrales permanentes: migracin espontnea de la punta del cat-ter a la vena yugular isolateral. Cir Esp 2008;84(5):280-91.

Calvo R, Ruiz-Guimnez JF, Rubio V, Belmonte M, Ruz A, Lluch M:5.Reservorios subcutneos venosos centrales perrmanentes. Complicaciones.Rev Soc Esp Dolor 2004; 11:150-55.


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Extremadura Médica 12 final

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